Täidetud statsionaarse teraapia õendusabi kaart. Kõht on õige kujuga, sümmeetriline, ei osale hingamisaktis, naba on sisse tõmmatud. Kokkulepitud raviarstiga

) ((((

Diagnoos______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Lõpetanud õpilane ______________________________

____________________________________________________

Grupp________________________________________

Kontrollis õpetaja ___________________________________

ÕE AJALUGU.

Õendus on teadus, mis nõuab sügavaid teadmisi, oskusi ja mõistmist. Õendus ei ole ainult bioloogilised vajadused isik, aga ka nende psühhosotsiaalsed ja kultuurilised vajadused. Õed teevad tihedat koostööd arstide ja teiste tervishoiutöötajatega ning tegutsevad patsientide ja perede eestkõnelejatena.

Üldjuhul saavad õed hinnata patsientide terviseprobleeme ja vajadusi, välja töötada ja ellu viia patsiendihooldusplaane ning pidada haiguslugusid. Nad pakuvad ka arstiabi haiged, vigastatud, tervenevad või puudega inimesed ning võib nõustada patsiente tervise säilitamise ja haiguste ennetamise alal või pakkuda juhtumikorraldust.

Raviasutuse nimi

_Novorossiiski administratsiooni MUZ "Linnahaigla nr 1".
sõsarkaart statsionaarne nr. 483 ________________

Vastuvõtmise kuupäev ja kellaaeg ____ 20.04.2011.______11:20___________________

Osakond__Kardioloogia________________________2___________

Veedetud voodipäevad _______________________________________________________

Lisainfo on lisatud

Õed hoolitsevad patsientide eest järgmistel viisidel. Õed aitavad beebisid maailma tuua ning hoolitsevad värskete emade eest enne ja pärast sünnitust. Õed aitavad haigetel ja vigastatutel paraneda ning nad aitavad terved inimesed terveks jääda. Õed viivad läbi füüsilisi läbivaatusi.

Õed annavad arstide määratud ravimeid ja ravi. Õed tegelevad oma patsientide emotsionaalse, sotsiaalse ja vaimse olukorraga. Õed koolitavad ja nõustavad nii patsiente kui ka pereliikmeid ning selgitavad, mida neil on taastumisprotsessi ajal oodata.

Transpordiliigid: ratastoolis, toolil, võib minna (rõhuta)____

Veretüüp______ II_ ____________ Rh tarvikud ____( + )________

Ravimite kõrvaltoimed______ Allergia analginile.____________________

___________________________________________________________________

(ravimi nimi, iseloom kõrvalmõjud)

1. Perekonnanimi, nimi, isanimi __ Kazantseva Ljudmila Sergeevna.

Õed pakuvad kogukonnas terviseharidust ja nõustamist. Õed jälgivad, hindavad, hindavad ja registreerivad patsientide seisundit ja edusamme ning edastavad teavet patsiendi seisundi kohta arstidele ja teistele tervishoiumeeskonna liikmetele.

Nähtavaid muutusi nimmepiirkonnas ei leitud. Neerud ei ole palpeeritavad. Nimmepiirkonna koputamise sümptom on negatiivne

Õed aitavad patsientidel ja peredel määrata parima kombinatsiooni meditsiini- ja sotsiaalteenustest – hospiits, koduhooldus, taastusravi, füsioteraapia ja muud. Õenduskujundus ja täielik kvaliteedikontroll, et tagada õige hooldus. Õed aitavad surmavalt haigetel patsientidel väärikalt surra ning pereliikmetel suremise ja suremisega toime tulla.

2. Sugu________ FEMALE____________________________________________________

3. Vanus__67 aastat._ (täisaastad, lastele: alates 1 aasta-kuud kuni 1 kuu-päevad)

4. Alaline elukoht: linn, küla (alla joonitud)_________________

Novorossiysk tn. Griboedova d. 16, korter 8.__________________________________________

(sisestage aadress, näidates mitteresidentidele - piirkond, piirkond

5. Töökoht, elukutse, ametikoht _____________ pensionär._____________

Õendusabi võimalused haiglates. Kus haiglates õed töötavad? Seadmed patsiendi hooldamiseks patsiendi voodi kõrval. Operatsioonitoad, traumakeskused ja palatid erakorraline abi. Meditsiinilised dokumendid või muud haiglaosakonnad.

Võetud ravimite hindamine

Röntgeni- ja muud diagnostikaseadmed. Pediaatria, lastehoid. Haigla lasteaiad või vastsündinute intensiivravi osakonnad, mis hoolitsevad vastsündinute eest. Ämmaemand, kes aitab värskeid emasid sünnitada. Psühhiaatria ja narkomaania ravi keskused.

Puuetega inimeste puhul puude liik ja rühm, näitlemine, jah, ei (alla joonitud)

6. Kes saatis patsiendi _______ Kiirabibrigaad. _____________

7. Haiglasse suunamine erakorraliste näidustuste saamiseks: jah, ei,

Läbi___ _1_ ____ tundi pärast haiguse, vigastuse tekkimist;

Planeeritud haiglasse (alla joonitud)

Haiglatesse transporditavate patsientide eest hoolitsevad helikopterid ja kiirabi. Jälgige, registreerige ja teavitage sümptomeid ja patsientide seisundi muutusi. Konsulteerige tervishoiumeeskonna liikmetega ja kooskõlastage nendega patsientide raviplaanide hindamist, kavandamist, rakendamist ja hindamist. Diagnostiliste testide järjekord, tõlgendamine ja hindamine patsiendi seisundi kindlakstegemiseks ja hindamiseks. Jälgige kõiki patsiendi hoolduse aspekte, sealhulgas toitumist ja füüsilist aktiivsust. Suunake ja juhendage vähem kvalifitseeritud õendus- või meditsiinitöötajaid või juhendage konkreetset üksust. Valmistage patsiendid ette uuringuteks ja raviks. Nõuetekohase õendusabi tagamiseks jälgige õdesid ja külastage patsiente.

Säilitage täpseid ja üksikasjalikke aruandeid ja arvestust.
Salvestage patsientide meditsiiniline teave ja elulised näitajad.
Muutke patsiendi raviplaane vastavalt patsiendi reaktsioonidele ja seisunditele.

Sellel erialal kasutatavad tööriistad.

8. Meditsiiniline diagnoos ____ koronaararterite haigus, infarktijärgne stenokardia. _______________

SUBJEKTIIVNE EKSAAM.

Kaebused sisseastumisel :
Kaebused intensiivse surve-, lõhkemisvalu kohta rinnaku taga, levib vasaku abaluu alla. Valu tekkis ilma ühenduseta kehaline aktiivsus, millega kaasneb surmahirm; pikaajalisi (üle poole tunni) ei peata validooli ja nitroglütseriini võtmine.

Teravad loote või ema jälgimise abivahendid või tarvikud – Bilimeetrid; Loote monitorid; Loote peanaha elektroodid. Tangid või põranda hemostaadid – kumerad hemostaadid; hemostaatiline; Otsesed hemostaadid. Perifeersed intravenoossed kateetrid üldkasutuseks – perifeersed angiopaadid; perifeersed liblikad; Ühe-, kahe-, kolmekordse luumeniga kateetrid.

Imemiskomplektid - nina imemisseadmed; Suukaudse imendumise seadmed; Hingetoru imemise seadmed. Sellel erialal kasutatav tehnoloogia. Meditsiin ja hambaravi – teadmised inimese vigastuste, haiguste ja deformatsioonide diagnoosimiseks ja raviks vajaliku teabe ja meetodite kohta. See hõlmab sümptomeid, alternatiivseid ravivõimalusi, ravimite omadusi ja koostoimeid ning ennetavaid tervisemeetmeid.

ANAMNESIS MORBI

Patsient on põdenud koronaararterite haigust stenokardia vormis üle 20 aasta. Märgib krambihoogude esinemist mõõduka füüsilise koormuse korral (kõndimine, eriti talvel). Rünnakud väljenduvad mõõduka intensiivsusega valu surumises rinnaku taga, möödudes puhkeolekus. Alates 14. augustist 2010 on ta täheldanud krambihoogude sagenemist, valu intensiivsuse suurenemist, rünnaku kestuse pikenemist ning seost krambihoogude ja kehalise aktiivsuse vähenemise vahel. Valu leevendamiseks tuli kasutada validooli või nitroglütseriini. 20.04.2011 tekkis ilma füüsilise tegevusega seoseta eriti tugev valutav valu rinnaku taga, mis levis vasaku abaluu alla, millega kaasnes surmahirm.
Rünnaku kestus (üle poole tunni), validooli ja nitroglütseriini võtmise mõju puudumine sundis mind kiirabi kutsuma.
Mõõdetud vererõhk oli 230/150 mm Hg.
SMP meeskond osutas järgmist abi:
- Sol. Baralgini 5 ml Sol. Natriikloriidi 0,9% 5 ml
- Sol. Omnoponi 2% Sol. Natriikloriidi 0,9% 5 ml
- Sol. Dibasooli 1% 4 ml
Patsient viidi haiglasse linna haigla Nr 1 kardioloogia osakond. Vastuvõtmisel jätkati abistamist:
- Nitrosorbidi 10 mg suu kaudu
- Iso-ket keele all
- Atenolooli 50 mg suu kaudu
- Sol. Fentanüül 0,005% Sol. Natriikloriidi 0,9% 15 ml IV.
- Iso-ket 10 ml Sol. Natrii chloridi 0,9% 100 ml IV tilguti.
Selle tulemusena valu kadus, patsient jäi magama. BP 150/90 mmHg Haiglas määrati ja viidi läbi järgmine ravi: hepariini, nitrosorbiidi, atenolooli, klonidiini, fenasepaami süstid. Ravi tulemusena paranes patsiendi seisund, patsient saab kõndida, kuid püsib mõõduka intensiivsusega mittekiirguv valutav valu rinnaku taga. Valu tekib füüsilise koormuse ajal, rahuolekus kaob 5-10 minuti pärast, nitroglütseriini võtmisel 2 minuti pärast.

Psühholoogia – teadmised inimese käitumisest ja sooritusvõimest; individuaalsed erinevused võimetes, isiksuses ja huvides; koolitus ja motivatsioon; psühholoogilised meetodid uuringud; ning käitumis- ja afektiivsete häirete hindamine ja ravi. Kliendi- ja personaalne teenindus – teadmised kliendi- ja personaalse teenuse osutamise põhimõtetest ja protsessidest. See hõlmab klientide vajaduste hindamist, teenuse kvaliteedistandardite täitmist ja klientide rahulolu hindamist.

Inglise keel. Struktuuri ja sisu tundmine inglise keeles, sealhulgas sõnade tähendus ja õigekiri, kompositsiooni- ja grammatikareeglid. Bioloogia. Teadmised taime- ja loomaorganismidest, nende kudedest, rakkudest, funktsioonidest, vastastikustest sõltuvustest ja vastastikmõjudest ning keskkond.

ANAMNESIS VITAE

Patsient kasvas ja arenes vastavalt oma vanusele. Lapsena kannatas ta külmetushaiguste all. Tuberkuloos, hepatiit, veenihaigus eitab. Varasemad vigastused ja operatsioonid: ajupõrutus, parema hüppeliigese sidemete rebend, parema silma katarakti operatsioon. Üle 40 aasta põeb arteriaalset hüpertensiooni (töövererõhk - 160-170 mm Hg) Suurenenud kilpnääre Allergia analginile.Materiaalsed ja elutingimused on rahuldavad. Toidu osas eelistused puuduvad.Ema põdes struumat, südamehaigust, suri 83 aastaselt; õde põdes südamehaigust, suri 48-aastaselt kahepoolsesse kopsupõletikku pärast selle haigusega seotud operatsiooni; vend on 61-aastane, põeb südamehaigust.
OBJEKTIIVNE KONTROLL

Teraapia ja nõustamine. Teadmised füüsiliste ja vaimsete häirete diagnoosimise, ravi ja rehabilitatsiooni, samuti karjäärinõustamise ja juhtimise põhimõtetest, meetoditest ja protseduuridest. Matemaatika. Teadmised aritmeetikast, algebrast, geomeetriast, arvutusest, statistikast ja nende rakendustest.

Võimalikud kõrvaltoimed

Haridus ja koolitus. Õppekava ja õppimise põhimõtete ja meetodite tundmine, üksikisiku ja rühma õppimine ja õppimine ning õppimise mõjude mõõtmine. Sotsioloogia ja antropoloogia. Teadmised rühmakäitumisest ja dünaamikast, sotsiaalsetest suundumustest ja mõjudest, inimeste rändest, rahvusest, kultuuridest, nende ajaloost ja päritolust.

KORRADE JA SÜSTEEMIDE JÄRGI

1. Patsiendi üldine seisund:
Üldine seisund on rahuldav, tervislik seisund on rahuldav. Teadvus on selge. Näoilme on tähendusrikas. Positsioon on aktiivne. Pikkus - 169 cm Kaal - 72 kg. Füüsis vastavalt normosteenilisele tüübile, proportsionaalne. Peas pole patoloogilisi muutusi. Kehatemperatuur 36,8.

Laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute tulemused

Õed peavad suutma võtta vastutust, juhtida või juhendada teisi, täitma täpselt korraldusi ja otsustama, millal on vaja konsultatsioone. Kuna õed on patsientide, perede ja kogukondade kaitsjad, peavad nad olema hoolivad ja empaatilised.

Aktiivne kuulamine – teiste inimeste öeldule täieliku tähelepanu pööramine, esitatud punktide mõistmiseks aja võtmine, küsimuste esitamine vastavalt vajadusele ja nende katkestamine sobimatutel aegadel. Loetu mõistmine - tööga seotud dokumentide kirjalike lausete ja lõikude mõistmine.

2. Naha seisund:
Nahk loomulik värv, puhas, kuiv. Elastsus väheneb. Juuksed on hallid. Naise tüüpi juuksed. Nahaalune rasv on hästi arenenud, ühtlaselt jaotunud. Nahavoldi paksus kõhu eesmisel pinnal on 4 cm Konsistents on elastne. Pehmete kudede turgor on mõnevõrra vähenenud. Tursed puuduvad. Patoloogilisi elemente pole. Küüsi ei vahetata. Nähtavad limaskestad on kahvaturoosad, puhtad, niisked.
Kõhu eesmisel seinal - ekhümoos hepariini süstidest.

Kriitiline mõtlemine – loogika ja põhjenduste kasutamine alternatiivsete lahenduste, järelduste või probleemidele lähenemise tugevate ja nõrkade külgede kindlaksmääramiseks. Juhend – teiste õpetamine, kuidas midagi teha. Rääkige – teabe tõhusaks edastamiseks rääkige teistega.

Aja juhtimine – enda ja teiste aja juhtimine. Teenindusorientatsioon – otsib aktiivselt võimalusi inimeste abistamiseks. Sotsiaalne vastuvõtlikkus – olla teadlik teistest reaktsioonidest ja mõista, miks nad reageerivad nii, nagu nad reageerivad. Kirjutamine – tõhus suhtlemine kirjalikult vastavalt publiku vajadustele.

3. Lümfisõlmede seisund:
Kukla-, kõrvataguse, submandibulaarse, lõua, tagumise ja eesmise emakakaela, supra- ja subklavia, rindkere, kaenlaaluse, küünarnuki, kubeme ja popliteaalse lümfisõlmede suurenemist ei ole näha. Palpatsioonil on eesmised kaela-, aksillaar- ja kubemesõlmed ümarad, kuni 1 cm, elastsed, valutud, ei ole omavahel ja ümbritseva koega joodetud.Ülejäänud sõlmede rühmad ei ole palpeeritavad.

Probleemitundlikkus – võime öelda, kui midagi on valesti või võib valesti minna. See ei tähenda probleemi lahendamist, vaid probleemi olemasolu tunnistamist. Suuline väljendus - oskus edastada vestluses teavet ja ideid, et teised saaksid aru.

induktiivne arutluskäik. Oskus infokilde kombineerida, et moodustada ühiseid reegleid või järeldusi. Suuline mõistmine on suutlikkus kuulata ja mõista räägitud sõnade ja lausete kaudu esitatud teavet ja ideid. Deduktiivne arutluskäik on võime rakendada konkreetsetele probleemidele üldisi reegleid, et jõuda mõistlike vastusteni.

4. Lihas-skeleti süsteem:
Tüve ja jäsemete lihaste areng on mõõdukas. Samanimelised lihasrühmad arenevad sümmeetriliselt. Lihaste atroofiat ega hüpertroofiat ei esine. Jäsemete painutajate ja sirutajate toonus on veidi langenud. Parees ja halvatus puuduvad.
Lihastugevus on mõõdukas, valu palpeerimisel puudub.
Luu luustik on proportsionaalne, sümmeetriliselt arenenud, kehaehitus korrektne. Liigendite konfiguratsiooni ei muudeta. Ei turse ega turse. Liigeste palpeerimisel valu ei esine. Aktiivsete ja passiivsete liigutuste maht liigestes säilib.

Kõne selgus – oskus rääkida selgelt, et teised saaksid sinust aru. Kõnetuvastus on võime tuvastada ja mõista teise inimese kõnet. Kirjalik väljendus – oskus edastada kirjalikult teavet ja ideid teistele arusaadavaks.

Kirjalik mõistmine on võime lugeda ja mõista kirjalikult esitatud teavet ja ideid. Sotsiaal-sotsiaalsed tegevused hõlmavad sageli inimestega suhtlemist, nendega suhtlemist ja inimeste õpetamist. Need tegevused hõlmavad sageli teiste abistamist või teenuste osutamist.

5. Hingamissüsteem:
Nina kuju ei muutu, kõri ei deformeeru. Nina kaudu hingamine on vaba, eritist puudub. Ei mingit kähedust, afooniat ega köha. Hingamine on rütmiline, hingamisliigutuste sagedus 20/min., rindkere hingamine.
Rindkere on silindriline, sümmeetriline. Palpatsioonil on rindkere elastne, valutu; hääle värisemine on nõrk, see toimub võrdselt kopsude sümmeetrilistes osades. Kopsu sümmeetrilistel aladel võrdleval löökpillil on kuulda selget kopsuheli. Hingamisteede uurimisel patoloogilisi sümptomeid ja sündroome ei leitud.

Uurivad uurimised. Uurimistegevus hõlmab sageli ideid ja nõuab palju mõtlemist. Need tegevused võivad hõlmata faktide leidmise ja vaimsete probleemide lahendamise oskusi. Realistlik – realistlikud seansid sisaldavad sageli töötegevusi, mis hõlmavad praktilisi, praktilisi probleeme ja lahendusi. Sageli tegelevad nad taimede, loomade ja päris materjalidega, nagu puit, tööriistad ja masinad. Paljud elukutsed nõuavad tänavatööd ja ei nõua palju paberimajandust ega tihedat koostööd teistega.

6. Kardiovaskulaarsüsteem:
Pulss piisava täidluse ja pingega, sünkroonne, rütmiline. Pulsisagedus 76 lööki/min. Suurte arteritüvede seisund uuringu ja palpatsiooni tulemuste järgi on muutumatu.
Vererõhk vasakul käel 120/80 mm Hg, paremal käel 125/85 mm Hg.
väljaulatuvad osad südame piirkonnas ja suured laevad pole näha. Südamehelid on rütmilised, summutatud. I tooni nõrgenemine ülaosas, aktsent
II toon üle aordi. Puuduvad patoloogilised mürad, toonide lõhenemine ja hargnemine. Läbivaatusel südame-veresoonkonna süsteemist leiti summutatud südamehääled, esimese tooni nõrgenemine tipus.

Õed peavad olema hoolivad, empaatilised, vastutulelikud ja detailidele orienteeritud. Nad peavad suutma teisi juhendada või juhendada, õigesti hinnata patsientide seisundit ja otsustada, millal on vaja konsulteerida. Nad vajavad emotsionaalset stabiilsust, et tulla toime inimeste kannatuste, hädaolukordade ja muude stressidega.

Usaldusväärsus. Töö eeldab usaldusväärset, vastutustundlikku ja usaldusväärset sooritust ning pühendumist. Terviklikkus. Töö nõuab ausust ja eetikat. Enesekontroll. Töö nõuab meelerahu säilitamist, emotsioonide kontrolli all hoidmist, viha kontrolli all hoidmist ja vältimist agressiivne käitumine isegi väga rasketes olukordades.

7. Seedesüsteemi süsteem.
Söögiisu rahuldav. Närimine, neelamine ja toidu läbiminek söögitorust ei ole häiritud. Kilpnäärme suurenemise tõttu on neelamisel mõningane ebamugavustunne. Ei mingit röhitsemist, kõrvetisi, iiveldust, oksendamist. Tooli ei vahetata. Keel, neelu, mandlid, neelu muutumatul kujul. Limaskestad on puhtad, roosad, niisked. Kõhu kuju on ümardatud. Peristaltika ei ole häiritud. Hingamistoimingus osaleb kõht. Pindmisel palpatsioonil on kõht pehme, rahulik, valutu. Kõhu eesseina lihaste pinget ei tuvastatud.
Kõhu sirglihaste diastaas puudub. Nabarõngast ei laiendata.
Pindmised kasvajad ja herniad ei ole palpeeritavad.

Teiste eest hoolitsemine – töö eeldab tundlikkust teiste vajaduste ja tunnete suhtes, samuti mõistmist ja abistamist tööl. Koostöö. Töö eeldab meeldivat suhtlemist teiste inimestega ning heatahtliku koostöövalmiduse avaldumist.

Tähelepanu detailidele. Töö nõuab põhjalikku tähelepanu detailidele ja hoolsust tööülesannete täitmisel. Stressi taluvus. Töö eeldab kriitika vastuvõtmist ning pingelistes olukordades rahulikku ja tõhusat tegutsemist. Algatusvõime – Töö eeldab valmisolekut võtta vastutust ja väljakutseid.

8. Urogenitaalorganid:
Valu ja ebamugavustunne urineerimisorganites, alaseljas, perineumis nr. Urineerimine ei ole raske. Düsuuria, öine urineerimine puudub. Uriini värvus ei muutu. Tursed puuduvad. Alaseljale vajutades valu pole. Neere ei palpeerita. Pasternatsky sümptom on mõlemal küljel negatiivne. Kusepõis on valutu Urogenitaalorganite uurimisel patoloogilisi sümptomeid ja sündroome ei leitud.

9. Endokriinsüsteem:
Higistamine ei ole suurenenud, jäsemete värisemine puudub. Juuksepiir jaotub ühtlaselt. Kilpnääre on laienenud, mõõdukalt tihendatud; türeotoksikoosi silmasümptomeid ei täheldata. Füüsis ja rasvade ladestumisel ei esine kõrvalekaldeid.

10. Närvisüsteem ja parserid:
Mälu, uni ei ole häiritud. Teadvus on selge. Suhtumine haigusesse on adekvaatne. Puuduvad kuulmis-, maitse- ega lõhnakahjustused. Mõnikord on "kärbsed" silme ees.
Pupillide refleksid on normaalsed. Õpilaste reaktsioon lähenemisele ja akommodatsioonile on asjakohane. Kõõluste refleksid on elus, patoloogilised refleksid puuduvad. Meningeaalsed sümptomid on negatiivsed. Pindmine ja sügav tundlikkus säilib. Närvisüsteemi ja analüsaatorite uurimisel ilmnesid kaudsed hüpertensiooni tunnused (" lendab silme ees).
HÄIRETUD VAJADUSED
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PATSIENTIDE PROBLEEMID

Prioriteetne probleem:

EESMÄRGID

ÕEPROTOKOLL

Plaani elluviimine	Hinne

ÕETUSPLAAN

hoolduskava	Motivatsioon	Ajastus

vaatluspäevik

TÄISNIMI. haige ________________________________________________

kuupäev

päevad haiglas

1. Teadvus:

selge

segaduses

2. Uni:

normaalne

rikutud

3. Meeleolu:

4. Nahk:

ilma muudatusteta

lamatised

mähkmelööve

kammimine

turse

naha värv

5. Temperatuur

6. Hingamine (RR)

köha

röga

■

hingeldus

7. Pulss

8. BP:

valu

ilma muudatusteta

intensiivistunud

vähenenud

10. Kaal (numbrites):

11. Igapäevane diurees (numbrites)

2. Vedeliku tarbimine(numbrites)

13. Söögiisu:

salvestatud

edutatud

| |

langetatud

toidu tarbimine:

sõltumatu

abi Soovin

14. Mootor

omapäi

abi Soovin

15. Isiklik hügieen:

- omal käel

- Soovin abi

16. Tool:

17. Urineerimine:

omapäi

- raske

- valulik

- kusepidamatus

- uriini värvus

- kollane/muutunud

18. Suplemine:

- dušš/vann

- osaliselt

täielik iseseisvus

19. Kõht:

- pehme

- paistes

- pinges

20. Tüsistused:

- ravimite manustamisel

- kohalik

- üldine

21 . Külastajad;

- seal on

- Ei

KASUTATAVATE RAVIMI HINDAMINE.

TÄISNIMI. haige _______________________________________________________

Diagnoos ________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Ravimi olemus	1	2	3	4
Nimi
Narkootikumide rühm
farmakoloogiline toime(sealhulgas detox ja eliminatsioon)
Näidustused
Kõrvalmõjud
Manustamisviis (aeg)
Suurim üksikannus ametisse nimetatud miinimum.
Sissejuhatuse tunnused
Üleannustamise nähud
Abi üleannustamise korral.

Moskva meditsiiniakadeemia. I. M. Sechenova

Sisehaiguste osakond nr 4

Haiguslugu teraapia abil

Kunstnik: 4. kursuse üliõpilane

Britsko D. B.

Õpetaja: Yurazh V. Ya.

Moskva 2001

Passi osa:

Patsiendi perekonnanimi, nimi, isanimi: Solovjov Mihhail Nikolajevitš

Vanus: 74

Elukutse: pensionär, II grupi invaliid (varem töötanud laadurina)

Elukoht: Moskva, st. Bnekhskaja 5–179

Kliinikusse vastuvõtu aeg: 08.11.2001 kell 15.50

Kureerimise kuupäev: 29.11.2001.

Patsiendi kaebused vastuvõtu ajal:Õhupuuduse korral, mis tekib väikese koormuse korral, madala padjaga lamamisel, peamiselt öösel. Köha koos limaskesta rögaga. Suurenev jalgade turse, kõhu suurenemine vedeliku kogunemise tõttu. Perioodiline valu südame piirkonnas, olemuselt kokkusurutav, keskmise intensiivsusega, ilma kiirituseta, mis tekib ilma füüsilise tegevuseta, ei möödu pärast nitroglütseriini võtmist. Sage vererõhu tõus kuni 200/100 mm. rt. Art.

Praeguse haiguse ajalugu: 17-aastane patsient põdes 1947. aastal reumat, mille tõttu ta viibis haiglas. 3 aasta pärast diagnoositi mitraalklapi haigus. Pärast seda patsienti kaebused ei häirinud, ta elas normaalset elu, töötas laadurina. Alates 55. eluaastast hakkas patsiendi seisund halvenema: esines vererõhu tõus (diagnoositi hüpertensioon), perioodilised valud südame piirkonnas, õhupuudus, tursed, kodade virvendus. Patsienti hakati jälgima piirkonna kliinikus, saama 2 korda aastas haiglas ravi. Viimane hospitaliseerimine toimus 2001. aasta veebruaris linna kliinilises haiglas nr 63. Ülaltoodud kaebused tekkisid haiglaravi käigus 3 nädala jooksul.

Anamnees elulugu: Sündinud maal, Kurski oblasti külas. Elas eramajas. Elamistingimused olid kehvad, toit ebaregulaarne (sõja ajal viibis ta okupeeritud territooriumil). Haridusest lõpetas ta üldkoolis vaid 4 klassi. Alates 1946. aastast elab Moskvas. peal Sel hetkel elamistingimused on head, elab eraldi korteris, peres.

Varasemad haigused: Lapsepõlves olid tal leetrid, punetised, kõrvapõletik (ilma tüsistusteta). Ta kannatas sageli külmetushaiguste ja tonsilliidi all. 41-aastaselt oli ta uroloogiaosakonnas haiglas, diagnoosiga urolitiaas, parempoolsed neerukoolikud, ravi tulemusena tuli hambakivi ise välja ja urolitiaasi kohta enam kaebusi ei olnud. 56-aastaselt tehti operatsioon - kõhu valgejoone songa parandamine.

Pärilik ja perekonna ajalugu: pärimise teel edasikanduvate haiguste esinemine eitab. Mu isa suri 50-aastaselt söögitoruvähki. Ema suri traagiliselt.

Allergilised ilmingud: ravimid, toiduained, taimed ja loomad puuduvad.

Halvad harjumused: Suitsetab alates 12. eluaastast, praegu suitsetab ühe paki sigarette päevas.

Tööstuslikud ohud: Töötas tellisetehases laadurina, laadis kivisütt.

Olek praesens:

osariik: mõõdukas.

positsioon: aktiivne ravi ajal, sunnitud ortopeediline vastuvõtul.

Näoilme: normaalne.

Kehatüüp: normosteeniline.

Temperatuur: 36,7 0 С

Nahk: puhas, normaalne niiskus, akrotsüanoos, nähtavate limaskestade tsüanootiline värvus. Mõõduka arenguga, ühtlaselt jaotunud nahaalune rasv. Säärte paistetus on väljendunud, vastuvõtmisel on säärtel ja jalgadel väljendunud perifeerne turse. Nahk alajäsemetel on kahvatu, sile, pinges.

Küljelt liigesed, luu- ja lihassüsteem pole patoloogiat.

Lümfisõlmed: normaalne, ei ole läbivaatusel nähtav.

Hingamissüsteem: kaebused on kirjeldatud ülal. Läbivaatusel hingamine läbi nina on vaba. Hingamissagedus 22, hingamisrütm on õige. Rindkere normosteeniline vorm. Parem ja vasak pool on sümmeetrilised, liiguvad hingamise ajal sünkroonselt, palpatsioonil valutu. Palpatsioonil täheldatakse rindkere jäikust. Hääle värisemine on mõlema külje alumises osas nõrgenenud. Kopsude piirid laienevad. Kopsu alumise serva ekskursiooni piiramine. Löökpillidel on alumistes osades kopsuheli tuhmus. Auskultatsioonil on hingamine karm. Kopsude alumistes osades on kuulda niiskeid väikesekaliibrilisi summutatud räigeid. Vastuvõtmise ajal oli paremal kopsude ülemistes osades kuulda niiske häälega peeneid mullitavaid räigeid (mida kinnitas ka röntgen). Bronhofoonia: hääle värisemine on lokaalselt nõrgenenud mõlemalt poolt kopsude alumises osas.

Vereringeorganid: kaebused on kirjeldatud ülal. Kaelapiirkonna uurimisel märgitakse unearterite pulsatsiooni. Südamepiirkonna uurimisel: rindkere südame piirkonnas ei ole muutunud, südameküür puudub, südameimpulss puudub. Prekordiaalses piirkonnas lokaalne emakaväline pulsatsioon puudub. Tipu löök määratakse 6. roietevahelises ruumis 1,5 cm keskklavikulaarsest joonest väljapoole, vastavalt tunnustele: mahavalgunud, kõrge, tugevdatud. Epigastimaalses piirkonnas ja maksa piirkonnas pulsatsioon puudub.

Südame suhtelise igavuse löökpillide piirid:

paremal: 1 cm rinnaku paremast servast väljapoole

vasakul: 1,5 cm keskklavikulaarsest joonest väljapoole.

ülemine: 1 cm vasakul pool rinnaku joonest II ribi tasemel.

Südame helid:

I ja II toon on nõrgenenud kõigis auskultatsiooni punktides. III ja IV tooni ei kuule. Ülaosas on kuulda pansüstoolset müra, mis puhub, vaikne, tämbriline, kõrge sagedusega, mis juhitakse aksillaarsesse piirkonda. Ka ülaosas on kuulda proto-diastoolset, vaibuvat puhumise tämbri müra. Auskultatsiooni ajal Botkin-Erbi punktis kostub proto-diastoolne, kahanev pehme, puhuva tämbri müra. Südame rütm on vale, pulss on 64 minutis. Pulsisagedus on 62 minutis, pulsi puudujääk 2. Rütmihäired väljenduvad kodade virvendusarütmiana. Vererõhk peal parem käsi 160/90 mm. Hg, vasakul käel 155/90 mm. rt. Art., tööl vererõhk 140/80 mm. rt. Art. Pulss sisse radiaalsed arterid sama, veresoonte sein on sile. Pulsi tunnused: arütmiline, kõrge ja kiire, rahuldav täituvus ja pinge. Veenide uurimine: pea, kaela, rindkere, kõhu, reite nahaalused veenid ei ole laienenud, ei ole käänulised.

Seedesüsteem: Kaebused herniaalse väljaulatuvuse kohta, korduvad krampliku iseloomuga valud paremas kubeme piirkonnas.

Praegu vaadatuna on kõht sümmeetriline, hingamine osaleb ühtlaselt. Seisvas asendis kubemevoldi mediaalses osas herniaalne eend ovaalse kujuga, suurusega 10 x 8 cm Palpatsioonil valulik ei lasku munandikotti, löökpillide heli tuimusega. Horisontaalses asendis on hernia vähenenud, kubemekanali pindmise rõnga uurimisel laieneb, see on köhašoki positiivne sümptom.

Palpatsioonil on kõht pehme, valutu, löökpillide tümpaniidiga. Auskultatsioonil on kuulda normaalseid peristaltilisi helisid. Väljaheide kalduvusega kõhukinnisusele.

Vastuvõtmisel oli kõht suurenenud kogunenud vedeliku tõttu, kõhu kuju oli kumer. Löökpillide tuhm heli alumistes osades.

Maksa uuring: Kaebused korduva raskustunde kohta paremas hüpohondriumis. Söömisega seos puudub.

Maksa piirkonda uurides ei esine maksapiirkonnas punnis pulsatsiooni. Naha venoossed tagatised puuduvad. Praegu ulatub maks kaldakaare serva alt välja 2 cm, vastuvõtu ajal 6 cm.Palpatsioonil on maks suurenenud, sile, pehme, ümara servaga, valutu.

Palpatsioonil ei ole põrn palpeeritav, valutu.

Sapipõis: Kaebused puuduvad, palpatsioon ei ole määratud, valutu.

kuseteede süsteem: kaebusi pole, urineerimine on tasuta. Neere ei palpeerita. Pasternatsky sümptom on mõlemal küljel negatiivne.

Endokriinsüsteem: patoloogiat pole, kilpnääre ei ole muutunud.

Neuro-psüühiline sfäär:

Patsient on õigesti orienteeritud ruumis, ajas ja iseendas. Kontakt, valmis suhtlema. Taju ei ole kahjustatud. Tähelepanu ei nõrgene. Mälu väheneb. Intelligentsus on keskmine. Mõtlemine ei ole häiritud. Meeleolu on ühtlane, käitumine adekvaatne. Närvisüsteem: liikumishäired puuduvad, tundlikkus säilinud. Meningeaalseid ega fokaalseid märke pole.

Esialgne diagnoos: Reuma, mitteaktiivne faas. Kombineeritud mitraal-aordi südamehaigus: mitraalpuudulikkus, kodade virvendus. aordi puudulikkus. GB II. NC IIb. Krooniline bronhiit remissioonis, emfüseem. Parempoolne ülemise sagara fokaalne kopsupõletik. Parempoolne redutseeritav otsene kubemesong.

Esialgse diagnoosi põhjendus: Pärast reuma põdemist (millele on eelsoodumus sagedane tonsilliit ja nälgimine) on patsiendil andmed mitraalsüdamehaiguse kohta. Mitraalklapi puudulikkuse korral: südame piiride laienemine vasakule ja ülespoole (vasaku vatsakese ja aatriumi hüpertroofia ja laienemine), esimese tooni nõrgenemine, süstoolne müra tipus, pehme, juhitakse aksillaarses piirkonnas. Kodade virvendusarütmia. Mitraalklapi stenoosi korral: protodiastoolne müra tipus, südame parema piiri laienemine, dekompensatsioon süsteemses vereringes. Samuti on tõendeid aordiklapi puudulikkuse kohta: unearterite pulsatsioon, kõrge ja kiire pulss, protodiastoolne, vähenev müra auskultatsioonipunktis V, kuigi on vastuolulisi andmeid: diastoolse rõhu langust pole. IIb staadiumis vereringepuudulikkust näitavad väljendunud hemodünaamilised häired suur ring vereringe (perifeerne turse, astsiit, maksa suurenemine) ja kopsuvereringes (kopsuummikud). Kroonilise bronhiidi korral remissioonis: suitsetamine alates 12. eluaastast, raske hingamine, kuiv vilistav hingamine puudub, mädane röga. Kopsuemfüseemi, kopsude piiride laienemise, nõrgenenud hingamise, kopsu alumise serva ekskursi vähenemise korral. Parempoolse ülemise sagara fokaalse kopsupõletiku korral: kongestiivsed muutused kopsudes, mis viitavad tegurile, niiske häälega peened mullitavad räiged paremal kopsude ülemistes osades. Parempoolsete, redutseeritavate, otseste kubemesongide, kõhuõõne uurimise andmete jaoks.

Patsient läbis uuringu ja sai järgmised andmed:

Täielik vereanalüüs dateeritud 20.11.01. ilma patoloogiata.

Biokeemiliste uuringute andmed: ilma patoloogiata.

Üldine uriinianalüüs: ilma patoloogiata.

RW, HIV, HbsAg tulemused on negatiivsed.

Kopsude röntgen 12.11.01.

Parempoolne ülemine sagara S 3 väike-fokaalne kopsupõletik, mõõdukad kongestiivsed muutused kopsudes. Kopsude juurte laienemine hägusate kontuuridega. Vasaku aatriumi, vasaku vatsakese, parema vatsakese suurenemine.

19.11.2001 tehtud kopsude röntgenuuring.

Kopsudes puuduvad fokaalsed ja infiltratiivsed muutused.

EKG andmed: Pulss 43-73 minutis. Kodade virvendusarütmia lained. EOS on vasakule kaldu. Tema kimbu parema jala täielik blokaad. Mõlema vatsakese hüpertroofia.

ECHO-KG andmed: Kombineeritud südamehaigus. IV astme mitraalklapi puudulikkus, I astme aordiklapp, mitraalklapi stenoos, klapistruktuuride lupjumine. Vasaku aatriumi laienemine. Vasaku ja parema vatsakese seina suurenemine.

Esialgse diagnoosi põhjendamiseks uuringud on lisatud :

Põletikulise protsessi puudumine veres, seetõttu on patsiendil reuma mitteaktiivne faas. EKG järgi: nii vatsakeste kui ka virvenduslainete hüpertroofia. Samuti tuvastas ECHO-KG mõlema vatsakese hüpertroofia, vasaku aatriumi laienemine, mitraalklapi puudulikkusele lisandus stenoos, mis on tingitud mitraalklapi voldikute paksenemisest ja lühenemisest koos kaltsiumi difuusse lisamisega, lisaks tekkis aordiklapi puudulikkus. kinnitatud, mis viitab kaasuvale südamehaigusele. Kopsude röntgenpildil parempoolne ülemine sagara väike-fokaalne kopsupõletik, mis kinnitab auskultatsiooni andmeid, kongestiivsed muutused kopsudes, mis tõendab stagnatsiooni kopsuvereringes.

Lõplik diagnoos: Reuma, mitteaktiivne faas. Kombineeritud mitraal-aordi südamehaigus: mitraalhaigus, mille ülekaalus on mitraalpuudulikkus, kodade virvendusarütmia konstantne vorm, normosüstool. Aordiklapi puudulikkus. GB II. NC IIb. Krooniline bronhiit remissioonis, emfüseem. Parempoolne ülemise sagara fokaalne kopsupõletik. Parempoolne redutseeritav otsene kubemesong.

Ravi:

Poolpastelne režiim.

Tabel number 10.

Sol. Strofhanthini-K 0,05% - 1 ml IV üks kord päevas (südameglükosiid) 20 ml 0,9% naatriumkloriidi lahuses.

Tab. Furosemidi 40 mg 2 tabletti hommikul, üks kord, pärast sööki ("silmusdiureetikum").

Sol. Panangini 10 ml IV, ülepäeviti (kaaliumpreparaat) 10 ml 0,9% naatriumkloriidi lahuses.

Tab. "Enap" 10 mg x 2 korda päevas, hommikul ja õhtul (AKE inhibiitor).

Tab. Nitrosorbidi 20 mg x 2 korda päevas, hommikul ja õhtul (anginaalne ravim, perifeerne vasodilataator).

Tab. Corinfar 10mg x 2 korda päevas, hommikul ja õhtul (kaltsiumikanali blokaator).

Tab. Verospironi 25 mg x 2 korda päevas, hommikul ja õhtul (kaaliumi säästev diureetikum).

Tab. Amoksiklavi 1 tablett (375 mg) x 3 korda päevas (laia spektriga a/b).

Tab. "Teopec" 300mg x 2 korda päevas, hommikul ja õhtul (bronhodilataatorina).

Tab. Mucaltini 100 mg (2 tabletti annuse kohta), enne sööki, hommikul, üks kord (ootel).

Pärast haiglas ravikuuri läbimist saadeti positiivse dünaamikaga patsient edasiseks jälgimiseks ambulatoorselt.