Õendusprotsessi kaart teraapia jaoks valmis. Patsient täheldas õhupuuduse vähenemist, hingamise leevenemist. Õendusplaani täitmine
1. Patsiendi ERAKORRALISTE (kiireloomuliste!) Hospitaliseerimise ajakiri - täisnimi patsient, sünniaasta või täisaastate arv, täpne elu- või sissekirjutuskoha aadress, kodune või lähedase telefoninumber, töökoht, elukutse ja ametikoht, töötelefon; saatva asutuse diagnoos, kelle poolt see saatis.
Hingamisel peavad patsiendid ületama bronhidega täidetud limaskestade resistentsuse. Selle pideva pinge tõttu kopsud kilduvad, need vähendavad gaasivoolu, kopsud muutuvad mitteelastseks. Nad ei suuda omastada nii palju hapnikku kui suudavad. terve. Raske hingeldus esineb esialgu ainult treeningu ajal ja seejärel puhkeolekus. Seega iseloomustab kopsuemfüseemi progresseeruv tugev õhupuudus ja erinevalt kroonilisest bronhiidist kerge ebameeldiv kuiv köha.
Kopsude auskultatsioonil on hingamine nõrgenenud, mõnikord määratakse kuiv rooste. Emfüseemi röntgenikiirgus on röntgenikiirguses nähtav. Funktsionaalsed hingamistestid näitavad kopsu- ja obstruktiivsete ventilatsioonihäirete üldist võimekuse tõusu.
KOHUSTUSLIK on märkida PEDIKULOOSI UURIMISE tulemused, märkida õe nimi.
JÄTA MEELE"
VAJALIK on märkida mitte ainult kättesaamise KUUPÄEV, vaid ka VASTUVÕTU AEG, kuni minutini!
KUI PATSIENDIL ON KINDLUSTUSPOLIIS, tuleb tiitellehele märkida poliisi number ja seeria.
2. Planeeritud haiglaravi ajakiri (vt andmeid lõigus nr 1).
Maailmas mõjutab bronhiaalastma umbes 5% täiskasvanutest ja 7% kuni 10% lastest. Meestel on kaks korda suurem tõenäosus nakatuda kui naistel. Astmat on kahte tüüpi: allergia on eksogeenne, mis on tavaliselt põhjustatud allergeensetest inhalatsioonifaktoritest, mis on seotud E-immunoglobuliini kõrge kontsentratsiooniga, ja mitteallergiline ehk endogeenne, mille puhul allergeenide ilmset mõju ei tuvastata. Alla 40-aastased põevad sageli allergiaid ja 45-aastaselt on tegemist mitteallergilise bronhiaalastmaga.
Kui mõlemad vanemad on haiged, on nende lastel 40-50% juhtudest atoopiline haigus. Eksogeensetes tingimustes algab bronhide limaskesta tõsine põletik, mis on põhjustatud reaktsioonidest antigeenidele ja antikehadele, mida mõjutavad soolerakud, T-lümfotsüüdid, eosinofiilid ja põletikulised vahendajad. Viimased põhjustavad limaskesta bronhospasmi ja põletikulist infiltratsiooni ning jätkuvat limaskesta hüpersekretsiooni. mis viib endobronhiaalse obstruktsioonini.
3. Ajakiri "KEELDUSED" (andmed vt punktist Mv 1) - täidetakse järgmistel juhtudel:
patsiendi haiglaravist keeldumine,
suunava asutuse diagnostikaviga (patsient ei vaja haiglaravi),
Kui pärast kvalifitseeritud abi osutamist ei vaja patsient haiglaravi.
Lisatud on lisainfo:
Psüühilised stiimulid suurendavad patoloogilist reaktsiooni. Õhupuudus suureneb koos kehaline aktiivsus. Ärritatud soov köhida. Kuiva köha korral on sissetõmmatavad pihustid väga mürarikkad, nagu klaas. Astmahood tekivad sageli öösel või varahommikul. sest inimesed eritavad kõige vähem hormooni adrenaliini ja kortisooni, mis pärsivad allergilist reaktsiooni. Mõnikord on hingamine nii häiritud, et patsient tunneb suurt surmahirmu.
Rünnaku ajal on patsient sunnitud istuma. Väljasurnud rinnad võtavad inspireeriva kuju. Hingamine on harvaesinev, kuid intensiivne, eriti pikaajaline ja väljahingatav. Kopsude auskultatsioon - kare või nõrgenenud hingamine ja rikkalik kuiv, vilistav korjus, mis on kõikjal, eriti väljahingamisel. Eosinofiiliat leidub vereringes. Eosinofiile leidub luusüsteemis rohkesti. Sarco-Leideni kristall ja Kura spiraalid. Päevadel, mil patsient tunneb end hästi, võivad testi tulemused olla normaalsed.
Isikut tõendav dokument,
Kindlustuspoliisi number ja seeria.
JÄTA MEELDE!
Patsientide "keeldumisest" PEAB õde teatama elukohajärgsesse polikliinikusse ja haigusloost, kellele see teave edastati.
4. TÄHERAAMAT (viitetabeli jaoks) – täisnimi patsient, sünniaasta või täidetud aastate arv, haiglaravi kuupäev ja kellaaeg, meditsiiniosakond kui patsient on haiglaravil, tema seisund haiglaravi ajal.
Sissehingamisel koos antibiootikumidega antakse täiendav annus teofülliini bronhodilaadi ravimit, mõnikord suukaudseid glükokortikoide. Haiglaravi. Astmaravi eesmärk on valmistada patsient ette koostööks arsti ja õega, et teie ravimeid õigesti kasutada ja kontrollida. Stiimulid patsiendi tervisliku seisundi regulaarse jälgimise tagamiseks. Hooldusmeetmed jagunevad koheseks ja pikaajaliseks.
Hädaolukord. Patsienti ja tema lähedasi on vaja rahustada. Lämbumishirmu tõttu satub patsient lõpuks paanikasse ja teeb seejärel palju vigu. Sellises olukorras ei saa patsient üksi jääda, alati peaks kõrvuti olema õde, kes ta õigesti istuma paneb, sooja vedelikku annab, rahuneb, kutsub kohe arsti juurde. Tervishoid tuleb pakkuda kiiresti ja professionaalselt. Meditsiinitöötajad ei tohiks olla häiritud, näidata oma põnevust, segadust, ärevust, patsient ei tohiks aru saada, millest on puudu. ravimid, kvalifitseeritud spetsialistid jne.
5. KOHUSEL OLEVA PATSIENDI MEDITSIINIKAART (patsiendi haiguslugu) – täisnimi patsient, täidetud aastate arv, haiglaravi aeg ja kuupäev minutiteni, sugu, kodune aadress ja telefoninumber või sugulaste või patsiendiga saatjate aadress ja telefoninumber; töökoht, elukutse, ametikoht, töötelefon; kelle suunaja, saatva asutuse diagnoos, pedikuloosiuuringu tulemus ja õe allkiri, toidu- ja ravimiallergia olemasolu või puudumine.
Patsient vajab kvalifitseeritud esmaabi ja nõuetekohast arsti retsepti. Hingamisfunktsiooni parandamiseks võetakse järgmised meetmed: voodi optimaalne asend, regulaarne väändumine, hingamisharjutused, asendi äravool, puhastusmeetmed, siseõhu niisutamine, õige vedeliku tarbimine, tegevuste ja puhkuse korraldamine.
Pikaajaline hooldus. Patsiendile ja tema lähedastele antakse teadmisi bronhiaalastma kohta. Patsient peab teadma asteenilise düspnoe põhjuseid ja haiguse progresseerumist, et neid ära hoida. Need on kodukoerad – kassid, singid, merisead, nahaepiteel, linnusuled, kodusääsed, hallitusseened, seente eosed.
KUI ON ALLERGILINE REAKTSIOON või tõstke esile PUNASE pliiatsiga; teave ülekantud HEPATIIDI kohta, aasta, kuu, kontaktide MÄRGISTAMISEKS B-hepatiidi korral.
Märkida osakonna nimi, kuhu patsient p/o-st üle viiakse, ja osakonna number, patsiendi meditsiiniosakonda toimetamise aeg ja liik (vt lisa nr 1).
Kodukeemias kasutatakse allergeene: pesuaineid, õhuvärskendajaid, hambapastasid, parfüüme, losjoneid, kreeme jms. Astmat stimuleerib ka kõrreliste, teraviljade, puude ja umbrohtude allergeenide sissehingamine. Kõige sagedamini esineb allergiat kase, lepa, sarapuupähkli, papli, tuha, ahvena, rukki, rukki, nisu, kaera, nõgese, nahaaluse ja sorbitooli õietolmu puhul. Toiduga satuvad kehasse maasikate, pähklite, valkude allergeenid kana muna, piim ja kala, meretaimed ja sellertaimed.
Allergiline astma on oluline ka professionaalseks kontaktiks. On leitud, et veskid, pagarid ja pagaritöökojad põhjustavad jahutolmu astma ja õietolmu aednikele ja põllumeestele. Õietolmuallergeenidel ei soovitata õitsemise ajal metsas, aias või heinamaadel jalutamas või tööl käia. Kuumadel, kuivadel ja tuulistel päevadel on parem kodus püsida. Pärast lühikest vihma ei tasu kohe õue minna, sest õietolmu kontsentratsioon õhus on väga kõrge. Kui taimed õitsevad, tuleb aknad sulgeda.
6. STATISTIKAKAART (vt lisa nr 2).
7. HÄDAATEADE SES-ile – täisnimi patsient, vanus, ELUKOHTA ja TÖÖKOHA aadress, telefoninumbrid, patsiendiga kokku puutuvate inimeste nimekiri, nende kodu- ja tööaadress, telefoninumbrid, TÄPSUSTAGE patsiendiga TEHTUD TEGEVUSED ja KONTAKT.
See teade täidetakse täide ja nakkushaiguste avastamisel!
Õitsemise ajal ei ole soovitatav edasi harjutada värske õhk, sõita jalgratta või mootorrattaga või niita muru. Kodutolmulestadega allergikutel on soovitatav kõigepealt kontrollida. korteris sääski pole. Elutuba peaks olema kuiv ja jahe, igapäevaselt ventileeritav ja niiske. Iga nädal pead end vahetama voodipesu ja pese see sisse kuum vesi. Hobusejõhvi, villa, karusnahka või džuuti sisaldavad madratsid tuleks asendada sünteetiliste madratsidega. Ärge raseerige ja vabanege karvadest magamistoas.
Ärge hoidke pottides ega muudes taimedes, lemmikloomades. Eemalda magamistoast "tolmukogujad" – vaibad, paksud kardinad, voodikatted, riidest katted, plüüsmänguasjad, padjad. Leedus on esmakordselt käivitatud hooldekodud ja elektroonilised palliatiivraviteenused. Nüüd saavad patsiendid tellida meditsiiniteenuseid internetist ning patsienti hooldavad õed ja arstid saavad järjest kiiremini osutada vajalikku abi ja ravi.
Patsiendi asjad kogutakse kummeeritud kotti ja saadetakse desinfitseerimiseks. kaamera.
8. Patsiendi ASJUDE JA VÄÄRTUSTE KIRJELDUS (raha) - täidetud 3 eksemplari:
raamatupidamises,
Aastal "jää
Patsiendi haigusloos.
9. TEHNOLOOGILINE KAART (vt lisa nr 3).
LISAINFORMATSIOON.
Erakorralise meditsiini osakonda toimetatud ERITI RÕSKE SEISUNDIGA patsiendid viiakse koheselt, MÖÖDADES erakorralise meditsiini osakonna läbivaatusest, kas BIC-sse (INTENSIVE CARDIOLOGY UNIT) või intensiivravi osakonda.
Meil on selle üle hea meel kaasaegsed tehnoloogiad võimaldab meil patsiente kodus kiiremini ja paremini hooldada. Koduvisiidid broneeritakse veebis ning mobiilse aparatuuriga varustatud õed saavad teha vajalikud uuringud ja saata oma tulemused reaalajas arstile veebis. See võimaldab patsiendil koheselt saada vajalikku abi ja ravi, ütleb keskuse polikliiniku direktor Kyustutis Staras. Seni patsiendid, kes raske terviseseisundi tõttu ei saa kliinikusse tulla, kuid vajavad professionaali abi. meditsiinitöötajad oma koduhooldusteenuste hankimisel seisid silmitsi üsna suurte bürokraatlike takistustega.
Sel juhul täitmine vajalik dokumentatsioon viiakse läbi osakonnas, kus patsient on haiglaravil.
Kui patsient võeti vastu teadvuseta ja "03" töötajatel tema kohta andmed puuduvad, siis haigusloo tiitellehele kirjutab õde (arst) tema perekonnanime asemel "TEADMATU".
Patsiendi teadvuse taastudes ning tema seisundi ja enesetunde paranemisel osakonna personal tiitelleht haiguslood sisestatakse vastavalt patsiendi passiandmetele, mida seejärel kontrollitakse tema passi alusel.
Tihti on neil patsientidel raske või ei saa nad täielikult liikuda, kuid polikliinikusse registreerumiseks tuleb ise või nende lähedased tulla polikliinikusse paberankeete täitma. Uued e-teenused võimaldavad patsientidel registreeruda veebis polikliinikusse või tellida abi. Arstid ja õed ei pea enam täitma suur hulk paberdokumente ja nad võivad patsiendiga aega raisata. Õed saavad varustada arvutitehnika ja patsiendi kodus vajalikud uuringud ning saata nende andmed kohe kliinikusse arstile.
JÄTA MEELDE!
KÕIK ANDMED TEADLIKUTA haiglasse sattunud patsientide kohta edastatakse politseile ja ÕNNETUSTE büroole.
Kui teadvuseta patsiendiga on kaasas SUGULASED või PEREKOND, siis kantakse tema sõnadest haigusloo tiitellehele patsiendi passi andmed ja kontrollitakse seejärel patsiendi passi.
Ta hindab neid kohe ja jagab välja vajalikud meditsiinilised protseduurid, mille saab õde operatiivselt teha. Taotlused sisalduvad elektroonilises registreerimispäevikus. Arst koostab korralduse, mille viib läbi määratud täitja, määrab teenuste osutamise aja, nende arvu ja iga õe külastatavate patsientide nimekirja.
Uue allsüsteemi oluliseks eeliseks on õdede võimalus iseseisvalt hinnata patsiendi individuaalseid vajadusi toitmisel. Need kirjeldavad hetkeolukorda ja probleeme ning määratlevad hoolduse eesmärgid. Selle teabe põhjal koostatakse individuaalne patsiendi raviplaan. Õe ja arsti poolt osutatavad teenused ja protseduurid on toodud patsiendihoolduse lehel. Vastavalt määratud teenustele ja õendusprotseduuridele on see märgitud õendusabiplaanis ja hinnatud tulemustes.
Õde p / o esitab:
P/o juht,
Vanemõde p/o,
Valvearst p/o.
JÄTA MEELDE!
P / o-s töötamine seab õele mitmesuguseid vastutustundlikke nõudeid. ON VAJA SELGELT TEADA OMA KOHUSTUSI, mis on otseses seoses p/o ülesannetega.
Vastutav õde vastuvõtuosakond sisaldab lisaks näidatud tegevustele ja manipulatsioonidele PATSIENDI kohta TEATAV TEAVE osakonnale, kuhu ta on hospitaliseeritud.
Ta PEAB vastu võtma selle osakonna teabe osakonna NUMBRI kohta, kuhu PO töötajad peaksid patsiendi toimetama.
LISA Nn 3 TEHNOLOOGILINE KAART (patsiendi järgi)
Haiguslugu number nr 1121 Perekonnanimi I.O.: Smirnov Ivan Ivanovitš
Kindlustuspoliis: nr 096754
Sooline abikaasa. Vanus (või sünnikuupäev) ______ 24 aastat ___
Piirkond_______ _______________________
Aadress: 117025. Lääne haldusrajoon. MOSKVA tn. Jartsevskaja. e.6. tuba 4, tuba 25, tel. 144-32-75
Passi nr 529857 XIX seeria – MJ
| alam | Arst | To | Meditsiiniteenused | Kogus | kuupäev | |
| Kood | Perekonnanimi | Kood | Nimi | |||
| Kostrova | vereproovide võtmine | 1.V.96 | ||||
Haridusõe meditsiini ajalugu
Statsionaari ravikaart nr 4335
Vastuvõtmise kuupäev ja kellaaeg: 22.05.2010 13:20
Osakond: lasteosakond palati number 8
Täisnimi: XXX (25.09.09)
Naissoost sugu
Vanus: 8 kuud
Elukoht: Slavjansk-on-Kuban, tn. Sportivnaya, 3, apt. 27
Vanemad: ema: XXX, 24-aastane, JSC Kuban energiavarustus, insener.
Isa: XXX 24, Aasov Tšernomor, finantsjuht.
Kes patsiendi edasi saatis: kiirabi
Suunava asutuse diagnoos: ARVI
Diagnoos vastuvõtmisel: SARS
Kliiniline diagnoos: SARS
Haiguslugu
Kuupäev: 22/V Kell: 13:20
Kaebused: temperatuur tõuseb 38,9°C, kuiv köha, 2 päeva haige.
Laps alates 1 rasedusest, 1 sünnist. Rasedus kulges tüsistusteta. Sünnituse käik on kiireloomuline.
Beebi kaal sündides: 3675 g, pikkus: 54 cm, Apgari skoor 5/7. haiglast välja 5ndal päeval kaaluga 3650g.Ülejäänud nabanöör kukkus ära 3ndal päeval. Seda kanti rinnale 3. päeval. Vastsündinute periood kulges komplikatsioonideta.
Lapse toitmine: rinnaga toitmine kuni 1. kuuni.
Toitumine on eakohane.
Elamistingimused on rahuldavad. Režiim, jalutuskäigud ja söögid on eakohased. Lapse käitumine on rahulik.
Allergiline ajalugu: lehmapiimast põhjustatud nahalööve.
epidemioloogiline ajalugu. Ta pole viimased 3 nädalat kuskil väljaspool regiooni käinud, nakkushaigetega pole suhelnud.
Füüsilise ja psühhomotoorse arengu dünaamika
Alates 2 kuust hoiab pead, 6 kuuselt istub, ei kõnni. Kõndinud 3 kuud.
Hetkel: kaal - 9400 g, pikkus - 70 cm, peaümbermõõt - 43,5 cm, rinnaümbermõõt - 43 cm Füüsiline ja psühhomotoorne areng vastab vanusenormidele.
Teave ennetava vaktsineerimise kohta:
Vaktsineerimise kuupäevad ühtivad.
B-hepatiit
Lastehalvatus
Üldine seisund on mõõduka raskusega, asend on aktiivne, käitumine normaalne.
Teadvus on selge.
Kaal - 9400 g, kõrgus - 70 cm, peaümbermõõt - 43,5 cm, rinnaümbermõõt - 43 cm, temperatuur - 38,9°C.
Nahk on puhas, normaalset värvi.
Nähtavad limaskestad on niisked.
Neelus - neelu tagumise seina hüperemia.
Nahaalune rasvkude on arenenud rahuldavalt.
Tursed puuduvad.
Lümfisõlmed - ei ole suurenenud, palpatsioonil valutu.
Lihased: hästi arenenud, normaalse toonusega, palpatsioonil valutu.
Liigesed ja luud: pole muutunud, liigutused vabad, valutud.
Hingamissüsteem
Hingamine on rütmiline, hingamissagedus 28/min. Nina kaudu hingamine on raskendatud, rindkere on normaalse kujuga.
Vereringe
Pulss - 128/min., rütmiline. Emakakaela veenide pulseerimist ja punnitust ei täheldata.
Seedeelundkond
Söögiisu on normaalne, närimine, neelamine ja toidu läbiminek söögitorust ei ole häiritud. Röhitised, kõrvetised, oksendamine - ei. Neelu tagumine sein on hüpereemiline. Kõhu kuju on normaalne. Kõhu palpeerimisel - kõht on pehme, valutu. Kõhulahtisus - ei. Mõnikord on kõhukinnisus.
kuseteede süsteem
Urineerimine vaba, valutu, sagedane. Uriini värvus on õlgkollane. Neerude projektsioonipiirkonnas ei esine turset, punetust.
Närvisüsteem ja meeleelundid
Kuulmis- ja nägemiskahjustusi ei leitud. Higistamine on mõõdukas. Juuksepiiri seisukord on normaalne.
Laboratoorsed uuringud
UAC + meri alates 23.05.10
OAM alates 23.05.10
Mor - neg.
Erütrotsüüdid - 3,4 T/l Reaktsioon - neutraalne
Hb - 100g/g kaal - 1010
Leukotsüüdid - 3,8 g/l Valk - neg.
ESR - 3 mm Suhkur - neg.
Epiteel. klass - vallaline
Leukotsüüdid - 1-2 vaateväljas
Cal on i/g + capprogramm kuupäevaga 24.05.10
Cal - kollakasroheline värv, kaunistatud, pehme.
i/g - ei leitud.
Tampoon kurgust ja ninast dateeritud 23.05.10.
Tsifobol - tunded.
Tsefotaksiim on stabiilne.
Farmakoteraapia
Suprastin (süstelahus):
Näidustused:
nõgestõbi,
angioödeem (Quincke ödeem),
seerumi haigus,
hooajaline ja aastaringne allergiline riniit,
konjunktiviit,
kontaktdermatiit,
naha sügelus,
äge ja krooniline ekseem,
atoopiline dermatiit,
toidu- ja ravimiallergia,
allergilised reaktsioonid putukahammustustele.
Vastunäidustused:
ülitundlikkus ravimi komponentide suhtes,
äge bronhiaalastma rünnak,
vastsündinud lapsed (tähtaegsed ja enneaegsed),
Rasedus,
laktatsiooniperiood.
Ettevaatlikult: suletudnurga glaukoom, uriinipeetus, maksa- ja neerufunktsiooni kahjustus, südame-veresoonkonna haigused, eakad patsiendid.
Analgin (Analginum):
Näidustused: erineva päritoluga valusündroom (peavalu, migreen, hambavalu, neuralgia, operatsioonijärgne valu, palavik nakkus- ja põletikuliste haiguste korral.
Vastunäidustused:
ülitundlikkus pürasolooni derivaatide suhtes,
kalduvus bronhospasmile,
rasked maksa- ja neeruhäired,
verehaigused.
Tsefantraal (tsefotaksiim):
Näidustused:
Bakteriaalsed infektsioonid raske kurss vastuvõtlike mikroorganismide poolt põhjustatud:
kesknärvisüsteemi infektsioonid (meningiit),
madalam hingamisteed ja ENT organid,
kuseteede,
liigesed,
nahk ja pehmed koed,
vaagnaelundid,
nakatunud haavad ja põletused
peritoniit,
endokardiit,
infektsioonide ennetamine pärast operatsiooni,
Vastunäidustused:
ülitundlikkus tsefalosporiini antibiootikumide (sh penitsilliinid, karbapeneemid) suhtes alla 2,5-aastastel lastel ravimi intramuskulaarsel manustamisel.
Ettevaatlikult: vastsündinu perioodil, raseduse ja imetamise ajal, neeru- ja maksafunktsiooni kahjustusega patsientidel, kellel on haavandiline koliit (sh anamneesis).
Tühjenemise kokkuvõte
- Täisnimi: XXX
- Vanus: 8 kuud.
- Saadud kaebustega: kehatemperatuuri tõus kuni 38 °,
- Läbivaatusel: mõõduka raskusega seisund, tervisekahjustus.
Läbiviidud eksam:
KLA +mor: (Mor - neg., Erütrotsüüdid - 3,4 T / l, Hb - 100g / g, Leukotsüüdid - 3,8 g / l, ESR - 3 mm).
OAM: (Erikaal - 1010, Valk - neg., Suhkur - neg., Epiteelirakud - üksikud, leukotsüüdid - 1-2 vaateväljas).
Väljaheited i/g-l: (i/g ei tuvastatud).
Kurgu ja nina tampoon:
Tundlikkus antibiootikumide suhtes:
Tsifobol - tunded.
Tsefotaksiim on stabiilne.
Ravi teostatud:
Cifobol 350 tuhat x 3 r
Suprastin 0,3
Analgin 50% -0,2
Tsefotaksiim 300 tuhat x 3 r
Haiguse ajal ja esimestel taastumisnädalatel on kasulik anda lapsele multivitamiine, eriti C-vitamiini. Esmane ennetus hõlmab ratsionaalset toitmist, piisavat viibimist värske õhu käes, head hooldust.