Sapikivitõbi (GSD) on üks levinumaid inimeste haigusi. Seedesüsteemi haiguste hulgas on see juhtiv koht, samas kui selle ravis osalevad mitte ainult gastroenteroloogid ja terapeudid, vaid ka teiste erialade arstid, sealhulgas kirurgid.

Epidemioloogilised uuringud sapikivitõve esinemissageduse kohta näitavad, et patsientide arv maailmas kahekordistub iga kümnendiga. Üldiselt avastatakse Euroopas ja teistes maailma piirkondades sapikivitõbi 10-40% erinevas vanuses elanikkonnast. Meie riigis on selle haiguse esinemissagedus 5–20%. Loode-Venemaal avastatakse sapikivitõbi (GB) keskmiselt igal viiendal naisel ja igal kümnendal mehel. Selle patoloogia märkimisväärne levimus on seotud suure hulga riskifaktorite olemasoluga, mis on viimasel ajal oluliseks muutunud. Olulisemad neist on pärilik eelsoodumus, anomaaliad sapiteede arengus, ebapiisav toitumine, ravimid(suukaudsed rasestumisvastased vahendid, lipiidide metabolismi normaliseerivad ravimid, tseftriaksoon, sandostatiini derivaadid, nikotiinhape), metaboolse sündroomi ilmingud (rasvumine, diabeet, düslipoproteineemia), rasedus, põletikulised soolehaigused, krooniline kõhukinnisus, füüsiline passiivsus jt.

Tuleb märkida, et kivide moodustumise patogeneesi veel uuritakse, kuid on teada, et kolesterooli ja sapphapete enterohepaatilise tsirkulatsiooni (EHC) mehhanismide rikkumine on võtmetähtsusega. EHC rikkumise põhjused on:

• sapi reoloogia rikkumine (selle üleküllastumine kolesterooliga koos suurenenud tuumade moodustumise ja kristallide moodustumisega);
• sapi väljavoolu rikkumine, mis on seotud sapipõie, peensoole, Oddi sulgurlihase, tavaliste pankrease ja sapiteede sulgurlihaste liikuvuse ja läbilaskvuse muutusega koos soole seina peristaltika muutusega;
• soolestiku mikrobiotsenoosi rikkumine, kuna koostise muutumise ja sapi hulga vähenemisega soolestiku luumenis muutub kaksteistsõrmiksoole sisu bakteritsiidne aktiivsus koos bakterite liigse paljunemisega niudesooles, millele järgneb sapphapete varajane dekonjugeerimine ja kaksteistsõrmiksoole hüpertensiooni moodustumine;
• seedehäired ja imendumine, kuna kaksteistsõrmiksoole hüpertensiooni ja suurenenud intraluminaalse rõhu taustal kanalites tekib kõhunäärme kahjustus koos pankrease lipaasi väljavoolu vähenemisega, mis häirib rasvade emulgeerimise ja pankrease ensüümi ahela aktiveerimise mehhanisme. , luues eeldused biliaarse pankreatiidi tekkeks.

Sapikivitõve oluline ebasoodne prognostiline tegur on tõsiste tüsistuste tekkimine, mis mõjutavad haiguse kulgu. Nende hulka kuuluvad äge koletsüstiit, sapikivitõbi, obstruktiivne kollatõbi, kolangiit ja krooniline pankreatiit (CP). Lisaks põhjustab sapikivitõvega patsiendi ravimisel ebapiisavalt valitud taktika sageli operatsioonijärgsete tüsistuste, nn postkoletsüstektoomia sündroomi väljakujunemist, mis halvendab oluliselt nende patsientide elukvaliteeti. Nende asjaolude peamiseks põhjuseks on terapeutide ja kirurgide mittevastavus, samas kui esimestel puudub selge strateegia sapikivitõvega patsientide raviks ja teised on huvitatud kõigi selle profiiliga patsientide laiaulatuslikust kirurgilisest ravist.

Vaatamata selle haiguse pikale ajaloole on ainsaks üldiselt aktsepteeritud klassifitseerimisvahendiks sapikivitõve kolmeastmeline jaotus: 1) füüsikalis-keemiline staadium, 2) asümptomaatiline litiaasi ja 3) kliiniliste sümptomite ja tüsistuste staadium.

See kirurgide otsesel osalusel välja töötatud klassifikatsioon ei vasta aga tervele loetelule praktilistest küsimustest, mis terapeudil selle profiiliga patsientide ravimisel tekivad, näiteks:

• kas see tuleks läbi viia uimastiravi sapikivitõbi; kui selline vajadus on olemas, siis milliste ravimitega ja millise profiiliga osakonna tingimustes;
• millised on medikamentoosse ravi efektiivsuse ja ebaefektiivsuse kriteeriumid;
• millised on konkreetse patsiendi näidustused kirurgiliseks raviks;
• kas patsienti tuleb pärast operatsiooni jälgida, millise spetsialisti juures, kui kaua ja milliste ravimitega operatsioonijärgset ravi läbi viia.

See tähendab, et praeguseks ei ole sapikivitõvega patsientide jälgimise üldtunnustatud taktikat välja töötatud.

Nagu näitab kirjanduse analüüs, on selle patoloogiaga patsientide ravimiseks ainus algoritm Euricteruse rahvusvahelised soovitused sapikivitõvega patsientide valimiseks kirurgiliseks raviks, mis võeti vastu 1997. aastal kirurgide kongressil (tabel 1).

Tabelis esitatutest. Tabelist 1 järeldub, et väga palju on sapikivitõbe põdevaid patsiente, kellele kirurgiline ravi ei ole näidustatud, kuid nende jaoks pole määratud ei diagnostilist ega terapeutilist taktikat. Seetõttu võib spetsialistide jaoks olla oluline kliiniliste diagnostiliste kriteeriumide üksikasjalik valik, mis võimaldaks jagada kõik selle patoloogiaga patsiendid rühmadesse.

Selle jaoks on kõige olulisemad tegurid, mida Euricteruse süsteemis kasutatakse kirurgilise ravi läbiviimise otsuse tegemiseks. Need sisaldavad:

• kliiniliste sümptomite esinemine (parema hüpohondriumi sündroom või sapivalu, sapiteede koolikud);
• samaaegse HP olemasolu;
• sapipõie kontraktiilse funktsiooni vähenemine;
• komplikatsioonide olemasolu.

Sapikivitõvega patsientide kliiniliste sümptomite tunnuste hindamine nõuab diferentsiaaldiagnoosimist funktsionaalsest sapiteede häirest (FBI) tingitud parema hüpohondriumi sündroomi ja sapiteede (maksa) koolikute vahel, mis põhjustab sageli raskusi isegi kvalifitseeritud spetsialistidele. Samal ajal määrab kliinilise pildi õige hindamine ja eriti koolikute arvu arvessevõtmine anamneesis suures osas ära sapikivitõvega patsiendi ravi taktika, millele järgneb konservatiivse ravi suuna valik, sfinkteropapillotoomia. või koletsüstektoomia.

Tuleb märkida, et neil kliinilistel nähtustel on põhimõtteliselt erinevad mehhanismid, nii et FBI-s on valu Oddi sulgurlihase või sapipõie lihaste kontraktiilse funktsiooni rikkumise (spasm või venitus) tagajärg, mis takistab normaalset väljavoolu. sapi ja pankrease eritised kaksteistsõrmiksoole. Kui sapiteede koolikute korral tekib see sapipõie seina mehaanilise ärrituse tõttu kivi poolt, sapipõie ummistumisest, sapipõie kaela kiilumisest, sapipõie-, maksa- või tsüstijuhast. Siiski tuleb rõhutada, et osa koolikute valust on tingitud FBI-st. Diferentsiaaldiagnostika jaoks tegid autorid ettepaneku võtta arvesse peamisi kliinilisi tunnuseid, mis on esitatud tabelis. 2.

Olles seega hinnanud sapikivitõvega patsientide kliinilist pilti, on võimalik nende edasine jagamine rühmadesse.

1. sapikivitõvega patsientide rühm peaks hõlmama patsiente, kellel pole aktiivseid kaebusi ja ilmseid kliinilisi sümptomeid. Diagnostilisteks kriteeriumiteks on sel juhul sapiteede valu puudumine, ultraheliga tuvastatud sapiteede muda (hüübed).

2. rühma kuuluvad patsiendid, kellel on sapiteede valu (epigastimaalses piirkonnas ja/või paremas hüpohondriumis, mis on iseloomulik sapiteede funktsionaalsele häirele ja düspeptilised ilmingud. Diagnostilisteks kriteeriumiteks on sel juhul sapiteede / pankrease valu esinemine, valu puudumine). sapiteede koolikud, sapiteede muda või kivide olemasolu ultraheliuuringul.Harva võib esineda ka transaminaaside ja amülaasi aktiivsuse mööduvat suurenemist, mis on seotud rünnakuga.

Erilist tähelepanu väärivad sapikivitõve ja kroonilise pankreatiidi sümptomitega patsiendid, kes kliiniliste, prognostiliste ja mis kõige tähtsam terapeutiliste omaduste tõttu moodustavad 3. rühma. Selle patsientide kategooria diagnostilised kriteeriumid on järgmised: kõhunäärmevalu, sapikoolikute puudumine, pankreatiidi nähtude, kivide ja/või sapiteede muda olemasolu. tala meetodid uuringud (ultraheli, CT, MRI), on võimalik lipaasi, amülaasi aktiivsuse suurenemine, elastaas-1 vähenemine ja steatorröa esinemine.

4. rühma kuuluvad sapikivitõvega patsiendid, kellel on ühe või mitme sapikooliku rünnaku sümptomid, on juba kirurgilise patoloogiaga patsiendid. Sel juhul on diagnostilised kriteeriumid järgmised: ühe või mitme sapikooliku esinemine, sapikivid, võimalik mööduv kollatõbi, ALAT, AST, GGTP aktiivsuse suurenemine, maksakoolikutega seotud bilirubiini tase. Tuleb rõhutada vajadust sapiteede koolikute üksikasjaliku identifitseerimise järele ajaloos, pärast mille ilmnemist võivad mööduda kuud ja isegi aastad.

Pärast kliiniliste rühmade määramist on sapikivitõvega patsientide ravisuunad nii üldised kui ka individuaalsed, rühmaspetsiifilised. Üldised juhised hõlmavad lähenemisviise, mis parandavad EHC protsesse ja suruvad maha kivide moodustumise mehhanismi sapipõies. Need lähenemisviisid hõlmavad järgmist:

1. mõju riskiteguritele ja kordumise teguritele;
2. sapi reoloogiliste omaduste parandamine;
3. sapipõie, peensoole motoorika normaliseerimine ja Oddi sulgurlihase, samuti tavaliste pankrease ja sapiteede sulgurlihaste avatuse taastamine;
4. soolestiku mikrofloora normaalse koostise taastamine;
5. seedimise ja imendumise protsesside normaliseerimine koos kõhunäärme funktsioneerimise taastamisega.

Mõju riskiteguritele ja kordumise teguritele

Meetmete kogum, mille eesmärk on kõrvaldada kivide moodustumist soodustavad tegurid, hõlmab litogeensete ravimite (östrogeenid, kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid, lipiidide spektrit mõjutavad ravimid, somatostatiin jne) annuse kaotamist või korrigeerimist, sapiteede kongestiivsete haiguste ennetamist, sh rasedatel, sapiteede muda ravi, hormonaalne korrektsioon.

Sapikivitõvega patsientide toitumine peaks olema tasakaalustatud valkude (liha, kala, kodujuust) ja rasvade, peamiselt taimsete rasvade sisalduse osas. Seega suurendab ratsionaalne valgu ja rasva tarbimine kolaadi-kolesterooli koefitsienti ja vähendab sapi litogeensust. Taimeõlide koostisesse kuuluvad polüküllastumata rasvhapped aitavad kaasa kolesterooli metabolismi normaliseerimisele, rakumembraanide taastamisele, osalevad prostaglandiinide sünteesis ja normaliseerivad sapipõie kontraktiilset funktsiooni. Kivide tekkeriski vähendab ka pH liigse nihke happepoolele vältimine jahu- ja teraviljatoodete piiramise ning piimatoodete väljakirjutamise kaudu (kui neid talutakse). Kõrge kalorsusega ja kolesteroolirikkad toidud on välistatud. Dieedi järgimine aitab vähendada mao lihaste ja Oddi sulgurlihaste spastilise kokkutõmbumise tõenäosust, mis võib põhjustada kivide, sealhulgas väikeste (liiv) rännet.

CP väljendunud ägenemise korral määratakse patsiendile esimese kolme päeva jooksul vee kasutamisega täielik nälg. Edaspidi peaksid toidukorrad olema sagedased, osalised, välja arvatud rasvased, praetud, hapud, vürtsikad toidud, ning aitama kaasa patsiendi kehakaalu normaliseerumisele.

Sapi reoloogiliste omaduste parandamine

Praeguseks on ainus farmakoloogiline aine, millel on tõestatud toime sapi reoloogiale, ursodeoksükoolhape. Meie enda kogemus sapikivitõvega patsientide ravimisel on seotud Ursosaniga. Ursodeoksükoolhappe preparaatide kasutamise näidustuste määramisel sapikivitõve korral on oluline võtta arvesse pankreatiidi remissiooni saavutamist ja ekstrahepaatilise kolestaasi puudumist. Selle ravimiga ravi viiakse läbi seni, kuni sapi füüsikalis-keemilised ja reoloogilised omadused normaliseeruvad, mikroliitide arv sapis väheneb, edasine kivide moodustumine välditakse ja kivid lahustuvad. Arvesse võetakse ka selle täiendavat immunomoduleerivat ja hepatoprotektiivset toimet. Ursosan määratakse annuses kuni 15 mg/kg kehakaalu kohta, kogu annus võetakse üks kord õhtul, tund pärast õhtusööki või öösel. Vastuvõtmise kestus sõltub kliinilisest olukorrast, olles ligikaudu 6-12 kuud. Kõhuvalu ja düspeptiliste sündroomide korral tuleb annust tiitrida, alustades minimaalselt 250 mg-st, üks tund pärast õhtusööki, umbes 7-14 päeva jooksul, suurendades samasuguste ajavahemike järel annust 250 mg võrra maksimaalselt. tõhus. Sel juhul on otstarbekas katta teraapia, sh selektiivse spasmolüütikumi - Duspatalin (mebeveriin) paralleelne kasutamine.

Sapipõie, peensoole motoorika normaliseerimine ja Oddi sulgurlihase, samuti tavaliste pankrease ja sapiteede sulgurlihaste avatuse taastamine

Ravitoetus sisaldab meetmeid kõhunäärme ja sapiteede kanalite süsteemist väljavoolu korrigeerimiseks endoskoopia abil (orgaaniliste muutuste olemasolul - Oddi sulgurlihase stenoos, kaltsifikatsioonid ja kivid kanalites) ja/või abiga. ravimitest. Sel juhul on konservatiivse ravi vahendid ravimid, millel on spasmolüütiline ja eukineetiline toime.

Sageli kasutatavad mitteselektiivsed spasmolüütikumid (No-shpa, Papaverine) on ravimid, millel ei ole annusest sõltuvat toimet, millel on madal tropism sapiteede ja pankrease kanalite jaoks. Nende ravimite toimemehhanism tervikuna taandub fosfodiesteraasi inhibeerimisele või adenülaattsüklaasi aktiveerimisele, adenosiini retseptorite blokeerimisele. Nende puudused on olulised erinevused individuaalses efektiivsuses, lisaks puudub selektiivne mõju Oddi sulgurlihasele, on soovimatuid mõjusid veresoonte silelihastele, kuseteede süsteemile, seedetraktile.

Antikolinergilistel ravimitel (Buscopan, Platifillin, Metatsin) on ka spasmolüütiline toime. Antikolinergilised ravimid, mis blokeerivad sihtorganite postsünaptiliste membraanide muskariiniretseptoreid, realiseerivad oma toime, blokeerides kaltsiumikanalid, peatades kaltsiumiioonide tungimise silelihasrakkude tsütoplasmasse ja selle tulemusena leevendades lihasspasme. Siiski on nende tõhusus suhteliselt madal ja paljud kõrvaltoimed (suukuivus, uriinipeetus, tahhükardia, majutushäired jne) piiravad nende kasutamist selles patsientide kategoorias.

Eraldi selles seerias on spasmolüütikum, millel on Oddi sulgurlihase tooni normaliseeriv toime - Duspatalin (mebeveriin). Ravimil on kahekordne eukineetiline toimemehhanism: silelihasrakkude Na + läbilaskvuse vähenemine, mis põhjustab antispastilist toimet ja hüpotensiooni vältimist, vähendades K + väljavoolu rakust. Samal ajal on Duspatalinil tropism kõhunäärme ja soolte kanalite silelihaste jaoks. See kõrvaldab funktsionaalse duodenostaasi, hüperperistaltika, põhjustamata hüpotensiooni ja mõjutamata kolinergilist süsteemi. Tavaliselt määratakse ravim 2 korda päevas 20 minutit enne sööki annuses 400 mg päevas kuni 8 nädala jooksul.

Soole mikrofloora normaalse koostise taastamine

Oluline osa sapikivitõve ravis on antibakteriaalne ravi. Üsna piisav nõue on antibiootikumide määramine koletsüstiidi ägenemise, samuti kaasnevate soolestiku mikrobiotsenoosi häirete korral. Empiiriliselt kasutatud 8-hüdroksükinoliini (tsiprofloksatsiini) derivaadid, mis tekitavad sekundaarse kontsentratsiooni sapiteedes, imipeneem, tsefuroksiim, tsefotaksiim, Ampiox, Sumamed, fluorokinoloonid kombinatsioonis metronidasooliga. Tseftriaksooni kasutamise piiranguks on selle võtmise ajal sapiteede muda teke. Samal ajal on mitmetel antibakteriaalsetel ravimitel (tetratsükliin, rifampitsiin, isoniasiid, amfoteritsiin B) toksiline toime pankrease atsinaarrakkudele.

Reeglina tuvastatakse kõigil sapikivitõvega patsientidel koos CP-ga erineva raskusastmega soole mikrobiotsenoosi häired, mis mõjutavad oluliselt haiguse kulgu, kõhuvalu taandumise kiirust ja düspeptilisi sündroome. Selle korrigeerimiseks kasutatakse antibiootikumi rifaksimiini (Alfa-normix), mis ei imendu soolestikus, mida määratakse 3 korda päevas annuses 1200 mg / päevas 7 päeva jooksul.

Soolepuhastuse etapp on kohustuslik kombineerida probiootikumide (sümbiootiliste mikroorganismide eluskultuurid) ja prebiootikumide (ravimid, mis ei sisalda elusaid mikroorganisme ja stimuleerivad sümbiootilise soolefloora kasvu ja aktiivsust) kasutamisega. Laktuloosil (Duphalac) on tõestatud prebiootiline toime. Dufalac on ravim, millel on kõrgeim laktuloosisisaldus ja kõige vähem lisandeid. See kuulub sünteetiliste disahhariidide hulka, mille peamine toimemehhanism on seotud nende metabolismiga käärsoolebakterite poolt lühikese ahelaga rasvhapeteks, mis täidavad olulisi füsioloogilisi funktsioone - nii lokaalseid, käärsooles kui ka süsteemseid, kogu organismi tasandil. . Kliinilised uuringud on näidanud, et Dufalacil on väljendunud prebiootilised omadused, mis realiseeruvad tänu disahhariidide bakteriaalsele kääritamisele ning bifiduse ja laktobatsillide suurenenud kasvule, samuti füsioloogilisele lahtistavale toimele.

Seedimis- ja imendumisprotsesside normaliseerimine

Sel eesmärgil kasutatakse puhverhappe antatsiide ja polüensümaatilisi preparaate. Näidustus puhverhappe antatsiidide (Maalox, Phospholugel) määramiseks sapikivitõvega patsientidele on nende võime:

• siduda orgaanilisi happeid;
• suurendada intraduodenaalset pH-d;
• seovad dekonjugeeritud sapphappeid, mis vähendab sekretoorset kõhulahtisust ja nende limaskesta kahjustavat toimet;
• vähendada antibakteriaalsete ravimite imendumist, mis suurendab nende kontsentratsiooni soolestiku luumenis, suurendab antibakteriaalset toimet ja vähendab kõrvaltoimeid.

Näidustused polüensümaatiliseks kasutamiseks ravimid on:

• kõhunäärme kahjustus kaksteistsõrmiksoole hüpertensiooni taustal, suurenenud intraluminaalne rõhk kanalites;
• rasvade emulgeerimise rikkumine;
• pankrease proteolüütiliste ensüümide ahela aktiveerimise rikkumine;
• toidu kokkupuuteaja rikkumine sooleseinaga peristaltika muutuste taustal.

Nende muutuste korrigeerimiseks on soovitatav kasutada kõrge lipaasisisaldusega ensüümpreparaate, mis on vastupidavad vesinikkloriidhappe, pepsiini toimele, optimaalse toimega pH 5-7 juures, maksimaalse kontaktiga mini-mikrosfääride kujul. pind Creoni tüüpi chüümiga 10 000-25 000 ühikut.

Võttes arvesse ülaltoodud lähenemisviise sapikivitõve ravile praktikas, on konkreetsetes rühmades oodata nende individualiseerimist. Need skeemid on esitatud astmelise ravi vormis, mida saab läbi viia nii samaaegselt kui ka järjestikku, sõltuvalt kliinilisest olukorrast.

1. rühm - kliiniliste sümptomiteta sapikivitõvega patsiendid

1. samm. Sapi reoloogia normaliseerimine ja kivide moodustumise vältimine: ursodeoksükoolhape (Ursosan) 8-15 mg/kg üks kord õhtul, kuni muda taandub (3-6 kuud).

2 sammu. Soole düsbioosi korrigeerimine: Duphalac 2,5-5 ml päevas 200-500 ml kuuri kohta, prebiootilise eesmärgiga.

Ärahoidmine. 1-2 korda aastas 1-3 kuud säilitusravi Ursosaniga annuses 4-6 mg / mg kehakaalu kohta päevas kombinatsioonis Duspataliniga 400 mg / päevas suu kaudu 2 annusena 20 minutit enne hommikusööki ja õhtusööki - 4 nädalaid.

2. rühm – sapikivitõvega patsiendid, kellel on sapiteede/pankrease funktsionaalse häire või sapipõie häire sümptomid

1. samm. Motoorse evakuatsiooni funktsiooni ja intraduodenaalse pH korrigeerimine:

• Duspatalin 400 mg / päevas 2 annusena 20 minutit enne sööki - 4 nädalat.
• Creon 10 000-25 000 ühikut 1 kapsel 3 korda päevas söögi alguses - 4 nädalat.
• Antatsiid, 40 minutit pärast sööki ja enne magamaminekut, kuni 4 nädalat.

• Alpha Normix 400 mg 3 korda päevas 7 päeva jooksul.
• Duphalac 2,5-5 ml päevas 200-500 ml kuuri kohta koos probiootikumiga.

3. samm. Sapi reoloogia normaliseerimine ja kivide moodustumise vältimine: Ursosan - võetakse 250 mg / päevas (4-6 mg / kg), seejärel suurendatakse annust iganädalaselt 250 mg võrra, kuni 15 mg / kg. Ravimit võetakse üks kord õhtul, kuni muda taandub (3-6 kuud).

3. rühm - kroonilise pankreatiidi sümptomitega sapikivitõvega patsiendid

1. samm. Pankrease funktsiooni korrigeerimine:

• Omeprasool (Rabeprasool) 20-40 mg/päevas tühja kõhuga hommikul ja kell 20.00, 4-8 nädalat.
• Duspatalin 400 mg/päevas 2 annusena 20 minutit enne sööki - 8 nädalat.
• Creon 25 000-40 000 RÜ 1 kapsel 3 korda päevas söögi alguses - 8 nädalat.

2. etapp. Soole düsbioosi korrigeerimine:

• Alpha-normix 400 mg 3 korda päevas 7 päeva jooksul.
• Duphalac 2,5-5 ml päevas 200-500 ml kuuri kohta, koos probiootikumiga.

3. samm. Sapi reoloogia normaliseerimine ja kivide moodustumise vältimine: Ursosan - 250 mg / päevas (4-6 mg / kg), millele järgneb 7-14-päevane annuse suurendamine 10-15 mg / kg kehakaalu kohta, mis kestab kuni 6 -12 kuud. Edaspidi 2 korda aastas 3 kuu jooksul või pidev säilitusravi annuses 4-6 mg / kg / päevas kombinatsioonis Duspataliniga 400 mg / päevas suu kaudu 2 annusena 20 minutit enne hommiku- ja õhtusööki esimese 4 nädala jooksul. .

4. rühm - sapikivitõvega patsiendid, kellel on ühe või mitme sapiteede koolikute rünnaku sümptomid

• Dieet – nälg, siis individuaalselt.
• Hospitaliseerimine kirurgilises haiglas, kus konservatiivne ravi viiakse läbi koos gastroenteroloogiga. Koolikute peatamisel juhitakse patsiente 3. rühmana. Kui see ebaõnnestub, tehakse laparoskoopiline koletsüstektoomia. Sapikivitõve adekvaatse ravitüübi valiku määrab suuresti terapeudi (gastroenteroloogi), kirurgi ja patsiendi vastastikku kokkulepitud taktika.

Erinevate rühmade kirurgilise ravi näidustused on järgmised:

• 4. rühmas: konservatiivse ravi ebaefektiivsus, vastavalt kiireloomulistele näidustustele;
• 3. rühm: pärast kolme teraapiaetappi plaanipäraselt, kusjuures reeglina on kirurgiline ravi näidustatud ka kerge CP kliinilise pildi korral, nii suurte (üle 3 cm) riski tekitavate kividega patsientidel. lamatiste ja väikeste (alla 5 mm) kividega, mis on tingitud nende rände võimalusest. Tuleb meeles pidada, et sapipõie eemaldamine kividega ei kõrvalda täielikult tegureid, mis aitasid kaasa pankreatiidi tekkele ja progresseerumisele. Niisiis, sapi sekretsiooni häirete taustal, mis põhjustab seedimise ja toidu imendumise halvenemist (malassimilatsioon), mis on tingitud ennekõike pankrease ensüümide puudulikkusest (esmane, mis on seotud ebapiisava tootmisega ja sekundaarne nende inaktiveerimise tõttu ), võivad seejärel koletsüstektoomia läbinud patsientidel tekkida tõsised seedehäired;
• 2. rühmas: konservatiivse kolereetilise ravi ebaefektiivsusega, plaanipäraselt, võimalik, et pärast sphincteropapillotomiat.

Ravi oluliseks ülesandeks on sapikivitõvega patsientide terapeutiline ettevalmistamine plaaniliseks operatsiooniks, samuti nende meditsiiniline rehabilitatsioon operatsioonijärgsel perioodil. Normaalset sapi sekretsiooni ja seedimist häirivate mehhanismide olemasolu tõttu enne ja pärast sapikivitõve operatsiooni tuleks läbi viia ravi kaasaegsete minikrosfääriliste polüensümaatiliste ravimite ja eukineetilise toimega spasmolüütikumidega. Lisaks on pankreatiinide ja Duspatalini võtmine operatsioonieelsel perioodil tingitud vajadusest saavutada FBI ja CP täielik kliiniline remissioon. Samadel eesmärkidel on näidustatud soolestiku mikrobiotsenoosi seisundit korrigeerivate ainete ja ursodeoksükoolhappe preparaatide täiendav määramine. Seetõttu vajavad patsiendid, kellele on kavandatud koletsüstektoomia, ettevalmistavat (enne operatsiooni) ja edasist (pärast operatsiooni) meditsiinilist korrektsiooni. Tegelikult sisaldab preoperatiivne ettevalmistusvõimalus samu põhimõtteid ja ravimeid, mida kasutatakse plaanilises ravis:

ma lavastan

• Dieet.
• Polüensüümi preparaat (Creon 10 000-25 000 ühikut) 4-8 nädalat.
• Secretolitics, antatsiidid, 4-8 nädalat.
• Motoorse evakuatsiooni häirete korrigeerimine (Duspatalin 400 mg/päevas) 4 nädalat.

II etapp

• Bakterite dekontaminatsioon, kursus 5-14 päeva (tsiprofloksatsiin, Alfa-normix).
• Prebiootikumravi (Duphalac 200-500 ml kuuri kohta).
• probiootiline ravi.

III etapp

• Mõju sapi reoloogiale (Ursosan 15 mg/kg üks kord päevas), kui kliiniline olukord seda võimaldab, kuni 6 kuud.

Operatsioonijärgsel perioodil, alates hetkest, mil vedeliku tarbimine on lubatud, on paralleelselt ette nähtud:

• Duspatalin 400 mg/päevas suu kaudu 2 annusena 20 minutit enne sööki, 4 nädalat.
• Creon 25 000-40 000 ühikut, 3 korda päevas koos toiduga 8 nädala jooksul, seejärel 1 kapsel maksimaalse söögikorra ajal 1 kord päevas ja nõudmisel 4 nädala jooksul.
• Sekretolüütiline vastavalt näidustustele.

Toetav ravi hõlmab:

• Ursosan 4-10 mg/kg/päevas, kuurid 2 korda aastas 1-3 kuud.
• Duspatalin 400 mg / päevas - 4 nädalat.
• Duphalac 2,5-5 ml päevas 200-500 ml kuuri kohta.

Koletsüstektoomia läbinud patsientide dispanservaatlus viiakse läbi vähemalt 12 kuud ja selle eesmärk on sapikivitõve retsidiivide ja pankreato-hepatoduodenaalse süsteemi elundite kaasuvate haiguste ennetamine ja õigeaegne diagnoosimine. Dispanserivaatlus peaks hõlmama regulaarseid terapeudi läbivaatusi ja vähemalt 4 korda aastas gastroenteroloogi läbivaatust koos laboratoorsete parameetrite (ALT, AST, bilirubiin, aluseline fosfataas, GGTP, amülaas, lipaas) poolaasta kontrolliga, ultraheliuuringuga. kõhuõõne organid. Näidustuste kohaselt on võimalik läbi viia fibrogastrodoudenoskoopia (FGDS), MRI jne.

Kahjuks puudub siiani järjepidevus sapikivitõvega patsientide ravis. Need patsiendid satuvad reeglina kirurgilistesse haiglatesse ilma eelneva läbivaatuse ja ravimite ettevalmistamiseta, mis suurendab oluliselt nii kirurgiliste kui ka postoperatiivsete tüsistuste riski. Esimene selles loendis on nn postkoletsüstektoomia sündroomi moodustumine, mis on FBI ja CP ägenemise variant. See kehtib eriti patsientide kohta, kellel on kliinilised sümptomid enne kirurgilist ravi.

Meie kogemus ambulatoorse ja/või statsionaarse operatsiooniks spetsiaalse ettevalmistuse, sh astmelise ravi läbinud patsientide vaatlemisel viis järeldusele, et juhul, kui sapikivitõvega patsient ei saanud preoperatiivset ravi, suurenesid kliinilised sümptomid tavaliselt pärast operatsiooni. Seisundi halvenemine pikendas operatsioonijärgset perioodi ja nõudis korduvaid arstiabipalve niipea kui võimalik pärast patsiendi kirurgilisest osakonnast välja kirjutamist. Nendes olukordades, kus selline ettevalmistus viidi läbi, oli operatsioonijärgne kulg sujuv, minimaalse arvu tüsistustega.

Seega on sapikivitõve ravi lähenemisviiside väljatöötamine jätkuvalt paljutõotav, samas kui pakutud algoritm (vt tabel "Sapikivitõve (GSD) ravimeetmete algoritm" lk 56) võimaldab mitte ainult patsientide õiget jaotamist kliinilistesse rühmadesse, kuid võttes arvesse kaasaegsete farmakoterapeutiliste ainete varajast ja tasakaalustatud kasutamist, saavutada haiguse tõhus ennetamine ja ravi, sealhulgas täielik taastusravi pärast koletsüstektoomiat.

Kirjandus

1. Maksa ja sapiteede haigused: juhend arstidele / Toim. V. T. Ivaškina. M.: M-Vesti kirjastus OÜ, 2002. 416 lk.
2. Burkov S.G. Koletsüstektoomia või postkoletsüstektoomia sündroomi tagajärgedest // Consilium medicum, gastroenteroloogia. 2004. V. 6, nr 2, lk. 24-27.
3. Burkov S. G., Grebenev A. L. Sapikivitõbi (epidemioloogia, patogenees, kliinik) // Gastroenteroloogia juhend. Kolmes köites. F. I. Komarovi ja A. L. Grebenevi peatoimetuse all. T. 2. Maksa ja sapiteede haigused. M.: Meditsiin, 1995, lk. 417-441.
4. Grigorjev P. Ya., Yakovenko A. V. Kliiniline gastroenteroloogia. M.: Meditsiiniinfo Agentuur, 2001. 693 lk.
5. Grigorjev P. Ya., Soluyanova I. P., Yakovenko A. V. Kolelitiaas ja koletsüstektoomia tagajärjed: diagnoosimine, ravi ja ennetamine // Raviarst. 2002, nr 6, lk. 26-32.
6. Lazebnik L. B., Kopaneva M. I., Ezhova T. B. Vajadus arstiabi pärast mao ja sapipõie kirurgilisi sekkumisi (kirjanduse ülevaade ja enda andmed) // Ter. arhiiv. 2004, nr 2, lk. 83-87.
7. Leishner U. Praktiline juhend sapiteede haiguste kohta. M.: GEOTAR-MED, 2001. 234 lk.
8. McNally P. R. Gastroenteroloogia saladused: Per. inglise keelest. M.-SPb.: Kirjastus ZAO BINOM, Nevski murre, 1998. 1023 lk.
9. Petukhov VA sapikivitõbi ja halva seedimise sündroom. M.: Vedi, 2003. 128 lk.
10. Sokolov V. I., Tsybyrne K. A. Kolepankreatiit. Kishinev: Shtiintsa, 1978. 234 lk.
11. Sherlock S., Dooley J. Maksa- ja sapiteede haigused: Prakt. käed: Per. inglise keelest. toim. Z. G. Aprosina, N. A. Mukhina. Moskva: Geotar Medicine, 1999. 864 lk.
12. Yakovenko E. P., Grigoriev P. I. Ekstrahepaatiliste sapiteede kroonilised haigused. Diagnoos ja ravi. Tööriistakomplekt arstide jaoks. M.: Medpraktika-M, 2001. 31 lk.
13. Yakovenko E. P. Intrahepaatiline kolestaas - patogeneesist ravini // Arst. 1998. nr 2 (13), lk. 20-24.
14. Kuntz E., Kuntz H-D. Hepatoloogia, põhimõtted ja praktika: ajalugu, morfoloogia, biokeemia, diagnostika, kliinik, teraapia. Berlin Heidelberg New York Springer Verlag, 2000. 825 lk.
15. Rose S. (toim). Seedetrakti ja maksa ja sapiteede patofüsioloogia. Fence Greek Publishing, LLC, Madison, Connecticut, 1998. 475 lk.

S. N. Mekhtiev*, arstiteaduste doktor, professor
O. A. Mekhtieva**,meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent
R. N. Bogdanov***

* SPbGMU im. I. P. Pavlova,
** SPbGMA im. I. I. Mechnikova,
*** Püha märter Elizabethi haigla, Peterburi

VENEMAA GASTROENTROLOOGIDE TEADUSLIKKUS SAPIJUHTIAASIDE DIAGNOOSI JA RAVI KOHTA

KOOD ICD-10-l

Sapikivitõbi (GSD) on hepatobiliaarse süsteemi mitmefaktoriline ja mitmeastmeline haigus, mida iseloomustab teatud kliiniline pilt, sapikivitõve metabolismi häired.

1. Sapikivitõbi K 80

2. Sapipõie kivid K ​​80,1

3. Sapiteede kivid K ​​80,2

sterool ja/või bilirubiin koos sapikivide moodustumisega põies ja/või sapiteedes.

Sapikivitõbi mõjutab 10–20% täiskasvanud elanikkonnast. Naistel esineb haigus sagedamini. 2/3 patsientidest on kolesteroolikivid.

Kliinilised etapid:

I etapp - esialgne (prestone);

II etapp - sapikivide moodustumine;

III etapp - krooniline kalkuloosne koletsüstiit;

IV etapp - tüsistused.

1. ETIOLOOGIA

Enamikul patsientidest areneb sapikivitõbi paljude riskitegurite kompleksse mõju tulemusena, sealhulgas:

1. Dieet: süsivesikute ja loomsete rasvade ülejääk, taimsete kiudude ja valkude vaene toit; madala kalorsusega dieedid, millega kaasneb kiire kehakaalu langus; dieedi rikkumine (öine söömine).

2. Põhiseaduslik: pärilikkus; hüpersteeniline põhiseaduse tüüp.

3. Meditsiiniline: diabeet; düslipoproteineemia; maksa, soolte, kõhunäärme haigused; soole düsmotiilsus; sapiteede infektsioonid; hemolüütiline aneemia; pikaajaline parenteraalne toitumine; lülisamba vigastus.

4. Farmakoloogiline: rasestumisvastased ravimid; fibraadid; diureetikumid; oktreotiid, tseftriaksoon.

5. Sotsiaal-hügieeniline: alkoholi kuritarvitamine; suitsetamine; füüsiline passiivsus.

6. Psühholoogiline: sagedased stressirohked olukorrad, konfliktid perekonnas ja (või) tööl.

7. Rasedus, naissugu, ülekaal.

2. PATOGENEES

Kolme peamise patoloogilise protsessi samaaegne esinemine - sapi üleküllastumine kolesterooliga, tuumavastaste ja pronukleatsioonifaktorite vahelise dünaamilise tasakaalu rikkumine ning sapipõie kontraktiilse funktsiooni vähenemine.

Oluliseks lüliks sapikivitõve tekkes on krooniline sapiteede puudulikkus, mis on põhjustatud sapphapete puudusest. Raskendavad tegurid on sapphapete enterohepaatilise tsirkulatsiooni rikkumine, psühho-vegetatiivne düsfunktsioon ning neuro-humoraalne reguleerimise häired ja infektsioonid.

3. DIAGNOOS

Kolelitiaasi diagnoos tehakse kliinilise pildi, laboratoorsete ja instrumentaalsete uurimismeetodite andmete (sõeluuringumeetod - transabdominaalne ultraheli) põhjal.

KLIINILISED SÜMPTOMID

KLIINILINE PILT SAPIMEDA STAADIMIS Sapiteede muda (BS). See termin viitab ehhograafilise uuringuga tuvastatud sapi mis tahes heterogeensusele. Selles etapis võib haigus olla asümptomaatiline, millega kaasnevad düspeptilised häired või valu, mis paikneb paremas hüpohondriumis ("parema hüpohondriumi" sündroom). KLIINILINE PILT SAPELITIAASI STAADIUMIS

1. Asümptomaatiline litiaas (sapikivitõve varjatud kulg).

Esineb 60-80% sapikividega patsientidest ja 10-20% sapiteedes. Sapikivid on juhuslikult leitud muude haiguste uurimisel. Varjatud kivikandmise periood kestab keskmiselt 10-15 aastat.

2. Valulik vorm tüüpiliste sapiteede koolikutega. Üldises populatsioonis esineb sapikivitõbi 7-10% juhtudest. See väljendub maksa (sapiteede) koolikute äkiliselt algavate ja tavaliselt korduvate valuhoogudena. Rünnak on tavaliselt provotseeritud veast toitumises või kehalises aktiivsuses, mõnikord areneb see ilma nähtava põhjuseta Oddi sulgurlihase spasm, selle ummistus kiviga, kivi läbimine ühisest sapijuhast). Kirurgiliste haiglate andmetel peetakse seda vormi sapikivitõve kõige sagedasemaks ilminguks.

3. Düspeptiline vorm. Esinemissagedus on väga erinev (30-80%) ja sõltub kogutud anamneesi põhjalikkusest. Seda vormi iseloomustab nn "parema hüpohondriumi sündroom", mis on raskustunne, ebamugavustunne paremas hüpohondriumis, mis on seotud või mitteseotud söögikordadega. Kolmandik patsientidest kaebab kibeduse tunnet suus.

4. Muude haiguste sildi all.

stenokardia vorm. Esmakordselt kirjeldas seda koletsüstokardiaalse sündroomina 1875. aastal S. P. Botkin. Selle valuvormiga, mis tekib maksakoolikutega, levivad need südame piirkonda, kutsudes esile stenokardia rünnaku. Tavaliselt pärast koletsüstektoomiat kaovad stenokardiahood.

Pühaku kolmik. Kombinatsioon sapikivitõbi diafragma songa ja käärsoole divertikuloosiga, mida kirjeldas Ch. E. M. Saint aastal 1948. Triaadi komponentide patogeneetiline seos pole selge, võib-olla on tegemist geneetilise defektiga.

KOLETÜSTOLITIAASI TÜSISTUSED

Äge kalkuloosne koletsüstiit. Ägeda koletsüstiidiga patsientide hulgas on 90% sapikivitõvega patsiente. See esineb sagedamini eakatel. Ägeda koletsüstiidi korral tekivad patoloogilised muutused sapipõie seinas (skleroos, vereringehäired jne). See aitab kaasa selle arengule limaskesta mehaanilistele kahjustustele koos kividega, sapi väljavoolu rikkumisega tsüstilise kanali osalise või täieliku obstruktsiooni tõttu. Nakkus (Escherichia või Pseudomonas aeruginosa, enterokokid jt) liitub teist korda. Ultraheli abil tuvastatakse sapipõie seina kolmekihiline struktuur.

Krooniline kalkuloosne koletsüstiit on sapikivitõve kõige levinum tüsistus. See esineb sagedamini düspeptilise vormi kujul, sapiteede koolikud arenevad harva. Ultraheli tuvastab sapipõie seina ebaühtlane paksenemine.

Puudega sapipõis on üks sagedasemaid koletsüstolitiaasi tüsistusi. Põhiline

Sapipõie seiskumise põhjuseks on hambakivi kiilumine selle kaela, harvem pahtli sapi tromb. Soodustavaks teguriks on emakakaela koletsüstiit.

Sapipõie hüdrotseel areneb sapijuha ummistumise tagajärjel löökkivi või pahtlilaadse sapi trombiga, millega kaasneb läbipaistva sisu kogunemine (seroosne efusioon) koos lima segunemisega põies. Sel juhul suureneb sapipõie maht ja selle sein muutub õhemaks. Palpatsioonil - suurenenud sapipõis, elastne, valutu (Courvoisier sümptom). Diagnoosida ultraheliga, mõnikord täiendatud CT-ga.

Sapipõie empüeem areneb invaliidistunud sapipõie taustal infektsiooni tagajärjel. Kliinilisi ilminguid saab mõnel juhul tasandada, eriti eakatel, kuid need võivad vastata kõhusisesele abstsessile.

Sapipõie seina flegmon on ägeda kalkulaarse koletsüstiidi tagajärg.

Sageli kaasneb erinevate fistulite moodustumine. Diagnoos põhineb kliiniliste, laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute (ultraheli, CT) andmetel.

Sapipõie perforatsioon tekib sapipõie seina transmuraalse nekroosi tõttu suure hambakivi survevalu tagajärjel ja sellega kaasneb fistulite moodustumine.

Sapiteede fistulid: moodustuvad sapipõie seina nekroosi ajal ja jagunevad:

a) biliodigestive (koletsüstoduodenaalne, koletsüstogastriline, choledochoduodenaalne jne)

b) sapiteede (koletsüstokoledohiaalne, koletsüstohepaatiline).

Bilidigestiivsete fistulite nakatumisel areneb kolangiit.

Sapiteede pankreatiit areneb sapi väljavoolu ja pankrease sekretsiooni rikkumise tagajärjel, mis tekib siis, kui sapipõiest või sapijuhast väljub kivi või sapiteede muda.

Mirizzi sündroom areneb kivikivi kiilumise tõttu sapipõie kaela ja sellele järgnenud põletikulise protsessi arengu tagajärjel, mille tagajärjel võib tekkida ühise sapijuha kokkusurumine, millele järgneb obstruktiivse kollatõve tekkimine.

Sapikividest tingitud soolesulgus on väga harv (1% kõigist sapipõie ja soolte perforatsiooni juhtudest

takistus). See areneb lamatise ja sellele järgneva sapipõie seina perforatsiooni tagajärjel suure hambakiviga ja selle sisenemise tagajärjel peensoolde. Sooleummistus kivide poolt tekib peensoole kitsamas osas, tavaliselt 30–50 cm proksimaalselt ileotsekaalklapist.

Sapipõie vähk. 90% juhtudest kaasneb sellega koletsüstolitiaas. Eriti suur risk pahaloomuliste kasvajate tekkeks esineb pikaajalise litoloogiaga (üle 10 aasta).

Koledokolitiaas

Koledokolitiaasi esinemissagedus sapikivitõve korral on 15%, eakatel ja seniilses eas - 30-35%. Põhimõtteliselt jaotatakse kahte tüüpi sapikivitõbi - jääk- ja korduv. Korduvateks loetakse hambakivid, mille moodustumine on tingitud kitsendustest, kaksteistsõrmiksoole peamise papilla stenoosist ja võõrkehade (õmblusmaterjali) esinemisest ühises sapijuhas.

Kliiniliselt võib sapikivitõbi olla asümptomaatiline või raskete sümptomitega (kollatõbi, palavik, valusündroom).

Transabdominaalne ultraheliuuring võimaldab 40-70% juhtudest diagnoosida kanalikive. See on tingitud asjaolust, et mõnel patsiendil ei ole kõhupuhituste, kõhuorganite kirurgiliste sekkumiste järgsete adhesioonide või kõhu eesseina tugeva nahaaluse rasva tõttu võimalik ühist sapijuha kogu ulatuses visualiseerida. Sellistes olukordades täiendab ultraheliuuringut endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatikograafia (ERCP). Arvesse tuleks võtta uuringu vastunäidustusi, tüsistuste võimalust, samuti alla 5 mm läbimõõduga kivide vähest esinemissagedust choledochis.

Koledokolitiaasi diagnoosimise "kuldseks" standardiks tuleks pidada endoskoopilist ultraheliuuringut (EUS), mille tundlikkus on 96–99% ja spetsiifilisus 81–90%.

Näidatud on biokeemiline vereanalüüs ALT, AST, aluselise fosfataasi, GGTP aktiivsuse uuringuga.

EESMÄRK

(FÜÜSILINE LÄBIVAATUS

Sellel on ligikaudne diagnostiline väärtus. Ägeda koletsüstiidiga komplitseeritud sapikivitõve korral saab tuvastada positiivseid sümptomeid: Ortner (valu ilmnemine mööda paremat rannikukaarte koputamisel), Zahharyin (palpatsioonil või löökpillidel valu esinemine mööda kõhuseina sapipõie piirkonnas), Vasilenko (valu ilmnemine). valu löökpillidel sissehingamise kõrgusel piki eesmist kõhuseina sapipõie projektsioonis), Murphy (valu ilmnemine sissehingamise kõrgusel sapipõie punktis palpatsioonil), Georgievsky-Mussi või parempoolne phrenicus - sümptom (valu olemasolu

parema sternocleidomastoid lihase jalgade vahele vajutamisel). Courvoisier’ sümptom – suurenenud, pinges ja valulik sapipõis määratakse palpatsiooniga, mis viitab sapikivitõve, kõhunäärme kasvaja, suure kaksteistsõrmiksoole papilla (OBD) või muude põhjuste põhjustatud ühise sapijuha ummistusele, millega sageli kaasneb kollatõbi, naha sügelus.

Kliinilise tähtsusega on Mackenzie, Bergmani, Yonoshi, Lapinsky punktide määramine, mis võimaldavad diferentsiaaldiagnoosi teha pankrease patoloogiaga.

LABORATOORSED UURIMISMEETODID

Kohustuslik: kliiniline analüüs veri, uriinianalüüs, uriini diastaas, biokeemiline vereanalüüs (üldbilirubiin ja fraktsioonid, üldvalk, glükoos, amülaas, üldkolesterool, ALT, AST, aluseline fosfataas, GGTP), veregrupp, Rh-faktor. Vereanalüüs NRS, HIV, viirusmarkerite (HBsAg; anti-HCV) suhtes. Vere lipiidide spekter aterogeensuse koefitsiendi määramisega (kolesterool, HDL, LDL-C, triglütseriidid (TG), fosfolipiidid), kaksteistsõrmiksoole sondeerimisel saadud sapi biokeemiline uuring (kolesterool, sapphapped, fosfolipiidid koos kolaadisisalduse arvutamisega). kolesterooli koefitsient (CHC) ja fosfolipiidide-kolesterooli suhe (PCC).

Tüsistusteta sapikivitõve korral laboratoorsed parameetrid reeglina ei muutu. Pärast sapiteede koolikute rünnakut 30–40% juhtudest suureneb seerumi transaminaaside aktiivsus, 20–25% aluselise fosfataasi, GGTP korral, 20–45% bilirubiini tasemest. Reeglina normaliseeruvad näitajad nädal pärast rünnakut. Kui haigust komplitseerib äge kalkuloosne koletsüstiit, täheldatakse leukotsütoosi ja ESR-i suurenemist.

Lisaks:

Sapi morfomeetriline uuring (kristallograafia) polariseeriva mikroskoopia abil, et määrata sapi struktuuri tunnused. Muutused sapi morfoloogilises pildis algavad juba sapikivitõve varases staadiumis, kristallide optiline struktuur muutub sõltuvalt haiguse kestusest.

INSTRUMENTAALSED UURIMISMEETODID

Transabdominaalne ultraheli (TUS) on peamine diagnostiline meetod. Enamikul juhtudel annab see sapipõie ja sapiteede kõigi osade kvaliteetse visualiseerimise. Võimaldab uurida sapipõie asukohta, kuju, selle seina paksust ja struktuuri, intraluminaalse sisu olemust, aga ka nihkumist patsiendi asendi muutumisel ja lokaalse valu esinemist instrumentaalsel palpatsioonil TUS-i ajal (positiivne).

Murphy sonograafiline märk). Enamasti on uurimiseks saadaval mitmesugused ühise sapijuha lõigud, mis võimaldab saada teavet selle laiuse, seina seisukorra, kivide, sapipahtli ja muude patoloogiate olemasolu kohta. Meetodi tundlikkus on 37-94% ja spetsiifilisus 48-100%.

Tavaliselt on sapipõiel siledad ja selged kontuurid, selle sisu on kaja-homogeenne. Kui BS-i on võimalik tuvastada: hõljuv sete väikeste osakeste kujul; sapi kihistumine horisontaalse taseme "vedelik - vedelik" moodustumisega; ehhogeense sapi trombide moodustumine, mis on nihkunud või kinnitatud sapipõie seina külge; sapi ehhogeensuse täielik suurenemine, lähenedes maksa parenhüümile (pahtli sapi). Tuleb meeles pidada, et pahtlilaadne sapi teeb täpse diagnoosimise keeruliseks, kuna see kas varjab väikeste ja isegi keskmise suurusega sapikivide olemasolu või “liimib” kive, muutes nende visualiseerimise keeruliseks. Soovitatav on eraldada järgmised BS vormid:

Mikrolitiaas (hüperehoiliste osakeste suspensioon: punktiir, ühe- või mitmekordne, nihkunud, ei anna akustilist varju);

Pahtlilaadne sapi (kaja-hemogeenne sapi, mille esinemine on piirkondades, mis lähenevad maksa parenhüümi ehhogeensusele, nihkunud või sapipõie seina külge kinnitatud);

Pahtli sapi kombinatsioon mikroliitidega. Samal ajal võivad mikroliidid olla nii pahtli sapi trombi koostises kui ka sapipõie õõnes.

Endoskoopiline ultraheliuuring (EUS). Võimaldab kvalitatiivsemalt hinnata ekstrahepaatilisi sapijuhasid kogu OBD piirkonnas, et selgitada sapipõie seina patoloogiliste muutuste olemust. EUS-i kasutuselevõtt kliinilises praktikas kahtlustatava sapikivitõve korral võib oluliselt vähendada diagnostiliste ERCPde arvu. Tundmatu etioloogiaga ägeda pankreatiidiga patsientidel võimaldab EUS tuvastada või välistada pankreatiidi sapiteede etioloogiat (koledokolitiaas, OBD patoloogia), intraduktaalseid mutsiini tootvaid neoplaasiaid (IMED, kasvajad, tsüstilised moodustised), määrata nende topograafiline asukoht ja vajadusel , tehke patoloogilise moodustise peennõela punktsioon (TYP).

Endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatikograafia (ERCP) on näidustatud sapikivitõve, stenoosi, ahenemise, tsüstide, polüüpide, divertiikulite ja muude ühise sapijuha, samuti peamise pankrease kanali (GPD) patoloogiate tuvastamiseks. Meetodi tundlikkus sapikivitõve tuvastamisel on 70-80%, spetsiifilisus - 80-100%. Sagedaste tüsistuste tõttu (ERCP-ga seotud pankreatiidi tekke oht) ERCP diagnostilistel eesmärkidel

tuleks kasutada rangemate näidustuste korral. Nendel eesmärkidel on soovitatav sagedamini kasutada mitteinvasiivseid uurimismeetodeid (EUS, MRCP).

Esophagogastroduodenoscopy (EGDS). Võimaldab tuvastada mao ja kaksteistsõrmiksoole haigusi, mis on sapiteede patoloogia või kõhuvalu sündroomi võimalikuks põhjuseks, et diagnoosida OBD patoloogiat.

Sapipõie motoorse evakuatsioonifunktsiooni ja sapiteede sulgurlihase toonuse määramiseks on näidatud:

1. Dünaamiline ultraheli koletsüstograafia üldtunnustatud meetodil, mis seisneb sapipõie mahu mõõtmises enne ja pärast kolereetiline hommikusöök 10-minutilise intervalliga, 1,5 tunni jooksul;

2. Dünaamiline hepatobiliaarne stsintigraafia koos maksa sapi sekretoorse funktsiooni hindamisega radiofarmatseutilise preparaadi maksimaalse akumuleerumise aja järgi (maksa Tmax), maksa sapi eritumise funktsiooniga – radiofarmatseutilise preparaadi poolestusaja järgi. maks (maksa TH), mis säilitab sapipõie funktsiooni radiofarmatseutilise preparaadi maksimaalse akumuleerumise ajaks sapipõies (Tmax GB), sapipõie motoorne evakueerimisfunktsioon - radiofarmatseutilise preparaadi poolestusaja järgi. sapipõie (TU GB) ja kolereetilise hommikusöögi varjatud aeg (LVZhZ).

Kõhuõõne tavaline radiograafia võimaldab teil määrata sapipõie või sapiteede ultraheliga tuvastatud kivide röntgenikiirguse positiivsust / negatiivsust.

Kõhuõõne multispiraalne kompuutertomograafia (MSCT) intravenoosse kontrastainega on üks täpsemaid pildistamismeetodeid (tundlikkus - 56-90%, spetsiifilisus - 85-90%), sellel on eelis CT ees. See on näidustatud sapipõie seina kahjustuse olemuse ja selle seose ümbritsevate organitega selgitamiseks, et välistada kasvajaprotsess.

Magnetresonantstomograafia (MRI) ja magnetres(MRCP) võimaldavad teil saada vahetut pilti sapiteede süsteemist, pankrease kanalitest, teostada mittekontrastset angiograafiat ja koletsüstokolangiograafiat. Näidatud mitmete kanalisüsteemi kivide esinemisel, olenemata nende asukohast, kahtlustades intraduktaalseid kasvajaid. MRCP suudab tuvastada peamise pankrease kanali ebaregulaarset ahenemist (kui

autoimmuunse pankreatiidi korral), striktuurid koledohas ja intrahepaatilistes kanalites.

^^ Kaksteistsõrmiksoole kõla, eriti lava-

^ noe kromaatiline kaksteistsõrmiksoole kõla

1 (ECHD) sapi sekretsiooni graafilise registreerimisega,

=■= stimuleeritud tunnise sapivoolu arvutamine

¡! ja maksa sapi ja selle tunni deebeti uurimine

^ komponendid. Annab võimaluse ühe sees

^ 5 uuringut sapi moodustumise protsesside, sapi sekretsiooni, sapiteede motoorika häirete diagnoosimiseks, samuti maksa sapi sekretsiooni sapikivitõve tüüpide määramiseks. Biokeemilised uuringud-¡3 § dovanie sapi võimaldab määrata selle kvaliteedi-| koostis, kroonilise * sapiteede puudulikkuse astme diagnoosimiseks. Uuring ka saan kontrollida litogeenset sapi ja ob-| aktiveerida põletiku- ja paranemisprotsesse. ^ Psühho-vegetatiivse seisundi määratluses

™ patsiendid:

° а__а) vegetatiivse uurimine närvisüsteem

(vegetatiivne toonus, vegetatiivne reaktiivsus ja vegetatiivne aktiivsuse tugi);

b) psühholoogilise seisundi uurimine (reaktiivne ärevus, isiklik ärevus ja depressioon).

4. RAVI

4. I. KONSERVATIVNE RAVI

Sapikivitõvega patsientide ravi taktikat tuleks eristada sõltuvalt haiguse staadiumist. 4.1.1. PATSIENTIDE MAJANDAMISE TAKTIKA SAPIMETA STAAPIS

1. Patsientidele, kellel on äsja diagnoositud sapiteede muda hõljuvate hüperehooiliste osakeste kujul, kliiniliste sümptomite puudumisel tuleb määrata dieetravi (fraktsionaalne toitumine ning kergesti seeditavate süsivesikute ja kolesterooli sisaldavate toodete tarbimise piiramine) ja dünaamiline vaatlus koos korduva uuringuga. ultraheli 3 kuu pärast. Kui sapiteede muda püsib, tuleb dieetravile lisada ravimeid.

2. Patsiendid, kellel esineb sapiteede muda kaja-heterogeense sapi kujul koos trombide ja määrditaolise sapiga, sõltumata kliinilistest sümptomitest, vajavad konservatiivset ravi.

3. Kõigi BS vormide põhiravim on UDCA, mida määratakse igakuise kontroll-ultraheli abil annuses 10-15 mg/kg kehamassi kohta üks kord öösel 1-3 kuu jooksul. Keskmiselt ei ületa ravi kogukestus tavaliselt 3 kuud. Kui BS tekib sapipõie hüpotensiooni ja (või) Oddi sulgurlihase hüpertoonilisuse taustal, on soovitatav lisada UDCA-le mebeveriinvesinikkloriidi (Duspatalin) 200 mg 2 korda päevas.

I või gimecromon (Odeston) 400 mg 3 korda päevas. ™ Psühho-emotsionaalse ja (või) vegetatiivse tasakaalu rikkumine - 2-merkaptobensimidasool

(Afobasool) annuses 10 mg 3 korda päevas, kuni muda täielikult kaob. Konservatiivse ravi kompleks näitab elundipreparaatide - Enterosan ja Hepatosan - kaasamist, kuna neil on hüpolipideemiline toime, mis mõjutab kolesterooli sünteesi hepatotsüütides ja selle imendumist soolestikus. Kombinatsioonis UDCA preparaatidega, mis normaliseerivad sapi kolloidset stabiilsust ja vähendavad kolesterooli transporti sapipõie seina, on neil erinevatel tasemetel korrigeeriv toime kolesterooli katabolismile. 4.1.2. PATSIENTIDE HALDAMISE TAKTIKA KOLETSÜSTOLITIAASI STAADIMIS

Seoses laparoskoopilise koletsüstektoomia laialdase kasutuselevõtuga kliinilises praktikas on sapikivitõve konservatiivsed ravimeetodid jäänud tagaplaanile, kuid ei ole kaotanud oma tähtsust. 4.1.2.1. Suukaudne litolüütiline ravi. 20–30% sapikivitõvega patsientidest saab litolüütilist ravi. Suukaudseks litolüütiliseks raviks kasutatakse sapphappepreparaate. Sapphapete litolüütilist toimet on hästi uuritud. Chenodeoksükoolhape (CDCA) asendab sapphapete puudust sapis, pärsib kolesterooli sünteesi maksas, moodustab kolesterooliga mitselle ja lõppkokkuvõttes vähendab sapi litogeenseid omadusi. Ursodeoksükoolhape (UDCA) vähendab sapi küllastumist kolesterooliga, pärssides selle imendumist soolestikus, pärssides sünteesi maksas ja vähendades sapi sekretsiooni. Lisaks aeglustab UDCA kolesterooli sadestumist (pikendab tuumade moodustumise aega) ja soodustab vedelkristallide teket.

4.1.2.1. 1. Litolüütilise ravi näidustused.

1. Kliiniline:

sapiteede koolikute või harvaesinevate rünnakute puudumine;

Ekstrahepaatiliste sapiteede läbilaskvuse takistuse puudumine;

Kui patsient ei nõustu koletsüstektoomiaga, et stabiliseerida kivide moodustumise protsessi.

2. Ultraheli:

Ühe hambakivi suurus ei ületa 1 cm.

Kivi homogeenne, madala ehhogeensusega struktuur.

Ümar või ovaalne hambakivi.

Arvuti pind on tasane või "mooruspuu" kujul. Hulknurkse pinnaga kivid on välistatud.

Nõrk (halvasti nähtav) akustiline vari hambakivi taga.

Akustilise varju läbimõõt on väiksem kui kivi läbimõõt.

Aeglane hambakivi langemine koos kehaasendi muutumisega.

Mitmed väikesed kivid, mille kogumaht on alla 1/4 sapipõie mahust tühja kõhuga.

Sapipõie tühjendamise koefitsient ei ole väiksem kui 30–50%.

UDCA päevane annus (10-15 mg / kg) võetakse üks kord õhtul enne magamaminekut (sapipõie maksimaalse funktsionaalse puhkeaja perioodil). HDCA on ette nähtud ööpäevases annuses 12-15 mg/kg. HDCA ja UDCA kombinatsioon on vastuvõetav 7–10 mg/kg päevas.

4.1.2.1. 2. Litolüütilise ravi vastunäidustused

pigmendikivid;

kõrge kaltsiumisoolade sisaldusega kolesteroolikivid;

(CT järgi Hounsfieldi nõrgenemiskoefitsient (KOH) > 70 ühikut);

Kivid läbimõõduga üle 10 mm;

kivid, mis täidavad rohkem kui 1/4 põie mahust;

Sapipõie vähenenud kontraktiilne funktsioon (tühjendusmäär< 30%);

Sagedased sapikoolikud ajaloos (tuleb pidada suhteliseks vastunäidustuseks, kuna mõnel patsiendil väheneb litolüütilise ravi taustal sapikoolikute esinemissagedus või need kaovad üldse);

Raske rasvumine. Litolüütilise ravi efektiivsus sõltub patsientide hoolikast valikust, ravi kestusest ja on väga erinev. Litolüütilise ravi efektiivsus on kõrgem sapikivitõve varajasel avastamisel ja oluliselt madalam kivide lupjumise tõttu pikaajalise kivikandmise korral. Kui sapipõie kontraktiilne funktsioon (SFZHP) on säilinud, on ravi efektiivsus suurem kui vähenenud SFZhP korral.

Ravi efektiivsust jälgitakse ultraheliga, mida tuleb teha iga 3 kuu tagant. Positiivse dünaamika puudumine pärast 6-kuulist ravi on selle tühistamise ja kirurgilise ravi otsuse aluseks.

HDCA ravis kogeb ligikaudu 10% patsientidest kõhulahtisust ja aminotransferaaside aktiivsuse taseme tõusu, mis nõuab ravimi annuse tühistamist või vähendamist, millele järgneb selle suurendamine terapeutilisele tasemele. Sellega seoses nõuab litolüütiline ravi aminotransferaaside aktiivsuse taseme biokeemilist jälgimist iga 3 kuu järel. UDCA kasutamisel on kõrvaltoimed väga haruldased (mitte rohkem kui 2-5%). Ravile resistentsetel juhtudel on soovitatav kombineerida UDCA ja CDCA või suurendada UDCA annust 15-20 mg/kg päevas.

Rasedus ei ole UDCA määramise vastunäidustuseks.

Enne litolüütilise ravi määramist peab arst patsienti teavitama, et:

Ravi on pikk ja kallis;

Ravi taustal võivad tekkida sapiteede koolikud, sealhulgas vajadus kirurgilise ravi järele;

Edukas lahustumine ei välista kivide kordumist. 4.1.2.2. Kehaväline löökpill

laine litotripsia (ESWL)

Ekstrakorporaalne lööklaine litotripsia (ESWL) - kivide hävitamine generaatori poolt indutseeritud lööklainete abil. Teadlaste sõnul on 20% sapikivitõvega patsientidest ESWL-i näidustused. Meetodit kasutatakse praegu järgneva suukaudse litolüütilise ravi ettevalmistava etapina. Kivide purustamise tulemusena suureneb nende üldpind, mis vähendab järsult litolüütilise ravi kulgu.

4.1.2.2. 1. ESWL näidustused

Toimiv sapipõis (tühjendusmäär pärast kolereetiline hommikusöök on vähemalt 50%);

Läbitavad sapijuhad;

Välja jäetakse kiirgust läbipaistvad kivid või nõrga akustilise varjuga kivid, võimsa akustilise varjuga kivid, mis kalduvad selle pinnalt lehvikukujuliselt;

Kivide kogumaht ei ületa tühja kõhuga sapipõie mahtu;

Kivide suurus ei ületa 3 cm ja mitte vähem kui 1,0 cm;

Õõnsuste puudumine lööklaine käigus;

Koagulopaatia puudub.

4.1.2.2. 2. ESWL-i vastunäidustused

Koagulopaatia esinemine;

pidev antikoagulantravi;

Õõnsuse moodustumise esinemine lööklaine käigus.

Patsientide õige valiku korral litotripsia jaoks saavutatakse kivide killustumine 90–95% juhtudest. Litotripsiat peetakse edukaks, kui on võimalik saavutada kivide hävitamine läbimõõduni< 5 мм. В ряде случаев билиарный сладж препятствует качественной ЭУВЛ. В подобных случаях предпочтителен предварительный 3-месячный курс литолитической терапии с последующей ЭУВЛ. При литотрипсии крупных камней требуется достаточно высокая мощность ударной волны. Для профилактики осложнений после дробления крупных камней (блок желчных путей образовавшимися многочисленными фрагментами, желчная колика, повышение активности трансаминаз, острый холецистит) целесообразно разрушить наиболее крупный из них на несколько мелких, затем провести 3-месячный курс пероральной литолитической терапии и вновь повторить ЭУВЛ с фрагментацией оставшихся камней до необходимого диаметра. После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной литолитической терапии.

ESWL-i tüsistused:

sapiteede koolikud;

äge kalkuloosne koletsüstiit;

hüpertrasaminaseemia;

ekstrahepaatiliste sapiteede blokeerimine,

Mikro- ja makrohematuuria.

4.1.2.3. Sapikivide kontaktlahustumine

Kontaktlitolüüsi korral süstitakse lahustuv aine röntgeni- või ultraheli juhtimisel otse sapipõide või sapiteedesse. Kliinilises praktikas kasutatakse mitmeid ravimeid: metüül-tert-butüüleeter, isopropüülatsetaat, etüülpropionaat, atsetüültsüsteiin, monooktanoiin jne. Kontaktlitolüüsi kasutamise näidustused on röntgen-negatiivsed (kolesterool) sapikivid, mille tihedus ei ületa 100 ühikut. X. Suhtelised vastunäidustused - anomaaliad sapipõie arengus, mis muudavad protseduuri keeruliseks, suured kivid või kivid hõivavad olulise osa sapipõiest. Absoluutsed vastunäidustused: puudega sapipõis, rasedus.

4.1.3. Asümptomaatilise kivikandmisega patsientide ravi taktika

Otsus asümptomaatilise kivikandmisega patsientide kirurgilise ravi kohta tuleb teha igal üksikjuhul individuaalselt, võttes arvesse ülaltoodud konservatiivsete ravimeetodite näidustusi ja vastunäidustusi.

Tuleb meeles pidada, et asümptomaatilise kivikandjaga patsientide oodatava ravi tagasilükkamine ja varasema koletsüstektoomia soovitamine aitab ära hoida sapikivitõve tüsistusi, sealhulgas sapipõie vähki.

4.1.4. Kroonilise kalkulaarse koletsüstiidi staadiumis patsientide tutvustamise taktika

4.1.4. 1. Antibakteriaalne ravi See on ette nähtud kroonilise kalkulaarse koletsüstiidi ägenemiseks, mida kliiniliselt iseloomustab reeglina suurenenud valu paremas hüpohondriumis, sapikoolikute hoogude sagenemine, palavik, leukotsütoos, kiirenenud ESR ja ultraheliuuringu järgi. - sapipõie mulli paksenemine, kolmekihiline sein, selle kontuuride hägustumine, muda, eriti pahtli sapi hulga suurenemine.

Poolsünteetilised penitsilliinid: amoksitsilliin (flemoxin solutab, ospacmox) amoksitsilliin + klavulaanhape (amoksiklav, augmentiin) suu kaudu 500 mg 2 korda päevas - 7-10 päeva.

Makroliidid: klaritromütsiin (klatsiid**, fromilid) 500 mg 2 korda päevas suu kaudu - 7-10 päeva.*

Tsefalosporiinid: tsefasoliin (kefsool, nacef), tsefatoksiim (klaforaan) 1,0 g iga 12 tunni järel i / m - 7 päeva. *

Fluorokinoloonid: tsiprofloksatsiin (tsiprolet, qi-probay), 250 mg 4 korda päevas suu kaudu - 7 päeva; pefloksatsiin (abaktaal) 400 mg kaks korda päevas suukaudselt 7 päeva jooksul.*

Nitrofuraanid: furasolidoon 50 mg 4 korda päevas, nitroksoliin 50 mg 4 korda päevas suu kaudu 10 päeva jooksul.***

4.1.4.2. Valusündroomi leevendamine

Drotaveriinvesinikkloriidi (no-shpa) 2% lahus 2,0-4,0 ml monoteraapiana või kombinatsioonis teiste spasmolüütikumidega või

Metamizilnaatrium (baralgin, spazgan) 5,0 IV tilguti 3-5 päeva.

Pärast ägeda valu leevendamist on näidustatud üleminek selektiivsetele müotroopsetele ainetele sapipõie ja sulgurlihase sapiteede düsfunktsiooni korrigeerimiseks (mebeveriinvesinikkloriid jne).

4.1.4.3. Sapiteede düsfunktsioonide (Oddi sulgurlihase hüpertoonilisus) korrigeerimine

Mebeveriin (Duspatalin) 200 mg sees - 1 kapsel 2 korda päevas - 14 päeva kuni 1 kuu või kauem või

Hymecromon (Odeston) 200 mg sees - 1 tab. 3 korda päevas - 14 päeva või

Domperidoon (motilium, motilac, passage) 10 mg sees - 1 tab. 3 korda päevas - 14 päeva.

4.1.4.4. Ensüümi asendusravi Seda kasutatakse kroonilise sapiteede pankreatiidi korral, mille kulg kaasneb väline mittesekretoorne pankrease puudulikkus.

Ensüümide asendusraviks soovitatakse praegu enterokattega mikrokapseldatud preparaate (Creon 10/25/40000 IU FIP lipaas, Ermital jne). Ravimite annused sõltuvad astmest eksokriinne puudulikkus:

Kõhunäärme normaalse eksokriinse funktsiooni korral (elastaasi testi andmed) - 1 kapsel Creoni 10 000-5 korda päevas;

Mõõduka eksokriinse puudulikkuse korral 2 kapslit Creoni 10 000-5 korda päevas;

Raske eksokriinse puudulikkusega - 1 kapsel Creoni 25000-6 korda päevas. Üldine ravikuur on 6 kuud. ja veel. Tablettide preparaatide kasutamine

ja veelgi enam, sapphappeid sisaldavad ensüümpreparaadid ei ole näidustatud ensüümasendusraviks.

* Neid kasutatakse väljendunud ägenemise korral: valusündroom, muutused vereanalüüsides ja ehhograafilise pildi olemasolul, mis viitab sapipõie põletikulisele protsessile (sapipõie 3-kihiline sein, selle paksenemine on üle 3 mm ).

** pikendab QT-intervalli paroksüsmaalse ventrikulaarse tahhükardia ohuga.

*** Neid kasutatakse haiguse kerge kulgemise korral: valusündroom ei ole väljendunud, ultraheliga - sapipõie seina kerge paksenemine, vere kliinilises analüüsis ilma muutusteta.

4.2. KIRURGIA

Sellel on juhtiv koht sapikivitõvega patsientide ravis ja see on sapipõie eemaldamine koos kividega või ainult kividega põiest. Sellega seoses eristatakse järgmist tüüpi kirurgilisi sekkumisi:

Traditsiooniline (standardne, avatud) koletsüstektoomia;

Väikeste juurdepääsude operatsioonid (videolaparoskoopiline ja "avatud laparoskoopiline" koletsüstektoomia minijuurdepääsust);

Koletsüstolitotoomia.

4.2.1. KIIRURGILISE RAVI NÄIDUSTUSED

Koletsüstolitiaasi korral:

Koletsüstolitiaas suurte ja / või väikeste sapipõie kivide esinemisega, mis hõivavad rohkem kui x / z sapipõie mahust;

Koletsüstolitiaas, olenemata kivide suurusest, mis esineb sapiteede koolikute sagedaste rünnakutega;

Koletsüstolitiaas koos sapipõie kontraktiilse funktsiooni vähenemisega (tühjendusmäär pärast kolereetilise hommikusöögi sagedust on alla 30%);

Koletsüstolitiaas, puudega sapipõie;

Koletsüstolitiaas kombinatsioonis koledokolitiaasiga;

Koletsüstolitiaas, mida komplitseerib koletsüstiit ja/või kolangiit;

Mirizzi sündroomiga komplitseeritud koletsüstolitiaas;

Koletsüstolitiaas, mida komplitseerib sapipõie vesitõve või empüeem;

Koletsüstolitiaas, mida komplitseerib läbitungimine, perforatsioon, fistulid;

Koletsüstolitiaas, mida komplitseerib sapiteede pankreatiit.

Koledokolitiaasi korral:

Patsientide juhtimise taktika ja kirurgilise ravi näidustuste küsimus otsustatakse koos kirurgiga. Samal ajal tuleks koledokolitiaasi kirurgilise ravi valikul eelistada endoskoopilisi meetodeid.

Suurenenud operatsiooniriskiga rühma kuuluvad raskete kaasuvate haigustega patsiendid:

IHD 3-4 FC, raske pulmonaalne südamepuudulikkus;

Diabeedi raske dekompenseeritud vorm;

Vere hüübimishäired, mida ei saa parandada.

4.2.2. ÄRAHOIDMINE

POSTKOLETSISTEKTOOMILINE SÜNDROOM Postkoletsüstektoomia sündroomi (PCS) esinemissagedus pärast operatsiooni ulatub 40-50% -ni. PCES-i ennetamiseks on soovitatav järgida järgmisi soovitusi:

Sapikivitõve operatiivne sekkumine tuleks läbi viia enne haiguse tüsistuste tekkimist;

Patsientide põhjalik uurimine operatsioonieelsel perioodil, sõltumata kliiniliste sümptomite raskusastmest, et tuvastada sapiteede funktsionaalne ja orgaaniline patoloogia ning korrigeerida tuvastatud häireid. Diagnostika täpsuse parandamiseks kasutage EUS-i ja ECDZ-d laiemalt;

Kolesterooli koletsüstolitiaasiga patsientidel on ravikuur UDCA ravimitega standardannuses 10-15 mg/kg kehakaalu kohta üks kuu enne operatsiooni ja üks kuu pärast operatsiooni ning seejärel, sõltuvalt avastatud sapiteede puudulikkuse astmest. ;

Hüperkolesteroleemia, samuti koletsüstolitiaasi ja sapipõie kolesteroosi kombinatsiooni korral on üks kuu enne operatsiooni ja üks kuu pärast operatsiooni näidustatud UDCA-ravi kursused annuses 15 mg / kg kehakaalu kohta;

Korduva sapikivitõve ennetamiseks koos Oddi sulgurlihase düsfunktsiooniga (hüpertoonilisus) on näidustatud müotroopsete spasmolüütikute (mebeveriinvesinikkloriid standardannuses) kasutamine 1-2 kuud;

Patsientide varajane taastusravi pärast koletsüstektoomiat spetsialiseeritud gastroenteroloogilises sanatooriumis;

Patsientide dispansiivne jälgimine pärast koletsüstektoomiat 1 aasta jooksul.

4.3. REHABILITATSIOON

Dieedi ja dieedi järgimine rasvaste, vürtsikute ja praetud toitude piiramisega;

Madala soolsusega mineraalvete kasutamine, kus on ülekaalus süsivesinikkarbonaat.

4.4. SPA HOOLDUS

Näidatud pärast edukat litolüütilist ravi seedetrakti profiiliga sanatooriumides, nagu Borjomi, Erino, Monino, Zheleznovodsk, Krainka, Truskavets. Koletsüstolitiaasi asümptomaatilise kulgemise korral tuleb sanatooriumi-kuurortifaktorite kasutamine olla ettevaatlik, sageli korduva kroonilise koletsüstiidi korral on see vastunäidustatud.

4.5. RAVI TULEMUSTE NÕUDED

Haiguse kliiniline remissioon ja laboratoorsete parameetrite normaliseerumine:

Valu ja düspeptiliste sünteedi kadumine

O^ drom;

^^ biokeemiliste parameetrite normaliseerimine

1 valu edasise ravi taktika määratlus

Jalg (litolüütiline ravi, kirurgiline

¡! ravi).

- „ 5. KOLELITIAASI ENNETAMINE

£ ё Teostatud sapikivitõve I etapis. Ravi

£ r antakse olenevalt olemasolust või puudumisest

¡3 § Sapiteede talitlushäired. Sapiteede puudumisel

| düsfunktsioonid – UDCA ööpäevases annuses 10 mg/kg

keha; sapiteede düsfunktsiooni korral - UDCA ööpäevases annuses 10 mg/kg kehakaalu kohta, 2-merkapto-bensimidasool 10 mg 3 korda päevas, mebeveriin 200 mg 2 korda päevas või hümekromoon 400 mg 3 korda päevas. Mõlemal juhul viiakse tervisekoolis läbi tundide tsükkel patsientidele, patsiendid registreeritakse ambulatooriumis. Ennetava teraapiana sapikivide moodustumise ennetamiseks on soovitav korrata ravikuure vastavalt valitud skeemidele vähemalt kord aastas. Soovitatav kursus on 30 päeva. Ravi pikendamise küsimus otsustatakse igal üksikjuhul individuaalselt, võttes arvesse kliiniliste ja labori-instrumentaalsete uuringute tulemusi.

Kui sapiteede muda tuvastatakse, on toimingute algoritm järgmine:

1. dünaamiline ultraheli koletsüstograafia, et teha kindlaks sapiteede düsfunktsioonide olemasolu (sapipõie ja Oddi sulgurlihase toon);

2. ravi vastavalt väljatöötatud skeemidele (vt punktid 4.1.1 ja 5 "sapikivide moodustumise vältimine");

3. haridus tervisekoolis;

4. ambulatooriumi registreerimine.

LÜHENDITE LOETELU

BDS - kaksteistsõrmiksoole peamine papill

BS - sapiteede muda

sapikivitõbi - sapikivitõbi

MPD - peamine pankrease kanal

kaksteistsõrmiksool - kaksteistsõrmiksool

KO - tühjendustegur

CT - kompuutertomograafia

KOH – Hounsfieldi sumbumise koefitsient

MRI - magnetresonantstomograafia

MRCP - magnetresonants kolangiopaan

kreatograafia

MSCT - multislice kompuutertomograafia

CBD - ühine sapijuha PZh - pankreas Ultraheli - transabdominaalne ultraheli

EGDS - esophagogastroduodenoscopy

EPST - endoskoopiline papillosfinkterotoomia

ERCP - endoskoopiline retrograadne kolan-

giopankreatograafia

EUS - endosonograafia

ECHD – lavastatud kromaatiline kaksteistsõrmiksoole sondeerimine

EKSPERDID, KES VASTUSTAS

prof. S. A. Alekseenko (Habarovsk), MD E. V. Bystrovskaja (Moskva), MD O. S. Vasnev (Moskva), prof. Ya. M. Vakhrušev (Iževsk), prof. V. A. Galkin (Moskva), dr Pharm. n. L. V. Gladskikh (Moskva), prof. I. N. Grigorjeva (Novosibirsk), prof. V. B. Grinevich (Peterburi), prof. R. A. Ivantšenkova (Moskva), prof.

A. A. Iltšenko (Moskva), prof. L. B. Lazebnik (Moskva), prof. I. D. Loranskaja (Moskva), prof., korrespondentliige. RAMS I. V. Maev (Moskva), prof. V. A. Maksimov (Moskva), prof. O. N. Minushkin (Moskva), Ph.D. Yu N. Orlova (Moskva), prof. A. I. Paltsev (Novosibirsk), prof. R. G. Saifutdinov (Kaasan), MD E. Ya Selezneva (Moskva), prof. R. M. Filimonov (Moskva), prof.

B. V. Tsukanov (Krasnojarsk), prof. V. V. Tšernin (Tver), prof. A. L. Tšernõšev (Moskva), prof. L. A. Kharitonova (Moskva), prof. S. G. Shapovalyants (Moskva), prof. E. P. Yakovenko (Moskva).

Inimkeha on mõistlik ja üsna tasakaalustatud mehhanism.

Kõigi teadusele teadaolevate nakkushaiguste hulgas on nakkuslikul mononukleoosil eriline koht ...

Haigus, mida ametlik meditsiin nimetab "stenokardiaks", on maailmale tuntud juba üsna pikka aega.

Mumps (teaduslik nimetus - mumps) on nakkushaigus ...

Maksakoolikud on sapikivitõve tüüpiline ilming.

Ajuturse on keha liigse stressi tagajärg.

Maailmas pole inimesi, kellel pole kunagi olnud ARVI-d (ägedad hingamisteede viirushaigused) ...

Terve inimese keha suudab omastada nii palju veest ja toidust saadavaid sooli ...

Põlveliigese bursiit on sportlaste seas laialt levinud haigus...

Sapipõie ja sapiteede kõige levinumad kroonilised haigused on krooniline koletsüstiit.

Krooniline koletsüstiit on põletikuline haigus, mis põhjustab sapipõie seina kahjustusi, kivide teket selles ja sapiteede motoorset-toonuse häireid. See areneb järk-järgult, harva pärast ägedat koletsüstiiti. Kivide olemasolul räägivad nad kroonilisest kalkuloossest koletsüstiidist, nende puudumisel kroonilisest kivikoletsüstiidist. Sageli esineb seedetrakti teiste krooniliste haiguste taustal: gastriit, pankreatiit, hepatiit. Naised kannatavad sagedamini.

Kroonilise koletsüstiidi teket põhjustavad bakteriaalne floora (E. coli, streptokokid, stafülokokid jt), harvadel juhtudel anaeroobid, helmintia invasioon (opisthorchia, giardia) ja seeninfektsioon (aktinomükoos), hepatiidiviirused. On toksilise ja allergilise iseloomuga koletsüstiit.

Mikroobse floora tungimine sapipõide toimub enterogeense, hematogeense või lümfogeense tee kaudu. Koletsüstiidi esinemist soodustav tegur on sapi stagnatsioon sapipõies, mille põhjuseks võivad olla sapikivid, sapiteede kokkusurumine ja kõverdumine, sapipõie ja sapiteede düskineesia, sapiteede all olevate sapiteede toonuse ja motoorsed funktsioonid. erinevate emotsionaalsete pingete mõju, endokriinsed ja autonoomsed häired, seedesüsteemi muutunud organite patoloogilised refleksid. Sapi stagnatsiooni sapipõies soodustavad ka siseelundite prolaps, rasedus, istuv eluviis, haruldased toidud jne; Samuti on oluline pankrease mahla tagasivool sapiteedesse nende düskineesia ajal koos selle proteolüütilise toimega sapiteede ja sapipõie limaskestale.

Sapipõie põletikulise protsessi puhkemise vahetu käivitaja on sageli ülesöömine, eriti väga rasvaste ja vürtsikate toitude tarbimine, alkohoolsete jookide tarbimine, äge põletikuline protsess mõnes teises elundis (tonsilliit, kopsupõletik, adnexiit jne). .

Krooniline koletsüstiit võib tekkida pärast ägedat koletsüstiiti, kuid sagedamini areneb see iseseisvalt ja järk-järgult sapikivitõve, sekretoorse puudulikkusega gastriidi, kroonilise pankreatiidi ja muude seedesüsteemi haiguste, rasvumise taustal. Kroonilise koletsüstiidi tekke riskifaktorid on toodud tabelis 1.

Kroonilist koletsüstiiti iseloomustab tuim, valutav valu paremas hüpohondriumis, mis on püsiv või tekib 1–3 tundi pärast rohke ja eriti rasvase ja praetud toidu söömist. Valu kiirgub kuni parema õla ja kaela, parema abaluu piirkonda. Perioodiliselt võib esineda terav valu, mis sarnaneb sapiteede koolikutega. Harvad pole düspeptilised nähtused: kibedustunne ja metallimaitse suus, õhuga röhitsemine, iiveldus, kõhupuhitus, defekatsioonihäired (sageli vahelduvad kõhukinnisus ja kõhulahtisus), samuti ärrituvus, unetus.

Kollatõbi ei ole tüüpiline. Kõhu palpeerimisel määratakse reeglina tundlikkus ja mõnikord tugev valu sapipõie projektsioonis kõhu eesseinale ja kõhuseina kerge lihastakistus (resistentsus). Mussi-Georgievski, Ortneri, Obraztsovi-Murphy sümptomid on sageli positiivsed. Maks on mõnevõrra suurenenud, komplikatsioonide korral (krooniline hepatiit, kolangiit) on palpatsioonil tihe ja valulik serv. Enamikul juhtudel ei ole sapipõis palpeeritav, kuna see on tavaliselt kroonilise skleroseeriva protsessi tõttu kortsus. Ägenemise ajal täheldatakse neutrofiilset leukotsütoosi, ESR-i suurenemist ja temperatuuri reaktsiooni. Kaksteistsõrmiksoole sondeerimisega ei ole sageli võimalik saada B-sapi tsüstilist osa (sapipõie keskendumisvõime rikkumise ja tsüstilise refleksi rikkumise tõttu) või see sapiosa on pisut tumedam kui A. ja C, sageli pilves. Kaksteistsõrmiksoole sisu mikroskoopilisel uurimisel avastatakse palju lima, deskvameeritud epiteeli rakke, leukotsüüte, eriti sapi B osas (leukotsüütide tuvastamine sapis ei ole nii oluline kui varem, reeglina osutuvad need kaksteistsõrmiksoole epiteeli lagunevate rakkude tuumad). Sapi bakterioloogiline uuring (eriti korduv) võimaldab teil määrata koletsüstiidi põhjustaja.

Koletsüstograafiaga täheldatakse sapipõie kuju muutust, sageli on selle pilt limaskesta kontsentratsioonivõime rikkumise tõttu hägune, mõnikord leitakse selles kive. Pärast ärritava aine – koletsüstokineetika – võtmist on sapipõie ebapiisav kokkutõmbumine. Kroonilise koletsüstiidi tunnused määratakse ka ultraheliga (põie seinte paksenemise, selle deformatsiooni jne kujul).

Kursus on enamikul juhtudel pikk, mida iseloomustavad vahelduvad remissiooni ja ägenemise perioodid; viimased tekivad sageli söömishäirete, alkohoolsete jookide võtmise, raske füüsilise töö, ägedate soolepõletike lisandumise ja alajahtumise tagajärjel.

Prognoos on enamikul juhtudel soodne. Patsientide üldise seisundi halvenemine ja ajutine töövõime kaotus on iseloomulik ainult haiguse ägenemise perioodidele. Sõltuvalt kulgemise tunnustest eristatakse kroonilise koletsüstiidi latentseid (loid), kõige sagedasemaid - korduvaid, mäda-haavandiliste vormide vorme.

Tüsistused: krooniline kolangiit, hepatiit, pankreatiit. Sageli on põletikuline protsess "tõuge" kivide moodustumiseks sapipõies.

Kroonilise koletsüstiidi diagnoosimine

Kroonilise koletsüstiidi diagnoos põhineb järgmistel analüüsidel:

• anamnees (iseloomulikud kaebused, väga sageli on peres ka teisi sapiteede patoloogiaga patsiente) ja haiguse kliiniline pilt;
• ultraheli andmed;
• hepatopankreatobiliaarse tsooni kompuutertomograafia, hepatostsintigraafia tulemused;
• vere ja sapi kliinilised ja biokeemilised parameetrid;
• koproloogiliste uuringute näitajad.

Kroonilise koletsüstiidi diagnoosimise eripäraks on kaksteistsõrmiksoole sondeerimine, millele järgneb sapi koostise mikroskoopilised ja biokeemilised uuringud.

Kaksteistsõrmiksoole sondeerimine viiakse läbi hommikul tühja kõhuga. Parim kolereetiline aine, mida kasutatakse kaksteistsõrmiksoole sondeerimisel portsjonite B ja C saamiseks, on koletsüstokiniin, mille kasutamisel sisaldab kaksteistsõrmiksoole sapis palju vähem mao- ja soolemahla lisandeid. On tõestatud, et kõige ratsionaalsem on teha fraktsionaalset (mitmemomentilist) kaksteistsõrmiksoole sondeerimist, võttes täpselt arvesse aja jooksul vabanenud sapi kogust. Fraktsionaalne kaksteistsõrmiksoole sondeerimine võimaldab täpsemalt määrata sapi sekretsiooni tüüpi.

Pideva kaksteistsõrmiksoole sondeerimise protsess koosneb 5 etapist. Iga 5-minutilise sondeerimise kohta vabanenud sapi kogus registreeritakse graafikul.

Esimene staadium on choledochuse aeg, mil helekollane sapp voolab ühisest sapijuhast välja vastusena kaksteistsõrmiksoole seina ärritusele oliivisondiga. Koguge 3 portsjonit, igaüks 5 minutit. Tavaliselt on A osa sapi sekretsiooni kiirus 1-1,5 ml / min. Suurema sapivoolu kiiruse korral on põhjust mõelda hüpotensioonile, madalamal - ühise sapijuha hüpertensioonile. Seejärel sisestatakse aeglaselt (3 minuti jooksul) läbi sondi magneesiumsulfaadi 33% lahus (vastavalt patsiendi tagasitulekule - 2 ml eluaasta kohta) ja sond suletakse 3 minutiks. Vastuseks sellele toimub Oddi sulgurlihase reflekssulgumine ja sapivool peatub.

Teine etapp on "Oddi suletud sulgurlihase aeg". See algab toru avamise hetkest kuni sapi ilmumiseni. Patoloogiliste muutuste puudumisel sapiteede süsteemis on see aeg määratud stiimuli jaoks 3-6 minutit. Kui "Oddi sulgurlihase suletud aeg" on üle 6 minuti, eeldatakse Oddi sulgurlihase spasmi ja kui alla 3 minuti, selle hüpotensiooni.

Kolmas etapp on sapiosa A vabanemise aeg. See algab hetkest, kui Oddi sulgurlihas avaneb ja heleda sapi ilmumine. Tavaliselt voolab 2-3 minutiga välja 4-6 ml sappi (1-2 ml / min). Kõrget esinemissagedust täheldatakse hüpotensiooniga, väiksemat tavalise sapijuha ja Oddi sulgurlihase hüpertensiooniga.

Neljas etapp on sapiosa B vabanemise aeg. See algab hetkest, kui tume sapipõiesapp vabaneb Lutkensi sulgurlihase lõdvestumise ja sapipõie kokkutõmbumise tõttu. Tavaliselt eritub olenevalt vanusest 20–30 minuti jooksul umbes 22–44 ml sappi. Kui sapipõie tühjenemine on kiirem ja sapi kogus näidatust väiksem, siis on põhjust mõelda põie hüpertoonilis-hüperkineetilisele düsfunktsioonile ning kui tühjenemine on aeglasem ja sapi kogus näidustust suurem, siis see viitab põie hüpotoonilis-hüpokineetilisele düsfunktsioonile, mille üheks põhjuseks võib olla Lutkensi sulgurlihase hüpertensioon (erandiks on atoonilise kolestaasi juhud, mille lõplik diagnoos on võimalik ultraheli, koletsüstograafia, radioisotoopide uuringute abil).

Viies etapp on sapiosa C vabanemise aeg.Pärast sapipõie tühjenemist (tumeda sapi aegumist) vabaneb C-osa sapp (sapist A heledam), mida kogutakse 5-minutilise intervalliga 15 minuti jooksul. . Tavaliselt eritub sapiosa C kiirusega 1-1,5 ml / min. Sapipõie tühjenemise astme kontrollimiseks viiakse stiimul uuesti sisse ja kui tume sapi "läheb" uuesti (osa B), siis pole põis täielikult kokku tõmbunud, mis viitab sulgurlihase hüpertoonilisele düskineesiale.

Kui sapi saada ei olnud võimalik, viiakse sondeerimine läbi 2-3 päeva pärast patsiendi ettevalmistamise taustal atropiini ja papaveriini preparaatidega. Vahetult enne sondeerimist on soovitav rakendada diatermiat, phrenic närvi faradiseerimist. Sapi mikroskoopia tehakse kohe pärast sondeerimist. Tsütoloogiliseks uurimiseks mõeldud materjali võib säilitada 1-2 tundi, lisades sellele 10% neutraalse formaliini lahust (2 ml 10% lahust 10-20 ml sapi kohta).

Külvamiseks on vaja saata kõik 3 sapi portsjonit (A, B, C).

Sapi mikroskoopia. Leukotsüüdid sapis võivad olla suu-, mao- ja soolte päritolu, seetõttu on kaksteistsõrmiksoole sondeerimisel parem kasutada kahekanalilist sondi, mis võimaldab pidevalt maosisu välja imeda. Lisaks ei suurene tingimusteta tõestatud koletsüstiidi korral (täiskasvanutel operatsiooni ajal) leukotsüütide sisaldus B-osa sapis 50–60% juhtudest. Sapi valgelibledele omistatakse nüüd koletsüstiidi diagnoosimisel suhteline tähtsus.

Kaasaegses gastroenteroloogias ei omistata diagnostilist väärtust leukotsüütide B-osa ja sapiteede rakuepiteeli tuvastamisele sapis. Kõige olulisem kriteerium on mikroliitide (lima, leukotsüütide ja raku epiteeli kogunemine), kolesterooli kristallide, sapphapete ja kaltsiumbilirubinaadi tükkide, pruunide kilede olemasolu osas B - lima ladestumine sapis sapipõie seinale.

Giardia, opisthorchia esinemine võib toetada mitmesuguseid patoloogilisi (peamiselt põletikulisi ja düskineetilisi) protsesse seedetraktis. Giardia ei ela tervete inimeste sapipõies, kuna sapp põhjustab nende surma. Koletsüstiidiga patsientide sapil neid omadusi ei ole: lamblia settib sapipõie limaskestale ja aitab (koos mikroobidega) säilitada põletikulist protsessi, düskineesiat.

Seega ei saa Giardia põhjustada koletsüstiiti, kuid võib põhjustada duodeniidi, sapiteede düskineesia arengut, st süvendada koletsüstiiti, soodustades selle kroonilist kulgu. Kui patsiendi sapis leitakse giardia vegetatiivseid vorme, siis olenevalt haiguse kliinilisest pildist ja kaksteistsõrmiksoole sondeerimise tulemustest määratakse põhidiagnoosina kas krooniline koletsüstiit või sapiteede düskineesia ning kaasuvana soolegiardiaas. .

Sapi biokeemilistest kõrvalekalletest on koletsüstiidi tunnusteks valgu kontsentratsiooni suurenemine, düsproteinohoolia, immunoglobuliinide G ja A, C-reaktiivse valgu, aluselise fosfataasi, bilirubiini kontsentratsiooni suurenemine.

Sondimise tulemusi tuleks tõlgendada, võttes arvesse haiguse ajalugu ja kliinilist pilti. Diagnostiline väärtus emakakaela koletsüstiidi tuvastamiseks on kompuutertomograafia.

Lisaks ülaltoodutele eristatakse järgmisi koletsüstiidi tekke riskitegureid: pärilikkus; ülekantud viirushepatiit ja nakkuslik mononukleoos, sepsis, pikaajalise kuluga sooleinfektsioonid; soolestiku giardiaas; pankreatiit; malabsorptsiooni sündroom; rasvumine, rasvumine; istuv eluviis koos kehva toitumisega (eriti rasvaste toitude, konserveeritud tööstustoodete kuritarvitamine); hemolüütiline aneemia; parema hüpohondriumi valu seos praetud rasvaste toitude tarbimisega; püsib aasta või kauem kliinilised ja laboratoorsed andmed, mis viitavad sapiteede düskineesiale (eriti diagnoositud ainsa patoloogiana); teadmata päritolu püsiv subfebriilne seisund (välja arvatud muud kroonilise infektsiooni kolded ninaneelus, kopsudes, neerudes, samuti tuberkuloos, helmintiaasid). Tüüpiliste "mulli sümptomite" tuvastamine patsiendil kombinatsioonis 3-4 ülaltoodud riskiteguriga võimaldab diagnoosida koletsüstopaatiat, koletsüstiiti või düskineesiat isegi ilma kaksteistsõrmiksoole sondeerimiseta. Ultraheli kinnitab diagnoosi.

Kroonilise koletsüstiidi ehhograafilised (ultraheli) tunnused:

• sapipõie seinte difuusne paksenemine üle 3 mm ja selle deformatsioon;
• elundi seinte tihendamine ja / või kihistumine;
• elundiõõne mahu vähenemine (kahanenud sapipõis);
• sapipõie "ebahomogeenne" õõnsus.

Paljudes kaasaegsetes juhistes peetakse ultraheli diagnostikat sapipõie patoloogia olemuse tuvastamisel otsustavaks.

Nagu juba mainitud, ei saa sapiteede düskineesia olla peamine ega ainus diagnoos. Pikaajaline sapiteede düskineesia põhjustab paratamatult soolestiku liigset saastumist ja see omakorda sapipõie nakatumist, eriti hüpotoonilise düskineesia korral.

Sapiteede krooniliste haiguste korral tehakse koletsüstograafia, et välistada nende arengu väärarenguid. Hüpotoonilise düskineesiaga patsientide röntgenuuring näitab laienenud, allapoole laienevat ja sageli langenud sapipõie; selle tühjendamine on aeglane. Tekib mao hüpotensioon.

Hüpertensiivse düskineesia korral on sapipõie vari vähenenud, intensiivne, ovaalne või sfääriline, tühjenemine kiireneb.

Instrumentaalsed ja laboratoorsed andmed

• Vereanalüüs ägenemise ajal: neutrofiilne leukotsütoos, kiirenenud ESR kuni 15-20 mm/h, C-reaktiivse valgu ilmumine, α1- ja y-globuliinide suurenemine, maksaspektri ensüümide aktiivsuse suurenemine: aminotransferaasid , aluseline fosfataas, y-glutamaatdehüdrogenaas ja ka üldbilirubiini sisaldus.
• Kaksteistsõrmiksoole sondeerimine: võtke arvesse portsjonite ilmumise aega ja sapi kogust. Kui leitakse lima, bilirubiini, kolesterooli helbed, uuritakse seda mikroskoopiliselt: leukotsüütide, bilirubinaatide, giardia olemasolu kinnitab diagnoosi. Muutuste olemasolu osas B viitab protsessile põies endas ja osas C - protsessile sapiteedes.
• Maksa ja sapiteede tsooni ultraheli tuvastab sapipõie seinte hajutatud paksenemise üle 3 mm ja selle deformatsiooni, selle organi seinte tihenemise ja / või kihistumise, sapipõie õõnsuse (kahanenud põie) mahu vähenemise ja "mittehomogeenne" õõnsus. Düskineesia korral puuduvad põletikunähud, kuid põis venib tugevasti ja tühjeneb halvasti või väga kiiresti.

Kroonilise koletsüstiidi kulg võib olla korduv, varjatud latentne või maksakoolikute rünnakute kujul.

Sageli korduva koletsüstiidi korral võib tekkida kolangiit. See on suurte intrahepaatiliste kanalite põletik. Etioloogia on põhimõtteliselt sama, mis koletsüstiidi puhul. Sageli kaasneb palavik, mõnikord külmavärinad, palavik. Temperatuur on hästi talutav, mis on üldiselt iseloomulik kolibakterite infektsioonile. Iseloomulik on maksa suurenemine, selle serv muutub valulikuks. Sageli on kollasus, mis on seotud sapi väljavoolu halvenemisega, mis on tingitud sapiteede ummistusest limaga, naha sügelus ühineb. Vere uuringus - leukotsütoos, kiirendatud ESR.

Ravi

Kroonilise koletsüstiidi ägenemise korral hospitaliseeritakse patsiendid kirurgilistesse või terapeutilistesse haiglatesse ja ravi viiakse läbi nagu ägeda koletsüstiidi korral. Kergematel juhtudel on võimalik ambulatoorne ravi. Määrake voodirežiim, dieettoit (dieet nr 5a) koos toidukordadega 4-6 korda päevas.

Sapiteede düskineesia, spastilise valu kõrvaldamiseks, sapivoolu parandamiseks on ette nähtud sümptomaatiline ravi ühega järgmistest ravimitest.

Selektiivsed müotroopsed spasmolüütikumid: mebeveriin (duspataliin) 200 mg 2 korda päevas (hommikul ja õhtul, ravikuur 14 päeva).

Prokineetika: tsisapriid (koordinaks) 10 mg 3-4 korda päevas; domperidoon (motilium) 10 mg 3-4 korda päevas; metoklopromiid (tserukal, raglaan) 10 mg 3 korda päevas.

Süsteemsed müotroopsed spasmolüütikumid: no-shpa (drotaveriin) 40 mg 3 korda päevas; nikospan (no-shpa + vitamiin PP) 100 mg 3 korda päevas.

M- antikolinergilised ained: buskopaan (hüotsünabutüülbromiid) 10 mg 2 korda päevas.

Võrdlevad omadused süsteemsed ja selektiivsed spasmolüütikumid on kajastatud tabelis 2.

Selektiivse spasmolüütilise mebeveriini (Duspatalin) eelised

• Duspatalinil on kahekordne toimemehhanism: see kõrvaldab spasmid ega põhjusta soole atooniat.
• See toimib otse silelihasrakule, mis soolestiku närviregulatsiooni keerukuse tõttu on eelistatav ja võimaldab saada prognoositava kliinilise tulemuse.
• Ei mõju kolinergilisele süsteemile ega põhjusta seetõttu kõrvalnähte, nagu suukuivus, ähmane nägemine, tahhükardia, uriinipeetus, kõhukinnisus ja nõrkus.
• Võib välja kirjutada patsientidele, kellel on eesnäärme hüpertroofia.
• Mõjub selektiivselt sooltele ja sapiteedele.
• Süsteemsed toimed puuduvad: kogu manustatud annus metaboliseerub täielikult sooleseina ja maksa kaudu inaktiivseteks metaboliitideks ning mebeveriini ei tuvastata vereplasmas.
• Laialdane kliiniline kogemus.
• Sapi tagasivoolu korral makku soovitatakse antatsiide 1 annusena 1,5-2 tundi pärast sööki: maalox (algeldraat + magneesiumvesinikkloriid), fosfalugeel (alumiiniumfosfaat).

Kroonilise koletsüstiidiga patsientide sapi väljavoolu rikkumisi korrigeeritakse kolereetiliste ravimitega. On olemas kolereetilise toimega kolereetilised ained, mis stimuleerivad sapi moodustumist ja sekretsiooni maksas, ja kolekineetilised ravimid, mis suurendavad sapipõie lihaste kokkutõmbumist ja sapi voolu kaksteistsõrmiksoolde.

Kolereetilised ravimid:

• oksafenamiid, tsikvalon, nikodiin - sünteetilised ained;
• hofitool, allohol, tanatsetool, tykveool, kolentsiim, lüobil, flamiin, immortelle, holagon, odeston, hepatofalk planta, hepabeen, herbion choleretic tilgad, maisi stigmad - taimset päritolu;
• festal, digestal, kotazim - sapphappeid sisaldavad ensüümpreparaadid.

Kolekineetilised ravimid: koletsüstokiniin, magneesiumsulfaat, sorbitool, ksülitool, Karlovy Vary sool, astelpaju ja oliiviõli.

Kolereetilised ravimid on kasutatavad koletsüstiidi peamiste vormide korral, ägenemise või remissiooni faasis, tavaliselt määratakse need 3 nädalaks, seejärel on soovitatav ravimit vahetada.

Kolekineetikume ei tohi määrata kalkulaarse koletsüstiidiga patsientidele, need on näidustatud patsientidele, kellel on sapipõie hüpomotoorse düskineesiaga mittekalkulaarne koletsüstiit. Efektiivne mittekalkulaarse koletsüstiidiga patsientidel terapeutilise kaksteistsõrmiksoole sondeerimisega, 5-6 korda päevas, eriti hüpomotoorse düskineesiaga. Remissioonifaasis tuleks sellistele patsientidele soovitada "pimedat kaksteistsõrmiksoole sondeerimist" üks kord nädalas või 2 nädalas. Nende rakendamiseks on parem kasutada ksülitooli ja sorbitooli. Kalkulaarse koletsüstiidiga patsientidel on kaksteistsõrmiksoole sondeerimine vastunäidustatud, kuna on oht obstruktiivse kollatõve tekkeks.

Näidatakse, et mittekalkulaarse koletsüstiidiga patsientidele, kellel on sapi füüsikalis-keemilised omadused (düskrinia) kahjustatud, määratakse pikka aega (3–6 kuud) nisukliid, enterosorbente (enterosgeel 15 g 3 korda päevas).

Dieet: rasvaste toitude piiramine, kõrge kalorsusega toitude piiramine, halvasti talutavate toitude väljajätmine. Regulaarne 4-5 toidukorda päevas.

Konservatiivse ravi ebaõnnestumise ja sagedaste ägenemiste korral on vajalik kirurgiline sekkumine.

Kroonilise koletsüstiidi ennetamine seisneb toitumise jälgimises, spordis, kehalises kasvatuses, rasvumise ennetamises ja fokaalse infektsiooni ravis.

Kirjandusega seotud küsimustega pöörduge toimetaja poole.

T. E. Polunina, meditsiiniteaduste doktor E. V. Polunina "Guta-kliinik", Moskva

www.lvrach.ru

• Hoolikas anamneesi kogumine ja füüsiline läbivaatus (sapikoolikute tüüpiliste nähtude tuvastamine, sapipõiepõletiku sümptomid).
• Ultraheli läbiviimine esmavaliku meetodina või muud uuringud, mis võimaldavad sapikivide visualiseerimist.Kuid isegi kui olemasolevate meetoditega kive ei tuvastata, hinnatakse nende esinemise tõenäosust ühises sapijuhas suureks järgmiste tegurite olemasolul. kliinilised ja laboratoorsed tunnused: kollatõbi; sapiteede, sealhulgas intrahepaatilise, laienemine ultraheliuuringu järgi; muutunud maksaanalüüsid (üldbilirubiin, ALAT, ACT, gamma-glutamüültranspeptidaas, aluseline fosfataas, viimane suureneb, kui kolestaas tekib ühise sapijuha ummistuse tõttu).
• Laboratoorsed uuringud on vajalikud sapiteede püsiva obstruktsiooni või ägeda koletsüstiidi lisandumise tuvastamiseks.

Laboratoorsed uuringud

Tüsistusteta sapikivitõve korral ei ole laboratoorsete näitajate muutused tüüpilised.

Ägeda koletsüstiidi ja kaasneva kolangiidi, leukotsütoosi (11-15x109 / l), ESR-i suurenemise, seerumi aminotransferaaside aktiivsuse suurenemise, kolestaasi ensüümide - leeliselise fosfataasi, y-glutamüültranspeptidaasi (GGTP), bilirubiini taseme tõus. kuni 51-120 μmol / l (3- 7 mg%).

Kohustuslikud laboriuuringud

• üldised kliinilised uuringud: kliiniline vereanalüüs. Leukotsütoos koos leukotsüütide valemi nihkega vasakule ei ole iseloomulik sapiteede koolikutele. Tavaliselt tekib see ägeda koletsüstiidi või kolangiidi kinnitumisel; retikulotsüüdid;
• koprogramm;
• üldine uriinianalüüs;
• plasma glükoos
• Lipiidide metabolismi näitajad: vere üldkolesterool, madala tihedusega lipoproteiinid, väga madala tihedusega lipoproteiinid.
• Maksafunktsiooni testid (nende suurenemine on seotud sapikivitõve ja sapiteede obstruktsiooniga): ACT; ALT; y-glutamüültranspeptidaas; protrombiini indeks; aluseline fosfataas, bilirubiin: üld-, otsene, seerumi albumiin;
• Pankrease ensüümid: vere amülaas, amülaas.

• Hepatiidiviiruse markerid:

Instrumentaaluuringud

Kui on kliiniliselt põhjendatud sapikivitõve kahtlus, on esmajärjekorras vajalik ultraheliuuring.

Sapikivitõve diagnoos kinnitatakse kompuutertomograafia abil (sapipõis, sapijuhad, maks, pankreas) sapikivide nõrgenemise koefitsiendi kvantitatiivse määramisega vastavalt Hounsfieldile (meetod võimaldab kaudselt hinnata kivide koostist nende tiheduse järgi) , magnetr(võimaldab tuvastada nähtamatud kui Ultraheli kivid sapiteedes, tundlikkus 92%, spetsiifilisus 97%), ERCP (väga informatiivne meetod ekstrahepaatiliste kanalite uurimiseks tavalise sapijuhakivi kahtluse korral või välistada muud haigused ja obstruktiivse kollatõve põhjused).

Kohustuslikud instrumentaalõpingud

• Kõhuõõne organite ultraheliuuring on kõige kättesaadavam meetod

  kõrged tundlikkuse ja spetsiifilisuse määrad sapikivide tuvastamisel: sapipõie ja tsüstilise kanali kivide puhul on ultraheli tundlikkus 89%, spetsiifilisus 97%; hariliku sapijuha kivide puhul on tundlikkus alla 50%, spetsiifilisus 95%. Vaja on sihtotsingut: intra- ja ekstrahepaatiliste sapiteede laiendamine; kivid sapipõie ja sapiteede luumenis; ägeda koletsüstiidi nähud sapipõie seina paksenemise kujul üle 4 mm ja sapipõie seina "topeltkontuuri" tuvastamine.

• Tavaline sapipõie piirkonna radiograafia: sapikivide tuvastamise meetodi tundlikkus on nende sagedase radionegatiivsuse tõttu alla 20%.
• FEGDS: tehakse mao ja kaksteistsõrmiksoole seisundi hindamiseks, kaksteistsõrmiksoole suurema papilla uurimine sapikivitõve kahtluse korral.

• Sapiteede muda: mõnikord täheldatakse sapiteede koolikute tüüpilist kliinilist pilti. Iseloomulik on sapipõie olemasolu sapipõies ultraheliuuringul.
• Sapipõie ja sapiteede funktsionaalsed haigused: uuringu käigus ei leita kive, leitakse sapipõie kontraktiilsuse (hüpo- või hüperkineesia) märke, sulgurlihase aparaadi spasm otsese manomeetria järgi (Oddi sulgurlihase düsfunktsioon). . Söögitoru patoloogiad: esophagitis, esophagospasm, hiatal song. Iseloomustab valu epigastimaalses piirkonnas ja rinnaku taga koos tüüpiliste FEGDS-i muutustega või seedetrakti ülaosa röntgenuuringuga.
• Mao ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand. Iseloomulik on valu epigastimaalses piirkonnas, mis mõnikord kiirgub selga ja väheneb pärast söömist, antatsiidide ja sekretsioonivastaste ravimite võtmist. On vaja läbi viia FEGDS.
• Pankrease haigused: äge ja krooniline pankreatiit, pseudotsüstid, kasvajad. Tüüpiline valu epigastimaalses piirkonnas, mis kiirgub selga, on põhjustatud söömisest ja sageli kaasneb oksendamine. Diagnoosi aitab määrata amülaasi ja lipaasi suurenenud aktiivsuse tuvastamine vereseerumis, samuti tüüpilised muutused vastavalt radioloogiliste diagnostikameetodite tulemustele. Tuleb meeles pidada, et sapikivitõbi ja sapiteede muda võivad põhjustada ägeda pankreatiidi teket.
• Maksahaigus: seda iseloomustab tuim valu paremas hüpohondriumis, mis kiirgub selga ja paremasse abaluu. Valu on tavaliselt püsiv (mis ei ole tüüpiline sapiteede valu korral

  koolikud) ning sellega kaasneb maksa suurenemine ja valulikkus

  palpatsioonil. Diagnoosi aitavad määrata maksa vereensüümide määramine, ägeda hepatiidi markerid ja pildiuuringud.

• Käärsoole haigused: ärritunud soole sündroom, põletikulised kahjustused (eriti kui patoloogilises protsessis osaleb käärsoole maksa paindumine). Valusündroomi põhjustavad sageli motoorsed häired. Valu taandub sageli pärast soolestiku liikumist või kõhupuhitus. Kolonoskoopia või baariumklistiir võimaldab eristada funktsionaalseid ja orgaanilisi muutusi.
• Kopsude ja pleura haigused. Iseloomulikud on pleuriidi sümptomid, mida sageli seostatakse köha ja õhupuudusega. Vajalik on rindkere röntgenuuring.
• Skeletilihaste patoloogia. Kõhu paremas ülemises kvadrandis võib esineda valu, mis on seotud liigutuste või teatud asendi võtmisega. Ribide palpatsioon võib olla valulik; suurenenud valu on võimalik kõhu eesseina lihaste pingega.

Näidustused haiglaraviks

Kirurgiahaiglasse:

• korduvad sapiteede koolikud;
• äge ja krooniline koletsüstiit ja nende tüsistused;
• äge biliaarne pankreatiit.

• krooniline kalkuloosne koletsüstiit - üksikasjalikuks uurimiseks ja kirurgilise või konservatiivse ravi ettevalmistamiseks;
• sapikivitõve ägenemine ja seisund pärast koletsüstektoomiat (krooniline sapiteede pankreatiit, Oddi sulgurlihase düsfunktsioon).

Mitteravimite ravi

Dieetteraapia: soovitatav on igal etapil 4-6 toidukorda päevas, välja arvatud sapi sekretsiooni, mao ja kõhunäärme sekretsiooni suurendavad toidud. Välistada suitsutatud tooted, tulekindlad rasvad, ärritavad maitseained. Toit peaks sisaldama suures koguses taimseid kiudaineid koos kliide lisamisega, mis mitte ainult ei normaliseeri soolestiku motoorikat, vaid vähendab ka sapi litogeensust. Sapikoolikute korral on paastumine vajalik 2-3 päeva.

Narkootikumide ravi

Suukaudne litolüütiline ravi on ainus efektiivne konservatiivne sapikivitõve ravi. Kivide lahustamiseks kasutatakse sapphappe preparaate: ursodeoksükoolhape (Ursofalk, Ursosan) ja kenodeoksükoolhape Ursodeoksükoolhape aeglustab kolesterooli imendumist soolestikus ja soodustab kolesterooli üleminekut kividest sappi.Thenodeoksükoolhape pärsib kolesterooli sünteesi maksas ja soodustab ka kolesteroolikivide lahustumist. Ravi sapphappepreparaatidega viiakse läbi ja jälgitakse ambulatoorselt.Patsientide jäigad valikukriteeriumid teevad selle meetodi kättesaadavaks väga väikesele tüsistusteta haiguse kulguga patsientide rühmale – ligikaudu 15% sapikivitõvega patsientidest. Kõrge hind piirab ka selle meetodi rakendamist. Kõige soodsamad tingimused suulise litotripsia tulemuseks on:

• haiguse varases staadiumis;

• tüsistusteta sapikivitõbi, harvaesinevate sapiteede koolikute episoodid, mõõdukas valu sündroom;
• puhaste kolesteroolikivide juuresolekul (“hõljub” 3 suukaudse koletsüstograafia ajal);
• kaltsineerimata kivide olemasolul põies (summutuskoefitsient CT juures alla 70 Hounsfieldi ühiku);

1. Komplitseeritud sapikivitõbi, sealhulgas äge ja krooniline koletsüstiit, kuna patsiendil on näidatud sapiteede kiire kanalisatsioon ja koletsüstektoomia.
2. Puudega sapipõis.
3. Sagedased sapiteede koolikute episoodid.
4. Rasedus.
5. Raske rasvumine.
6. Mao või kaksteistsõrmiksoole avatud haavand.
7. Samaaegsed maksahaigused - äge ja krooniline hepatiit, maksatsirroos.
8. Krooniline kõhulahtisus.
9. Sapipõie kartsinoom.

1. Pigmenteeritud ja kaltsineeritud kolesteroolikivide olemasolu sapipõies.
2. Kivid läbimõõduga üle 15 mm.
3. Mitmed kivid, mis hõivavad rohkem kui 50% sapipõie luumenist.

Antibakteriaalne ravi. See on näidustatud ägeda koletsüstiidi ja kolangiidi korral (vt artiklit "krooniline koletsüstiit").

Kirurgia

Asümptomaatilise sapikivitõve, samuti ühe sapiteede koolikute episoodi ja harva esinevate valuepisoodide korral on ootuspärane taktika kõige õigustatud. Nendel juhtudel on näidustuste olemasolul võimalik teha suukaudset litotripsiat Näidustused koletsüstolitiaasi kirurgiliseks raviks:

■ suurte ja väikeste kivide olemasolu sapipõies, mis hõivavad rohkem kui "/3 selle mahust;

• haiguse kulg koos sagedaste sapiteede koolikute rünnakutega, olenemata kivide suurusest;

• puudega sapipõis;
• sapikivitõbi, mida komplitseerib koletsüstiit ja/või kolangiit;
• kombinatsioon koledokolitiaasiga;
• sapikivitõbi, mida komplitseerib Mirizzi sündroomi areng;
• sapikivitõbi, mida komplitseerib vesitõbi, sapipõie empüeem; sapikivitõbi, mis on komplitseeritud perforatsiooni, läbitungimise, fistulitega;
• sapikivitõbi, mida komplitseerib sapiteede pankreatiit;
• sapikivitõbi, millega kaasneb üldise läbilaskvuse vähenemine

• Koletsüstektoomia. See ei ole näidustatud asümptomaatilisele kivikandjale, kuna operatsioonirisk kaalub üles sümptomite või tüsistuste tekkeriski. Mõnel juhul peetakse laparoskoopilist koletsüstektoomiat siiski õigustatuks ka kliiniliste ilmingute puudumisel (asümptomaatilise kivikandja puhul on koletsüstektoomia näidustused lubjastunud "portselanist" sapipõis; kivid, mis on suuremad kui 3 cm; eelseisev pikk viibimine piirkonnas, kus puuduvad sümptomid kvalifitseeritud arstiabi; sirprakuline aneemia patsiendi eesseisev elundisiirdamine).

Konservatiivse ravi efektiivsus on üsna kõrge: patsientide õige valiku korral täheldatakse kivide täielikku lahustumist 18-24 kuu pärast 60-70% patsientidest, kuid haiguse retsidiivid pole haruldased.

Kirjandus

1. Praktiline hepatoloogia \all. Ed. N.A. Mukhina - Moskva, 2004.- 294 lk.
2. Vetshev P.S. Kolelitiaas ja koletsüstiit // Gastroenteroloogia kliinilised perspektiivid, hepatoloogia.- 2005.- Nr 1- C 16-24.
3. Peter R., McNally "Gastroenteroloogia saladused", Moskva, 2004.
4. Lychev V.G. "Kliinilise gastroenteroloogia alused", Moskva, N-Novgorod, 2005
5. Gastroenteroloogia (kliinilised juhised) //Pod. toim. V.T.Ivaškina.- M.: "GEOTAR-Meedia", 2008.- Lk.83-91

KROONILINE ASKALTITA KOPELTÜSTIIT (CBC)

MÄÄRATLUS. Krooniline kalkuloosne koletsüstiit on sapipõie seina krooniline korduv põletik, millega kaasneb selle motoorse toonilise funktsiooni rikkumine.

ICD 10 revisjonis on koletsüstiit rubriigis K 81

ETIOLOOGIA JA PATOGENEES

Kroonilise koletsüstiidi tekkes mängib juhtivat rolli infektsioon, infektsiooni tekitaja siseneb tavaliselt hematogeenset ja lümfogeenset teed pidi, harvem tõusvalt, s.o. kaksteistsõrmiksoolest. Täheldatakse toksilise ja allergilise põletiku tekkimist sapipõies. Samuti on võimalik, et sapipõie seina kahjustavad kõhunäärme ensüümid, mis satuvad sinna ühise sapijuha ampulli rõhu suurenemise tõttu. Sellised koletsüstiidi vormid on ensümaatilised.

topuch.ru

Helicobacter peptilise haavandi ravi

Tänapäevased, tõenduspõhise meditsiini põhimõtetele vastavad N.R-nakkuse diagnoosimise ja ravi lähenemisviisid kajastuvad Maastricht-3 konverentsi lõppdokumendis (2005) – vt tabel. Likvideerimisravi näidustused jäid Maastricht-2-ga (2000) võrreldes samaks.

Keda ravida: näidustused, mis vastavad "väga soovitatavale" tasemele

Kaksteistsõrmiksoole / mao peptiline haavand (ägenemise või remissiooni staadiumis, sealhulgas keeruline PU)

Atroofiline gastriit

Seisund pärast mao resektsiooni vähi tõttu

H.P. likvideerimine. isikutel, kes on maovähiga patsientide lähisugulased

H.P. likvideerimine. saab läbi viia patsiendi soovil

Esimesed 3 näitu on vaieldamatud

Tabel 1. Eradikatsiooniteraapia režiimid (Maastricht 3, 2005)

2005. aasta Maastricht-3 konsensuses jõuti järeldusele, et 14-päevane kuur on 10-12% efektiivsem kui 7-päevane. Viimase (odavama) kasutamine on nõrga tervisega riikides lubatud, kui see annab selles piirkonnas häid tulemusi. Kolmikravi (esmavaliku ravi) puhul pakutakse standardannuses PPI-de võtmise ajal ainult kahte paari antibakteriaalseid aineid - klaritromütsiini (1000 mg / päevas) ja amoksitsilliini (2000 mg / päevas) või metronidasooli (1000 mg / päevas).

Eelistatav on klaritromütsiini ja amoksitsilliini kombinatsioon. Ebaõnnestumise korral tuleb läbi viia neljakordne ravi (teise rea ravi) - PPI, vismuti subsalitsülaat / subtsitraat, metronidasool, tetratsükliin. Seega on H.R.-ga seotud PU puhul valitud ravi eradikatsiooniravi.

Kui seda ei ole võimalik kasutada, on kombinatsiooni alternatiivne kasutamine lubatud: kuna selle kasutamise ajal ei ole amoksitsilliini vastu välja kujunenud resistentseid Hp tüvesid, on võimalik välja kirjutada selle suured annused 750 mg 4 korda päevas 14-ks. päeva kombinatsioonis suurte PPI annustega 20 mg 4 korda päevas. Teine võimalus võib olla metronidasooli asendamine neljakordse ravi korral furazolidooniga 100-200 mg 2 korda päevas. Alternatiivne raviskeem on PPI kombinatsioon amoksitsilliini ja rifabutiiniga (300 mg päevas) või levofloksatsiiniga (500 mg päevas). Või järjestikune raviskeem rabeprasooliga 40 mg päevas ja amoksitsilliiniga (2 g päevas) 5 päeva jooksul, millele järgneb klaritromütsiin (500 mg kaks korda päevas) samuti 5 päeva jooksul. Nelja Itaalia randomiseeritud uuringu kohaselt on viimane režiim tõhusam kui 7-päevane likvideerimisrežiim. IPP-dest kõige rohkem tõhus ravim peetakse pariteeti. Pariet (rabeprasooli) 7-päevane raviskeem oli tõhusam kui omeprasooli 10-päevane raviskeem. Kokkuvõtteks tehti ettepanek kasutada antibiootikumitundlikkusel põhinevat ravi juhtudel, kui kaks järjestikust H. pylori eradikatsioonikuuri on ebaõnnestunud.

Ravi tulemuse nõuded hõlmavad täielikku remissiooni kahe negatiivse testiga H.R. (viiakse läbi mitte varem kui 4 nädalat pärast uimastiravi lõpetamist).

Pärast kombineeritud eradikatsiooniravi lõppu on soovitatav jätkata ravi veel 5 nädalat kaksteistsõrmiksoole haavanditega ja 7 nädalat maohaavanditega, kasutades PPI-sid.

N.R-iga - PU sõltumatu vorm - on peamine ravimeetod PPI-de määramine. Kasutatakse järgmisi ravimeid:

rabeprasool annuses 20 mg päevas;

omeprasool annuses 20-40 mg / päevas;

esomeprasool annuses 40 mg päevas;

lansoprasool annuses 30-60 mg päevas;

pantoprasool annuses 40 mg päevas.

Ravikuuri kestus on tavaliselt 2-4 nädalat, vajadusel - 8 nädalat (kuni sümptomid kaovad ja haavand paraneb).

Näidustused pidevaks raviks (kuud ja aastad) on järgmised:

Ravi ebaefektiivsus.

Mittetäielik remissioon piisava ravi korral, eriti noortel ja äsja diagnoositud haavanditega.

Tüsistunud peptiline haavand.

MSPVA-de kasutamist nõudvate kaasuvate haiguste esinemine.

Seotud GERD

Üle 60-aastased patsiendid, kellel on iga-aastased ägenemised piisava ravikuuriga.

Pidev säilitusravi koosneb poole annusega PPI-dest.

Kui PU-ga dispanseri patsiendil pole 3 aasta jooksul ägenemisi ja ta on täielikus remissioonis, siis kuulub selline patsient dispanseri registrist eemaldamisele ja reeglina PU-ravi ei vaja.

Likvideerimisravi protokoll eeldab selle tõhususe kohustuslikku jälgimist, mis viiakse läbi 4-6 nädalat pärast antibakteriaalsete ravimite ja prootonpumba inhibiitorite võtmise lõppu (vt jaotist "H. pylori eradikatsiooniteraapia tulemuste diagnoosimine"). Parim meetod H. pylori infektsiooni diagnoosimiseks see etapp- hingamistest, kuid selle puudumisel võib kasutada muid diagnostilisi meetodeid.

Kirurgia

Peptilise haavandi kirurgilise ravi näidustused on selle haiguse tüsistused:

perforatsioon;

verejooks;

stenoos koos tõsiste evakueerimishäiretega.

Kirurgilise ravi meetodi valikul eelistatakse elundeid säilitavaid operatsioone (vagotoomia koos dreenimisoperatsioonidega).

Prognoos on soodne tüsistusteta peptilise haavandi korral. Eduka likvideerimise korral tekivad peptilise haavandi retsidiivid esimese aasta jooksul 6-7% patsientidest. Prognoos halveneb haiguse pikaajalise kestusega koos sagedaste, pikaajaliste ägenemiste ja peptilise haavandi keeruliste vormidega.

Kirjandus

Maev I.V., Samsonov A.A. Kaasaegsed standardid H. Pyloriga seotud happest sõltuvate haiguste raviks (maastricht-3 konsensusmaterjalid) // Gastroenteroloogia. - 2006. - nr 1 -С 3-8.

Jakovenko A.V., Grigorjev P.Y., Jakovenko E.P., Agafonova N.A., Prjanišnikova A.S., Ivanova A.N., Aldijarova M.A., Solujanova I.P., Anaškin V.A., Oprištšenko I.V. Tsütoprotektorid maohaiguste ravis. Optimaalne lähenemine ravimi valikule // Gastroenteroloogia. - 2006. - nr 2 -С 1-4.

de Leest H, Steen K, Lems W et al. Helicobacter pylori bas'i likvideerimine ei mõjuta soodsalt peptiliste haavandite ennetamist patsientidel, kes saavad pikaajalist MSPVA-ravi: randomiseeritud topeltpime platseebokontrolliga rada. Gastroenterool 2004; 126:611.

Anaeva T.M., Grigorjev P.Y., Komleva Yu.V., Aldiyarova M.A., Yakrvenko A.V., Anashkin V.A., Khasabov N.N., Jakovenko E.P. Tsütokiinide roll Helicobacter pylori infektsiooniga seotud mao- ja kaksteistsõrmiksoole haiguste patogeneesis ja ravi küsimused // Arst. - 2004. - nr 1 -С 27-30.

Grigorjev P.Y., Pryanishnikova A.S., Soluyanova I.P. edusammud Helicobacter pylori infektsiooni ja kaasnevate haiguste (gastriit, gastroduodeniit, peptiline haavand ja nende tüsistused) diagnoosimisel ja ravil // Arst. - 2004. - nr 1 -С 30-32.

Maev I.V., Samsonov A.A., Nikushkina I.N. Seedetrakti ägeda verejooksu diagnoosimine, ravi ja ennetamine // Farmateka. - 2005. - nr 1 - C 62-67.

Khomeriki N.M., Khomeriki S.G. Neljakomponendilised raviskeemid Helicobacter pylori infektsiooni raviks: likvideerimine ilma sanktsioonideta // Pharmateka .. - 2004. - nr 13 - C 19-22.

Khomeriki N.M., Khomeriki S.G. Antisekretoorsete ja antatsiidsete ainete mõju ureaasi testi tundlikkusele Helicobacter pylori infektsiooni diagnoosimisel // Farmateka .. - 2003. - Nr 10 - C 57-60.

KROONILINE PANKRETIIT

MÄÄRATLUS. Krooniline pankreatiit (CP) on krooniline progresseeruv pankrease haigus, mis on valdavalt põletikulise iseloomuga, mis põhjustab näärmefunktsiooni ekso- ja endokriinse puudulikkuse teket.

RHK-10-s on CP all järgmised rubriigid: K86.0 Alkohoolse etioloogiaga krooniline pankreatiit K86.1 Muu krooniline pankreatiit.

CP diagnoosimiseks vastavalt Marseilles-Rooma klassifikatsioonile (1989) on vaja pankrease morfoloogilist uuringut ja endoskoopilist retrograadset kolangiopankreatograafiat, mis pole alati kättesaadav. Diagnoosi tegemisel on võimalik näidata haiguse etioloogiat. CP esinemissagedus on 4-8 juhtu 100 000 elaniku kohta aastas, levimus Euroopas on 0,25%. Suremus maailmas on keskmiselt 11,9%. Epidemioloogilised, kliinilised ja patoanatoomilised uuringud näitavad, et viimase 30 aasta jooksul on ägeda ja kroonilise pankreatiidiga patsientide arv maailmas kahekordistunud. Seda seostatakse alkoholismi suurenemisega, kaksteistsõrmiksoole peamise papilla piirkonna haiguste sagenemisega.

ETIOLOOGIA JA PATOGENEES

Paljude CP põhjuste hulgas on alkoholism 40–90% juhtudest. Selgus, et alkoholi mõju all muutub pankrease mahla kvalitatiivne koostis, mis sisaldab liigses koguses valku ja madalat vesinikkarbonaatide kontsentratsiooni. See suhe aitab kaasa valgu sademete sadestamisele korkide kujul, mis seejärel lupjuvad ja sulgevad kõhunäärme kanalid. Lisaks on alkoholil ja selle metaboliitidel otsene toksiline toime, viivad vabade radikaalide moodustumiseni, mis vastutavad nekroosi ja põletike tekke eest.

CP põhjustavate tegurite hulgas esineb sapiteede patoloogiat 35-56% juhtudest. See HP variant põhineb ühisel kanaliteoorial. Sapi- ja pankrease kanalite kaksteistsõrmiksoole sisenemise kohtade anatoomilise läheduse tõttu võib sapiteede süsteemi rõhu suurenemise tõttu tekkida sapi tagasivool pankrease kanalitesse, mis omakorda põhjustab kõhunäärme kahjustusi selles sisalduvate detergentide poolt. sapi.

Ravimitest põhjustatud pankreatiit esineb umbes 2% juhtudest. Ravimid, mis on korduvalt põhjustanud ägeda pankreatiidi teket, on aminosalitsülaadid, kaltsium, tiasiiddiureetikumid, valproehape (kinnitatud andmed), asatiopriin, tsüklosporiin, erütromütsiin, metronidasool, merkaptopuriin, paratsetamool, rifampitsiin, sulfoonamiidid, mille kohta on vastuolulised andmed. CP - tiasiiddiureetikumide, tetratsükliinide, sulfasalasiini, östrogeenide areng.

Pärilik pankreatiit esineb 1-3% juhtudest. On tõendeid selle kohta, et noortel CP-ga patsientidel, kellel on perekondlik eelsoodumus kõhunäärmehaigustele, esineb 7. kromosoomi (7g35) käes spetsiaalne geenimutatsioon, mille tulemuseks on muutus trüpsiini molekulis, mis muudab selle resistentsemaks hävitamine teatud valkude poolt ja põhjustab rakusisese trüpsiini aktivatsiooni vastase kaitse mehhanismide rikkumist.

Kas pärast sapipõie eemaldamist on võimalik mune süüa?

RCHD (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervise Arengu Keskus)
Versioon: Arhiiv – Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid – 2010 (korraldus nr 239)

Krooniline koletsüstiit (K81.1)

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Krooniline koletsüstiit- See on sapipõie seina krooniline põletikuline kahjustus koos järkjärgulise skleroosi ja deformatsiooniga.

Protokoll"koletsüstiit"

ICD-10 koodid:

K 81.1 Krooniline koletsüstiit

K 83.0 Kolangiit

K83.8 Muud täpsustatud sapiteede haigused

K83.9 Täpsustamata sapiteede haigus

Klassifikatsioon

1. Allavoolu: äge, krooniline, korduv.

2. Põletiku olemuse järgi: katarraalne, flegmoonne, gangrenoosne.

3. Vastavalt haiguse faasile: ägenemised, mittetäielik remissioon, remissioon.

Diagnostika

Diagnostilised kriteeriumid

Kaebused ja anamnees: tuim paroksüsmaalne valu paremas ülemises kvadrandis (eriti pärast rasvaseid ja praetud toite, vürtsikaid toite, gaseeritud jooke) koos düspeptiliste häiretega (kibedus suus, oksendamine, röhitsemine, isutus), kõhukinnisus või ebastabiilne väljaheide, dermatiit, peavalu , nõrkus , väsimus.

Füüsiline läbivaatus: lihaste resistentsus paremas hüpohondriumis, positiivsed "vesikaalsed" sümptomid: Kerr (valu sapipõie punktis), Ortner (valu kaldus löögiga paremale hüpohondriumile), Murphy (terav valu sissehingamisel sügava palpatsiooniga paremas hüpohondriumis ), valu parema hüpohondriumi palpeerimisel, mõõdukalt raske kroonilise mürgistuse sümptomid.

Laboratoorsed uuringud: KLA (võib olla ESR-i tõus, mõõdukas leukotsütoos).

Instrumentaalne uuring: ultraheliuuringul - sapipõie tihenemine ja paksenemine üle 2 mm, selle suuruse suurenemine üle 5 mm 2 normi ülemisest piirist, paraviskaalse ehonegatiivsuse olemasolu, muda sündroom (rahvusvahelised sapipõie põletiku kriteeriumid, Viin, 1998).

Näidustused ekspertide nõustamiseks:

hambaarst;

Füsioterapeut;

Füsioteraapia arst.

Peamiste diagnostiliste meetmete loetelu:

2. Täielik vereanalüüs (6 parameetrit).

3. Uriini üldanalüüs.

4. AST määratlus.

5. ALT määratlus.

6. Bilirubiini määramine.

7. Väljaheidete uurimine katoloogia jaoks.

8. Kaksteistsõrmiksoole sondeerimine.

9. Sapi bakterioloogiline analüüs.

11. Hambaarst.

12. Füsioterapeut.

13. Füsioteraapia arst.

Täiendavate diagnostiliste meetmete loend:

1. Esophagogastroduodenoscopy.

2. Koletsüstokolangiograafia.

3. Diastaasi määratlus.

4. Vere glükoosisisalduse määramine.

5. Leeliselise fosfataasi määramine.

6. Kolesterooli määramine.

7. Kolangiopankreatograafia (arvuti, magnetresonantstomograafia).

8. Retrograadne kolangiopankreatograafia.

9. Elektrokardiograafia.

Diferentsiaaldiagnoos

Ravi välismaal

Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravi eesmärk:

Motoorsete häirete korrigeerimine;

Valu ja düspeptiliste sündroomide leevendamine.

Taktika:

1. Dieetteraapia.

2. Põletikuvastane ravi.

3. Metaboolne teraapia.

4. Motoorsete häirete korrigeerimine.

5. Kolagoogiravi.

Mitteravimite ravi

Dieet hõlmab toidutarbimise suurendamist kuni 4-6 korda päevas. Dieedi päevane kalorisisaldus vastab terve lapse kalorisisaldusele. Haiglas saab patsient Pevzneri järgi tabeli nr 5.

Meditsiiniline teraapia

Sapipõletiku kõrvaldamiseks kasutatakse laia toimespektriga antibakteriaalseid ravimeid, mis osalevad enteropaatilises vereringes ja kogunevad terapeutilises kontsentratsioonis sapipõies. Valitud ravimid on ko-trimaksasool 240-480 mg 2 korda päevas.

Võib määrata ka suukaudse tsiprofloksatsiini 250-500 mg 2 korda päevas, ampitsilliini trihüdraati 250-500 mg 2 korda päevas, erütromütsiini 200-400 mg / päevas. iga 6 tunni järel, furasolidoon 10 mg / kg / päevas. 3 annusena või metronidasool 125-500 mg / päevas, 2-3 annusena. Kahe viimase ravimi määramine on eriti soovitatav giardiaasi avastamisel.

Ravi antibakteriaalsete ainetega viiakse läbi keskmiselt 8-10 päeva. Arvestades aga sapist eraldatud mikrofloorat ja selle tundlikkust, saab ravi pikendada või muuta.

Sümptomaatilist ravimteraapiat kasutatakse vastavalt näidustustele:

Sapiteede motoorse funktsiooni normaliseerimiseks on soovitatav kasutada prokineetikat - domperidooni 0,25-1,0 mg / kg 3-4 korda päevas, 20-30 minutit. enne sööki on kursuse kestus 3 nädalat;

Choleretic - silimariin fumariiniga 1-2 kapslit 3 korda päevas enne sööki või fenipentool või magneesiumsulfaat, kuuri kestus on vähemalt 3 nädalat, keemiline kolereetikum - oksüfenamiid (või muud kolereesi ja kolekineesi suurendavad ravimid), kuuri kestus on vähemalt 3 -x nädalat;

Pankrease ekskretoorse puudulikkuse korral määratakse pankreatiini lipaasiks 10 000 ühikut x 3 korda koos toiduga, 2 nädalaks;

Algeldraat + magneesiumhüdroksiid (või muu mitteimenduv antatsiid) ühe annusena 1,5-2 tundi pärast sööki.

Sapikoolikute rünnaku ajal on oluline valusündroom võimalikult kiiresti kõrvaldada. Sel eesmärgil määrake - but-shpu 1 t.x 3 r. külas buscopan 1 t.x 3 p. e. Kui ravimite sissevõtmine ei leevenda rünnakut, süstitakse intramuskulaarselt 0,2% platifilliini lahust, 1% papaveriini lahust.

Patsiendid vajavad ambulatoorset vaatlust, samuti krooniliste infektsioonikolde taastusravi, sest. 40% patsientidest kannatab kroonilise tonsilliidi, helmintia invasiooni ja giardiaasi all.

Ennetavad tegevused:

1. Nakkuslike tüsistuste ennetamine.

2. Sapikivitõve tekke ennetamine.

Edasine juhtimine

Pärast koletsüstiidi ägenemist 3 aastat on vaja järgida dieeti. Üleminek ühisele lauale peaks toimuma järk-järgult. Spetsiifilise ravi (kolereetiline ravi) kursused tuleks läbi viia pärast haiglast väljakirjutamist esimesel aastal 4 korda (pärast 1, 3, 6, 12 kuud) ja järgmise 2 aasta jooksul 2 korda aastas. Ravikuur kestab 1 kuu. ja hõlmab kolekinetika ja kolereetika määramist.

Oluliste ravimite loetelu:

1. Ampitsilliintrihüdraat, 250 mg, tab.; 250 mg, 500 mg kapsel, 500 mg, 1000 mg süstepulber, 125/5 ml suspensioon viaalis

2. Erütromütsiin, 250 mg, 500 mg tab.; 250 mg/5 ml suukaudne suspensioon

3. Furasolidoon, 0,5 mg tab.

4. Ornidasool, 250 mg, 500 mg tab.

5. Metronidasool, 250 mg, 0,5 viaali infusioonilahus

6. Intrakonasool, suukaudne lahus 150 ml - 10 mg/ml

7. Domperidoon, 10 mg tab.

8. Fumariin, korgid.

9. Magneesiumsulfaat 25% - 20 ml amp.

10. Pankreatiin, 4500 RÜ kapslid.

11. Algeldraat + magneesiumhüdroksiid, 15 ml pakk.

12. Ko-trimaksasool, 240 mg, 480 mg tab.

13. Pirantel, 250 mg tab.; 125 mg suukaudne suspensioon

14. Mebendasool 100 mg närimistablett

Täiendavate ravimite loetelu:

1. Oksafenamiid 250 mg, tab.

2. Tsiprofloksatsiin 250 mg, 500 mg tab.; 200 mg/100 ml viaalis, infusioonilahus

3. Ursodeoksükoolhape 250 mg, korgid.

4. Selymarin, korgid.

5. Gepabene, korgid.

6. Aevit, mütsid.

7. Püridoksiinvesinikkloriid 5%, 1,0 amp.

8. Tiamiinbromiid 5%, 10 amp.

Ravi efektiivsuse näitajad:

Haiguse ägenemise eemaldamine;

Valu ja düspeptiliste sündroomide leevendamine.

Hospitaliseerimine

Näidustused haiglaraviks (plaaniline):

Tugev valu sündroom ja düspepsia;

Sagedased (rohkem kui 3 korda aastas) retsidiivid.

Vajalik hulk uuringuid enne planeeritud haiglaravi:

1. Kõhuõõne organite ultraheli.

3. ALT, AST, bilirubiin.

4. Koprogramm, enterobiaasi kraapimine.

Teave

Allikad ja kirjandus

1. Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi haiguste diagnoosimise ja ravi protokollid (korraldus nr 239, 04.07.2010)
   1. 1. Tõenduspõhisel meditsiinil põhinevad kliinilised juhised: Per. inglise keelest. / Toim. I.N. Denisova, V.I. Kulakova, R.M. Khaitova. - M.: GEOTAR-MED, 2001. - 1248 lk.: ill. 2. Kliinilised juhised + farmakoloogiline juhend: Ed. I.N.Denisova, Yu.L. Ševtšenko - M.: GEOTAR-MED, 2004. - 1184 lk.: ill. (Evidence Based Medicine seeria) 3. Society of Nuclear Medicine Procedure Guideline for Hepatobiliary Scintigraphy Versioon 3.0, kinnitatud 23. juunil 2001 TUUMMEDITSIINI PROTSEDUURI JUHISTE KÄSIRAAMAT TEADUSTEEDITSIOONIJUHENDID MÄRTS 2003. Bongala, Jr., MD, FPCS, Kirurgiliste infektsioonide komitee, Philippine College of Surgeons, Epifanio de los Santos Avenue, Quezon City, Filipiinid 5. Vanemate laste haigused, juhend arstidele, R.R. Shilyaev et al., M, 2002. 6. Praktiline gastroenteroloogia lastearstile, V.N. Preobraženski, Almatõ, 1999. 7. Praktiline gastroenteroloogia lastearstile, M.Yu. Denisov, M. 2004.

Teave

Arendajate nimekiri:

1. RCCH "Aksay" gastroenteroloogia osakonna juhataja, F.T. Kipshakbaeva.

2. nimega KazNMU lastehaiguste osakonna assistent. S.D. Asfendiyarova, Ph.D., S.V. Choi.

3. RCCH "Aksai" gastroenteroloogia osakonna arst V.N. Sologub.

Lisatud failid

Tähelepanu!

• Ise ravides võite oma tervisele korvamatut kahju tekitada.
• MedElementi veebisaidil ja mobiilirakendustes "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi käsiraamat" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada arstiga konsulteerimist. Pöörduge kindlasti meditsiiniasutuste poole, kui teil on mõni haigus või sümptomid, mis teid häirivad.
• Ravimite valikut ja nende annust tuleks arutada spetsialistiga. Õige ravimi ja selle annuse saab määrata ainult arst, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
• MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi käsiraamat" on eranditult teabe- ja teatmeallikad. Sellel saidil avaldatud teavet ei tohiks kasutada arsti ettekirjutuste meelevaldseks muutmiseks.
• MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tuleneva tervise- ega materiaalse kahju eest.

VALGEVENE VABARIIGI TERVISEMINEERIUM

VALGEVENE RIIKLIK MEDITSIINIÜLIKOOL

1. KIRURGILISTE HAIGUSTE OSAKOND

S.I. Leonovitš, A.I. Protasevitš

SAPELITIAAS.

ÄGE JA KROONILINE
KALKULOOS KOLETSÜSTIIT

Arvustajad: pea. 2. osakond kirurgilised haigused, dr med. teadused, prof.
S.I. Tretjak; vara kohvik sõjaväe välikirurgia, BSMU, Ph.D. kallis. Teadused, Dot.
S.A. Židkov

Kinnitatud ülikooli teadus-metoodilise nõukogu poolt
metoodiliste soovitustena 06.09.2004, protokoll nr 8

Leonovitš S.I.

L 47 Sapikivitõbi. Äge ja krooniline kalkuloosne koletsüstiit: meetod. soovitused / S.I. Leonovitš, A.I. Protasevitš - Minsk: BSMU, 2004. - 42 lk.

Kajastatakse peamised sapikivitõvega seotud teoreetilised küsimused. Käsitletakse sapikivitõve ja selle tüsistuste etioloogiat, patogeneesi, patoloogiat ja kliinilist pilti. Tutvustatakse kaasaegseid diagnostika- ja ravimeetodeid.

UDC 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)

BBC 54.13ya73

© Disain. Valgevene riik
Meditsiiniülikool, 2004

Tunni teema: sapikivitõbi. KROONILINE JA ÄGE KALKULOOS KOLETSÜSTIIT

Õppetundide koguaeg: kell 5.

Teema motiveeriv tunnus. Sapikivitõbi (GSD) ja selle tüsistused pakuvad erinevate erialade arstidele teoreetiliselt ja praktilist huvi. Sapikivitõve ravi on endiselt kirurgide eesõigus, kuid mitmed olukorrad nõuavad ühist lahendust terapeutide, endoskoopide, radioloogide ja teiste spetsialistide kaasamisel.

Riiklike tervishoiuinstituutide andmetel mõjutab sapikivitõbi 10–15% maailma täiskasvanud elanikkonnast. Uute tehnoloogiate ilmnemine selle patoloogia diagnoosimisel ja ravimisel nõuab arstilt oma teadmiste pidevat täiendamist.

Tunni eesmärgid: eelnevalt saadud andmete põhjal maksa, sapipõie ja sapiteede normaalse ja patoloogilise anatoomia, füsioloogia ja patofüsioloogia kohta, et uurida sapikivitõve ja selle tüsistuste etioloogiat, patogeneesi, kliinikut, diagnoosi, ravitaktikat.

Tunni eesmärgid

Õppige sapipõie, sapiteede ja Oddi sulgurlihase normaalset ja patoloogilist anatoomiat.

Tutvuda sapikivitõve peamiste etioloogiliste teguritega, selgitada välja kroonilise ägeda kalkulaalse koletsüstiidi patogenees.

Õppige sapikivitõve ja selle tüsistuste peamisi kliinilisi ilminguid, õppige koguma anamneesi ja kaebusi selle patoloogia kohta.

Tutvuge patsientide kliinilise läbivaatuse põhimõtetega, õppige diagnoosima erinevaid sündroome ja sümptomeid sapikivitõve korral.

Õppige hindama kroonilise ja ägeda koletsüstiidi, koledokolitiaasi, kaksteistsõrmiksoole peamise papilla stenoosi, kolangiidi laboratoorsete ja instrumentaalsete diagnostikameetodite tulemusi.

Omandada sapikivitõve ravitaktikat ja raviliike.

Nõuded teadmiste algtasemele

Teema edukaks ja täielikuks valdamiseks on vaja korrata:

maksa, sapipõie, sapiteede normaalne ja topograafiline anatoomia;

sapi moodustumise ja sapi sekretsiooni füsioloogia, kolesterooli süntees ja metabolism.

Juhtküsimused seotud erialadelt

Sapi moodustumine, põhimõtted, sapi moodustumise ja sekretsiooni reguleerimine.

Millised on sapipõie funktsioonid?

Mis on koledokoduodenaalse ristmiku ehitus ja funktsioonid (Vateri papill, Oddi sulgurlihas)?

Milline on sapipõie, sapiteede, kõhunäärme ja kaksteistsõrmiksoole morfoloogiline ja funktsionaalne seos?

Kontrollküsimused tunni teemal

sapikivitõbi. Mõiste, etioloogia, epidemioloogia, kivide liigid, patogenees.

Sapikivitõve kliinilised ilmingud.

Laboratoorsed ja instrumentaalsed meetodid sapikivitõve diagnoosimiseks, näidustused ja andmete hindamine.

Kroonilise kalkulaarse koletsüstiidi ravi. Toimingute tüübid.

Ägeda koletsüstiidi ravi. Toimingute tüübid.

Alternatiivsed sapikivitõve ravimeetodid, tüübid, näidustused.

Koledokolitiaas, kontseptsioon, kliinik, diagnoos, ravivõimalused.

BSDK stenoos, kontseptsioon, kliinik, diagnostika ja ravi.

Kolangiit, klassifikatsioon, patogenees, kliinik, diagnoos, ravi põhimõtted.

Mirizzi sündroom, kontseptsioon, kliinik, diagnoos, ravi.

Sapiteede fistulid, patogenees, kliinik, diagnoos, ravi.

Sapiteede intraoperatiivse uurimise meetodid.

Sapipõie vähk, klassifikatsioon, kliinilised vormid, kliinik, diagnoos, ravi, prognoos.

HARIDUSMATERJAL

Meeldejäävad kuupäevad sapiteede kirurgia ajaloost

1867 – J.S. Bobbs - esimene koletsüstoomia.

1882 – C. Langenbuch – esimene planeeritud koletsüstektoomia.

1882 – H. Marcy – esimene koledokolitotoomia.

1887 – N.D. Monastyrsky - koletsüstojejunostoomia moodustumine.

1889 – Yu.F. Kosinsky - esimene koletsüstektoomia Venemaal.

1891 – R. Abbe – teostas esimest korda maailmas ühise sapijuha välist äravoolu läbi tsüstilise kanali kännu.

1900 – W.S. Halsted - kasutatud varjatud drenaaži, et asendada ühise sapijuha defekti.

1931 – P.L. Mirizzi – pakkus välja ja tegi esimese intraoperatiivse kolangiograafia.

1935 – P. Huard – kasutas esimest korda perkutaanset transhepaatilist kolangiograafiat.

1951 – H. Wilgegans – konstrueeris endoskoobi koledokhoskoopia (koledokhoskoopia) uurimiseks.

1968 – McCune – endoskoopilise retrograadse kolangiopankreatograafia juurutamine praktikasse.

1974 - Nakajima M., Kawai K., Classen M. - endoskoopilise papillosfinkterotoomia juurutamine praktikasse.

1984 – Ph. Mouret on esimene video laparoskoopiline koletsüstektoomia.

Sapi moodustumise füsioloogia

Maksas eritub päevas pidevalt kuni 1000 ml sappi. Sapi põhikomponendid: vesi (maksa sapp - 98%, tsüstiline sapp - 84%), sapisoolad (maksa sapi - kuni 1,4 g%, tsüstiline sapp - kuni 11,5 g%), kolesterool (maksa sapi - kuni 1,4 g%). 0,2 g%, tsüstiline - 1,6 g%), fosfolipiidid (maksa sapi - 0,25 g%, tsüstiline - 0,35 g%), bilirubiin (maksa sapi - kuni 140 mg%, tsüstiline - kuni 360 mg%) . Sapi koostis sisaldab ka valke, rasvhappeid, vesinikkarbonaate, elektrolüüte, mutsiini.

Kolesterool sapis esineb vabal, esterdamata kujul, sapi vesikeskkonnas saab seda transportida ainult siis, kui sapphapete ja fosfolipiididega moodustuvad vesiikulid või mitsellid.

Sapi fosfolipiididest on esindatud letsitiin (90%), lüsoletsitiin (3%), fosfatidüületanoolamiin (1%). Fosfolipiidid hüdrolüüsitakse soolestikus ja ei osale enterohepaatilises vereringes.

Põhiosa bilirubiinist (kuni 85%) moodustub erütrotsüütide hemoglobiinist, väiksem osa sünteesitakse teiste kudede hemoproteiinidest (müoglobiin, tsütokroom, katalaas jt). Konjugeerimata bilirubiin plasmas on seotud albumiiniga, mis transpordib selle hepatotsüütidesse. Konjugatsioonireaktsioonis muutub see bilirubiini mono- ja diglükuroniidiks (vees lahustuv aine) ja eritub sapiga. Bilirubiin ei sisaldu enterohepaatilises vereringes ja jämesoole ensüümide mõjul muundatakse sterkobiliiniks ja urobilinogeeniks.

Sapphapped on kool- ja kenodeoksükoolhapped (primaarsed sapphapped). Nad seonduvad glütsiini ja tauriiniga, lagunevad soolestikus sekundaarseteks sapphapeteks – desoksükoolseteks ja litohoolseteks. Kool-, kenodeoksükool-, deoksükoolhapped imenduvad soolestikus ja sisenevad värativeeni süsteemi kaudu maksa, eritudes uuesti sapi (enterohepaatiline vereringe). Ainult 5–10% sapphapetest eritub väljaheitega. Sapphapped täidavad organismis järgmisi ülesandeid: mitsellide moodustamine vees lahustumatute ainete (kolesterool, rasvlahustuvad vitamiinid) transpordiks, pankrease lipaasi aktiveerimine, soolestiku motoorika stimuleerimine.

Sapipõie anatoomia ja füsioloogia

Sapipõis (GB) on 3–9 cm pikkune pirnikujuline kott, mis mahutab umbes 60–80 ml vedelikku. Selles on põhi, keha ja kael isoleeritud, mis jätkub tsüstilises kanalis. Sapipõie kaela sakkulaarset laienemist nimetatakse Hartmanni kotiks. Sapipõiel on kolm kihti: seroosne, lihaseline ja limane. Sapipõie tavalises asukohas olev seroosne membraan katab ainult selle vaba pinda, maksa poole jääv osa on kaetud lahtise sidekoega, see sisaldab nn Luschke käike. Luschke käigud algavad väikestest intrahepaatilistest sapiteedest ja jõuavad sapipõie limaskestale (viimast asjaolu tuleb koletsüstektoomia tegemisel arvestada). Sapipõie seinas on ka limaskesta hargnenud intussusseptsioonid, mis tungivad läbi kogu lihaskihi ja puutuvad kokku seroosiga (Rokitansky-Ashoffi siinused). Nad mängivad olulist rolli sapiteede peritoniidi tekkes ilma sapipõie perforatsioonita.

Sapipõie varustatakse verega tsüstilisest arterist, mis enamikul juhtudel pärineb paremast maksaarterist. Väiksemad veresooned sisenevad maksast sapipõie voodi kaudu. Veri sapipõiest voolab läbi tsüstiliste veenide portaalveeni süsteemi. Sapipõie limaskestas ja kõhukelme all on lümfisooned, mis läbivad sapipõie kaela lümfisõlme (Moscagni sõlm) mööda ühist sapijuha sõlmedesse ja seejärel rindkere lümfikanalisse. Sapipõie ja sapiteede innervatsiooni viivad läbi maksa- ja tsüstilised närvipõimikud (tsöliaakia närvipõimik), aga ka vasak vagusnärv ja parempoolne seganärv, mis põhjustab selle piirkonna põletiku ajal valu kiiritamist. parem õlavöö ja parem poolkael.

Süües tõmbub sapipõis kokku 1-2 korda, samal ajal kui sapp satub soolde, kus osaleb seedimisprotsessis. Kõige olulisemat toimet avaldab seedekulgla hormoon koletsüstokiniin-pankreosüümiin (CCK-PZ), mis moodustub kaksteistsõrmiksoole kromafiinirakkudes ning vähesel määral ka niudesooles ja tühisooles. CCK-PZ tekib siis, kui toit siseneb kaksteistsõrmiksoole ja annab maksale ja sapipõiele signaali selle edasise seedimise vajadusest – stimuleerides sapipõie kokkutõmbumist, suurendades sapi sekretsiooni maksas ja lõdvestades Oddi sulgurlihast. Lisaks stimuleerib CCK-PZ kõhunäärme sekretoorset funktsiooni. Närvistiimulid mõjutavad sapipõie motoorikat vähem.

Sapikivitõbi (GSD)- maksa- ja sapiteede süsteemi metaboolne haigus, mida iseloomustab kivide moodustumine maksa sapiteedes (intrahepaatiline sapikivitõbi), ühises sapijuhas (koledokolitiaas) või sapipõies (koletsüstolitiaas) (P.Ya. Grigoriev, 1993).

Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon – 10

Sapipõie, sapiteede ja kõhunäärme haigused (K80-K87)

K80 sapikivitõbi [sapikivitõbi].

K80.0 Sapipõie kivid ägeda koletsüstiidiga.

K80.1 Sapipõie kivid koos teiste koletsüstiitidega.

K80.2 Sapipõie kivid ilma koletsüstiidita.

K80.3 Sapiteede kivid kolangiidiga.

K80.4 Sapiteede kivid koletsüstiidiga.

K80.5 Sapiteede kivid ilma kolangiidi või koletsüstiidita.

Sapikivitõve etioloogia, epidemioloogia ja patogenees

Arenenud riikides on sapikivitõbi üks levinumaid haigusi. Erinevate autorite andmetel esineb Saksamaal sapikivitõbe 10–15% elanikkonnast, Venemaal haigestub iga 19 41–50-aastane ja iga seitsmes üle 71-aastane inimene. Naistel esineb sapikivitõbi 3-5 korda sagedamini kui meestel.

Sõltuvalt keemilisest koostisest on mitut tüüpi kive:

kolesterool;

pigmenteeritud (sisaldavad peamiselt bilirubiini ja selle polümeere);

lubi (kaltsium);

segatud.

Sapikivitõve patogeneesi teooriad

Kõige põhjendatumad sapikivide moodustumise teooriad:
1) nakkav; 2) sapi stagnatsioon; 3) lipiidide ainevahetuse häired.

Kõik need teooriad peegeldavad teatud osa litogeneesi protsessist.

Kolesteroolikivide moodustumine toimub ainult kolesterooliga üleküllastunud sapi juuresolekul, kusjuures olulised on ka sapipõie motoorse aktiivsuse vähenemine, limaerituse suurenemine ja infektsiooni esinemine. Kolesteroolikivide moodustumist mõjutavad tegurid:

sugu - naised haigestuvad 3-5 korda sagedamini kui mehed, mis on tõenäoliselt tingitud hormonaalsetest erinevustest (östrogeenid stimuleerivad maksa retseptoreid lipoproteiinide jaoks, soodustavad kolesterooli imendumist ja selle eritumist sapisse);

geneetilised ja etnilised tegurid;

vanus - aastate jooksul on kivide tekke oht suurem;

toit - kõrge kalorsusega toit, mis sisaldab märkimisväärses koguses kolesterooli, kergesti seeditavaid süsivesikuid, loomseid rasvu;

rasedus - sapipõie kontraktiilse aktiivsuse vähenemine ja hormonaalsed muutused;

terminaalse niudesoole haigused, teatud ravimite võtmine.

Pigmendikivide tekkepõhjused on vähem arusaadavad. Arvatakse, et need moodustuvad järgmistel põhjustel:

maksakahjustus, mis põhjustab patoloogilise struktuuriga pigmentide ilmnemist, mis kergesti ühinevad kaltsiumiioonidega ja sadestuvad;

suurenenud seondumata bilirubiini moodustumine (hemolüütilised haigused, maksahaigused);

normaalsete pigmentide muutumine lahustumatuteks ühenditeks sapiteede patoloogiliste protsesside (infektsioon, kirurgilised protseduurid) mõjul.

Pigmendikivid tekivad sageli ühises sapijuhas.

Tavapärane on eristada kolme sapikivitõve staadiumit: füüsikalis-keemiline (esineb sapi litogeensuse suurenemise märke, haiguse kliiniline, radioloogiline ja sonograafiline pilt puudub), latentne (sapipõies on kivid, mis ei avaldu. ise kliiniliselt, kuid tuvastatakse radiograafiliselt ja ultraheliuuringu käigus), kliiniline (arvutuslik koletsüstiit).

Sapikivitõve kliinilised ilmingud on väga mitmekesised, mistõttu valiti välja järgmised haigusvormid:

latentne (patsiendid ei kurda);

düspeptiline krooniline (peamised kaebused on raskustunne maoõõnes, survetunne epigastimaalses piirkonnas, kõrvetised, kõhupuhitus);

krooniline valu (esineb ilma väljendunud valuhoogudeta, mõõdukad valulikud valud epigastriumis ja paremas hüpohondriumis, mida süvendab söömine);

sapiteede koolikud ja krooniliselt korduv vorm (väljendub äkiliste ja korduvate valuhoogudega);

stenokardia vorm (eakatel inimestel, kes põevad südame isheemiatõbe - see sarnaneb stenokardiahooga, pärast koletsüstektoomiat hood kaovad).

Krooniline kalkuloosne koletsüstiit

Sõltuvalt valu, düspeptiliste ja põletikuliste sündroomide raskusastmest eristatakse:

krooniline kalkuloosne koletsüstiit remissioonis;

krooniline kalkuloosne koletsüstiit ägedas staadiumis.

Esineb primaarne krooniline kalkuloosne koletsüstiit, residuaalkrooniline kalkuloosne koletsüstiit (ägeda koletsüstiidi atakk ajaloos), krooniline korduv koletsüstiit (korduvad valuhood).

Krooniline kalkuloosne koletsüstiit avaldub peamiselt valusündroomist - tuim valu paremas hüpohondriumis ja sapiteede koolikute rünnakud. Teised sümptomid (raskustunne paremas hüpohondriumis, kõrvetised, iiveldus, oksendamine, kõhukinnisus, rasvase toidu talumatus) on mittespetsiifilised ja võivad olla tingitud muudest haigustest.

Sapikoolikud on sümptomite kompleks, mis tuleneb hambakivi liikumisest sapipõie kaela piirkonda. Selle tulemusena tekib sapipõie limaskesta ärritus ja intravesikaalse rõhu tõus.

Kliiniliselt väljenduvad sapiteede koolikud tugeva valu rünnakuna paremas hüpohondriumis ja epigastriumis, mis kiirguvad õlale, kaelale ja paremale abaluule. Harvem kiirgub valu vasakule, südame piirkonda, simuleerides stenokardia rünnakut. Samaaegselt valuga tekib iiveldus ja oksendamine, mis ei too märgatavat leevendust. Sapikoolikute rünnaku võib vallandada rasvaste toitude, vürtside, füüsilise stressi ja mõnikord emotsionaalsete tegurite tarbimine.

Sapikoolikutest saab rääkida ainult juhul, kui valusündroom peatatakse kiiresti (6 tunni jooksul alates rünnaku algusest) spasmolüütikumide ja analgeetikumide kasutamisega ning põletikuline sündroom patsiendil puudub või on kerge. Kui esineb põletikuline sündroom ja valusündroomi ei peatata spasmolüütiliste analgeetikumide manustamisega 6 tunni jooksul, tuleb eeldada, et patsiendil on äge koletsüstiit või kroonilise koletsüstiidi ägenemine.

Ülevaatus. Patsiendi uurimisel on võimalik tuvastada märke, mis võimaldavad kahtlustada sapikivitõbe (sugu, vanus, rasvumine, ainevahetushäired, kroonilise maksahaiguse tunnused).

Palpatsioon. Kõhuõõne uurimine toimub lamavas asendis, jalad põlvedest kergelt kõverdatud, käed õmbluste juures. Sapikoolikute rünnaku ajal on võimalik kõhupuhitus, hingamisteede piiramine. Eriti oluline on valu tuvastamine teatud punktide uurimisel. Kirjeldatakse mitmeid sapikivitõve erinevatele vormidele iseloomulikke sümptomeid.

Kera sümptom - valu sissehingamisel parema hüpohondriumi palpatsiooni ajal.

Sümptom Ortner-Grekov – peopesa serva koputamine paremale rannikukaarele põhjustab valu.

Boasi sümptom - hüperesteesia koha tuvastamine nimmepiirkonnas.

Murphy sümptom - pöidla ühtlaselt vajutamisel sapipõie piirkonda palutakse patsiendil sügavalt sisse hingata; samal ajal "tõmbab" hinge ja selles piirkonnas on valu.

Sümptom Mussi-Georgievsky - valu palpatsioonil sternocleidomastoid lihase jalgade vahel.

Laboratoorsed uuringud

Kroonilise ägenemiseta kalkulaalse koletsüstiidi ja sapiteede koolikute korral ei pruugi üldises ja biokeemilises vereanalüüsis muutusi olla.

Põletikulise sündroomi (leukotsütoos, stab neutrofiilide arvu suurenemine, ESR suurenemine) avastamisel tuleb kahtlustada ägedat koletsüstiiti.

ASAT, ALT, leeliselise fosfataasi ja bilirubiini kontsentratsiooni suurenemine näitab, et patsiendil on sapikivitõve tüsistused (äge koletsüstiit, sapikivitõbi, kolangiit jne).

Ja instrumentaalsed diagnostikameetodid

Ultraheli uuring kõhuõõs on sapikivitõve diagnoosimise valikmeetod.

Meetodi tundlikkus kroonilise tüsistusteta kalkuloosse koletsüstiidi korral on 95%, spetsiifilisus 90–95%. Uuring on patsiendile kättesaadav ja ohutu. Sapikivitõve tunnused - kivide tuvastamine sapipõies, mis väljendub intensiivse kajaga koos selge akustilise varjuga, mis levib ja kattub nende taga asuvate struktuuride kujutisega. Ägedat koletsüstiiti iseloomustab kivide olemasolu (kaelas, mitte nihkunud) koos sapipõie põletiku nähtudega (suuruse suurenemine, seina paksenemine, seina "kihistumise" ilmnemine), sapipõie sein (paksenemine). Meetod võimaldab, kuigi väiksema tundlikkuse ja spetsiifilisusega, hinnata sapiteede seisundit (suurus, seinte seisund, kolangioliataasi olemasolu).

Sapipõie röntgenuuringud
ja sapiteed

Erinevalt neerukividest visualiseeritakse tavalisel radiograafial ainult 10% sapikividest. Nende avastamise võimalus on tingitud kaltsiumi sisaldusest neis.

Röntgenkontrastainete uuring (suukaudne ja intravenoosne koletsüstokolangiograafia) põhineb maksa võimel eritada sapiga joodi sisaldavaid aineid. Uuring on informatiivne ainult maksafunktsiooni säilimise ja bilirubineemia puudumise korral, selle tulemuste usaldusväärsus on madal ja sellega võivad kaasneda tüsistused. Kõik see piirab suuresti ülaltoodud meetodite rakendamist.

Sapiteede stsintigraafia

Meetod põhineb märgistatud 99m Tc püüdmisel maksarakkude poolt ja viimase vabastamisel sapiga. Sapiteede stsintigraafia eraldusvõime kollatõve korral on oluliselt halvem kui teistel pildistamismeetoditel.

Kompuutertomograafia (CT)

Tavaline CT on sapipõiekivide diagnoosimisel madala täpsusega, kuid seda saab kasutada kolesteroolikivide eristamiseks kaltsiumi sisaldavatest kividest, mis on oluline otsustamaks, kas patsiendile tuleks teha lööklaine litotripsia või litolüütiline ravi. CT-d kasutatakse peamiselt sapipõie ja -juhade ümbruse kudede seisundi hindamiseks, sapiteede laienemise ja nende obstruktsiooni taseme ning kõhunäärme kahjustuste määramiseks. SpiraalCT võimaldab teil kiiresti (15–30 s) läbi viia uuringu, hinnata maksa ja kanalite veresoonte seisundit ning saada ruumiline pilt.

Magnetresonantstomograafia (MRI)

Koos Meetod põhineb magnetväljas järjestatud prootonitest vabaneva energia registreerimisel üleminekul madalamale energiatasemele.

Ultraheli ja CT ebapiisava teabesisalduse korral hõlbustab magnetr(MRCP) kasutamine laienenud sapiteede, masside ja kivide tuvastamist. Uuring on väga informatiivne sapiteede obstruktsiooni diagnoosimiseks ja selle põhjuse väljaselgitamiseks.

Laparoskoopia

Kõhuõõne organite visuaalne uurimine optiliste instrumentidega on üsna tõhus diagnostiline meetod maksa, sapipõie ja sapiteede kahjustuste korral. Sapikivitõve korral tekib laparoskoopia vajadus kõige sagedamini kollatõve diferentsiaaldiagnoosimisel, sapiteede või sapipõie kasvaja kahtlusel. Vaatamata laparoskoopia kõrgele diagnostilisele väärtusele peavad selle näidustused olema rangelt põhjendatud, kuna viimane on invasiivne protseduur ja sellega võivad kaasneda rasked tüsistused.

Endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia (ERCP)

Koos Endoskoobi abil leitakse suur kaksteistsõrmiksoole papill, mis kanüülib. Retrograadselt, endoskoobi kontrolli all ja röntgeniruumi tingimustes viiakse sisse röntgen kontrastaine. Uuring võimaldab hinnata kogu sapiteede süsteemi, mõnel juhul ka pankrease kanali seisundit.

Peamine näidustus on obstruktiivse kollatõve ja valusündroomi põhjuste väljaselgitamine, kui muud uurimismeetodid ei ole informatiivsed: kliiniline, laboratoorne, sonograafiline jne.

ERCP-ga võib kaasneda diagnostilise gastroduodenoskoopia tüüpiliste tüsistuste teke - reaktsioon ravimitele, aspiratsioon, kardiopulmonaalsed tüsistused, õõnesorgani perforatsioon, aga ka spetsiifilised tüsistused - pankreatiit, kolangiit, verejooks.

Perkutaanne transhepaatiline kolangioharpia (PTCH)

Esmakordselt teostati 1937. aastal (P.Huard) laienenud sapiteede punktsiooni ja lipiodooli süstimise teel. Enne Chiba tüüpi üliõhukeste nõelte tulekut kaasnes protseduuriga märkimisväärne hulk tüsistusi (verejooks ja sapivool kõhuõõnde).

Praegu on PTCG koos ERCP-ga valikmeetod obstruktiivse ikteruse diagnoosimisel ja patsientidel pärast mao resektsiooni Billroth II järgi on see ainuvõimalik.

Sekkumine viiakse läbi röntgeniseadmega varustatud operatsioonisaalis. Punktsioon tehakse paremal asuvas VIII või IX roietevahelises ruumis piki kaenlaaluste keskjoont pärast naha, nahaaluse koe, roietevaheliste lihaste anesteesiat. Pärast nõela sisestamist eemaldatakse mandriin ja süstitakse kontrastainet. Ultraheli juhtimisel on võimalik teha punktsioon.

Kroonilise kalkulaarse koletsüstiidiga patsiendi uurimine peaks hõlmama sapipõie, sapiteede, maksa ja kõhunäärme kohustuslikku ultraheliuuringut; fibrogastro-duodenoskoopia (kui seda pole võimalik teha - mao ja kaksteistsõrmiksoole röntgenuuring); EKG; üldine vere- ja uriinianalüüs, biokeemiline vereanalüüs (üldvalk, bilirubiin, uurea, kreatiniin, elektrolüüdid, AST, ALT, aluseline fosfataas, amülaas, viirushepatiidi markerid), koagulogramm, veregrupi määramine ja Rh-faktor. Kui kahtlustate sapiteede ja kõhunäärme kahjustusi, on nende uurimiseks vaja kasutada ülalkirjeldatud täiendavaid meetodeid.

Kaasaegsete haigustega patsiente tuleb uurida, et korrigeerida ravi või määrata operatsioonile vastunäidustused.

Diferentsiaaldiagnoos

Sapikivitõve ravi põhimõtted

Sapipõie kivide ravi

Sapikivide esinemine sapipõies nõuab viivitamatut ravi. Selle põhjuseks on haiguse kliiniliste ilmingute (valu, düspeptilised häired jne) olemasolu ja tüsistuste oht.

Kivikandjate puhul (juhuslikult avastatud hambakivi, kliiniku puudumine) on võimalik kaks lähenemist: 1) kirurgiline ravi minimaalselt invasiivsete meetoditega, et vältida võimalikke tüsistusi;
2) vaatlus. Põhjendatud on kivikandjate aktiivne ravi kirurgilise ravi vastunäidustuste puudumisel.

Praegu on selle patoloogia peamine ravimeetod kirurgiline. Sapikivitõve mittekirurgilisel ravil on piiratud näidustused, kõrge retsidiivide määr ja neid tuleks kasutada ainult piiratud arvul patsientidel.

Kroonilise kalkulaarse koletsüstiidi taktika ilma ägenemiseta - plaaniline operatsioon. Minimaalselt invasiivsete koletsüstektoomia tehnikate esilekerkimine ning anestesioloogia ja intensiivravi edusammud on oluliselt vähendanud operatsioonide vastunäidustuste arvu.

Patsiendid, kellel on sapikoolikute või kroonilise koletsüstiidi kliiniline pilt, tuleb hospitaliseerida kirurgiaosakonda, kus neile tehakse konservatiivne ravi, mille eesmärk on rünnak peatada. Ravi sisaldab: 1) puhkuse võimaldamist ja kehale funktsionaalse puhkuse loomist (voodirahu, nälg);
2) valusündroomi leevendamine (novokaiini blokaad - pararenaalne, maksa ümmargune side, mitte-narkootiliste analgeetikumide, spasmolüütikumide kasutuselevõtt); 3) infusioonravi. On tõendeid mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (diklofenak, indometatsiin) ja trombotsüütide vastaste ainete (pentoksüfülliin) efektiivsuse kohta. Antibakteriaalne ravi on ette nähtud patsientidele, kellel on kaasuvad haigused ja kõrge risk ägeda koletsüstiidi tekkeks (2-3 põlvkonna tsefalosporiinid või alternatiivsed raviskeemid - fluorokinoloon, klindamütsiin, amoksiklav jne). Samaaegselt raviga läbivad patsiendid erakorralise läbivaatuse, mille käigus hinnatakse südame-veresoonkonna ja kopsusüsteemi seisundit, maksa- ja neerufunktsiooni ning korrigeeritakse kaasuvate haiguste ravi. Rünnaku peatamisel tehakse kirurgilist ravi ilma patsienti haiglast välja kirjutamata. Kui kaasuva patoloogia korral on vaja läbi viia täiendavat ravi, tehakse operatsioon pärast ravi terapeutilises haiglas.

Kirurgiline ravi krooniliste
kalkulaarne koletsüstiit

Traditsiooniline (avatud) koletsüstektoomia.

Mini-juurdepääsuga koletsüstektoomia (laparoskoopiliselt abistatud koletsüstektoomia).

Videolaparoskoopiline koletsüstektoomia.

Traditsiooniline laparotoomiline koletsüstektoomia.

X oletsüstektoomia hõlmab sapipõie eemaldamist koos kividega pärast tsüstilise arteri ja kanali eraldi ligeerimist või lõikamist. Esmakordselt esitas Saksa kirurg Langebuch 1882. aastal, Venemaal esmakordselt Yu.F. Kosinsky - 1889.

Koletsüstektoomia puhul kasutatakse praegu ülemist mediaani laparotoomiat ja kaldus subkostaalset Kocheri ja Fedorovi meetodit.

Koletsüstektoomia läbiviimiseks on kaks võimalust: "alt" ja "kaelast" (antegraadne ja retrograadne koletsüstektoomia).

Koletsüstektoomia "alt" tehakse emakakaela piirkonna infiltratiivse-põletikuliste muutuste korral, kui esineb raskusi tsüstilise arteri ja kanali tuvastamisel ja isoleerimisel. Selle koletsüstektoomia variandi puhul on sapipõie kudedest tugevam verejooks ja on oht, et sapipõiest liiguvad väikesed kivid. Sel juhul on aga väiksem võimalus sapiteede kahjustamiseks.

AT Traditsioonilise koletsüstektoomia läbiviimisel on võimalus sapiteede patoloogia intraoperatiivseks diagnoosimiseks: uurimine, ekstrahepaatiliste sapiteede palpatsioon, kolangiomanomeetria ja kolangiodebitomeetria, operatsioonisisene kolangiograafia, koledokhoskoopia, operatsioonisisene ultraheli, diagnostiline koledokhotoomia. Operatsiooni lõpetamine sõltub tuvastatud muutustest (väline drenaaž, biliodigestiivne anastomoos, transduodenaalne papillosfinkterotoomia).

Operatsiooni miinusteks on oluline kirurgiline trauma, pikaajaline ajutine invaliidsus, kosmeetiline defekt, varajase (haava mädanemine, eventratsioon jne) ja hilise (ventraalne song) operatsioonijärgsete tüsistuste tekkimise võimalus.

Laparoskoopiline koletsüstektoomia

Esimese mitteabdominaalse koletsüstektoomia viis läbi prantsuse kirurg Philippe Mouret 1987. aastal Lyonis.

Üldnarkoosis sisestatakse Veressi nõel kõhuõõnde ja süstitakse süsihappegaasi (tekib karboksüperitoneum). Seejärel sisestatakse tüüpilistesse kohtadesse laparoskoop ja instrumendid. Sapipõie tsüstiline kanal ja veresooned on isoleeritud ja lõigatud. Sapipõis isoleeritakse elektrokoagulatsiooni abil voodist ja eemaldatakse.

Laparoskoopilise koletsüstektoomia käigus on võimalik ühise sapijuha instrumentaalne palpatsioon, vajadusel intraoperatiivne kolegraafia ja koledoskoopia. Näidati laparoskoopilise koledokolitotoomia ja koledokhoduodenoanastomoosi teostamise võimalust.

Laparoskoopiline koletsüstektoomia on kroonilise koletsüstiidi ravi kuldstandard.

Siiski on sellel kirurgilisel sekkumisel mitmeid vastunäidustusi:

rasked kardiopulmonaalsed häired;

korrigeerimatud hemostaasi häired;

peritoniit;

hiline rasedus;

rasvumine II-III aste;

väljendunud cicatricial-põletikulised muutused sapipõie ja hepatoduodenaalse sideme kaelas;

äge pankreatiit;

mehaaniline kollatõbi;

biliodigestiivsed ja sapiteede fistulid;

sapipõie vähk;

varasemad operatsioonid kõhuõõne ülemisel korrusel.

Need vastunäidustused ei ole absoluutsed. Uute ravitehnoloogiate, näiteks gaasivaba liftingu meetodi kasutuselevõtt, sapiteede videolaparoskoopilise intraoperatiivse uurimise (kolegraafia, koledohoskoopia, operatsioonisisene ultraheli) ja ravi võimaluste avardumine vähendab oluliselt seda loetelu.

Laparoskoopilise koletsüstektoomia vaieldamatud eelised: vähene trauma, hea kosmeetiline efekt, suremuse ja operatsioonijärgsete tüsistuste märkimisväärne vähenemine, kiire taastusravi ja ajutise puude vähendamine.

Koletsüstektoomia minijuurdepääsust

Selle tehnikaga koletsüstektoomia teostatakse väikesest kõhuseina sisselõikest - 3–5 cm. Piisava ligipääsu operatsioonile tagab spetsiaalne mini-abiinstrumentide komplekt (rõngakujuline tõmbur, peeglikonksude komplekt ja valgustussüsteem). Täiendav instrumentide komplekt võimaldab teha mitmeid diagnostilisi ja terapeutilisi manipulatsioone ühises sapijuhas (kolangiograafia, koledokhotoomia, koledoduodenostoomia, ühise sapijuha drenaaž).

Mõnede autorite sõnul on minijuurdepääsuga koletsüstektoomia traumade ja opereeritud patsientide elukvaliteedi poolest võrreldav LCE-ga.

Sapikivide mittekirurgilised ravimeetodid

Suukaudne litolüütiline ravi.

Võtke ühendust litolüütilise raviga.

Ekstrakorporaalne lööklaine litotripsia, millele järgneb suukaudne litolüütiline ravi.

Suukaudne litolüütiline ravi

Meetod põhineb eksogeensete sapphapete sisestamisel patsiendi kehasse. Peamised ravimid on ursodeoksükool- ja kenodeoksükoolhape. Ursodeoksükoolhape takistab kolesterooli imendumist soolestikus ja soodustab kolesterooli üleminekut kividest sapiks. Tsenodeoksükoolhape pärsib kolesterooli sünteesi maksas ja soodustab ka kolesteroolikivide lahustumist. Kõige tõhusam ravi on nende ravimite kombinatsioon.

Sellel tehnikal on mitmeid piiranguid ja puudusi:

60-80% juhtudest lahustuvad vaid piiratud suurusega kolesteroolikivid (KT vajadus on optimaalne sumbumiskoefitsient alla 70 Hounsfieldi ühiku, kivi läbimõõt on alla 1,5 cm);

pikaajaline ravi (rohkem kui 2 aastat);

kordumise määr - 50%;

tuleks säilitada sapipõie funktsionaalne aktiivsus (vajadus täiendavate uuringute järele);

ravi hind on palju suurem kui kirurgilisel ravil.

Ekstrakorporaalne lööklaine litotripsia

Meetod põhineb suure energiaga lööklaine (sageli piesoelektrilise) genereerimisel ja selle suunamisel hambakivisse ultraheli kontrolli all. Meetodit saab kasutada toimiva sapipõie, kuni 2 cm läbimõõduga üksiku hambakiviga patsientidel. Lööklaine telg ei tohiks läbida kopsu. Moodustunud hambakivi fragmendid lähevad ideaaljuhul läbi tsüstiliste ja tavaliste sapiteede kaksteistsõrmiksoole. Litotripsiale lisandub praegu tavaliselt litolüütiliste ravimite suukaudne manustamine. Meetodi miinusteks on sagedased sapiteede ja kõhunäärme tüsistused, üsna kõrge retsidiivide määr, vajadus pikka aega ravimeid võtta (vt eespool).

Sapikivide kontaktlahustumine

Meetodi olemus on vedelikku lahustava ravimi viimine otse sapipõide ja kanalitesse. Kui sapipõies on kivid, tehakse patsiendile sapipõie perkutaanne transhepaatiline punktsioon röntgeni- või ultrahelikontrolli all. Kateeter asetatakse läbi nõela ja juhttraadi sapipõide. Metüültersbutüüleeter süstitakse läbi kateetri ja aine aspireeritakse koheselt tagasi. Ravi kestus on 4 kuni 12 tundi.

Kuna sapipõie ei eemaldata, siis, nagu ka ülaltoodud meetodite puhul, ulatub retsidiivide määr 50-60%. Võimalikud tüsistused, mis on seotud sapipõie keemilise põletiku tekkega ja ravimi imendumisega seedetraktis.

Äge kalkuloosne koletsüstiit

Äge kalkuloosne koletsüstiit - sapipõie äge põletik, mis on sapikivitõve üks levinumaid tüsistusi, areneb ligikaudu 20-25% kroonilise koletsüstiidiga patsientidest.

Surmajuhtumite absoluutarvu järgi ületab äge koletsüstiit ägedat pimesoolepõletikku, kägistunud songasid, perforeeritud mao-kaksteistsõrmiksoole haavandeid, andes vaid veidi järele ägedale soolesulgusele. Üldine operatsioonijärgne suremus jääb vahemikku 2-12%, ei kipu langema ja ulatub eakatel 20%-ni.

Äge kalkulaarne koletsüstiit esineb erakorralise kirurgia praktikas mitte rohkem kui 2–5% juhtudest - peamiselt on need sapipõie vaskulaarsed kahjustused inimestel, kellel on laialt levinud ateroskleroos, suhkurtõbi, aga ka äge põletik septiku taustal. seisund, raske trauma jne... P.

Patogenees

Ägeda arvutusliku koletsüstiidi patogeneesis on võimalik jälgida teatud järjestikku arenevaid muutusi: intravesikaalse rõhu tõus, mikrotsirkulatsiooni häired, sapipõie seina progresseeruv hüpoksia, infektsioon, erineva raskusastmega põletikulise protsessi morfoloogiliste tunnuste ilmnemine põie seinas. hävitavatest muutustest.

On üldtunnustatud seisukoht, et ägeda kivise koletsüstiidi teket seostatakse tsüstilise kanali ummistusega, mis tekib kas väikese hambakivi takistamise tõttu seestpoolt või Hartmanni kotti kiilunud hambakivi välise kokkusurumise tõttu, tsüstilise kanali turse tõttu. sapipõie kael. Tsüstilise kanali ummistus ja põie seina põletik muudab sapipõie limaskesta imamisvõimet, mis põhjustab sapiteede hüpertensiooni. Sapiteede hüpertensioon põhjustab vere arteriovenoosset manööverdamist põie seinas ja hüpoksiliste muutuste tekkimist. Mikrotsirkulatsiooni rikkumised aitavad omakorda kaasa kudede resistentsuse ja infektsioonide vähenemisele.

Klassifikatsioon

Puudub ühtne klassifikatsioon, mis hõlmaks ägeda koletsüstiidi patomorfoloogilisi ja kliinilisi variante.

Esineb esmane äge koletsüstiit (esmakordselt avastatud), kui see on sapikivitõve esimene kliiniline ilming ja korduv.

Ägeda koletsüstiidi morfoloogiline klassifikatsioon.

katarraalne - põletikuline protsess piirdub limaskestade ja submukoossete kihtidega, esineb turse, seina kerge infiltratsioon neutrofiilidega.

flegmooniline - kõik seina kihid on tursed, difuusselt infiltreerunud neutrofiilidega, esineb limaskesta defekte, sapipõie seina veresooned on rohked, tromboosid.

Gangrenoosne- sapipõie seina kõigi kihtide ulatuslikud nekroosipiirkonnad.

Perforeeritud.

Kliiniliselt jaguneb äge kalkuloosne koletsüstiit komplitseeritud ja tüsistusteta. Ägeda kalkulaarse koletsüstiidi tüsistused jagunevad sõltuvalt:

sapiteede kahjustuse olemus (koledokolitiaas, Vateri papilla stenoos, kolangiit, sapiteede kitsendused);

patoloogilise protsessi lokaliseerimine - sapipõie empüeem, äge obstruktiivne koletsüstiit, perivesikaalne infiltraat, perivesikaalne abstsess, maksa abstsess, sapipõie vesitõbi;

teiste organite ja süsteemide kahjustused - äge pankreatiit, peritoniit, maksa abstsessid, biliaarne tsirroos.

Kliinik

Inimesed haigestuvad igas konstitutsioonis, soost ja vanusest, kuid põhirühma moodustavad 45-aastased ja vanemad naised. Enamikul patsientidest on anamneesis krooniline kalkulaarne koletsüstiit.

Suured sündroomidägeda kalkulaarse koletsüstiidi korral:

valu (tüüpilise kiiritusega iseloomulik rünnak);

põletikulised (mürgistuse ja infektsiooni sümptomid);

düspeptiline;

kõhukelme.

Kliinilised sümptomid- sapipõie suurenenud ja valulik palpatsioonil, lihaspinged paremas hüpohondriumis, Murphy, Ortner-Grekovi, Kera, Mussi-Georgievsky sümptomid.

Haigus algab ägedalt valuga paremas hüpohondriumis ja epigastriumis, valu tekib tavaliselt hilisõhtul või hommikul, kiirgub selga parema abaluu nurga all, paremasse õla või harvemini vasakule. pool kehatüvest ja võib sarnaneda stenokardiahooga. Rünnaku võib vallandada hiline rikkalik õhtusöök, rasvane toit. Iseloomustab suurenenud higistamine, valu ja liikumatu kehahoiak küljel, kus jalad on kõhule surutud. Sageli panevad patsiendid paremale hüpohondriumile soojenduspadja. Tüüpilised nähud on iiveldus, oksendamine, palavik kuni 38°C, kõhupuhitus. Ägeda koletsüstiidi kliiniline kulg vastab teatud määral sapipõie morfoloogiliste muutuste olemusele. Jah, kl katarraalne vorm põletik, patsiendi üldine seisund ei kannata: kehatemperatuur on normaalne, joobeseisund ei väljendu, paremas hüpohondriumis on mõõdukas valu, iiveldus ja kõhupuhitus. Oksendamine ei ole tüüpiline. Kõhu palpeerimisel määratakse mõõdukas valu parempoolses hüpohondriumis ilma kõhukelme ärritusnähtudeta. Sapipõie palpeeritakse harva - 10-15% juhtudest. Flegmoonne vorm Seda haigust iseloomustab ere kliiniline pilt intensiivse valu sündroomi kujul koos iseloomuliku kiiritusega. Patsiendil on tugev nõrkus, palavik, suukuivus, tahhükardia kuni 100 lööki minutis. Düspeptilist sündroomi iseloomustavad iiveldus, korduv oksendamine ja puhitus. Valu märgitakse kõhu palpeerimisel paremas hüpohondriumis ja epigastriumis, palpeeritakse laienenud valulik sapipõis.

Kõige ilmekamad kliinilised ilmingud gangrenoosne ja gangrenoosne-perforatiivne ägeda koletsüstiidi vorm. Esikohal on üldise joobeseisundi nähud: patsiendid on adünaamilised, dehüdreeritud, tahhükardia üle 100 löögi minutis, palavik. Kõhu objektiivne uuring on valulik kõikides osakondades, esineb kõhukelme ärritusnähte.

Säilitades tsüstilise kanali ummistuse ja sapi steriilsuse põies, saab viimane imenduda ja sapipõie õõnsus jääb täidetuks läbipaistva vedelikuga - sapipõie vesitõbi. Kui õõnsuse sisu on nakatunud, tekib sapipõie empüeem, mille kulg võib olla äge või krooniline.

X Sapipõie vesitõve tüüpiline sümptom on liikuva, elastse, valutu sapipõie olemasolu kollatõve, põletikunähtude ja joobeseisundi puudumisel. Konservatiivse ravi järgse sapipõie empüeemiga normaliseerub patsiendi seisund, kuid sapipõie piirkonnas püsib palpeerimisel valu, püsib subfebriili temperatuur ja mõõdukas põletikuline sündroom.

Voolu omadusedäge kalkuloosne koletsüstiit eakatel ja seniilsetel patsientidel - sapipõie hävitavate muutuste kiire progresseerumine koos ekstrahepaatilise sapiteede kaasamisega protsessi, lahknevus kliinilise pildi ja morfoloogiliste muutuste vahel. Kliinik ei ole alati väljendunud: temperatuur võib olla madal, valu ja haiguse sümptomid on kas nõrgad või puuduvad, domineerivad joobeseisundi sümptomid. Nendel patsientidel on reeglina kaasuv patoloogia teistest elunditest ja süsteemidest, sageli moodustub "vastastikuse süvenemise" sündroom. Ägeda koletsüstiidi ebatüüpiliste vormide hulgas on kirjeldatud nn südamevormi, mille puhul valusündroom avaldub valuna südames või rinnaku taga (koletsüstokoronaarne sündroom – S.P. Botkin). Kõige sagedamini täheldatakse selliseid valusid vanemates vanuserühmades.

Diagnostika

Laboratoorsed diagnostikad

Täielik vereanalüüs - leukotsütoos on iseloomulik neutrofiilide arvu suurenemisele, ESR-i suurenemisele.

Vere biokeemiline analüüs - on võimalik suurendada AST, ALT, aluselise fosfataasi, bilirubiini sisaldust.

Kohustuslikud laboratoorsed uuringud ägeda koletsüstiidiga patsientidel: täielik vereanalüüs, vere glükoosisisaldus, bilirubiin, ALT, ACT, amülaas, kreatiniin, uurea, koagulogramm, vereanalüüs RW, veregrupi ja Rh faktori määramiseks, üldanalüüs ja uriini diastaas, viirushepatiit markerid.

instrumentaalnediagnostika

O Peamine diagnostiline meetod on ultraheli.

Ägeda kalkulaarse koletsüstiidi tunnused:

sapipõie suuruse suurenemine (üle 10 cm pikkuse ja 4 cm laiuse);

seina paksenemine (üle 3 mm);

kahekordistamine (kihistamine) ja hägused luud;

hüperkajalise suspensiooni ja kaelas fikseeritud kivide olemasolu luumenis;

ägedate perivesikaalsete muutuste nähud;

Murphy positiivne ultrahelimärk.

Väärtuslik on dünaamilise ultraheliuuringu võimalus konservatiivse ravi efektiivsuse hindamiseks.

Kõhuõõne organite tavaline radiograafia 10% juhtudest võib see paljastada sapipõies kivisid, selle kasutamine on põhjendatud ebaselge kliinilise pildi korral diferentsiaaldiagnostika eesmärgil (äge soolesulgus, õõnsa organi perforatsioon).

Laparoskoopia rakendamine keerulistel juhtudel võimaldab täpsustada ultraheliuuringu andmeid, eriti koletsüstopankreatiidi korral. Oluline on võimalus läbi viia mitte ainult diagnostilisi, vaid ka terapeutilisi meetmeid (sapipõie dekompressioon, kõhuõõne kanalisatsioon).

Sapiteede stsintigraafia. Ägeda koletsüstiidi kahtluse korral saab stsintigraafia abil hinnata tsüstilise kanali avatust. Läbitava ühise sapijuaga sapipõie kujutise puudumine ja suure tõenäosusega radioisotoobi ilmumine soolestikus viitab ägedale koletsüstiidile.

Ägeda kalkulaarse koletsüstiidiga patsiendi uurimine hõlmab sooritamist ebaõnnestumata Kõhuõõne organite ultraheli, FGDS, rindkere röntgen, EKG (vastavalt näidustustele - kõhuõõne organite röntgen, CT).

Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi: 1) äge pimesoolepõletik; 2) äge pankreatiit; 3) perforeeritud haavand; 4) müokardiinfarkt;
5) parempoolne pleuropneumoonia; 6) parempoolsed neerukoolikud;
7) kõhuaordi aneurüsm.

Ravi

Haiglaeelne etapp

Ägeda koletsüstiidi diagnoos või selle olemasolu põhjendatud oletus, eriti väljakujunenud sapikivitõve korral, on näidustus patsiendi suunamiseks kirurgilisse haiglasse. Lahendamata ägeda koletsüstiidi diagnoosi korral on kohaliku kuumuse (küttekehade) kasutamine kõhupiirkonnas, samuti klistiiri ja lahtistite kasutamine vastunäidustatud. Kui patsient keeldub haiglaravist, tuleb teda ja tema lähedasi võimalikest tagajärgedest kirjalikult hoiatada vastava kandega haigusloos. Patsiendi omavolilisel lahkumisel enne diagnoosi kindlaksmääramist kirurgiahaigla vastuvõtuosakonnast on vastuvõtuosakonna arst kohustatud teavitama patsiendi elukohajärgset kliinikut aktiivseks läbivaatuseks kliiniku kirurgi poolt. kodus.

Haiglaravi

Akuutne kalkuloosne koletsüstiit jaguneb kulgemise käigus kolme rühma: tavaline (kiireloomuline), progresseeruv, taandareng (Grishin I.N., Zavada N.V.)

Laialt levinud äge kalkuloosne koletsüstiit vastab gangreenile ja (või) sapipõie perforatsioonile koos lokaalse peritoniidiga. Sel juhul on näidustatud erakorraline operatsioon (traditsiooniline koletsüstektoomia, kõhuõõne kanalisatsioon ja drenaaž, vastavalt näidustustele - sapiteede väline drenaaž).

Ülejäänud patsientidele tehakse esimesel päeval intensiivne konservatiivne ravi, mille eesmärk on peatada põletikuline protsess ja taastada sapipõie sisu loomulik väljavool. Selle ravi taustal tehakse erakorraline ultraheliuuring, mis annab objektiivset teavet sapipõie suuruse, selle seinte seisundi, kivide olemasolu ja paiknemise ning perivesikaalsete tüsistuste kohta.

konservatiivne ravi.Ägeda koletsüstiidi standardne konservatiivne ravi hõlmab dehüdratsiooni-infusioonravi kristalloid- ja kolloidlahustega, valuvaigistid (analgin, tramadol, ketanov jne), spasmolüütikumid (no-shpa, papaveriin, baralgin), antikolinergilised ained (atropiin), novokaiini vooru blokaad. sideme maks, subksifoidaalne või pararenaalne novokaiini blokaad, kaasuva patoloogia korrigeerimine. Novokaiini ja antibakteriaalsete ravimite pikaajaliseks manustamiseks kasutatakse maksa ümmarguse sideme kateteriseerimist.

Võttes arvesse reoloogilisi häireid, vereplasma ja erütrotsüütide membraanide pindpinevuse suurenemist, samuti koagulatsiooni aktiivsuse suurenemist ägeda kalkuloosse koletsüstiidi korral on soovitatav kasutada mikrotsirkulatsiooni parandavaid ravimeid (pentoksifülliin, reopoliglükiin jt). On teateid mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (indometatsiin, diklofenak) efektiivsest kasutamisest ägeda koletsüstiidi raviks.

Antibakteriaalsete ravimite kasutamine on õigustatud destruktiivse (flegmaanse või gangrenoosse) koletsüstiidi, kolangiidi, ekstravesikaalsete tüsistuste esinemise kahtluse korral, samuti kõrge operatsiooniriskiga patsientidel püopõletikuliste tüsistuste ennetamiseks. Ägeda koletsüstiidi konservatiivse ravi tunnuseks on see, et viimane on sageli operatsioonieelne ettevalmistus.

Progresseeruv äge kalkuloosne koletsüstiit määratletakse konservatiivse ravi mõju puudumisel 48–72 tunni jooksul pärast ravi algust või destruktiivse koletsüstiidi kliiniliste ja ultrahelinähtude ning kohalike ja üldiste põletikunähtude progresseerumise korral. Sellistele patsientidele näidatakse kiiret kirurgilist ravi (48-72 tundi alates haiglasse võtmise hetkest).

Ägeda taanduva koletsüstiidiga konservatiivse ravi taustal taanduvad kliinilised sümptomid ja laboratoorsed parameetrid normaliseeruvad. Sellisel juhul jätkavad patsiendid konservatiivset ravi ja igakülgset läbivaatust, täpsustades viivitatud või kavandatud kirurgilise ravi näidustusi.

O valikuoperatsioon absoluutsel enamusel juhtudest - traditsiooniline või laparoskoopiline koletsüstektoomia koos sapiteede operatsioonisisese läbivaatamisega.

Kõrge operatsiooni- ja anesteesiariskiga seniilsete patsientide ravitaktika valiku probleem on keeruline. Eakatel ja seniilsetel patsientidel esineva ägeda koletsüstiidi kulgemise tunnusteks on sapipõie destruktiivsete muutuste kiire progresseerumine koos ekstrahepaatilise sapiteede kaasamisega protsessi, kliinilise pildi ja morfoloogiliste muutuste lahknevus. Nendel patsientidel on reeglina kaasuv patoloogia teistest elunditest ja süsteemidest, sageli moodustub "vastastikuse süvenemise" sündroom.

Sellistel patsientidel on võimalik kaheetapiline ravi. Esimesel etapil, kui konservatiivne ravi ebaõnnestub ja on suur risk radikaalseks raviks, tehakse patsiendile koletsüstostoomia, seejärel pärast seisundi kompenseerimist tehakse koletsüstektoomia.

Kalkulaarse koletsüstiidi tüsistused

Koledokolitiaas- kivide olemasolu ekstrahepaatilistes sapiteedes. Esineb erinevate autorite andmetel 20-30% sapikivitõvega patsientidest. 70–90% juhtudest on sapiteede kivid sapipõiest rännanud kolesteroolikivid.

Koledokolitiaasi kliinilised ilmingud esinevad kahel kolmandikul patsientidest.

H kõige iseloomulikumad: valusündroom (valu lokaliseerimine ja iseloom ei erine sapikoolikute omast), düspeptiline sündroom (iiveldus, oksendamine, puhitus jne), põletikuline sündroom, kolestaasi sündroom ja obstruktiivne kollatõbi. Juhade põletiku esinemist sapivoolu halvenemise taustal iseloomustab klassikaline Charcoti triaad (kollatõbi, palavik, külmavärinad).

Laboratoorsed näitajad"vaiksete" sapiteede kividega ei erine need normist või muutuvad veidi. Võimalik leukotsütoos, bilirubiini ja transaminaaside taseme tõus, kolestaasi ensüümide - leeliselise fosfataasi ja y-glutamüültransferaasi - aktiivsuse suurenemine. Täieliku või osalise obturatsiooni korral tõusva kolangiidi tekkega täheldatakse kõigi loetletud näitajate märkimisväärset suurenemist.

Instrumentaalne diagnostika

Tavaline ultraheliuuring näitab sapikivitõbe 40–70% juhtudest. Selle põhjuseks on kivide väiksus, ultraheli varju puudumine, õhu ülekate ja tihedate kajastruktuuride puudumine. Sapiteede ummistuse kaudne märk on nende laienemine, mis tuvastatakse uuringu käigus. Paljutõotav suund koledokolitiaasi diagnoosimisel on endoskoopilise ultraheli kasutamine.

Peamised väga informatiivsed preoperatiivsed meetodid koledokolitiaasi diagnoosimiseks: ERCP, PTCG,graafia, CT.

Sapiteede kivid võivad isegi asümptomaatilise kulgemise korral põhjustada arvukalt tüsistusi, mis nõuavad ravi.

Sapiteede kivide tüsistused

Sapiteede ummistus, obstruktiivne kollatõbi.

kolestaas, kolangiit.

Maksa abstsess, sepsis.

Sekundaarne biliaarne tsirroos.

Sapiteede fistulid.

Äge pankreatiit.

Soolesulgus.

Kolangiokartsinoom.

Ravi

AT
Kroonilise koletsüstiidi ja sapikivitõve ravivõimaluse valik sõltub kliiniliste ilmingute raskusastmest, diagnoosimise ajast (enne operatsiooni, operatsiooni ajal) ja muude tüsistuste olemasolust (MSD stenoos, kolangiit, obstruktiivne kollatõbi). ).

Kaheetapiline ravi

Sapiteede kanalisatsioon - ERCP, papillosfinkterotoomia, kivide ekstraheerimine (Dormia korv).

Koletsüstektoomia on eelistatavalt laparoskoopiline.

Ühekordne ravi

Avatud või laparoskoopilise koletsüstektoomia käigus tehakse koledokhotoomia ja koledokholitotoomia.

Koledokolitotoomia lõpetamine.

Ühise sapijuha pimeõmblus - kindlus sapiteede kanalisatsiooni ja BSDK stenoosi puudumine.

Ühise sapijuha pimeõmblus + sapiteede väline drenaaž Halsted-Pikovski järgi (läbi tsüstilise kanali kännu).

Koledokoduodenoanastomoos - mitme kivikiviga, lai atooniline kanal, anamneesis pankreatiit, BSDK stenoos.

Väline drenaaž T-kujulisel drenaažil (Keri järgi) - muutused kanali seinas, mitmed kivid.

Kui tuvastatakse jääk- või korduv sapikivitõbi operatsioonijärgsel perioodil on näidustatud EPST ja hepaticocholedochuse kanalisatsioon. Kui see on võimatu - standardne laparotoomia, koledokholitotoomia, choledochoduodenostomy või choledochuse väline drenaaž vastavalt Pikovskile.

Suure kaksteistsõrmiksoole papilla stenoos

Koos Vateri mahla tenoosid on enamasti sekundaarsed ja tekivad sapikivitõve taustal kivide läbipääsu või kiilumise tõttu. Harvemini on ühise sapijuha terminaalse osa stenoosi põhjuseks põletikulised muutused kõhunäärme või kaksteistsõrmiksoole peas.

Stenoosi kliinilised ilmingud on mitmekesised ja mõnikord mittespetsiifilised. Tüüpilised sapiteede koolikute või valuhood paremas hüpohondriumis ja epigastriumis, düspeptiline sündroom. Sapi väljavoolu rikkumise korral ilmnevad kolestaasi, kolangiidi ja obstruktiivse kollatõve tunnused.

Laboratoorsed uuringud: leukotsütoos, bilirubiini ja transaminaaside taseme tõus, kolestaasi sündroom (leeliseline fosfataas ja y-glutamüültransferaas), amülaasi ja lipaasi aktiivsuse suurenemine on võimalik.

Instrumentaalne diagnostika: ERCP, endoskoopiline ultraheli, MRI (ühise sapijuha laienemine, kontrastaine väljavoolu aeglustumine, kaksteistsõrmiksoole papilla aeglased kokkutõmbed). Endoskoopiline manomeetria võimaldab kõige täielikumalt hinnata BDMS-i seisundit, kuid meetod on üsna keeruline ja seda ei kasutata laialdaselt.

Ravi

Kollatõve ja kolangiidi esinemisel - kaheetapiline: 1) EPST, hepaticocholedochuse taastusravi; 2) plaaniline koletsüstektoomia. Võimalik on teha traditsioonilist koletsüstektoomiat, koledokolitotoomiat, biliodigestiivse anastomoosi pealesurumist.

Kolangiit - sapiteede põletik

Seda haigust kirjeldas esmakordselt J.M. Charkot (1877) märkide triaadi kujul: palavik koos külmavärinatega, kollatõbi ja valu ülakõhus. B.M. Reynolds (1959) lisas Charcoti triaadile toksilise šoki tunnused teadvuse hägustumise ja arteriaalse hüpotensiooni näol, mis tuleneb mädase sapi kuhjumisest kanalitesse, mis on tingitud ühise sapijuha terminaalse osa ummistusest.

Kõige sagedasem kolangiidi põhjus on sapikivitõbi, harvemini esineb see sapiteede stenoosi või striktuuride taustal. Praegu on kolangiidi põhjusena suurenenud kasvaja obstruktsiooni sagedus.

Kolangiidi patofüsioloogial on kolm komponenti: kolestaas, suurenenud rõhk kanalis ja bakteriaalne infektsioon.

Tavaliselt esineb sapis pidevalt väikeses koguses soolestiku mikroorganisme (duodenobiliaarne refluks). Sapiteede ummistuse korral nad paljunevad ja täieliku obstruktsiooni korral läheneb mikroorganismide kontsentratsioon sapis nende kontsentratsioonile väljaheites. Sapi mikrofloora kolangiidi korral vastab soolestiku mikrofloorale.

Intraduktaalse rõhu tõus põhjustab bakterite ja endotoksiinide bilivenoosse tagasivoolu tsentraalsesse vereringesse, põhjustades sapiteede sepsist.

Peamised elundid, mida kolangiidi teke mõjutab, on kardiovaskulaarsüsteem (mikrovereringe häired), neerud (hüpovoleemiast tingitud puudulikkus), maks ja kopsud. Endotokseemia kolangiidi korral põhjustab sekundaarse immuunpuudulikkuse ja dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi kiiret arengut. Septiline šokk areneb 10–30% obstruktiivse mädase kolangiidiga patsientidest.

Kõige levinum kolangiidi klassifikatsioon kliinilise kulgemise järgi (E.I. Galperin, 1977): äge vorm - Reynoldsi pentad, süsteemse reaktsiooni tunnused, septiline šokk; äge retsidiveeruv vorm - ägenemiste episoodid vahelduvad kliinilise remissiooni perioodidega; krooniline vorm - kliinik on mittespetsiifiline (nõrkus, väsimus, subfebriili seisund, kerge kollatõbi). Tavaline on kolangiit jaotada sõltuvalt kanalite morfoloogilistest muutustest (katarraalne, flegmonaalne, gangrenoosne jne), protsessi levimuse astme järgi (segmendiline intrahepaatiline ja ekstrahepaatiline, tavaline, totaalne), vastavalt haiguse olemusele. mikrofloora (aeroobne, anaeroobne, segatud) tüsistuste olemuse järgi (ilma mädaste tüsistusteta, maksa abstsessidega, süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomiga, sepsisega, raske sepsisega, septiline šokk).

Kolangiidi kliinik: valusündroom (parempoolne hüpohondrium), Charcot' triaad, Reynoldsi pentad, on võimalik mitme organi puudulikkuse ja DIC areng.

Laboratoorsed uuringud: leukotsütoos, kolestaas ja tsütolüüsi sündroomid (bilirubiini, transaminaaside, aluselise fosfataasi, γ-glutamüültransferaasi aktiivsuse tõus).

On vaja teha verekultuure, määrata hemostaasi ja neerufunktsiooni näitajad.

Instrumentaalsed meetodid: ultraheli, MRI, ERCP, ChChPKh.

Kolangiidi ravi põhiprintsiibid

Õigeaegne sapiteede dekompressioon ja sapiteede avatuse taastamine.

Intensiivravi läbiviimine, mille eesmärk on vähendada joobeseisundit, vähendada mitme organi puudulikkuse ilminguid ja stabiliseerida patsiendi seisundit.

Õigeaegne piisav antibiootikumravi.

Sapiteede dekompressiooni saab teha EPST (papillosfükterotoomia, hambakivi eemaldamine Dormia korviga, stendi paigaldamine, nasobiliaarne drenaaž) või PPHS abil. Pärast sapivoolu taastumist, kollatõve ja mürgistuse taandumist tehakse patsiendile avatud või laparoskoopiline koletsüstektoomia koos sapiteede patoloogia korrigeerimisega.

Samuti on võimalik teha laparoskoopiline koletsüstektoomia koos sapiteede revisjoniga, koledohoskoopia, kivide eemaldamine.

Kui minimaalselt invasiivne dekompressioon ei ole võimalik (suured kivid, mida ei saa eemaldada), tehakse traditsiooniline avatud operatsioon, koledokhotoomia, sapi väljavoolu taastamine, sapiteede väline drenaaž, millele järgneb plaaniline koletsüstektoomia.

Taktika valik sõltub patsiendi seisundist ja kolangiidi raskusastmest ning endotokseemia raskusastmest.

Vastuvõtmisel määratakse ägeda kolangiidi antibakteriaalne ravi, ravimi valik tehakse empiiriliselt, mikrofloorat arvesse võttes on võimalik edasine korrektsioon. Peamised kolangiidi tekitajad on gramnegatiivne soolefloora (E. coli ja Klebsiella) ja anaeroobid (bakterioidid). Võttes arvesse antibiootikumide akumuleerumisvõimet sapis ja minimaalset hepatotoksilisust, peetakse optimaalseks inhibiitoritega kaitstud penitsilliinide ja tsefalosporiinide, ureidopenitsilliinide, III-IV põlvkonna tsefalosporiinide, fluorokinoloonide ja karbapeneemide kasutamist. Samuti on ratsionaalne kasutada metronidasooli.

Kõigile mõõduka ja raske mädase joobeseisundiga patsientidele näidatakse sihipärast võõrutusravi. Levinumad meetodid on plasmaferees (endotoksiini, tsütokiinide, ringlevate immuunkomplekside eemaldamine) ja enterosorptsioon (endotoksiini sidumine soolestikus, selle tungimise piiramine portaalvereringesse). Võimalik on kasutada hemosorptsiooni, ksenospleeni jne. Käimas on uuringud spetsiifiliste detoksikatsioonimeetodite väljatöötamiseks, eelkõige inimese endotoksiini antiseerumi, endotoksiini antagonistide - polümüksiin B, laktuloos - kasutamine.

Mirizzi sündroom

Argentina kirurg P. Mirizzi kirjeldas 1948. aastal esmakordselt ühise maksajuha ahenemist, samuti sapipõie ja ekstrahepaatilise sapijuha vahelist fistulit.

Tavapärane on eristada kahte Mirizzi sündroomi vormi: äge ja krooniline. Esimene vorm avaldub kõige sagedamini hepaticocholedochuse valendiku ahenemises, teist iseloomustab sapipõie ja ekstrahepaatilise sapijuha vahelise fistuli olemasolu.

Patogenees

Ägeda kivise koletsüstiidi taustal toimub ekstrahepaatiliste sapiteede kokkusurumine Hartmanni taskus paikneva hambakiviga (kliiniliselt - äge kalkuloosne koletsüstiit ja obstruktiivne kollatõbi). Konservatiivse ravi käigus võib äge protsess laheneda, kuid kokkusurumine ja põletik hepaticocholedochuse ümber põhjustavad viimase ahenemise (striktsiooni) teket. Aja jooksul lähenevad sapijuha ja sapipõie seinad ning kivide toimel toimub nende vahel side (vesiko-koledokaalne fistul), reeglina selles etapis kitsendus elimineeritakse. Selle patoloogilise moodustumise kaudu väljuvad kivid sapipõiest choledochi (ratsapõide).

Diagnostika

Mirizzi sündroomi kliinilised ilmingud sõltuvad haiguse vormist. Ägeda vormiga patsientidel esinevad kaebused, mis on iseloomulikud obstruktiivse kollatõvega komplitseeritud ägedale koletsüstiidile; haiguse kestus on tavaliselt lühike, koledokolitiaasi esineb harva. Sündroomi kroonilist vormi iseloomustab pikaajaline sapikivitõbi koos ägenemistega, sapikivitõbi, obstruktiivne kollatõbi.

Peamine diagnostiline meetod on ERCP.

Mirizzi sündroomi äge vorm (striktuuri röntgenimärgid)

Sapiteede laienemine ahenemise kohal.

Kontrastsete kanalite "katkenemise" sümptomid.

Kanali deformeerunud osa kõrvalekalle.

Kitsendusvööndi lähedal kivide puudumine.

Piiratud, mitte üle 1 cm deformatsioon.

Mirizzi sündroomi krooniline vorm (koletsüstokoledokaalne fistul)

Sapipõie kontrastimine läbi patoloogilise fistuli hepaticocholedochusiga.

Tsüstilise kanali suurenemine puudub.

Sapipõie deformatsioon.

Koledokolitiaas, kaksteistsõrmiksoole peamise papilla stenoos.

Mirizzi sündroomi kõige ohtlikumad ilmingud, mis ohustavad patsiendi elu, on obstruktiivne kollatõbi ja äge koletsüstiit.

Operatsioonimeetodi valik sõltub intraoperatiivsest pildist, intraoperatiivse kolangiograafia andmetest. 1. vormi puhul tehakse kõige sagedamini Kehra järgi koletsüstektoomia ja sapiteede drenaaž (striktuuri progresseerumise vältimine). Kui tuvastatakse sapiteede pöördumatu ahenemine, võib teha hepaticojejunostoomia.

Koletsüstokoledohaalse fistuli avastamisel on võimalik teha vahetotaalne koletsüstektoomia ehk sapipõie resektsioon koos fistulitsooni defekti sulgemise ja hepaticocholedochuse drenaažiga Ker järgi. Ekstrahepaatiliste kanalite seina olulise hävimise korral on operatsiooniks hepaticojejunostoomia.

Sapiteede fistulid

Sapifistul on püsiv, konstantne või katkendlik, täielik või osaline sapi eritumine väljapoole (välimine sapifistul), õõnsatesse organitesse (sisemine sapiteede fistul), mis möödub täielikult või osaliselt selle loomulikust teest soolde (Kalchenko I.I., 1966). ).

Välised sapiteede fistulid võib moodustuda sapipõie põletikulise protsessi ja abstsessi läbimurde tõttu väljapoole läbi kõigi kõhuseina kihtide; pärast koletsüstostoomiat ja koletsüstektoomiat koletsüstektoomia ja mao resektsiooni käigus sapiteede kahjustusega koletsüstektoomia ja mao resektsiooni ajal esineva obstruktsiooni olemasolul (koledokolitiaas, BSDK stenoos, pankreatiit).

Kui avastatakse sapiteede fistul, on vaja selgitada selle tüüp (täielik või mittetäielik), moodustumise põhjused, sapiteede seisund.

Diagnostika: fistuli sondeerimine, fistulokolangiograafia, ERCP.

Ravi. Sapipõie perforatsioonist ja abstsessi läbimurdest tingitud spontaanse sapiteede fistuli esinemisel on näidustatud radikaalne operatsioon - koletsüstektoomia pärast fistuli ja abstsessi õõnsuse puhastamist.

Sapiteede hüpertensioonist põhjustatud fistulitega on vaja teha EPST ja eemaldada kanalitest kivid.

Sapiteede vigastuste ja nende tüsistuste (sapi väline fistul, traumajärgne striktuur, obstruktiivne kollatõbi, kolangiit) ravi on praegu tõsine meditsiiniline ja sotsiaalne probleem. Need patsiendid on näidustatud rekonstruktiivseks biliodigestiivseks kirurgiaks (hepaticojejunoanastomoos Roux'i toega lingul), mõnel juhul sapiteede plastist stendi paigaldamiseks.

Sisemised sapi fistulid. Peamine põhjus on kalkulaalse koletsüstiidi pikk kulg. Põletikuline sapipõis joodetakse osa soolestikku (tavaliselt kaksteistsõrmiksool, harvem käärsool), seejärel moodustub fistul. Sapifistul võib tekkida ka mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandi tungimisel sapipõide või -juhadesse, samuti käärsoolehaavand haavandilise koliidi või Crohni tõve korral. Levinumad on biliodigestiivsed fistulid, harvaesinevad anatoomilised variandid koletsüstohepaatilised, biliovaskulaarsed, bilioperikardilised jt fistulid.

Kliinik. Sisemiste sapiteede fistulite äratundmine tekitab olulisi kliinilisi ja radioloogilisi raskusi. Sümptomid, mis võimaldavad kahtlustada selle tüsistuse esinemist, on järgmised: 1) eelnevalt määratud infiltraadi järsk vähenemine ja kiire kadumine paremas hüpohondriumis või sapipõie suuruse vähenemine, eriti kui lahtine väljaheide on segatud vere ja mädaga. ilmuvad samal ajal; 2) valusündroomi äkiline kadumine, kõrge temperatuur ja kollatõve vähenemine; 3) soolesulguse tunnuste tekkimine ja sapikivide väljaheide koos väljaheitega üle 1 cm; 4) püsiva, voolava ilma intensiivse kollatõve, kolangiidi tunnused.

Fistulid võivad olla asümptomaatilised ja sulguda pärast kivi sisenemist soolde, sel juhul diagnoositakse need operatsiooni käigus.

Koletsüstokoolilised fistulid võivad ilmneda soole sisu tagasivoolust tingitud raske kolangiidina. Sapphapete sattumine jämesoolde põhjustab kõhulahtisust ja kehakaalu langust.

Diagnostika. Sapiteede kontrasti on võimalik kontrastainega (koletsüstoduodenaalne fistul) või baariumklistiiriga (koletsüstokoolne). Valitud meetod on ERCP.

Kirurgiline ravi: koletsüstektoomia koos sapiteede kohustusliku läbivaatamisega, soole seina defekti sulgemine.

Sapikivide obstruktsioon

Fistuli kaudu soolde sattunud üle 2,5 cm läbimõõduga sapikivi võib põhjustada ägedat soolesulgust. Obturatsioon esineb tavaliselt niudesooles, kuid on kirjeldatud ägeda soolesulguse juhtumeid, mis on põhjustatud kaksteistsõrmiksoole, sigmalihase ja pärasoole tasandil asuvast sapikivist.

Vanemad naised, kellel on anamneesis krooniline koletsüstiit, kannatavad sagedamini. Kliinik: paroksüsmaalne valu, iiveldus, oksendamine, puhitus, gaaside ja väljaheite puudulikkus. Diagnoos tehakse kindlaks kõhuõõne uuringu röntgenograafia ja ultraheli andmete põhjal. Konservatiivse ravi ebaõnnestumise, obstruktiivse soolesulguse nähtude korral on see näidustatud kirurgiline sekkumine. Kivi viiakse pärasoolde ja eemaldatakse; fikseeritud kividega on vajalik enterotoomia.

Otsus teha samaaegselt koletsüstektoomia ja sulgeda sapiteede fistul tehakse individuaalselt, sõltuvalt patsiendi seisundist, kirurgilistest leidudest ja kirurgi kvalifikatsioonist, kuna sapikivide soolesulguse operatsiooni käigus fistuli eemaldamine suurendab oluliselt kirurgilise sekkumise riski eakatel ja seniilsetel patsientidel.

sapipõie vähk

Koos jätab 1–7% kõigist pahaloomulistest kasvajatest, biliopankretoduodenaalse lokaliseerimisega patsientide rühmas - 10–14%. Histoloogiliselt tuvastatakse adenokartsinoom 80% juhtudest.

Sapipõievähi ja sapikivitõve kombinatsiooni sagedus ulatub mitmete autorite hinnangul 75–90% -ni, kasvades võrdeliselt sapikivitõve kestusega.

Vähieelseid haigusi peetakse ka sapipõie healoomulisteks kasvajateks, need jagunevad epiteliaalseteks (papilloomid, adenoomid), mitteepiteelideks (fibroomid, müoomid) ja segatüüpideks (müksoomid, adenomüoomid jne). Levinuimad on papilloomid ja adenoomid, pahaloomuline kasvaja esineb sagedamini üle 1,5 cm läbimõõduga moodustistes, pahaloomuliste kasvajate esinemissagedus 10–33%.

Klassifikatsioon. Kasutatakse rahvusvahelist sapipõievähi klassifikatsiooni TNM kriteeriumide järgi, mis võtab arvesse primaarse kasvaja asukohta ja ulatust, metastaaside olemasolu või puudumist piirkondlikes lümfisõlmedes, kaugmetastaaside olemasolu või puudumist.

Primaarne kasvaja (T)

TX – primaarset kasvajat ei saa hinnata.

T0 - primaarse kasvaja tunnused puuduvad.

Tis - intraepiteliaalne vähk ilma submukoosse kihi levikuta.

T1 - kasvaja levib limaskestade (T1a) või lihaste (T1b) kihtides.

T2 - kasvaja ulatub perimuskulaarsesse sidekoesse, kuid ei idane seroos- ega maksakude.

T3 - kasvaja kasvab seroosmembraaniks või levib maksa 2 cm sügavusele või kasvab mõnda ümbritsevasse elundisse.

T4 - kasvaja kasvab maksa sügavusele üle 2 cm ja/või kaheks või enamaks naaberorganiks.

Piirkondlikud lümfisõlmed (N)

NX – piirkondlikke lümfisõlmi ei saa hinnata.

N0 - lümfisõlmede kahjustuse tunnused puuduvad.

N1 - metastaasid lümfisõlmedes, mis asuvad tsüstilise ja tavalise sapijuha ja / või maksa värava lähedal.

N2 - metastaasid lümfisõlmedes, mis asuvad kõhunäärme, kaksteistsõrmiksoole, portaalveeni, tsöliaakia ja / või ülemise mesenteriaalarteri pea lähedal.

Kauged metastaasid (M)

Mx - kaugete metastaaside olemasolu ei saa hinnata.

M0 - kauged metastaasid puuduvad.

M1 - on kauged metastaasid.

Diagnostika

Sapipõie vähki iseloomustab patognoomiliste kliiniliste tunnuste puudumine ja sümptomite märkimisväärne polümorfism.

Sapipõievähi kliinilised vormid (Aliev M.A., 1986)

Pseudokolitiaas- esineb kroonilisele, harvem ägedale koletsüstiidile iseloomulikke kaebusi ja sümptomeid.

Kasvaja- kasvaja esinemine paremas hüpohondriumis või tüüpiline "väikeste märkide" sündroom.

ikteriline - Peamine sümptom on obstruktiivne kollatõbi.

Düspeptiline- patsiendi arst kaebab iivelduse, oksendamise, väljaheite häirete üle.

Septik - püsiv palavik, mõnikord hektiline palavik.

metastaatilised("vaikiv") - esialgu tuvastatakse metastaasid maksas ja teistes elundites.

Vähi sümptomeid võivad varjata sapikivitõve või kasvaja enda tüsistused – äge koletsüstiit, kolangiit, maksaabstsessid, soolesulgus, verejooks kasvaja kasvu ajal.

Diferentsiaaldiagnoos sapipõie vähk viiakse läbi kroonilise koletsüstiidi, sapipõie healoomuliste kasvajate, hepatobiliopankreatoduodenaalse tsooni kasvajatega.

Enne operatsiooni saab täpset diagnoosi panna 10-45% juhtudest.

instrumentaalnediagnostika

ultraheli. Uuringu käigus saab tuvastada sapipõie seina paksenemist ja sapipõiega seotud kudede masside esinemist. Endosonograafia kasutamine suurendab meetodi tundlikkust ja spetsiifilisust.

CT-d kasutatakse peamiselt kasvajaprotsessi ulatuse määramiseks.

Laparoskoopia - võimaldab panna diagnoosi, kui kasvaja kasvab elundi seina sisse, teha sihipärast biopsiat, hinnata protsessi levimust ja vältida proovilaparotoomiat.

Kollatõve ilmnemisel võib kasutada ERCP-d või PTCG-d.

Laboratoorsed diagnostikad on teisejärgulise tähtsusega ja põhineb aneemia, tsütolüüsi sündroomi, kolestaasi ja maksapuudulikkuse tuvastamisel.

Võimalik on tuvastada maksa- ja sapiteede haiguste kasvajamarkereid - α-fetoproteiin, süsivesikute antigeen CA19-9.

Ravi

25-30% sapipõievähiga patsientidest on diagnoosi kindlakstegemisel radikaalne ravi võimatu protsessi levimuse tõttu. Vaid 10–15% esmase diagnoosiga patsientidest on võimalik radikaalselt opereerida.

Kasvaja staadium määrab operatsioonihüvitise taktika ja ulatuse, samuti võetakse arvesse patsiendi vanust ja üldist seisundit. Operatsioonid jagunevad traditsiooniliselt palliatiivseteks ja radikaalseteks.

radikaalsed operatsioonid

I etapp (T1) - koletsüstektoomia piirkondliku lümfadenektoomiaga.

II etapp (T2) - koletsüstektoomia, sapipõie voodi resektsioon vähemalt 2-3 cm, lümfadenektoomia.

III etapp (T3) - koletsüstektoomia, maksa IV-V segmentide anatoomiline resektsioon, lümfadenektoomia.

Palliatiivsed operatsioonid

IV etapp (T4) - operatsioonid on suunatud tüsistuste kõrvaldamisele - sapi väljavoolu taastamisele, soolesulguse lahenemisele jne (keskmine eluiga pärast palliatiivseid operatsioone on 2–8 kuud).

Üliradikaalseid operatsioone on pakutud ka patsientidele, kellel on protsessi IV staadium – sapipõie eemaldamine parempoolse hemihepatektoomiaga ja pankretoduodenaalne resektsioon.

Sapipõievähi keemiaravi, kiiritusravi ja kiiritusravi võimalused on endiselt piiratud.

Arvestades raskusi varajane diagnoosimine ja sapipõievähi ravi ebarahuldavad tulemused, peamine on selle kohutava haiguse ennetamine. Ennetamine seisneb sapikivitõve õigeaegses avastamises ja ravis.

Ülesanded jaoks iseseisev tööõpilane

Tulemusena iseseisev õppimine kirjandus, mida pead teadma:

sapipõie, sapiteede, kaksteistsõrmiksoole peamise papilla ja kõhunäärme normaalne ja topograafiline anatoomia;

sapikivitõve etioloogia ja patogenees ning selle peamised tüsistused;

sapikivitõve erinevate vormide kliiniline pilt;

põhilised laboratoorsed meetodid sapikivitõve diagnoosimiseks;

instrumentaalsed meetodid sapikivitõve diagnoosimiseks, nende kasutamise näidustused;

terapeutiline taktika sapikivitõve erinevate vormide korral.

Tunniks valmistumiseks vajate:

selgelt orienteeruda eelseisva õppetunni eesmärkides ja eesmärkides;

tutvuda osakonnas loetava loengu "Sapikivitõbi, äge ja krooniline kalkuloosne koletsüstiit" sisuga;

tutvuma nende juhiste sisuga;

sooritada kontrollülesandeid tunniteemalise enesetreeningu tulemuste kontrollimiseks.

Testid

Sapikivitõve tüsistusteks võivad olla kõik patoloogilised seisundid, välja arvatud: a) äge pankreatiit; b) obstruktiivne kollatõbi;
c) duodenostaas, d) obstruktiivne peensoole obstruktsioon; e) kolangiit.

Sapikoolikutele on iseloomulik: 1) intensiivne valu paremas hüpohondriumis; 2) valu kiiritamine parema abaluu piirkonnas; 3) Shchetkin-Blumbergi sümptom paremas hüpohondriumis; 4) Ortneri sümptom; 5) soojust. Valige õige vastuste kombinatsioon: a) 1, 2, 4; b) 2, 3, 4; c) 4, 5; d) 3, 4; e) 2, 3, 5.

Ägeda kolangiidi kliinikut iseloomustavad tavaliselt: 1) hektiline temperatuur; 2) valu paremas hüpohondriumis; 3) kollatõbi; 4) vöövalu; 5) puhitus ja alistamatu oksendamine. Valige õige vastuste kombinatsioon: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 3, 4, 5; d) 4, 5; e) 1, 4, 5.

Koledokolitiaasi diagnoosimiseks on kõige otstarbekam kasutada: 1) transabdominaalset ultraheliuuringut; 2) intravenoosne kolegraafia; 3) ERCP; 4) kaksteistsõrmiksoole sondeerimine; 5) kõhuõõne mõõdistusradiograafia. Valige parim vastuste kombinatsioon: a) 1, 2;
b) 1, 2, 3; c) 1, 3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

Enim põhjendatud teooriad kivide moodustumise kohta sapipõies on: 1) nakkav; 2) stagnatsiooni teooria sapipõies; 3) ainevahetushäired; 4) allergiline; 5) "kaitsvate" kolloidide teooria. Valige parim vastuste kombinatsioon: a) 1, 2; b) 1, 2, 3; c) 1, 3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

Optimaalne meetod kroonilise koletsüstiidi diagnoosimiseks: a) ERCP; b) laparoskoopia; c) ultraheli; d) spiraalne CT;
e) kaksteistsõrmiksoole sondeerimine.

Äge obstruktiivne kolangiit avaldub: 1) kollatõbi; 2) külmavärinad; 3) leeliselise fosfataasi taseme tõus veres; 4) leukotsütoos;
5) maksa suurenemine. Õige vastus: a) 1, 2, 3, 5; b) 1, 2, 3, 4; c) 1, 2, 4, 5; d) kõik on õige; d) kõik on valesti.

Operatsioonisisese kolangiograafia näidustused: 1) kivide tuvastamine koledokhus palpeerimisel; 2) kaksteistsõrmiksoole suure papilla tsikatritsiaalse ahenemise kahtlus; 3) kollatõve esinemine enne operatsiooni; 4) ühise sapijuha läbimõõdu suurenemine; 5) kollatõbi operatsiooni ajal. Õige vastus: a) 1, 2, 3, 4; b) 1, 3, 4; c) 3, 4; d) 1, 3, 4, 5; e) Kõik vastused on õiged.

Sapikividest põhjustatud sapikoolikute rünnakuga patsiendile näidustatud ravi: a) erakorraline operatsioon; b) konservatiivne ravi; c) kiire operatsioon pärast rünnaku peatamist; d) antiensümaatiline ravi; e) laparoskoopiline koletsüstostoomia.

Obstruktiivse kollatõve iseloomulikud tunnused sapikivitõve taustal on: 1) hüperbilirubineemia; 2) leukopeenia; 3) bilirubinuuria;
4) positiivne väljaheite reaktsioon sterkobiliinile; 5) leeliselise fosfataasi kõrge tase veres. Õiged vastused: a) 1, 3, 5; b) 2, 3, 5; c) 3, 4, 5; d) kõik on õige; d) kõik on valesti.

Obstruktiivse kollatõve diagnoosimiseks ja põhjuse väljaselgitamiseks kasutatakse kõike, välja arvatud: a) AST ja ALT uuringud; b) infusiooniholograafia; c) laparoskoopia; d) ERCP; e) perkutaanne transhepaatiline kolangiograafia.

Kui sapipõies avastatakse kivid, on koletsüstektoomia näidustatud järgmistel juhtudel: a) kõigil juhtudel; b) haiguse varjatud vormiga; c) töövõime langusega; d) operatsioon on vastunäidustatud eakatele ja seniilsetele patsientidele; e) operatsioon on vastunäidustatud alla 18-aastastele patsientidele.

Koledokolitiaasist tingitud kollatõve puhul ei ole tüüpiline: a) bilirubineemia; b) urobilinuuria; c) leeliselise fosfataasi tõus veres; d) AST ja ALT normaalne aktiivsus; e) sterkobiliini puudumine väljaheites.

Erakorralist kirurgilist sekkumist vajav sapikivitõve tüsistus on: a) difuusne peritoniit; b) ühise sapijuha tsikatriaalne kitsendus; c) sapikivitõbi; d) enterovesikaalne fistul; e) kollatõbi.

Millise haigusega on kõige sagedamini vaja eristada kroonilist koletsüstiiti: a) maovähk; b) kaksteistsõrmiksoole haavand; c) krooniline gastriit; d) maohaavand;
e) krooniline pankreatiit?

Koletsüstektoomia sapikivitõve korral on näidustatud, kui: 1) kolangiogrammil puudub sapipõie täidis; 2) kivid, mis põhjustavad korduvaid koolikuid; 3) sapipõie kivid, mis põhjustavad düspeptilisi sümptomeid; 4) kivid, mis sageli põhjustavad koletsüstiidi kordumist; 5) koletsüstogrammil rohkem kui viis kivi. Õige on: a) 1, 2; b) 4; kell 12; d) 3, 4, 5 kõik on õige.

Operatsioonisisesed meetodid ekstrahepaatilise sapiteede uurimiseks ei hõlma: a) ühise sapijuha palpatsiooni; b) kolangiomanomeetria;
c) intravenoosne kolegraafia; d) koledohoskoopia; e) operatsioonisisene kolangiograafia.

Maksakoolikud ei ole tüüpilised: a) valu paremas hüpohondriumis koos kiiritusega seljale; b) phrenicuse sümptom; c) Murphy sümptom; d) väljendunud lihaspinge ja valu paremas hüpohondriumis; e) Ortneri sümptom.

Millised sapikivitõve tüsistused nõuavad kiiret kirurgilist sekkumist: 1) äge katarraalne koletsüstiit; 2) koletsüstopankreatiit; 3) sapikivitõbi; 4) mehaaniline kollatõbi; 5) sapiteede koolikud? Valige parim vastuste kombinatsioon: a) 1, 4, 5; b) 2, 4; c) 1, 2, 3, 4;
d) kõik on õige; d) kõik on valesti.

Kuus kuud pärast kroonilise kalkulaarse koletsüstiidi koletsüstektoomiat hakkas 50-aastane patsient tundma valu paremas hüpohondriumis, millega kaasnes perioodiliselt kõvakesta kollasus. Kõhuõõne ultraheliuuring ei näidanud ekstrahepaatilise sapiteede ilmset patoloogiat. Milline järgmistest meetoditest on antud juhul diagnoosimiseks kõige informatiivsem: a) infusioonikolegraafia; b) suuline koletsüstograafia:
c) ERCP; d) maksa skaneerimine; e) kompuutertomograafia?

Milline järgmistest tunnustest on sapikivitõve diagnoosimisel kõige usaldusväärsem: a) Courvoisier' positiivne sümptom; b) Murphy positiivne sümptom; c) kivide ultraheli tunnuste olemasolu; d) seerumi bilirubiini taseme tõus üle 30 µm/l; e) kõrge ACT ja ALT tase?

Obstruktiivset kollatõbe iseloomustavad järgmised nähud: 1) suurenenud otsese seerumi bilirubiinisisaldus; 2) kaudse bilirubiini sisalduse tõus vereseerumis; 3) bilirubinuuria; 4) hüperkolesteroleemia; 5) sterkobiliini suurenemine väljaheites. Valige õige vastuste kombinatsioon: a) 1, 3, 5; b) 1, 3, 4; c) 2, 3, 4; d) 2, 3, 4, 5; e) 2, 3.

Sapikivitõbi on ohtlik: 1) maksatsirroosi areng;
2) sapipõie vähktõve degeneratsioon; 3) sekundaarne pankreatiit;
4) destruktiivse koletsüstiidi teke; 5) võimalik obstruktiivne kollatõbi. Õige on: a) kõik on õige; b) 3, 4, 5; c) 1,5; d) 1, 3, 4, 5; e) 2, 3, 4, 5.

Kolesteroolikivide teke sapipõies aitab kaasa: 1) rasedusele; 2) ainevahetushäired; 3) aspiriini võtmine; 4) vanus; 5) sugu; 6) põhiseadus; 7) suurenenud sapphapete hulk. Õiged on: a) 1, 2, 3, 4, 7; b) 1, 2, 3, 4, 6, 7; c) kõik on õige; d) 1, 2, 4, 5, 6; 7;
e) 2, 3, 4, 5, 7.

Ägeda koletsüstiidi korral tuleb diferentsiaaldiagnoos teha: 1) äge pankreatiit; 2) perforeeritud kaksteistsõrmiksoole haavand; 3) äge pimesoolepõletik; 4) parempoolne pleuropneumoonia;
5) krooniline pankreatiit ägedas staadiumis. Valige parim vastuste kombinatsioon: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 2, 3, 5; d) 3, 4, 5; d) kõik on õige

Ägeda arvutusliku koletsüstiidi täpse diagnoosi saab panna: 1) patsiendi kaebuste põhjal; 2) anamnees; 3) sapipõie ja kõhunäärme ultraheliuuring; 4) infusioonikolangiograafia; 5) retrograadne kolangiopankreatograafia. Õiged vastused: a) 1, 2, 3; b) 2, 3, 4; c) 3, 4, 5; d) 2, 4, 5; e) 4, 5.

Ägeda koletsüstiidi tüsistuste hulka kuuluvad kõik, välja arvatud: a) söögitoru veenilaiendid; b) obstruktiivne kollatõbi; c) kolangiit; d) subhepaatiline abstsess; e) peritoniit.

Gangrenoosse koletsüstiidiga patsiendil on näidatud: a) erakorraline operatsioon; b) töö hilinemine; c) konservatiivne ravi; d) operatsioon konservatiivse ravi mõju puudumisel; e) otsus sõltub patsiendi vanusest.

Mis on kaelast koletsüstektoomia tegemise eelis: 1) luuakse tingimused sapipõie verevabaks eemaldamiseks; 2) mädase sapi koledoki sisenemise tee on katkenud; 3) on võimalik vältida kivide rännet põiest koledoki; 4) võimaldab hoiduda koledokhotoomiast; 5) kaob vajadus intraoperatiivse kolangiograafia järele? Õiged vastused: a) 1, 2, 4; b) 1, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 1, 2, 3; e) 1, 2, 5.

Äge kalkuloosne koletsüstiit areneb tavaliselt järgmistel põhjustel:
1) nakatunud sapi sattumine sapipõide; 2) sapi stagnatsioon sapipõies; 3) kivide olemasolu sapipõies; 4) tsüstilise arteri tromboos; 5) tsüstilise kanali ummistus. Õige vastus: a) 1, 2; b) 1, 2, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 3, 4, 5; e) 4 ja 5.

Ägeda destruktiivse koletsüstiidi korral on koletsüstostoomia näidustatud: a) kaasuva turse pankreatiidi korral; b) eakas patsient; c) patsiendi raske üldise seisundi korral; d) infiltraadi olemasolu sapipõie kaelas; e) samaaegne kolangiit.

Absoluutsed vastunäidustused laparoskoopilise koletsüstektoomia läbiviimiseks: 1) sapipõie intrahepaatiline asukoht; 2) patsiendi vanus ja seniilne vanus; 3) äge kalkuloosne koletsüstiit; 4) sapikivitõve esinemine; 5) sapipõievähi põhjendatud kahtlus; 6) äge pankreatiit; 7) hiline rasedus. Õige vastus: a) kõik on õige; b) kõik on valesti; c) 1, 5, 7; d) 2, 3, 4, 5, 6; e) 5, 6, 7.

Vastused

1-tolline; 2-a; 3-b; 4-tolline; 5 B; 6-tolline; 7-d; 8-d; 9-b; 10-a; 11-b; 12-a; 13-b; 14-a; 15-b; 16-d; 17-tolline; 18-g; 19-d; 20-tolline; 21-tolline; 22-b; 23-d; 24-d; 25-d; 26-a; 27-a; 28-g; 29-d; 30-d; 31-tolline; 32-d.

Olukorra ülesanded

1. 30-aastane patsient pöördus polikliiniku terapeudi poole, kurtes korduvat valu paremas hüpohondriumis. Valu kaob iseenesest 5–20 minuti pärast ning sellega ei kaasne palavikku ega düspeptilisi sümptomeid. Uurimise hetkel valu ei ole, kõht on pehme, valutu. Arst suunas patsiendi ultraheliuuringule (vt joonis). Teie oletatav diagnoos. Soovitage ravi.

2. 58-aastane patsient toodi ilmale kolmandal päeval alates valu algusest paremas hüpohondriumis, temperatuur tõusis 38 kraadini. Varem esines korduvaid selliseid valuhooge, mis kestsid 5-7 päeva. Üldine seisukord on rahuldav. Kõht on pinges ja valulik paremas hüpohondriumis, kus palpeeritakse kuni 10 cm läbimõõduga valulik infiltraat. Kõhukelme ärrituse sümptomid puuduvad. Ultraheli: sapipõis 120 x 50 mm, 15 mm hambakivi kaela piirkonnas, kehaasendi muutumisel ei liigu, sapipõie sein on kuni 8 mm. Tehke diagnoos. Soovitused raviks.

3. 60-aastane patsient sünnitati raske kollatõvega, mis algas pärast tugevat valuhoogu paremas hüpohondriumis. Kolm aastat põdenud sapikivitõbe. Valuhood tekivad 3-4 korda aastas pärast dieedi rikkumist. Varem rünnakute ajal kollatõbe ja temperatuuri ei esinenud. Sklera ja nahk on ikterilised, kõht pehme, paremas hüpohondriumis mõõdukalt valus. Ultraheli - sapipõis 7520 mm, sein 2 mm, luumenis on palju kive kuni 8 mm; choledochus kuni 16 mm, ekstra- ja intrahepaatilised käigud laienevad. FGDS - kaksteistsõrmiksooles pole sappi, kaksteistsõrmiksoole peamist papillat ei muudeta. Millised sapikivitõve tüsistused tekkisid patsiendil? Milliseid täiendavaid diagnostilisi meetodeid tuleks kasutada? Ravi.

4. 45-aastane patsient kaebab perioodiliselt valu paremas hüpohondriumis, mis ei ole seotud söömisega. Ultraheliuuringul tuvastati korduvalt sapipõie polüübid kuni 5 mm, kive ei leitud. Mis on teie taktika?

5. 58-aastane patsient sattus kliinikusse haiguse teisel päeval kaebustega parema hüpohondriumi valu, iivelduse, sapi oksendamise kohta. Kõht on pinges ja valus paremas hüpohondriumis, Murphy, Ortneri, Mussi-Georgievsky positiivsed sümptomid. Leukotsütoos - 1510 9 / l. Ägeda arvutusliku koletsüstiidi ultraheli pilt. Pärast konservatiivset ravi märgib ta 24 tunni jooksul paranemist, püsib kerge valu paremas hüpohondriumis, leukotsütoos - 910 9 /l. Milline on teie ravistrateegia?

6. 48-aastane patsient võeti vastu ägeda koletsüstiidi kliinilise pildiga. Patsiendile määrati konservatiivne ravi. Kolm tundi pärast vastuvõttu tugevnes kõhuvalu, Shchetkin-Blumbergi positiivne sümptom paremas hüpohondriumis ja paremas niude piirkonnas. Millised tüsistused on patsiendil tekkinud? Mis on ravistrateegia?

7. 57-aastane patsient võeti vastu mõõduka valuga paremas hüpohondriumis, mis kiirgas abaluu. Tal on anamneesis krooniline kalkulaarne koletsüstiit. Üldise vereanalüüsi parameetrites muutusi ei toimunud. Kollatõbi puudub. Palpeerimisel määratakse suurenenud, kergelt valulik sapipõis. Temperatuur on normaalne. Mis on teie diagnoos? Meditsiiniline taktika.

8. 56-aastane patsient, kes on pikka aega põdenud sapikivitõbe, võeti vastu 3. päeval haiguse ägenemise algusest. Kompleksse konservatiivse ravi läbiviimine ei toonud kaasa patsiendi seisundi paranemist. Vaatluse ajal esines märkimisväärne puhitus, kramplik valu, korduv oksendamine koos sapiseguga. Kõhuõõne röntgen: peensoole pneumatoos, aerohoolia. Teie pakutud diagnoos, ravitaktika.

9. 80-aastane patsient kannatab sagedaste tugeva valuga koletsüstiidi rünnakute all. Tal on anamneesis kaks müokardiinfarkti ja arteriaalne hüpertensioon. Kaks kuud tagasi põdesin ajuinfarkti. Peritoniidi nähud puuduvad. Millist ravimeetodit tuleks eelistada?

10. 55-aastane patsient, kellele tehti 2 aastat tagasi koletsüstektoomia, võeti vastu obstruktiivse kollatõve kliinilise pildiga. ERCP läbiviimisel - sapikivitõve tunnused. Milline ravimeetod on patsiendile näidustatud?

11. Endoskoopilise papillosfinkterotoomia läbinud patsiendil on intensiivne valu epigastimaalses piirkonnas koos kiiritusega alaseljale, korduv oksendamine, lihaspinge eesmises kõhuseinas. Selge leukotsütoos ja seerumi amülaasi suurenemine. Mis on teie diagnoos? Mis on ravistrateegia?

Vastused situatsiooniülesannetele

1. Sapikivitõbi, maksakoolikute rünnakud. Soovitati plaanilist laparoskoopilist koletsüstektoomiat.

2. Äge flegmonoosne kalkuloosne obstruktiivne koletsüstiit. Näidustatud on kiireloomuline kirurgiline ravi - koletsüstektoomia, vastunäidustuste olemasolul - kaheetapiline ravi (koletsüstostoomi rakendamine kohaliku tuimestuse all).

3. Koledokolitiaas, obstruktiivne kollatõbi. ERCP, endosonograafia. Endoskoopiline papillosfinkterotoomia, kivide ekstraheerimine, pärast kollatõve taandumist - plaaniline koletsüstektoomia.

4. Sapipõievähi tekkerisk ja polüüpide kliiniliste ilmingute esinemine - kirurgilise ravi näidustused - laparoskoopiline koletsüstektoomia.

5. Patsiendile näidatakse kirurgilist ravi - hilinenud koletsüstektoomia pärast täiendavat uurimist.

6. Patsiendil tekkis sapipõie perforatsioon, millega kaasneb laialt levinud peritoniit. Näidustatud on erakorraline operatsioon - koletsüstektoomia, kõhuõõne kanalisatsioon ja drenaaž vastavalt näidustustele - tampoonide seadmine ja sapiteede väline drenaaž.

7. Tõenäoliselt on patsiendil sapipõie hüdrotseel, näidustatud on plaaniline kirurgiline ravi - koletsüstektoomia.

8. Tõenäoliselt on patsiendil äge sapikivide soolesulgus, kui konservatiivne ravi on ebaefektiivne, on näidustatud erakorraline operatsioon - laparotoomia, enterotoomia, kivi eemaldamine.

9. Patsiendile näidatakse konservatiivset ravi, ebaefektiivsuse korral - koletsüstostoomia.

10. Endoskoopilise papillosfükterotoomia läbiviimine, hepaticocholedochuse kanalisatsioon, kasutades Dormia korvi, Fogarty kateetrit.

11. Patsiendil tekkis äge pankreatiit, näidustatud on kompleksne konservatiivne ravi.

Peamine kirjandus

Kirurgiline Haigused: õpik / toim. M.I. Nõbu. - 3. väljaanne läbi vaadatud ja täiendav - M: Meditsiin, 2002. - 784 lk.

lisakirjandust

Grishin I.N.. Koletsüstektoomia: praktiline juhend. – Mn.: Vysh. kool, 1989. - 198 lk.

sapikivi haigus / S.A. Dadvani, P.S. Vetšev, A.M. Shulutko, M.I. Prudkov; Moskva kallis. akad. neid. NEED. Sechenov, Uural. olek kallis. akad. - M .: Kirjastus. maja Vidar - M, 2000. - 139 lk.

Korolev B.A., Pikovsky D.L.. Erakorraline sapiteede operatsioon. - M.: Meditsiin, 1990. - 240 lk.

mittenakkushaigustest polikliinikus ... BelMAPO, 2004. - 42 lk. Leonovitš, S. I. sapikivihaigus. Vürtsikas ja kroonilinearvutuslikkoletsüstiit: meetod. soovitused / S. I. Leonovich, A. ...

1. Väitekirja abstraktne

   ... ägearvutuslikkoletsüstiit; KORRUS kl kroonilinearvutuslikkoletsüstiit ägekoletsüstiit operatsioonide arvule kroonilinekoletsüstiit... tegevus kl sapikivitõbihaigus ja ägekoletsüstiit nagu viis...

2. VOLGOGRAD PUNANE BANNER TÖÖKORRALDUS BÜKOV Aleksandr Viktorovitš KAASAEGSED LÄHENEMISVIISID sapikivitõve diagnostikale ja kirurgilisele ravile 14

   Väitekirja abstraktne

   ... ägearvutuslikkoletsüstiit; KORRUS kl kroonilinearvutuslikkoletsüstiit; operatsioonide arvu suhe kell ägekoletsüstiit operatsioonide arvule kroonilinekoletsüstiit... tegevus kl sapikivitõbihaigus ja ägekoletsüstiit nagu viis...

3. Kliiniline ajalugu

   Dokument

   17 Suunava asutuse diagnoos: sapikivihaigus, kroonilinearvutuslikkoletsüstiit. Kirurgilised operatsioonid: 287 Koletsüstektoomia... krooniline. Kell ägekoletsüstiit tavaliselt ei ole rünnak nii vägivaldne kui sellega. sapikivitõbihaigus ...