Öd daşı xəstəliyi (GSD) insanların ən çox yayılmış xəstəliklərindən biridir. Həzm sistemi xəstəlikləri arasında aparıcı yer tutur, onun müalicəsində təkcə qastroenteroloqlar və terapevtlər deyil, digər ixtisasların həkimləri, o cümlədən cərrahlar da iştirak edirlər.

Öd daşı xəstəliyi hallarının epidemioloji tədqiqatları göstərir ki, dünyada xəstələrin sayı hər on ildə ən azı iki dəfə artır. Ümumiyyətlə, Avropada və dünyanın digər regionlarında müxtəlif yaşlarda olan əhalinin 10-40%-də xolelitiaz aşkar edilir. Ölkəmizdə bu xəstəliyə tutulma 5%-dən 20%-ə qədərdir. Rusiyanın şimal-qərbində orta hesabla hər beşinci qadında və hər onuncu kişidə öd daşı (GB) aşkar edilir. Bu patologiyanın əhəmiyyətli dərəcədə yayılması son zamanlarda aktuallaşan çox sayda risk faktorunun olması ilə əlaqələndirilir. Bunlardan ən mühümlərinə irsi meyllilik, öd yollarının inkişafındakı anomaliyalar, qeyri-kafi qidalanma, dərmanlar(oral kontraseptivlər, lipid mübadiləsini normallaşdıran dərmanlar, seftriakson, sandostatin törəmələri, nikotinik turşu), metabolik sindromun təzahürləri (piylənmə, diabet, dislipoproteinemiya), hamiləlik, iltihablı bağırsaq xəstəliyi, xroniki qəbizlik, fiziki hərəkətsizlik və s.

Qeyd etmək lazımdır ki, daş əmələ gəlməsinin patogenezi hələ də öyrənilir, lakin məlumdur ki, xolesterol və öd turşularının enterohepatik dövranının (EHC) mexanizmlərinin pozulması əsas əhəmiyyət kəsb edir. EHC-nin pozulmasının səbəbləri:

• safra reologiyasının pozulması (xolesterol ilə həddindən artıq doyma, nüvələrin artması və kristalların əmələ gəlməsi);
• öd kisəsinin, nazik bağırsağın, Oddi sfinkterinin, ümumi mədəaltı vəzi və öd yollarının sfinkterlərinin, bağırsaq divarının peristaltikasının dəyişməsi ilə birlikdə hərəkətliliyində və açıqlığında dəyişiklik ilə əlaqəli safra axınının pozulması;
• bağırsaq mikrobiosenozunun pozulması, çünki tərkibində dəyişiklik və bağırsaq lümenində safra miqdarının azalması ilə duodenal məzmunun bakterisid aktivliyi ileumda bakteriyaların həddindən artıq çoxalması ilə dəyişir, ardınca öd turşularının erkən dekonjuqasiyası və duodenal hipertansiyonun formalaşması;
• həzmsizlik və udma, çünki duodenal hipertenziya və kanallarda artan intralüminal təzyiq fonunda, mədəaltı vəzi zədələnir, pankreas lipazının çıxışı azalır, bu da yağların emulsifikasiyası və pankreas ferment zəncirinin aktivləşdirilməsi mexanizmlərini pozur. , biliyar pankreatit üçün ilkin şərtlərin yaradılması.

Xolelitiyaz üçün vacib bir əlverişsiz proqnoz faktoru xəstəliyin gedişatına təsir edən ciddi ağırlaşmaların inkişafıdır. Bunlara kəskin xolesistit, xoledoxolitiaz, obstruktiv sarılıq, xolangit və xroniki pankreatit (CP) daxildir. Bundan əlavə, xolelitiyazlı bir xəstənin müalicəsi üçün qeyri-adekvat seçilmiş taktika tez-tez bu xəstələrin həyat keyfiyyətini əhəmiyyətli dərəcədə pisləşdirən postkolesistektomiya sindromu adlanan əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmaların inkişafına səbəb olur. Bu halların əsas səbəbi terapevtlər və cərrahlar arasında uyğunluğun olmamasıdır, birincisi xolelitiazlı xəstələrin idarə edilməsi üçün dəqiq strategiyaya malik deyil, ikincisi isə bu profilli bütün xəstələrin geniş cərrahi müalicəsində maraqlıdır.

Bu xəstəliyin uzun tarixinə baxmayaraq, ümumi qəbul edilmiş yeganə təsnifat vasitəsi xolelitiazın üç mərhələli bölməsi olaraq qalır: 1) fiziki-kimyəvi mərhələ, 2) asimptomatik litiaz və 3) klinik simptomlar və ağırlaşmalar mərhələsi.

Cərrahların birbaşa iştirakı ilə hazırlanmış bu təsnifat, terapevtin bu profilli xəstələri müalicə edərkən verdiyi praktik sualların tam siyahısına cavab vermir, məsələn:

• həyata keçirilməlidir dərman müalicəsi xolelitiyaz; belə bir ehtiyac varsa, o zaman hansı dərmanlarla və hansı profilli şöbənin şəraitində;
• dərman müalicəsinin effektivliyi və səmərəsizliyi üçün meyarlar hansılardır;
• cərrahi müalicə üçün müəyyən bir xəstə üçün göstərişlər hansılardır;
• əməliyyatdan sonra xəstəni müşahidə etmək lazımdırmı, hansı mütəxəssis tərəfindən, əməliyyatdan sonrakı müalicəni nə qədər müddətə və hansı dərmanlarla aparmaq lazımdır.

Yəni, bu günə qədər xolelitiyazlı xəstələrin monitorinqi üçün ümumi qəbul edilmiş taktikalar hazırlanmamışdır.

Ədəbiyyatın təhlilindən göründüyü kimi, bu patologiyası olan xəstələri idarə etmək üçün yeganə alqoritm 1997-ci ildə cərrahların konqresində qəbul edilmiş xolelitiyazlı xəstələrin cərrahi müalicə üçün seçilməsi üçün beynəlxalq Euricterus tövsiyələridir (Cədvəl 1).

Cədvəldə təqdim olunanlardan. Cədvəl 1-dən belə çıxır ki, çoxlu sayda xolelitiazlı xəstələr var ki, onların cərrahi müalicəsi göstərilmir, lakin onlar üçün nə diaqnostik, nə də terapevtik taktikalar müəyyən edilməmişdir. Buna görə də, bu patologiyası olan bütün xəstələri qruplara bölməyə imkan verəcək klinik diaqnostik meyarların ətraflı seçimi mütəxəssislər üçün əhəmiyyətli ola bilər.

Bunun üçün cərrahi müalicənin aparılmasına qərar vermək üçün Euricterus sistemində istifadə olunan faktorlar ən əhəmiyyətlidir. Bunlara daxildir:

• klinik simptomların olması (sağ hipokondriyanın sindromu və ya biliyar ağrı, biliyar kolik);
• müşayiət olunan HP-nin olması;
• öd kisəsinin kontraktil funksiyasının azalması;
• ağırlaşmaların olması.

Xolelitiyazlı xəstələrdə klinik simptomların xüsusiyyətlərinin qiymətləndirilməsi, funksional biliyar pozğunluq (FTB) ilə əlaqəli sağ hipokondriyanın sindromu ilə hətta ixtisaslı mütəxəssislər üçün də tez-tez çətinliklərə səbəb olan safra (qaraciyər) kolikası arasında diferensial diaqnoz tələb edir. Eyni zamanda, klinik mənzərənin düzgün qiymətləndirilməsi və xüsusən də anamnezdəki kolikaların sayını nəzərə alaraq, xolelitiazlı bir xəstənin müalicəsi taktikasını, ardınca konservativ terapiya, sfinkteropapillotomiya üçün istiqamət seçimini təyin edir. və ya xolesistektomiya.

Qeyd etmək lazımdır ki, bu klinik hadisələrin əsaslı şəkildə fərqli mexanizmləri var, buna görə də FTB-də ağrı Oddi sfinkterinin və ya öd kisəsinin əzələlərinin kontraktil funksiyasının (spazm və ya uzanma) pozulmasının nəticəsidir və bu, normal çıxışın qarşısını alır. öd və pankreas sekresiyalarının onikibarmaq bağırsağa daxil olması. Biliyar kolikada isə öd kisəsi divarının daşla mexaniki qıcıqlanması, öd kisəsinin tıxanması, öd kisəsinin boynuna, ümumi öd, qaraciyər və ya kist kanalına yapışması nəticəsində baş verir. Ancaq vurğulamaq lazımdır ki, kolikada ağrıların bir hissəsi FTB-dən qaynaqlanır. Diferensial diaqnoz üçün müəlliflər Cədvəldə təqdim olunan əsas klinik əlamətləri nəzərə almağı təklif etdilər. 2.

Beləliklə, xolelitiyazlı xəstələrin klinik mənzərəsini qiymətləndirərək, onların sonrakı qruplara bölünməsi mümkündür.

Xolelitiazlı xəstələrin 1-ci qrupuna aktiv şikayətləri olmayan və aşkar klinik simptomları olmayan xəstələr daxil edilməlidir. Bu vəziyyətdə diaqnostik meyarlar öd ağrısının olmaması, ultrasəs ilə aşkar edilən safra çamurunun (laxtaların) olması olacaqdır.

2-ci qrupa öd yollarında ağrılar (epiqastrik nahiyədə və/və ya sağ hipoxondridə, funksional öd yollarının pozğunluğuna xas olan və dispeptik təzahürlər) olan xəstələr daxildir. Bu halda diaqnostik meyarlar öd/mədəaltı vəzi ağrılarının olması, öd yollarında ağrıların olmamasıdır. öd kolikası, ultrasəsdə öd çamurunun və ya daşların olması.Nadir hallarda, hücumla əlaqəli transaminaz və amilaza aktivliyində müvəqqəti artım da ola bilər.

Xolelitiaz və xroniki pankreatitin simptomları olan xəstələr xüsusi diqqətə layiqdirlər ki, bu da klinik, proqnoz və ən əsası terapevtik xüsusiyyətlərinə görə 3-cü qrupu təşkil edir. Bu kateqoriyalı xəstələrdə diaqnostik meyarlara aşağıdakılar daxildir: pankreas ağrısının olması, öd kolikasının olmaması, pankreatit əlamətlərinin, daşların və / və ya safra çamurunun olması. şüa üsulları tədqiqatlar (ultrasəs, CT, MRT), lipazın, amilazanın aktivliyinin artması, elastaz-1-in azalması və steatorrhea olması mümkündür.

4-cü qrupa aid olan bir və ya bir neçə öd kolikası tutmasının simptomları ilə öd daşı xəstəliyi olan xəstələr artıq cərrahi patologiyası olan xəstələrdir. Bu vəziyyətdə diaqnostik meyarlar aşağıdakılardır: bir və ya bir neçə öd sancısının olması, öd kisəsində daşlar, mümkün keçici sarılıq, ALT, AST, GGTP aktivliyinin artması, qaraciyər kolikası ilə əlaqəli bilirubin səviyyəsi. Tarixdə biliyer kolikanın təfərrüatlı bir şəkildə müəyyənləşdirilməsinin zəruriliyini vurğulamaq lazımdır, təzahürdən sonra aylar və hətta illər keçə bilər.

Klinik qruplar müəyyən edildikdən sonra, xolelitiazlı xəstələr üçün terapiyanın istiqamətləri həm ümumi, həm də fərdi, qrupa xasdır. Ümumi istiqamətlərə EHC proseslərini yaxşılaşdıran və öd kisəsində daş əmələ gəlməsi mexanizmini yatıran yanaşmalar daxildir. Bu yanaşmalara aşağıdakılar daxildir:

1. risk faktorlarına və təkrarlanma faktorlarına təsir;
2. safranın reoloji xüsusiyyətlərinin yaxşılaşdırılması;
3. öd kisəsinin, nazik bağırsağın hərəkətliliyinin normallaşdırılması və Oddi sfinkterinin, həmçinin ümumi pankreas və öd yollarının sfinkterlərinin açıqlığının bərpası;
4. bağırsaq mikroflorasının normal tərkibinin bərpası;
5. mədəaltı vəzinin fəaliyyətinin bərpası ilə həzm və udma proseslərinin normallaşdırılması.

Risk faktorlarına və təkrarlanma faktorlarına təsir

Daş əmələ gəlməsinə səbəb olan amillərin aradan qaldırılmasına yönəlmiş tədbirlər kompleksinə litogen dərmanların (estrogenlər, üçüncü nəsil sefalosporinlər, lipid spektrinə təsir edən dərmanlar, somatostatin və s.) o cümlədən hamilə qadınlarda, safra çamurunun müalicəsi, hormonal korreksiya.

Xolelitiazlı xəstələrdə pəhriz zülalların (ət, balıq, kəsmik) və yağların, əsasən də tərəvəzlərin tərkibinə görə balanslaşdırılmış olmalıdır. Beləliklə, zülal və yağların rasional qəbulu xolat-xolesterol əmsalını artırır və ödün litogenliyini azaldır. Bitki yağlarının bir hissəsi olan çox doymamış yağ turşuları xolesterol mübadiləsinin normallaşmasına, hüceyrə membranlarının bərpasına kömək edir, prostaglandinlərin sintezində iştirak edir və öd kisəsinin kontraktil funksiyasını normallaşdırır. Un və dənli məhsulların məhdudlaşdırılması və süd məhsullarının təyin edilməsi (əgər onlar dözürsə) ilə turşu tərəfə həddindən artıq pH sürüşməsinin qarşısının alınması da daş əmələ gəlməsi riskini azaldır. Yüksək kalorili və xolesterolla zəngin qidalar istisna edilir. Pəhrizlə uyğunluq mədə əzələlərinin və Oddi sfinkterinin spastik daralma ehtimalını azaltmağa kömək edir ki, bu da daşların, o cümlədən kiçiklərin (qum) miqrasiyasına səbəb ola bilər.

CP-nin açıq şəkildə kəskinləşməsi halında, ilk üç gündə xəstəyə suyun istifadəsi ilə tam aclıq təyin edilir. Sonradan yeməklər yağlı, qızardılmış, turş, ədviyyatlı qidalar istisna olmaqla, tez-tez, fraksiya olmalıdır və xəstənin bədən çəkisinin normallaşmasına kömək etməlidir.

Ödün reoloji xüsusiyyətlərinin yaxşılaşdırılması

Bu günə qədər safra reologiyasına sübut edilmiş təsiri olan yeganə farmakoloji agent ursodeoksixolik turşudur. Xolelitiyazlı xəstələrin müalicəsində öz təcrübəmiz Ursosan ilə əlaqələndirilir. Xolelitiyazda ursodeoksixol turşusu preparatlarının istifadəsinə dair göstərişlərin müəyyən edilməsinə gəldikdə, pankreatitin remissiyasına nail olmaq və ekstrahepatik xolestazın olmamasını nəzərə almaq lazımdır. Bu preparatla terapiya ödün fiziki-kimyəvi və reoloji xassələri normallaşana, öddə mikrolitlərin sayı azalana, daha da daş əmələ gəlməsinin qarşısı alınana və daşların əriməsi mümkün olana qədər aparılır. Onun əlavə immunomodulyator və hepatoprotektiv təsiri də nəzərə alınır. Ursosan 15 mq/kq bədən çəkisinə qədər dozada təyin edilir, bütün doza bir dəfə axşam, axşam yeməyindən bir saat sonra və ya gecə qəbul edilir. Qəbul müddəti klinik vəziyyətdən asılıdır, təxminən 6-12 aydır. Qarın ağrısı və dispeptik sindromlar olduqda, doza minimum 250 mq-dan başlayaraq, axşam yeməyindən bir saat sonra, təxminən 7-14 gün ərzində, eyni vaxt intervalı ilə maksimuma qədər 250 mq artırılmalıdır. təsirli. Bu vəziyyətdə, selektiv antispazmodik - Duspatalin (mebeverin) ilə paralel istifadə də daxil olmaqla terapiyanı əhatə etmək məqsədəuyğundur.

Öd kisəsinin, nazik bağırsağın hərəkətliliyinin normallaşdırılması və Oddi sfinkterinin, həmçinin ümumi pankreas və öd yollarının sfinkterlərinin açıqlığının bərpası.

Müalicə müavinətinə endoskopiya (üzvi dəyişikliklər olduqda - Oddi sfinkterinin cicatricial stenozu, kanallarda kalsifikasiya və kalsifikasiya) və / və ya köməyi ilə mədəaltı vəzi və öd yollarının kanal sistemindən axını düzəltmək üçün tədbirlər daxildir. narkotiklərin. Bu vəziyyətdə konservativ terapiya vasitəsi antispazmodik və eukinetik təsir göstərən dərmanlardır.

Tez-tez istifadə edilən qeyri-selektiv antispazmodiklər (No-shpa, Papaverine) safra sistemi və pankreas kanalları üçün aşağı tropizm ilə, dozadan asılı təsir göstərməyən dərmanlardır. Bu dərmanların bütövlükdə təsir mexanizmi fosfodiesterazın inhibə edilməsinə və ya adenilat siklazanın aktivləşdirilməsinə, adenozin reseptorlarının blokadasına qədər azalır. Onların dezavantajları fərdi effektivlikdə əhəmiyyətli fərqlərdir, əlavə olaraq, Oddi sfinkterinə seçici təsir yoxdur, damarların, sidik sisteminin, mədə-bağırsaq traktının hamar əzələlərinə təsirləri səbəbindən arzuolunmaz təsirlər var.

Antikolinerjiklər (Buscopan, Platifillin, Metatsin) də antispazmodik təsir göstərir. Hədəf orqanların postsinaptik membranlarında muskarinik reseptorları bloklayan antixolinergik preparatlar kalsium kanallarını bloklamaq, kalsium ionlarının hamar əzələ hüceyrələrinin sitoplazmasına nüfuzunu dayandırmaq və nəticədə əzələ spazmını aradan qaldırmaqla öz hərəkətlərini həyata keçirirlər. Bununla belə, onların effektivliyi nisbətən aşağıdır və geniş spektrli əlavə təsirlər (ağızın quruluğu, sidik tutma, taxikardiya, akkomodasiyanın pozulması və s.) bu kateqoriyalı xəstələrdə istifadəsini məhdudlaşdırır.

Bu seriyada ayrıca Oddi sfinkterinin tonuna normallaşdırıcı təsir göstərən bir antispazmodikdir - Duspatalin (mebeverin). Dərman ikili, eukinetik təsir mexanizminə malikdir: hamar əzələ hüceyrələrinin Na+ keçiriciliyinin azalması, antispastik təsirə səbəb olur və hüceyrədən K+ axınını azaltmaqla hipotansiyonun qarşısını alır. Eyni zamanda, Duspatalin mədəaltı vəzi və bağırsaqların kanallarının hamar əzələləri üçün tropizmə malikdir. Hipotenziya yaratmadan və xolinergik sistemə təsir etmədən funksional duodenostazı, hiperperistalsiyanı aradan qaldırır. Dərman adətən gündə 2 dəfə yeməkdən 20 dəqiqə əvvəl, gündə 400 mq dozada, 8 həftəyə qədər təyin edilir.

Bağırsaq mikroflorasının normal tərkibinin bərpası

Öd daşı xəstəliyinin müalicəsində mühüm bölmə antibakterial terapiyadır. Xolesistitin kəskinləşməsi, həmçinin bağırsaq mikrobiosenozunun müşayiət olunan pozğunluqları hallarında antibiotiklərin təyin edilməsi kifayət qədər adekvat tələbdir. Empirik istifadə edilən 8-hidroksixinolin törəmələri (siprofloksasin), öd yollarında ikincil konsentrasiya yaradan, imipenem, sefuroksim, sefotaksim, Ampiox, Sumamed, metronidazol ilə birlikdə ftorxinolonlar. Seftriaksonun istifadəsi üçün məhdudiyyət onun qəbulu zamanı öd çamurunun əmələ gəlməsidir. Eyni zamanda, bir sıra antibakterial preparatlar (tetrasiklin, rifampisin, izoniazid, amfoterisin B) pankreas acinar hüceyrələrinə toksik təsir göstərir.

Bir qayda olaraq, xolelitiazlı bütün xəstələrdə CP ilə birlikdə müxtəlif dərəcələrdə bağırsaq mikrobiosenozu pozğunluqları aşkar edilir ki, bu da xəstəliyin gedişatına, qarın ağrısının və dispeptik sindromların reqressiya sürətinə əhəmiyyətli dərəcədə təsir göstərir. Onun düzəldilməsi üçün 7 gün ərzində gündə 3 dəfə, gündə 1200 mq dozada təyin olunan bağırsaqda sorulmayan antibiotik rifaximin (Alfa-normix) istifadə olunur.

Bağırsaqların sanitarlaşdırılması mərhələsini probiyotiklərin (simbiotik mikroorqanizmlərin canlı kulturaları) və prebiyotiklərin (tərkibində canlı mikroorqanizmlər olmayan və simbiotik bağırsaq florasının böyüməsini və fəaliyyətini stimullaşdıran dərmanlar) istifadəsi ilə birləşdirmək məcburidir. Laktuloza (Duphalac) sübut edilmiş prebiyotik təsirə malikdir. Dufalac ən çox laktuloza və ən az çirkləri olan dərmandır. Sintetik disakaridlərə aiddir, onların əsas təsir mexanizmi kolon bakteriyaları tərəfindən vacib fizioloji funksiyaları yerinə yetirən qısa zəncirli yağ turşularına metabolizmi ilə əlaqələndirilir - həm yerli, həm kolonda, həm də bütün orqanizm səviyyəsində sistemli. . Klinik tədqiqatlar göstərdi ki, Dufalac disakaridlərin bakterial fermentasiyası və bifidus və laktobasillərin artması, həmçinin fizioloji işlətmə təsiri nəticəsində həyata keçirilən prebiyotik xüsusiyyətlərə malikdir.

Həzm və udma proseslərinin normallaşdırılması

Bu məqsədlə tampon antasidləri və polifermental preparatlar istifadə olunur. Xolelitiazlı xəstələrdə tampon antasidlərinin (Maalox, Phospholugel) təyin edilməsi üçün göstərici onların qabiliyyətidir:

• üzvi turşuları bağlayır;
• intraduodenal pH-ı artırmaq;
• sekretor diareyanı və onların selikli qişaya zərərli təsirini azaldan dekonjugasiya edilmiş öd turşularını bağlayır;
• bağırsaq lümenində onların konsentrasiyasını artıran antibakterial dərmanların udulmasını azaldır, antibakterial təsirini artırır və yan təsirləri azaldır.

Polifermentlər üçün göstərişlər dərmanlar bunlardır:

• duodenal hipertenziya fonunda pankreasın zədələnməsi, kanallarda intraluminal təzyiqin artması;
• yağların emulsifikasiyasının pozulması;
• pankreas proteolitik fermentlərinin zəncirinin aktivləşdirilməsinin pozulması;
• peristaltikanın dəyişməsi fonunda qidanın bağırsaq divarı ilə təmas vaxtının pozulması.

Bu dəyişiklikləri düzəltmək üçün tərkibində lipazın yüksək olduğu, xlorid turşusunun, pepsinin təsirinə davamlı, pH 5-7-də optimal təsir göstərən, maksimum təmasda olan mini-mikrosferlər şəklində ferment preparatlarından istifadə etmək məqsədəuyğundur. 10000-25000 ədəd kreon tipli ximuslu səth.

Təcrübədə xolelitiyazın müalicəsinə yuxarıda göstərilən yanaşmaları nəzərə alaraq, xüsusi qruplarda onların fərdiləşdirilməsi gözlənilir. Bu sxemlər klinik vəziyyətdən asılı olaraq həm eyni vaxtda, həm də ardıcıl olaraq həyata keçirilə bilən mərhələli terapiya şəklində təqdim olunur.

Qrup 1 - kliniki simptomları olmayan öd daşı xəstəliyi olan xəstələr

1-ci addım. Öd reologiyasının normallaşdırılması və daş əmələ gəlməsinin qarşısının alınması: ursodeoksixol turşusu (Ursosan) 8-15 mq/kq axşam bir dəfə lil həll olunana qədər (3-6 ay).

2 addım. Bağırsaq disbiyozunun korreksiyası: Duphalac gündə 2,5-5 ml, kurs başına 200-500 ml, prebiyotik məqsədi ilə.

Qarşısının alınması. Ursosan ilə ildə 1-2 dəfə 1-3 ay ərzində gündə 4-6 mq / mq bədən çəkisi dozasında Duspatalin ilə birlikdə gündə 400 mq şifahi olaraq 2 dozada səhər yeməyi və axşam yeməyindən 20 dəqiqə əvvəl - 4 həftələr.

Qrup 2 - funksional öd/mədəaltı vəzi pozğunluğu və ya öd kisəsi pozğunluğu əlamətləri olan xolelitiazlı xəstələr

1-ci addım. Motor-evakuasiya funksiyasının və intraduodenal pH-ın korreksiyası:

• Duspatalin 400 mq / gün 2 dozada yeməkdən 20 dəqiqə əvvəl - 4 həftə.
• Creon 10.000-25.000 ədəd 1 kapsul gündə 3 dəfə yeməklərin əvvəlində - 4 həftə.
• Antasid, yeməkdən 40 dəqiqə sonra və yatmadan əvvəl, 4 həftəyə qədər.

• Alpha Normix 400 mq gündə 3 dəfə 7 gün ərzində.
• Duphalac gündə 2,5-5 ml probiotik ilə kurs başına 200-500 ml.

3-cü addım. Safra reologiyasının normallaşdırılması və daş əmələ gəlməsinin qarşısının alınması: Ursosan - gündə 250 mq (4-6 mq / kq) qəbul edilir, sonra həftəlik dozanı 250 mq, 15 mq / kq-a qədər artırır. Dərman lil həll olunana qədər (3-6 ay) axşam bir dəfə qəbul edilir.

Qrup 3 - xroniki pankreatit simptomları olan xolelitiazlı xəstələr

1-ci addım. Pankreas funksiyasının korreksiyası:

• Omeprazol (Rabeprazol) 20-40 mq/gün səhər acqarına və axşam 8-də, 4-8 həftə.
• Duspatalin 400 mq/gün 2 dozada yeməkdən 20 dəqiqə əvvəl - 8 həftə.
• Creon 25.000-40.000 IU 1 kapsul gündə 3 dəfə yeməklərin əvvəlində - 8 həftə.

2-ci mərhələ. Bağırsaq disbiozunun korreksiyası:

• Alpha-normix 400 mq gündə 3 dəfə 7 gün ərzində.
• Duphalac gündə 2,5-5 ml kurs başına 200-500 ml, probiotik ilə.

3-cü addım. Safra reologiyasının normallaşdırılması və daş əmələ gəlməsinin qarşısının alınması: Ursosan - gündə 250 mq-dan (4-6 mq / kq) sonra 7-14 günlük dozanın 10-15 mq / kq bədən çəkisinə qədər artması, 6-a qədər davam edir. -12 ay. Gələcəkdə 3 ay ərzində ildə 2 dəfə və ya ilk 4 həftə ərzində səhər və şam yeməyindən 20 dəqiqə əvvəl 2 dozada gündə 400 mq Duspatalin ilə birlikdə gündə 4-6 mq/kq dozada davamlı baxım terapiyası. .

4-cü qrup - öd kolikasının bir və ya bir neçə hücumunun simptomları olan xolelitiyazlı xəstələr

• Pəhriz - aclıq, sonra fərdi.
• Konservativ müalicənin qastroenteroloqla birgə aparıldığı cərrahi xəstəxanada xəstəxanaya yerləşdirmə. Kolikanı dayandırarkən xəstələr 3-cü qrup kimi idarə olunurlar. Bu uğursuz olarsa, laparoskopik xolesistektomiya edilir. Xolelitiyaz üçün adekvat müalicə növünün seçimi əsasən terapevt (qastroenteroloq), cərrah və xəstənin qarşılıqlı razılaşdırılmış taktikası ilə müəyyən edilir.

Müxtəlif qruplarda cərrahi müalicə üçün göstərişlər:

• 4-cü qrupda: təcili göstərişlərə görə konservativ terapiyanın səmərəsizliyi;
• 3-cü qrupda: planlı şəkildə müalicənin üç mərhələsindən sonra, bir qayda olaraq, risk yaradan böyük (3 sm-dən çox) daşları olan xəstələrdə hətta CP-nin yüngül klinik mənzərəsi ilə də cərrahi müalicə göstərilir. yataq yaraları və kiçik (5 mm-dən az) daşı ilə, onların miqrasiya ehtimalına görə. Nəzərə almaq lazımdır ki, öd kisəsinin daş ilə çıxarılması pankreatitin inkişafına və inkişafına kömək edən amilləri tamamilə aradan qaldırmır. Beləliklə, qidanın həzm və udulmasının pozulmasına səbəb olan öd ifrazının pozğunluqları fonunda (malassimilation), ilk növbədə, pankreas fermentlərinin çatışmazlığı (ilkin, qeyri-kafi istehsalla əlaqəli və ikincil, onların inaktivasiyası səbəbindən) ), sonradan xolesistektomiya keçirmiş xəstələrdə ağır həzm pozğunluqları baş verə bilər;
• 2-ci qrupda: konservativ xoleretik terapiyanın səmərəsizliyi ilə, planlı şəkildə, ehtimal ki, sfinkteropapillotomiyadan sonra.

Müalicənin mühüm vəzifəsi xolelitiyazlı xəstələrin seçmə cərrahiyyə əməliyyatına terapevtik hazırlanması, həmçinin əməliyyatdan sonrakı dövrdə onların tibbi reabilitasiyasıdır. Xolelitiaz üçün əməliyyatdan əvvəl və sonra normal öd ifrazını və həzmini pozan mexanizmlərin olması səbəbindən müasir minimikrosferik polifermental preparatlar və eukinetik təsirə malik antispazmodiklərlə terapiya aparılmalıdır. Bundan əlavə, əməliyyatdan əvvəlki dövrdə pankreatinlər və Duspatalin qəbulu FBI və CP-nin tam klinik remissiyasına nail olmaq ehtiyacı ilə əlaqədardır. Eyni məqsədlər üçün bağırsaq mikrobiosenozunun vəziyyətini düzəldən agentlərin və ursodeoksixolik turşu preparatlarının əlavə təyin edilməsi göstərilir. Buna görə də, xolesistektomiya əməliyyatı planlaşdırılan xəstələrə hazırlıq (əməliyyatdan əvvəl) və sonrakı (əməliyyatdan sonra) tibbi düzəliş lazımdır. Əslində, əməliyyatdan əvvəl hazırlıq seçimi planlı terapiyada istifadə olunan eyni prinsipləri və dərmanları ehtiva edir:

mən səhnə

• Pəhriz.
• Polienzim preparatı (Creon 10.000-25.000 ədəd) 4-8 həftə.
• Sekretolitlər, antasidlər, 4-8 həftə.
• Motor-evakuasiya pozğunluqlarının korreksiyası (Duspatalin 400 mq/gün) 4 həftə.

II mərhələ

• Bakterial dezinfeksiya, kurs 5-14 gün (siprofloksasin, Alfa-normiks).
• Prebiyotik terapiya (Duphalac hər kurs üçün 200-500 ml).
• probiyotik terapiya.

III mərhələ

• Öd reologiyasına təsir (Ursosan gündə bir dəfə 15 mq/kq), klinik vəziyyət imkan verirsə, 6 aya qədər.

Əməliyyatdan sonrakı dövrdə maye qəbuluna icazə verildiyi andan paralel olaraq aşağıdakılar təyin edilir:

• Duspatalin 400 mq/gün 2 dozada yeməkdən 20 dəqiqə əvvəl, 4 həftə.
• Creon 25.000-40.000 ədəd, gündə 3 dəfə yeməklə 8 həftə, sonra maksimum yeməkdə 1 kapsul gündə 1 dəfə və istəyə görə 4 həftə.
• Göstərişlərə görə sekretolitik.

Dəstəkləyici qayğıya aşağıdakılar daxildir:

• Ursosan 4-10 mq/kq/gün, kurslar ildə 2 dəfə 1-3 ay.
• Duspatalin 400 mq / gün - 4 həftə.
• Duphalac gündə 2,5-5 ml kurs başına 200-500 ml.

Xolesistektomiya keçirmiş xəstələrin dispanser müşahidəsi ən azı 12 ay müddətində aparılır və xolelitiyazın residivlərinin və pankreato-hepatoduodenal sistem orqanlarının müşayiət olunan xəstəliklərinin qarşısının alınmasına və vaxtında diaqnozuna yönəldilmişdir. Dispanser müşahidəsinə terapevt tərəfindən müntəzəm müayinələr və ildə ən azı 4 dəfə laboratoriya parametrlərinə (ALT, AST, bilirubin, qələvi fosfataza, GGTP, amilaza, lipaz), ultrasəs müayinəsi ilə yarımillik bir qastroenteroloqun müayinəsi daxil edilməlidir. qarın orqanları. Göstərişlərə görə, fibroqastrodoudenoskopiya (FGDS), MRT və s.

Təəssüf ki, bu günə qədər xolelitiazlı xəstələrin müalicəsində davamlılıq yoxdur. Bir qayda olaraq, bu xəstələr əvvəlcədən müayinə olunmadan və dərman preparatları hazırlanmadan cərrahi xəstəxanalara yerləşdirilir ki, bu da həm cərrahi, həm də əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmaların riskini əhəmiyyətli dərəcədə artırır. Bu siyahıda birincisi FTB-nin bir variantı və CP-nin kəskinləşməsi olan postkolesistektomiya sindromunun meydana gəlməsidir. Bu xüsusilə cərrahi müalicədən əvvəl klinik simptomları olan xəstələr üçün doğrudur.

Cərrahiyyə əməliyyatına xüsusi ambulator və/və ya stasionar hazırlıq, o cümlədən mərhələli terapiya keçirən xəstələri müşahidə etmək təcrübəmiz belə nəticəyə gəlməyə əsas verir ki, xolelitiazlı xəstə əməliyyatdan əvvəl terapiya keçirmədiyi halda, adətən əməliyyatdan sonra klinik simptomlar artır. Vəziyyətin pisləşməsi əməliyyatdan sonrakı dövrü uzatdı və xəstə cərrahi şöbədən buraxıldıqdan sonra mümkün qədər tez tibbi yardım üçün təkrar müraciət tələb etdi. Belə bir hazırlıq aparıldığı hallarda, əməliyyatdan sonrakı kurs hamar, minimum sayda ağırlaşma ilə keçdi.

Beləliklə, xolelitiyazın müalicəsinə yanaşmaların formalaşması perspektivli olmaqda davam edir, təklif olunan alqoritm isə (bax: Cədvəl "Öd daşı xəstəliyi (GSD) üçün terapevtik tədbirlərin alqoritmi" səhifə 56) yalnız xəstələrin klinik qruplara düzgün bölüşdürülməsinə imkan vermir, lakin, müasir farmakoterapevtik agentlərin erkən və balanslı istifadəsini nəzərə alaraq, xolesistektomiyadan sonra tam hüquqlu reabilitasiya da daxil olmaqla, xəstəliyin effektiv qarşısının alınması və müalicəsinə nail olmaq.

Ədəbiyyat

1. Qaraciyər və öd yollarının xəstəlikləri: Həkimlər üçün bələdçi / Ed. V. T. İvaşkina. M.: M-Vesti nəşriyyatı MMC, 2002. 416 s.
2. Burkov S.G. Xolesistektomiya və ya postxolesistektomiya sindromunun nəticələri haqqında // Consilium medicum, gastroenterology. 2004. V. 6, No 2, səh. 24-27.
3. Burkov S. G., Grebenev A. L. Öd daşı xəstəliyi (epidemiologiya, patogenez, klinika) // Qastroenterologiyaya bələdçi. Üç cilddə. F. I. Komarov və A. L. Grebenevin ümumi redaktorluğu ilə. T. 2. Qaraciyər və öd yollarının xəstəlikləri. M.: Tibb, 1995, s. 417-441.
4. Qriqoryev P. Ya., Yakovenko A. V. Klinik qastroenterologiya. M.: Tibbi İnformasiya Agentliyi, 2001. 693 s.
5. Qriqoryev P. Ya., Soluyanova I. P., Yakovenko A. V. Xolelitiyaz və xolesistektomiyanın nəticələri: diaqnoz, müalicə və profilaktika // Müalicə həkimi. 2002, № 6, səh. 26-32.
6. Lazebnik L. B., Kopaneva M. I., Ezhova T. B. Lazımdır tibbi yardım mədə və öd kisəsində cərrahi müdaxilələrdən sonra (ədəbiyyat icmalı və şəxsi məlumatlar) // Ter. arxiv. 2004, № 2, səh. 83-87.
7. Leishner U. Öd yollarının xəstəlikləri üçün praktiki bələdçi. M.: GEOTAR-MED, 2001. 234 s.
8. McNally P. R. Qastroenterologiyanın sirləri: Per. ingilis dilindən. M.-SPb.: ZAO BINOM nəşriyyatı, Nevski dialekti, 1998. 1023 s.
9. Petuxov VA Xolelitiyaz və həzm pozğunluğu sindromu. M.: Vedi, 2003. 128 s.
10. Sokolov V. I., Tsybyrne K. A. Xolepankreatit. Kişinev: Штиинца, 1978. 234 s.
11. Sherlock S., Dooley J. Qaraciyər və öd yollarının xəstəlikləri: Prakt. əllər: Per. ingilis dilindən. red. Z. G. Aprosina, N. A. Muxina. Moskva: Geotar Medicine, 1999. 864 s.
12. Yakovenko E. P., Qriqoryev P. I. Qaraciyərdənkənar öd yollarının xroniki xəstəlikləri. Diaqnoz və müalicə. Alət dəsti həkimlər üçün. M.: Medpraktika-M, 2001. 31 s.
13. Yakovenko E. P. İntrahepatik xolestaz - patogenezdən müalicəyə qədər // Praktik. 1998. No 2 (13), səh. 20-24.
14. Kuntz E., Kuntz H-D. Hepatologiya, Prinsiplər və praktika: tarix, morfologiya, biokimya, diaqnostika, klinika, terapiya. Berlin Heidelberg New York Springer Verlag, 2000. 825 s.
15. Rose S. (red). Mədə-bağırsaq və Hepatobiliar patofiziologiya. Fence Greek Publishing, LLC, Madison, Connecticut, 1998. 475 s.

S. N. Mehtiyev*, tibb elmləri doktoru, professor
O. A. Mehtiyeva**,Tibb elmləri namizədi, dosent
R. N. Boqdanov***

* SPbGMU im. I. P. Pavlova,
** SPbGMA im. I. I. Mechnikova,
*** Müqəddəs Şəhid Elizabetin Xəstəxanası, Sankt-Peterburq

RUSİYA QASTROENTEROLOQLARININ ELMİ CƏMİYYƏTİ Xolelitiyazın DİAQNOZU VƏ MÜALİCƏSİ ÜZRƏ

ICD-10 ÜZRƏ KOD

Öd daşı xəstəliyi (GSD) hepatobiliar sistemin multifaktorial və çoxmərhələli xəstəliyidir, müəyyən klinik mənzərə ilə xarakterizə olunur, xolelitiyaz metabolizmasının pozulması.

1. Öd daşı xəstəliyi K 80

2. Öd kisəsi daşları K 80.1

3. Öd axarının daşları K 80.2

sterol və / və ya bilirubin, sidik kisəsində və / və ya öd yollarında daşların əmələ gəlməsi ilə.

Öd daşı xəstəliyi yetkin əhalinin 10-20%-ni təsir edir. Qadınlarda bu xəstəliyə daha çox rast gəlinir. Xəstələrin 2/3-də xolesterol daşları var.

Klinik mərhələlər:

I mərhələ - ilkin (prestone);

II mərhələ - öd daşlarının əmələ gəlməsi;

III mərhələ - xroniki kalkuloz xolesistit;

IV mərhələ - ağırlaşmalar.

1. ETİOLOGİYA

Əksər xəstələrdə xolelitiaz bir çox risk faktorlarının kompleks təsiri nəticəsində inkişaf edir, o cümlədən:

1. Pəhriz: karbohidratlar və heyvan yağları, bitki lifləri və zülallarda zəif olan qida; bədən çəkisinin sürətlə azalması ilə aşağı kalorili diyetlər; pəhrizin pozulması (gecə yemək).

2. Konstitusiya: irsiyyət; konstitusiyanın hiperstenik növü.

3. Tibbi: şəkərli diabet; dislipoproteinemiya; qaraciyər, bağırsaq, mədəaltı vəzi xəstəlikləri; bağırsaq dismotiliyası; safra yollarının infeksiyaları; hemolitik anemiya; uzunmüddətli parenteral qidalanma; onurğa zədəsi.

4. Farmakoloji: kontraseptiv preparatlar; fibratlar; diuretiklər; oktreotid, seftriakson.

5. Sosial-gigiyenik: alkoqoldan sui-istifadə; siqaret çəkmək; fiziki fəaliyyətsizlik.

6. Psixoloji: tez-tez stresli vəziyyətlər, ailədə və (və ya) işdə münaqişələr.

7. Hamiləlik, qadın cinsi, artıq çəki.

2. PATOGENEZİ

Üç əsas patoloji prosesin eyni vaxtda olması - ödün xolesterol ilə həddindən artıq doyması, antinükleer və pronukleating amillər arasında dinamik tarazlığın pozulması və öd kisəsinin kontraktil funksiyasının azalması.

Xolelitiyazın meydana gəlməsində mühüm əlaqə öd turşularının çatışmazlığı nəticəsində yaranan xroniki öd çatışmazlığıdır. Ağırlaşdıran amillər safra turşularının enterohepatik dövranının pozulması, psixo-vegetativ disfunksiya və neyro-humoral disregulyasiya və infeksiyadır.

3. DİAQNOZ

Xolelitiyazın diaqnozu klinik mənzərə, laboratoriya və instrumental tədqiqat metodlarından əldə edilən məlumatlar (skrininq üsulu - transabdominal ultrasəs) əsasında aparılır.

KLİNİKİ ƏLAMƏTLƏR

ÖD ŞİLİNİN MƏRHƏLƏSİNDƏ KLİNİK ŞƏKİL Öd şlamı (BS). Bu termin exoqrafik müayinə ilə aşkar edilən ödün istənilən heterojenliyinə aiddir. Bu mərhələdə xəstəlik asemptomatik ola bilər, dispeptik pozğunluqlar və ya sağ hipokondriyumda lokallaşdırılmış ağrı ("sağ hipokondrium" sindromu) ilə müşayiət olunur. XOLELİTİAZ MƏRHƏLƏSİNDƏ KLİNİK ŞƏKİL

1. Simptomatik litiaz (xolelitiazın gizli gedişi).

Öd daşı xəstəliyi olan xəstələrin 60-80%-də, öd yollarında isə 10-20%-də rast gəlinir. Gizli daş daşıma müddəti orta hesabla 10-15 il davam edir.

2. Tipik öd kolikası ilə ağrılı forma. Xolelitiyazlı xəstələrin ümumi əhalisi 7-10% hallarda baş verir. Qaraciyər (öd) kolikasının qəfil başlayan və adətən təkrarlanan ağrı hücumları ilə özünü göstərir. Hücum ümumiyyətlə pəhriz və ya fiziki fəaliyyətdə bir səhv ilə təhrik edilir, bəzən heç bir səbəb olmadan inkişaf edir.Oddi sfinkterinin spazmı, onun daşla tıxanması, ümumi safra kanalından daşın keçməsi). Cərrahi xəstəxanalara görə, bu forma xolelitiyazın ən ümumi təzahürü hesab olunur.

3. Dispeptik forma. Tezlik geniş şəkildə dəyişir (30-80%) və toplanmış anamnezin hərtərəfli olmasından asılıdır. Bu forma, yeməklə əlaqəli və ya əlaqəli olmayan sağ hipokondriyumda ağırlıq hissi, narahatlıq şəklində sözdə "sağ hipokondriyum sindromu" ilə xarakterizə olunur. Xəstələrin üçdə biri ağızda acılıq hissindən şikayətlənir.

4. Başqa xəstəliklər adı altında.

angina pektoris forması. İlk dəfə 1875-ci ildə S.P.Botkin tərəfindən xolesistokard sindromu kimi təsvir edilmişdir. Qaraciyər kolikası ilə baş verən bu ağrı forması ilə onlar ürək bölgəsinə yayılaraq angina pektorisinin hücumuna səbəb olurlar. Adətən xolesistektomiyadan sonra angina hücumları yox olur.

Müqəddəs üçlüyü. Xolelitiazın diafraqmatik yırtıq və yoğun bağırsağın divertikulozu ilə birləşməsi, Ch. E. M. Saint 1948-ci ildə triadanın komponentlərinin patogenetik əlaqəsi aydın deyil, bəlkə də bu, genetik bir qüsurdur.

XOLESİSTOLİTİAZIN FƏSASLARI

Kəskin kalkulyoz xolesistit. Kəskin xolesistiti olan xəstələrin 90%-i xolelitiazlı xəstələrdir. Daha tez-tez yaşlılarda baş verir. Kəskin xolesistit zamanı öd kisəsinin divarında patoloji dəyişikliklər (skleroz, qan dövranı pozğunluğu və s.) baş verir. Kistik kanalın qismən və ya tam tıxanması səbəbindən safra axınının pozulması, daş ilə selikli qişanın mexaniki zədələnməsinin inkişafına kömək edir. İnfeksiya (Escherichia və ya Pseudomonas aeruginosa, enterokoklar və s.) ikinci dəfə birləşir. Ultrasəs zamanı öd kisəsi divarının üç qatlı strukturu aşkar edilir.

Xroniki kalkulyoz xolesistit xolelitiazın ən çox görülən ağırlaşmasıdır. Daha tez-tez dispeptik forma şəklində baş verir, biliyer kolik nadir hallarda inkişaf edir. Ultrasəsdə öd kisəsi divarının qeyri-bərabər qalınlaşması aşkar edilir.

Əlil öd kisəsi xolesistolitiazın ən çox görülən ağırlaşmalarından biridir. Əsas

Öd kisəsinin bağlanmasının səbəbi, bir daşın boynuna yapışması, daha az tez-tez çirkli öd laxtasıdır. Təsiredici amil servikal xolesistitdir.

Öd kisəsinin hidroseliyası, öd axarının təsirlənmiş daş və ya məcun kimi öd laxtası ilə tıxanması nəticəsində, sidik kisəsində selik qatışığı ilə şəffaf məzmunun yığılması (seroz efüzyon) nəticəsində inkişaf edir. Bu zaman öd kisəsinin həcmi artır, divarı isə incələşir. Palpasiyada - öd kisəsi böyüdülmüş, elastik, ağrısızdır (Kurvuazier simptomu). Ultrasəs ilə diaqnoz qoyun, bəzən CT ilə tamamlanır.

Öd kisəsi ampiyemi infeksiya nəticəsində əlil olan öd kisəsi fonunda inkişaf edir. Bəzi hallarda klinik təzahürlər, xüsusən yaşlılarda düzəldilə bilər, lakin qarın içi absesi uyğunlaşa bilər.

Öd kisəsi divarının flegmonası kəskin kalkulyoz xolesistitin nəticəsidir.

Tez-tez müxtəlif fistulaların meydana gəlməsi ilə müşayiət olunur. Diaqnoz klinik, laboratoriya və instrumental tədqiqatların (ultrasəs, CT) məlumatlarına əsaslanır.

Öd kisəsinin perforasiyası böyük daşın təzyiq yarası nəticəsində öd kisəsi divarının transmural nekrozu nəticəsində baş verir və fistulaların əmələ gəlməsi ilə müşayiət olunur.

Biliyer fistulalar: öd kisəsi divarının nekrozu zamanı əmələ gəlir və aşağıdakılara bölünür:

a) biliodigestive (xolesistoduodenal, xolesistoqastrik, xoledoxoduodenal və s.)

b) öd (xolesistoxoledoxial, xolesistohepatik).

Biliodigestive fistulaların infeksiyası ilə xolangit inkişaf edir.

Biliyer pankreatit öd kisəsindən və ya ümumi öd yolundan daş və ya öd lil keçdikdə meydana gələn öd axınının və mədəaltı vəzinin ifrazının pozulması nəticəsində inkişaf edir.

Mirizzi sindromu daşın öd kisəsinin boynuna yapışması və sonradan iltihablı prosesin inkişafı nəticəsində inkişaf edir, bunun nəticəsində ümumi öd axarının sıxılması, ardınca isə obstruktiv sarılığın inkişafı baş verə bilər.

Öd daşı ilə bağlı bağırsaq tıkanıklığı çox nadirdir (öd kisəsi və bağırsağın perforasiyası hallarının 1% -i).

maneə). Yataq yarası və sonradan öd kisəsi divarının böyük bir daşı ilə perforasiyası və nazik bağırsağa daxil olması nəticəsində inkişaf edir. Bağırsağın daşla tıxanması nazik bağırsağın ən dar hissəsində, adətən ileoçekal qapaqdan 30-50 sm proksimalda baş verir.

Öd kisəsi xərçəngi. 90% hallarda xolesistolitiaz ilə müşayiət olunur. Uzunmüddətli litologiya ilə (10 ildən çox) bədxassəli şişlərin xüsusilə yüksək riski baş verir.

Xoledoxolitiaz

Xolelitiyazda xoledoxolitiazın tezliyi 15%, yaşlı və qocalıqda - 30-35% təşkil edir. Əsasən, iki növ xoledoxolitiazın ayrılması - qalıq və təkrarlanan. Daşlar təkrarlanan hesab olunur, onların əmələ gəlməsi strikturalar, böyük onikibarmaq bağırsağın papillasının stenozu və ümumi öd yollarında yad cisimlərin (tikiş materialı) olması ilə əlaqədardır.

Klinik olaraq xoledoxolitiaz asemptomatik ola bilər və ya ağır simptomlarla (sarılıq, qızdırma, ağrı sindromu) ola bilər.

Transabdominal ultrasəs müayinəsi 40-70% hallarda kanal daşlarının diaqnozunu qoymağa imkan verir. Bu, bəzi xəstələrdə qarın boşluğunun orqanlarına cərrahi müdaxilələrdən sonra yapışmalar və ya qarın ön divarının dərialtı piyinin tələffüz edilməsi səbəbindən ümumi öd axarını bütünlüklə görməyin mümkün olmaması ilə əlaqədardır. Bu vəziyyətlərdə ultrasəs endoskopik retrograd xolangiopankreatikoqrafiya (ERCP) ilə tamamlanır. Tədqiqat üçün əks göstərişlər, ağırlaşmaların ehtimalı, həmçinin xoledokda diametri 5 mm-dən az olan daşların az olması nəzərə alınmalıdır.

Xoledoxolitiazın diaqnozunda "qızıl" standart endoskopik ultrasəs müayinəsi (EUS) hesab edilməlidir ki, onun həssaslığı 96 - 99%, spesifikliyi isə 81 - 90% təşkil edir.

ALT, AST, qələvi fosfataz, GGTP fəaliyyətinin öyrənilməsi ilə biokimyəvi qan testi göstərilir.

MƏQSƏD

(FİZİKİ MÜAYİNƏ

Təxmini diaqnostik dəyərə malikdir. Kəskin xolesistit ilə çətinləşən xolelitiyaz ilə müsbət simptomlar müəyyən edilə bilər: Ortner (sağ qabırğa qövsü boyunca tıqqıltı zamanı ağrının görünüşü), Zaxaryin (öd kisəsi nahiyəsində qarın divarı boyunca palpasiya və ya perkussiya zamanı ağrının olması), Vasilenko (görünüşü). öd kisəsinin proyeksiyasında qarın ön divarı boyunca inhalyasiya hündürlüyündə perkussiya zamanı ağrı, Murphy (öd kisəsi nöqtəsində palpasiya zamanı ağrının inhalyasiya hündürlüyündə görünüşü), Georgievsky-Mussi və ya sağ tərəfli frenikus - bir simptom (ağrının olması

sağ sternokleidomastoid əzələnin ayaqları arasında basarkən). Courvoisier simptomu - palpasiya yolu ilə genişlənmiş, gərgin və ağrılı öd kisəsi müəyyən edilir, bu, xoledoxolitiaz, mədəaltı vəzinin şişi, böyük onikibarmaq bağırsağın papillası (OBD) və ya digər səbəblərdən yaranan ümumi öd axarının tıxanmasını göstərir, tez-tez sarılıq ilə müşayiət olunur, dəri qaşınması.

Klinik əhəmiyyət kəsb edən, pankreas patologiyası ilə differensial diaqnoz qoymağa imkan verən Mackenzie, Bergman, Yonosh, Lapinsky nöqtələrinin müəyyən edilməsidir.

LABORATORİYA TƏDQİQAT METODLARI

Məcburi: klinik analiz qan, sidik analizi, sidik diastazı, biokimyəvi qan testi (ümumi bilirubin və fraksiyalar, ümumi protein, qlükoza, amilaza, ümumi xolesterol, ALT, AST, qələvi fosfataz, GGTP), qan qrupu, Rh faktoru. NRS, HİV, viral markerlər (HBsAg; anti-HCV) üçün qan testi. Aterogenlik əmsalının təyini ilə qan lipid spektri (Xolesterol, HDL, LDL-C, trigliseridlər (TG), fosfolipidlər), duodenal zondla alınan ödün biokimyəvi tədqiqi (xolesterol, öd turşuları, fosfolipidlər, xolatların hesablanması ilə) xolesterol əmsalı (CHC) və fosfolipid-xolesterol nisbəti (PCC).

Mürəkkəb olmayan xolelitiyazda laboratoriya parametrləri, bir qayda olaraq, dəyişdirilmir. Öd kolikası hücumundan sonra 30-40% hallarda serum transaminaz aktivliyinin artması, qələvi fosfatazanın 20-25%, GGTP, bilirubinin səviyyəsinin 20-45% -i var. Bir qayda olaraq, hücumdan bir həftə sonra göstəricilər normala qayıdır. Xəstəlik kəskin kalkulyoz xolesistit ilə çətinləşirsə, leykositoz və ESR-də artım qeyd olunur.

Əlavə:

Ödün morfometrik tədqiqi (kristalloqrafiya) ödün strukturunun xüsusiyyətlərini müəyyən etmək üçün qütbləşdirici mikroskopiya. Ödün morfoloji mənzərəsindəki dəyişikliklər artıq xolelitiyazın erkən mərhələsində başlayır, xəstəliyin müddətindən asılı olaraq kristalların optik quruluşu dəyişir.

İNSTRUMENTAL TƏDQİQAT METODLARI

Transabdominal ultrasəs (TUS) əsas diaqnostik üsuldur. Əksər hallarda, öd kisəsi və öd yollarının bütün hissələrinin yüksək keyfiyyətli vizuallaşdırılmasını təmin edir. Öd kisəsinin yerini, formasını, divarının qalınlığını və strukturunu, intralüminal məzmunun xarakterini, həmçinin xəstənin mövqeyi dəyişdikdə yerdəyişməni və TUS zamanı instrumental palpasiya zamanı yerli ağrının mövcudluğunu öyrənməyə imkan verir (müsbət

Murfinin sonoqrafik əlaməti). Əksər hallarda ümumi öd axarının müxtəlif bölmələri müayinə üçün mövcuddur ki, bu da onun eni, divarın vəziyyəti, daşların, öd çuxurunun və digər patologiyaların olması haqqında məlumat əldə etməyə imkan verir. Metodun həssaslığı 37-94%, spesifikliyi isə 48-100% təşkil edir.

Normalda, öd kisəsi hamar və aydın konturlara malikdir, məzmunu eko-homogendir. BS aşkar edildikdə: kiçik hissəciklər şəklində asılmış çöküntü; üfüqi səviyyəli "maye - maye" meydana gəlməsi ilə safra təbəqələşməsi; öd kisəsinin divarına yerdəyişmiş və ya bərkidilmiş ekojenik safra laxtalarının əmələ gəlməsi; qaraciyər parenximasına yaxınlaşan ödün ekojenliyinin ümumi artması (pastik öd). Nəzərə almaq lazımdır ki, məcun kimi öd dəqiq diaqnozu çətinləşdirir, çünki o, ya kiçik və hətta orta ölçülü öd daşlarının olmasını maskalayır, ya da daşları “yapışdırır” və onların vizuallaşdırılmasını çətinləşdirir. Aşağıdakı BS formalarının ayrılması tövsiyə olunur:

Mikrolitiyaz (hiperekoik hissəciklərin dayandırılması: nöqtəli, tək və ya çoxlu, yerdəyişmiş, akustik kölgə verməyən);

Çuxur kimi öd (qaraciyər parenximasının exogenliyinə yaxınlaşan sahələrin olması ilə eko-hemogen öd, yerdəyişmiş və ya öd kisəsinin divarına bərkidilmiş);

Mikrolitlərlə çirkli ödün birləşməsi. Eyni zamanda, mikrolitlər həm çirkli safra laxtasının tərkibində, həm də öd kisəsinin boşluğunda ola bilər.

Endoskopik ultrasəs (EUS). Öd kisəsi divarında patoloji dəyişikliklərin xarakterini aydınlaşdırmaq üçün OBD sahəsi boyunca ekstrahepatik öd yollarının daha keyfiyyətli qiymətləndirilməsinə imkan verir. Xoledoxolitiaz şübhəsi üçün EUS-un klinik praktikaya tətbiqi diaqnostik ERCP-lərin sayını əhəmiyyətli dərəcədə azalda bilər. Naməlum etiologiyalı kəskin pankreatiti olan xəstələrdə EUS pankreatitin öd etiologiyasını (xoledoxolitiaz, OBD patologiyası), intraduktal musin istehsal edən neoplaziyaları (IMED, şişlər, kistik formasiyalar) müəyyən etməyə və ya istisna etməyə, onların topoqrafik yerini təyin etməyə və lazım olduqda imkan verir. , patoloji formalaşmanın incə iynə ponksiyonunu (TYP) yerinə yetirin.

Endoskopik retrograd xolangiopankreatikoqrafiya (ERCP) xoledoxolitiaz, stenoz, striktura, kistlər, poliplər, divertikullar və ümumi öd axarının, həmçinin əsas mədəaltı vəzi kanalının (GPD) digər patologiyalarını aşkar etmək üçün göstərilir. Xoledoxolitiazın aşkarlanmasında metodun həssaslığı 70 - 80%, spesifiklik - 80-100% təşkil edir. Tez-tez baş verən ağırlaşmalara görə (ERCP ilə əlaqəli pankreatitin inkişaf təhlükəsi) diaqnostik məqsədlər üçün ERCP

daha ciddi göstərişlər üçün istifadə edilməlidir. Bu məqsədlər üçün qeyri-invaziv tədqiqat metodlarından (EUS, MRCP) daha tez-tez istifadə etmək məqsədəuyğundur.

Ezofaqoqastroduodenoskopiya (EGDS). OBD patologiyasını təyin etmək üçün öd yollarının patologiyası və ya qarın ağrısı sindromunun mümkün səbəbi olan mədə və duodenum xəstəliklərini müəyyən etməyə imkan verir.

Öd kisəsinin motor-evakuasiya funksiyasını və öd yollarının sfinkter aparatının tonunu müəyyən etmək üçün aşağıdakılar göstərilir:

1. 10 dəqiqəlik fasilə ilə xoleretik səhər yeməyindən əvvəl və sonra öd kisəsinin həcminin 1,5 saat ərzində ölçülməsindən ibarət ümumi qəbul edilmiş metoda əsasən dinamik ultrasəs xolesistoqrafiya;

2. Dinamik hepatobiliar sintiqrafiya, qaraciyərin öd ifrazat funksiyasının qaraciyərdə radiofarmatsevtik preparatın maksimal toplanması vaxtı (qaraciyərin Tmax), qaraciyərin öd ifrazat funksiyası - radiofarmasevtikin yarı ömrünə görə qiymətləndirilməsi ilə. öd kisəsində radiofarmasevtikin maksimum yığılması zamanı (Tmax GB) öd kisəsinin funksiyasını yatıran qaraciyər (qaraciyərin TH), öd kisəsinin motor-evakuasiya funksiyası - radiofarmasevtikin yarı ömrü ilə öd kisəsi (TU GB) və xoleretik səhər yeməyinin gizli vaxtı (LVZhZ).

Qarın boşluğunun düz rentgenoqrafiyası öd kisəsində və ya öd yollarında ultrasəs ilə aşkar edilən daşların rentgen pozitivliyini / mənfiliyini müəyyən etməyə imkan verir.

Qarın boşluğunun venadaxili kontrastlı multispiral kompüter tomoqrafiyası (MSCT) ən dəqiq təsvir üsullarından biridir (həssaslıq - 56-90%, spesifiklik - 85-90%), KT ilə müqayisədə üstünlüyə malikdir. Şiş prosesini istisna etmək üçün öd kisəsi divarının zədələnməsinin təbiətini və ətrafdakı orqanlarla əlaqəsini aydınlaşdırmaq üçün göstərilir.

Maqnit rezonans görüntüləmə (MRT) və maqnit rezonans xolangiopankreatikoqrafiya (MRCP) öd sisteminin, pankreas kanallarının birbaşa görüntüsünü əldə etməyə, kontrastsız angioqrafiya və xolesistoxolangioqrafiya aparmağa imkan verir. İntraduktal şişlərin şübhəsi ilə, yerləşdiyi yerdən asılı olmayaraq, kanal sisteminin çoxsaylı daşlarının olması ilə göstərilir. MRCP əsas pankreas kanalının qeyri-müntəzəm daralmasını aşkar edə bilər (əgər

otoimmün pankreatitdə), xoledoha və intrahepatik kanallarda strikturalar.

^^ Duodenal zondlama, xüsusən də mərhələ-

^ noe xromatik duodenal zondlama

1 (ECHD) öd ifrazının qrafik qeydiyyatı ilə,

=■= ödün stimullaşdırılan saatlıq axınının hesablanması

¡! və qaraciyər ödünün saatlıq debeti və onun öyrənilməsi

^ komponentlər. Bir daxilində fürsət təmin edir

^ 5 tədqiqat öd əmələ gəlməsi, öd ifrazı, öd yollarının hərəkətliliyi proseslərinin pozulması, həmçinin qaraciyər öd ifrazının xolelitiyaz növlərini müəyyən etmək üçün. Biokimyəvi tədqiqat-¡3 § dovanie öd onun keyfiyyətini müəyyən etməyə imkan verir-| tərkibi, xroniki * öd çatışmazlığı dərəcəsini diaqnoz etmək. Tədqiqat həmçinin mən litogenik öd və ob-| iltihab və sağalma proseslərini aktivləşdirin. ^ Psixo-vegetativ vəziyyətin tərifində

™ xəstələr:

° а__а) vegetativin öyrənilməsi sinir sistemi

(vegetativ ton, vegetativ reaktivlik və fəaliyyətin vegetativ dəstəyi);

b) psixoloji vəziyyətin öyrənilməsi (reaktiv narahatlıq, şəxsi narahatlıq və depressiya).

4. MÜALİCƏ

4. I. KONSERVativ MÜALİCƏ

Xolelitiazlı xəstələrin müalicəsinin taktikası xəstəliyin mərhələsindən asılı olaraq fərqləndirilməlidir 4.1.1. ÖD LƏM MƏRHƏLƏSİNDƏ XƏSTƏLƏRİN İDARƏ EDİLMƏSİNİN TAKTİKASI

1. Asan hiperekoik hissəciklər şəklində yeni diaqnoz qoyulmuş öd çamuru olan xəstələrə, klinik simptomlar olmadıqda, pəhriz terapiyası (fraksion qidalanma və asan həzm olunan karbohidratların və xolesterol tərkibli məhsulların qəbulunun məhdudlaşdırılması) və təkrarlanan dinamik müşahidələr təyin edilməlidir. 3 aydan sonra ultrasəs. Safra çamuru davam edərsə, pəhriz terapiyasına dərman əlavə edilməlidir.

2. Kliniki simptomlardan asılı olmayaraq, laxtalanma və yaxmavari ödün olması ilə əks-heterogen öd şəklində öd lilləri olan xəstələrə konservativ terapiya lazımdır.

3. BS-nin bütün formaları üçün əsas dərman UDCA-dır, aylıq nəzarət ultrasəs müayinəsi ilə 1-3 ay ərzində gecə bir dəfə 10-15 mq/kq bədən çəkisi dozasında təyin edilir. Orta hesabla müalicənin ümumi müddəti adətən 3 aydan çox deyil. Öd kisəsinin hipotenziyası və (və ya) Oddi sfinkterinin hipertonikliyi fonunda baş verən BS halında, UDCA-ya gündə 2 dəfə 200 mq mebeverin hidroxlorid (Duspatalin) əlavə etmək məsləhət görülür.

I və ya gimecromon (Odeston) 400 mq gündə 3 dəfə. ™ Psixo-emosional və (və ya) vegetativ tarazlığın pozulması ilə - 2-merkaptobenzimidazol

(Afobazol) çamur tamamilə yox olana qədər gündə 3 dəfə 10 mq dozada. Konservativ terapiya kompleksi orqan preparatlarının - Enterosan və Hepatosan-ın daxil olmasını göstərir, çünki onlar hepatositdə xolesterolun sintezinə və bağırsaqda udulmasına təsir edən hipolipidemik təsir göstərir. Ödün kolloid sabitliyini normallaşdıran və xolesterinin öd kisəsi divarına daşınmasını azaldan UDCA preparatları ilə birlikdə müxtəlif səviyyələrdə xolesterinin katabolizminə düzəldici təsir göstərir. 4.1.2. XOLESİSTOLİTİAZ MƏRHƏLƏSİNDƏ XƏSTƏLƏRİN İDARƏ EDİLMƏSİNİN TAKTİKASI

Laparoskopik xolesistektomiyanın klinik praktikaya geniş tətbiqi ilə əlaqədar olaraq xolelitiazın konservativ müalicə üsulları arxa plana keçdi, lakin öz əhəmiyyətini itirmədi. 4.1.2.1. Oral litolitik terapiya. Xolelitiyazlı xəstələrin ümumi əhalisinin 20-30% -i litolitik terapiyaya məruz qala bilər. Ağızdan litolitik terapiya üçün safra turşusu preparatları istifadə olunur. Öd turşularının litolitik təsiri yaxşı öyrənilmişdir. Chenodeoxycholic acid (CDCA) öddə öd turşularının çatışmazlığını əvəz edir, qaraciyərdə xolesterinin sintezini maneə törədir, xolesterol ilə misellər əmələ gətirir və nəticədə ödün litogen xüsusiyyətlərini azaldır. Ursodeoksixolik turşu (UDCA) bağırsaqda onun udulmasını maneə törətməklə, qaraciyərdə sintezi boğaraq və ödün ifrazını azaldaraq, ödün xolesterol ilə doymasını azaldır. Bundan əlavə, UDCA xolesterolun çökməsini yavaşlatır (nükleasiya müddətini artırır) və maye kristalların meydana gəlməsini təşviq edir.

4.1.2.1. 1. Litolitik terapiyaya göstərişlər.

1. Klinik:

Biliyer kolik və ya nadir hücumların olmaması;

ekstrahepatik öd yollarının açıqlığının maneə olmaması;

Xəstə daş əmələ gəlməsi prosesini sabitləşdirmək üçün xolesistektomiyaya razı deyilsə.

2. Ultrasəs:

Tək hesablamanın ölçüsü 1 sm-dən çox deyil.

Daşın homojen, aşağı ekogen quruluşu.

Dairəvi və ya oval formalı hesablama.

Hesabın səthi hətta yaxın və ya "tut" şəklindədir. Çoxbucaqlı səthi olan daşlar istisna olunur.

Hesablamanın arxasında zəif (zəif görünən) akustik kölgə.

Akustik kölgənin diametri hesablamanın diametrindən azdır.

Bədən mövqeyinin dəyişməsi ilə hesablamanın yavaş düşməsi.

Boş bir mədədə ümumi həcmi öd kisəsinin həcminin 1/4-dən az olan çoxsaylı kiçik daşlar.

Öd kisəsinin boşalma əmsalı 30 - 50% -dən az deyil.

UDCA-nın gündəlik dozası (10-15 mq / kq) bir dəfə axşam yatmazdan əvvəl (öd kisəsinin maksimum funksional istirahəti dövründə) qəbul edilir. HDCA gündəlik 12-15 mq/kq dozada təyin edilir. HDCA və UDCA kombinasiyası hər biri gündə 7-10 mq/kq qəbul edilir.

4.1.2.1. 2. Litolitik terapiyaya əks göstərişlər

piqment daşları;

Kalsium duzlarının yüksək tərkibi olan xolesterol daşları;

(CT-yə görə, Hounsfield zəifləmə əmsalı (KOH) > 70 vahid);

Diametri 10 mm-dən çox olan daşlar;

Sidik kisəsinin həcminin 1/4-dən çoxunu dolduran daşlar;

Öd kisəsinin kontraktil funksiyasının azalması (boşluq dərəcəsi< 30%);

Tarixdə tez-tez öd sancısı (nisbi əks göstəriş hesab edilməlidir, çünki bəzi xəstələrdə litolitik terapiya fonunda öd sancılarının tezliyi azalır və ya onlar tamamilə yox olur);

Şiddətli piylənmə. Litolitik terapiyanın effektivliyi xəstələrin diqqətli seçilməsindən, müalicə müddətindən asılıdır və geniş şəkildə dəyişir. Litolitik terapiyanın effektivliyi xolelitiazın erkən aşkarlanması ilə daha yüksəkdir və daşların kalsifikasiyası səbəbindən uzun müddət daş daşıyan xəstələrdə əhəmiyyətli dərəcədə aşağıdır. Öd kisəsinin kontraktil funksiyasının (SFZHP) saxlanılması ilə terapiyanın effektivliyi azalmış SFZhP ilə müqayisədə daha yüksəkdir.

Müalicənin effektivliyi hər 3 ayda bir həyata keçirilməli olan ultrasəs ilə nəzarət edilir. 6 aylıq terapiyadan sonra müsbət dinamikanın olmaması onun ləğvi və cərrahi müalicə qərarı üçün əsasdır.

HDCA-nın müalicəsində xəstələrin təxminən 10% -i ishal və aminotransferaza aktivliyinin artması ilə qarşılaşır, bu da dərmanın ləğvini və ya dozasının azaldılmasını tələb edir, sonra isə onun terapevtik effektinə yüksəlir. Bu baxımdan, litolitik terapiya hər 3 ayda bir aminotransferaza aktivliyinin səviyyəsinin biokimyəvi monitorinqini tələb edir. UDCA istifadə edərkən yan təsirlər çox nadirdir (2-5% -dən çox deyil). Terapiyaya davamlı hallarda UDCA və CDCA-nın birləşdirilməsi və ya UDCA dozasının gündə 15-20 mq/kq-a qədər artırılması məqsədəuyğundur.

Hamiləlik UDCA-nın təyin edilməsinə əks göstəriş deyil.

Litolitik terapiya təyin etməzdən əvvəl həkim xəstəyə məlumat verməlidir:

Müalicə uzun və bahalıdır;

Müalicə fonunda, cərrahi müalicə ehtiyacı da daxil olmaqla, biliyer kolik meydana gələ bilər;

Uğurlu həll daşların təkrarlanmasını istisna etmir. 4.1.2.2. Ekstrakorporal zərb

dalğa litotripsi (ESWL)

Ekstrakorporeal şok dalğa litotripsisi (ESWL) - generatorun yaratdığı şok dalğalarından istifadə edərək daşların məhv edilməsi. Tədqiqatçıların fikrincə, xolelitiyazlı xəstələrin 20% -də ESWL üçün göstərişlər var. Metod hazırda sonrakı oral litolitik terapiya üçün hazırlıq mərhələsi kimi istifadə olunur. Daşların əzilməsi nəticəsində onların ümumi səthi artır, bu da litolitik terapiyanın gedişatını kəskin şəkildə azaldır.

4.1.2.2. 1. ESWL üçün göstərişlər

İşləyən öd kisəsi (xoleretik səhər yeməyindən sonra boşalma nisbəti ən azı 50%);

keçə bilən öd yolları;

Zəif akustik kölgəsi olan radiolusent daşlar və ya daşlar, səthindən yelçəkən formalı güclü akustik kölgəsi olan daşlar istisna edilir;

Daşların ümumi həcmi boş bir mədədə öd kisəsinin həcmindən çox deyil;

Daşların ölçüsü 3 sm-dən çox olmayan və 1,0 sm-dən az olmayan;

Zərbə dalğasının gedişi boyunca boşluqların formalaşmasının olmaması;

Koaqulopatiya yoxdur.

4.1.2.2. 2. ESWL-ə əks göstərişlər

koaqulopatiyanın olması;

Davamlı antikoaqulyant terapiya;

Zərbə dalğasının gedişi boyunca bir boşluq meydana gəlməsinin olması.

Litotripsi üçün xəstələrin düzgün seçilməsi ilə 90-95% hallarda daş parçalanmasına nail olunur. Bir diametrə qədər daşların məhvinə nail olmaq mümkün olduqda litotripsiya uğurlu sayılır< 5 мм. В ряде случаев билиарный сладж препятствует качественной ЭУВЛ. В подобных случаях предпочтителен предварительный 3-месячный курс литолитической терапии с последующей ЭУВЛ. При литотрипсии крупных камней требуется достаточно высокая мощность ударной волны. Для профилактики осложнений после дробления крупных камней (блок желчных путей образовавшимися многочисленными фрагментами, желчная колика, повышение активности трансаминаз, острый холецистит) целесообразно разрушить наиболее крупный из них на несколько мелких, затем провести 3-месячный курс пероральной литолитической терапии и вновь повторить ЭУВЛ с фрагментацией оставшихся камней до необходимого диаметра. После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной литолитической терапии.

ESWL-nin ağırlaşmaları:

biliyar kolik;

Kəskin kalkulyoz xolesistit;

hipertrazaminemiya;

ekstrahepatik öd yollarının blokadası,

Mikro və makrohematuriya.

4.1.2.3. Öd daşlarının təmasda əriməsi

Kontakt litolizdə həlledici agent rentgen və ya ultrasəs rəhbərliyi altında birbaşa öd kisəsinə və ya öd yollarına yeridilir. Klinik praktikada bir sıra dərmanlar istifadə olunur: metil tert-butil eter, izopropil asetat, etil propionat, asetilsistein, monooktanoin və s. Kontakt litolizin istifadəsinə göstərişlər rentgen-mənfi (xolesterol) öd kisəsi daşlarıdır, onların sıxlığı. 100 vahiddən çox deyil. X. Nisbi əks göstərişlər - proseduru çətinləşdirən öd kisəsinin inkişafındakı anomaliyalar, öd kisəsinin əhəmiyyətli hissəsini tutan iri daşlar və ya daşlar. Mütləq əks göstərişlər: əlil öd kisəsi, hamiləlik.

4.1.3. Asimptomatik daş daşıyan xəstələrin müalicəsi taktikası

Asimptomatik daşı olan xəstələrin cərrahi müalicəsi ilə bağlı qərar yuxarıda göstərilən konservativ müalicə üsullarına göstərişlər və əks göstərişlər nəzərə alınmaqla hər bir halda fərdi olaraq qəbul edilməlidir.

Yadda saxlamaq lazımdır ki, asimptomatik daş daşıyan xəstələrin gözlənilən müalicəsinin rədd edilməsi və daha əvvəl xolesistektomiyanın tövsiyə edilməsi öd kisəsi xərçəngi də daxil olmaqla xolelitiazın ağırlaşmalarının qarşısını almağa kömək edir.

4.1.4. Xroniki kalkulyoz xolesistit mərhələsində xəstələrin tətbiqi taktikası

4.1.4. 1. Antibakterial terapiya Kliniki olaraq, bir qayda olaraq, sağ hipokondriyumda ağrıların artması, öd kolikası, qızdırma, leykositoz, sürətlənmiş ESR və ultrasəs müayinəsinə görə artan ağrı ilə xarakterizə olunan xroniki kalkulyoz xolesistitin kəskinləşməsi üçün təyin edilir. - qalınlaşma, öd kisəsi qabarcığının üç qatlı divarı, konturlarının bulanması, çamurun, xüsusən də şlamın miqdarının artması.

Yarımsintetik penisilinlər: amoksisillin (flemoxin solutab, ospacmox) amoksisillin + klavulan turşusu (amoksiklav, augmentin) şifahi olaraq gündə 2 dəfə 500 mq - 7-10 gün.

Makrolidlər: klaritromisin (clasid**, fromilid) 500 mq gündə 2 dəfə şifahi - 7-10 gün.*

Sefalosporinlər: sefazolin (kefzol, nacef), sefatoksim (klaforan) 1,0 q hər 12 saatdan bir i / m - 7 gün. *

Ftorxinolonlar: siprofloksasin (siprolet, qi-probay), 250 mq gündə 4 dəfə şifahi - 7 gün; pefloksasin (abactal) 400 mq gündə 2 dəfə oral olaraq 7 gün ərzində.*

Nitrofuranlar: furazolidon 50 mq gündə 4 dəfə, nitroksolin 50 mq gündə 4 dəfə ağızdan 10 gün ərzində.***

4.1.4.2. Ağrı sindromunun aradan qaldırılması

Drotaverin hidroxlorid (no-shpa) 2% məhlul 2,0-4,0 ml monoterapiya şəklində və ya digər antispazmodiklərlə birlikdə və ya

Metamizil natrium (baralgin, spazgan) 3-5 gün ərzində 5.0 IV damcı.

Kəskin ağrıları aradan qaldırdıqdan sonra öd kisəsi və sfinkter aparatının (mebeverin hidroxlorid və s.) öd disfunksiyası pozğunluğunun korreksiyası üçün selektiv miotrop agentlərə keçid göstərilir.

4.1.4.3. Biliyar disfunksiyaların korreksiyası (Oddi sfinkterinin hipertonikliyi)

Mebeverin (Duspatalin) 200 mq daxilində - gündə 2 dəfə 1 kapsul - 14 gündən 1 aya qədər və ya daha çox və ya

Hymecromon (Odeston) içərisində 200 mq - 1 tab. Gündə 3 dəfə - 14 gün və ya

Domperidon (motilium, motilac, passage) 10 mq daxilində - 1 tab. Gündə 3 dəfə - 14 gün.

4.1.4.4. Ferment əvəzedici terapiya kursu xarici sekretor olmayan pankreas çatışmazlığı ilə müşayiət olunan xroniki biliyer pankreatit üçün istifadə olunur.

Ferment əvəzedici terapiya üçün hazırda bağırsaqla örtülmüş mikrokapsullaşdırılmış preparatlar (Creon 10/25/40000 IU FIP lipaz, Ermital və s.) tövsiyə olunur. Dərmanların dozaları dərəcəsindən asılıdır ekzokrin çatışmazlığı:

Pankreasın normal ekzokrin funksiyası ilə (elastaz test məlumatları) - gündə 10,000-5 dəfə Creon 1 kapsul;

Orta dərəcədə ekzokrin çatışmazlığı ilə gündə 10 000-5 dəfə 2 kapsul Creon;

Şiddətli ekzokrin çatışmazlığı ilə - gündə 25000-6 dəfə 1 kapsul Creon. Ümumi müalicə kursu 6 aydır. və daha çox. Tablet preparatlarının istifadəsi

və daha çox, tərkibində öd turşuları olan ferment preparatları ferment əvəzedici terapiya üçün göstərilmir.

* Onlar kəskin kəskinləşmə olduqda istifadə olunur: ağrı sindromu, qan testlərində dəyişikliklər və öd kisəsində iltihablı prosesi göstərən exoqrafik şəkil olduqda (öd kisəsinin 3 qatlı divarı, qalınlaşması 3 mm-dən çox) ).

** paroksismal mədəcik taxikardiyası təhlükəsi ilə QT intervalını uzadır.

*** Onlar xəstəliyin yüngül gedişi üçün istifadə olunur: ağrı sindromu tələffüz edilmir, ultrasəs ilə - öd kisəsi divarının bir qədər qalınlaşması, qanın klinik analizində dəyişiklik olmadan.

4.2. CƏRRAHİYYƏ

Xolelitiyazlı xəstələrin müalicəsində aparıcı yer tutur və öd kisəsinin daş və ya yalnız daşlarla birlikdə sidik kisəsindən çıxarılmasıdır. Bu baxımdan aşağıdakı cərrahi müdaxilə növləri fərqləndirilir:

Ənənəvi (standart, açıq) xolesistektomiya;

Kiçik giriş əməliyyatları (mini-girişdən videolaparoskopik və "açıq laparoskopik" xolesistektomiya);

Xolesistolitotomiya.

4.2.1. CƏRRAHİ MÜALİCƏ ÜÇÜN GÖSTƏRİŞLƏR

Xolesistolitiaz üçün:

Öd kisəsinin həcminin x / z-dən çoxunu tutan böyük və / və ya kiçik daşların olması ilə xolesistolitiaz;

Safra kolikasının tez-tez hücumları ilə meydana gələn daşların ölçüsündən asılı olmayaraq xolesistolitiaz;

öd kisəsinin kontraktil funksiyasının azalması ilə birlikdə xolesistolitiaz (xoleretik səhər yeməyindən sonra boşalma dərəcəsi 30% -dən azdır);

Xolesistolitiaz, əlil öd kisəsi;

Xolesistolitiaz ilə birlikdə xoledoxolitiaz;

Xolesistit və/və ya xolangitlə ağırlaşan xolesistolitiaz;

Mirizzi sindromu ilə mürəkkəbləşən xolesistolitiaz;

öd kisəsinin damcı və ya empiyemasının inkişafı ilə çətinləşən xolesistolitiaz;

Penetrasiya, perforasiya, fistula ilə çətinləşən xolesistolitiaz;

Biliyer pankreatit ilə mürəkkəbləşən xolesistolitiaz.

Xoledoxolitiaz üçün:

Xəstələri idarə etmə taktikası və cərrahi müalicəyə göstərişlər məsələsi cərrahla birlikdə həll edilir. Eyni zamanda xoledoxolitiazın cərrahi müalicəsinin seçimində endoskopik üsullara üstünlük verilməlidir.

Artan əməliyyat riski olan qrup ağır müşayiət olunan xəstəlikləri olan xəstələrdən ibarətdir:

İHD 3-4 FC, ağır ağciyər ürək çatışmazlığı;

Diabetes mellitusun ağır dekompensasiya olunmuş forması;

Qan laxtalanmasının düzəldilməyən pozğunluqları.

4.2.2. PROFİLAKSİYA

POSTXOLESİSTEKTOMİK SİNDROM Əməliyyatdan sonra postxolesistektomiya sindromunun (PCS) tezliyi 40-50%-ə çatır. PCES-nin qarşısının alınması üçün aşağıdakı tövsiyələrə əməl etmək məsləhətdir:

Xolelitiyaz üçün operativ müdaxilə xəstəliyin ağırlaşmalarının inkişafından əvvəl aparılmalıdır;

Öd yollarının funksional və üzvi patologiyasını müəyyən etmək və aşkar edilmiş pozğunluqları düzəltmək üçün kliniki simptomların şiddətindən asılı olmayaraq əməliyyatdan əvvəlki dövrdə xəstələrin hərtərəfli müayinəsi. Diaqnostikanın dəqiqliyini artırmaq üçün EUS və ECDZ-dən daha geniş istifadə edin;

Xolesterin xolesistolitiazlı xəstələrdə əməliyyatdan bir ay əvvəl və əməliyyatdan bir ay sonra, sonra isə aşkar edilmiş öd çatışmazlığının dərəcəsindən asılı olaraq UDCA preparatları ilə standart dozada 10-15 mq/kq bədən çəkisi ilə terapiya kursları göstərilir. ;

Hiperkolesterolemiyanın olması halında, həmçinin xolesistolitiazın öd kisəsinin xolesterozu ilə birləşməsində, əməliyyatdan bir ay əvvəl və əməliyyatdan bir ay sonra bədən çəkisinin 15 mq/kq dozasında UDCA ilə terapiya kursları göstərilir;

Oddi sfinkterinin disfunksiyası ilə (hipertoniklik) təkrarlanan xoledoxolitiazın qarşısının alınması üçün 1-2 ay müddətində miotrop antispazmodiklərin (standart dozada mebeverin hidroxlorid) istifadəsi göstərilir;

Xüsusi qastroenteroloji sanatoriyada xolesistektomiyadan sonra xəstələrin erkən reabilitasiyası;

Xolesistektomiyadan sonra xəstələrin 1 il ərzində dispanser müşahidəsi.

4.3. REABİLİTASİYA

Yağlı, ədviyyatlı və qızardılmış qidaların məhdudlaşdırılması ilə pəhriz və pəhrizə uyğunluq;

Aşağı duzluluq və hidrokarbonat anionlarının üstünlük təşkil etdiyi mineral suların istifadəsi.

4.4. SPA MÜALİCƏSİ

Borjomi, Erino, Monino, Jeleznovodsk, Krainka, Truskavets kimi mədə-bağırsaq profilinin sanatoriyalarında uğurlu litolitik terapiyadan sonra göstərilir. Xolesistolitiazın asimptomatik gedişində sanatoriya-kurort amillərinin istifadəsi ehtiyatlı olmalıdır, xroniki kalkulyoz xolesistitin tez-tez təkrarlanan gedişində kontrendikedir.

4.5. MÜALİCƏ NƏTİCƏLƏRİ ÜÇÜN TƏLƏBLƏR

Xəstəliyin klinik remissiyası və laboratoriya parametrlərinin normallaşdırılması:

Ağrı və dispeptik sindromun yox olması

O^ drom;

^^ biokimyəvi parametrlərin normallaşdırılması

1 Ağrının sonrakı idarə olunması üçün taktikanın tərifi

Ayaq (litolitik terapiya, cərrahi

¡! müalicə).

- „ 5. XOLELİTİAZIN PROFİLAKTİSİ

£ ё Xolelitiyazın I mərhələsində həyata keçirilir. Müalicə

£ r olub-olmamasından asılı olaraq verilir

¡3 § Öd yollarının disfunksiyaları. Safra yollarının olmaması halında

| disfunksiyalar - UDCA 10 mq/kq gündəlik dozada

bədən; öd disfunksiyası olduqda - UDCA gündəlik dozada 10 mq/kq bədən çəkisi, 2-merkapto-benzimidazol 10 mq gündə 3 dəfə, mebeverin 200 mq gündə 2 dəfə və ya hymekromone gündə 3 dəfə 400 mq. Hər iki halda xəstələr üçün sağlamlıq məktəbində dərslər dövrü keçirilir, xəstələr dispanser qeydiyyatına alınır. Öd daşı meydana gəlməsinin qarşısının alınması üçün profilaktik terapiya olaraq, seçilmiş sxemlərə uyğun olaraq müalicə kurslarını ildə ən azı bir dəfə təkrarlamaq məsləhətdir. Tövsiyə olunan kurs 30 gündür. Hər bir halda müalicənin uzadılması məsələsi klinik və laboratoriya-instrumental tədqiqatların nəticələri nəzərə alınmaqla fərdi qaydada həll edilir.

Safra çamuru aşkar edildikdə, hərəkətlərin alqoritmi aşağıdakı kimidir:

1. öd disfunksiyalarının (öd kisəsinin və Oddi sfinkterinin tonusu) mövcudluğunu müəyyən etmək üçün dinamik ultrasəs xolesistoqrafiya;

2. işlənmiş sxemlərə əsasən müalicə (bax: 4.1.1. və ​​5-ci bəndlərə “öd daşı əmələ gəlməsinin qarşısının alınması”);

3. səhiyyə məktəbində təhsil;

4. dispanser qeydiyyatı.

QISARIŞLARIN SİYAHISI

BDS - əsas duodenal papilla

BS - öd çamuru

xolelitiyaz - xolelitiyaz

MPD - əsas pankreas kanalı

onikibarmaq bağırsaq - onikibarmaq bağırsaq

KO - boşalma faktoru

CT - kompüter tomoqrafiyası

KOH - Hounsfield zəifləmə əmsalı

MRT - maqnit rezonans görüntüləmə

MRCP - maqnit rezonans xolangiopan-

yaradıcılıq

MSCT - çox dilimli kompüter tomoqrafiyası

CBD - ümumi öd kanalı PZh - pankreas Ultrasəs - transabdominal ultrasəs

EGDS - ezofaqoqastroduodenoskopiya

EPST - endoskopik papillosfinkterotomiya

ERCP - endoskopik retrograd xolan-

giopankreatoqrafiya

EUS - endosonoqrafiya

ECHD - mərhələli xromatik duodenal zondlama

EV ETDİGİ EKSPERTİZLƏR

prof. S. A. Alekseenko (Xabarovsk), MD E. V. Bystrovskaya (Moskva), MD O. S. Vasnev (Moskva), prof. Ya. M. Vaxruşev (İjevsk), prof. V. A. Qalkin (Moskva), Pharm Dr. n. L. V. Qladskix (Moskva), prof. I. N. Qriqoryeva (Novosibirsk), prof. V. B. Qrineviç (Sankt-Peterburq), prof. R. A. İvançenkova (Moskva), prof.

A. A. İlçenko (Moskva), prof. L. B. Lazebnik (Moskva), prof. I. D. Loranskaya (Moskva), prof., müxbir üzv. RAMS I. V. Maev (Moskva), prof. V. A. Maksimov (Moskva), prof. O. N. Minuşkin (Moskva), t.ü.f.d. Yu. N. Orlova (Moskva), prof. A. İ. Paltsev (Novosibirsk), prof. R. G. Saifutdinov (Kazan), MD E. Ya. Selezneva (Moskva), prof. R. M. Filimonov (Moskva), prof.

B. V. Tsukanov (Krasnoyarsk), prof. V. V. Çernin (Tver), prof. A. L. Çernışev (Moskva), prof. L. A. Xaritonova (Moskva), prof. S. G. Şapovalyants (Moskva), prof. E. P. Yakovenko (Moskva).

İnsan bədəni ağlabatan və kifayət qədər balanslaşdırılmış bir mexanizmdir.

Elmə məlum olan bütün yoluxucu xəstəliklər arasında infeksion mononükleoz xüsusi yer tutur...

Rəsmi tibbin "stenokardiya" adlandırdığı xəstəlik dünyaya kifayət qədər uzun müddətdir məlumdur.

Kabakulak (elmi adı - parotit) yoluxucu xəstəlikdir ...

Qaraciyər kolikası xolelitiyazın tipik təzahürüdür.

Serebral ödem bədənə həddindən artıq stressin nəticəsidir.

Dünyada heç vaxt ARVI (kəskin respirator virus xəstəlikləri) keçirməyən insanlar yoxdur ...

Sağlam insan orqanizmi sudan və qidadan alınan o qədər çox duzu qəbul edə bilir...

Diz oynağının bursitləri idmançılar arasında geniş yayılmış xəstəlikdir...

Öd kisəsi və öd yollarının ən çox yayılmış xroniki xəstəliklərinə xroniki xolesistit daxildir.

Xroniki xolesistit öd kisəsi divarının zədələnməsinə, orada daşların əmələ gəlməsinə, öd yollarının motor-tonik pozğunluqlarına səbəb olan iltihablı xəstəlikdir. Tədricən, nadir hallarda kəskin xolesistitdən sonra inkişaf edir. Daşların olması halında xroniki kalkulyoz xolesistitdən, olmadıqda isə xroniki kalkulyoz xolesistitdən danışırlar. Tez-tez mədə-bağırsaq traktının digər xroniki xəstəliklərinin fonunda baş verir: qastrit, pankreatit, hepatit. Qadınlar daha tez-tez əziyyət çəkirlər.

Xroniki xolesistitin inkişafına bakterial flora (E. coli, streptokoklar, stafilokoklar və s.), nadir hallarda anaeroblar, helmintik invaziya (opistorxiya, lyamblia) və göbələk infeksiyası (aktinomikoz), hepatit virusları səbəb olur. Zəhərli və allergik təbiətli xolesistit var.

Mikrob florasının öd kisəsinə daxil olması enterogen, hematogen və ya limfogen yollarla baş verir. Xolesistitin yaranmasına səbəb olan amil öd kisəsində öd durğunluğudur ki, bu da öd daşı, öd yollarının sıxılması və bükülməsi, öd kisəsi və öd yollarının diskineziyası, öd yollarının tonusunun və motor funksiyasının pozulması nəticəsində yarana bilər. müxtəlif emosional stresslərin, endokrin və vegetativ pozğunluqların, həzm sisteminin dəyişdirilmiş orqanlarının patoloji reflekslərinin təsiri. Öd kisəsində safra durğunluğuna həm də daxili orqanların prolapsı, hamiləlik, oturaq həyat tərzi, nadir yeməklər və s. kömək edir; öd yollarının və öd kisəsinin selikli qişasına proteolitik təsiri ilə onların diskinezi zamanı mədəaltı vəzi şirəsinin öd yollarına geri axını da vacibdir.

Öd kisəsində iltihab prosesinin alovlanmasının dərhal tetikleyicisi tez-tez həddindən artıq yemək, xüsusilə çox yağlı və ədviyyatlı qidaların qəbulu, spirtli içkilərin qəbulu, başqa bir orqanda kəskin iltihablı proses (tonzillit, pnevmoniya, adneksit və s.) .

Xroniki xolesistit kəskin xolesistitdən sonra baş verə bilər, lakin daha tez-tez xolelitiyaz, sekretor çatışmazlığı olan qastrit, xroniki pankreatit və həzm sisteminin digər xəstəlikləri, piylənmə fonunda müstəqil və tədricən inkişaf edir. Xroniki xolesistitin inkişafı üçün risk faktorları Cədvəl 1-də təqdim olunur.

Xroniki xolesistit sağ hipokondriyumda daimi xarakterli və ya bol və xüsusilə yağlı və qızardılmış qidaların qəbulundan 1-3 saat sonra baş verən küt, ağrılı ağrı ilə xarakterizə olunur. Ağrı sağ çiyin və boyun nahiyəsinə, sağ çiyin bıçağına qədər yayılır. Periyodik olaraq, biliyer kolikaya bənzəyən kəskin ağrı ola bilər. Dispeptik hadisələr nadir deyil: ağızda acılıq və metal dad, hava ilə gəyirmə, ürəkbulanma, meteorizm, defekasiyanın pozulması (tez-tez dəyişən qəbizlik və ishal), həmçinin əsəbilik, yuxusuzluq.

Sarılıq tipik deyil. Qarın palpasiyası zamanı, bir qayda olaraq, həssaslıq, bəzən isə öd kisəsinin qarın ön divarına proyeksiyasında şiddətli ağrı və qarın divarının yüngül əzələ müqaviməti (müqavimət) müəyyən edilir. Mussi-Georgievsky, Ortner, Obraztsov-Murphy simptomları tez-tez müsbətdir. Qaraciyər bir qədər genişlənmişdir, ağırlaşmalar (xroniki hepatit, xolangit) zamanı palpasiya zamanı sıx və ağrılı kənarı var. Öd kisəsi əksər hallarda palpasiya edilmir, çünki adətən xroniki sikatrisial sklerozasiya prosesi səbəbindən qırışır. Kəskinləşmə zamanı neytrofilik leykositoz, ESR artımı və temperatur reaksiyası müşahidə olunur. Onikibarmaq bağırsağın səslənməsi ilə B ödünün kistik hissəsini (öd kisəsinin konsentrasiya qabiliyyətinin pozulması və kistik refleksin pozulması səbəbindən) əldə etmək çox vaxt mümkün olmur və ya ödün bu hissəsi A-dan bir qədər tünd rəngə malikdir. və C, tez-tez buludlu. Onikibarmaq bağırsağın tərkibinin mikroskopik müayinəsi zamanı çoxlu miqdarda selik, desquamated epitel hüceyrələri, leykositlər, xüsusən ödün B hissəsində (öddə leykositlərin aşkarlanması əvvəlki qədər vacib deyil; bir qayda olaraq, onlar duodenal epitelin çürüyən hüceyrələrinin nüvələri). Safranın bakterioloji müayinəsi (xüsusilə təkrarlanan) xolesistitin törədicini təyin etməyə imkan verir.

Xolesistoqrafiya ilə öd kisəsinin şəklində bir dəyişiklik qeyd olunur, selikli qişanın konsentrasiya qabiliyyətinin pozulması səbəbindən tez-tez görünüşü qeyri-səlis olur, bəzən içərisində daşlar olur. Qıcıqlandırıcı qəbul etdikdən sonra - xolesistokinetik - öd kisəsinin qeyri-kafi daralması var. Xroniki xolesistitin əlamətləri ultrasəs ilə də müəyyən edilir (sidik kisəsinin divarlarının qalınlaşması, onun deformasiyası və s. şəklində).

Əksər hallarda kurs uzundur, alternativ remissiya və alevlenme dövrləri ilə xarakterizə olunur; sonuncu tez-tez yemək pozğunluqları, spirtli içkilərin qəbulu, ağır fiziki iş, kəskin bağırsaq infeksiyalarının əlavə edilməsi və hipotermiya nəticəsində baş verir.

Əksər hallarda proqnoz əlverişlidir. Xəstələrin ümumi vəziyyətinin pisləşməsi və əmək qabiliyyətinin müvəqqəti itirilməsi yalnız xəstəliyin kəskinləşməsi dövrlərində xarakterikdir. Kursun xüsusiyyətlərindən asılı olaraq xroniki xolesistitin latent (ləng), ən çox yayılmış - təkrarlanan, irinli-xoralı formaları fərqləndirilir.

Fəsadlar: xroniki xolangit, hepatit, pankreatitin qoşulması. Tez-tez iltihab prosesi öd kisəsində daşların meydana gəlməsinə "itələmə" olur.

Xroniki xolesistitin diaqnozu

Xroniki xolesistitin diaqnozu aşağıdakıların təhlilinə əsaslanır:

• anamnez (xarakterik şikayətlər, çox vaxt ailədə öd yollarının patologiyası olan digər xəstələr var) və xəstəliyin klinik mənzərəsi;
• ultrasəs məlumatları;
• hepatopankreatobiliar zonanın kompüter tomoqrafiyasının nəticələri, hepatossintiqrafiya;
• qan və ödün klinik və biokimyəvi parametrləri;
• koproloji tədqiqatın göstəriciləri.

Xroniki xolesistitin diaqnozunun fərqli bir xüsusiyyəti duodenal zonddan sonra safra tərkibinin mikroskopik və biokimyəvi tədqiqatlarıdır.

Duodenal zondlama səhər acqarına aparılır. Duodenal zondlama zamanı B və C hissələrini əldə etmək üçün istifadə edilən ən yaxşı xoleretik vasitə xolesistokinindir, ondan istifadə edərkən duodenal öd mədə və bağırsaq şirələrinin daha az çirklərini ehtiva edir. Zamanla ayrılan öd miqdarının dəqiq hesabı ilə fraksiya (çox momentli) duodenal səslənmənin yaradılmasının ən rasional olduğu sübut edilmişdir. Fraksiya duodenal zondlama öd ifrazının növünü daha dəqiq müəyyən etməyə imkan verir.

Davamlı duodenal zondlama prosesi 5 mərhələdən ibarətdir. Hər 5 dəqiqəlik zondlama üçün ayrılan öd miqdarı qrafikdə qeyd olunur.

Birinci mərhələ, zeytun zondu ilə onikibarmaq bağırsağın divarının qıcıqlanmasına cavab olaraq ümumi öd axarından açıq sarı öd axdığı xoledoxun vaxtıdır. Hər biri 5 dəqiqədən 3 porsiya toplayın. Normalda, A hissəsinin öd ifrazı sürəti 1-1,5 ml / dəqdir. Safra axınının daha yüksək sürətində, hipotenziya haqqında, daha aşağı sürətlə - ümumi safra kanalının hipertansiyonu haqqında düşünmək üçün əsas var. Sonra 33% maqnezium sulfat məhlulu yavaş-yavaş prob vasitəsilə (3 dəqiqə ərzində) daxil edilir (xəstənin qaytarılmasına görə - hər il 2 ml) və zond 3 dəqiqə bağlanır. Buna cavab olaraq Oddi sfinkterinin refleks bağlanması baş verir və öd axını dayanır.

İkinci mərhələ "Oddinin qapalı sfinkterinin vaxtı"dır. Borunun açıldığı andan öd görünənə qədər başlayır. Öd yolları sistemində patoloji dəyişikliklər olmadıqda, göstərilən stimul üçün bu dəfə 3-6 dəqiqədir. Əgər "Oddi qapalı sfinkterinin vaxtı" 6 dəqiqədən çox olarsa, Oddi sfinkterinin spazmı, 3 dəqiqədən az olduqda isə hipotenziyası nəzərdə tutulur.

Üçüncü mərhələ A öd hissəsinin buraxılma vaxtıdır. Oddi sfinkterinin açıldığı andan yüngül ödün göründüyü andan başlayır. Normalda 2-3 dəqiqə ərzində 4-6 ml öd xaric olur (1-2 ml/dəq). Hipotenziya ilə yüksək nisbət, ümumi safra kanalının və Oddi sfinkterinin hipertansiyonu ilə daha kiçik bir nisbət qeyd olunur.

Dördüncü mərhələ B öd hissəsinin boşalma vaxtıdır.Lutkens sfinkterinin boşalması və öd kisəsinin büzülməsi hesabına tünd öd kisəsi ödünün ayrıldığı andan başlayır. Normalda yaşdan asılı olaraq 20-30 dəqiqə ərzində təxminən 22-44 ml öd ifraz olunur. Əgər öd kisəsinin boşalması daha tezdirsə və öd miqdarı göstəriləndən azdırsa, o zaman sidik kisəsinin hipertonik-hiperkinetik disfunksiyası haqqında düşünməyə əsas var, boşalma isə ləng gedirsə və öd miqdarı göstəriləndən çoxdursa, onda bu, sidik kisəsinin hipotonik-hipokinetik disfunksiyasını göstərir, bunun səbəblərindən biri Lutkens sfinkterinin hipertansiyonu ola bilər (son diaqnoz ultrasəs, xolesistoqrafiya, radioizotop tədqiqatı ilə mümkün olan atonik xolestaz halları istisna olmaqla).

Beşinci mərhələ C öd hissəsinin boşalma vaxtıdır.Öd kisəsi boşaldıqdan sonra (tünd ödün çıxması) C hissəsi (öd A-dan yüngül) ayrılır və o, 5 dəqiqəlik fasilələrlə 15 dəqiqə ərzində toplanır. . Normalda öd hissəsi C 1-1,5 ml / dəq sürətlə ifraz olunur. Öd kisəsinin boşalma dərəcəsini yoxlamaq üçün stimul yenidən daxil edilir və əgər tünd öd yenidən “gedərsə” (B hissəsi), o zaman kisəsi tam daralmamışdır ki, bu da sfinkter aparatının hipertonik diskineziyasını göstərir.

Öd əldə etmək mümkün olmadıqda, xəstənin atropin və papaverin preparatları ilə hazırlanması fonunda 2-3 gündən sonra müayinə aparılır. Zondlamadan dərhal əvvəl diatermiya, frenik sinirin faradizasiyası tətbiq etmək məsləhətdir. Ödün mikroskopiyası zondlamadan dərhal sonra aparılır. Sitoloji müayinə üçün materialı ona 10%-li neytral formalinin məhlulu (10-20 ml öd üçün 2 ml 10%-li məhlul) əlavə etməklə 1-2 saat saxlamaq olar.

Səpin üçün ödün hər 3 hissəsini göndərmək lazımdır (A, B, C).

Ödün mikroskopiyası. Öddəki lökositlər ağız, mədə və bağırsaq mənşəli ola bilər, buna görə də duodenal səslə, mədə tərkibini daim əmməyə imkan verən iki kanallı bir zonddan istifadə etmək daha yaxşıdır. Bundan əlavə, qeyd-şərtsiz sübut edilmiş xolesistit ilə (böyüklərdə əməliyyat zamanı), B hissəsinin safrasında 50-60% hallarda leykositlərin tərkibi artmır. İndi xolesistitin diaqnozunda safradakı ağ qan hüceyrələrinə nisbi əhəmiyyət verilir.

Müasir qastroenterologiyada leykositlərin B hissəsinin və öd yollarının hüceyrə epitelinin aşkarlanmasının diaqnostik əhəmiyyəti yoxdur. Ən vacib meyar B hissəsində mikrolitlərin (mucus, leykositlərin və hüceyrə epitelinin yığılması), xolesterin kristallarının, öd turşularının topaklarının və kalsium bilirubinatın, qəhvəyi plyonkaların olmasıdır - öd kisəsinin divarında öddə selik çöküntüsü.

Giardia, opistorchia varlığı mədə-bağırsaq traktında müxtəlif patoloji (əsasən iltihablı və diskinetik) prosesləri dəstəkləyə bilər. Giardia sağlam insanların öd kisəsində yaşamır, çünki safra onların ölümünə səbəb olur. Xolesistitli xəstələrin ödündə bu xüsusiyyətlər yoxdur: lambliya öd kisəsinin selikli qişasına yerləşir və iltihab prosesini, diskineziyanı (mikroblarla birlikdə) saxlamağa kömək edir.

Beləliklə, Giardia xolesistitə səbəb ola bilməz, lakin duodenitin, biliyer diskineziyanın inkişafına səbəb ola bilər, yəni. Xəstənin ödündə lyambdiyanın vegetativ formaları aşkar edilərsə, xəstəliyin kliniki mənzərəsindən və duodenal zondlamanın nəticələrindən asılı olaraq əsas diaqnoz kimi ya xroniki xolesistit, ya da öd yollarının diskineziyası, müşayiətedicisi isə bağırsaq lyambliası qoyulur. .

Safranın biokimyəvi anormallıqlarından xolesistitin əlamətləri protein konsentrasiyasının artması, disproteinoxoliya, immunoqlobulin G və A, C-reaktiv protein, qələvi fosfataz, bilirubinin konsentrasiyasının artmasıdır.

Zondlamanın nəticələri xəstəliyin tarixi və klinik mənzərəsi nəzərə alınmaqla şərh edilməlidir. Servikal xolesistitin aşkarlanması üçün diaqnostik dəyər kompüter tomoqrafiyasına malikdir.

Yuxarıda göstərilənlərə əlavə olaraq, xolesistitin inkişafı üçün aşağıdakı risk faktorları fərqləndirilir: irsiyyət; köçürülmüş viral hepatit və yoluxucu mononükleoz, sepsis, uzun müddət davam edən bağırsaq infeksiyaları; bağırsağın giardiasis; pankreatit; malabsorbsiya sindromu; piylənmə, piylənmə; zəif qidalanma ilə birlikdə oturaq həyat tərzi (xüsusən, yağlı qidaların, konservləşdirilmiş sənaye məhsullarının sui-istifadəsi); hemolitik anemiya; sağ hipokondriyumda ağrının qızardılmış, yağlı qidaların qəbulu ilə əlaqəsi; bir il və ya daha çox müddətə davam edən öd yollarının diskineziyasını göstərən klinik və laboratoriya məlumatları (xüsusilə yeganə patoloji olaraq diaqnoz qoyulur); naməlum mənşəli davamlı subfebril vəziyyət (nazofarenksdə, ağciyərlərdə, böyrəklərdə, həmçinin vərəm, helmintozlarda xroniki infeksiyanın digər ocaqları istisna olmaqla). Yuxarıda göstərilən risk faktorlarından 3-4-ü ilə birlikdə xəstədə tipik "baloncuq simptomları"nın aşkar edilməsi hətta duodenal zondlama olmadan da xolesistopatiya, xolesistit və ya diskineziya diaqnozu qoymağa imkan verir. Ultrasəs diaqnozu təsdiqləyir.

Xroniki xolesistitin exoqrafik (ultrasəs) əlamətləri:

• öd kisəsi divarlarının 3 mm-dən çox diffuz qalınlaşması və onun deformasiyası;
• orqanın divarlarının sıxılması və / və ya qatlanması;
• orqan boşluğunun həcminin azalması (büzülən öd kisəsi);
• öd kisəsinin "qeyri-homogen" boşluğu.

Bir çox müasir təlimatlarda ultrasəs diaqnostikası öd kisəsinin patologiyasının təbiətini müəyyən etmək üçün həlledici hesab olunur.

Artıq qeyd edildiyi kimi, biliyar diskineziya əsas və ya yeganə diaqnoz ola bilməz. Uzunmüddətli öd yollarının diskineziyası qaçılmaz olaraq bağırsağın həddindən artıq çirklənməsinə və bu da öz növbəsində öd kisəsinin infeksiyasına, xüsusən də hipotonik diskineziyaya səbəb olur.

Safra yollarının xroniki xəstəliklərində onların inkişafının qüsurlarını istisna etmək üçün xolesistoqrafiya aparılır. Hipotonik diskinezi olan xəstələrdə rentgen müayinəsi genişlənmiş, aşağıya doğru genişlənən və tez-tez aşağı salınmış öd kisəsini göstərir; onun boşalması yavaş olur. Mədə hipotenziyası var.

Hipertansif diskineziya ilə öd kisəsinin kölgəsi azalır, sıx, oval və ya sferik formada olur, boşalma sürətlənir.

Instrumental və laboratoriya məlumatları

• Kəskinləşmə zamanı qan testi: neytrofilik leykositoz, 15-20 mm/saata qədər sürətlənmiş ESR, C-reaktiv zülalın görünüşü, α1- və γ-qlobulinlərin artması, “qaraciyər spektri” fermentlərinin aktivliyinin artması: aminotransferaza , qələvi fosfataz, γ-glutamat dehidrogenaz və həmçinin ümumi bilirubinin səviyyəsinin məzmunu.
• Duodenal zondlama: hissələrin görünmə vaxtını və safra miqdarını nəzərə alın. Mucus, bilirubin, xolesterol lopaları aşkar edildikdə, mikroskopik olaraq araşdırılır: leykositlərin, bilibirubinatların, lyambliyaların olması diaqnozu təsdiqləyir. B hissəsində dəyişikliklərin olması sidik kisəsinin özündə bir prosesi, C hissəsində isə öd yollarında bir prosesi göstərir.
• Hepatobiliar zonanın ultrasəsi öd kisəsi divarlarının 3 mm-dən çox diffuz qalınlaşmasını və onun deformasiyasını, bu orqanın divarlarının sıxılmasını və / və ya təbəqələşməsini, öd kisəsi boşluğunun həcminin azalmasını (kiçik kisəsi) və a. "qeyri-homogen" boşluq. Diskineziya olduqda, iltihab əlamətləri yoxdur, lakin sidik kisəsi çox uzanacaq və zəif və ya çox tez boşalacaq.

Xroniki xolesistitin gedişi təkrarlanan, gizli latent və ya qaraciyər kolikasının hücumları şəklində ola bilər.

Tez-tez təkrarlanan xolesistit ilə xolangit inkişaf edə bilər. Bu, böyük intrahepatik kanalların iltihabıdır. Etiologiya əsasən xolesistitlə eynidir. Tez-tez qızdırma, bəzən titrəmə, qızdırma ilə müşayiət olunur. Temperatur yaxşı tolere edilir, bu ümumiyyətlə kolibasillər infeksiyası üçün xarakterikdir. Qaraciyərin böyüməsi xarakterikdir, kənarı ağrılı olur. Tez-tez öd yollarının seliklə tıxanması səbəbindən safra axınının pisləşməsi ilə əlaqəli sarılıq var, dəri qaşınması birləşir. Qanın tədqiqində - leykositoz, sürətlənmiş ESR.

Müalicə

Xroniki xolesistitin kəskinləşməsi ilə xəstələr cərrahi və ya terapevtik xəstəxanalara yerləşdirilir və kəskin xolesistitdə olduğu kimi müalicə aparılır. Yüngül hallarda ambulator müalicə mümkündür. Gündə 4-6 dəfə yeməklə yataq istirahətini, pəhriz qidasını (5a nömrəli pəhriz) təyin edin.

Safra diskinezisini, spastik ağrıları aradan qaldırmaq, safra axını yaxşılaşdırmaq üçün aşağıdakı dərmanlardan biri ilə simptomatik terapiya təyin olunur.

Seçici miotrop antispazmodiklər: mebeverin (duspatalin) 200 mq gündə 2 dəfə (səhər və axşam, müalicə kursu 14 gün).

Prokinetika: cisapride (coordinax) 10 mq gündə 3-4 dəfə; domperidon (motilium) 10 mq gündə 3-4 dəfə; metoklopromid (cerucal, raglan) 10 mq gündə 3 dəfə.

Sistemli miotropik antispazmodiklər: no-shpa (drotaverine) 40 mq gündə 3 dəfə; nikospan (no-shpa + vitamin PP) gündə 3 dəfə 100 mq.

M- antixolinergiklər: buscopan (hyocynabutyl bromide) 10 mq gündə 2 dəfə.

Müqayisəli xüsusiyyətlər sistemli və selektiv antispazmodiklər cədvəl 2-də öz əksini tapmışdır.

Selektiv antispazmodik mebeverinin (Duspatalin) üstünlükləri

• Duspatalin ikili təsir mexanizminə malikdir: spazmı aradan qaldırır və bağırsaq atoniyasına səbəb olmur.
• Bağırsağın sinir tənzimlənməsinin mürəkkəbliyinə görə üstünlük verilən və proqnozlaşdırıla bilən bir klinik nəticə əldə etməyə imkan verən düz əzələ hüceyrəsinə birbaşa təsir göstərir.
• Xolinergik sistemə təsir etmir və buna görə ağız quruluğu, bulanıq görmə, taxikardiya, sidik tutma, qəbizlik və zəiflik kimi yan təsirlərə səbəb olmur.
• Prostat hipertrofiyasından əziyyət çəkən xəstələrə təyin edilə bilər.
• Bağırsaqlara və öd yollarına seçici təsir göstərir.
• Sistemli təsirlər yoxdur: bütün qəbul edilmiş doza bağırsaq divarından və qaraciyərdən keçərək qeyri-aktiv metabolitlərə keçərkən tamamilə metabolizə olunur və mebeverin qan plazmasında aşkar edilmir.
• Geniş klinik təcrübə.
• Mədəyə safra axını olduqda, yeməkdən 1,5-2 saat sonra antasidlər 1 dozada tövsiyə olunur: maalox (algeldrat + maqnezium hidroxlorid), fosfalugel (alüminium fosfat).

Xroniki xolesistitli xəstələrdə safra axınının pozulması xoleretik dərmanlarla düzəldilir. Qaraciyər tərəfindən safra əmələ gəlməsini və ifrazını stimullaşdıran xoleretik təsir göstərən ödqovucu maddələr və öd kisəsinin əzələ daralmasını və ödün onikibarmaq bağırsağa axmasını artıran xolekinetik dərmanlar var.

Xoleretik dərmanlar:

• oksafenamid, tsikvalon, nikodin - sintetik maddələr;
• hofitol, allohol, tanacehol, tykveol, xolenzim, lyobil, flamin, immortelle, holagon, odeston, hepatofalk planta, hepabene, herbion xoleretik damcılar, qarğıdalı damcıları - bitki mənşəli;
• festal, digestal, kotazim - tərkibində safra turşuları olan ferment preparatları.

Xolekinetik preparatlar: xolesistokinin, maqnezium sulfat, sorbitol, ksilitol, Karlovı Varı duzu, dəniz iti və zeytun yağı.

Xoleretik dərmanlar xolesistitin əsas formalarında, alevlenme və ya remissiyanın azaldılması mərhələlərində istifadə oluna bilər, onlar adətən 3 həftə ərzində təyin edilir, sonra dərmanı dəyişdirmək məsləhət görülür.

Xolekinetiklər kalkulyoz xolesistiti olan xəstələrə təyin edilməməlidir, öd kisəsinin hipomotor diskinezi ilə qeyri-kalkulyoz xolesistiti olan xəstələr üçün göstərilir. Qeyri-hesabsız xolesistiti olan xəstələrdə terapevtik duodenal zondlama, gündə 5-6 dəfə, xüsusilə hipomotor diskinezi ilə təsirli olur. Remissiya mərhələsində belə xəstələrə həftədə və ya 2 həftədə bir dəfə "kor duodenal zondlama" tövsiyə edilməlidir. Onların həyata keçirilməsi üçün ksilitol və sorbitoldan istifadə etmək daha yaxşıdır. Kalkulyoz xolesistitli duodenal zondları olan xəstələrdə obstruktiv sarılığın inkişaf riski səbəbindən kontrendikedir.

Ödün fiziki-kimyəvi xassələri pozulmuş (diskriniya) qeyri-hesabsız xolesistiti olan xəstələrə uzun müddət (3-6 ay) buğda kəpəyi, enterosorbentlər (enterosgel 15 q gündə 3 dəfə) təyin edilir.

Pəhriz: yağlı qidaların məhdudlaşdırılması, yüksək kalorili qidaların məhdudlaşdırılması, zəif tolere edilmiş qidaların xaric edilməsi. Gündə 4-5 dəfə müntəzəm yemək.

Konservativ müalicənin uğursuzluğu və tez-tez alevlenmeler ilə cərrahi müdaxilə lazımdır.

Xroniki xolesistitin qarşısının alınması pəhrizə riayət etmək, idman oynamaq, bədən tərbiyəsi, piylənmənin qarşısını almaq və fokus infeksiyasını müalicə etməkdən ibarətdir.

Ədəbiyyatla bağlı sorğular üçün redaktorla əlaqə saxlayın.

T. E. Polunina, tibb elmləri doktoru E. V. Polunina "Quta-Klinika", Moskva

www.lvrach.ru

• Diqqətli anamnez toplama və fiziki müayinə (öd kolikasının tipik əlamətlərinin, iltihablı öd kisəsinin simptomlarının müəyyən edilməsi).
• Birinci dərəcəli metod kimi ultrasəs müayinəsinin aparılması və ya öd kisəsi daşlarının vizuallaşdırılmasına imkan verən digər tədqiqatlar.Lakin daşlar mövcud üsullarla aşkar edilməsə belə, onların ümumi öd axarında olma ehtimalı aşağıdakıların mövcudluğu ilə yüksək qiymətləndirilir. klinik və laborator əlamətlər: sarılıq; ultrasəsə görə intrahepatik də daxil olmaqla safra yollarının genişlənməsi; dəyişdirilmiş qaraciyər testləri (ümumi bilirubin, ALT, ACT, qamma-qlutamil transpeptidaza, qələvi fosfataz, ümumi öd axarının tıxanması səbəbindən xolestaz meydana gəldikdə sonuncu artır).
• Safra yollarının davamlı obstruksiyası və ya kəskin xolesistitin əlavə edilməsini aşkar etmək üçün laboratoriya tədqiqatı lazımdır.

Laboratoriya tədqiqatı

Mürəkkəb olmayan xolelitiyaz üçün laboratoriya parametrlərində dəyişikliklər tipik deyil.

Kəskin xolesistit və müşayiət olunan xolangitin inkişafı ilə leykositoz (11-15x109 / l), ESR-nin artması, serum aminotransferazalarının, xolestaz fermentlərinin - qələvi fosfatazın, y-glutamil transpeptidazanın (GGTP səviyyələrinin) aktivliyinin artması, bilirubin səviyyəsinin artması. 51-120 μmol / l-ə qədər (3- 7 mq%).

Məcburi laboratoriya testləri

• ümumi klinik tədqiqatlar: klinik qan testi. Leykosit formulunun sola sürüşməsi ilə leykositoz öd kolikası üçün xarakterik deyil. Bu, adətən kəskin xolesistit və ya xolangit əlavə edildikdə baş verir; retikulositlər;
• koproqram;
• ümumi sidik analizi;
• plazma qlükoza
• Lipid mübadiləsinin göstəriciləri: ümumi qan xolesterolu, aşağı sıxlıqlı lipoproteinlər, çox aşağı sıxlıqlı lipoproteinlər.
• Qaraciyər funksiyası testləri (onların artması xoledoxolitiaz və öd yollarının obstruksiyası ilə əlaqədardır): ACT; ALT; y-glutamil transpeptidaza; protrombin indeksi; qələvi fosfataza bilirubin: ümumi, birbaşa, serum albumin;
• Pankreas fermentləri: qan amilazası, amilazası.

• Hepatit virusunun markerləri:

Instrumental Tədqiqat

Xolelitiyazın klinik cəhətdən əsaslandırılmış bir şübhəsi varsa, ilk növbədə ultrasəs müayinəsi lazımdır.

Xolelitiazın diaqnozu Hounsfield-ə görə öd kisəsi daşlarının zəifləmə əmsalının kəmiyyətcə müəyyən edilməsi ilə kompüter tomoqrafiyası (öd kisəsi, öd yolları, qaraciyər, mədəaltı vəzi) istifadə edərək təsdiqlənir (metod, daşların tərkibini onların sıxlığı ilə dolayı mühakimə etməyə imkan verir) , maqnit rezonans xolangiopankreatoqrafiya (öd yollarında ultrasəs daşlarının aşkar edilərkən görünməz olduğunu müəyyən etməyə imkan verir, həssaslıq 92%, spesifiklik 97%), ERCP (ümumi öd yollarında daş şübhəsi olduqda və ya qaraciyərdənkənar kanalların öyrənilməsi üçün yüksək informativ üsuldur. digər xəstəlikləri və obstruktiv sarılığın səbəblərini istisna edin).

Məcburi instrumental tədqiqatlar

• Qarın boşluğu orqanlarının ultrasəsi ən əlçatan üsuldur

  öd kisəsində daşların aşkarlanması üçün yüksək həssaslıq və spesifiklik dərəcələri: öd kisəsində və kistik kanalda daşlar üçün ultrasəsin həssaslığı 89%, spesifiklik 97%; ümumi öd yollarında daşlar üçün həssaslıq 50% -dən azdır, spesifiklik 95% -dir. Məqsədli axtarış lazımdır: intra- və ekstrahepatik safra yollarının genişləndirilməsi; öd kisəsi və safra yollarının lümenində daşlar; öd kisəsi divarının 4 mm-dən çox qalınlaşması və öd kisəsi divarının "ikiqat konturunun" müəyyən edilməsi şəklində kəskin xolesistitin əlamətləri.

• Öd kisəsi sahəsinin düz rentgenoqrafiyası: öd kisəsi daşlarının aşkarlanması metodunun həssaslığı onların tez-tez radiomənfi olması səbəbindən 20% -dən azdır.
• FEGDS: mədə və onikibarmaq bağırsağın vəziyyətini qiymətləndirmək, xoledoxolitiaz şübhəsi halında əsas duodenal papillanın müayinəsi üçün həyata keçirilir.

• Safra çamuru: bəzən biliyar kolikanın tipik klinik mənzərəsi müşahidə olunur. Ultrasəsdə öd kisəsində öd kisəsinin olması xarakterikdir.
• Öd kisəsinin və öd yollarının funksional xəstəlikləri: müayinə zamanı daş aşkar edilmir, öd kisəsinin kontraktilliyinin pozulması əlamətləri (hipo- və ya hiperkineziya), birbaşa manometriyaya görə sfinkter aparatının spazmı (Oddi sfinkterinin disfunksiyası) aşkar edilir. . Qida borusunun patologiyaları: ezofagit, özofagospazm, hiatal yırtıq. FEGDS-də tipik dəyişikliklər və ya yuxarı mədə-bağırsaq traktının rentgen müayinəsi ilə birlikdə epiqastrik bölgədə və döş sümüyünün arxasında ağrı ilə xarakterizə olunur.
• Mədə və onikibarmaq bağırsağın peptik xorası. Epiqastrik bölgədə ağrı xarakterikdir, bəzən arxaya doğru yayılır və yeməkdən, antasidlər və antisekretor dərmanlar qəbul etdikdən sonra azalır. FEGDS həyata keçirmək lazımdır.
• Pankreas xəstəlikləri: kəskin və xroniki pankreatit, psevdokistlər, şişlər. Epiqastrik bölgədəki tipik ağrı, arxaya yayılan, yeməklə təhrik olunur və tez-tez qusma ilə müşayiət olunur. Diaqnoz amilaza və lipazın qan zərdabında artan aktivliyin, eləcə də radioloji diaqnostik üsulların nəticələrinə görə tipik dəyişikliklərin aşkar edilməsinə kömək edir. Nəzərə almaq lazımdır ki, xolelitiyaz və safra çamuru kəskin pankreatitin inkişafına səbəb ola bilər.
• Qaraciyər xəstəliyi: arxa və sağ çiyin bıçağına yayılan sağ hipokondriyumda küt ağrı ilə xarakterizə olunur. Ağrı adətən daimidir (bu, öd yollarında ağrı üçün xarakterik deyil

  kolik) və qaraciyərin böyüməsi və ağrıları ilə müşayiət olunur

  palpasiyada. Diaqnoz qaraciyərin qan fermentlərinin, kəskin hepatitin markerlərinin və görüntüləmə tədqiqatlarının təyin edilməsinə kömək edir.

• Yoğun bağırsaq xəstəlikləri: irritabl bağırsaq sindromu, iltihablı lezyonlar (xüsusilə yoğun bağırsağın qaraciyər fleksiyası patoloji prosesdə iştirak etdikdə). Ağrı sindromu tez-tez motor pozğunluqlarından qaynaqlanır. Ağrı tez-tez bağırsaq hərəkətindən və ya bağırsaq hərəkətindən sonra yaxşılaşır. Kolonoskopiya və ya barium imaləsi funksional və üzvi dəyişiklikləri ayırd edə bilər.
• Ağciyərlərin və plevranın xəstəlikləri. Plevritin simptomları xarakterikdir, tez-tez öskürək və nəfəs darlığı ilə əlaqələndirilir. Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası tələb olunur.
• Skelet əzələlərinin patologiyası. Hərəkətlər və ya müəyyən bir mövqenin qəbulu ilə əlaqəli qarın sağ üst kvadrantında ağrı ola bilər. Qabırğaların palpasiyası ağrılı ola bilər; qarın ön divarının əzələlərində gərginlik ilə artan ağrı mümkündür.

Xəstəxanaya yerləşdirmə üçün göstərişlər

Cərrahiyyə xəstəxanasına:

• təkrarlanan safra kolikası;
• kəskin və xroniki xolesistit və onların ağırlaşmaları;
• kəskin biliyar pankreatit.

• xroniki kalkulyoz xolesistit - ətraflı müayinə və cərrahi və ya konservativ müalicəyə hazırlıq üçün;
• xolelitiyazın kəskinləşməsi və xolesistektomiyadan sonrakı vəziyyət (xroniki biliyar pankreatit, Oddi sfinkterinin disfunksiyası).

Qeyri-dərman müalicəsi

Pəhriz terapiyası: bütün mərhələlərdə öd ifrazını, mədə və mədəaltı vəzinin ifrazını artıran qidalar istisna olmaqla, gündə 4-6 dəfə yemək tövsiyə olunur. Hisə verilmiş məhsulları, odadavamlı yağları, qıcıqlandırıcı ədviyyatları istisna edin. Pəhrizdə kəpək əlavə edilməklə çox miqdarda bitki lifi olmalıdır ki, bu da yalnız bağırsaq hərəkətliliyini normallaşdırmır, həm də safranın litogenliyini azaldır. Biliyer kolik ilə 2-3 gün oruc tutmaq lazımdır.

Dərman terapiyası

Ağızdan litolitik terapiya xolelitiyazın yeganə effektiv konservativ müalicəsidir. Daşları həll etmək üçün öd turşusu preparatları istifadə olunur: ursodeoksixol turşusu (Ursofalk, Ursosan) və chenodeoxycholic acid Ursodeoxycholic acid bağırsaqda xolesterinin udulmasını ləngidir və xolesterolun daşlardan öd sisteminə keçməsini təşviq edir. qaraciyərdə və həmçinin xolesterol daşlarının əriməsinə kömək edir. Öd turşusu preparatları ilə müalicə ambulator şəraitdə həyata keçirilir və nəzarət edilir.Xəstələr üçün sərt seçim meyarları bu üsulu xəstəliyin ağırlaşmamış gedişi olan xəstələrin çox kiçik bir qrupu üçün əlçatan edir - təxminən 15% xolelitiaz ilə. Yüksək qiymət də bu metodun tətbiqini məhdudlaşdırır. Oral litotripsiyanın nəticəsi üçün ən əlverişli şərtlər bunlardır:

• xəstəliyin erkən mərhələlərində;

• ağırlaşmamış xolelitiyaz, nadir öd kolikası epizodları, orta dərəcədə ağrı sindromu ilə;
• təmiz xolesterin daşlarının olması halında (3 oral xolesistoqrafiya zamanı üzən);
• sidik kisəsində kalsifikasiya edilməmiş daşların olması halında (KT-də zəifləmə əmsalı 70 Hounsfield vahidindən az);

1. Kəskin və xroniki xolesistit daxil olmaqla mürəkkəb xolelitiyaz, xəstəyə öd yollarının sürətli sanitarizasiyası və xolesistektomiya göstərilir.
2. Əlil öd kisəsi.
3. Tez-tez öd kolikası epizodları.
4. Hamiləlik.
5. Şiddətli piylənmə.
6. Mədə və ya onikibarmaq bağırsağın açıq xorası.
7. Qaraciyərin müşayiət olunan xəstəlikləri - kəskin və xroniki hepatit, qaraciyər sirozu.
8. Xroniki ishal.
9. Öd kisəsi xərçəngi.

1. Öd kisəsində piqmentli və kalsifikasiya olunmuş xolesterol daşlarının olması.
2. Diametri 15 mm-dən çox olan daşlar.
3. Öd kisəsi lümeninin 50% -dən çoxunu tutan çoxsaylı daşlar.

Antibakterial terapiya. Kəskin xolesistit və xolangit üçün göstərilir ("xroniki akalkulyar xolesistit" məqaləsinə baxın).

Cərrahiyyə

Asimptomatik xolelitiyaz ilə, həmçinin safra kolikasının tək bir epizodu və nadir hallarda ağrı epizodları ilə gözlənilən taktikalar ən əsaslandırılır. Bu hallarda göstərişlər olarsa, oral litotripsiya aparmaq mümkündür.Xolesistolitiazın cərrahi müalicəsinə göstərişlər:

■ öd kisəsində onun həcminin "/3-dən çoxunu tutan iri və kiçik daşların olması;

• daşların ölçüsündən asılı olmayaraq, biliyer kolikanın tez-tez hücumları ilə xəstəliyin gedişi;

• əlil öd kisəsi;
• xolesistit və/və ya xolangitlə mürəkkəbləşmiş xolelitiyaz;
• xoledoxolitiaz ilə birləşmə;
• Mirizzi sindromunun inkişafı ilə çətinləşən xolelitiyaz;
• damcı ilə çətinləşən xolelitiyaz, öd kisəsinin empieması; perforasiya, penetrasiya, fistula ilə çətinləşən xolelitiyaz;
• biliyar pankreatit ilə çətinləşən xolelitiyaz;
• generalın pozulmuş açıqlığı ilə müşayiət olunan xolelitiyaz

• Xolesistektomiya. Asimptomatik daş daşıyıcıları üçün göstərilmir, çünki cərrahiyyə riski simptomların və ya ağırlaşmaların inkişaf riskini üstələyir. Bununla belə, bəzi hallarda, laparoskopik xolesistektomiya hətta kliniki təzahürlər olmadıqda da haqlı hesab olunur (Asimptomatik daş daşıyıcılarda xolesistektomiya üçün göstərişlər kalsifikasiya edilmiş "çini" öd kisəsidir; 3 sm-dən böyük daşlar; yaxınlaşan bölgədə uzun müddət qalma olmaması. ixtisaslı tibbi yardım; oraq hüceyrəli anemiya xəstənin qarşıdan gələn orqan transplantasiyası).

Konservativ müalicənin effektivliyi kifayət qədər yüksəkdir: xəstələrin düzgün seçilməsi ilə xəstələrin 60-70% -ində 18-24 aydan sonra daşların tam əriməsi müşahidə olunur, lakin xəstəliyin residivləri nadir deyil.

Ədəbiyyat

1. Praktiki hepatologiya \ altında. Ed. N.A.Muxina - Moskva, 2004.- 294 S.
2. Vetshev P.S. Xolelitiyaz və xolesistit // Qastroenterologiyanın klinik perspektivləri, hepatologiya.- 2005.- № 1- C 16-24.
3. Peter R., McNally "Qastroenterologiyanın sirləri", Moskva, 2004.
4. Lychev V.G. "Klinik qastroenterologiyanın əsasları", Moskva, N-Novqorod, 2005
5. Qastroenterologiya (klinik göstərişlər) //Pod. red. V.T.İvaşkina.- M.: "GEOTAR-Media", 2008.- S.83-91

Xroniki askaltsız xolesistit (CBC)

TƏrif. Xroniki akalkulyoz xolesistit öd kisəsi divarının motor-tonik funksiyasının pozulması ilə müşayiət olunan xroniki təkrarlanan iltihabıdır.

ICD 10 reviziyasında xolesistit K 81 mal mövqeyini tutur

ETİOLOGİYA VƏ PATOGENEZİ

Xroniki xolesistitin inkişafında aparıcı rolu infeksiya oynayır, infeksiyanın törədicisi adətən hematogen və limfogen yollarla, daha az tez-tez yüksəlməklə, yəni. onikibarmaq bağırsaqdan. Öd kisəsində toksik və allergik iltihabın inkişafı müşahidə edilir. Öd kisəsinin divarının ümumi öd axarının ampulasında təzyiqin artması səbəbindən oraya daxil olan pankreas fermentləri tərəfindən zədələnməsi də mümkündür. Xolesistitin bu cür formaları enzimatikdir.

topuch.ru

Antihelicobacter peptik xora müalicəsi

N.R.infeksiyasının diaqnostika və müalicəsinə sübuta əsaslanan təbabətin prinsiplərinə cavab verən müasir yanaşmalar Maastrixt-3 (2005) konfransının yekun sənədində öz əksini tapmışdır - Cədvələ bax. Eradikasiya müalicəsi üçün göstərişlər Maastricht-2 (2000) ilə müqayisədə dəyişməz qalmışdır.

Kimi müalicə etməli: “yüksək tövsiyə olunan” səviyyəyə cavab verən əlamətlər

Onikibarmaq bağırsaq / mədənin peptik xorası (kəskinləşmə və ya remissiya mərhələsində, o cümlədən mürəkkəb İB)

Atrofik qastrit

Xərçəng üçün mədə rezeksiyasından sonrakı vəziyyət

HP-nin məhv edilməsi. mədə xərçəngi olan xəstələrin yaxın qohumları olan şəxslərdə

HP-nin məhv edilməsi. xəstənin istəyi ilə həyata keçirilə bilər

İlk 3 oxunuş mübahisəsizdir

Cədvəl 1. Eradikasiya terapiyası rejimləri (Maastricht 3, 2005)

2005-ci il Maastrixt-3 konsensusunda 14 günlük kursun 7 günlük kursdan 10-12% daha effektiv olduğu qənaətinə gəlinir. Sağlamlığı zəif olan ölkələrdə sonuncunun (daha ucuz) istifadəsinə həmin regionda yaxşı nəticə verdiyi halda icazə verilir. Üçlü terapiya üçün (birinci sıra terapiya) yalnız iki cüt antibakterial agent təklif olunur - standart dozada PPI qəbul edərkən klaritromisin (1000 mq / gün) və amoksisilin (2000 mq / gün) və ya metronidazol (1000 mq / gün).

Klaritromisin və amoksisillin kombinasiyasına üstünlük verilir. Uğursuzluq halında dördlü terapiya (ikinci sıra terapiya) aparılmalıdır - PPI, vismut subsalisilat / subsitrat, metronidazol, tetrasiklin. Beləliklə, H.R. ilə əlaqəli İB üçün seçilən terapiya eradikasiya müalicəsidir.

Əgər ondan istifadə etmək mümkün deyilsə, kombinasiyanın alternativ istifadəsinə icazə verilir: onun istifadəsi zamanı amoksisilinə qarşı Hp-nin davamlı ştammları hazırlanmadığı üçün onun yüksək dozasını gündə 4 dəfə 750 mq olmaqla 14 dəfə təyin etmək mümkündür. PPI-nin yüksək dozaları ilə birlikdə gündə 4 dəfə 20 mq Digər seçim dördlü terapiyada metronidazolun gündə 2 dəfə 100-200 mq furazolidon ilə əvəz edilməsi ola bilər. Alternativ rejim PPI-nin amoksisillin və rifabutin (gündə 300 mq) və ya levofloksasinin (gündə 500 mq) ilə birləşməsidir. Və ya 5 gün ərzində gündə 40 mq rabeprazol və amoksisillin (gündə 2 q), ardınca 5 gün ərzində klaritromisin (gündə 2 dəfə 500 mq) ilə ardıcıl rejim. Sonuncu rejim, 4 İtalyan randomizə edilmiş sınaqlara əsasən, 7 günlük eradikasiya rejimindən daha effektivdir. IPP-lərdən ən çoxu təsirli dərman paritet hesab olunur. Pariet (rabeprazol) 7 günlük rejimlər omeprazol 10 günlük rejimlərdən daha təsirli olmuşdur. Yekun olaraq iki ardıcıl H.pylori eradikasiya kursunun nəticəsiz qaldığı hallarda antibiotikə qarşı həssaslığa əsaslanan terapiyadan istifadə etmək təklif edilmişdir.

Müalicə nəticəsi tələblərinə H.R üçün iki mənfi testlə tam remissiya daxildir. (dərman müalicəsi dayandırıldıqdan sonra 4 həftədən gec olmayaraq həyata keçirilir).

Kombinə edilmiş eradikasiya terapiyası başa çatdıqdan sonra, PPI istifadə edərək, onikibarmaq bağırsağın müalicəsini daha 5 həftə və mədə xoralarının lokalizasiyası ilə 7 həftə davam etdirmək tövsiyə olunur.

N.R. ilə - PU-nun müstəqil bir forması, terapiyanın əsas üsulu PPI-lərin təyin edilməsidir. Aşağıdakı dərmanlar istifadə olunur:

rabeprazol gündə 20 mq dozada;

omeprazol gündə 20-40 mq dozada;

esomeprazol gündə 40 mq dozada;

lansoprazol gündə 30-60 mq dozada;

pantoprazol gündə 40 mq dozada.

Müalicə kursunun müddəti adətən 2-4 həftə, zəruri hallarda - 8 həftə (semptomlar yox olana və xora sağalana qədər).

Davamlı müalicə üçün göstərişlər (aylar və illər üçün):

Terapiyanın səmərəsizliyi.

Xüsusilə gənclərdə və yeni diaqnoz qoyulmuş xoralarda adekvat terapiya ilə natamam remissiya.

Mürəkkəb mədə xorası.

NSAİİ-lərin istifadəsini tələb edən müşayiət olunan xəstəliklərin olması.

Əlaqəli GERD

60 yaşdan yuxarı xəstələr adekvat kurs müalicəsi ilə illik alevlenmələri ilə.

Davamlı baxım terapiyası yarım doza PPI-lərdən ibarətdir.

İB olan bir dispanser xəstəsində 3 il ərzində heç bir ağırlaşma yoxdursa və tam remissiya vəziyyətindədirsə, belə bir xəstə dispanser qeydiyyatından çıxarılır və bir qayda olaraq, İB-nin müalicəsinə ehtiyac yoxdur.

Eradikasiya terapiyasının protokolu onun effektivliyinin məcburi monitorinqini nəzərdə tutur ki, bu da antibakterial dərmanların və proton pompası inhibitorlarının qəbulu bitdikdən 4-6 həftə sonra həyata keçirilir ("H. pylori eradikasiya terapiyasının nəticəsinin diaqnostikası" bölməsinə baxın). H. pylori infeksiyasının diaqnozu üçün ən yaxşı üsul bu mərhələ- nəfəs testi, lakin mövcud deyilsə, digər diaqnostik üsullardan istifadə edilə bilər.

Cərrahiyyə

Peptik xoranın cərrahi müalicəsi üçün göstərişlər bu xəstəliyin ağırlaşmalarıdır:

perforasiya;

qanaxma;

ağır evakuasiya pozğunluqları ilə stenoz.

Cərrahi müalicə üsulunu seçərkən orqan qoruyucu əməliyyatlara üstünlük verilir (drenaj əməliyyatları ilə vaqotomiya).

Proqnoz ağırlaşmamış peptik xora xəstəliyi üçün əlverişlidir. Uğurlu eradikasiya halında, ilk il ərzində mədə xorasının residivləri xəstələrin 6-7% -ində baş verir. Proqnoz xəstəliyin uzun müddət davam etməsi, tez-tez, uzun müddət davam edən relapslar, mədə xorasının mürəkkəb formaları ilə birlikdə pisləşir.

Ədəbiyyat

Maev İ.V., Samsonov A.A. H. Pylori ilə əlaqəli turşudan asılı xəstəliklərin müalicəsi üçün müasir standartlar (maastricht-3 konsensus materialları) // Qastroenterologiya. - 2006. - No 1 -С 3-8.

Yakovenko A.V., Qriqoryev P.Ya., Yakovenko E.P., Aqafonova N.A., Pryanişnikova A.S., İvanova A.N., Aldiyarova M.A., Soluyanova İ.P., Anaşkin V. A., Oprişenko İ.V. Mədə xəstəliklərinin müalicəsində sitoprotektorlar. Dərman seçiminə optimal yanaşma // Qastroenterologiya. - 2006. - No 2 -С 1-4.

de Leest H, Steen K, Lems W et al. Helicobacter pylori-nin eradikasiyası uzun müddətli NSAİİ müalicəsi olan xəstələrdə mədə xoralarının qarşısının alınması üçün heç bir faydalı təsir göstərmir: randomizə edilmiş, ikiqat kor plasebo ilə idarə olunan iz. Qastroenterol 2004; 126:611.

Anaeva T.M., Qriqoryev P.Ya., Komleva Yu.V., Aldiyarova M.A., Yakrvenko A.V., Anaşkin V.A., Xasabov N.N., Yakovenko E.P. Helicobacter pylori infeksiyası ilə əlaqəli mədə və onikibarmaq bağırsaq xəstəliklərinin patogenezində sitokinlərin rolu və terapiya məsələləri // Praktik. - 2004. - No 1 -С 27-30.

Qriqoryev P.Ya., Pryanişnikova A.S., Soluyanova İ.P. Helicobacter pylori infeksiyasının və əlaqəli xəstəliklərin (qastrit, qastroduodenit, mədə xorası və onların ağırlaşmaları) diaqnostika və müalicəsində irəliləyiş // Praktik. - 2004. - No 1 -С 30-32.

Maev İ.V., Samsonov A.A., Nikuşkina İ.N. Kəskin mədə-bağırsaq qanaxmasının diaqnozu, müalicəsi və qarşısının alınması // Farmateka. - 2005. - No 1 - C 62-67.

Xomeriki N.M., Xomeriki S.G. Helicobacter pylori infeksiyasının müalicəsi üçün dörd komponentli rejimlər: sanksiya olmadan eradikasiya // Pharmateka .. - 2004. - № 13 - C 19-22.

Xomeriki N.M., Xomeriki S.G. Helicobacter pylori infeksiyasının diaqnozunda antisekretor və antasid agentlərin ureaza testinin həssaslığına təsiri // Farmateka .. - 2003. - № 10 - C 57-60.

Xroniki pankreatit

TƏrif. Xroniki pankreatit (XP) mədəaltı vəzinin xroniki mütərəqqi xəstəliyidir, əsasən iltihablı xarakter daşıyır və vəzi funksiyasının ekzo- və endokrin çatışmazlığının inkişafına gətirib çıxarır.

ICD-10-da CP aşağıdakı başlıqları tutur: K86.0 Spirtli etiologiyalı xroniki pankreatit K86.1 Digər xroniki pankreatit.

Marsel-Roma təsnifatına (1989) görə CP-nin diaqnozu üçün mədəaltı vəzinin morfoloji tədqiqi və endoskopik retrograd xolangiopankreatoqrafiya tələb olunur ki, bu da həmişə mümkün olmur. Diaqnoz qoyarkən xəstəliyin etiologiyasını göstərmək mümkündür. CP-nin tezliyi ildə 100.000 əhaliyə 4-8 hadisədir, Avropada yayılma 0,25% təşkil edir. Dünya üzrə orta hesabla ölüm 11,9% təşkil edir. Epidemioloji, klinik və patoanatomik tədqiqatlar göstərir ki, son 30 il ərzində dünyada kəskin və xroniki pankreatit xəstələrinin sayında iki dəfə artım müşahidə olunur. Bu, alkoqolizmin artması, əsas duodenal papilla bölgəsinin xəstəliklərinin artması ilə əlaqələndirilir.

ETİOLOGİYA VƏ PATOGENEZİ

CP-nin bir çox səbəbləri arasında alkoqolizm halların 40-90% -ni təşkil edir. Məlum olub ki, alkoqolun təsiri altında mədəaltı vəzi şirəsinin keyfiyyət tərkibi dəyişir, tərkibində çox miqdarda protein və az miqdarda bikarbonatlar olur. Bu nisbət tıxaclar şəklində protein çöküntülərinin çökməsinə kömək edir, daha sonra mədəaltı vəzi kanallarını kalsifikasiya edir və tıxayır. Bundan əlavə, spirt və onun metabolitləri birbaşa var toksik təsir, nekroz və iltihabın inkişafına cavabdeh olan sərbəst radikalların meydana gəlməsinə səbəb olur.

CP-nin səbəb amilləri arasında öd yollarının patologiyası 35-56% hallarda baş verir. HP-nin bu variantı ümumi kanal nəzəriyyəsinə əsaslanır. Öd və mədəaltı vəzi yollarının onikibarmaq bağırsağa daxil olduğu yerlərin anatomik yaxınlığı səbəbindən öd yollarında təzyiqin artması ilə mədəaltı vəzi kanallarına öd reflü baş verə bilər ki, bu da öz növbəsində mədəaltı vəzinin tərkibində olan yuyucu vasitələrlə zədələnməsinə səbəb olur. öd.

Dərman səbəb olduğu pankreatit təxminən 2% hallarda baş verir. Dəfələrlə kəskin pankreatitin inkişafına səbəb olan dərmanlara aminosalisilatlar, kalsium, tiazid diuretiklər, valproik turşusu (təsdiqlənmiş məlumatlar), azatioprin, siklosporin, eritromisin, metronidazol, merkaptopurin, parasetamol, rifonamidiallar, sui-istifadə edən dərmanlar (məlumatlar) daxildir. CP-nin inkişafı - tiazid diuretiklər, tetrasiklinlər, sulfasalazin, estrogenlər.

İrsi pankreatit 1-3% hallarda baş verir. Ailədə mədəaltı vəzi xəstəliklərinə meylli CP-li gənc xəstələrdə 7-ci xromosomun qolunda (7g35) xüsusi bir gen mutasiyası olduğuna dair sübutlar var ki, bu da tripsin molekulunun dəyişməsinə səbəb olur ki, bu da onu daha davamlı edir. müəyyən zülallar tərəfindən məhv edilir və hüceyrədaxili tripsinin aktivləşməsindən qorunma mexanizmlərinin pozulmasına səbəb olur.

Öd kisəsi çıxarıldıqdan sonra yumurta yeyə bilərsinizmi?

RCHD (Qazaxıstan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin Səhiyyənin İnkişafı Respublika Mərkəzi)
Versiya: Arxiv - Qazaxıstan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin Klinik Protokolları - 2010 (Sərəncam No. 239)

Xroniki xolesistit (K81.1)

ümumi məlumat

Qısa Təsvir

Xroniki xolesistit- Bu, öd kisəsi divarının tədricən sklerozu və deformasiyası ilə xroniki iltihablı zədələnməsidir.

Protokol"xolesistit"

ICD-10 kodları:

K 81.1 Xroniki xolesistit

K 83.0 Xolangit

K83.8 Öd yollarının digər təyin olunmuş xəstəlikləri

K83.9 Öd yollarının xəstəliyi, təyin olunmamış

Təsnifat

1. Aşağı axın: kəskin, xroniki, təkrarlanan.

2. İltihabın təbiətinə görə: kataral, flegmonoz, qanqrenoz.

3. Xəstəliyin fazasına görə: kəskinləşmələr, natamam remissiya, remissiya.

Diaqnostika

Diaqnostik meyarlar

Şikayətlər və anamnez: dispeptik pozğunluqlar (ağızda acılıq, qusma, gəyirmə, iştahsızlıq), qəbizlik və ya qeyri-sabit nəcis, dermatit, baş ağrısı ilə birlikdə sağ yuxarı kvadrantda küt paroksismal ağrı (xüsusilə yağlı və qızardılmış yeməklərdən, ədviyyatlı yeməklərdən, qazlı içkilərdən sonra) , zəiflik, yorğunluq.

Fiziki müayinə: sağ hipokondriyumda əzələ müqaviməti, müsbət "vezikal" simptomlar: Kerr (öd kisəsi nöqtəsində ağrı), Ortner (sağ hipoxondriyə əyilmiş zərbə ilə ağrı), Murphy (sağ hipokondriyumda dərin palpasiya ilə ilham zamanı kəskin ağrı) ), sağ hipokondriyanın palpasiyası zamanı ağrı, orta dərəcədə ağır xroniki intoksikasiya əlamətləri.

Laboratoriya tədqiqatı: KLA (ESR artımı, orta leykositoz ola bilər).

Instrumental tədqiqat: ultrasəsdə - öd kisəsinin 2 mm-dən çox sıxılması və qalınlaşması, ölçüsünün normanın yuxarı həddindən 5 mm 2-dən çox artması, paravizik ekoneqativliyin olması, çamur sindromu (öd kisəsinin iltihabı üçün beynəlxalq meyarlar, Vyana, 1998).

Ekspert məsləhəti üçün göstərişlər:

Diş həkimi;

Fizioterapevt;

Fizioterapiya həkimi.

Əsas diaqnostik tədbirlərin siyahısı:

2. Tam qanın sayı (6 parametr).

3. Sidiyin ümumi analizi.

4. AST-nin tərifi.

5. ALT-nin tərifi.

6. Bilirubinin təyini.

7. Skatologiya üçün nəcisin müayinəsi.

8. Duodenal zondlama.

9. Ödün bakterioloji analizi.

11. Diş həkimi.

12. Fizioterapevt.

13. Fizioterapiya həkimi.

Əlavə diaqnostik tədbirlərin siyahısı:

1. Ezofaqoqastroduodenoskopiya.

2. Xolesistoxolangioqrafiya.

3. Diastazın tərifi.

4. Qan qlükozasının təyini.

5. Qələvi fosfatazanın təyini.

6. Xolesterolun təyini.

7. Xolangiopankreatoqrafiya (hesablanmış, maqnit rezonans görüntüləmə).

8. Retrograd xolangiopankreatoqrafiya.

9. Elektrokardioqrafiya.

Diferensial Diaqnoz

Xaricdə müalicə

Koreya, İsrail, Almaniya, ABŞ-da müalicə olun

Tibbi turizmlə bağlı məsləhətlər alın

Müalicə

Müalicənin məqsədi:

motor pozğunluqlarının korreksiyası;

Ağrı və dispeptik sindromların aradan qaldırılması.

Taktika:

1. Pəhriz terapiyası.

2. İltihab əleyhinə terapiya.

3. Metabolik terapiya.

4. Hərəkət pozğunluqlarının korreksiyası.

5. Xolaqoq terapiyası.

Qeyri-dərman müalicəsi

Pəhrizdə qida qəbulunun gündə 4-6 dəfəyə qədər artırılması daxildir. Pəhrizin gündəlik kalori miqdarı sağlam bir uşaq üçün kalori miqdarına uyğundur. Xəstəxanada xəstə Pevznerə görə 5 nömrəli masa alır.

Tibbi terapiya

Safra infeksiyasını aradan qaldırmaq üçün enteropatik dövriyyədə iştirak edən və öd kisəsində terapevtik konsentrasiyalarda toplanan geniş spektrli antibakterial preparatlar istifadə olunur. Seçilən dərmanlar gündə 2 dəfə 240-480 mq ko-trimaksazoldur.

Ağızdan siprofloksasin 250-500 mq gündə 2 dəfə, ampisilin trihidrat 250-500 mq gündə 2 dəfə, eritromisin 200-400 mq / gün də təyin edilə bilər. hər 6 saatdan bir, furazolidon 10 mq / kq / gün. 3 dozada və ya metronidazol 125-500 mq / gün, 2-3 dozada. Giardiasisin aşkarlanmasında son iki dərmanın təyin edilməsi xüsusilə məqsədəuyğundur.

Antibakterial maddələrlə terapiya orta hesabla 8-10 gün ərzində aparılır. Bununla belə, öddən təcrid olunmuş mikrofloranı və onun həssaslığını nəzərə alaraq, müalicəni uzatmaq və ya dəyişdirmək olar.

Simptomatik dərman müalicəsi göstərişlərə görə istifadə olunur:

Safra yollarının motor funksiyasını normallaşdırmaq üçün prokinetika tövsiyə olunur - domperidon gündə 3-4 dəfə 0,25-1,0 mq / kq, 20-30 dəqiqə. yeməkdən əvvəl kursun müddəti 3 həftədir;

Xoleretik - fumarin ilə 1-2 kapsul gündə 3 dəfə yeməkdən əvvəl və ya fenipentol və ya maqnezium sulfat, kurs müddəti ən azı 3 həftə, kimyəvi xoleretiklər - oksifenamid (və ya xolerez və xolekinezi artıran digər dərmanlar), kurs müddəti ən azı 3 -x həftə;

Pankreasın ifrazat çatışmazlığı zamanı lipaz üçün 10 000 ədəd pankreatin x 3 dəfə yeməklə, 2 həftə ərzində təyin edilir;

Algeldrat + maqnezium hidroksid (və ya digər sorulmayan antasid) yeməkdən 1,5-2 saat sonra bir dozada.

Biliyer kolika hücumu zamanı ağrı sindromunu mümkün qədər tez aradan qaldırmaq vacibdir. Bu məqsədlə təyin edin - but-shpu 1 t. x 3 r. kənddə buskopan 1 t x 3 p. e) Dərmanların içəriyə qəbulu hücumu aradan qaldırmazsa, əzələdaxili olaraq 0,2% platifillin məhlulu, 1% papaverin məhlulu yeridilir.

Xəstələrin dispanser müşahidəsinə, eləcə də xroniki infeksiya ocaqlarının reabilitasiyasına ehtiyacı var, çünki. Xəstələrin 40% -i xroniki tonzillit, helmintik invaziya və lyambliozdan əziyyət çəkir.

Profilaktik tədbirlər:

1. Yoluxucu ağırlaşmaların qarşısının alınması.

2. Öd daşı xəstəliyinin əmələ gəlməsinin qarşısının alınması.

Əlavə idarəetmə

3 il ərzində xolesistitin şiddətlənməsindən sonra pəhrizə riayət etmək lazımdır. Ümumi cədvələ keçid tədricən olmalıdır. Xüsusi müalicə kursları (xoleretik terapiya) xəstəxanadan çıxdıqdan sonra birinci ildə 4 dəfə (1,3,6, 12 aydan sonra), sonrakı 2 ildə isə ildə 2 dəfə aparılmalıdır. Müalicə kursu 1 ay davam edir. və xolekinetik və xoleretiklərin təyin edilməsi daxildir.

Əsas dərmanların siyahısı:

1. Ampisillin trihidrat, 250 mq, tab.; 250 mq, 500 mq kapsul, 500 mq, 1000 mq inyeksiya üçün toz, flakonda 125/5 ml suspenziya

2. Eritromisin, 250 mq, 500 mq tablet; 250 mq/5 ml oral süspansiyon

3. Furazolidon, 0,5 mq tablet.

4. Ornidazol, 250 mq, 500 mq tab.

5. Metronidazol, 250 mq, infuziya üçün 0,5 flakon məhlulu

6. İntrakonazol, oral məhlul 150 ml - 10 mq/ml

7. Domperidon, 10 mq tablet.

8. Fumarin, qapaqlar.

9. Maqnezium sulfat 25% - 20 ml amp.

10. Pankreatin, 4500 IU qapaqlar.

11. Algeldrat + maqnezium hidroksid, 15 ml paket.

12. Ko-trimaksazol, 240 mq, 480 mq tab.

13. Pirantel, 250 mq tablet; 125 mq oral süspansiyon

14. Mebendazol 100 mq çeynənən tablet

Əlavə dərmanların siyahısı:

1. Oksafenamid 250 mq, tab.

2. Siprofloksasin 250 mq, 500 mq tab.; 200 mq/100 ml flakonda, infuziya üçün məhlul

3. Ursodeoksixolik turşu 250 mq, qapaqlar.

4. Selymarin, qapaqlar.

5. Gepabene, qapaqlar.

6. Aevit, qapaqlar.

7. Piridoksin hidroxlorid 5%, 1,0 amper.

8. Tiamin bromid 5%, 10 amper.

Müalicənin effektivlik göstəriciləri:

Xəstəliyin kəskinləşməsinin aradan qaldırılması;

Ağrı və dispeptik sindromların aradan qaldırılması.

Xəstəxanaya yerləşdirmə

Xəstəxanaya yerləşdirmə üçün göstərişlər (planlı):

Şiddətli ağrı sindromu və dispepsiya;

Tez-tez (ildə 3 dəfədən çox) residivlər.

Planlaşdırılan xəstəxanaya yerləşdirmədən əvvəl tələb olunan tədqiqat miqdarı:

1. Qarın boşluğu orqanlarının ultrasəsi.

3. ALT, AST, bilirubin.

4. Koprogram, enterobioz üçün kazıma.

Məlumat

Mənbələr və ədəbiyyat

1. Qazaxıstan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin xəstəliklərin diaqnostikası və müalicəsi üçün protokollar (04.07.2010-cu il tarixli 239 nömrəli əmr)
   1. 1. Sübut əsaslı təbabətə əsaslanan klinik təlimatlar: Per. ingilis dilindən. / Ed. İ.N.Denisova, V.İ.Kulakova, R.M. Xaitova. - M.: GEOTAR-MED, 2001. - 1248 s.: ill. 2. Klinik təlimatlar + farmakoloji təlimat: Ed. İ.N.Denisova, Yu.L. Şevçenko - M.: GEOTAR-MED, 2004. - 1184 s.: ill. (Sübutlara əsaslanan tibb seriyası) 3. Nüvə tibb proseduru proseduru proseduru proseduru qaydaları Bongala, Jr., MD, FPCS, Cərrahi İnfeksiyalar Komitəsi, Filippin Cərrahlar Kolleci, Epifanio de los Santos prospekti, Quezon City, Filippin 5. Yaşlı uşaqların xəstəlikləri, həkimlər üçün bələdçi, R.R. Shilyaev et al., M, 2002. 6. Pediatr üçün praktiki qastroenterologiya, V.N. Preobrazhenski, Almatı, 1999. 7. Pediatr üçün praktiki qastroenterologiya, M.Yu. Denisov, M. 2004.

Məlumat

Tərtibatçıların siyahısı:

1. “Aksay” RCCH-nin Qastroenterologiya şöbəsinin müdiri, F.T. Qıpşaqbayeva.

2. adına KazNMU uşaq xəstəlikləri kafedrasının assistenti. S.D. Əsfəndiyarova, f.ü.f.d., S.V. Choi.

3. "Aksai" RCCH-nin Qastroenterologiya şöbəsinin həkimi V.N. Soloqub.

Əlavə edilmiş fayllar

Diqqət!

• Özünü müalicə etməklə sağlamlığınıza düzəlməz zərər verə bilərsiniz.
• MedElement saytında və "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Xəstəliklər: Terapevt kitabçası" mobil proqramlarında yerləşdirilən məlumatlar həkimlə şəxsən məsləhətləşməni əvəz edə bilməz və olmamalıdır. Sizi narahat edən hər hansı bir xəstəlik və ya simptomunuz varsa, mütləq tibb müəssisələri ilə əlaqə saxlayın.
• Dərmanların seçimi və onların dozası bir mütəxəssislə müzakirə edilməlidir. Yalnız bir həkim xəstəliyi və xəstənin bədəninin vəziyyətini nəzərə alaraq düzgün dərmanı və onun dozasını təyin edə bilər.
• MedElement veb-saytı və "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Xəstəliklər: Terapevt kitabçası" mobil proqramları eksklüziv olaraq məlumat və istinad resurslarıdır. Bu saytda yerləşdirilən məlumatlar özbaşına həkim reseptlərini dəyişdirmək üçün istifadə edilməməlidir.
• MedElement redaktorları bu saytdan istifadə nəticəsində sağlamlığa və ya maddi ziyana görə məsuliyyət daşımır.

BELARUS RESPUBLİKASININ SƏHİYYƏ NAZİRLİYİ

BELARUSİYA DÖVLƏT TİBB UNİVERSİTETİ

1-ci CƏRRAHİ XƏSTƏLİKLƏR BÖLÜMƏSİ

S.İ. Leonoviç, A.I. Protaseviç

XOLELİTİAZ.

Kəskin və Xroniki
KALKULYAZ XOLESİSTİT

Rəyçilər: baş. 2-ci şöbə cərrahi xəstəliklərdən Dr. elmləri, prof.
S.İ. Tretyak; erkən kafe hərbi səhra cərrahiyyəsi, BSMU, t.ü.f.d. bal. Elmlər, Dos.
S.A. Jidkov

Universitetin Elmi-Metodik Şurası tərəfindən təsdiq edilmişdir
metodik tövsiyələr kimi 06/09/2004, protokol No 8

Leonoviç S.I.

L 47 Öd daşı xəstəliyi. Kəskin və xroniki kalkulyoz xolesistit: Metod. tövsiyələr / S.I. Leonoviç, A.I. Protaseviç - Minsk: BSMU, 2004. - 42 s.

Öd daşı xəstəliyi ilə bağlı əsas nəzəri məsələlər öz əksini tapmışdır. Xolelitiazın etiologiyası, patogenezi, patologiyası və klinik mənzərəsi və onun ağırlaşmaları əhatə olunur. Müasir diaqnostika və müalicə üsulları təqdim olunur.

UDC 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)

BBC 54.13ya73

© Dizayn. Belarus dövləti
Tibb Universiteti, 2004

Dərsin mövzusu: Xolelitiyaz. Xroniki və Kəskin Kalkulyoz XOLESİSTİTİ

Ümumi dərs vaxtı: saat 5.

Mövzunun motivasiya xarakteristikası.Öd daşı xəstəliyi (GSD) və onun fəsadları müxtəlif ixtisaslar üzrə həkimlər üçün xeyli nəzəri və praktiki maraq doğurur. Xolelitiazın müalicəsi hələ də cərrahların səlahiyyətindədir, lakin bir sıra vəziyyətlər terapevtlərin, endoskopistlərin, radioloqların və digər mütəxəssislərin iştirakı ilə ümumi bir həll tələb edir.

Milli Sağlamlıq İnstitutlarının məlumatına görə, xolelitiaz dünyada yetkin əhalinin 10-15%-ni təsir edir. Bu patologiyanın diaqnostikasında və müalicəsində yeni texnologiyaların ortaya çıxması həkimdən öz biliklərini daim təkmilləşdirməyi tələb edir.

Dərsin məqsədləri: qaraciyərin, öd kisəsinin və öd yollarının normal və patoloji anatomiyası, fiziologiyası və patofiziologiyası haqqında əvvəllər əldə edilmiş məlumatlar əsasında xolelitiaz və onun ağırlaşmalarının etiologiyasını, patogenezini, klinikasını, diaqnostikasını, müalicə taktikasını öyrənmək.

Dərsin məqsədləri

Öd kisəsinin, öd yollarının, Oddi sfinkterinin normal və patoloji anatomiyasını öyrənin.

Xolelitiazın əsas etioloji faktorları ilə tanış olmaq, xroniki kəskin kalkulyoz xolesistitin patogenezini öyrənmək.

Xolelitiyazın əsas klinik təzahürlərini və onun ağırlaşmalarını öyrənin, bu patologiyada anamnez və şikayətləri necə toplamaq lazım olduğunu öyrənin.

Xəstələrin klinik müayinəsinin prinsipləri ilə tanış olun, xolelitiyazda müxtəlif sindromlar və simptomların diaqnostikasını öyrənin.

Xroniki və kəskin kalkulyoz xolesistit, xoledoxolitiaz, böyük onikibarmaq bağırsağın papillasının stenozu, xolangit üçün laboratoriya və instrumental diaqnostika üsullarının nəticələrini qiymətləndirməyi öyrənin.

Öd daşı xəstəliyinin müalicə taktikasını və müalicə növlərini mənimsəmək.

İlkin bilik səviyyəsinə dair tələblər

Mövzunun müvəffəqiyyətlə və tam mənimsənilməsi üçün təkrarlamaq lazımdır:

qaraciyərin, öd kisəsinin, öd yollarının normal və topoqrafik anatomiyası;

öd əmələ gəlməsi və öd ifrazının fiziologiyası, xolesterinin sintezi və mübadiləsi.

Əlaqədar fənlərdən nəzarət sualları

Ödün əmələ gəlməsi, prinsipləri, ödün əmələ gəlməsi və ifrazının tənzimlənməsi.

Öd kisəsi hansı funksiyaları yerinə yetirir?

Xoledoxoduodenal birləşmənin (Vater papillası, Oddi sfinkteri) quruluşu və funksiyaları hansılardır?

Öd kisəsi, öd yolları, mədəaltı vəzi və onikibarmaq bağırsağın morfoloji və funksional əlaqəsi necədir?

Dərsin mövzusu ilə bağlı nəzarət sualları

Xolelitiyaz. Daşların anlayışı, etiologiyası, epidemiologiyası, növləri, patogenezi.

Öd daşı xəstəliyinin klinik təzahürləri.

Xolelitiyazın diaqnozu üçün laboratoriya və instrumental üsullar, göstəricilər və məlumatların qiymətləndirilməsi.

Xroniki kalkuloz xolesistitin müalicəsi. Əməliyyat növləri.

Kəskin kalkuloz xolesistitin müalicəsi. Əməliyyat növləri.

Xolelitiyazın alternativ müalicəsi üsulları, növləri, istifadəsinə göstərişlər.

Xoledoxolitiaz, konsepsiya, klinika, diaqnoz, müalicə variantları.

BSDK-nın stenozu, konsepsiyası, klinikası, diaqnostikası və müalicəsi.

Xolangit, təsnifatı, patogenezi, klinikası, diaqnozu, müalicə prinsipləri.

Mirizzi sindromu, anlayışı, klinikası, diaqnozu, müalicəsi.

Biliar fistulalar, patogenezi, klinikası, diaqnostikası, müalicəsi.

Öd yollarının əməliyyatdaxili müayinə üsulları.

Öd kisəsi xərçəngi, təsnifatı, klinik formaları, klinikası, diaqnozu, müalicəsi, proqnozu.

Tədris materialı

Öd cərrahiyyəsi tarixindən yaddaqalan tarixlər

1867 - J.S. Bobbs - ilk xolesistomiya.

1882 - C. Langenbuch - ilk planlaşdırılmış xolesistektomiya.

1882 - H. Marcy - ilk xoledoxolitotomiya.

1887 - N.D. Monastyrsky - xolesistojejunostomiyanın formalaşması.

1889 - Yu.F. Kosinsky - Rusiyada ilk xolesistektomiya.

1891 - R. Abbe - dünyada ilk dəfə kist kanalının kötüyü vasitəsilə ümumi öd axarının xarici drenajını həyata keçirdi.

1900 - W.S. Halsted - ümumi öd axarının qüsurunu əvəz etmək üçün gizli drenajdan istifadə olunur.

1931 - P.L. Mirizzi - ilk intraoperativ xolangioqrafiyanı təklif etdi və həyata keçirdi.

1935 - P. Huard - ilk dəfə perkutan transhepatik xolangioqrafiyadan istifadə etdi.

1951 - H. Wilgegans - xoledoxu araşdırmaq üçün endoskop hazırladı (xoledoxoskopiya).

1968 - McCune - endoskopik retrograd xolangiopankreatoqrafiyanın praktikada tətbiqi.

1974 - Nakajima M., Kawai K., Classen M. - endoskopik papillosfinkterotomiyanın praktikaya tətbiqi.

1984 - fəlsəfə doktoru. Mouret ilk video laparoskopik xolesistektomiyadır.

Öd əmələ gəlməsinin fiziologiyası

Gündəlik olaraq qaraciyərdə 1000 ml-ə qədər öd ifraz olunur. Ödün əsas komponentləri: su (qaraciyər öd - 98%, kist öd - 84%), öd duzları (qaraciyər öd - 1,4 q% -ə qədər, kist öd - 11,5 q% -ə qədər), xolesterin (qaraciyər öd - qədər). 0, 2 g%, kistik - 1,6 q%), fosfolipidlər (qaraciyər öd - 0,25 q%, kistik - 0,35 q%), bilirubin (qaraciyər öd - 140 mq% -ə qədər, kistik - 360 mq% -ə qədər). Ödün tərkibinə həmçinin zülallar, yağ turşuları, bikarbonatlar, elektrolitlər, musin daxildir.

Öddə xolesterin sərbəst, qeyri-esterifikasiya olunmuş formada olur, ödün sulu mühitində yalnız öd turşuları və fosfolipidlərlə veziküllər və ya misellər əmələ gəldikdə daşına bilər.

Öd fosfolipidləri lesitin (90%), lizolesitin (3%), fosfatidiletanolamin (1%) ilə təmsil olunur. Fosfolipidlər bağırsaqda hidrolizə olunur və enterohepatik dövriyyədə iştirak etmirlər.

Bilirubinin əsas hissəsi (85%-ə qədər) eritrosit hemoglobindən, daha kiçik hissəsi isə digər toxumaların hemoproteinlərindən (mioqlobin, sitoxrom, katalaza və s.) sintez olunur. Plazmada konyuqasiya olunmamış bilirubin onu hepatositlərə daşıyan albuminə bağlanır. Konjugasiya reaksiyasında o, bilirubinə mono- və diglukuronidə (suda həll olunan maddə) çevrilir və ödlə xaric olur. Bilirubin enterohepatik dövrəyə daxil deyil və yoğun bağırsaqda fermentlərin təsiri altında sterkobilinə və urobilinogenə çevrilir.

Öd turşuları xolik və chenodeoksixolik turşulardır (ilkin öd turşuları). Onlar qlisin və taurinə bağlanır, bağırsaqda ikincil öd turşularına - deoksixolik və litoxoliklərə parçalanır. Xolik, chenodeoksixolik, dezoksixolik turşular bağırsaqda sorulur və portal vena sistemi vasitəsilə qaraciyərə daxil olur, yenidən safra (enterohepatik dövriyyə) ifraz olunur. Öd turşularının yalnız 5-10%-i nəcislə xaric olur. Öd turşuları orqanizmdə aşağıdakı funksiyaları yerinə yetirir: suda həll olunmayan maddələrin (xolesterol, yağda həll olunan vitaminlər) daşınması üçün misellərin əmələ gəlməsi, mədəaltı vəzin lipazının aktivləşdirilməsi, bağırsaq hərəkətliliyinin stimullaşdırılması.

Öd kisəsinin anatomiyası və fiziologiyası

Öd kisəsi (GB) armud şəkilli kisədir, uzunluğu 3-9 sm, təxminən 60-80 ml maye tuta bilir. Bunun içərisində alt, bədən və boyun təcrid olunur, bu da kistik kanala davam edir. Öd kisəsi boynunun sackulyar genişlənməsinə Hartman çantası deyilir. Öd kisəsi üç təbəqədən ibarətdir: seroz, əzələ və selikli. Öd kisəsinin adi yerindəki seroz membran yalnız onun sərbəst səthini əhatə edir, qaraciyərə baxan hissəsi boş birləşdirici toxuma ilə örtülmüşdür, tərkibində Luşke keçidləri var. Luşke keçidləri kiçik intrahepatik öd yollarından başlayır və öd kisəsinin selikli qişasına çatır (xolesistektomiya zamanı sonuncu hal nəzərə alınmalıdır). Öd kisəsinin divarında həmçinin bütün əzələ qatına nüfuz edən və seroza ilə təmasda olan selikli qişanın budaqlanmış invajinasiyaları (Rokitansky-Ashoff sinusları) var. Onlar öd kisəsinin perforasiyası olmadan öd peritonitinin inkişafında mühüm rol oynayırlar.

Öd kisəsi əksər hallarda sağ qaraciyər arteriyasından yaranan kistik arteriyadan qanla təmin edilir. Qaraciyərdən kiçik qan damarları öd kisəsi yatağından daxil olur. Öd kisəsindən gələn qan kistik venalar vasitəsilə portal vena sisteminə axır. Öd kisəsinin selikli qişasında və peritonun altında öd kisəsinin boynundakı limfa düyünündən (Moskaqni düyünü) keçərək ümumi öd yolu boyunca düyünlərə, sonra isə döş qəfəsinin limfa kanalına daxil olan limfa damarları yerləşir. Öd kisəsinin və öd yollarının innervasiyası qaraciyər və kistik sinir pleksusları (çölyak sinir pleksusları), həmçinin sol vagus siniri və sağ frenik qarışıq sinir tərəfindən həyata keçirilir ki, bu da bu bölgədə iltihab zamanı ağrının şüalanmasına səbəb olur. sağ çiyin qurşağı və sağ yarım boyun.

Yemək zamanı öd kisəsi 1-2 dəfə büzülür, öd isə bağırsağa daxil olur və burada həzm prosesində iştirak edir. Ən əhəmiyyətli təsir onikibarmaq bağırsağın xromafin hüceyrələrində və daha az dərəcədə ileum və jejunumda əmələ gələn mədə-bağırsaq hormonu xolesistokinin-pankreozimin (CCK-PZ) tərəfindən istehsal olunur. CCK-PZ qida onikibarmaq bağırsağa daxil olduqda istehsal olunur və qaraciyərə və öd kisəsinə onun daha da həzm edilməsinin zəruriliyi barədə siqnal verir - öd kisəsinin daralmasını stimullaşdırır, qaraciyər tərəfindən safra ifrazını artırır və Oddi sfinkterini rahatlaşdırır. Bundan əlavə, CCK-PZ mədəaltı vəzinin sekretor funksiyasını stimullaşdırır. Sinir stimulları öd kisəsinin hərəkətliliyinə daha az təsir göstərir.

Öd daşı xəstəliyi (GSD)- qaraciyərin öd yollarında (qaraciyərdaxili xolelitiaz), ümumi öd yollarında (xoledoxolitiaz) və ya öd kisəsində (xolesistolitiaz) daşların əmələ gəlməsi ilə xarakterizə olunan hepatobiliar sistemin metabolik xəstəliyi (P.Ya.Qriqoryev, 1993).

Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı - 10

Öd kisəsi, öd yolları və mədəaltı vəzinin xəstəlikləri (K80 - K87)

K80 Xolelitiyaz [xolelitiyaz].

K80.0 Kəskin xolesistit ilə öd kisəsi daşları.

K80.1 Digər xolesistitlə öd kisəsi daşları.

K80.2 Xolesistitsiz öd kisəsi daşları.

K80.3 Xolangit ilə öd yollarının daşları.

K80.4 Xolesistit ilə öd yollarının daşları.

K80.5 Xolangit və ya xolesistitsiz öd yollarının daşları.

Öd daşı xəstəliyinin etiologiyası, epidemiologiyası və patogenezi

İnkişaf etmiş ölkələrdə öd daşı xəstəliyi ən çox yayılmış xəstəliklərdən biridir. Müxtəlif müəlliflərə görə, Almaniyada öd daşı xəstəliyi əhalinin 10-15% -ində baş verir, Rusiyada 41-50 yaş arası hər 19 nəfər, 71 yaşdan yuxarı hər yeddinci şəxs xəstədir. Qadınlarda xolelitiyaz kişilərə nisbətən 3-5 dəfə tez-tez baş verir.

Kimyəvi tərkibindən asılı olaraq bir neçə növ daş var:

xolesterin;

piqmentli (əsasən bilirubin və onun polimerlərini ehtiva edir);

əhəng (kalsium);

qarışıq.

Xolelitiyazın patogenezi nəzəriyyələri

Öd daşlarının əmələ gəlməsinin ən əsaslandırılmış nəzəriyyələri:
1) yoluxucu; 2) ödün durğunluğu; 3) lipid mübadiləsinin pozulması.

Bu nəzəriyyələrin hər biri litogenez prosesinin müəyyən hissəsini əks etdirir.

Xolesterol daşlarının əmələ gəlməsi yalnız xolesterinlə həddindən artıq doymuş ödün olması ilə baş verir, öd kisəsinin motor fəaliyyətinin azalması, selik ifrazının artması və infeksiyanın olması da vacibdir. Xolesterol daşlarının əmələ gəlməsinə təsir edən amillər:

cins - qadınlar kişilərə nisbətən 3-5 dəfə tez-tez xəstələnirlər, bu, ehtimal ki, hormonal fərqlərlə bağlıdır (estrogenlər lipoprotein üçün qaraciyər reseptorlarını stimullaşdırır, xolesterinin udulmasını və ödün ifrazını təşviq edir);

genetik və etnik faktorlar;

yaş - illər keçdikcə daş riski daha yüksəkdir;

qida - əhəmiyyətli miqdarda xolesterol, asanlıqla həzm olunan karbohidratlar, heyvan yağları olan yüksək kalorili qida;

hamiləlik - öd kisəsinin kontraktil aktivliyinin azalması və hormonal dəyişikliklər;

terminal ileum xəstəlikləri, müəyyən dərmanların qəbulu.

Piqment daşlarının səbəbləri daha az başa düşülür. Onların aşağıdakı səbəblərə görə əmələ gəldiyinə inanılır:

kalsium ionları ilə asanlıqla birləşən və çökən patoloji quruluşun piqmentlərinin görünüşünə səbəb olan qaraciyərin zədələnməsi;

bağlanmamış bilirubinin artması (hemolitik xəstəliklər, qaraciyər xəstəlikləri);

safra yollarında patoloji proseslərin (infeksiya, cərrahi prosedurlar) təsiri altında normal piqmentlərin həll olunmayan birləşmələrə çevrilməsi.

Piqment daşları tez-tez ümumi öd yollarında əmələ gəlir.

Xolelitiazın üç mərhələsini ayırd etmək adətdir: fiziki-kimyəvi (ödün litogenliyinin artması əlamətləri var, xəstəliyin kliniki, rentgenoloji və sonoqrafik mənzərəsi yoxdur), gizli (öd kisəsində özünü göstərməyən daşlar var). özləri klinik, lakin rentgenoqrafiya və ultrasəs müayinəsi zamanı aşkar edilir) , klinik (kalkulyar xolesistit).

Öd daşı xəstəliyinin klinik təzahürləri çox müxtəlifdir, bu da xəstəliyin aşağıdakı formalarının seçilməsinə səbəb olmuşdur:

gizli (xəstələr şikayət etmirlər);

dispeptik xroniki (əsas şikayətlər mədənin çuxurunda ağırlıq hissi, epiqastrik bölgədə təzyiq hissi, ürək yanması, meteorizmdir);

xroniki ağrı (açıq ağrı hücumları olmadan baş verir, epiqastriumda və sağ hipokondriumda ağrılı təbiətin orta dərəcədə ağrıları, yeməklə ağırlaşır);

biliyar kolik və xroniki olaraq təkrarlanan forma (qəfil və təkrarlanan ağrı hücumları ilə özünü göstərir);

angina pektoris forması (ürəyin işemik xəstəliyindən əziyyət çəkən yaşlı insanlarda - angina hücumuna bənzəyir, xolesistektomiyadan sonra hücumlar yox olur).

Xroniki kalkulyoz xolesistit

Ağrının şiddətindən asılı olaraq dispeptik, iltihablı sindromlar fərqlənir:

remissiyada xroniki kalkulyoz xolesistit;

kəskin mərhələdə xroniki kalkuloz xolesistit.

Birincili xroniki kalkulyoz xolesistit, qalıq xroniki kalkulyoz xolesistit (tarixdə kəskin xolesistitin hücumu), xroniki təkrarlayan xolesistit (təkrarlanan ağrı hücumları) var.

Xroniki kalkulyoz xolesistit ilk növbədə ağrı sindromu ilə özünü göstərir - sağ hipokondriyumda küt ağrı və öd kolikası hücumları. Digər simptomlar (sağ hipokondriyumda ağırlıq hissi, ürək yanması, ürəkbulanma, qusma, qəbizlik, yağlı qidalara qarşı dözümsüzlük) qeyri-spesifikdir və digər xəstəliklərlə bağlı ola bilər.

Biliyer kolik, daşın öd kisəsinin boyun bölgəsinə hərəkəti nəticəsində yaranan bir simptom kompleksidir. Nəticədə, öd kisəsinin selikli qişasının qıcıqlanması və intravezikal təzyiqin artması baş verir.

Klinik olaraq biliyar kolik çiyin, boyun və sağ çiyin bıçağına yayılan sağ hipokondrium və epiqastriumda şiddətli ağrı hücumu ilə özünü göstərir. Daha az hallarda, ağrı sola, ürəyin bölgəsinə yayılır, angina pektorisinin hücumunu təqlid edir. Ağrı ilə eyni vaxtda ürəkbulanma və qusma görünür, bu da nəzərəçarpacaq rahatlama gətirmir. Safra kolikasının hücumu yağlı qidalar, ədviyyatlar, fiziki stress və bəzən emosional amillərin qəbulu ilə baş verə bilər.

Safra kolikası haqqında yalnız ağrı sindromu tez (hücumun başlanğıcından 6 saat ərzində) antispazmodiklər və analjeziklərin istifadəsi ilə dayandırıldığı və xəstədə iltihablı sindromun olmadığı və ya yüngül olduğu halda danışmaq olar. İltihabi sindrom varsa və ağrı sindromu 6 saat ərzində spazmolitik analjeziklərin qəbulu ilə dayandırılmırsa, xəstədə kəskin xolesistit və ya xroniki xolesistitin kəskinləşməsi olduğunu düşünmək lazımdır.

Müayinə. Xəstəni müayinə edərkən, xolelitiyazdan şübhələnməyə imkan verən əlamətləri (cins, yaş, piylənmə, metabolik pozğunluqlar, xroniki qaraciyər xəstəliyinin əlamətləri) müəyyən etmək mümkündür.

Palpasiya. Qarın boşluğunun müayinəsi uzanmış vəziyyətdə, ayaqları dizlərdə bir az əyilmiş, əllər tikişlərdə aparılır. Biliyar kolik hücumu zamanı meteorizm, tənəffüs hərəkətlərinin məhdudlaşdırılması mümkündür. Xüsusi əhəmiyyət kəsb edən müəyyən nöqtələrin öyrənilməsində ağrının müəyyən edilməsidir. Xolelitiyazın müxtəlif formalarına xas olan bir sıra simptomlar təsvir edilmişdir.

Kera simptomu - sağ hipokondriyanın palpasiyası zamanı inhalyasiya zamanı ağrı.

Simptom Ortner-Qrekov - xurma kənarını sağ qabırğa arxasına vurmaq ağrıya səbəb olur.

Boas simptomu - lomber bölgədə hiperesteziya yerinin aşkarlanması.

Murphy simptomu - baş barmağını öd kisəsi sahəsinə bərabər basaraq xəstədən dərin nəfəs alması tələb olunur; eyni zamanda nəfəsini “alır” və bu nahiyədə ağrı var.

Simptom Mussi-Georgiyevski - sternokleidomastoid əzələnin ayaqları arasında palpasiya zamanı ağrı.

Laboratoriya tədqiqatı

Kəskinləşməmiş xroniki kalkulyoz xolesistit və öd kolikası zamanı ümumi və biokimyəvi qan testlərində heç bir dəyişiklik olmaya bilər.

İltihabi sindrom aşkar edilərsə (leykositoz, neytrofillərin sayının artması, ESR-nin artması), kəskin xolesistitdən şübhələnmək lazımdır.

AST, ALT, qələvi fosfataz və bilirubinin konsentrasiyasının artması xəstədə xolelitiyazın ağırlaşmalarının (kəskin xolesistit, xoledoxolitiaz, xolangit və s.) olduğunu göstərir.

Və instrumental diaqnostika üsulları

Ultrasəs müayinəsi qarın boşluğu öd daşı xəstəliyinin diaqnozunda seçim üsuludur.

Xroniki ağırlaşmamış kalkulyoz xolesistit üçün metodun həssaslığı 95%, spesifikliyi 90-95% təşkil edir. Tədqiqat xəstə üçün əlçatan və təhlükəsizdir. Xolelitiazın əlamətləri - öd kisəsində daşların aşkarlanması, onların arxasında yatan strukturların təsvirini yayaraq və üst-üstə düşən fərqli akustik kölgə ilə intensiv əks-sədalarla özünü göstərir. Kəskin xolesistit öd kisəsinin iltihabı əlamətləri ilə (ölçünün artması, divarın qalınlaşması, divarın "qatlanmasının" görünüşü), daşların (boyunda, yerdəyişməmiş) olması ilə xarakterizə olunur. öd kisəsinin divarı (qalınlaşma). Metod, daha az həssaslıq və spesifikliklə olsa da, öd yollarının vəziyyətini (ölçüsü, divarların vəziyyəti, xolangioliatazın olması) qiymətləndirməyə imkan verir.

Öd kisəsinin rentgenoqrafiyası
və öd yolları

Böyrək daşlarından fərqli olaraq, adi rentgenoqrafiyada öd daşının yalnız 10%-i görünür. Onların aşkarlanması ehtimalı onların tərkibindəki kalsiumla bağlıdır.

Rentgen kontrastlı tədqiqat (oral və venadaxili xolesistoxolangioqrafiya) qaraciyərin yod tərkibli maddələri safra ilə xaric etmək qabiliyyətinə əsaslanır. Tədqiqat yalnız qaraciyər funksiyasının qorunub saxlanması və bilirubinemiyanın olmaması halında informativdir, nəticələrin etibarlılığının aşağı dərəcəsinə malikdir və ağırlaşmalarla müşayiət oluna bilər. Bütün bunlar yuxarıda göstərilən üsulların tətbiqini xeyli məhdudlaşdırır.

Biliyer sintiqrafiya

Texnika qaraciyər hüceyrələri tərəfindən etiketlənmiş 99m Tc-nin tutulmasına və sonuncunun safra ilə sərbəst buraxılmasına əsaslanır. Sarılıqda biliyar sintiqrafiyanın həlli digər görüntüləmə üsullarından əhəmiyyətli dərəcədə aşağıdır.

Kompüter tomoqrafiyası (KT)

Standart KT öd kisəsi daşlarının diaqnostikasında aşağı dəqiqliyə malikdir, lakin o, xolesterol daşlarını tərkibində kalsium olan daşlardan ayırmaq üçün istifadə oluna bilər ki, bu da xəstənin şok dalğası litotripsi və ya litolitik terapiyaya məruz qalması barədə qərar vermək üçün vacibdir. KT əsasən öd kisəsi və kanalların ətrafındakı toxumaların vəziyyətini qiymətləndirmək, öd yollarının genişlənməsini və onların tıxanma səviyyəsini, mədəaltı vəzin zədələnməsini müəyyən etmək üçün istifadə olunur. Spiral CT sizə tez bir araşdırma aparmağa (15-30 s), qaraciyərin və kanalların damarlarının vəziyyətini qiymətləndirməyə və üç ölçülü bir görüntü əldə etməyə imkan verir.

Maqnit rezonans görüntüləmə (MRT)

ilə Metod aşağı enerji səviyyəsinə keçid zamanı maqnit sahəsində sifariş edilən protonlardan ayrılan enerjinin qeydə alınmasına əsaslanır.

Ultrasəs və KT-nin kifayət qədər məlumat məzmunu olmadığı halda, maqnit rezonans xolangiopankreatoqrafiyanın (MRCP) istifadəsi genişlənmiş öd yollarını, kütlələri və daşları müəyyən etməyi asanlaşdırır. Tədqiqat öd yollarının tıxanmasının diaqnozu və onun səbəbinin müəyyən edilməsi üçün çox məlumatlıdır.

Laparoskopiya

Optik alətlərdən istifadə edərək qarın orqanlarının vizual müayinəsi qaraciyər, öd kisəsi və öd yollarının zədələnməsi üçün kifayət qədər effektiv diaqnostik üsuldur. Xolelitiyaz ilə, laparoskopiyaya ehtiyac ən çox sarılığın differensial diaqnostikasında, öd yollarının və ya öd kisəsinin şişinə şübhə ilə ortaya çıxır. Laparoskopiyanın yüksək diaqnostik dəyərinə baxmayaraq, onun göstərişləri ciddi şəkildə əsaslandırılmalıdır, çünki sonuncu invaziv bir prosedurdur və ağır ağırlaşmaların inkişafı ilə müşayiət oluna bilər.

Endoskopik retrograd xolangiopankreatoqrafiya (ERCP)

ilə Endoskopun köməyi ilə böyük bir onikibarmaq bağırsağın papillası aşkar edilir, bu da kanulasiya edir. Retrograd, endoskopun nəzarəti altında və rentgen otağının şəraitində rentgen şüası tətbiq olunur. kontrast agent. Tədqiqat bütün biliyar sistemin, bəzi hallarda və pankreas kanalının vəziyyətini qiymətləndirməyə imkan verir.

Əsas göstərici obstruktiv sarılıq və ağrı sindromunun səbəblərini digər tədqiqat metodları informativ olmadıqda müəyyən etməkdir: klinik, laboratoriya, sonoqrafik və s.

ERCP diaqnostik qastroduodenoskopiyaya xas olan ağırlaşmaların inkişafı ilə müşayiət oluna bilər - dərmanlara reaksiya, aspirasiya, kardiopulmoner ağırlaşmalar, içi boş orqanın perforasiyası, həmçinin spesifik ağırlaşmalar - pankreatit, xolangit, qanaxma.

Perkutan transhepatik xolangioharpiya (PTCH)

İlk dəfə 1937-ci ildə (P.Huard) genişlənmiş öd yollarının ponksiyonu və lipiodolun yeridilməsi ilə həyata keçirilir. Chiba tipli ultranazik iynələrin yaranmasından əvvəl prosedur xeyli sayda ağırlaşmalarla (qanaxma və qarın boşluğuna öd axını) müşayiət olunurdu.

Hal-hazırda ERCP ilə birlikdə PTCG obstruktiv sarılığın diaqnostikasında seçim üsuludur və Billroth II-ə görə mədənin rezeksiyasından sonra xəstələrdə yeganə mümkün üsuldur.

Müdaxilə rentgen aparatı ilə təchiz olunmuş əməliyyat otağında aparılır. Punksiya dərinin, dərialtı toxumanın, qabırğaarası əzələlərin anesteziyasından sonra sağda orta aksiller xətt boyunca VIII və ya IX qabırğaarası boşluqda aparılır. İğnə daxil edildikdən sonra mandrin çıxarılır və kontrast maddə yeridilir. Ultrasəs rəhbərliyi altında ponksiyon etmək mümkündür.

Xroniki kalkulyoz xolesistiti olan bir xəstənin müayinəsi öd kisəsinin, öd yollarının, qaraciyərin və mədəaltı vəzinin məcburi ultrasəs müayinəsini əhatə etməlidir; fibrogastro-duodenoskopiya (əgər həyata keçirmək mümkün deyilsə - mədə və onikibarmaq bağırsağın rentgenoqrafiyası); EKQ; ümumi qan və sidik analizi, biokimyəvi qan testi (ümumi protein, bilirubin, sidik cövhəri, kreatinin, elektrolitlər, AST, ALT, qələvi fosfataz, amilaz, viral hepatit markerləri), koaquloqramma, qan qrupu və Rh faktoru. Safra yollarının və mədəaltı vəzinin zədələnməsindən şübhələnirsinizsə, onların öyrənilməsi üçün yuxarıda təsvir olunan əlavə üsullar lazımdır.

Müalicəni düzəltmək və ya əməliyyata əks göstərişləri müəyyən etmək üçün əlavə xəstəlikləri olan xəstələr müayinə edilməlidir.

Diferensial Diaqnoz

Öd daşı xəstəliyinin müalicə prinsipləri

Öd kisəsi daşlarının müalicəsi

Öd kisəsində daşların olması təcili müalicə tələb edir. Bu, xəstəliyin klinik təzahürlərinin (ağrı, dispeptik pozğunluqlar və s.) olması və ağırlaşma riski ilə bağlıdır.

Daş daşıyıcıları (təsadüfən aşkar edilmiş daş, klinikanın olmaması) halında iki yanaşma mümkündür: 1) mümkün fəsadların qarşısını almaq üçün minimal invaziv üsullarla cərrahi müalicə;
2) müşahidə. Cərrahi müalicəyə əks göstərişlər olmadıqda daş daşıyıcılarının aktiv müalicəsi daha haqlıdır.

Hazırda bu patologiyanın müalicəsinin əsas üsulu cərrahi üsuldur. Xolelitiaz üçün qeyri-cərrahi müalicələr məhdud göstəricilərə, yüksək residiv nisbətinə malikdir və yalnız məhdud sayda xəstələrdə istifadə edilməlidir.

Kəskinləşmədən xroniki kalkulyoz xolesistitin taktikası - planlı əməliyyat. Minimal invaziv xolesistektomiya üsullarının ortaya çıxması və anesteziologiya və intensiv terapiya sahəsindəki irəliləyişlər cərrahiyyə əməliyyatına əks göstərişlərin sayını əhəmiyyətli dərəcədə azaldıb.

Safra kolikası və ya xroniki kalkulyoz xolesistitin klinik mənzərəsi olan xəstələr cərrahi şöbədə xəstəxanaya yerləşdirilməlidir, burada hücumun dayandırılmasına yönəlmiş konservativ terapiya aparılır. Müalicə daxildir: 1) istirahətin təmin edilməsi və orqanizm üçün funksional istirahətin yaradılması (yataq istirahəti, aclıq);
2) ağrı sindromunun aradan qaldırılması (novokain blokadası - qaraciyərin pararenal, yuvarlaq bağı, narkotik olmayan analjeziklərin, antispazmodiklərin tətbiqi); 3) infuziya terapiyası. Qeyri-steroid antiinflamatuar dərmanların (diklofenak, indometazin) və antiplatelet agentlərinin (pentoksifilin) ​​effektivliyinə dair sübutlar var. Antibakterial terapiya müşayiət olunan xəstəlikləri olan və kəskin xolesistitin inkişaf riski yüksək olan xəstələrdə təyin edilir (2-3 nəsil sefalosporinlər və ya alternativ rejimlər - ftorxinolon, klindamisin, amoksiklav və s.). Müalicə ilə eyni vaxtda xəstələr ürək-damar və ağciyər sistemlərinin vəziyyətinin, qaraciyər və böyrək funksiyasının qiymətləndirilməsi və müşayiət olunan xəstəliklərin müalicəsinin düzəldilməsi daxil olmaqla təcili müayinədən keçirlər. Bir hücumu həbs edərkən, cərrahi müalicə xəstəni xəstəxanadan çıxarmadan həyata keçirilir. Birləşən patoloji üçün əlavə terapiya aparmaq lazımdırsa, əməliyyat terapevtik xəstəxanada müalicədən sonra aparılır.

Xroniki cərrahi müalicə
kalkulyar xolesistit

Ənənəvi (açıq) xolesistektomiya.

Mini-access xolesistektomiya (laparoskopik yardımlı xolesistektomiya).

Videolaparoskopik xolesistektomiya.

Ənənəvi laparotomiya xolesistektomiya.

X olesistektomiya, kistik arteriya və kanalın ayrıca bağlanmasından və ya kəsilməsindən sonra öd kisəsinin daşlarla birlikdə çıxarılmasını əhatə edir. İlk dəfə 1882-ci ildə alman cərrahı Lanqebux tərəfindən, Rusiyada ilk dəfə Yu.F. Kosinsky - 1889.

Xolesistektomiya üçün hazırda yuxarı median laparotomiya və oblik qabırğaaltı Koçer və Fedorov yanaşmalarından istifadə olunur.

Xolesistektomiyanın aparılması üçün iki variant var: "aşağıdan" və "boyundan" (antegrad və retrograd xolesistektomiya).

"Aşağıdan" xolesistektomiya servikal bölgədə infiltrativ-iltihablı dəyişikliklər zamanı, kistik arteriya və kanalın müəyyən edilməsi və təcrid edilməsində çətinliklər yarandıqda aparılır. Xolesistektomiyanın bu variantı ilə öd kisəsinin toxumalarından daha aydın qanaxma var və öd kisəsindən kiçik daşların hərəkəti riski var. Bu vəziyyətdə isə öd yollarının zədələnmə ehtimalı azdır.

AT Ənənəvi xolesistektomiya edərkən, öd yollarının patologiyasının intraoperativ diaqnostikası mümkündür: müayinə, ekstrahepatik öd yollarının palpasiyası, xolangiomanometriya və xolangio-debitometriya, intraoperativ xolangioqrafiya, xoledokoskopiya, əməliyyatdaxili ultrasəs, diaqnostik xoledokotomiya. Əməliyyatın başa çatması müəyyən edilmiş dəyişikliklərdən (xarici drenaj, biliodigestive anastomoz, transduodenal papillosfinkterotomiya) asılıdır.

Əməliyyatın mənfi cəhətləri əhəmiyyətli cərrahi travma, uzun müddət müvəqqəti əlillik, kosmetik qüsur, erkən (yaranın yiringlənməsi, eventrasiya və s.) və gec (ventral yırtıq) əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmaların inkişaf ehtimalıdır.

Laparoskopik xolesistektomiya

İlk qeyri-abdominal xolesistektomiya 1987-ci ildə Lionda fransız cərrah Philippe Mouret tərəfindən həyata keçirilib.

Ümumi anesteziya altında qarın boşluğuna Veress iynəsi yeridilir və karbon qazı yeridilir (karboksiperitoneum yaradır). Daha sonra laparoskop və alətlər tipik nöqtələrə daxil edilir. Kistik kanal və öd kisəsinin damarları təcrid olunur və kəsilir. Öd kisəsi elektrokoaqulyasiyadan istifadə edərək yataqdan təcrid olunur və çıxarılır.

Laparoskopik xolesistektomiya zamanı ümumi öd axarının instrumental palpasiyası, zəruri hallarda intraoperativ xoleqrafiya və xoledoskopiya mümkündür. Laparoskopik xoledoxolitotomiya və xoledoxoduodenoanastomozun aparılmasının mümkünlüyü göstərilmişdir.

Laparoskopik xolesistektomiya xroniki kalkulyoz xolesistitin müalicəsi üçün qızıl standartdır.

Bununla belə, bu cərrahi müdaxilənin bir sıra əks göstərişləri var:

ağır ürək-ağciyər pozğunluqları;

hemostazın düzəldilməyən pozğunluqları;

peritonit;

gec hamiləlik;

II-III dərəcə piylənmə;

öd kisəsi və hepatoduodenal bağın boynunda açıq-aşkar cicatricial-iltihablı dəyişikliklər;

kəskin pankreatit;

mexaniki sarılıq;

biliodigestive və biliar fistulalar;

öd kisəsi xərçəngi;

qarın boşluğunun yuxarı mərtəbəsində əvvəlki əməliyyatlar.

Bu əks göstərişlər mütləq deyil. Qazsız liftinq üsulu kimi yeni müalicə texnologiyalarının tətbiqi, öd yollarının videolaparoskopik intraoperativ müayinəsi (xoleqrafiya, xoledoxoskopiya, əməliyyatdaxili ultrasəs) və müalicə imkanlarının genişləndirilməsi bu siyahını xeyli azaldır.

Laparoskopik xolesistektomiyanın şübhəsiz üstünlükləri: aşağı travma, yaxşı kosmetik effekt, ölüm və əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmaların əhəmiyyətli dərəcədə azalması, sürətli reabilitasiya və müvəqqəti əlilliyin azaldılması.

Mini girişdən xolesistektomiya

Bu texnika ilə xolesistektomiya qarın divarının kiçik bir kəsikindən həyata keçirilir - 3-5 sm.Cərrahiyyə üçün adekvat giriş xüsusi mini-köməkçi alətlər dəsti (halqavari retraktor, güzgü qarmaqları dəsti və işıqlandırma sistemi) tərəfindən yaradılır. Əlavə alətlər dəsti ümumi öd axarında bir sıra diaqnostik və müalicəvi manipulyasiyalar aparmağa imkan verir (xolangioqrafiya, xoledoxotomiya, xoledoduodenostomiya, ümumi öd axarının drenajı).

Mini-access xolesistektomiya, bəzi müəlliflərə görə, əməliyyat olunan xəstələrin travma və həyat keyfiyyəti baxımından LCE ilə müqayisə edilə bilər.

Öd daşının cərrahi olmayan müalicəsi

Oral litolitik terapiya.

Litolitik terapiya ilə əlaqə saxlayın.

Ekstrakorporeal şok dalğası litotripsi, ardından oral litolitik terapiya.

Oral litolitik terapiya

Metod xəstənin bədəninə ekzogen safra turşularının daxil edilməsinə əsaslanır. Əsas dərmanlar ursodeoksixolik və chenodeoksixolik turşulardır. Ursodeoksixolik turşu bağırsaqda xolesterinin udulmasının qarşısını alır və xolesterolun daşlardan öd kisəsinə keçməsini təşviq edir. Chenodeoxycholic acid qaraciyərdə xolesterolun sintezini maneə törədir və həmçinin xolesterol daşlarının əriməsinə kömək edir. Ən təsirli müalicə bu dərmanların birləşməsidir.

Texnikanın bir sıra məhdudiyyətləri və mənfi cəhətləri var:

yalnız məhdud ölçülü xolesterol daşları 60-80% hallarda həll olunur (KT-yə ehtiyac 70 Hounsfield vahidindən az olan optimal zəifləmə əmsalıdır, daşın diametri 1,5 sm-dən azdır);

uzunmüddətli müalicə (2 ildən çox);

təkrarlanma dərəcəsi - 50%;

öd kisəsinin funksional fəaliyyəti qorunmalıdır (əlavə tədqiqatlara ehtiyac);

müalicənin dəyəri cərrahi müalicədən qat-qat yüksəkdir.

Ekstrakorporeal şok dalğası litotripsi

Metod yüksək enerjili şok dalğasının (çox vaxt piezoelektrik) yaradılmasına və ultrasəs nəzarəti altında hesablamaya yönəldilməsinə əsaslanır. Metod öd kisəsi işləyən, diametri 2 sm-ə qədər olan tək daş olan xəstələrdə istifadə edilə bilər. Zərbə dalğasının oxu ağciyərdən keçməməlidir. Kalkulusun əmələ gələn parçaları ideal olaraq kistik və ümumi öd yollarından onikibarmaq bağırsağa keçir. Litotripsi hal-hazırda adətən litolitik dərmanların oral tətbiqi ilə tamamlanır. Metodun dezavantajları safra kanallarından və mədəaltı vəzidən tez-tez baş verən ağırlaşmalar, kifayət qədər yüksək residiv dərəcəsi, uzun müddət dərman qəbul etmək ehtiyacıdır (yuxarıya bax).

Öd daşlarının təmasda əriməsi

Metodun mahiyyəti maye həlledici dərmanı birbaşa öd kisəsinə və kanallara gətirməkdir. Öd kisəsində daşların olması halında xəstəyə rentgen və ya ultrasəs nəzarəti altında öd kisəsinin perkutan transhepatik ponksiyonu aparılır. Bir kateter iynə və bələdçi tel vasitəsilə öd kisəsinə yerləşdirilir. Metilterzbutil efiri kateter vasitəsilə yeridilir və maddə dərhal geri aspire edilir. Müalicə müddəti 4 saatdan 12 saata qədərdir.

Öd kisəsi çıxarılmadığından, yuxarıda göstərilən üsullarda olduğu kimi, residiv nisbəti 50-60% -ə çatır. Öd kisəsinin kimyəvi iltihabının inkişafı və mədə-bağırsaq traktında dərmanın udulması ilə əlaqəli mümkün ağırlaşmalar.

Kəskin kalkulyoz xolesistit

Kəskin kalkulyoz xolesistit - öd kisəsinin kəskin iltihabı, xolelitiazın ən çox görülən ağırlaşmalarından biri, xroniki kalkulyoz xolesistiti olan xəstələrin təxminən 20-25% -ində inkişaf edir.

Ölümlərin mütləq sayına görə, kəskin xolesistit kəskin appendisit, strangulyasiya edilmiş yırtıqlar, perforasiya olunmuş mədə-duodenal xoraları üstələyir, kəskin bağırsaq obstruksiyası ilə nəticələnir. Əməliyyatdan sonrakı ümumi ölüm 2-12% arasında dəyişir, azalmağa meylli deyil və yaşlılarda 20% -ə çatır.

Kəskin akalkulyoz xolesistit təcili cərrahiyyə praktikasında halların 2-5% -dən çox olmayaraq baş verir - əsasən bunlar geniş yayılmış ateroskleroz, şəkərli diabet, həmçinin septik fonda kəskin iltihabı olan insanlarda öd kisəsinin damar lezyonlarıdır. vəziyyət, ağır travma və s.. P.

Patogenez

Kəskin kalkulyoz xolesistitin patogenezində ardıcıl olaraq inkişaf edən müəyyən dəyişiklikləri müşahidə etmək olar: intravezikal təzyiqin artması, mikrosirkulyasiya pozğunluqları, öd kisəsi divarının mütərəqqi hipoksiyası, infeksiya, müxtəlif şiddətdə sidik kisəsi divarında iltihabi prosesin morfoloji əlamətlərinin görünüşü. dağıdıcı dəyişikliklər.

Ümumiyyətlə qəbul edilir ki, kəskin kalkulyoz xolesistitin inkişafı ya daxildən kiçik bir daşın tıxanması, ya da Hartmann kisəsinə sıxılmış daşın xaricdən sıxılması, şişkinlik nəticəsində yaranan kist kanalının tıxanması ilə əlaqədardır. öd kisəsi boynu. Kistik kanalın tıxanması və sidik kisəsi divarının iltihabı öd kisəsinin selikli qişasının udma qabiliyyətini dəyişdirərək, öd hipertenziyasına səbəb olur. Biliyer hipertenziya sidik kisəsi divarında qanın arteriovenoz şuntlanmasına və hipoksik dəyişikliklərin inkişafına səbəb olur. Mikrosirkulyasiyanın pozulması, öz növbəsində, toxuma müqavimətinin və infeksiyanın azalmasına kömək edir.

Təsnifat

Kəskin xolesistitin patomorfoloji və klinik variantlarını ehtiva edən vahid təsnifat yoxdur.

İlkin kəskin xolesistit var (ilk aşkar edilmiş), xolelitiyazın ilk klinik təzahürü olduqda və təkrarlanan.

Kəskin xolesistitin morfoloji təsnifatı.

kataral - iltihab prosesi selikli və submukozal təbəqələrlə məhdudlaşır, ödem, neytrofillərlə divarın yüngül infiltrasiyası var.

fleqmona - divarın bütün təbəqələri ödemli, diffuz olaraq neytrofillərlə infiltrasiya olunmuş, selikli qişa qüsurları var, öd kisəsi divarının damarları pletorik, trombozlaşmışdır.

Qanqrenoz- öd kisəsi divarının bütün təbəqələrinin geniş nekroz sahələri.

Delikli.

Klinik olaraq kəskin kalkulyoz xolesistit mürəkkəb və mürəkkəb olmayan bölünür. Kəskin kalkulyoz xolesistitin ağırlaşmaları aşağıdakılardan asılı olaraq bölünür:

öd yollarının zədələnməsinin təbiəti (xoledoxolitiaz, Vater papillasının stenozu, xolangit, öd yollarının strikturaları);

patoloji prosesin lokalizasiyası - öd kisəsinin empieması, kəskin obstruktiv xolesistit, perivezikal infiltrat, perivezikal abses, qaraciyər absesi, öd kisəsinin damcısı;

digər orqan və sistemlərin lezyonları - kəskin pankreatit, peritonit, qaraciyər absesləri, biliyer siroz.

Klinika

İstənilən konstitusiyadan, cinsdən və yaşdan olan insanlar xəstələnir, lakin əsas qrup 45 yaşdan yuxarı qadınlardır. Əksər xəstələrdə xroniki kalkulyoz xolesistit tarixi var.

Əsas sindromlar kəskin kalkulyoz xolesistitdə:

ağrı (tipik şüalanma ilə xarakterik bir hücum);

iltihablı (intoksikasiya və infeksiya əlamətləri);

dispeptik;

peritoneal.

Klinik simptomlar- öd kisəsinin palpasiyası zamanı böyüdülmüş və ağrılı, sağ hipokondriyumda əzələ gərginliyi, Merfi, Ortner-Qrekov, Kera, Mussi-Georgiyevski simptomları.

Xəstəlik kəskin şəkildə sağ hipokondrium və epiqastriumda ağrı ilə başlayır, ağrı adətən gecə və ya səhər baş verir, sağ çiyin bıçağının bucağının altında arxaya, sağ çiyinə və ya daha az tez-tez sola yayılır. gövdənin yarısıdır və angina hücumuna bənzəyir. Hücum gec bol şam yeməyi, yağlı qidalar tərəfindən tetiklenebilir. Artan tərləmə, ağrı və mədəyə basılan ayaqları ilə yan tərəfdə hərəkətsiz bir duruş ilə xarakterizə olunur. Çox vaxt xəstələr sağ hipokondriuma istilik yastığı tətbiq edirlər. Tipik əlamətlər ürəkbulanma, qusma, 38 ° C-ə qədər qızdırma, qarında şişkinlikdir. Kəskin xolesistitin kliniki gedişi müəyyən dərəcədə öd kisəsində baş verən morfoloji dəyişikliklərin təbiətinə uyğundur. Bəli, saat kataral forma iltihab, xəstənin ümumi vəziyyəti əziyyət çəkmir: bədən istiliyi normaldır, intoksikasiya ifadə edilmir, sağ hipokondriyumda orta dərəcədə ağrı, ürəkbulanma, meteorizm qeyd olunur. Qusma xarakterik deyil. Qarın palpasiyası zamanı sağ hipokondriyumda orta dərəcədə ağrı peritonun qıcıqlanması əlamətləri olmadan müəyyən edilir. Öd kisəsi nadir hallarda palpasiya olunur - 10-15% hallarda. Flegmonoz forma Xəstəlik xarakterik şüalanma ilə intensiv ağrı sindromu şəklində parlaq bir klinik mənzərə ilə xarakterizə olunur. Xəstədə şiddətli zəiflik, qızdırma, ağızda quruluq, dəqiqədə 100-ə qədər taxikardiya var. Dispeptik sindrom ürəkbulanma, təkrar qusma və şişkinlik ilə xarakterizə olunur. Qarın palpasiyası zamanı sağ hipokondriyada və epiqastriumda ağrı qeyd olunur, genişlənmiş ağrılı öd kisəsi palpasiya edilir.

Ən aydın klinik təzahürlər qanqrenoz və qanqren-perforativ kəskin xolesistitin forması. Ümumi intoksikasiya əlamətləri birinci yeri tutur: xəstələr adinamik, susuzluq, taxikardiya dəqiqədə 100-dən çox döyüntü, qızdırma. Qarın boşluğunun obyektiv müayinəsi bütün şöbələrdə ağrılıdır, peritonun qıcıqlanması əlamətləri var.

Kistik kanalın tıxanmasını və sidik kisəsində ödün sterilliyini qoruyarkən, sonuncu udula bilər və öd kisəsinin boşluğu şəffaf bir maye ilə dolu olaraq qalır - öd kisəsinin damcısı. Boşluğun məzmunu yoluxduqda, öd kisəsinin empieması inkişaf edir, gedişi kəskin və ya xroniki ola bilər.

X Öd kisəsinin düşməsinin tipik əlaməti sarılıq, iltihab və intoksikasiya əlamətləri olmadıqda mobil, elastik, ağrısız öd kisəsinin olmasıdır. Konservativ terapiyadan sonra öd kisəsinin empieması ilə xəstənin vəziyyəti normala qayıdır, lakin öd kisəsi nahiyəsində palpasiya zamanı ağrılar davam edir, subfebril temperatur qalır və orta dərəcəli iltihab sindromu müşahidə olunur.

Axının xüsusiyyətləri yaşlı və qoca xəstələrdə kəskin kalkulyoz xolesistit - prosesdə ekstrahepatik öd yollarının iştirakı ilə öd kisəsində dağıdıcı dəyişikliklərin sürətlə irəliləməsi, klinik mənzərə ilə morfoloji dəyişikliklər arasında uyğunsuzluq. Klinika həmişə tələffüz edilmir: temperatur aşağı ola bilər, ağrı və xəstəliyin simptomları ya yüngül, ya da yoxdur, intoksikasiya əlamətləri üstünlük təşkil edir. Bu xəstələrdə, bir qayda olaraq, digər orqan və sistemlərin müşayiət olunan patologiyası var, tez-tez "qarşılıqlı ağırlaşma" sindromu formalaşır. Kəskin xolesistitin atipik formaları arasında ağrı sindromu ürəkdə və ya döş sümüyünün arxasında ağrı şəklində özünü göstərən sözdə ürək forması təsvir olunur (xolesistokoroner sindrom - S.P.Botkin). Çox vaxt bu cür ağrılar daha böyük yaş qruplarında olan insanlarda müşahidə olunur.

Diaqnostika

Laboratoriya diaqnostikası

Tam qan sayı - lökositoz neytrofillərin sayının artması, ESR-nin artması ilə xarakterikdir.

Qanın biokimyəvi analizi - AST, ALT, qələvi fosfataz, bilirubinin tərkibini artırmaq mümkündür.

Kəskin kalkulyoz xolesistiti olan xəstələrdə məcburi laboratoriya müayinələri: tam qan sayı, qanda qlükoza, bilirubin, ALT, ACT, amilaza, kreatinin, üre, koaquloqramma, RW, qan qrupu və Rh faktoru üçün qan testi, ümumi analiz və sidik diastazı, viral hepatit markerlər.

instrumentaldiaqnostika

O Əsas diaqnostik üsul ultrasəsdir.

Kəskin kalkulyoz xolesistitin əlamətləri:

öd kisəsinin ölçüsündə artım (uzunluğu 10 sm-dən və eni 4 sm-dən çox);

divarın qalınlaşması (3 mm-dən çox);

ikiqat (qat) və qeyri-səlis sümük divarları;

lümendə hiperekoik süspansiyonun və boyunda sabitlənmiş daşların olması;

kəskin perivezikal dəyişikliklərin əlamətləri;

Murfinin müsbət ultrasəs əlaməti.

Konservativ terapiyanın effektivliyini qiymətləndirmək üçün dinamik ultrasəs müayinəsinin imkanları qiymətlidir.

Qarın boşluğu orqanlarının düz rentgenoqrafiyası 10% hallarda öd kisəsində daş aşkar edə bilər, differensial diaqnostika (kəskin bağırsaq obstruksiyası, içi boş orqanın perforasiyası) məqsədi ilə aydın olmayan klinik mənzərə olduqda onun istifadəsi əsaslandırılır.

Laparoskopiyanın tətbiqi mürəkkəb hallarda, xüsusilə xolesistopankreatit vəziyyətində ultrasəs məlumatlarını aydınlaşdırmağa imkan verir. Yalnız diaqnostik deyil, həm də terapevtik tədbirlərin (öd kisəsinin dekompressiyası, qarın boşluğunun sanitariyası) həyata keçirilməsinin mümkünlüyü vacibdir.

Biliyer sintiqrafiya. Kəskin xolesistit şübhəsi varsa, sintiqrafiya kist kanalının açıqlığını qiymətləndirə bilər. Keçən ümumi öd axarına malik öd kisəsinin təsvirinin olmaması və bağırsaqda yüksək ehtimalla radioizotopun görünməsi kəskin xolesistitə işarə edir.

Kəskin kalkulyoz xolesistiti olan bir xəstənin müayinəsi həyata keçirilməsini əhatə edir uğursuz olmadan Qarın orqanlarının ultrasəsi, FGDS, döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası, EKQ (göstərişlərə görə - qarın boşluğunun orqanlarının rentgenoqrafiyası, CT).

Differensial diaqnostika aşağıdakılarla aparılır: 1) kəskin appendisit; 2) kəskin pankreatit; 3) perforasiya olunmuş xora; 4) miokard infarktı;
5) sağ tərəfli plevropnevmoniya; 6) sağ tərəfli böyrək kolikası;
7) qarın aortasının anevrizması.

Müalicə

Xəstəxanadan əvvəlki mərhələ

Diaqnoz və ya kəskin xolesistitin mövcudluğunun ağlabatan fərziyyəsi, xüsusən qurulmuş xolelitiyaz halında, xəstəni cərrahi xəstəxanaya göndərmək üçün bir göstəricidir. Kəskin xolesistitin həll edilməmiş bir diaqnozu ilə qarın nahiyəsində yerli istilik (qızdırıcılar) istifadəsi, həmçinin lavman və laksatiflərin istifadəsi kontrendikedir. Xəstə xəstəxanaya yerləşdirmədən imtina edərsə, ona və yaxınlarına mümkün nəticələr barədə tibbi tarixdə müvafiq qeydlə yazılı xəbərdarlıq edilməlidir. Cərrahiyyə xəstəxanasının qəbul şöbəsindən diaqnoz müəyyən edilməzdən əvvəl xəstənin icazəsiz getməsi halında, qəbul şöbəsinin həkimi klinikanın cərrahı tərəfindən aktiv müayinə üçün xəstənin yaşayış yeri üzrə klinikaya məlumat verməyə borcludur. evdə.

Xəstəxanada müalicə

Kurs boyunca kəskin kalkulyoz xolesistit üç qrupa bölünür: ümumi (təcili), mütərəqqi, reqressiv (Grishin I.N., Zavada N.V.)

Geniş yayılmış kəskin kalkulyoz xolesistit yerli peritonit ilə qanqren və (və ya) öd kisəsinin perforasiyasına uyğundur. Bu vəziyyətdə təcili cərrahi müdaxilə göstərilir (ənənəvi xolesistektomiya, qarın boşluğunun sanitariyası və drenajı, göstərişlərə görə - öd yollarının xarici drenajı).

Qalan xəstələr ilk gün ərzində iltihab prosesini dayandırmağa və öd kisəsindən məzmunun təbii axını bərpa etməyə yönəlmiş intensiv konservativ müalicədən keçirlər. Bu müalicənin fonunda, öd kisəsinin ölçüsü, divarlarının vəziyyəti, daşların və perivezikal ağırlaşmaların mövcudluğu və yeri haqqında obyektiv məlumat verən təcili ultrasəs müayinəsi aparılır.

konservativ terapiya. Kəskin kalkulyoz xolesistitin standart konservativ müalicəsinə kristalloid və kolloid məhlullarla susuzlaşdırma infuziya terapiyası, analjeziklər (analgin, tramadol, ketanov və s.), antispazmodiklər (no-shpa, papaverin, baralgin), antixolinergiklər (atropin), novokain blokadası daxildir. ligament qaraciyər, subksifoidal və ya pararenal novokain blokadası, müşayiət olunan patologiyanın korreksiyası. Novokain və antibakterial dərmanların uzun müddət istifadəsi üçün qaraciyərin yuvarlaq bağının kateterizasiyası istifadə olunur.

Reoloji pozğunluqları nəzərə alaraq, qan plazmasının və eritrosit membranlarının səthi gərginliyinin artması, həmçinin kəskin kalkulyoz xolesistit zamanı laxtalanma aktivliyinin artması, mikrosirkulyasiyanı yaxşılaşdıran dərmanların (pentoksifillin, reopoliqlyukin və s.) istifadəsi tövsiyə olunur. Kəskin kalkuloz xolesistitin müalicəsi üçün qeyri-steroid antiinflamatuar dərmanların (indometazin, diklofenak) effektiv istifadəsi barədə məlumatlar var.

Antibakterial dərmanların istifadəsi dağıdıcı (fleqmanoz və ya qanqrenoz) xolesistit, xolangit, ekstravezikal ağırlaşmaların mövcudluğuna şübhə olduqda, həmçinin pioinflamatuar ağırlaşmaların qarşısının alınması üçün yüksək əməliyyat riski olan xəstələrdə əsaslandırılır. Kəskin kalkulyoz xolesistit üçün konservativ terapiyanın bir xüsusiyyəti ondan ibarətdir ki, sonuncu tez-tez əməliyyatdan əvvəlki hazırlıqdır.

Proqressiv kəskin kalkulyoz xolesistit müalicənin başlanmasından 48-72 saat ərzində konservativ terapiyanın effekti olmadıqda və ya destruktiv xolesistitin klinik və ultrasəs əlamətlərinin olması və iltihabın yerli və ümumi simptomlarının irəliləməsi ilə müəyyən edilir. Belə xəstələrə təcili cərrahi müalicə göstərilir (xəstəxanaya daxil olduğu andan 48-72 saat).

Reqressiya edən kəskin kalkulyoz xolesistit ilə konservativ müalicə fonunda klinik simptomlar aradan qaldırılır və laboratoriya göstəriciləri normallaşır. Bu vəziyyətdə xəstələr gecikmiş və ya planlaşdırılan cərrahi müalicə üçün göstərişləri dəqiqləşdirərək konservativ müalicə və hərtərəfli müayinədən keçməyə davam edirlər.

O seçim əməliyyatı hallarda mütləq əksəriyyətində - öd yollarının intraoperativ revizyonu ilə ənənəvi və ya laparoskopik xolesistektomiya.

Əməliyyat və anestezik riski yüksək olan yaşlı xəstələrdə müalicə taktikasının seçilməsi problemi çətindir. Yaşlı və yaşlı xəstələrdə kəskin kalkulyoz xolesistitin gedişatının xüsusiyyətləri qaraciyərdənkənar öd yollarının prosesdə iştirakı ilə öd kisəsində dağıdıcı dəyişikliklərin sürətlə irəliləməsi, klinik mənzərə ilə morfoloji dəyişikliklər arasında uyğunsuzluqdur. Bu xəstələrdə, bir qayda olaraq, digər orqan və sistemlərin müşayiət olunan patologiyası var, tez-tez "qarşılıqlı ağırlaşma" sindromu formalaşır.

Belə xəstələrdə iki mərhələli müalicə mümkündür. Birinci mərhələdə konservativ terapiya uğursuz olarsa və radikal müalicə riski yüksək olarsa, xəstəyə xolesistostomiya edilir, sonra vəziyyət kompensasiya edildikdən sonra xolesistektomiya edilir.

Kalkulyoz xolesistitin ağırlaşmaları

Xoledoxolitiaz- ekstrahepatik öd yollarında daşların olması. Müxtəlif müəlliflərə görə xolelitiyazlı xəstələrin 20-30% -ində baş verir. Öd yolları daşları 70-90% hallarda öd kisəsindən köçmüş xolesterin daşlarıdır.

Xoledoxolitiazın klinik təzahürləri xəstələrin üçdə ikisində baş verir.

H ən xarakterik: ağrı sindromu (ağrının lokalizasiyası və təbiəti öd kolikasında olanlardan fərqlənmir), dispeptik sindrom (ürəkbulanma, qusma, şişkinlik və s.), iltihablı sindrom, xolestaz sindromu və obstruktiv sarılıq. Öd axınının pozulması fonunda kanalların iltihabının baş verməsi klassik Charcot triadası (sarılıq, qızdırma, titreme) ilə xarakterizə olunur.

Laboratoriya göstəriciləri"səssiz" öd yolları daşları ilə onlar ya normadan fərqlənmir, ya da bir qədər dəyişir. Mümkün leykositoz, bilirubin və transaminazların səviyyəsinin artması, xolestaz fermentlərinin aktivliyinin artması - qələvi fosfataz və γ-glutamil transferaz. Artan xolangitin inkişafı ilə tam və ya qismən obturasiya ilə sadalanan bütün göstəricilərdə nəzərəçarpacaq artım müşahidə olunur.

Instrumental diaqnostika

Standart ultrasəs müayinəsi 40-70% hallarda xoledoxolitiazı aşkar edir. Bu, hesablamanın kiçik ölçüsü, ultrasəs kölgəsinin olmaması, hava örtüyü və sıx əks-səda strukturlarının olmaması ilə bağlıdır. Safra kanallarının tıxanmasının dolayı əlaməti onların genişlənməsidir, tədqiqat zamanı aşkar edilir. Xoledoxolitiazın diaqnozunda perspektivli bir istiqamət endoskopik ultrasəsin istifadəsidir.

Xoledoxolitiazın diaqnostikasının əsas yüksək informativ preoperativ üsulları: ERCP, PTCG, maqnit rezonans xolangiopankreatoqrafiya, KT.

Öd yollarında daşlar, hətta asimptomatik bir kurs halında belə, müalicə tələb edən çoxsaylı fəsadlara səbəb ola bilər.

Öd yolları daşlarının ağırlaşmaları

Öd axarının tıxanması, obstruktiv sarılıq.

xolestaz, xolangit.

Qaraciyər absesi, sepsis.

İkincili biliyer siroz.

Biliyer fistulalar.

Kəskin pankreatit.

Bağırsaq obstruksiyası.

Xolangiokarsinoma.

Müalicə

AT
Xoledoxolitiazla birlikdə xroniki kalkulyoz xolesistitin müalicə variantının seçimi klinik təzahürlərin şiddətindən, diaqnozun qoyulma vaxtından (əməliyyatdan əvvəl, əməliyyat zamanı) və digər ağırlaşmaların (MSD stenozu, xolangit, obstruktiv sarılıq) mövcudluğundan asılı olacaq. ).

İki mərhələli müalicə

Öd yollarının sanitariyası - ERCP, papillosfinkterotomiya, daşların çıxarılması (Dormia səbəti).

Xolesistektomiya daha yaxşı laparoskopikdir.

Birdəfəlik müalicə

Açıq və ya laparoskopik xolesistektomiya zamanı xoledoxotomiya və xoledoxolitotomiya aparılır.

Xoledoxolitotomiyanın tamamlanması.

Ümumi öd axarının kor tikişi - öd yollarının sanitariyasına və BSDK-nın stenozunun olmamasına inam.

Ümumi öd axarının kor tikişi + Halsted-Pikovskiyə görə öd yollarının xarici drenajı (kistik kanalın kötüyü vasitəsilə).

Xoledoxoduodenoanastomoz - çoxsaylı daş, geniş atonik kanal, pankreatit tarixi, BSDK stenozu ilə.

T-şəkilli drenajda xarici drenaj (Kerə görə) - kanal divarında dəyişikliklər, çoxlu daşlar.

Qalıq və ya təkrarlayan xoledoxolitiaz aşkar edilərsə əməliyyatdan sonrakı dövrdə EPST və hepatikokoledoxun sanitariyası göstərilir. Bu mümkün deyilsə - Pikovskiyə görə standart laparotomiya, xoledoxolitotomiya, xoledoxoduodenostomiya və ya xoledoxun xarici drenajı.

Böyük duodenal papillanın stenozu

ilə Vater şirəsi tenozları, əksər hallarda, ikinci dərəcəli olur və daşların keçməsi və ya sıxılması səbəbindən xolelitiyaz fonunda baş verir. Daha az ümumi öd axarının terminal hissəsinin stenozunun səbəbləri mədəaltı vəzi və ya onikibarmaq bağırsağın başındakı iltihablı dəyişikliklərdir.

Stenozun klinik təzahürləri müxtəlif və bəzən qeyri-spesifik olur. Biliyer kolikanın tipik hücumları və ya sağ hipokondriyum və epiqastriumda ağrı, dispeptik sindrom. Safra axınının pozulması halında xolestaz, xolangit və obstruktiv sarılıq əlamətləri var.

Laboratoriya tədqiqatları: leykositoz, bilirubin və trans-aminazaların səviyyəsinin artması, xolestaz sindromu (qələvi fosfataz və γ-glutamil transferaza), amilaza və lipaz aktivliyinin artması mümkündür.

Instrumental diaqnostika: ERCP, endoskopik ultrasəs, MRT (ümumi öd axarının genişlənməsi, kontrastın xaricə axınının ləngiməsi, duodenal papillanın yavaş daralması). Endoskopik manometriya BDMS-nin vəziyyətini ən tam qiymətləndirməyə imkan verir, lakin metod kifayət qədər mürəkkəbdir və geniş istifadə olunmur.

Müalicə

Sarılıq və xolangit olduqda - iki mərhələli: 1) EPST, hepatikokoledoxun reabilitasiyası; 2) planlaşdırılmış xolesistektomiya. Ənənəvi xolesistektomiya, xoledoxolitotomiya, biliodigestive anastomozun qoyulması mümkündür.

Xolangit - öd yollarının iltihabı

Xəstəliyi ilk dəfə J.M. Charkot (1877) əlamətlər triadası şəklində: titrəmə, sarılıq və qarın yuxarı hissəsində ağrı ilə qızdırma. B.M. Reynolds (1959) Charcot triadasına ümumi öd axarının terminal hissəsinin tıxanması nəticəsində kanallarda irinli ödün yığılması nəticəsində yaranan şüurun bulanması və arterial hipotenziya şəklində zəhərli şokun əlamətlərini əlavə etmişdir.

Xolangitin ən çox yayılmış səbəbi xoledoxolitiazdır, daha az tez-tez safra stenozu və ya striktura fonunda baş verir. Hal-hazırda xolangitin səbəbi kimi şişin obstruksiyası tezliyində artım var.

Xolangitin patofiziologiyası üç komponentdən ibarətdir: xolestaz, artan kanal təzyiqi və bakterial infeksiya.

Normalda, az miqdarda bağırsaq mikroorqanizmləri daim öddə olur (duodenobiliar reflü). Öd yollarının tıxanması ilə onlar çoxalır və tam tıxanma ilə öddə mikroorqanizmlərin konsentrasiyası onların nəcisdəki konsentrasiyasına yaxınlaşır. Xolangitdə öd mikroflorası bağırsaq mikroflorasına uyğundur.

İntraduktal təzyiqin artması, bakteriya və endotoksinin mərkəzi dövriyyəyə bilivenoz reflyuksuna gətirib çıxarır, öd sepsisinə səbəb olur.

Xolangitin inkişafından təsirlənən əsas orqanlar ürək-damar sistemi (mikrosirkulyasiya pozğunluqları), böyrəklər (hipovolemiya səbəbindən çatışmazlıq), qaraciyər və ağciyərlərdir. Xolangitdə endotoksemiya ikincili immun çatışmazlığı və yayılmış damardaxili laxtalanma sindromunun sürətli inkişafına gətirib çıxarır. Obstruktiv irinli xolangitli xəstələrin 10-30%-də septik şok inkişaf edir.

Ən geniş yayılmış xolangitin təsnifatı klinik kursa görə (E.I. Galperin, 1977): kəskin forma - Reynolds pentad, sistemli reaksiya əlamətləri, septik şok; kəskin residiv forması - kəskinləşmə epizodları klinik remissiya dövrləri ilə əvəzlənir; xroniki forma - klinika qeyri-spesifikdir (zəiflik, yorğunluq, subfebril vəziyyət, yüngül sarılıq). Xolanjiti kanallarda olan morfoloji dəyişikliklərdən (kataral, flegmonoz, qanqrenoz və s.), prosesin yayılma dərəcəsinə görə (seqmental intrahepatik və ekstrahepatik, ümumi, total), təbiətinə görə bölmək adətdir. mikroflora (aerob, anaerob, qarışıq), ağırlaşmaların təbiətinə görə (irinli ağırlaşmalar olmadan, qaraciyər absesləri ilə, sistemli iltihablı reaksiya sindromu ilə, sepsis ilə, ağır sepsislə, septik şokla).

Xolangit klinikası: ağrı sindromu (sağ hipokondrium), Charcot triad, Reynolds pentad, çoxlu orqan çatışmazlığı və DIC inkişafı mümkündür.

Laboratoriya tədqiqatları: leykositoz, xolestaz və sitoliz sindromları (artan bilirubin, transaminazlar, qələvi fosfataz, γ-glutamil transferaz).

Qan mədəniyyətlərini aparmaq, hemostazın göstəricilərini və böyrək funksiyasını təyin etmək lazımdır.

Instrumental üsullar: ultrasəs, MRT, ERCP, ChChPKh.

Xolangitin müalicəsinin əsas prinsipləri

Öd yollarının vaxtında dekompressiyası və öd yollarının açıqlığının bərpası.

İntoksikasiyanı azaltmağa, çoxlu orqan çatışmazlığının təzahürlərini azaltmağa və xəstənin vəziyyətini sabitləşdirməyə yönəlmiş intensiv terapiyanın aparılması.

Vaxtında adekvat antibiotik terapiyası.

Biliyar dekompressiya EPST (papillosfikterotomiya, Dormia səbəti ilə daşların çıxarılması, stent qoyulması, nazobiliar drenaj) və ya PPHS ilə həyata keçirilə bilər. Öd axını bərpa edildikdən, sarılıq və intoksikasiya aradan qaldırıldıqdan sonra xəstəyə öd yollarının patologiyasının korreksiyası ilə açıq və ya laparoskopik xolesistektomiya aparılır.

Həmçinin safra yollarının revizyonu, xoledokoskopiya, daşların çıxarılması ilə laparoskopik xolesistektomiya etmək mümkündür.

Minimal invaziv dekompressiya mümkün olmadıqda (çıxarılması mümkün olmayan iri daşlar) ənənəvi açıq əməliyyat, xoledoxotomiya, öd axınının bərpası, öd yollarının xarici drenajı, sonra isə planlı xolesistektomiya aparılır.

Taktikanın seçimi xəstənin vəziyyətindən və xolangitin şiddətindən və endotoksemiyanın şiddətindən asılıdır.

Qəbul zamanı kəskin xolangit üçün antibakterial terapiya təyin edilir, dərman seçimi empirik olaraq həyata keçirilir, mikrofloranı nəzərə alaraq əlavə düzəliş mümkündür. Xolangitin əsas törədicisi qram-mənfi bağırsaq florası (E. coli və Klebsiella) və anaeroblardır (bakteroidlər). Antibiotiklərin öddə toplanması qabiliyyətini və minimal hepatotoksikliyi nəzərə alaraq, inhibitorlarla qorunan penisilinlərin və sefalosporinlərin, ureidopenisilinlərin, III-IV nəsil sefalosporinlərin, ftorxinolonların və karbapenemlərin istifadəsi optimal hesab olunur. Metronidazoldan istifadə etmək də rasionaldır.

Orta və şiddətli irinli intoksikasiya olan bütün xəstələrə hədəflənmiş detoksifikasiya göstərilir. Ən çox yayılmış üsullar plazmaferez (endotoksin, sitokinlər, dövran edən immun komplekslərin çıxarılması) və enterosorbsiyadır (endotoksinin bağırsaqda bağlanması, onun portal dövriyyəyə daxil olmasını məhdudlaşdırır). Hemosorbsiyadan, ksenospleendən və s. istifadə etmək mümkündür.Dezintoksikasiyanın spesifik üsullarının işlənib hazırlanması üçün tədqiqatlar aparılır, xüsusən, insan antiserumunun endotoksinə, endotoksin antaqonistlərinə - polimiksin B, laktulozaya tətbiqi.

Mirizzi sindromu

Argentinalı cərrah P. Mirizzi ilk dəfə 1948-ci ildə ümumi qaraciyər kanalının daralmasını, həmçinin öd kisəsi ilə qaraciyərdənkənar öd axarının arasındakı fistulaları təsvir etmişdir.

Mirizzi sindromunun iki formasını ayırmaq adətdir: kəskin və xroniki. Birinci forma ən çox hepatikokoledoxun lümeninin daralması ilə özünü göstərir, ikincisi öd kisəsi ilə ekstrahepatik öd kanalı arasında fistula olması ilə xarakterizə olunur.

Patogenez

Kəskin kalkulyoz xolesistit fonunda ekstrahepatik öd yollarının sıxılması Hartmann cibində yerləşən daşı ilə baş verir (klinik olaraq - kəskin kalkulyoz xolesistit və obstruktiv sarılıq). Konservativ müalicə zamanı kəskin proses həll oluna bilər, lakin hepatikokoledoxun ətrafında sıxılma və iltihab sonuncunun daralmasının (strikturasının) yaranmasına gətirib çıxarır. Vaxt keçdikcə öd axarının və öd kisəsinin divarları yaxınlaşır və daşların təsiri altında onların arasında əlaqə yaranır (vezikokoledokal fistula), bir qayda olaraq, bu mərhələdə striktura aradan qaldırılır. Bu patoloji formalaşma vasitəsilə öd kisəsindəki daşlar xoledoxa (atlı kisəsi) çıxır.

Diaqnostika

Mirizzi sindromunun klinik təzahürləri xəstəliyin formasından asılıdır. Kəskin forması olan xəstələr obstruktiv sarılıq ilə ağırlaşan kəskin kalkulyoz xolesistitə xas olan şikayətləri təqdim edirlər; xəstəliyin müddəti adətən qısa olur, xoledoxolitiaz nadir hallarda baş verir. Sindromun xroniki forması kəskinləşmə, xoledoxolitiaz, obstruktiv sarılıq ilə xolelitiazın uzun kursu ilə xarakterizə olunur.

Əsas diaqnostik üsul ERCP-dir.

Mirizzi sindromunun kəskin forması (strikturanın rentgen əlamətləri)

Daralmanın üstündəki safra yollarının genişlənməsi.

Kontrastlı kanalların "qırılması" simptomları.

Kanalın deformasiya olunmuş hissəsinin sapması.

Konstriksiya zonasının yaxınlığında daşların olmaması.

Məhdud, 1 sm-dən çox olmayan deformasiya.

Mirizzi sindromunun xroniki forması (xolesistoxoledokal fistula)

Hepatikokoledox ilə patoloji fistula vasitəsilə öd kisəsinin kontrastlanması.

Kistik kanalın gücləndirilməsi yoxdur.

Öd kisəsinin deformasiyası.

Xoledoxolitiaz, əsas duodenal papillanın stenozu.

Xəstənin həyatı üçün təhlükə yaradan Mirizzi sindromunun ən təhlükəli təzahürləri obstruktiv sarılıq və kəskin xolesistitdir.

Əməliyyat metodunun seçimi əməliyyatdaxili şəkil, intraoperativ xolangioqrafiyanın məlumatlarından asılıdır. 1-ci formada ən çox Kehrə görə xolesistektomiya və öd yollarının drenajı (strikturanın inkişafının qarşısının alınması) aparılır. Öd yollarının geri dönməz daralması aşkar edilərsə, hepatikojeyunostomiya edilə bilər.

Xolesistoxoledokal fistula aşkar edilərsə, Kerə görə fistula zonasında qüsurun bağlanması və hepatikokoledoxun drenajı ilə subtotal xolesistektomiya və ya öd kisəsinin rezeksiyası aparmaq mümkündür. Ekstrahepatik kanalların divarının əhəmiyyətli dərəcədə məhv olması halında, seçim əməliyyatı hepatikojeyunostomiyadır.

Biliyer fistulalar

Öd fistulası, safranın tamamilə və ya qismən bağırsağa gedən təbii yolunu keçərək xaricə (xarici öd fistulası), boş orqanlara (daxili öd fistulası) davamlı, daimi və ya fasiləli, tam və ya qismən ifrazıdır (Kalchenko I.I., 1966). ).

Xarici biliar fistulalaröd kisəsindəki iltihablı proses və absesin qarın divarının bütün təbəqələri vasitəsilə xaricə çıxması nəticəsində yarana bilər; xolesistostomiya və xolesistektomiyadan sonra xoledoxun terminal hissəsində obstruksiya olduqda (xoledoxolitiaz, BSDK stenozu, pankreatit), xolesistektomiya və mədənin rezeksiyası zamanı öd yollarının zədələnməsi ilə.

Biliyer fistula aşkar edildikdə, onun növünü (tam və ya natamam), formalaşma səbəblərini, safra yollarının vəziyyətini aydınlaşdırmaq lazımdır.

Diaqnostika: fistula zondlama, fistuloxolangioqrafiya, ERCP.

Müalicə.Öd kisəsinin perforasiyası və absesin sıçrayışı nəticəsində spontan öd fistulasının olması halında radikal əməliyyat göstərilir - fistula və abses boşluğunun sanitarizasiyasından sonra xolesistektomiya.

Biliyer hipertansiyonun səbəb olduğu fistulalarla EPST aparmaq və kanallardan daşları çıxarmaq lazımdır.

Öd yollarının zədələnməsinin və onların ağırlaşmalarının (xarici öd fistulası, travma sonrası daralma, obstruktiv sarılıq, xolangit) müalicəsi hazırda ciddi tibbi-sosial problemdir. Bu xəstələrə rekonstruktiv biliodigestive cərrahiyyə (Roux-enabled loop üzərində hepaticojejunoanastomosis), bəzi hallarda, öd plastik stent yerləşdirilməsi üçün göstərilir.

Daxili öd fistulaları.Əsas səbəb kalkulyoz xolesistitin uzun sürməsidir. İltihablı öd kisəsi bağırsağın bir hissəsinə (adətən onikibarmaq bağırsaq, daha az tez-tez kolon) lehimlənir, sonra fistula əmələ gəlir. Mədə və onikibarmaq bağırsaq xorasının öd kisəsinə və ya kanalına nüfuz etməsi, həmçinin xoralı kolit və ya Crohn xəstəliyində kolon xorası nəticəsində də öd fistula yarana bilər. Ən çox rast gəlinənlər biliodigestive fistulalar, nadir anatomik variantlar xolesistohepatik, biliovazal, bilioperikardial və digər fistulalardır.

Klinika. Daxili öd fistulalarının tanınması əhəmiyyətli klinik və radioloji çətinliklər yaradır. Bu fəsadın mövcudluğundan şübhələnməyə imkan verən simptomlara aşağıdakılar daxildir: 1) sağ hipokondriyumda əvvəlcədən müəyyən edilmiş infiltratın kəskin azalması və sürətlə yox olması və ya öd kisəsinin ölçüsünün azalması, xüsusən də boş nəcis qan və irinlə qarışdıqda. eyni zamanda görünür; 2) ağrı sindromunun qəfil yox olması, yüksək temperatur və sarılığın azalması; 3) bağırsaq tıkanıklığı əlamətlərinin inkişafı və 1 sm-dən çox nəcislə öd daşlarının axması; 4) şiddətli sarılıq, xolangit olmadan davamlı, axan əlamətləri.

Daş bağırsağa keçdikdən sonra fistulalar asimptomatik və qapalı ola bilər, bu halda əməliyyat zamanı diaqnoz qoyulur.

Xolesistokol fistulaları bağırsaq məzmununun reflü səbəbiylə ağır xolangitlə özünü göstərə bilər. Safra turşularının yoğun bağırsağa daxil olması ishal və çəki itkisinə səbəb olur.

Diaqnostika.Öd yollarını oral kontrastla (xolesistoduodenal fistula) və ya bariumlu imalə ilə (xolesistokol) kontrast qoymaq mümkündür. Seçim üsulu ERCP-dir.

Cərrahi müalicə: safra yollarının məcburi revizyonu ilə xolesistektomiya, bağırsaq divarındakı qüsurun bağlanması.

Öd daşı tıxanması

Fistula vasitəsilə bağırsağa daxil olan, diametri 2,5 sm-dən çox olan öd daşı kəskin bağırsaq tıkanıklığına səbəb ola bilər. Obturasiya adətən ileumda baş verir, lakin onikibarmaq bağırsaq, sigmoid və düz bağırsaq səviyyəsində öd daşının səbəb olduğu kəskin bağırsaq obstruksiyası halları təsvir edilmişdir.

Xroniki kalkulyoz xolesistit tarixi olan yaşlı qadınlar daha tez-tez əziyyət çəkirlər. Klinika: paroksismal ağrı, ürəkbulanma, qusma, şişkinlik, qaz və nəcis çatışmazlığı. Diaqnoz qarın boşluğunun rentgenoqrafiyası və ultrasəs müayinəsinin məlumatları əsasında qurulur. Konservativ müalicənin uğursuzluğu ilə, obstruktiv bağırsaq obstruksiyasının əlamətləri göstərilir cərrahi müdaxilə. Daş düz bağırsağa endirilir və çıxarılır; sabit daşlarla enterotomiya lazımdır.

Xolesistektomiya və öd fistulasının eyni vaxtda bağlanması barədə qərar xəstənin vəziyyətindən, cərrahiyyə nəticələrindən və cərrahın ixtisasından asılı olaraq fərdi olaraq qəbul edilir, çünki öd daşı bağırsaq tıkanıklığı zamanı əməliyyat zamanı fistulanın aradan qaldırılması cərrahi müdaxilə riskini əhəmiyyətli dərəcədə artırır. yaşlı və yaşlı xəstələrdə.

öd kisəsi xərçəngi

ilə bütün bədxassəli yenitörəmələrin 1-7% -dən yarpaqlar, biliopankretoduodenal lokalizasiyası olan xəstələr qrupunda - 10-14%. Histoloji olaraq adenokarsinoma 80% hallarda aşkar edilir.

Öd kisəsi xərçənginin xolelitiyazla birləşmə tezliyi, bir sıra müəlliflərin fikrincə, xolelitiyazın müddəti ilə mütənasib olaraq artır, 75-90% -ə çatır.

Xərçəngöncəsi xəstəliklər də öd kisəsinin xoşxassəli şişləri hesab olunur, onlar epitelial (papillomalar, adenomalar), qeyri-epitelial (fibromalar, miomalar) və qarışıq (miksomalar, adenomiomlar və s.) bölünür. Papillomalar və adenomalar ən çox yayılmışdır, bədxassəli şişlər diametri 1,5 sm-dən çox olan formasiyalarda daha çox olur, bədxassəli şişlərin tezliyi 10-33% təşkil edir.

Təsnifat.Öd kisəsi xərçənginin TNM meyarlarına görə Beynəlxalq təsnifatı istifadə olunur ki, burada əsas şişin yeri və həcmi, regional limfa düyünlərində metastazların olub-olmaması, uzaq metastazların olub-olmaması nəzərə alınır.

Birincili şiş (T)

TX - İlkin şiş qiymətləndirilə bilməz.

T0 - birincili şişin əlamətləri yoxdur.

Tis - submukozal təbəqəyə yayılmayan intraepitelial xərçəng.

T1 - şiş selikli (T1a) və ya əzələ (T1b) təbəqələrində yayılır.

T2 - şiş perimuskulyar birləşdirici toxuma uzanır, lakin serozanı və ya qaraciyər toxumasını cücərmir.

T3 - şiş seroz qişada böyüyür və ya qaraciyərə 2 sm dərinliyə yayılır və ya ətrafdakı orqanlardan birinə çevrilir.

T4 - şiş qaraciyərə 2 sm-dən çox dərinliyə və / və ya iki və ya daha çox qonşu orqanlara böyüyür.

Regional limfa düyünləri (N)

NX - regional limfa düyünləri qiymətləndirilə bilməz.

N0 - limfa düyünlərinin zədələnməsi əlamətləri yoxdur.

N1 - kistik və ümumi öd axarının və / və ya qaraciyərin qapısının yaxınlığında yerləşən limfa düyünlərində metastazlar.

N2 - mədəaltı vəzinin, onikibarmaq bağırsağın, portal damarın, çölyak və / və ya yuxarı mezenterik arteriyanın başının yaxınlığında yerləşən limfa düyünlərində metastazlar.

Uzaq metastazlar (M)

Mx - uzaq metastazların mövcudluğunu qiymətləndirmək mümkün deyil.

M0 - uzaq metastazların olmaması.

M1 - uzaq metastazlar var.

Diaqnostika

Öd kisəsi xərçəngi patoqnomonik klinik əlamətlərin olmaması və simptomların əhəmiyyətli polimorfizmi ilə xarakterizə olunur.

Öd kisəsi xərçənginin klinik formaları (Aliev M.A., 1986)

Psevdoxolitiaz- xroniki, daha az tez-tez kəskin kalkulyoz xolesistitə xas olan şikayətlər və simptomlar var.

Şiş- sağ hipokondriyumda şişin olması və ya tipik "kiçik əlamətlər" sindromu.

ikterik - Əsas simptom obstruktiv sarılıqdır.

Dispeptik- xəstənin həkimi ürəkbulanma, qusma, nəcis pozğunluğundan şikayətlənir.

Septik - davamlı qızdırma, bəzən hektik qızdırma.

metastatik("səssiz") - ilkin olaraq qaraciyərdə və digər orqanlarda metastazlar aşkar edilir.

Xərçəng simptomları xolelitiyazın və ya şişin özünün ağırlaşmaları ilə maskalana bilər - kəskin xolesistit, xolangit, qaraciyər absesləri, bağırsaq tıkanıklığı, şiş böyüməsi zamanı qanaxma.

Diferensial Diaqnozöd kisəsi xərçəngi xroniki xolesistit, öd kisəsinin xoşxassəli şişləri, hepatobiliopankreatoduodenal zonanın şişləri ilə aparılır.

Əməliyyatdan əvvəl 10-45% hallarda dəqiq diaqnoz qoyula bilər.

instrumentaldiaqnostika

ultrasəs. Tədqiqat zamanı öd kisəsi divarının qalınlaşması və öd kisəsi ilə əlaqəli toxuma kütlələrinin olması aşkar edilə bilər. Endosonoqrafiyanın istifadəsi metodun həssaslığını və spesifikliyini artırır.

CT əsasən şiş prosesinin dərəcəsini təyin etmək üçün istifadə olunur.

Laparoskopiya - şiş orqanın divarına böyüdükdə diaqnoz qoymağa, məqsədyönlü biopsiya aparmağa, prosesin yayılmasını qiymətləndirməyə və sınaq laparotomiyasından qaçmağa imkan verir.

Sarılıq baş verərsə, ERCP və ya PTCG istifadə edilə bilər.

Laboratoriya diaqnostikası ikinci dərəcəli əhəmiyyət kəsb edir və anemiya, sitoliz sindromu, xolestaz və qaraciyər çatışmazlığının aşkarlanmasına əsaslanır.

Qaraciyər və öd yollarının xəstəliklərinin şiş markerlərini - α-fetoprotein, karbohidrat antigeni CA19-9 müəyyən etmək mümkündür.

Müalicə

Öd kisəsi xərçəngi olan xəstələrin 25-30% -də diaqnoz qoyulduqda, prosesin yayılması səbəbindən radikal müalicə mümkün deyil. İlkin diaqnoz qoyulmuş xəstələrin yalnız 10-15%-i radikal əməliyyat oluna bilir.

Şişin mərhələsi cərrahi faydanın taktikasını və həcmini müəyyənləşdirir və xəstənin yaşı və ümumi vəziyyəti də nəzərə alınır. Əməliyyatlar ənənəvi olaraq palliativ və radikal bölünür.

radikal əməliyyatlar

Mərhələ I (T1) - regional limfadenektomiya ilə xolesistektomiya.

Mərhələ II (T2) - xolesistektomiya, öd kisəsi yatağının ən azı 2-3 sm rezeksiyası, limfadenektomiya.

III mərhələ (T3) - xolesistektomiya, qaraciyərin IV-V seqmentlərinin anatomik rezeksiyası, limfadenektomiya.

Palliativ əməliyyatlar

Mərhələ IV (T4) - əməliyyatlar fəsadların aradan qaldırılmasına yönəldilir - öd axınının bərpası, bağırsaq obstruksiyasının həlli və s. (palliativ əməliyyatlardan sonra orta ömür müddəti 2-8 aydır).

Prosesin IV mərhələsi olan xəstələrdə də superradikal əməliyyatlar təklif edilmişdir - sağ tərəfli hemihepatektomiya və pankretoduodenal rezeksiya ilə öd kisəsinin çıxarılması.

Öd kisəsi xərçəngi üçün kemoterapi, radioterapiya və radioterapiya seçimləri hələ də məhduddur.

Çətinlikləri nəzərə alaraq erkən diaqnoz və öd kisəsi xərçənginin müalicəsinin qeyri-qənaətbəxş nəticələri, əsas odur ki, bu nəhəng xəstəliyin qarşısının alınmasıdır. Qarşısının alınması öd daşı xəstəliyinin vaxtında aşkarlanması və müalicəsindən ibarətdir.

üçün tapşırıqlar müstəqil iş tələbə

Nəticə olaraq öz-özünə təhsil bilməlisiniz ədəbiyyat:

öd kisəsinin, öd yollarının, böyük duodenal papillanın və mədəaltı vəzinin normal və topoqrafik anatomiyası;

xolelitiazın etiologiyası və patogenezi və onun əsas ağırlaşmaları;

xolelitiyazın müxtəlif formalarının klinik mənzərəsi;

xolelitiyazın diaqnozu üçün əsas laboratoriya üsulları;

xolelitiazın diaqnostikasının instrumental üsulları, onların istifadəsinə göstərişlər;

xolelitiyazın müxtəlif formalarında terapevtik taktikalar.

Dərsə hazırlaşmaq üçün sizə lazımdır:

qarşıdan gələn dərsin məqsəd və vəzifələrində aydın şəkildə istiqamətləndirmək;

kafedrada oxunan “Xolelitiaz, kəskin və xroniki kalkulyoz xolesistit” mühazirəsinin məzmunu ilə tanış olmaq;

bu təlimatların məzmunu ilə tanış olmaq;

dərsin mövzusu üzrə öz-özünə təlimin nəticələrini yoxlamaq üçün nəzarət tapşırıqlarını yerinə yetirmək.

Testlər

Xolelitiyazın ağırlaşmaları istisna olmaqla, bütün patoloji şərtlər ola bilər: a) kəskin pankreatit; b) obstruktiv sarılıq;
c) duodenostaz, d) nazik bağırsağın obstruktiv obstruksiyası; e) xolangit.

Biliyar kolik üçün xarakterikdir: 1) sağ hipokondriyumda güclü ağrı; 2) sağ çiyin bıçağında ağrının şüalanması; 3) Sağ hipokondriyumda Şetkin-Blumberq simptomu; 4) Ortner simptomu; 5) istilik. Cavabların düzgün birləşməsini seçin: a) 1, 2, 4; b) 2, 3, 4; c) 4, 5; d) 3, 4; e) 2, 3, 5.

Kəskin xolangitin klinikası adətən aşağıdakılarla xarakterizə olunur: 1) hektik temperatur; 2) sağ hipokondriyumda ağrı; 3) sarılıq; 4) qurşaq ağrısı; 5) şişkinlik və dözülməz qusma. Cavabların düzgün birləşməsini seçin: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 3, 4, 5; d) 4, 5; e) 1, 4, 5.

Xoledoxolitiazın diaqnozu üçün istifadə etmək ən məqsədəuyğundur: 1) transabdominal ultrasəs müayinəsi; 2) venadaxili xoleqrafiya; 3) ERCP; 4) duodenal zondlama; 5) qarın boşluğunun rentgenoqrafiyası. Cavabların ən yaxşı birləşməsini seçin: a) 1, 2;
b) 1, 2, 3; c) 1, 3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

Öd kisəsində daş əmələ gəlməsinin ən əsaslandırılmış nəzəriyyələri bunlardır: 1) yoluxucu; 2) öd kisəsində durğunluq nəzəriyyəsi; 3) metabolik pozğunluqlar; 4) allergik; 5) "qoruyucu" kolloidlər nəzəriyyəsi. Cavabların ən yaxşı birləşməsini seçin: a) 1, 2; b) 1, 2, 3; c) 1, 3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

Xroniki kalkulyoz xolesistitin diaqnostikasının optimal üsulu: a) ERCP; b) laparoskopiya; c) ultrasəs müayinəsi; d) spiral KT;
e) duodenal zondlama.

Kəskin obstruktiv xolangit özünü göstərir: 1) sarılıq; 2) üşütmə; 3) qanda qələvi fosfatazanın səviyyəsinin artması; 4) leykositoz;
5) qaraciyərdə artım. Düzgün cavab: a) 1, 2, 3, 5; b) 1, 2, 3, 4; c) 1, 2, 4, 5; d) hər şey düzgündür; d) hər şey səhvdir.

Əməliyyatdaxili xolangioqrafiyaya göstərişlər: 1) palpasiya zamanı xoledoxda daşların aşkar edilməsi; 2) böyük duodenal papillanın cicatricial daralmasına şübhə; 3) əməliyyatdan əvvəl sarılığın olması; 4) ümumi öd axarının diametrinin artması; 5) əməliyyat zamanı sarılıq. Düzgün cavab: a) 1, 2, 3, 4; b) 1, 3, 4; c) 3, 4; d) 1, 3, 4, 5; e) Bütün cavablar düzgündür.

Öd daşının səbəb olduğu öd sancısı tutması olan xəstə üçün göstərilən müalicə: a) təcili əməliyyat; b) konservativ müalicə; c) hücumu dayandırdıqdan sonra təcili əməliyyat; d) antienzimatik terapiya; e) laparoskopik xolesistostomiya.

Xoledoxolitiazın fonunda obstruktiv sarılığın xarakterik əlamətləri: 1) hiperbilirubinemiya; 2) leykopeniya; 3) bilirubinuriya;
4) sterkobilinə müsbət nəcis reaksiyası; 5) qanda qələvi fosfatazanın yüksək səviyyəsi. Düzgün cavablar: a) 1, 3, 5; b) 2, 3, 5; c) 3, 4, 5; d) hər şey düzgündür; d) hər şey səhvdir.

Obstruktiv sarılıq diaqnozu qoymaq və onun səbəbini tapmaq üçün hər şey istifadə olunur, istisna olmaqla: a) AST və ALT tədqiqatları; b) infuziya holoqrafiyası; c) laparoskopiya; d) ERCP; e) perkutan transhepatik xolangioqrafiya.

Öd kisəsində daş aşkar edildikdə, aşağıdakı hallarda xolesistektomiya göstərilir: a) bütün hallarda; b) xəstəliyin gizli forması ilə; c) əmək qabiliyyətinin azalması ilə; d) əməliyyat yaşlı və qoca xəstələrdə əks göstərişdir; e) 18 yaşdan kiçik xəstələrdə əməliyyat kontrendikedir.

Xoledoxolitiaz səbəbiylə sarılıq üçün xarakterik deyil: a) bilirubinemiya; b) urobilinuriya; c) qanda qələvi fosfatazanın artması; d) AST və ALT-nin normal fəaliyyəti; e) nəcisdə sterkobilinin olmaması.

Təcili cərrahi müdaxilə tələb edən xolelitiazın ağırlaşması: a) diffuz peritonit; b) ümumi öd axarının sikatrisial darlığı; c) xoledoxolitiaz; d) enterovezikal fistula; e) sarılıq.

Xroniki xolesistiti ən çox hansı xəstəliklə diferensiallaşdırmaq lazımdır: a) mədə xərçəngi; b) onikibarmaq bağırsağın xorası; c) xroniki qastrit; d) mədənin peptik xorası;
e) xroniki pankreatit?

Xolelitiaz üçün xolesistektomiya aşağıdakı hallarda göstərilir: 1) xolangioqrammada öd kisəsinin dolması olmadıqda; 2) təkrar kolikaya səbəb olan daşlar; 3) dispeptik simptomlara səbəb olan öd kisəsi daşları; 4) tez-tez xolesistitin təkrarlanmasına səbəb olan daşlar; 5) xolesistoqrammada beşdən çox daş. Düzgün olacaq: a) 1, 2; b) 4; 12-də; d) 3, 4, 5 hər şey düzdür.

Qaraciyərdənkənar öd yollarının müayinəsi üçün intraoperativ üsullara aşağıdakılar daxil deyil: a) ümumi öd axarının palpasiyası; b) xolangiomanometriya;
c) venadaxili xoleqrafiya; d) xoledokoskopiya; e) əməliyyatdaxili xolangioqrafiya.

Qaraciyər kolikası üçün xarakterik deyil: a) arxaya şüalanma ilə sağ hipokondriyumda ağrı; b) phrenicus simptomu; c) Merfi simptomu; d) sağ hipokondriyumda əzələ gərginliyi və ağrı; e) Ortner simptomu.

Xolelitiyazın hansı ağırlaşmaları təcili cərrahi müdaxilə tələb edir: 1) kəskin kataral xolesistit; 2) xolesistopankreatit; 3) xoledoxolitiaz; 4) mexaniki sarılıq; 5) öd kolikası? Cavabların ən yaxşı birləşməsini seçin: a) 1, 4, 5; b) 2, 4; c) 1, 2, 3, 4;
d) hər şey düzgündür; d) hər şey səhvdir.

Xroniki kalkulyoz xolesistit üçün xolesistektomiyadan 6 ay sonra 50 yaşlı xəstədə vaxtaşırı skleranın sararması ilə müşayiət olunan sağ hipokondriyumda ağrılar hiss olunmağa başladı. Qarın boşluğunun ultrasəs müayinəsi zamanı ekstrahepatik öd yollarının aşkar patologiyası aşkar edilməmişdir. Aşağıdakı üsullardan hansı bu halda diaqnostika üçün ən informativdir: a) infuziya xoleqrafiyası; b) oral xolesistoqrafiya:
c) ERCP; d) qaraciyərin skan edilməsi; e) kompüter tomoqrafiyası?

Aşağıdakı əlamətlərdən hansı öd daşı xəstəliyinin diaqnozunda daha etibarlıdır: a) Kurvuazyenin müsbət simptomu; b) Mörfinin müsbət simptomu; c) daşların ultrasəs əlamətlərinin olması; d) serum bilirubinin 30 mkm/l-dən yuxarı artması; e) ACT və ALT yüksək səviyyələri?

Obstruktiv sarılıq əlamətlərlə xarakterizə olunur: 1) birbaşa serum bilirubinin artması; 2) qan serumunda dolayı bilirubinin artması; 3) bilirubinuriya; 4) hiperkolesterolemiya; 5) nəcisdə sterkobilinin artması. Cavabların düzgün birləşməsini seçin: a) 1, 3, 5; b) 1, 3, 4; c) 2, 3, 4; d) 2, 3, 4, 5; e) 2, 3.

Öd daşı xəstəliyi təhlükəlidir: 1) qaraciyər sirrozunun inkişafı;
2) öd kisəsinin xərçəngli degenerasiyası; 3) ikincili pankreatit;
4) dağıdıcı xolesistitin inkişafı; 5) mümkün obstruktiv sarılıq. Düzgün olacaq: a) hər şey düzgündür; b) 3, 4, 5; c) 1,5; d) 1, 3, 4, 5; e) 2, 3, 4, 5.

Öd kisəsində xolesterin daşlarının əmələ gəlməsi aşağıdakılara kömək edir: 1) hamiləlik; 2) metabolik pozğunluqlar; 3) aspirin qəbulu; 4) yaş; 5) cins; 6) konstitusiya; 7) öd turşularının miqdarının artması. Düzgün olacaq: a) 1, 2, 3, 4, 7; b) 1, 2, 3, 4, 6, 7; c) hər şey düzgündür; d) 1, 2, 4, 5, 6; 7;
e) 2, 3, 4, 5, 7.

Kəskin xolesistitdə differensial diaqnoz aşağıdakılarla aparılmalıdır: 1) kəskin pankreatit; 2) perforasiya olunmuş duodenal xora; 3) kəskin appendisit; 4) sağ tərəfli plevropnevmoniya;
5) kəskin mərhələdə xroniki pankreatit. Cavabların ən yaxşı birləşməsini seçin: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 2, 3, 5; d) 3, 4, 5; d) hər şey düzgündür

Kəskin kalkulyoz xolesistitin dəqiq diaqnozu aşağıdakılar əsasında qoyula bilər: 1) xəstə şikayətləri; 2) anamnez; 3) öd kisəsi və mədəaltı vəzinin ultrasəs müayinəsi; 4) infuziya xolangioqrafiyası; 5) retrograd xolangiopankreatoqrafiya. Düzgün cavablar: a) 1, 2, 3; b) 2, 3, 4; c) 3, 4, 5; d) 2, 4, 5; e) 4, 5.

Kəskin kalkulyoz xolesistitin ağırlaşmalarına aşağıdakılardan başqa hər şey daxildir: a) qida borusunun varikoz genişlənməsi; b) obstruktiv sarılıq; c) xolangit; d) qaraciyəraltı abses; e) peritonit.

Qanqrenoz xolesistiti olan xəstə göstərilir: a) təcili əməliyyat; b) əməliyyatın gecikdirilməsi; c) konservativ müalicə; d) konservativ terapiyanın təsiri olmadıqda cərrahiyyə; e) qərar xəstənin yaşından asılıdır.

Boyun nahiyəsindən xolesistektomiyanın aparılmasının üstünlüyü nədir: 1) öd kisəsinin qansız çıxarılması üçün şərait yaradılır; 2) irinli ödün xoledoxa daxil olma yolu kəsilir; 3) daşların sidik kisəsindən xoledoxa miqrasiyasının qarşısını almaq mümkündür; 4) xoledoxotomiyadan çəkinməyə imkan verir; 5) intraoperativ xolangioqrafiyaya ehtiyacı aradan qaldırır? Düzgün cavablar: a) 1, 2, 4; b) 1, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 1, 2, 3; e) 1, 2, 5.

Kəskin kalkulyoz xolesistit adətən aşağıdakı səbəblərdən inkişaf edir:
1) yoluxmuş ödün öd kisəsinə daxil olması; 2) öd kisəsində ödün durğunluğu; 3) öd kisəsində daşların olması; 4) kistik arteriyanın trombozu; 5) kistik kanalın obstruksiyası. Düzgün cavab: a) 1, 2; b) 1, 2, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 3, 4, 5; e) 4 və 5.

Kəskin destruktiv xolesistitdə xolesistostomiya aşağıdakılar üçün göstərilir: a) müşayiət olunan ödemli pankreatit; b) yaşlı xəstə; c) xəstənin ağır ümumi vəziyyətində; d) öd kisəsinin boynunda infiltratın olması; e) müşayiət olunan xolangit.

Laparoskopik xolesistektomiyanın aparılması üçün mütləq əks göstəriş: 1) öd kisəsinin qaraciyərdaxili yeri; 2) xəstənin qoca və qoca yaşı; 3) kəskin kalkulyoz xolesistit; 4) xoledoxolitiazın olması; 5) öd kisəsi xərçənginə əsaslı şübhə; 6) kəskin pankreatit; 7) gec hamiləlik. Düzgün cavab: a) hər şey düzgündür; b) hər şey səhvdir; c) 1, 5, 7; d) 2, 3, 4, 5, 6; e) 5, 6, 7.

Cavablar

1-in; 2-a; 3-b; 4-düymlük; 5 B; 6-düymlük; 7-d; 8-d; 9-b; 10-a; 11-b; 12-a; 13-b; 14-a; 15-b; 16-d; 17-düym; 18-q; 19-d; 20-in; 21-düym; 22-b; 23-d; 24-d; 25-d; 26-a; 27-a; 28-q; 29-d; 30-d; 31-düym; 32-d.

Situasiya tapşırıqları

1. 30 yaşlı xəstə sağ hipokondriyumda təkrarlanan ağrılardan şikayət edərək poliklinika terapevtinə müraciət etmişdir. Ağrı 5-20 dəqiqədən sonra öz-özünə yox olur və qızdırma və dispeptik simptomlarla müşayiət olunmur. Müayinə zamanı ağrı yoxdur, qarın yumşaq, ağrısızdır. Həkim xəstəni ultrasəs müayinəsinə göndərdi (şəklə bax). Sizin ehtimal olunan diaqnozunuz. Müalicəni tövsiyə edin.

2. 58 yaşlı xəstə sağ hipoxondridə ağrıların başlanğıcından üçüncü gün doğulub, hərarəti 38 dərəcəyə qalxıb. Əvvəllər 5-7 gün davam edən bu cür ağrıların təkrar hücumları var idi. Ümumi vəziyyəti qənaətbəxşdir. Qarın sağ hipokondriumda gərgin və ağrılıdır, burada diametri 10 sm-ə qədər olan ağrılı infiltratı palpasiya edir. Peritoneal qıcıqlanma əlamətləri yoxdur. Ultrasəs: öd kisəsi 120 x 50 mm, boyun nahiyəsində 15 mm daşı, bədən mövqeyi dəyişdikdə hərəkət etmir, öd kisəsi divarı 8 mm-ə qədərdir. Diaqnoz qoyun. Müalicə üçün tövsiyələr.

3. 60 yaşlı xəstə sağ hipokondriyumda şiddətli ağrı tutmasından sonra başlayan şiddətli sarılıq ilə çatdırılmışdır. Üç ildir ki, öd daşı xəstəliyindən əziyyət çəkir. Pəhrizin pozulmasından sonra ildə 3-4 dəfə ağrı hücumları baş verir. Əvvəllər hücumlar zamanı sarılıq və hərarət yox idi. Sklera və dəri ikterikdir, qarın yumşaqdır, sağ hipokondriumda orta dərəcədə ağrılıdır. Ultrasəs - öd kisəsi 7520 mm, divar 2 mm, lümendə 8 mm-ə qədər çoxlu daşlar var; xoledox 16 mm-ə qədər, ekstra- və intrahepatik keçidlər genişlənir. FGDS - onikibarmaq bağırsaqda öd yoxdur, böyük duodenal papilla dəyişmir. Xəstədə xolelitiazın hansı ağırlaşmaları inkişaf etmişdir? Hansı əlavə diaqnostik üsullardan istifadə edilməlidir? Müalicə.

4. 45 yaşlı pasiyent vaxtaşırı olaraq yeməklə bağlı olmayan sağ hipoxondridə ağrılardan şikayətlənir. Ultrasəs müayinəsində dəfələrlə öd kisəsinin 5 mm-ə qədər polipləri aşkar edilib, daş aşkar edilməyib. Sizin taktikanız nədir?

5. 58 yaşlı xəstə xəstəliyin ikinci günündə sağ hipoxondridə ağrı, ürəkbulanma, öd qusması şikayətləri ilə klinikaya daxil olub. Qarın sağ hipokondriyumda gərgin və ağrılıdır, Murphy, Ortner, Mussi-Georgievsky simptomları müsbətdir. Leykositoz - 1510 9 / l. Kəskin kalkulyoz xolesistitin ultrasəs şəkli. Konservativ müalicədən sonra 24 saat ərzində yaxşılaşma qeyd edir, sağ hipoxondridə yüngül ağrılar davam edir, leykositoz - 910 9 /l. Müalicə strategiyanız necədir?

6. 48 yaşlı xəstə kəskin xolesistit kliniki şəkli ilə daxil olub. Xəstəyə konservativ müalicə təyin edildi. Qəbuldan üç saat sonra qarın ağrısı gücləndi, sağ hipokondriumda və sağ iliac bölgəsində Şchetkin-Blumberg müsbət simptomu. Xəstədə hansı ağırlaşma inkişaf edib? Müalicə strategiyası nədir?

7. 57 yaşlı xəstə sağ hipoxondridə orta dərəcədə çiyin bıçağına yayılan ağrı ilə qəbul edilib. Anamnezində xroniki kalkulyoz xolesistit var. Ümumi qan testinin parametrlərində heç bir dəyişiklik baş vermədi. Sarılıq yoxdur. Palpasiya zamanı genişlənmiş, yüngül ağrılı öd kisəsi müəyyən edilir. Temperatur normaldır. Diaqnozunuz nədir? Tibbi taktika.

8. Uzun müddət öd daşı xəstəliyindən əziyyət çəkən 56 yaşlı xəstə xəstəliyin kəskinləşməsinin başlanğıcından 3-cü gün daxil olub. Kompleks konservativ terapiyanın aparılması xəstənin vəziyyətinin yaxşılaşmasına səbəb olmadı. Müşahidə zamanı əhəmiyyətli dərəcədə şişkinlik, ağrının kramp xarakteri, safra qarışığı ilə təkrar qusma var idi. Qarın rentgenoqrafiyası: nazik bağırsağın pnevmatozu, aeroxoliya. Təklif etdiyiniz diaqnoz, müalicə taktikası.

9. 80 yaşlı xəstə şiddətli ağrılarla tez-tez kalkulyoz xolesistit tutmalarından əziyyət çəkir. Anamnezində iki miokard infarktı və arterial hipertenziya var. İki ay əvvəl beyin infarktı keçirdim. Peritonitin heç bir əlaməti yoxdur. Hansı müalicə üsuluna üstünlük verilməlidir?

10. 2 il əvvəl xolesistektomiya əməliyyatı keçirmiş 55 yaşlı xəstə obstruktiv sarılıq kliniki şəkli ilə daxil olub. ERCP həyata keçirərkən - xoledoxolitiazın əlamətləri. Xəstəyə hansı müalicə üsulu göstərilir?

11. Endoskopik papillosfinkterotomiya əməliyyatı edilən xəstədə bel nahiyəsinə şüalanma ilə epiqastrik nahiyədə şiddətli ağrılar, təkrar qusma, qarın ön divarında əzələ gərginliyi müşahidə olunur. Lökositoz və artan serum amilazası. Diaqnozunuz nədir? Müalicə strategiyası nədir?

Situasiya tapşırıqlarına cavablar

1. Xolelitiyaz, qaraciyər kolikasının hücumları. Elektiv laparoskopik xolesistektomiya tövsiyə edildi.

2. Kəskin flegmonoz daş obstruktiv xolesistit. Təcili cərrahi müalicə göstərilir - xolesistektomiya, əks göstərişlər olduqda - iki mərhələli müalicə (lokal anesteziya altında xolesistostomiyanın tətbiqi).

3. Xoledoxolitiaz, obstruktiv sarılıq. ERCP, endosonoqrafiya. Endoskopik papillosfinkterotomiya, daşların çıxarılması, sarılıq aradan qaldırıldıqdan sonra - planlı xolesistektomiya.

4. Öd kisəsi xərçənginin inkişaf riski və poliplərin klinik təzahürlərinin olması - cərrahi müalicə üçün göstərişlər - laparoskopik xolesistektomiya.

5. Xəstəyə cərrahi müalicə göstərilir - əlavə müayinədən sonra gecikmiş xolesistektomiya.

6. Xəstədə geniş yayılmış peritonitin inkişafı ilə öd kisəsinin perforasiyası inkişaf etmişdir. Təcili əməliyyat göstərilir - xolesistektomiya, qarın boşluğunun sanitariyası və drenajı, göstərişlərə görə - tamponların qoyulması və öd yollarının xarici drenajı.

7. Xəstədə, ehtimal ki, öd kisəsinin hidroseliyası var, planlı cərrahi müalicə - xolesistektomiya göstərilir.

8. Çox güman ki, xəstədə kəskin öd daşı bağırsaq tıkanıklığı var, konservativ müalicə səmərəsiz olarsa, təcili cərrahiyyə - laparotomiya, enterotomiya, daşın çıxarılması göstərilir.

9. Xəstəyə konservativ terapiya göstərilir, səmərəsiz olduqda - xolesistostomiya.

10. Dormia səbətindən, Foqarti kateterindən istifadə etməklə, endoskopik papillosfikterotomiya, hepatikokoledoxun sanitarlaşdırılması.

11. Xəstədə kəskin pankreatit inkişaf etdi, kompleks konservativ müalicə göstərilir.

Əsas ədəbiyyat

Cərrahi Xəstəliklər: Dərslik / Ed. M.İ. əmisi oğlu. - 3-cü nəşr. yenidən işlənmişdir və əlavə - M: Tibb, 2002. - 784 s.

əlavə ədəbiyyat

Grishin I.N.. Xolesistektomiya: Praktik bir bələdçi. - Mn.: Vış. məktəb, 1989. - 198 s.

öd daşı xəstəlik / S.A. Dadvani, P.S. Vetshev, A.M. Şulutko, M.I. Prudkov; Moskva bal. akad. onlar. ONLAR. Seçenov, Ural. dövlət bal. akad. - M .: Nəşriyyat. ev Vidar - M, 2000. - 139 s.

Korolev B.A., Pikovski D.L.. Öd yollarının təcili əməliyyatı. - M.: Tibb, 1990. - 240 s.

poliklinikada yoluxucu olmayan xəstəliklərin ... BelMAPO, 2004. - 42 s. Leonoviç, S.I. öd daşıxəstəlik. ədviyyatlı və xronikihesablıxolesistit: üsul. tövsiyələr / S. I. Leonoviç, A. ...

1. Dissertasiya avtoreferatı

   ... kəskinhesablıxolesistit; FLOOR at xronikihesablıxolesistit kəskinxolesistitəməliyyatların sayına xronikixolesistit... fəaliyyət xolelitiazxəstəlik və kəskinxolesistit yol kimi...

2. VOLQOQRAD QIRMIZI BAYRAQLI ƏMƏK ORDENI BYKOV Aleksandr Viktoroviç Öd daşı xəstəliyinin diaqnostikasına və cərrahi müalicəsinə müasir yanaşmalar 14

   Dissertasiya avtoreferatı

   ... kəskinhesablıxolesistit; FLOOR at xronikihesablıxolesistit; əməliyyatların sayının nisbəti kəskinxolesistitəməliyyatların sayına xronikixolesistit... fəaliyyət xolelitiazxəstəlik və kəskinxolesistit yol kimi...

3. Klinik tarix

   Sənəd

   17 Müraciət edən qurumun diaqnozu: öd daşıxəstəlik, xronikihesablıxolesistit. Cərrahi əməliyyatlar: 287 Xolesistektomiya... xroniki. At kəskinxolesistit adətən hücumun başlanğıcı ilə olduğu kimi şiddətli deyil. xolelitiazxəstəlik ...