Vasakpoolne torakotoomia. Vasaku kopsu juure veresoonte ravi

Tehnika: Lõige tehakse piki V-ribi rinnaku servast kuni keskmise aksillaarjooneni, selja-latissimus dorsi lihas tõmmatakse väljapoole. Pleuraõõne avamine tehakse IV või V roietevahelises ruumis: roietevahelise ruumi kuded tükeldatakse kogu nahahaava ulatuses. Juurdepääsu laiendamise vajaduse korral ristuvad katvad (III või IV) ranniku kõhred.

Rakendus: Parempoolne ja vasakpoolne pneumonektoomia, parema kopsu ülemise ja keskmise sagara eemaldamine.

Eelised: Madal invasiivsus, patsiendi kehaasendi mugavus anesteesia ja operatsiooni jaoks, bronhide sisu sattumise vältimine vastaskopsu, peamise bronhi eraldamise lihtsus ja trahheobronhiaalsete lümfisõlmede eemaldamine.

Puudused: Juurdepääs on ainult eesmine mediastiinum, raskused haava õmbluse ja tihendamisega.

Posterolateraalne torakotoomia

Vähe kasutatud

Patsiendi asend laual: Kõhule.

Tehnika: Abaluu siseserva ja selgroo vaheline sisselõige. Trapets ja mõlemad rombikujulised lihased lõigatakse lahti. Abaluu nurk paindub keskaksillaarse jooneni (suure rinnalihase servani). Tehakse VI ribi subperiosteaalne resektsioon, ristatakse V ja VII ribi kael.

Rakendus: Avatud arteriaalne (botall) kanal (kirurgilise raviga). Kopsu tagumiste osade resektsioon, alumise hingetoru ja selle bifurkatsiooni mobiliseerimine, sealhulgas kontralateraalne peabronh, pneumonektoomia koos hingetoru bifurkatsiooni ringresektsiooniga.

Eelised: Mugav sekkumiseks bronhide puule, on võimalik kombineerida rindkere seina ulatuslikku resektsiooni] torakoplastikaga, muutmata patsiendi keha asendit.

Puudused: Kõrge trauma.

Külgmine torakotoomia

On kõige levinum.

Patsiendi asend laual: Tervel küljel, mille alla asetatakse rull suurema rinnalihase tasemele (naistel piimanäärme tasemel). Operatsiooni poolne käsi on küünarliigesest painutatud ja liigutatud üles ja küljele, fikseerides patsiendi pea kohal. Vaagnavöö on külgmises asendis (joonis 2).

Tehnika: Naha sisselõige piki 5. ribi abaluu nurgast või tagumisest kaenlaalusest joonest, nibust altpoolt ja 2-3 cm mediaalselt (naistel – ümber piimanäärme altpoolt) kuni keskklavikulaarse jooneni (joonis 3). Selja-latissimus lihast dissekteeritakse ainult 3-4 cm.Serratus anterior lihase lihaskiud on nüri kihistunud. Roietevahelised lihased tükeldatakse mööda rindkere eesmist pinda ja tagantpoolt rebitakse need sõrmega ribide pähe (selline eraldamine on võimalik ka piki eesmist pinda rinnakuni). 5. roietevahelises ruumis avatakse pleuraõõs (joon. 4).

Rakendus: Operatsioonid erineva mahuga kopsudes, olenemata patoloogilise protsessi asukohast, samuti operatsioonid mediastiinumi ja diafragma organites.

Eelised: Vähem traumaatiline. Võimaldab läheneda pleuraõõne ja mediastiinumi mis tahes anatoomilisele moodustisele. Loob head tingimused manipulatsioonideks pleuraõõne kõigis osades.

Puudused: Eraldi intubatsiooni puudumisel on bronhide sisu sattumise oht vastaskopsu.

Aksillaarne torakotoomia

Viitab minimaalselt invasiivsele juurdepääsule.

Patsiendi asend laual: Küljel. Operatsiooni poolne käsi on küünarliigest painutatud ning püsti ja küljele, fikseeritud patsiendi pea kohale nii, et kaenlaalune piirkond on hästi ligipääsetav.

Tehnika: Sisselõige selja-latissimus lihase servast ülevalt alla kaldus suunas suure rinnalihase külgservani. Serratus anterior lihas on dissekteeritud või kihistunud. Pleuraõõs avatakse IV või V roietevahelises ruumis.

Rakendus: Väiksemad kirurgilised sekkumised kopsu pinnal.

Eelised: Suure lihasmassi puudumine sisselõiketsoonis, operatsioonijärgse armi silmapaistmatus.

Puudused: Kopsujuurele lähenemise võimatus.

Parasternaalne torakotoomia

Patsiendi asend laual: Tagaküljel piki selgroogu asetatud hari, mille opereeritaval küljel on 3-5 cm taane.

Tehnika: Lõige on paralleelne ja 6 cm pikkune rinnaku servaga külgsuunas 3 cm, millele järgneb 2 (või enama) ranniku kõhre subperikondraalne resektsioon 2-3 cm Sisemine rindkere arter ja veen tõmmatakse mediaalselt sisse. Alasti

Pärast kõhuõõne uurimist jätkake rindkere avanemisega. Kuid enne rindkere avamist uuritakse seda veel kord, juba alasti, ning märgitakse kuju, suurus, sümmeetria ja asümmeetria; seejärel pange tähele rinnaku kuju (näiteks "kana" rind jne) ja selle seost roietega, ribide liitumist kõhrega, operatsioonide asukohta jne.

Kopsude kokkuvarisemise vältimiseks tuleb enne rindkere avamist hingetoru siduda, et oleks võimalik hinnata kopsude laienemist ja atelektaasid.

Viimane võib tekkida ja lõppeda surmaga pärast intubatsioonanesteesiat ning pärast südame- ja kopsuoperatsiooni.

Nüüd, võttes rusikasse ranniku-kõhre noa (joonis 32) ja hoides seda horisontaalselt, asetage selle lõikeserv II ribi kõhrele. Silm tähistab oma liikumisjoont, mis peaks läbima kõigi II kuni X ribide kõhred, 0,5 cm kaugusel kõhrede ja ribidega ühinemiskohast.

Suurema jõu arendamiseks surub vasaku käe peopesa noa vastu teise ribi kõhre. Nüüd, ühe käte liigutusega paremale, lõigatakse kõik ranniku kõhred mööda ettenähtud joont lahti. See toiming tehakse kõigepealt paremal ja seejärel vasakul.

Peate töötama otsustavalt ja enesekindlalt, kuid hoolikalt, et mitte kahjustada külgnevaid elundeid. Seda on lihtsam saavutada, hoides noa tera paralleelselt rinnapinnaga, lõigates kogu lõikepoolega ja tehes kiire liigutuse. . Viimane asjaolu tagab, et nuga tabab kiiresti järgmist ranniku kõhre ja takistab selle sügavusse tungimist.

Kui ribi-kõhre nuga pole, saab seda toimingut teha väikese lõikenoaga, järgides samu tingimusi.

Koos kõhre ristumiskohaga tükeldatakse roietevahelised lihased ja parietaalne pleura.

Olles haaranud rinnaku vasaku käe sõrmedega xiphoid protsessi juures, tõstetakse see veidi üles ning lõigatakse sektsioonnoaga sellest diafragma ja mediastiinumi kiud ära, hoides nuga kogu aeg võimalikult lähedal ranniku kõhredele. ja rinnaku, et mitte vigastada elundeid ja mitte avada südamesärki.

Riis. 32 Ribi-kõhreline nuga.

Nüüd, võttes sektsioonnoa käepidemest rusikasse ja hoides seda vertikaalselt, teravik üleval ja tera ettepoole ning vasaku käega rinnaku tõstmine, viige see samaaegselt surnukeha vasakule küljele, lükake rusikas rindkeresse. süvend rinnaku alla, nii et noa tera ulatub läbi parema kõhre sisselõike välja. Suunates tera viltu väljapoole, endast vasakule, lõigake 1. ribi kõhre paremalt ja edasi, pöörates tera pingutuseta sissepoole, paremale endast eemale, keskjoonele, siis edasi, pähe, kergelt lõigake sternoklavikulaarne liiges paremalt ja seejärel vasakult küljelt. Õigete liigutustega saab seda teha lihtsalt ja veresooned ei saa vigastada.

Seejärel lõigatakse rinnaku käepidemest pehmed osad ära, rinnaku eemaldatakse, uuritakse selle sisepinda ja asetatakse sektsioonlauale kõrvale.

Rinnaku uurimisel pöörake tähelepanu selle tagumise pinna koele, periostile.

Elastsuse määramiseks painutatakse rinnaku, tiheduse määramiseks torgatakse sellesse nuga, luuüdi uurimiseks ja uurimiseks lõigatakse see ja pigistatakse lõike serv luuüdi väljapressimiseks, tehakse tasapinnaline lõige. rinnaku osa, millel luuüdi on laialdaselt avatud.

Uuritakse ranniku kõhresid ja märgitakse lupjumine, luustumine (vanadus), paksenemine (rahiitne "roosipärja"), kõhre eraldumine roietest, hemorraagiad (skorbut, Barlovi tõbi). Luuüdi uurimiseks on kasulik teha ribidele pikisuunaline lõige.

See operatsioon – rindkere avamine – on hõlpsasti teostatav laste surnukehadel ja noorte katsealuste surnukehadel; eakatel ja vanuritel tekib rannikukõhre luustumine, alates 1. ribist. Seetõttu laibad

Riis. 33. Ribikäärid.

sellistel teemadel ei ole võimalik 1. ribi kõhre lõigata ja see tuleb lõigata ribikääridega (joon. 33). Kõigi ranniku kõhrede luustumise ja sternoklavikulaarse liigese anküloosi korral tuleb lahkamine teha rannikukääride või saega.

Rinnaõõne laiemaks avamiseks lõigatakse ribid kääridega mööda kaenlaalust. Seega on soovitatav seda teha vastsündinute ja väikelaste surnukehade avamisel.

vee test

Kui kahtlustatakse pneumotooraksit, tuleb enne rindkere avamist lihas-skeleti klapp rinnast tasku kujul eraldada, sinna vett valada ja vee all olev roietevaheline ruum läbi lõigata, loomulikult ilma kopsu vigastamata. Villide ilmumine näitab pneumotooraksi veetesti positiivset tulemust.

Südame õhuemboolia kahtluse korral ei alustata lahkamist mitte koljust, vaid kõhu- ja rindkereõõnest. Peate töötama väga ettevaatlikult, et mitte anumaid vigastada.

Parem on alustada peamist sisselõiget mitte kaelast, vaid rinnaku käepideme põhjast.

Parem on mitte puudutada esimeste ribide ja sternoklavikulaarsete liigeste kõhre.

Pärast rinnaku eraldamist tõstetakse see üles ja kinnitatakse kas sideme või nööriga surnukeha pea taha, abi puudumisel saetakse libre teiste roietevahede tasemel. Südamesärk avatakse kääridega lineaarse lõikega. Olles pintsettidega särgi lõike servadest kindlalt kinni haaranud, eraldatakse need ja pärast abilise käes hoidmist üleandmist valatakse südamlikusse särki vett. Nüüd lõigatakse terava skalpelliga vee all südame parema vatsakese sein. Kui selles on õhku, siis väljub see läbi vee mullidena.

See on südame õhuemboolia veetest.

Tuleb meeles pidada, et hilise avanemise korral võivad tekkida surnugaasid.

Rinnakõhred lõigatakse lahti ja rangluu lõigatakse ära ainult surnu paremal küljel. Surnukehast vasakul seisev assistent tõmbab lõigatud kraana taha rinnaku nagu kaane enda poole, mähkides selle nolottiga, et mitte käsi vigastada, luues juurdepääsu kaela- ja rindkere organite eemaldamiseks. .

Vasakpoolsete ranniku kõhrede säilimine hoiab ära rinnaku kokkuvarisemise pärast surnukeha õmblemist ja sellega kaasnevat rindkere deformatsiooni.

N. F. Melnikov-Razvedenkov (1922) tegi kopsude üksikasjalikuks uurimiseks enne nende ekstraheerimist ettepaneku lõigata läbi kõik roietevahelised ruumid ja välja lõigata mõned ribid. Moodustunud aukude (akende) kaudu saab hästi ja detailselt uurida ja tunnetada kopse, uurida haavu, nende topograafiat, adhesioonide olemust jne. Seda meetodit võib soovitada kopsuvigastuste uurimiseks, haavakanali ümbruse reaktiivsete muutuste uurimiseks. , eksudaadid jne.

Rinnaku vigastuse või mediastiinumi kasvajate korral ei tohi rinnaku eraldada: see tuleb eemaldada koos organitega ja seejärel jätkata vastavalt vajadusele.

G. A. Berlov (1953) pakkus välja Melnikovi-Razvedenkovi meetodi modifikatsiooni kopsude uurimiseks pleuraõõne fusiooniga ja patoloogiliste protsesside orienteerimiseks ribide suhtes.

Torso nahaklapp on eraldatud kuni tagumise aordialuse jooneni. Kops tükeldatakse roietevaheliste ruumide kaudu kuni lülisambani.

Roiete otste 15-35 cm laiali ajamisel on võimalik kopsu sisselõigetel üksikasjalikult uurida ja patoloogilisi muutusi ribide suhtes orienteerida.

Kõige tavalisem on Sweet'i (1950) järgi tüüpiline torakotoomia, mis viiakse läbi külgasendis sisselõikega piki ribi, tagantpoolt rindkere ette. Selle juurdepääsuga muutuvad kopsu-, südame- ja mediastiinumi juured võrdselt hästi ligipääsetavaks nii eest kui tagant. Lisaks võimaldab parempoolne juurdepääs hingetorule, keskmisele ja ülemisele söögitorule. Vasakpoolne juurdepääs avab söögitoru alumise osa ja aordi laskuva osa. Sõltuvalt tehtud torakotoomia tasemest on võimalik saada juurdepääs rinnakelme kuplile ja diafragmale (tagumine-külgmine juurdepääs).

Kui aga patsient asetatakse veidi rohkem seljale ja sisselõiget pikendatakse ettepoole, nimetatakse juurdepääsu ees-lateraalseks (Lezius, 1951).

Lõige piirneb abaluuga, kulgedes taha- ja ülespoole läbi trapetslihase ja mõlema rombikujulise lihase. Kui sisselõiget pikendatakse ettepoole, läbib see vastus dorsi, serratus anterior ja ulatub pectoralis major servani. Seega saab juurdepääsu soovi korral laiendada nii ette- kui ka tagantpoolt. See esindab parimat orientatsiooni ja parimaid ettevalmistusvõimalusi. Kuid patsiendi sellise asendiga operatsioonilaual tühjendatakse opereeritava poole bronhid vastaskopsu, mis võib olla teatud ohuga. Verine või nakatunud eritis võib tungida bronhipuusse allpool paiknevat kopsu ja raskendada anestesioloogi tööd, eriti kui patsiendil on nn. "Märg kops" (bronhiit, bronhektaasia, kopsuabstsessid, kopsuverejooks). Sellistel juhtudel kasutame alusbronhi intubatsiooni või asetame patsiendi selliselt, et haige kopsu bronhiaalvoolus ei satuks tervesse kopsu.

Kahtlemata on külgmises asendis mediastiinumi flotatsiooni võimalus olenevalt hingamisfaasidest suurim. Varem peeti seda asjaoluks, mis raskendab operatsiooni ja on täis suurt ohtu. Kaasaegne kombineeritud anesteesia koos lihaste lõdvestamise ja kontrollitud hingamisega kõrvaldas selle probleemi (M.N. Anichkov). Hästi läbiviidud anesteesia korral ei toimu mediastiinumi flotatsiooni ja gaasivahetus on häirimatu.

Külili lamaval patsiendil on õlg kinnitatud operatsioonilaua kaare külge nii, et kaenlaalune osa on hästi ligipääsetav. Lõige tehakse selja laia lihase hästi nähtavast servast kaldu, ülalt alla suure rinnalihase külgservani. Pärast sisselõiget tekkinud nahaarm on 12-14 cm pikkune ja muutub peaaegu nähtamatuks. Selle sisselõike suureks eeliseks on see, et selle pikkuses leidub ainult üks serratus anterior lihas, mis on funktsiooni seisukohalt ebaoluline. Samas pole vaja ka seda lihast lahkama hakata. Lihaskiude on võimalik koorida naha sisselõike suunas vastavalt nende kulgemisele, kusjuures tekivad mitmesuunalised erinevate kihtide lõikejooned. Järgmisena lähenetakse IV-VI ribile aksillaarses suunas ja tehakse torakotoomia vastavalt juba kirjeldatud põhimõttele.

Sellel tehnikal on ka mõned puudused. Kui pleura lehed on laias ulatuses joodetud, muutub kopsu isoleerimine, eriti diafragma adhesioonide korral, väga raskeks. Kopsujuur asub väga sügaval ja seda saab vaid raskustega kontrollida. Kui tekivad ettenägematud tüsistused (verejooksud), siis on kirurgi tegevus väga raske ning võib juhtuda, et planeeritud sekkumine muutub võimatuks. Sellisel juhul tuleks juurdepääsu laiendada ettepoole ja allapoole, submammaarse suunas. Kosmeetilistel põhjustel tehakse seda tüüpi juurdepääs peamiselt naistele, samal ajal kui tehakse rinnanäärmealuse sisselõike kinnine õmblus.

Täheldatud raskendavate asjaolude tõttu võib piiratud näidustuste korral kasutada aksillaarset torakotoomiat. Esiteks kopsukirurgia puhul, kui radioloogiliselt määratakse perifeeriasse paikneva tuberkuloomi, healoomulise kasvaja või tsüsti ümmargune vari. Seda juurdepääsu saab seejärel kasutada kopsu biopsia jaoks, et diagnoosida levinud kopsuhaigus. Lõpuks saab seda kasutada ka ülemise rindkere sümpatektoomia jaoks. Kui kahtlustatakse bronhi kartsinoomikahjustust, siis me seda juurdepääsu ei soovita, kuna see ei võimalda lümfisõlmede pikendatud resektsiooni ja radikaalset eemaldamist.

Torakotoomia patsiendi lamavas asendis

Selle juurdepääsu tutvustasid lselin ja Overholt (1947). Viimane konstrueeris seadme, mis pikendab operatsioonilauda, ​​luues toe patsiendi pea, õlgadele ja rangluudele. Vaagen kinnitatakse rihmadega operatsioonilauale. Rindkere paikneb vabalt ning on selja- ja külgpinnalt kergesti ligipääsetav. Lõikus piirneb abaluuga ja pärast trapets- ja romblihaste dissektsiooni saab seda ülespoole sirutada. Kuid eesmises-lateraalses suunas ei lähe see keskkaksillaarjoonest kaugemale.

Kõhuli asend on eriti soovitatav torakotoomia korral "märja kopsuga" patsientidel. Sellistel juhtudel tühjendatakse bronhid läbi hingetoru ja aspiratsiooni ei toimu. Bronhipuu vabanemist saab parandada Trendelenburgi asendiga. Kopsuoperatsioonide ajal on väga oluline jõuda kiiresti kopsujuure bronhini, see kiiresti klammerdada ja ületada. Seega on operatsiooni järgmistel etappidel välistatud võimalus sattuda haige kopsu bronhide sisusse. Seevastu ventraalsemalt paiknevad kopsujuure peamised veresooned, kopsuarter ja kopsuveen muutuvad raskesti ligipääsetavaks. Nende töötlemist saab teha alles pärast bronhi ristumiskohta. Seetõttu ei kasutata seda juurdepääsu tuumori infiltratsioonide või kopsujuure piirkonnas esinevate muutuste korral.

See juurdepääs on ka anesteesia jaoks ebamugav. Silma reflekse on raske kontrollida ja kui operatsiooni ajal on mingil põhjusel vajadus reintubatsiooni järele, siis sellises kehaasendis on see võimatu. Oluliselt raske temaga ja elustamine.

See juurdepääs on kohaldatav peaaegu eranditult ainult lastel bronhiektaasi operatsioonidel, kuna lastel ei pruugi bronhide kitsa valendiku tõttu bronhi ja Carensi toru tamponaad olla kohaldatav. Samal põhjusel võivad nad kogeda bronhide sisu kiiret aspiratsiooni, mis põhjustab tõsist hüpoksiat. Seetõttu annab asend kõhul sellistel juhtudel suurema garantii võimalike tüsistuste vastu. Laste operatsioonilauale asetamiseks ei ole vaja seda pikendada, mis on seotud ainult ebamugavustega. Asetades padjad vaagna ja rinnaku alla, saad luua hea asendi igal operatsioonilaual.

Torakotoomia patsiendi lamavas asendis

Hingamise ja vereringe seisukohalt on patsiendi asend operatsioonilaual seljal parim. Patsiendi elutähtsad funktsioonid on hästi kontrollitud, mis hõlbustab oluliselt anestesioloogi tööd. Patsiendi selles asendis on aga kergesti ligipääsetavad ainult eesmise mediastiinumi elundid.

Eesmine roietevaheline rindkere

Seda juurdepääsu kasutas sageli Rienhoff (1936). Lõikus järgib III või IV ribi eesmist kõverat, alates eesmisest aksillaarsest joonest kuni rinnakuni. Naistel tehakse rinnaalune sisselõige, pärast piimanäärme ettevalmistamist ja ülestõstmist jõuavad nad vajalikku roietevahelisse ruumi. Suure rinnalihase kiudude vahel jõuavad need pärast väikese rinnalihase dissektsiooni ribi. Pleuraõõs avatakse mööda roietevahelist ruumi. Ribi resektsioon viib asendamatu defekti tekkimiseni. Kui sisselõige ulatub rinnakuni, siis puututakse kokku piimanäärme sisearteriga ja veeniga, mis pärast ligeerimist tükeldatakse. Roietevahelise ruumi kaudu juurdepääsu suurendamiseks võib osutuda vajalikuks ühe või kahe ranniku kõhre lõikamine. Kuid isegi sel juhul ei muutu juurdepääs loomulikult igas mõttes piisavaks ja mugavaks.

Patsiendi seljal asetseva asendiga on võimalik kergesti siduda pindmiselt paiknevaid kopsu veresooni. Ka südamepauna muutub kergesti ligipääsetavaks. Keeruline on sekkuda tagumise mediastiinumi puhul, näiteks kopsujuure bronhi töötlemisel. Rinnahaava on raske sulgeda ka ribide suure kauguse tõttu üksteisest. Kui rindkere kõhre on lahti lõigatud, ühendatakse see peenikese traadi või kroomkatgutiga, et vältida rindkere seina paradoksaalset liikumist. Hermeetiline sulgemine on raske ja ebapiisav isegi siis, kui õmblemisel kasutatakse suure rinnalihase kiude, õmmeldes need roietevahelistesse lihastesse.

Arvestades selle juurdepääsu piiratud võimalusi ja seda raskendavaid asjaolusid, ei saa me seda soovitada.

keskmine sternotoomia

Südamekirurgia puhul on enimlevinud stenotoomia mediaan, mille tõttu on eesmine mediastiinum ja suured veresooned hästi ligipääsetavad.

Keskmine sisselõige tehakse rinnaku sälgust kuni epigastriumi keskosani. Elektrinuga lõikab mööda keskjoont rinnaku luuümbrist ja seejärel sisselõike ülaosas nahaalust lihast ja kaela pindmist fastsiat. See tagab juurdepääsu retrosternaalsele ruumile. Seejärel lõigake rinnaku distaalne osa. Xiphoid protsessi haaratakse klambriga ja eemaldatakse või võetakse ainult kõrvale. Pärast seda sisestatakse vasaku käe nimetissõrm ülalt ja parema käe nimetissõrm altpoolt rinnaku taha, et vabastada retrosternaalne ruum. Tavaliselt lisatakse tunneli moodustumise lõpuleviimiseks mõlemas suunas lisaks tupfer.

Rindluu tükeldatakse luukääride, sternotoomia või Oigli saega (P. A. Kupriyanov). Nendel instrumentidel on ümarad otsad, mis võimaldavad neid hõlpsalt läbi sõrmede moodustatud tunnelite nii ülalt kui ka alt läbi lasta. Rakendatavaimad on erinevad mehaanilised saed, mis teevad visuaalse kontrolli all kiiret ja õrna rinnaku lahkamist, kui assistent surub konksudega rinnaku otsad laiali.

Keskmine sternotoomia tagab ekstrapleuraalse juurdepääsu. Vajadusel saab uuringuks avada mõlemad pleuraõõned. Lõigatud rinnaku servad on aretatud ribi või rinnaku laiendajaga, mis võimaldab teil saada hea ülevaate mediastiinumi eesmisest ja südamest. Keskmine sternotoomiaga kirurgiline haav peab olema operatsiooni lõpus kindlalt ja hermeetiliselt suletud. Kui haava servade võrdlus ei ole piisavalt tihe ja luuservad on nihkunud, siis lahknevad rinnaku servad mediastiniidi tekkega.

Enne rinnaku sulgemist tehakse rinnaku all läbi eraldi augu aukudega drenaaž. Seejärel torgatakse lõhestatud rinnaku mõlemale küljele täpiga 3-5 auku, millest aetakse läbi jäme roostevaba traat. Viimasel ajal ei puurita rinnaku, vaid tõmmatakse traat mööda rinnaku luust serva läbi roietevahelise ruumi mõlemalt poolt. Traat keeratakse läbi jämeda nõela silma, mis viiakse läbi rinnaku või roietevahede. Kui nõel on välja tõmmatud, järgneb traat kergesti sellele.

Jämeda traadi otsad keeratakse tangidega 3-4 tiiru, seejärel tõstetakse tangidega üles ja keeratakse uuesti. Sellega saavutatakse rinnaku tükeldatud poolte sobiv sobivus. Traadi otsad lühendatakse, painutatakse ja kastetakse koesse. Luuümbris on kindlalt õmmeldud sagedaste õmblustega. Nahk ja nahaalune kude õmmeldakse sõlmitud õmblustega. Operatsioonijärgse perioodi keskmise sterotoomiaga on patsiendi hingamine kergem kui lateraalse torakotoomiaga.

Ristsuunaline sterotoomia

Lõige tehakse lainetena piimanäärmete all. Kui on vaja pääseda südamesse, siis avatakse IV roietevahelises ruumis mõlemad pleuraõõnsused. Pärast piimanäärme sisemiste arterite ja veenide kahepoolset ligeerimist lõigatakse või saetakse läbi rinnaku. Operatsiooni lõpus viiakse drenaaž mõlemasse pleuraõõnde ja rinnaku taha. Lõigatud rinnaku otsad ühendatakse traadiga. Peristernaalse roietevahelise ruumi sulgemisel tekivad varem kirjeldatud tihendusraskused.

Ristsuunaline sterotoomia ei ole soodne lähenemine, kuna mõlemad pleuraõõnsused avanevad, mis rikub rindkere staatilisust. Operatsioonijärgsel perioodil põhjustab see tõsiseid hingamishäireid. Praegu kasutatakse seda lähenemist ainult erandkorras: mediastiinumis paiknevate kasvajate eemaldamisel ja mõlemasse pleuraõõnde tungides.

Torakolaparotoomia

Kombineeritud juurdepääsuna rindkere ja kõhuõõne organitele on viimase 20-30 aasta jooksul kasutatud torakolaparotoomiat (BV Petrovsky). Torakolaparotoomia koos laia tegevusvaldkonnaga tagab teatud ohutuse, tagades laia orientatsiooni. Selline juurdepääs nii onkoloogias kui traumatoloogias annab peaaegu piiramatud operatsioonivõimalused.

Pärast rannikukaare lahtilõikamist ja läbi diafragma tungimist muutub diafragmaalune ruum hästi ligipääsetavaks. Torakolaparotoomiat kasutatakse peamiselt südame ja söögitoru operatsioonidel. Seda juurdepääsu saab kasutada ka laienenud neerude, neerupealiste, maksakasvajate, tugevalt suurenenud põrna eemaldamisel ning porto-cavali ja splenorenaalsete anastomooside paigaldamisel. Seda kasutatakse ka rindkere-kõhuhaavade läbistamiseks, kui kahtlustatakse rinna- ja kõhuorganite samaaegset kahjustust. Torakolaparotoomiat kasutatakse ka diafragmakirurgia puhul, kui sageli avatakse samaaegselt rindkere ja kõhuõõnde. See juurdepääs on mugav aordi rindkere-abdominaalse osa kirurgias (AV Pokrovsky).

rindkere sulgemine

Tagumise ja külgmise roietevahelise torakotoomia korral ei ole rindkere sulgemine keeruline, kuna nendes kohtades on roietevahelised ruumid kitsad. Suurest roietevahelisest ruumist tingitud sulgumine eesmises torakotoomias on seotud raskustega, mis ei sõltu kasutatavast õmblusmaterjalist. Soovitav on esmalt teha mõned sõlmedega õmblused, et visuaalse kontrolli all olev pleura jääks õmblustesse. Seejärel viiakse külgnevad rannikuääred kokku kaldakonksude või tõmburiga, sidudes õmblused.

Rindkere sisselõike sulgemiseks on ka teisi võimalusi, näiteks tuua perikosteaalse õmblusega kokku lõikega eraldatud külgnevad ribid. Selleks sobib kroomkatgut kõige paremini õmblusmaterjaliks. Vaatamata järgnevale resorptsioonile on ta piisavalt tugev.

Kui juurdepääs toimub periosti kaudu, langetatakse selles kohas osaliselt ettevalmistatud ribi ja õmmeldakse selle alla roietevahelised lihased.

Torakotoomia on üks traumaatilisemaid kirurgilisi sekkumisi. See hõlmab rindkere avamist, et pääseda juurde mediastiinumi ja rindkere organitele.

Torakotoomia nõuab mitmesuguseid kopsude, pleura, söögitoru, mediastiinumi organite haigusi - kasvajaid, tuberkuloosi, mädaseid protsesse, vigastusi, mida ei saa konservatiivsete meetoditega ravida. Operatsioon võib olla erakorraline või plaaniline, diagnostiline ja terapeutiline ning sageli "kasvab" diagnostiline torakotoomia terapeutiliseks.

Kõige sagedamini kasutavad onkoloogiliste haiglate ja ftisioloogiaosakondade kirurgid torakotoomiat kasvajapatoloogia ja tuberkuloosi kõrge levimuse tõttu. Patsiendid on tavaliselt täiskasvanud, kuid sellist operatsiooni võivad vajada ka lapsed.

Torakotoomia edukaks läbiviimiseks on väga oluline patsiendi hoolikas ettevalmistamine, kõigi võimalike riskide hindamine ja põhjuste kõrvaldamine, mis võivad põhjustada tõsiseid tüsistusi operatsioonijärgsel perioodil.

Torakotoomia ja selle sortide näidustused ja vastunäidustused

Torakotoomia näidustused hõlmavad suurt hulka rindkere ja mediastiinumi haigusi. Nende hulgas:

Südamepuudulikkus; Valvulaarne pneumotooraks; Massiivne verejooks rinnaõõnde; Südame ja suurte veresoonte tüvede haavad; südame tamponaad; Suured võõrkehad bronhides või hingetorus; Pleura mädane põletik; Kopsude, pleura, perikardi, südame, söögitoru kasvajad ja tsüstid; Tuberkuloos.

Vigastuste ja eluohtlike seisundite korral tehakse torakotoomia erakorralisel või kiireloomulisel alusel. Kasvajaid, mida ei komplitseeri massiivne verejooks, suured tsüstid ja armid, tuberkuloosi ravitakse peamiselt plaanipäraselt.

Diagnostiline torakotoomia (uurimislik) viiakse läbi selleks, et:

Mahulise protsessi olemuse selgitamine (kasvaja, tsüst); Patoloogilise protsessi leviku astme selgitamine naaberorganitesse ja -kudedesse võrreldes esmase fookusega, kui muud mitteinvasiivsed diagnostikameetodid seda ei võimalda; Varasema ravi efektiivsuse määramine juhul, kui laboriandmetest või instrumentaalsete uuringute tulemustest ei piisa; Koeproovide võtmine histoloogiliseks uuringuks (biopsia).

Uurimusliku rindkere torakotoomia planeerimisel on kirurg valmis operatsiooni ulatuse võimalikuks laiendamiseks. Olles leidnud kasvaja, mida saab sellest juurdepääsust välja lõigata, eemaldab arst selle ja operatsioon liigub diagnostiliselt terapeutiliseks.

Torakotoomia jaoks on ka vastunäidustused.Üldiselt on need sarnased teiste suuremate sekkumiste korral: rasked veritsushäired, dekompenseeritud hingamisteede ja kardiovaskulaarsüsteemi, neerude, maksa patoloogia, kui üldanesteesia ja kirurgilised traumad on täis tõsiseid tüsistusi, operatsioonivõimetud kasvajad, mida ei saa enam kõrvaldada. kirurgiliselt, äge nakkuspatoloogia.

Torakotoomia ei ole kaugeltki ohutu protseduur, tüsistuste risk on endiselt kõrge, kuid seda saab vähendada näidustuste selge määratlemise, sekkumise asjakohasuse, antibiootikumide määramisega nakkuslike tüsistuste ennetamiseks ja raviks, samuti optimaalse lähenemise valik, mis minimeerib traumat ja lühendab teed patoloogiliselt muutunud kudedeni.

Sõltuvalt torakotoomia operatsiooni ajastust võib see olla:

Hädaabi - viiakse läbi vastavalt elutähtsatele näidustustele niipea kui võimalik, kui patsient saabub haiglasse (südame tamponaad, veresoonte vigastused jne); Kiireloomuline - näidatud hiljemalt esimesel päeval alates patoloogia avastamise hetkest (pneumotooraks, verejooks, mida ei saa konservatiivselt kõrvaldada); Hilinenud - esimese 3-5 päeva jooksul alates haiguse algusest või vigastuse hetkest (pneumotooraksi või verejooksu retsidiiv, korduva verejooksu oht); Planeeritud - olenevalt haigusest ja patsiendi seisundist määratakse peale piisavat ettevalmistust, näidustatud siis, kui hetkel puudub otsene oht elule (tuberkuloos, kasvaja, tsüst).

Operatsiooni eesmärk hõlmab kahte tüüpi torakotoomia määramist:

Uurimuslik (proov) - diagnostiline operatsioon; Terapeutiline - viiakse läbi teadlikult terapeutilise eesmärgiga koos täpse diagnoosiga.

Uuriv torakotoomia on diagnostilise otsingu viimane etapp, sunnitud meede, kui arst peab tuvastama kõigi muude patoloogia diagnoosimise meetodite ebaefektiivsuse. Tänapäeval püütakse seda operatsiooni teha üha vähem, kasutades kõige kaasaegsemaid uurimismeetodeid, sest isegi proovitorakotoomia puhul ulatub surmaoht mõnel väitel 9% ja avatud terapeutilise torakotoomiaga on see isegi ühtlane. kõrgemale.

Preoperatiivne ettevalmistus

Planeeritud torakotoomia ettevalmistamisel läbib patsient põhjaliku uuringu, sealhulgas:

pleura kasvaja röntgenuuring

vere ja uriini üldanalüüs;

Biokeemiline vereanalüüs, rühma ja Rh-kuuluvuse määramine; Koagulatsiooni uuring; Rindkere röntgen, CT, MRI; Välise hingamise funktsiooni määramine; EKG; Uuringud hepatiidi, HIV, süüfilise suhtes.

Kõigist patsiendi võetud ravimitest tuleb teavitada raviarsti, aspiriin ja muud verd vedeldavad ained tühistatakse. Antihüpertensiivseid ravimeid, beetablokaatoreid, bronhodilataatoreid võetakse tavapärase skeemi järgi.

Sekkumise eelõhtul tehakse puhastav klistiir (kui on planeeritud üldanesteesia), toidu ja vee tarbimine on välistatud vähemalt 12 tundi enne operatsiooni. Õhtul läheb patsient duši alla ja vahetab riided puhtaks.

Kopsuoperatsiooniks valmistumise kõige olulisem etapp on südame ja hingamiselundite treenimine. Selle rakendamiseks on näidatud doseeritud kõndimine kuni 3 km kaugusel. Paar nädalat enne torakotoomiat on vaja suitsetamisest täielikult loobuda.

Kopsudest tulenevate komplikatsioonide suure riskiga tehakse stimuleeritud spiromeetria. Põletikuliste protsesside korral on preoperatiivsel perioodil ette nähtud antibiootikumravi. Kui patsient võtab põhihaiguse tõttu glükokortikosteroide, minimeeritakse nende annus enne operatsiooni, kuna hormoonid halvendavad operatsioonijärgse haava paranemist.

Torakotoomia nõuab üldanesteesiat ühe kopsu ventilatsiooniga. Harvadel juhtudel kasutatakse kohalikku infiltratsioonianesteesiat. Keskmiselt kestab operatsioon umbes kolm tundi, kuid võib-olla ka kauem.

Kirurgilised lähenemisviisid ja torakotoomia tehnika

Torakotoomia sekkumiste edukus sõltub valitud juurdepääsu õigsusest ning operatsiooni etappide ja torakotoomia kirurgilise tehnika täpsest järgimisest. Torakotoomiat viivad läbi kõrgelt kvalifitseeritud spetsialistid, kellel on selles kirurgiavaldkonnas märkimisväärne kogemus.

Torakotoomia ajal kopsu, mediastiinumi, veresoontesse jõudmiseks on vajalik minimaalne tee patoloogiliselt muutunud kudedeni, kuid samas peaks ligipääs olema piisav hea orienteerumise, siseorganite operatsioonide tegemiseks ja takistuste ületamiseks ettenägematute asjaolude korral. .

Rakendatud juurdepääsud torakotoomia jaoks:

Eesmine-külgmine, kui patsient lamab selili. Tervel küljel külgsuunas. Tagumine-lateraalne, milles opereeritav asetatakse kõhule.

Tehniliselt peetakse anterolateraalset lähenemist kõige minimaalselt invasiivsemaks, mida kasutatakse üsna sageli. See on näidustatud kopsu, diafragma, söögitoru alumise kolmandiku, südame sekkumiseks.

Patsient asetatakse selili patsiendi veidi ülestõstetud küljega, see asend tagab müokardi ja teise kopsu õige toimimise, seetõttu peetakse seda kõigi juurdepääsutüüpide seas kõige füsioloogilisemaks. Seda tüüpi torakotoomia teisteks eelisteks võib pidada peamise bronhi isoleerimise mugavust, minimaalset tõenäosust, et sisu siseneb tervele küljele vastupidisesse bronhi.

Eesmise-lateraalse sisselõike miinuseks on diagnoositud kopsuvähi korral vajalike kiudude ja mediastiinumi lümfikollektorite väljatõmbamise raskus, samuti keskmisesse ja tagumisse mediastiinumi tungimise raskused, haava õmblemise raskused.

anterolateraalne torakotoomia

Anterolateraalse torakotoomia etapid:

Pannes patsiendi selili, asetatakse opereeritava rindkere külje alla rull, käsi fikseeritakse patsiendi pea taha. Parasternaalsest joonest veidi eemaldudes alustavad nad sisselõiget kolmanda ribi projektsioonis, viivad selle kaarekujuliselt nibu all väljapoole, tagumise aksillaarjooneni, kus see on 4-5 ribi tasemel. Naistel taandub rinnavoldist allapoole kaks sentimeetrit. Naha ja nahaaluse kihi dissektsioon, rindkere seina fastsia, rinnalihase lõigud, eesmise serratuslihase kinnitustsoon koos selle kiudude delaminatsiooniga, selja-latissimus dorsi lihas tõmbub ülespoole. Soovitud roietevahelises ruumis lõigatakse lihased piki ribi ülaserva, et vältida interkostaalsete arterite vigastamist, seejärel lõigatakse väline pleura leht eesmise kaenlaaluse ja keskmise rangluu joone vahelisel alal, kuid võib-olla ka kaugemale väljapoole. Saadud auku asetatakse tõmbur ja selle laiust suurendatakse, misjärel avaneb tee rindkere organite ja mediastiinumini.

Anterolateraalse torakotoomia näidustused on haigused, mille puhul on vaja eemaldada kogu kops või selle üksikud sagarid (tuberkuloos, kasvajad, tsüstid, abstsessid, emfüsematoossed punnid).

lateraalne torakotoomia

Külgmise torakotoomia eelised peetakse võimalikuks uurida mitte ainult rindkere eesmise osa organeid, vaid ka kopsude, südame, diafragma tagumisi fragmente ja teha neile vajalikke kirurgilisi protseduure, seetõttu eelistavad paljud rindkere kirurgid kasutada külgmist rada. rinnaõõne avamiseks.

Lateraalse torakotoomia näidustuseks peetakse mitmesuguseid kopsude, diafragma, mediastiinumi kahjustusi, alates põletikulistest protsessidest, tuberkuloosist kuni vähini. See juurdepääs annab kõige täielikuma ülevaate ja piisavalt ruumi mitmesugusteks manipulatsioonideks.

Külgjuurdepääsu peamiseks puuduseks on võimalus bronhipuu sisu lekkida haigelt poolelt tervele, seetõttu tehakse tüsistuste vältimiseks eraldi hingamisteede intubatsioon.

Külgjuurdepääsuks asetatakse patsient tervele küljele, sisselõike poolne käsi tõstetakse üles ja veidi ettepoole, rinna alla asetatakse rull. Parasternaalsest joonest paar sentimeetrit eemaldudes, 5. või 6. roietevahelise ruumi projektsioonis, algab sisselõige, mis viib selle abaluujooneni.

Naha ja nahaaluse koe, lihaskimpude, fastsia sisselõige tehakse samamoodi nagu anterolateraalse juurdepääsu korral. Aordi, söögitoru, tagumise mediastiinumi manipulatsioonide kavandamisel saab laialihase dorsi lihast tükeldada, mis võimaldab kirurgil jõuda opereeritavale elundile võimalikult lähedale.

Pärast kõigi rindkere seina moodustavate kudede lahtilõikamist kantakse haava servadele salvrätikud ja paigaldatakse tõmburid, seejärel hajutatakse ribid aeglaselt ja ettevaatlikult laiali, et tekiks rindkere seina vajaliku suurusega auk. Tihedate adhesioonide olemasolul pleuraõõnes lõigatakse need kääridega lahti. Harvadel juhtudel kasutavad kirurgid haava laiendamiseks ranniku kõhre täiendavat dissektsiooni.

Posterolateraalne torakotoomia

Posterolateraalset torakotoomiat kasutatakse harvemini kui teisi lähenemisviise, kuna see nõuab märkimisväärse selja lihaskoe massi ja ribide ristumiskoha lahtilõikamist, on see kõige traumaatilisem, mida peetakse selle peamiseks puuduseks. Näidustused selle kasutamiseks on rangelt piiratud juhtudel, kui juurdepääs vajalikule elundile on võimatu või raskendatud teistest rindkere osadest.

Posterolateraalne torakotoomia on näidustatud südame ja suurte veresoonte sekkumiseks (avatud arterioosjuha, kopsude tagumiste segmentide eemaldamine, operatsioonid hingetoru alumises kolmandikus ja selle hargnemispiirkonnas). Juurdepääsu eelisteks võib pidada bronhide manipuleerimise võimalust, rindkere seina resektsiooni ja plastilise kirurgia kombinatsiooni, muutmata opereeritava kehahoia.

Posterolateraalse juurdepääsu korral lamab patsient kõhuli, käsi asetatakse küljele ja ettepoole, operatsiooni küljelt asetatakse rull rinna alla nii, et see pool rindkerest oleks kõrgemal, nii pääseb kirurg ligi rindkere tagakülg ja külg. 3-4 rindkere selgroolüli ogajätkete projektsioonis tehakse sisselõige abaluu nurga suunas kaarekujuliselt, seejärel 6. ribi projektsioonis eesmise aksillaarjooneni.

Pärast naha ja koe dissektsiooni lõigatakse rinnaõõnde tungimise teel olevad lihaskiud, avatakse pleura leht, resekteeritakse 6. ribi, ristatakse 5. ja 7. ribi kael. Saadud haav laieneb ning kirurg uurib ja manipuleerib kopse, aordi, söögitoru ja tagumist mediastiinumi.

Operatsiooni ajal õmmeldakse veresooned järjestikku, pleuraõõs puhastatakse verest, mädast, adhesioonidest torakotoomia ajal ning pärast planeeritud sekkumismahu lõppu õmmeldakse kuded vastupidises järjekorras, rindkeresse paigaldatakse drenaažitorud. õõnsus.

Katse (uurimusliku) torakotoomia etapid:

Rindkere seina kudede dissektsioon valitud optimaalsest juurdepääsust. Mediastiinumi ja rindkereõõne organite, veresoonte, diafragma, lümfisõlmede uurimine ning nende kahjustuse iseloomu ja ulatuse määramine. Kudede biopsia patoloogilisest fookusest (võimalik koos kiireloomulise tsütoloogilise ja histoloogilise uuringuga kuni sekkumise lõpuni). Terapeutilised manipulatsioonid - kasvajate, vere, efusiooni eemaldamine pleuraõõnest jne.

Video: erakorralise torakotoomia ja perikardiotoomia näide

Operatsioonijärgne periood ja taastusravi

Operatsioonijärgsel perioodil määratakse patsiendile antibiootikumid, põletikuvastased ja valuvaigistavad ravimid. 10-14 päeva pärast eemaldatakse õmblused, varem eemaldatakse drenaaž rinnaõõnest.

Kogu taastusravi etapi jooksul peab patsient kopsufunktsiooni taastamiseks tegema füsioteraapia harjutusi. Ärge suruge köha alla, sest see on suunatud bronhide puu puhastamisele.

Üks operatsioonijärgse perioodi põhiprobleeme on valu leevendamine pärast torakotoomiat, mis võib kesta mitu päeva või nädalat ja mõnikord - kuid ja aastaid. Seda seostatakse suure koelõikega, võimalike närvilõpmete kahjustustega, armistumisega paranemisprotsessis jne.

Anesteesia spetsialistid kasutavad narkootilisi (promedool, morfiin) ja mitte-narkootilisi (ketorool, paratsetamool) valuvaigisteid, viivad läbi novokaiini blokaade, valu intensiivsuse vähendamiseks on võimalik pikaajaline epiduraalanesteesia.

Kui valu pärast torakotoomiat on talutav, saavad patsiendid pärast koju kirjutamist need ise eemaldada, pidades meeles, et liigne innukus võib olla täis valuvaigistite kõrvaltoimeid, mida on parem mitte kuritarvitada. Võimalik on võtta analgiini, ketorooli, paratsetamooli mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid (diklofenak, nimesuliid, movalis).

Tüsistused pärast torakotoomiat esinevad umbes 10-12% juhtudest, mida ei saa pidada nii madalaks. Igal kümnendal patsiendil võib operatsiooni ajal tekkida verejooks, operatsioonijärgse haava mädanemine, pikaajaline valu, rindkere organite kahjustus.

Kõrvaltoimete tõenäosuse vähendamiseks on vajalik hoolikas ettevalmistus operatsiooniks, riskide ja näidustuste hindamine, kirurgi poolt operatsioonitehnika range järgimine ning õige juurdepääsu ja operatsioonivõimaluse valik.

Torakotoomia

(muu kreeka keelest θώραξ - rindkere ja τομή - sisselõige, dissektsioon) - kirurgiline operatsioon, mis seisneb rindkere avamises läbi rindkere seina, et uurida pleuraõõne sisu või teha kirurgilisi sekkumisi kopsudesse, südamesse või muudesse organitesse, mis asuvad rindkere (joonis 1). See on üks rindkerekirurgia rindkere lähenemisviise, mis hõlmab tungimist rindkere organitesse läbi rindkere seina (erinevalt rinnavälistest ja kombineeritud lähenemisviisidest).

1 Torakotoomia tüübid 1.1 Anterolateraalne torakotoomia 1.2 Posterolateraalne torakotoomia 1.3 Lateraalne torakotoomia 1.4 Aksillaarne torakotoomia 1.5 Parasternaalne torakotoomia 2 Tüsistused 3 Vt ka 4 Märkused 5 Kasutatud kirjandus 6

Torakotoomia tüübid

Anterolateraalne torakotoomia

Mugav lai juurdepääs kopsu esipinnale ja kopsujuure veresoontele.

Patsiendi asend laual: Tõstetud haige küljega seljal; kahjustatud külje käsi on küünarliiges painutatud ja fikseeritud patsiendi pea kohal.

Tehnika: sisselõige tehakse piki V ribi rinnaku servast kuni keskmise aksillaarjooneni, seljalihas tõmmatakse väljapoole. Pleuraõõs avatakse IV või V roietevahelises ruumis: roietevahelise ruumi kuded tükeldatakse kogu nahahaava ulatuses. Juurdepääsu laiendamise vajaduse korral ristuvad katvad (III või IV) ranniku kõhred.

Kasutamine: Parempoolne ja vasakpoolne pneumonektoomia, parema kopsu ülemise ja keskmise sagara eemaldamine.

Eelised: madal invasiivsus, patsiendi kehaasendi mugavus anesteesia ja operatsiooni jaoks, bronhide sisu sattumise vältimine vastaskopsu, peabronhi isoleerimise lihtsus ja trahheobronhiaalsete lümfisõlmede eemaldamine.

Puudused: juurdepääsetav on ainult eesmine mediastiinum, raskused haava õmbluse ja tihendamisega.

Posterolateraalne torakotoomia

Vähe kasutatud

Patsiendi asend laual: kõhul.

Tehnika: sisselõige abaluu siseserva ja selgroo vahel. Trapets ja mõlemad rombikujulised lihased lõigatakse lahti. Abaluu nurk paindub keskaksillaarse jooneni (suure rinnalihase servani). Tehakse VI ribi subperiosteaalne resektsioon, resekteeritakse V ja VII ribi kael.

Kasutamine: avatud arteriaalne (botall) kanal (kirurgiliseks raviks). Kopsu tagumiste osade resektsioon, alumise hingetoru ja selle bifurkatsiooni mobiliseerimine, sealhulgas kontralateraalne peabronh, pneumonektoomia koos hingetoru bifurkatsiooni ringresektsiooniga.

Eelised: Mugav sekkumiseks bronhide puule, on võimalik kombineerida rindkere seina ulatuslikku resektsiooni] torakoplastikaga, muutmata patsiendi keha asendit.

Puudused: suur vigastuste määr.

Vasaku külje torakotoomia. Patsiendi asend laual Vasakpoolne torakotoomia. Naha sisselõige Vasakpoolne lateraalne torakotoomia. Ribid lahjendatakse tõmburiga

Külgmine torakotoomia

On kõige levinum.

Patsiendi asend laual: Tervel küljel, mille alla asetatakse rull suurema rinnalihase tasemele (naistel piimanäärme tasemel). Operatsiooni poolne käsi on küünarliigesest painutatud ja liigutatud üles ja küljele, fikseerides patsiendi pea kohal. Vaagnavöö on külgmises asendis (joonis 2).

Tehnika: Naha sisselõige piki 5. ribi abaluu nurgast või tagumisest kaenlaalusest joonest, nibust altpoolt ja 2-3 cm mediaalselt (naistel – ümber piimanäärme alt) kuni keskklavikulaarse jooneni (joonis 3). . Selja-latissimus lihast dissekteeritakse ainult 3-4 cm.Serratus anterior lihase lihaskiud on nüri kihistunud. Roietevahelised lihased tükeldatakse mööda rindkere eesmist pinda ja tagantpoolt rebitakse need sõrmega ribide pähe (selline eraldamine on võimalik ka piki eesmist pinda rinnakuni). 5. roietevahelises ruumis avatakse pleuraõõs (joon. 4).

Kasutamine: Operatsioonid erineva mahuga kopsudes, olenemata patoloogilise protsessi asukohast, samuti operatsioonid mediastiinumi ja diafragma organites.

Eelised: vähem traumaatiline. Võimaldab läheneda pleuraõõne ja mediastiinumi mis tahes anatoomilisele moodustisele. Loob head tingimused manipulatsioonideks pleuraõõne kõigis osades.

Puudused: eraldi intubatsiooni puudumisel on bronhide sisu sattumise oht vastaskopsu.

Aksillaarne torakotoomia

Viitab minimaalselt invasiivsele juurdepääsule.

Patsiendi asend laual: Küljel. Operatsiooni poolne käsi on küünarliigest painutatud ning püsti ja küljele, fikseeritud patsiendi pea kohale nii, et kaenlaalune piirkond on hästi ligipääsetav.

Tehnika: Lõika latissimus dorsi lihase servast ülevalt alla kaldus suunas suure rinnalihase külgservani. Serratus anterior lihas on dissekteeritud või kihistunud. Pleuraõõs avatakse IV või V roietevahelises ruumis.

Kasutamine: väikesed kirurgilised sekkumised kopsu pinnal.

Eelised: suure lihasmassi puudumine sisselõiketsoonis, operatsioonijärgse armi silmapaistmatus.

Puudused: kopsujuurele lähenemise võimatus.

Parasternaalne torakotoomia

Patsiendi asend laual: Seljal piki selgroogu asetatud rulliga, mille opereeritaval küljel on 3-5 cm taane.

Tehnika: 6 cm pikkune rinnaku servaga paralleelne ja 3 cm külgmine sisselõige, millele järgneb 2 (või enama) ranniku kõhre subperikondraalne resektsioon 2-3 cm Sisemine rindkere arter ja veen tõmmatakse mediaalselt sisse. Paljastunud pleura tõmmatakse külgmiselt tagasi või vajadusel avatakse.

Kasutamine: parasternaalne biopsia, mediastinokoopia, mediastiinumi kasvajate läbivaatus ja biopsia.

Puudused: Mediastiinumi läbivaatamise võimalus ainult ühel küljel.

Tüsistused

Tüsistused pärast torakotoomiat esinevad 6-12% juhtudest. Peamised neist on:

valu sündroom; operatsioonijärgse haava mädanemine; verejooks.

Vaata ka

Sternotoomia Torakoskoopia Torakolaparotoomia

Märkmed

1 2 3 4 Trakhtenberg A. Kh., Chissov V. I. Kliiniline onko-pulmonoloogia. - M.: GEOTAR MEDICINE, 2000. - S. 266-269. - 600 s. - 1500 eksemplari. - ISBN 5-9231-0017-7. 1 2 3 4 5 Vishnevsky A. A., Rudakov S. S., Milanov N. O. Rindkere seina kirurgia: juhend. - M.: Vidar, 2005. - S. 268-286. - 312 lk. - 1000 eksemplari. - ISBN 5-88429-085-3.

Kirjandus

Vishnevsky A. A., Rudakov S. S., Milanov N. O. Rindkere seina kirurgia: juhend. - M.: Vidar, 2005. - S. 268-286. - 312 lk. - 1000 eksemplari. - ISBN 5-88429-085-3. Trakhtenberg A. Kh., Chissov V. I. Kliiniline onko-pulmonoloogia. - M.: GEOTAR MEDICINE, 2000. - S. 266-269. - 600 s. - 1500 eksemplari. - ISBN 5-9231-0017-7. Ferguson M.K. Torakaalkirurgia atlas. - M.: GEOTAR-Media, 2009. - S. 14-31. - ISBN 978-5-9704-1021-9.

Lingid

Torakotoomia Teave selle kohta

Torakotoomia
Torakotoomia

Torakotoomia teabevideo

Torakotoomia

Vaata teemat.

Torakotoomia mis, Torakotoomia kes, Torakotoomia selgitus

Selle artikli ja video kohta on väljavõtteid wikipediast

Torakotoomia - operatiivne juurdepääs rindkereõõne organitele rindkere seina kiht-kihilise dissekteerimise teel.

Juurdepääsud rinnaõõne organitele on jagatud kahte rühma (joonis 17.7, 17.8):

Riis. 17.7. Operatiivne juurdepääs kopsudele:

a — anterolateraalne torakotoomia; b - külgmine torakotoomia; c - posterolateraalne torakotoomia

Riis. 17.8. Operatiivne juurdepääs südamele:

a, b — eesmised vasakpoolsed juurdepääsud; c — pikisuunaline sternotoomia; d - bipleuraalse juurdepääsu kaudu

1) transpleuraalne torakotoomia - juurdepääs pleuraõõnde kopsu, samuti pleuraõõne kaudu mediastiinumi organitele;

2) ekstrapleuraalne torakotoomia (ekstrapleuraalne) - juurdepääs mediastiinumi organitele ilma pleura dissektsioonita.

Tehakse nii parem- kui ka vasakpoolne transpleuraalne torakotoomia koos roietevahelise ruumi dissektsiooniga, vajadusel ribi resektsioon või külgnevate ribide lõikumine.

Transpleuraalse torakotoomia meetodid:

Eesmine-külgmine (ülemine, keskmine, alumine);

Tagumine-külgmine (keskmine, alumine); külgmine;

Transversaalne juurdepääs põiki sternotoomiaga (Bakulev-Meshalkin juurdepääs).

Ekstrapleuraalne torakotoomia:

Pikisuunaline sternotoomia (transsternaalne) on operatiivne juurdepääs mediastiinumi eesmise organi organitele ja peamistele veresoontele, mille käigus rinnaku tükeldatakse. On olemas täielik pikisuunaline, osaliselt pikisuunaline, piki-põiki ja põiki sternotoomia;

Paravertebraalne ekstrapleuraalne torakotoomia vastavalt I.I. Nasilov, G.A. Bairov.

Peamised juurdepääsud rindkere organitele:

eesmine-lateraalne torakotoomia;

Külgmine torakotoomia;

Tagumine-lateraalne torakotoomia;

Pikisuunaline sternotoomia;

Ristsuunaline juurdepääs põiki sternotoomiaga. Eesmisel-lateraalsel ja postero-lateraalsel juurdepääsul on oma omadused, eelised ja puudused.

Kõige vähem traumeerib rindkere lihaseid anterolateraalne torakotoomia, mille puhul selja lailihased ei ristu. Eesmine-külgmine juurdepääs on kõige kosmeetilisem, eriti naistele. Eesmise-külgmise juurdepääsu korral on teise kopsu ja kardiovaskulaarsüsteemi funktsioonid kõige vähem häiritud, kuna operatsiooni ajal nihkub mediastiinum veidi tervislikule poolele. Kui patsient lamab selili, väheneb võimalus, et röga voolab selle kopsu bronhipuusse, mis hõlbustab anesteesiat.

Anterolateraalne lähenemine on vähem traumaatiline ja tagab laia juurdepääsu kopsujuure veresoontele. Lõikus tagab piisava juurdepääsu

kõikidele kopsuosadele. See juurdepääs annab parima võimaluse siseneda rindkereõõnde ja liikuda vistseraalse ja parietaalse pleura adhesioonide korral rinnaõõne posterolateraalsetes osades ja piki diafragmat.

Anterolateraalne torakotoomia vastavalt P.A. Kuprijanov

Anesteesia: anesteesia.

Patsiendi asend: lamades seljal polsterdatud rulliga operatsiooni küljel. Patsiendi käsivars operatsiooni küljel on fikseeritud nii, et õlg asetseb täisnurga all.

Täitmise tehnika. Lõige algab III ribi tasemelt, taandudes parasternaalsest joonest veidi väljapoole, langetatakse piki kaare neljanda roietevahelise ruumi projektsioonini ja viiakse läbi keskmise või tagumise aksillaarse jooneni. Sisselõike vertikaalses osas tuleks taanduda parasternaalsest joonest mõnevõrra väljapoole ja ületada suure rinnalihase rinnaku piirkonna kiud nii, et haava õmblemisel jääks piisavalt lihaskudet. teine ​​rida õmblusi. Naistel läbib sisselõige piimanäärme alt, taandudes alumisest voldist 2 cm. Piimanääre on ülespoole tõmmatud. Sisselõike horisontaalne osa tehakse mööda V-ribi ülemist serva, et vältida roietevaheliste veresoonte kahjustamist.

Naha, nahaaluse koe ja pindmise sidekirme dissektsiooniga lõigatakse lahti suure rinnalihase rinna- ja ranniku kiud, sisselõike tagaosas lõigatakse ära eesmise hambalihase kinnitus. (m. serratus anterior) ja seejärel liigutage selle kiud lahku. Sisselõike tagaküljel võetakse esiserv väljapoole m. latissimus dorsi. Pärast roietevaheliste lihaste lahkamist tükeldage fascia endothoracica ja parietaalne pleura. Haava mediaalses nurgas tuleb olla ettevaatlik kahjustuste eest a. thoracica interna. Selle vältimiseks on vaja teha sisselõige sõrme kontrolli all, mitte viia seda 2-3 cm rinnaku servani. Pärast pleuraõõne avamist sisestatakse haavasse tõmbur. Vajadusel tehakse kahe külgneva ribi ribi resektsioon või lõikumine.

Torakotoomia (kopsukirurgia; kopsukirurgia)

Kirjeldus

Torakotoomia on operatsioon rindkere seina avamiseks. Operatsioon võimaldab juurdepääsu kopsudele, kõrile, aordile, südamele ja diafragmale. Sõltuvalt operatsioonikohast võib torakotoomia teha rindkere paremal või vasakul küljel. Mõnikord võib rindkere esiosale teha väikese torakotoomia.

Torakotoomia põhjused

Torakotoomiat võib teha järgmistel juhtudel:

Kinnitage kopsu- või rindkerehaiguse diagnoos; Tehke operatsioon südames või kopsude ja südame veresoontes; Ravida hingetoru häireid; Eemaldage osa kopsust või kogu kops; Ravida söögitoru häireid; Eemaldage haiguse või vigastuse tõttu kokkuvarisenud kopsukude Eemaldage mäda rinnast; Eemaldage verehüübed rinnast.

Torakotoomia võimalikud tüsistused

Kui plaanite torakotoomiat, peate olema teadlik võimalikest tüsistustest, mis võivad hõlmata:

Verejooks; Infektsioon; Rindkere organite kahjustus; püsiv valu (mõnel juhul); Reaktsioon anesteesiale; Õhu või gaaside kogunemine rinnus.

Komplikatsioonide riski suurendavad tegurid:

Suur vigastus, mis hõlmab paljusid kehaosi Vanus; Suitsetamine; eelnev insult või südameatakk; eelnev kiiritusravi; Kroonilised terviseprobleemid.

Kuidas torakotoomiat tehakse?

Protseduuri ettevalmistamine

Arst võib välja kirjutada:

arstlik läbivaatus; Vere- ja uriinianalüüsid; rindkere röntgen, kompuutertomograafia või MRI; Kopsufunktsiooni test, et näha, kui hästi need töötavad Südamefunktsiooni testid.

Enne operatsiooni:

Rääkige oma arstiga oma ravimitest. Võimalik, et peate nädal enne operatsiooni lõpetama teatud ravimite võtmise: Aspiriin või muud põletikuvastased ravimid; Vere vedeldajad nagu klopidogreel (Plavix) või varfariin Teil võidakse paluda kasutada soolte puhastamiseks klistiiri; Ärge sööge ega jooge õhtul enne operatsiooni; Tüsistuste minimeerimiseks peate suitsetamisest loobuma vähemalt 2-3 nädalat enne operatsiooni.

Anesteesia

Operatsioon tehakse üldnarkoosis, operatsiooni ajal patsient magab.

Torakotoomia protseduuri kirjeldus

Lamate külili, käed üles tõstetud. Kahe ribi vahele tehakse sisselõige kogu pikkuses. Rinna sein jääb lahti. Mõnel juhul võib arst kasutada teistsugust meetodit.

Arst teeb vajaliku operatsiooni avatud rinnakorviga. Pärast operatsiooni lõppu asetatakse rindkeresse üks või mitu drenaažitoru, et vältida vere ja õhu kogunemist rindkeresse. Rind suletakse. Lõikuskoht suletakse õmbluste või klambritega ning nakatumise vältimiseks kantakse sidemed.

Kohe pärast torakotoomiat

Teid suunatakse taastumiseks ja jälgimiseks intensiivravi osakonda.

Kui kaua torakotoomia aega võtab?

Operatsiooni kestus on 3-4 tundi või rohkem.

Torakotoomia - kas see teeb haiget?

Anesteesia hoiab ära valu protseduuri ajal. Pärast operatsiooni võite tunda ebamugavust. Teie arst annab teile ravimeid, mis aitavad sümptomeid vähendada.

Mõnel juhul võib torakotoomia põhjustada kroonilist valu, mida tavaliselt tuntakse operatsioonipiirkonnas põletava valuna. Selle põhjuseks võib olla suurenenud puutetundlikkus selles piirkonnas. Valu tavaliselt taandub aja jooksul, kuid valu püsimisel võib vaja minna spetsialisti abi.

Keskmine haiglas viibimine pärast torakotoomiat

Tavaliselt on haiglas viibimise kestus 5-10 päeva. Tüsistuste ilmnemisel võib haiglas viibimist pikendada.

Hooldus pärast torakotoomiat

Hooldus haiglas

Pärast operatsiooni asetatakse kehasse kateetrid ja torud. Enamik neist eemaldatakse pärast taastamist. Need aitavad teil urineerida, hingata ja nende kaudu toituda. Teile võidakse määrata antibiootikume, valuvaigisteid või iiveldusevastaseid ravimeid; Köhige sageli ja tehke sügava hingamise harjutusi. See aitab hoida kopsud puhtana; Tõuse voodist välja ja hakake toolile istuma. Suurendage taastudes füüsilist aktiivsust.

koduhooldus

Koju jõudes järgige sujuva taastumise tagamiseks järgmisi samme:

Küsige oma arstilt, millal on ohutu duši all käia, vannis käia või operatsioonikoht veega kokku puutuda; Joo palju vedelikku; Ära suitseta; Vältige keskkondi, mis puutuvad kokku mikroobide, suitsu või keemiliste ärritajatega; Järgige kindlasti oma arsti juhiseid.

Suhtlemine arstiga pärast torakotoomiat

Pärast koju naasmist peate konsulteerima arstiga, kui ilmnevad järgmised sümptomid:

hingamisraskused või köha; Uus valu rinnus või püsiv ja tugev valu operatsiooni piirkonnas; Õmblused või klambrid lähevad lahku; Sidemed on verega küllastunud; Köha koos kollase, rohelise või verise limaga; infektsiooni nähud, sealhulgas palavik ja külmavärinad; punetus, turse, suurenenud valu, verejooks või eritis sisselõikest; tugev iiveldus ja oksendamine; Valu, põletustunne, sagedane urineerimine või püsiv verejooks uriinis.

Rinnaku osakond. Rindkere avamiseks peate eraldama rinnaku. Rinnaku eraldamine toimub kolme peamise toimingu abil: läbilõikamine
ribide kõhrelised osad II kuni X, I ribide kõhreliste osade läbilõikamine, sternoklavikulaarsete liigeste eraldamine. Roiete kõhrelised osad, alustades II-st ja lõpetades X-ga, nii paremalt kui ka vasakult poolt, lõigatakse luuosale võimalikult lähedalt. Vajutage vasaku käega kõhrelise noa tagaküljele, kergelt keskjoonele kaldu; selles asendis ja liigutage nuga, lõigates kõhre kõhre haaval (joon. 5). Kõhre lõikamisel kasutatav jõud peab olema proportsionaalne nii, et nuga ei tungiks liiga sügavale ega kahjustaks kopsukudet.

Kõhred lupjuvad ja luustuvad vanusega, seetõttu tuleb vanade inimeste surnukehade avamisel mõnikord kasutada luutange või saagi.
Osaliselt eraldatud rinnaku osa, mis koos lõigatud kõhredega on trapetsikujuline, jääb rindkerega ühendatuks 1. ribide kõhreliste osade ja sternoklavikulaarsete liigeste kaudu. 1. ribide kõhreosadele ligi pääsemiseks ja nende lõikamiseks on vaja esmalt eraldada rinnaku sisepind pehmetest kudedest.

Tõstes vasaku käega rinnaku vasakut alumist nurka, süstitakse selle alla xiphoid protsessis läbi diafragma väike amputatsiooninuga nii, et noa ots väljub kõhreosade sisselõike piirkonnast. ribid. Vajutades nuga tasaseks vastu rinnaku, eraldatakse pehmed koed, sealhulgas diafragma, vasakust alumisest nurgast ülalt alla. (joonis 6). Samas järjekorras eraldatakse pehmed kuded parema alanurga piirkonnas.
Pärast seda, tõstes rinnaku alumise nurga võimalikult kõrgele, jätkatakse pehmete kudede eraldamist rinnaku küljest vastupidises suunas, alt üles, kuni esimeste ribideni. Kui eesmise mediastiinumi kude on eraldatud, on südamesärki lihtne kahjustada, seetõttu tuleks nuga kasutada ettevaatlikult, hoides nuga luule lähemal (joonis 7).

Järgmisena tuleks lõigata 1. ribide kõhrelised osad, mida tehakse nii paremalt kui ka vasakult ühtemoodi. Kõhreline nuga võetakse rusikasse, ots üleval.Selles asendis asetatakse nuga 1. ribi kõhre alumisele servale, samal ajal tõstes rinnaku. Kuna 1. ribide kõhrelised osad on ülejäänud ribide kõhreliste osadega võrreldes mõnevõrra külgmised, asetatakse nuga teiste ribide lõikejoonest väljapoole. Kõhre lõigatakse alt üles, kõrvanibu suunas (joon. 8).
Jääb eraldada sternoklavikulaarsed liigesed. Tõstes rinnaku vasakut alumist serva ja tõmmates seda enda poole, lõigatakse kõhrelise noaga altpoolt vasak sternoklavikulaarne liiges, lahkades liigesekotti. Seejärel suunatakse nuga mööda rinnaku käepideme ülemist serva parempoolsesse sternoklavikulaarliigesesse, lõigates ära pehmed koed, sealhulgas siia kinnitatud kaelalihased. Samal ajal pööratakse rinnaku enda peale, nii et selleks ajaks, kui nuga jõuab paremasse sternoklavikulaarsesse liigesesse, on see rebenenud; jääb alles lõigata suunaga ülevalt alla (joon. 9).
Ülalkirjeldatud rinnaku eraldamise meetod on hea selle poolest, et see võimaldab teil kergesti säästa suuri veene, mis asuvad sternoklavikulaarsete liigeste piirkonnas; aga algajaid lahkajaid on raske assimileerida. Seetõttu eelistavad paljud eelnevalt, isegi enne 1. ribi kõhreliste osade lõikamist, eraldada sternoklavikulaarsed liigesed. Sternoklavikulaarsed liigesed eraldatakse abiga

kaks kaarekujulist sisselõiget, mis justkui läheksid mööda rangluude liigeseotstest (joon. 10). Need sisselõiked tehakse väikese amputatsiooninoa või skalpelliga; peate lihtsalt veenduma, et nuga ei tungiks liiga sügavale ega kahjustaks suuri venoosseid tüvesid, mis asuvad sternoklavikulaarsete liigeste piirkonnas.

Eraldatud rinnaku uuritakse, pöörates tähelepanu luu terviklikkusele, uzuride olemasolule, luukoe kasvudele. Vajadusel (veresüsteemi haigus) saetakse rinnaku piki piki ja uuritakse selle luuüdi. Normaalne rinnaku luuüdi on punaka värvusega, leukeemia korral omandab see mõnikord hallika varjundi, klooriga - roheka.
Kontrollige ribide esiosa. Lastel võib rahhiidi korral esineda rahhiiti ribide kõhrelise osa üleminekul luuks. Eakatel inimestel täheldatakse sageli osteoporoosi nähtusi. Kätt rätikusse mähkides püüavad nad ribi murda; osteoporoosi korral on see kergesti saavutatav.
Rindkereõõne ja kaela organite kontroll. Elundeid puudutamata saavad nad teada kopsude ja südamesärgi suhte. Rindkere avamisel vajuvad kopsud kokku. Seniilse emfüseemi korral need ka taanduvad; tõelise emfüseemi, ägeda tursega, vastupidi, nad teostavad pleura
nye õõnsused ja katke südamesärgi esiosa. Kopsude servi südamest eemale nihutades tehakse kindlaks, kas esineb pleuro-perikardi adhesioone. Perikardikoti uurimisel määratakse selle kuju, suurus, asend, nihke olemasolu või puudumine. Harknääre, nagu teada, väljendub ainult lastel; alates 12-15. eluaastast läbib ta füsioloogilise involutsiooni. Täiskasvanutel moodustub selle asemele rasvkeha.
Kui on vaja teha õhuemboolia test, jäetakse 1. ribi ja sternoklavikulaarsed liigesed jagamata, et vältida veresoonte kahjustuse ja õhu imendumise võimalust südameõõnes. Samal põhjusel ei avata koljuõõnt. Õhkemboolia test on järgmine. Osaliselt eraldatud rinnaku alumine ots tõstetakse üles; assistent hoiab teda sellel ametikohal jätkuvalt. (Saate seda saagida põikisuunas teise ribi tasemel). Südamesärgi esiosasse tehakse kääridega väike auk. Pintsettidega sisselõike servi tõstes valatakse selle augu kaudu südamesärki vett nii, et vesi kataks südame. Torkan amputatsiooninoa otsaga! vee all parema vatsakese eesmine sein, jälgides, kas õhumulle ilmub.
Pleuraõõnsuste kontrollimine ei ole keeruline, kui pleura adhesioone pole. Mähkides üle lõigatud kõhre servade eelnevalt eraldatud lihas-skeleti rindkere klapi (lõigatud kõhredel, eriti lupjunud, võivad kindad kahjustuda), torkavad nad käe pleuraõõnde ja viivad peopesa rindkere tagumise pinna alla. kopsu, nihutage see väljapoole, asetades selle eesmisele mediastiinumile. Avaneb pleuraõõs, osaliselt tagumine mediastiinum. Uurige vistseraalse ja parietaalse pleura seisundit, eksudaadi, transudaadi, mäda, vere olemasolu või puudumist. Terve pleura on niiske ja läikiv, iseloomuliku täpilise mustriga; kopsude tagumistes osades on see tavaliselt tumedam kui eesmistes (kadaverne hüpostaas). Kui pleuraõõnes avastatakse vedeliku kogunemine, võetakse see välja ja kogutakse mõõtenõusse, määrates kindlaks vedeliku koguse, värvi, lõhna.
Pleura adhesioonide korral püüab käsi neid eraldada, määrates kindlaks nende asukoha ja tugevuse. Kui see ei õnnestu, eemaldatakse kops pleuraõõnest koos parietaalse pleuraga. Selleks teeb kõhreline nuga piki rindkere sisepinda sisselõiget, eemaldudes veidi rinnakõhre lõikejoonest. Parietaalne pleura rebitakse sõrmedega ära, kõigepealt roietevaheliste ruumide piirkonnast, seejärel kogu ulatuses. Eriti raske on eraldada adhesioone piirkonnas
kopsude tipud koos kopsutarbimisega; siin" peate noaga aitama.
Vajadusel pärast parema kopsu väljapoole nihkumist avatakse rindkere lümfijuha, mis asub aordi ja asügootse veeni vahel.
Kui kahtlustatakse pneumotooraksit, tehakse enne rindkere avamist vastav test. Rindkere lihas-kutaanne klapp eraldatakse tagumise aksillaarjoonega, klapi ja rindkere külgpinna vahele tekkinud taskusse valatakse vesi, roietevahelised lihased torgatakse noaotsaga vee alla, jälgides, kas õhumulle ei teki. ilmuvad.
Uurige kaela lihaste ja organite üldist suhet. Seejärel lõigatakse abaluu-hüoidlihased ja sternocleidomastoid lihaste alumised otsad eraldatakse rangluust. 1 Lõigatud lihaste otsad aretatakse külgedele ja. pöörake tähelepanu veresoonte-närvi kimpudele. Eraldatakse kaela eesmised lihased ning uuritakse kilpnääret, submandibulaarseid ja keelealuseid süljenäärmeid. Kõrvalkilpnäärmed leitakse kilpnäärme külgmiste servade eraldamisega kilpnäärme alumiste arterite liitumiskohast ülal ja all. Kõrvanäärme uurimiseks peate tegema täiendava naha sisselõige alalõua nurga piirkonnas. See sisselõige tehakse kõrva taha, nii et see ühendub otse kolju sisemuse poolringikujulise sisselõikega.
«Pärast rinnaõõne ja kaela organite uurimist hakkavad nad organokompleksi sisikonda välja tõmbama.