Glükokortikoidid (prednisoloon) on näidustatud järgmistel juhtudel:

1. GN ägenemine, sealhulgas GN aktiivsusest tingitud asoteemia;

2. mesangioproliferatiivne GN ja GN minimaalsete glomerulaarsete muutustega.

Glükokortikoidid on vastunäidustatud stabiilne hüpertensioon ja krooniline neerupuudulikkus.

Aktiivne ravi prednisolooniga viiakse läbi kas suukaudselt suurtes annustes või "impulsside" abil Suukaudselt - annuses 1-1,5 mg / kg / päevas 6-8 nädala jooksul, millele järgneb 5 mg / nädalas vähendamine 30 mg-ni. päevas vähendatakse 2,5-1,25 mg / nädalas kuni tühistamiseni. Prednisoloon 3 kuud on nefrootilise sündroomiga laste retsidiivide ennetamisel efektiivsem kui lühikursused.

Prednisolooni "impulsid" on ette nähtud kõrge GN aktiivsuse korral esimestel ravipäevadel annuses 1000 mg IV tilguti 1 kord päevas 3 järjestikuse päeva jooksul; pärast GN aktiivsuse vähenemist on võimalik igakuine pulssravi kuni remissioonini (pikaajaline igakuine pulssravi on eriti näidustatud süsteemse sidekoehaigusega seotud sekundaarse kroonilise GN korral).

Tsütostaatikumid

1. tsüklofosfamiid (2-3 mg / kg / päevas suukaudselt, intramuskulaarselt või intravenoosselt);

2. kloorambutsiil (0,1-0,2 mg/kg/päevas suukaudselt);

3. tsüklosporiini (alternatiivravim) määratakse glükokortikoidide ja/või tsütostaatikumide toime puudumisel või neile vastunäidustuste puudumisel 2,5-3,5 mg/kg/ööpäevas suukaudselt;

4. asatiopriin (1,5-3 mg/kg/päevas suukaudselt).

Näidustused: GN aktiivsete vormide korral, millel on kõrge neerupuudulikkuse progresseerumise oht, samuti glükokortikoidide määramise vastunäidustuste olemasolul, nende kasutamise ajal ebaefektiivsus või kõrvaltoimete ilmnemine (viimasel juhul on eelistatud kombineeritud kasutamine , mis võimaldab vähendada glükokortikoidide annust).

Pulssravi tsüklofosfamiidiga viiakse läbi GN kõrge aktiivsusega - ravimid määratakse annuses 15 mg / kg (või 0,6-0,75 g / m 2 kehapinnast) intravenoosselt 1 kord kuus, tavaliselt kombineerituna glükokortikoididega kujul. pulssteraapia või suukaudne ravi.

Teatud morfoloogiliste vormide immunosupressiivne ravi

Mesangioproliferatiivne GN:

1. aeglaselt progresseeruvate vormide, sh IgA nefriidi korral, puudub vajadus immunosupressiivse ravi järele;

2. kõrge progresseerumisriskiga - glükokortikoidid ja/või tsütostaatikumid;

3. kolme- ja neljakomponendilised skeemid;

4. Immunosupressiivse ravi mõju pikaajalisele prognoosile: pikaajaline (6 kuud) glükokortikoidravi kuur hoiab ära neerufunktsiooni edasise halvenemise.

Membraanne GN: tsüklofosfamiid või kloorambutsiil nefrootilise sündroomi korral parandab kohest prognoosi, aidates erinevalt glükokortikoididest kaasa remissiooni saavutamisele, vähendades proteinuuria raskust. Uuringutest mõju kohta pikaajalisele prognoosile, neerude elulemusele ei piisa. Seda kasutatakse standardrežiimis, keskmistes päevaannustes või pulssravis, 1 g intravenoosselt iga kuu.

Glükokortikoidide ja tsütostaatikumide kombineeritud kasutamine nefrootilise sündroomi korral: tsüklosporiin on ette nähtud nefrootilise sündroomiga täiskasvanud patsientidele annuses 3-8 mg / kg / päevas pikka aega (6-12 kuud) glükokortikoidide ja tsütostaatikumide vastunäidustuste korral või toime puudumisel. tsütostaatikumidest või kombineeritud ravist

Normaalse neerufunktsiooniga nefrootilise sündroomita patsiendid - AKE inhibiitorid.

Membraan-proliferatiivne (mesangiokapillaarne) GN: nefrootilise sündroomi ja neerufunktsiooni languse korral on õigustatud ravi glükokortikoidide ja tsüklofosfamiidiga koos trombotsüütide agregatsiooni ja antikoagulantide lisamisega.

GN minimaalsete muudatustega:

1. prednisoloon annuses 1-1,5 mg/kg 4 nädala jooksul, seejärel 1 mg/kg ülepäeviti veel 4 nädalat;

2. tsüklofosfamiid annuses 2 mg / kg / päevas või kloorambutsiil annuses 0,1-0,15 mg / kg / päevas koos prednisolooni ebaefektiivsusega või selle ärajätmise võimatusega ägenemiste tõttu vähemalt 12 nädala jooksul. Ravi mõju puudumisel või ägenemise korral ei ole nende ravimite korduvad kuurid toksilisuse kumuleerumise tõttu soovitatavad. Nefrootilise sündroomi jätkuvate ägenemiste korral on tsüklosporiin näidustatud annuses 3-8 mg / kg / päevas (lastele 100-150 mg / m 2 päevas) 1-2 aasta jooksul (toime saavutamisel) ja järk-järguline ärajätmine 6-aastaselt. 12 kuud.

Fokaalne segmentaalne glomeruloskleroos:

1. immunosupressiivne ravi ei ole piisavalt tõhus; glükokortikoidid pikka aega, kuni 16-24 nädalat. Nefrootilise sündroomiga patsientidele määratakse prednisooni 1–1,2 mg / kg täiskasvanutele ja 1,5 mg / kg lastele iga päev 3–4 kuu jooksul, seejärel ülepäeviti veel 2 kuud, seejärel vähendatakse annust väga aeglaselt kuni tühistamiseni.

2. tsütostaatikumid (tsüklofosfamiid, kloorambutsiil) kombinatsioonis glükokortikoididega või isoleeritult koos resistentsuse või vastunäidustustega kortikosteroididele (remissiooni kestuse pikendamine). Tsüklosporiin 3-8 mg / kg / päevas (lastele 100-150 mg / m 2 / päevas) on ette nähtud patsientidele, kellel on sagedased ägenemised glükokortikoidide tundlikkuse korral, kuid neil on vastunäidustused.

Fibroplastiline GN: fokaalse protsessiga toimub ravi vastavalt selle väljatöötamiseni viinud morfoloogilisele vormile.

Hajus vorm on aktiivse immunosupressiivse ravi vastunäidustuseks.

Kiiresti progresseeruv GN:

1. variant antikehade moodustumisega glomerulite basaalmembraani vastu. Kui kreatiniini kontsentratsioon veres on alla 600 μmol / l, on prednisoloon näidustatud suukaudselt annuses 60 mg / päevas kuni seisundi paranemiseni, seejärel vähendatakse annust 12 nädala jooksul; tsüklofosfamiid annuses 2-3 mg/kg 2,5 nädala jooksul; plasmaferees 10-14 päeva. Kui kreatiniini kontsentratsioon veres on üle 600 µmol/l, on agressiivne ravi näidustatud ainult kiire progresseerumise ja glomerulite muutuste võimaliku pöörduvuse korral; tavaliselt läbi hemodialüüsi ja konservatiivset ravi.

2. immunokompleksvariant - prednisoloon "impulseerib" 1000 mg 3-5 päeva, seejärel 60 mg / kg / päevas, tsüklofosfamiid "impulsseerib" või suukaudselt SLE-ga, krüoglobulineemia (idiopaatilise kiiresti progresseeruva GN-ga on mõju kaheldav), plasmaferees krüoglobuliiniga kiiresti progresseeruv GN.

3. madala immuunsüsteemiga, kiiresti progresseeruv GN - tsüklofosfamiid suukaudselt või intravenoosselt "impulsside" kujul (tsüklofosfamiidi toimega - pikaajaline säilitusravi asatiopriiniga), glükokortikoidid suukaudselt või intravenoosselt, plasmaferees 7-10 seanssi neerupuudulikkuse teke ja pöörduvate muutuste esinemine neerubiopsias.

Mitmekomponentsed skeemid (glükokortikoidide ja/või tsütostaatikumide kombineeritud kasutamine trombotsüütide agregatsiooni tõkestavate ainete, antikoagulantidega). Mitmekomponentsete raviskeemide eeliseid võrreldes isoleeritud immunosupressiivse raviga ei ole kontrollitud uuringutes uuritud.

Glomerulonefriit on nakkusliku või allergilise iseloomuga neeruhaigus, mille puhul glomerulaaraparaat on selektiivselt kahjustatud. Glomerulonefriidi efektiivne ravi sõltub paljudest teguritest, näiteks: haiguse vormist ja staadiumist, patsiendi üldisest seisundist, sellest, kui õigel ajal patsient arsti juurde läks ja ravi alustas.

Millised on glomerulonefriidi ravimeetodid? Analüüsime neid allpool, pöörates tähelepanu traditsioonilise meditsiini kasvavale populaarsusele.

Kõik glomerulonefriidi ägedas staadiumis patsiendid tuleb hospitaliseerida. Ravirežiim, olenevalt kliiniku raskusastmest, peaks olema voodi või range voodi. See on tingitud asjaolust, et patsiendi keha vajab ühtlast kuumutamist ja tasakaalustatud temperatuurirežiimi (optimeerib neerufunktsiooni). Ägeda glomerulonefriidi haiglaravi kestus varieerub keskmiselt 2 nädalast kuuni või kuni sümptomite kadumiseni ning seda saab ravi efektiivsust arvestades pikendada.

Remissiooniperioodil on glomerulonefriidiga patsiendil soovitatav vältida rasket füüsilist koormust, jälgida õrna temperatuuri režiimi. See kehtib eriti ägeda perioodi kohta, samuti patsientide kohta, kellel on diagnoositud kiiresti progresseeruv glomerulonefriit.

dieediteraapia

Üldised soovitused toitumise kohta glomerulonefriidi korral - dieedi number 7a. Eelkõige peavad patsiendid piirama valgusisaldusega toitude ja soola tarbimist, et vältida perifeerset turset ja hüpertensiooni. Tooted peaksid olema hüpoallergeensed, mis vähendab neerukapillaaride reaktsioonivõimet. Soovitatav on süüa kaaliumi- ja kiudainerikkaid toite, eriti kui tegemist on kortikosteroidraviga.

Sümptomaatiline ravi

Arteriaalse hüpertensiooni korral (eriti turse korral) määratakse diureetikumid lühikursustena või muud antihüpertensiivsed ravimid. Lisaks kasutatakse aineid neerude veresoonte kapillaaride seina tugevdamiseks, antioksüdante ja lipiidide taset langetavaid ravimeid. Üsna tõhusaks meetodiks perifeersest tursest vabanemiseks on osutunud glomerulonefriidi ravi rahvapäraste ravimitega, kuna diureetikumid on patsientidele sageli vastunäidustatud (see ei kehti ägeda perioodi kohta).

Antibakteriaalne ravi

Glomerulonefriidi raviks määratakse antibiootikumid, kui haiguse arengus on tõestatud nakkuslik komponent. Peaaegu alati on see ülekantud stenokardia 2–3 nädalat enne ägeda faasi algust või mõni muu infektsioon, mille puhul agensina toimib β-hemolüütiline streptokokk. Tavaliselt kasutatakse penitsilliini, oksatsilliini, ampitsilliini või ampioksi 250 tuhat või 500 tuhat ühikut 4 korda päevas intramuskulaarselt. Kui patsiendil diagnoositakse kiiresti progresseeruv glomerulonefriit, kasutatakse lisaks interferooni.

Immunosupressiivne ravi

Üks olulisemaid lülisid ägeda glomerulonefriidi patogeneesis on organismi enda antikehade kahjustav toime neerude glomerulitele. Mõlemad võivad tekkida risti-rästi streptokokkil ja tegelikult ka glomerulite kapillaaridel. Seetõttu on immuunvastuse pärssimine mitmete glomerulonefriidi vormide puhul üks olulisemaid ülesandeid ja immunosupressandid on kaasatud paljudesse ravirežiimidesse.

Kiiresti progresseeruva glomerulonefriidi diagnoosimisel kasutatakse nn pulssteraapia skeemi. Sel juhul manustatakse patsiendile peamiselt intravenoosselt mitme päeva jooksul küllastusannuseid ja seejärel vähendatakse annust tavapärasele tasemele. Valdavalt kasutatakse tsütostaatikume (prednisoloon ja teised kortikosteroidid).

Prednisolooni määratakse annuses 1 mg 1 kg kehakaalu kohta päevas 1,5–2 kuu jooksul, millele järgneb annuse vähendamine kuni säilitusravini (20 mg päevas) ja järkjärguline tühistamine. Tsütostaatikumidest määratakse tsüklofosfamiid peamiselt annuses 2 mg 1 kg kehakaalu kohta päevas ja klorambutsiili 0,1 mg kehakaalu kg kohta päevas.

Pärast remissiooni saavutamist ja immunosupressantide sihipärast ärajätmist on soovitatav glomerulonefriiti ravida taimsete ravimite või rahvapäraste ravimitega.

Mitmekomponentsed raviskeemid

1. Steinbergi skeem.
   Tsüklofosfamiidi 1000 mg manustatakse intravenoosselt üks kord kuus aasta jooksul.
   Järgmised 2 aastat - üks kord 3 kuu jooksul, järgmised 2 aastat - üks kord 6 kuu jooksul.
2. Ponticelli diagramm.
   Pulssravi prednisolooniga, 1000 mg päevas, 3 päeva, seejärel 27 päeva, 30 mg päevas. Prednisoloon vaheldub tsütostaatikumiga - järgmisel kuul kloorambutsiili 0,2 mg 1 kg kehakaalu kohta.
3. Neljakomponendiline skeem.
   Prednisoloon 30 mg päevas kahe kuu jooksul, järkjärgulise ärajätmisega.
   Tsütostaatiline kuni sihtremissioonini.
   Hepariin 5 tuhat ühikut 4 korda päevas kuus, üleminekuga aspiriinile.
   Dipüridamool annuses 400 mg päevas. Skeem on eriti oluline kiiresti progresseeruva glomerulonefriidi diagnoosimiseks.

Vere reoloogiliste omaduste normaliseerimine

Glomerulonefriidi korral on vere hüübimise protsess peaaegu alati häiritud, kuna trombotsüüdid "kleepuvad kokku" ja asetuvad veresoonte seintele. Ja see põhjustab juba verehüüvete edasist moodustumist ja neerude glomerulite verevarustuse häireid. Kaasaegsetes glomerulonefriidi raviskeemides kasutatakse aktiivselt trombotsüütide agregatsioonivastaseid aineid ja antikoagulante, nagu hepariin (kuni 20 tuhat ühikut päevas), dipüridamool ja pentoksifülliin.

Fütoteraapia

Fütoteraapia ja rahvapärased abinõud mängivad olulist rolli glomerulonefriidi ennetamise ja ravi integreeritud lähenemisviisis. Kuid me ei tohiks unustada, et neid meetodeid kasutatakse remissiooni staadiumis või glomerulonefriidi kroonilises vormis.
Fütoteraapia mõjud:

• põletikuvastane;
• allergiavastane;
• antikoagulant;
• diureetikum;
• membraani stabiliseerimine;

Vaatleme üksikasjalikumalt rahvapäraste ravimitega ravimeetodeid, peamisi taimseid ravimeid:

• neerude keetmine metsmaasikatest;
• kaselehtede ja linaseemnete keetmine;
• nõgese ja äke juure keetmine;
• metsroosi marjade, karulaugu, humalakäbide, kaselehtede, musta sõstra, suure jahubanaani, kadaka viljade, metsmaasikate ja korteheina kollektsioon;
• kollektsioon neerudele pruunidest kibuvitsamarjadest, neerutee, suktsessioon, saialill ja raudrohi.

Glomerulonefriidi ravis rahvapäraste ravimitega on otsustava tähtsusega looduslike fütokomponentide kombinatsioonide ja annuste õige valik. See aitab saavutada õiget diureetilist ja toniseerivat toimet, vähendab keha koormust ravimitega.

Haiguse võimalikud tüsistused

Glomerulonefriit ägeda perioodi jooksul (ja eriti kiiresti progresseeruv vorm) on ohtlik järgmiste tüsistustega:

• südamepuudulikkus;
• nägemiskahjustus kuni pimeduseni;
• neerupuudulikkus;
• insult;
• nefroentsefalopaatia.

Üsna sageli võib rahvapäraste ravimite või standardsete ravirežiimide ebaefektiivsuse korral (mõnikord ägeda protsessi korral) olla vajalik plasmaferees või vereülekanne (albumiin, trombotsüütide mass, plasma). Pärast ägeda glomerulonefriidi ülekandumist ja remissiooni saavutamist on soovitatav teha spaahooldus. Enamasti on vajadus muuta kliimavöönd mereäärseks või kõrbeks, kuna kuumade ilmade tõttu suureneb higistamine, paraneb neerude töö ja kiireneb ainevahetus, mis mõjutab soodsalt taastumisprotsessi. Sel juhul paraneb toime, kui kasutatakse samaaegset ravi rahvapäraste ravimite ja taimsete ravimitega.

Geneetiliselt määratud immuunvahendatud põletik valdava esmase glomerulite kahjustusega ja kõigi neerustruktuuride kaasamisega patoloogilisesse protsessi, mis kliiniliselt väljendub neerude ja (või) ekstralokulaarsete sümptomitega.

Klassifikatsioon. ICD-10 annab selged juhised glomerulaarkahjustuste esitlemiseks ja diagnoosimiseks.
1. Äge nefriitiline sündroom (N00): äkiline hematuuria, proteinuuria, hüpertensioon, GFR vähenemine, naatriumi- ja veepeetus. Haiguste tüüpilised histopatoloogilised näited: kõik difuusse GN vormid, tihe ladestushaigus, nefriidi fokaalsed vormid.
Sekundaarne GN: Henoch-Schonleini tõve, luupusnefriidi, Alporti tõve, UP, Wegeneri granulomatoosi korral.
2. Kiiresti progresseeruv nefriitiline sündroom (N01): äkiline hematuuria, proteinuuria, aneemia ja kiiresti progresseeruv neerupuudulikkus. Tüüpilised histopatoloogilised näited on: populaalne GN, Goodpasture'i sündroom, äge GN, mesangiokapillaarne GN ja poolkuu GN, hemolüütiline ureemiline sündroom, essentsiaalne krüoglobulineemia, Henoch-Schonleini tõbi, UP, Wegeneri granulomatoos.
3. HC (N04): massiivne proteinuuria, tursed, hüpoalbumineemia, hüperkolesteroleemia. Seotud mitmesuguste glomerulaarsete kahjustustega. Tüüpilised haiguste histopatoloogilised näited: kõik nimetatud punktis 2. Lisaks diabeetiline glomeruloskleroos, amüloidoos, pärilik nefriit, lipoidnefriit, fokaalne glomeruloskleroos, transplantaadi äratõukereaktsioon.
4. Korduv või püsiv hematuuria (N02): äge raske või mikrohematuuria vähese proteinuuriaga või ilma selleta. Muid nefriidi sündroomi tunnuseid ei ole. Tüüpilised haiguste histopatoloogilised näited: kõik nimetatud punktis 2. Muid nefriitilise sündroomi tunnuseid ei pruugi olla.
5. Krooniline nefriitiline sündroom (N03): aeglaselt arenev neerupuudulikkus, millega kaasneb proteinuuria, hematuuria, hüpertensioon.

Kliinilised ilmingud.
Arvesse võetakse kuseteede, nefrootilist ja hüpertensiivset sündroomi. Kuseteede sündroomi määrab erütrotsüütide, leukotsüütide, valgu ja silindrite kvantitatiivselt erinev sisaldus uriinis.
GN eri vormide jaoks on olemas kõige tüüpilisema uriinisetete kontseptsioon. Nii et MzPGN (IgA-nefropaatia) puhul on iseloomulik mikro- või makrohematuuria ülekaal. NS, mis hõlmab massilist (üle 3,5 r/päevas) proteinuuriat, hüperkolesteroleemiat, hüpoalbumineemiat ja turset, esineb sagedamini mesangiokapillaarses GN-is.

Hüpertensiivne sündroom GN alguses esineb mitte rohkem kui 23% patsientidest. GN lõppstaadiumis areneb hüpertensioon 95% patsientidest.

Paar sõna põhivormide omaduste kohta.

Streptokokijärgne glomerulonefriit

Poststreptokokk-glomerulonefriit (AGN) avaldub hematuuria, turse, hüpertensiooni ja oliguuriana. Nende sümptomite esinemissagedus vastavalt: 50%, 83%, 60%, 35%.
Võimalikud on seedetrakti ja kopsu häired.
Diagnostika.
AGN diagnoosi saab panna järgmiste kliiniliste tunnuste kombinatsiooni alusel: äge algus proteinuuriaga üle 2 g/päevas ja mikro- või makrohematuuria; mööduv hüpertensioon neerufunktsiooni võimaliku languse taustal; ödeemi ja ägeda südamepuudulikkuse esinemine epileptiformsete krambihoogudega; süsteemsete haiguste, neerupatoloogiate, hüpertensiooni ja proteinuuria puudumine minevikus. AGN on valdavalt noorte haigus, kuigi mõnikord tuvastatakse seda vormi ka keskealistel ja eakatel patsientidel.

Seega saab AGN-i kindlaks teha kolme sümptomi põhjal: turse, hüpertensiin ja muutused uriinis. See peaks võtma arvesse ägedat algust ja ühe või kahe sümptomi puudumise võimalust. Lõpliku diagnoosi saab teha pärast nefrobiopsni. Laboratoorsed andmed: asoteemia 72%, kreatiniini kliirensi langus glomerulaarne neeruhaigus 389 alla 76 ml/min 85%, hüpokomplementeemia 84%, hematuuria 100%, proteinuuria 87% (sh nefrootiline sündroom 13%), leukotsütuuria 78% juures.

MEsangioproliferatiivne glomerulonefriit

Mesangioproliferatiivne glomerulonefriit (MzPGN).
Peamise koha MzPGN variantide seas hõivab nefriit koos IgA ladestumisega glomerulitesse - IgA nefropaatia koos hematuuriaga kui juhtiv kliiniline sümptom. Pikaajalise vaatlusega leiti, et 20-50% täiskasvanud patsientidest neerufunktsioon aja jooksul halveneb.
IgA nefropaatiat peetakse püsivaks või aeglaselt progresseeruvaks haiguseks. Geneetilised tegurid mängivad otsustavat rolli. IgA nefropaatia ja HLA BW35 ning HLA-DR4 vahel on kirjeldatud tugevaid seoseid.
Võimalikud on perekondlikud juhtumid.
Geneetilised häired võivad keskkonnateguritega suhelda. On viiteid seosele IgA nefropaatia progresseerumise ja ACE geeni polümorfismi vahel – DD genotüübiga patsientide osakaal oli kõrgenenud kreatiniinitasemega patsientide seas suurem kui normaalse tasemega patsientide hulgas (vastavalt 33 ja 4%).
Haigus areneb noores eas, sagedamini meestel (1,5:1).
50% patsientidest täheldatakse korduvat hematuuriat, mis esineb palavikuga hingamisteede haigustega haiguse esimestel päevadel või isegi tundidel (sünfarüngiit makrohematuuria), harvem pärast muid haigusi, vaktsineerimist või rasket füüsilist pingutust.
Sageli kaasneb hematuriaga mitteintensiivne tuim valu alaseljas, mööduv hüpertensioon ja mõnikord ka palavik.
Raske hematuuria episoodid võivad mõnikord ilmneda mööduva oliguurse ägeda neerupuudulikkusega, mis on arvatavasti põhjustatud erütrotsüütide kipsist põhjustatud tubulite blokeerimisest.
Enamikul juhtudel mööduvad need episoodid jäljetult, kuid kirjeldatud on patsiente, kelle neerufunktsioon ei taastunud pärast ägedat neerupuudulikkust täielikult.
Võib-olla varjatud kulg koos mikrohematuuriaga, kerge proteinuuriaga. 15-50% patsientidest (sageli vanemad ja/või mikrohematuuriaga) võib hilisemates staadiumides liituda NS, 30-35% -l AH. Mikrohematuuriaga patsientide seas täheldati sageli süsteemseid sümptomeid - artralgia, müalgia, Raynaud' sündroom, polüneuropaatia, hüperurikeemia.

Diagnostika.
Kliiniliselt iseloomustab proteinuuria, hematuuria, mõnel juhul - nefrootiline sündroom, hüpertensioon. Laboratoorsed andmed. Kuseteede sündroom: 80% patsientidest üksikutes uriiniportsjonites tuvastatakse vaateväljas alla 10 leukotsüüdi, 60-70% patsientidest üksikute portsjonitena on erütrotsüütide arv alla 10 vaateväljas. 25-30% on see väljanägemises vahemikus 10-100 ja ainult 3-7% ületab seda väärtust. Igapäevases uriinikoguses on erütrotsüütide arv 70–80% patsientidest alla 5 miljoni, 10–20% jääb see 5–10 miljoni piiridesse ja ainult 4–10% ületab seda näitajat. Silindrid tuvastatakse uriinis 50–70% patsientidest ja hüaliin 2 korda sagedamini kui granuleeritud.
Päevane silindruria 10-20% ületab 100 tuhat km.
Biokeemiliste parameetrite muutused ei ole väga tüüpilised.
Seerumi üldvalgusisaldus jääb reeglina normi piiridesse, kuigi 40% patsientidest albumiini-globuliini koefitsient väheneb, mis on peamiselt tingitud globuliinifraktsioonide vähesest suurenemisest. Immunoloogiline uuring näitab erinevaid andmeid sõltuvalt protsessi staadiumist (ägenemine või remissioon).

35-60% patsientide vereseerumis on IgA sisaldus suurenenud, domineerivad selle polümeersed vormid.
IgA suurenemise määr ei kajasta haiguse kliinilist kulgu ega mõjuta prognoosi. Seerumis tuvastatakse ka kõrged IgA immuunkomplekside tiitrid, mis mõnel juhul sisaldavad AT-d bakterite, viiruste ja toidu antigeenide vastu. Seerumi komplement on tavaliselt normaalne.

IgA nefropaatia kulg on suhteliselt soodne, eriti raske hematuriaga patsientidel. PN areneb 10-15 aasta jooksul 15-30% patsientidest, progresseerub aeglaselt. Neerude elulemus 5, 10 ja 15 aastat pärast sümptomite tekkimist on 93, 85 ja 76% ning pärast biopsiat 89, 80 ja 69%.
Neerupuudulikkus kulgeb tavaliselt aeglaselt.
Prognoosi mõjutab oluliselt proteinuuria ja hüpertensiooni esinemine, kuid mitte IgA sisaldus seerumis.
FgA nefropaatia kordub transplantaadis sageli, 50% retsipientidest 2 aasta jooksul.
IgA nefropaatia kordumise ennustamine transplantaadis võimaldab eeldatavasti uurida IgA afiinsust IV tüüpi kollageeni suhtes.
Siiski on siiriku elulemus parem kui teiste neeruhaiguste korral.

METSANGIOKAPILLAR (MEMBRANOPROLIFERATIIVNE) GLOMERULONEFRIT

Mesangiokapillaarne (membranoproliferatiivne) glomerulonefriit (MzKGN). Koos idiopaatilise vormiga tuvastatakse MzKGN SLE, segakrüoglobulineemia, Sjögreni sündroomi, mittespetsiifilise haavandilise koliidi, sarkoidoosi, lümfoomide, neoplasmide jne korral.
Geneetilised tegurid võivad mängida rolli MgCHN arengus. Perekondlikke haigusjuhtumeid on kirjeldatud nii õdedel-vendadel kui ka mitmel põlvkonnal.
Noored mehed, aga ka lapsed, haigestuvad mõnevõrra sagedamini. Eakatel on see haruldane.

Kliiniline pilt on kõigi MzKGN morfoloogiliste variantide puhul sama: iseloomulik on hematuuria (10-20% patsientidest on mööduv makrohematuuria), raske proteinuuria ja NS (sageli ägeda nefriidi elementidega), neerufunktsiooni langus.
MCGGN põhjustab 10% NS juhtudest täiskasvanutel ja 5% lastel. AH-d täheldatakse kolmandikul patsientidest (piisava neerufunktsiooni perioodil). NS kombinatsioon hematuria ja võimaliku hüpertensiooniga peaks olema tähelepanelik mesangiokapillaarse nefriidi võimaluse suhtes. Aneemia (mis on seotud aktiveeritud komplemendi esinemisega punaste vereliblede pinnal) on võimalik.
II tüüpi korral kirjeldatakse teatud tüüpi retinopaatiat (difuussed kahepoolsed sümmeetrilised kollased moodustised).
Haigus algab sageli ägeda nefriidi sündroomiga, millega kaasneb äkiline hematuuria, raske proteinuuria, turse ja hüpertensioon, mille puhul diagnoositakse ekslikult äge nefriit. Peaaegu 1/3 patsientidest võib haigus avalduda kiiresti progresseeruva PI-na koos "poolkuude" esinemisega neerubiopsias.

Diagnostika. MzKGN-i eripära on hüpokomplementeemia koos C3 ja / või C4 komponentide taseme langusega, mida eriti sageli tuvastatakse II tüüpi korral. Tuleb meeles pidada, et komplemendi tase väheneb ka ägeda GN ja luupuse nefriidi korral, kuid jääb normaalseks teiste GN tüüpide korral, MzKGN (sagedamini II tüüp) on mõnikord kombineeritud osalise lipodüstroofiaga (haigus, mis esineb ka hüpokomplementeemiaga). ).

Protsessi käik edeneb pidevalt, spontaansed remissioonid on haruldased.
MzKGN - üks ebasoodsamaid vorme, ravi puudumisel areneb terminaalne PI 10 aasta pärast peaaegu 50%, 20 aasta pärast - 90% patsientidest.
MCGN-i kulgemise eripärana täheldatakse üksikutel patsientidel "astmelist" progresseerumist ja neerufunktsiooni suhteliselt järsku halvenemist.
Kliiniliselt halvad prognostilised nähud on NS olemasolu, diastoolne hüpertensioon, neerufunktsiooni langus ning HCV ja HBV infektsiooni seroloogiliste tunnuste tuvastamine.

Kiiresti progresseeruv glomerulonefriit (RPGN).
Tavaliselt äge algus, oliguuria, hematuuria, massiivne proteinuuria, sageli NS - kuni 30% juhtudest.
Hüpertensioon tekib ka üsna varakult, kuid mõnel patsiendil eelneb see nefriidi tekkele (põhjus mõelda päriliku eelsoodumuse üldistusele).
Ülaltoodut tuleb täiendada mitmesuguste ekstrarenaalsete ilmingutega. Võimalik kaalulangus, palavik, asteenia, artralgia, lööve.
Enamik neist sümptomitest on seotud kiiresti tekkiva ja ka kiiresti progresseeruva neerupuudulikkusega.

Diagnostika. RPGN tüüpiline esinemine valgetel meessoost suitsetajatel (suhe M:W = 6:1). Tavaliselt avaldub haigus kopsusümptomitena – kahepoolne hemorraagiline kopsupõletik koos hüpokseemia ja hingamispuudulikkusega. Rauavaegusaneemia teke on loomulik.

Laboratoorsed ilmingud on eredad. Enamikul patsientidest on raske proteinuuria. Ligikaudu 1/3-l on kasutusele võetud NS. Regulaarne mikro-, (makro) hematuria. Märgitakse neerufunktsiooni varajast rikkumist - asoteemia kiiret arengut, tuvastades samal ajal aneemia ja suurenenud ESR. Haiguse ägedas faasis on neerud makroskoopiliselt suurenenud interstitsiaalse turse ja põletiku tõttu. Kapsli pinnal ja ajukoores on petehhiad sageli nähtavad neerukoe hemorraagiate tõttu.

Glomerulaarhaiguste ravi

Dieet. Piisava neerufunktsiooniga - mõningane valkude piirang (0,75-1 g / kg kehakaalu kohta), hüpertensiooni ja NS-i arengu korral - soola piiramine 3 g / päevas.
Tõsise turse korral tuleks naatriumi tarbimist toiduga järsult piirata selle maksimaalse eritumise tasemeni. Sama kehtib ka joodava vedeliku koguse kohta.
Kõik muud piirangud ei ole teaduslikult põhjendatud.
Patsientide raviskeemi tuleb reguleerida ainult põletikulise protsessi ägenemise perioodil.

etioloogiline ravi. Neeruhaiguse tagasipööramine on saavutatav peamiselt GN-i ravi etioloogilise lähenemisviisi kaudu, kuid see lähenemine on võimalik vaid üksikutel patsientidel. Etioloogiline ravi on antibiootikumide kasutamine post-streptokokk-nefriidi ja alaägeda nakkusliku endokardiidiga seotud nefriidi korral; süüfilise, malaaria ja paratuberkuloosse nefriidi spetsiifiline ravi koos IR-st vabanemise ja täieliku taastumisega; kasvaja eemaldamine paraneoplastilise nefrootilise sündroomi korral; ravimi nefriidi põhjustanud vastava ravimi kasutamise katkestamine; abstinents alkohoolse nefriidi korral, allergeensete tegurite välistamine atoopilise nefriidi korral.

Pöördarengu võimalus koos etioloogilise teguri õigeaegse kõrvaldamisega on üsna reaalne.
Patogeneetiline ravi on suunatud immuunprotsessidele, põletikele, intravaskulaarsele koagulatsioonile. Teatud määral kuulub patogeneetilise ravi hulka ka antihüpertensiivne ravi, mõnel juhul ka diureetiline ravi. Enamikul nefriidi patogeneetilisest ravist (glükokortikosteroidid, tsütostaatikumid, hepariin, plasmaferees) on lai toimespekter, see häirib oluliselt homöostaatilisi protsesse ja põhjustab sageli tõsiseid tüsistusi.
Nende ravimeetodite väljendunud aktiivsus ja ohtlikkus võimaldavad neid nimetada nefriidi "aktiivse" või "agressiivse" ravi meetoditeks, erinevalt leebema toimega "säästvatest" meetoditest, milles kasutatakse trombotsüütide agregatsiooni ja antihüpertensiivseid ravimeid.

"Aktiivse" ravi määramine on näidustatud neerupõletiku nendes arenguetappides, kui immuunpõletikuliste protsesside või intravaskulaarsete hüübimisprotsesside domineeriv roll haiguse progresseerumisel on ilmne, st olukordades, kus on kõrge neerupõletiku aktiivsus. neeruprotsess, mis määrab suuresti selle progresseerumise kiiruse. Seetõttu on oluline GN aktiivsuse kliiniline ja morfoloogiline hindamine.

Kõige õigem lähenemine - orienteerumine morfoloogilisele pildile (nefriidi vormi, selle aktiivsuse ja skleroosi raskusastme hindamine) - ei ole alati võimalik. Sellega seoses on paljudes olukordades vaja keskenduda kliinilisele pildile, protsessi aktiivsuse kliinilistele tunnustele.

Üldsätted, mida sellises olukorras järgida: kõrge GN aktiivsusega, eriti AHta NS-ga GN ja PN tunnustega, on alati näidustatud immunosupressiivne ravi.

Ainult aktiivse ravi vastunäidustuste või selle rakendamise võimatuse korral võib piirduda sümptomaatilise raviga - AKE inhibiitorite määramisega;
- esimest korda NS, eriti ilma hematuria ja hüpertensioonita, on alati näidustatud ravi glükokortikosteroididega (GCS).

Järgnevate ägenemiste korral alustage kortikosteroididega (kui kortikosteroidravi esialgne episood oli efektiivne), seejärel määrake tsütostaatikumid või tsüklosporiin;
- progresseeruvate nefriidi vormide korral (koos kreatiniini taseme kiire tõusuga) on võimalik välja kirjutada immunosupressandid - kortikosteroidide ja tsütostaatikumide suured annused suu kaudu ja / või impulsside kujul;
- latentse nefriidi korral proteinuuriaga> 1 g / päevas, on näidustatud AKE inhibiitorid;
- seoses hematuuriliste vormidega ei ole ühtset taktikat.

Praegu kasutatakse nefriidi raviks järgmisi farmakoloogiliste ravimite rühmi: GCS, tsütostaatikumid, AKE inhibiitorid, antikoagulandid, trombotsüütide vastased ained, lipiidide taset alandavad ravimid; mõnes olukorras on rõhu "mehaanilise" eemaldamise meetod - plasmaferees - suur tähtsus.

Glükokortikosteroidid. Üldised näidustused GCS-i määramiseks nefriidi korral: neeruprotsessi väljendunud aktiivsus, NS-i esinemine ilma raske hüpertensiooni ja hematuuriata (morfoloogiliselt - minimaalsed muutused glomerulites, mesangioproliferatiivne ja membraanne nefriit).

Ravi on FSGS-i, mesangiokapillaarse ja difuusse fibroplastilise GN-i puhul vähem paljutõotav.

Nefriidi kortikosteroidravi meetodid (skeemid).
GCS-i GN-is rakendamiseks on erinevaid viise (režiime).
Kortikosteroidide efektiivse kontsentratsiooni saavutamiseks neerukoe immuunpõletiku ja turse piirkondades, kus verevool on oluliselt vähenenud, on efektiivsed 2 kortikosteroidide manustamismeetodit.

Esimese meetodi puhul kasutatakse kortikosteroidide (prednisoloon) suurte ja mõõdukalt suurte annuste pikaajalist igapäevast manustamist, teise puhul aga kortikosteroidide (metüülprednisoloon või prednisoloon) ülisuurte annuste (nn impulsside) intravenoosset manustamist. kasutatud.
Sõltuvalt GN raskusastmest võib prednisolooni suurtes annustes (1-2 mg/kg päevas 1-2 kuu jooksul) manustada suu kaudu või eraldi annustena 2-3 korda päevas või üks kord hommikul.
Esimesel juhul saavutatakse prednisolooni osalise manustamisega parem kontroll neerupõletiku üle, kuid vahetud kõrvaltoimed tekivad sagedamini ja on rohkem väljendunud.
Seetõttu soovitavad mõned autorid esimesel võimalusel (kliinilised paranemisnähud) viia patsient fraktsioneerivalt annuselt üle ühekordsele annusele. Seejärel, kui saavutatakse positiivne mõju, vähendatakse päevaannust aeglaselt madalaima võimaliku säilitusannuseni.

GCS-i võtmisel ülepäeviti pärsitakse hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteemi funktsiooni palju vähem kui igapäevase tarbimise korral.
Sellisel juhul on prednisolooni annus, mida patsient võtab ülepäeviti üks kord hommikul, võrdne kahekordse ööpäevase ööpäevase annusega. Seda meetodit kasutatakse kõige sagedamini pediaatrilises praktikas, harvemini täiskasvanutel.

Tõhusus on lähedane üldtunnustatud skeemile, kuid kõrvaltoimed on vähem levinud, lastel ei esine kasvupeetust.
See vahelduv režiim on eriti näidustatud säilitusraviks.

Pulssteraapiat metüülprednisolooniga on varem kasutatud neerutransplantaadi äratõukereaktsiooni kriiside raviks. Seda lähenemisviisi kasutatakse nüüd kiiresti progresseeruva GN-i raviks poolkuudega (nii selle idiopaatilise vormi kui ka süsteemsete haigustega patsientidel) ja muude raskete GN-vormide raviks, mis esinevad ilma poolkuuta (nt difuusne proliferatiivne GN süsteemse erütematoosluupusega patsientidel).
Protseduur koosneb 0,5-1,5 g metüülprednisolooni (või prednisolooni, mis on antud olukorras mõnevõrra vähem efektiivne) intravenoosses tilgutamises 20-40 minuti jooksul, mida korratakse järgnevatel päevadel veel 2 korda, et saavutada koguannus 3-4 g. ravim.
Meetod on vastunäidustatud raske hüpertensiooniga patsientidele, samuti kaasuva müokardiidi või raske kardiomüopaatia korral.

toetav teraapia. Pärast suurte annustega ravikuuri (kõige sagedamini 2 kuu jooksul) vähendatakse annust (tavaliselt sama perioodi jooksul või süsteemsete haiguste korral aeglasemalt) säilitusravini (10-20 mg).
Säilitusravi aeg määratakse empiiriliselt, tavaliselt 2 kuud, mõnikord (eriti süsteemsete haigustega seotud GN puhul) on vaja pikemat, isegi mitmeaastast säilitusravi, mis võib põhjustada raskeid kõrvalnähte.
Samal ajal põhjustab ülepäevane ravi vähem kõrvaltoimeid kui igapäevane kortikosteroidravi, isegi kui kortikosteroidide annus vahelduva ravi korral on 2-3 korda suurem kui päevase tarbimise korral.
Sellega seoses on kortikosteroidide säilitusravi parim taktika vähendada ööpäevast annust võimalikult madalale tasemele ja seejärel minna üle vahelduvale raviskeemile, kasutades 2-kordset ööpäevast annust.
Kui GN aktiivsuse pärssimiseks või normaalse neerufunktsiooni säilitamiseks on vaja lubamatult suuri kortikosteroidide annuseid ja kui kortikosteroidravi kõrvaltoimed ilmnevad kiiresti, on soovitatav määrata tsütostaatikumid.
See võimaldab teil kasutada väiksemaid kortikosteroidide annuseid ja seega vähendada kõrvaltoimete riski.
Kortikosteroidide kõrvaltoimed võivad olla ägedad (eufooria, depressioon, unetus, söögiisu suurenemine, kortikosteroidide psühhoos, vedelikupeetus, vähenenud glükoositaluvus) ja kroonilised (rasvumine, müopaatia, striad, nahaatroofia, hirsutism, katarakt, kasvupeetus, osteoporoos, aseptiline ja luumurrud, akne ja oportunistlikud infektsioonid).

Esimesed kaovad pärast GCS-ravi kaotamist, teised võivad püsida pikka aega.
Kortikosteroidide järsk ärajätmine pärast nende pikaajalist kasutamist põhjustab eluohtlikku neerupealiste kriisi, mis on seotud hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteemi funktsiooni pärssimisega kortikosteroidide pikaajalisel kasutamisel ja viitab asendusravi vajadusele. Eelseisva neerupealiste kriisi tunnusteks on halb enesetunne, palavik, lihas- ja peavalu, higistamine ja perifeersete veresoonte laienemisest tingitud hüpotensioon soojade jäsemetega.

Tsütostaatilised ravimid
Näidustatud pikaajaliste patoloogiliste protsesside korral, hüpertensiooni esinemisel, PN esmaste nähtudega, samuti selliste haiguste avastamisel, mille puhul hormoonravi on kaheldav või selle varasem kasutamine oli ebaefektiivne, samuti selle tüsistuste korral. teraapia.
Tavaliselt on tsüklofosfamiidi ravi kõrvaltoimed lühiajalised, kaovad pärast ravi lõpetamist (iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, alopeetsia ja leukopeenia ajal tekkivad infektsioonid) ja pikaajalised (sugunäärmete puudulikkus koos hilisema viljatuse võimalusega, mida patsiendid tuleb hoiatada, hemorraagilise põiepõletiku, teratogeense toime, kasvajate ja krooniliste infektsioonide eest).

Kumulatiivsete annuste korral kuni 200 mg/kg on tõsiste kõrvaltoimete tõenäosus väike, kuid üle 700 mg/kg annuste korral suureneb see oluliselt.
Sellega seoses tuleb tsüklofosfamiidiga patsientide (eriti noorte meeste) pikaajalise ravi üle otsustamisel hoiatada võimalike tüsistuste eest.
Väga suurte annuste korral võib tekkida ADH sobimatu sekretsiooni sündroom.

Nefriidi ravis määratakse tsütostaatikum suu kaudu ja pulssravi vormis.
Suukaudseks manustamiseks mõeldud annus - 2-2,5 mg / kg päevas.
Raske neerukahjustuse (nagu kiiresti progresseeruv GN) süsteemse vaskuliidi korral võite alustada annusega 3,5-4 mg / kg päevas.
Teraapia eesmärk on vähendada leukotsüütide arvu perifeerses veres ligikaudu 3500 rakku / μl (kuid mitte alla 3000 raku / μl), neutrofiilide sisaldus peaks olema 1000-1500 rakku / μl.
Leukotsüütide arv väheneb mõne päeva või nädala jooksul.
Sellel immunosupressiooni esilekutsumise perioodil on väga oluline kontrollida leukotsüütide arvu perifeerses veres vähemalt ülepäeviti, et kui leukotsüütide arv langeb madalamale vastuvõetavale tasemele, saab ravimi annust vähendada või tühistatud.
Kuna leukotsüütide tase on stabiliseerunud, tuleb nende sisaldust jälgida vähemalt kord 2 nädala jooksul. Aja jooksul tuleb valgete vereliblede õigel tasemel hoidmiseks vajalikku tsüklofosfamiidi annust vähendada.
Kui prednisolooni (mis kaitseb luuüdi supressiooni eest) määratakse samaaegselt tsüklofosfamiidiga, tuleb prednisolooni annuse vähendamisel vähendada ka tsüklofosfamiidi annust.

In / in pulssravi tsüklofosfamiidiga peetakse tõhusamaks ja sellel on samal ajal vähem kõrvaltoimeid kui tavapärasel suukaudsel manustamisel. Kandke annuseid 0,5-2,0 g/m2 kehapinnale, andes leukotsüütide taseme languse maksimaalselt 2000-3000 rakku/µl, mis toimub 8.-12. päeval, seejärel normaliseeruvad leukotsüüdid u. 3. nädal.

Kaunvilju kasutatakse iga 3 kuu järel, ravi kestus on 2 aastat või rohkem.
On kindlaks tehtud, et selle režiimi korral (1 pulss 3 kuu kohta) väheneb oluliselt põie tüsistuste sagedus.
Tõenäoliselt on see tingitud asjaolust, et tsüklofosfamiidi toksiliste metaboliitide kokkupuute kestus põie seinaga väheneb ligikaudu 36 tunnini iga 3 kuu järel ja ka ravimi koguannus selle 3 kuu jooksul väheneb.

Nii suured kui ka väikesed infektsioonid (näiteks vöötohatis) esinevad, eriti leukotsüütide arvu maksimaalse languse perioodil. Amenorröa on tõsine probleem, kuigi selle sagedus on selle raviskeemi kasutamisel mõnevõrra vähenenud (45% pikaajalise suukaudse ravi korral täheldatud 71% asemel).

Tsüklofosfamiidi kasutamiseks on välja pakutud uued režiimid, eelkõige pulsisageduse suurendamine kuni 1 kord kuus ravi algfaasis.
Ravi efektiivsust saab hinnata mitte varem kui 6 kuu pärast, paranemisnähtude korral jätkake ravi veel 3 kuud; tulevikus - kui on vaja ravi jätkata, tuleks impulsside vahelist intervalli suurendada 2-3 kuuni.
Kõrvaltoimete oht sõltub ravimi koguannusest.

Tsüklofosfamiidiga pulssravi läbiviimisel peavad olema täidetud järgmised tingimused:
- raske luuüdi supressiooni vältimiseks peaks ravimi annus vastama GFR-i tasemele, kuna tsüklofosfamiidi metaboliidid erituvad neerude kaudu: normaalse GFR-i korral - 15 mg / kg patsiendi kehakaalu kohta (või ligikaudu 0,6-0,75 g). / m2 kehapinnast), mille GFR on alla 30 ml / min - 10 mg / kg (või umbes 0,5 g / m2).
Ravimit manustatakse intravenoosselt 150-200 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses 30-60 minutit;
- leukotsüütide taseme range kontroll on vajalik 10. ja 14. päeval pärast pulssravi: kui leukotsüütide tase langeb alla 2000 raku / μl - vähendage järgmist annust 25%, kui leukotsüütide tase on üle 4000 raku / μl - suurendada järgmist tsüklofosfamiidi annust 25% (kuni 1 g/m2); - iivelduse ja oksendamise vältimiseks soovitatakse kasutada serotoniini retseptori antagoniste: cerucal 10 mg 3 korda päevas, ondansetroon (zofran) 4-8 mg suu kaudu 3-4 korda iga 4 tunni järel (alternatiivina navoban või latraya); võib kombineerida ühekordse deksametasooni annusega 10 mg suukaudselt;
- tsüklofosfamiidi metaboliitide toksilise toime vältimiseks põie limaskestale: sagedase urineerimise stimuleerimine (suurenenud suukaudse vedeliku tarbimine) ja põies toksilisi metaboliite siduva mesna võtmine (4 korda iga 3 tunni järel, koguannus vastab 80% tsüklofosfamiidi annus).

Klorutiin. Määrake annuses 0,1-0,2 mg / kg päevas, poolväärtusaeg on 1 tund ja see metaboliseerub täielikult.
Klorbutiin toimib aeglasemalt kui tsüklofosfamiid ja sellega seotud luuüdi supressioon areneb vähem kiiresti ja on pöörduvam. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad seedetrakti häired ja sugunäärmete rike.
Harvem kõrvaltoimed: kopsufibroos, krambid, dermatiit ja toksilised maksakahjustused.
Kasvajad arenevad harvemini kui tsüklofosfamiidravi korral.
Noortel meestel eelistatakse tsüklofosfamiidi (vähem gonadotoksilist kui kloorbutiin) annuses alla 2 mg/kg; naistel ja eakatel meestel - kloorbutiin (munasarjad on alküülivate ravimite toksilise toime suhtes vähem tundlikud) annuses 0,15 mg / kg.

Asatiopriini võetakse annuses 1-3 mg / kg päevas ja annus valitakse nii, et leukotsüütide arv veres püsiks vähemalt 5000 rakku / μl.
Peamine kõrvaltoime on luuüdi supressioon, eriti neutropeenia koos infektsioonide tekkega.
Muude tüsistuste hulka kuuluvad aneemia, trombotsütopeenia, hepatiit, dermatiit, stomatiit, alopeetsia, seedetrakti häired ja suurenenud risk kasvajate, eriti nahavähi ja lümfoomide tekkeks. Üldiselt, võrreldes tsüklofosfamiidiga, mõjutab asatiopriin neerupõletikku vähem aktiivselt ja põhjustab vähem tõsiseid tüsistusi. Neerupuudulikkuse nähtudega patsientidel ei soovitata asatiopriini manustada koos allopurinooliga, mis blokeerib selle inaktivatsiooni.

Selektiivsed immunosupressandid.
Esindaja on tsüklosporiin A (CsA).
Uuringute tulemused kinnitavad, et CsA võib olla alternatiivne ravi steroidresistentse või steroidsõltuva NS-ga GN-ga patsientidele.
Enne ravi on neeru biopsia kohustuslik: interstitsiumi skleroos, tubulaarne atroofia või veresoonte kahjustus takistavad CsA määramist.
Üle 60-aastastel patsientidel suurendab ravim kasvajate tekke riski. CsA algannus päevas täiskasvanutele on 5 mg/kg, lastele - 6 mg/kg.
Sõltuvalt GN morfoloogiast täheldatakse proteinuuria vähenemist tavaliselt 1-3 kuu jooksul.
Neerufunktsiooni kohustuslik jälgimine: kreatiniinisisalduse tõus 30% võrra võrreldes algse tasemega nõuab CsA annuse vähendamist 30-50%. Kõige tõsisemad kõrvalnähud on nefrotoksilisus, mis on annusest sõltuv ja tavaliselt pöörduv, ning arteriaalse hüpertensiooni teke, mis on seotud aferentse glomerulaararteriooli spasmiga. Teised kõrvalnähud on hüpertrichoos, igemete hüpertroofia (viimasega aitab asitromütsiin ja võib-olla ka metronidasool).

Kombineeritud ravirežiimid.
Kombineeritud raviskeemide hulgas on kõige levinumad skeemid kortikosteroidide raviks tsütostaatikumidega, samuti nn 4-komponendiline raviskeem.
GCS + tsütostaatikum.

GCS-i kombinatsioonis erinevate tsütostaatikumidega võib manustada nii suukaudselt kui ka parenteraalselt.
Näiteks viiakse läbi pulssravi metüülprednisolooniga, millele järgneb prednisolooni ja tsütostaatikumide suukaudne manustamine, pulssravi tsüklofosfamiidi ja metüülprednisolooniga.

Võimalikud on järgmised pulssravi kombineeritud skeemid: esimesel päeval manustatakse intravenoosselt 800–1200 mg tsüklofosfamiidi ja 1000 mg metüülprednisolooni või prednisolooni, kahel järgmisel päeval ainult metüülprednisolooni või prednisolooni.

C. Ponticelli et al.
Esimese ravikuu esimese 3 päeva jooksul manustatakse metüülprednisolooni (igaüks 1000 mg) intravenoosselt, järgmise 27 päeva jooksul - metüülprednisolooni päevas suukaudselt annuses 0,4 mg / kg, st 28 mg kehakaaluga 70 kg; 2. ravikuul võtab patsient ainult kloorbutiini piisavalt suures annuses - 0,2 mg / kg päevas, s.o. 14 mg kehakaaluga 70 kg.
Seda 2-kuulist tsüklit korratakse 3 korda, ravi kogukestus on 6 kuud. 4-komponendiline skeem sisaldab 8 nädala jooksul prednisolooni määramist annuses 60 mg / päevas, asatiopriini 2 mg / kg / päevas, dipüridamooli 10 mg / kg / päevas, hepariini annuses, mis põhjustab trombiini kahekordistumise. aega.
Seejärel jätkatakse aasta jooksul ravi asatiopriini ja dipüridamooliga samades annustes ning hepariin asendatakse fenüliiniga (annuses, mis põhjustab protrombiiniaja kahekordistumise).

Muud (mitteimmuunsed) nefriidi ravimeetodid.
Viimase kümnendi jooksul on GN-i progresseerumisele mitteimmuunse mõju võimalus märkimisväärselt laienenud vastavalt uutele ideedele mitteimmuunsete progresseerumismehhanismide kohta.

Praeguses etapis saame rääkida neljast nefroprotektiivse ravi meetodist, mille mõju GN progresseerumisele on tõestatud või uurimisel.
Need on AKE inhibiitorid, hepariin, dipüridamool, lipiidide taset alandavad ravimid.

Käsitletakse ka teiste mitteimmuunsete ravimeetodite (kaasaegsed mittesteroidsed põletikuvastased ravimid jne) mõju.
AKE inhibiitorid (AKE inhibiitorid) pärsivad inaktiivse angiotensiin I muutumist angiotensiin II-ks.
Lisaks hävitab AKE kiniine – kudede vasodilateerivaid hormoone.
AKE inhibeerimine blokeerib angiotensiin II süsteemse ja organite sünteesi ning akumuleerib kiniinid vereringesse ja kudedesse.
Põhimõtteliselt on igal antihüpertensiivsel ravil kasulik mõju GN kulgemisele.
Siiski ei piirdu AKE inhibiitorite toime GN-i süsteemse vererõhu langetamisega.
AKE inhibiitorite antiproteiiniline toime võib olla tingitud süsteemse vererõhu langusest ja efferentsete arterioolide laienemisest, samuti muutustest glomerulite läbilaskvuses makromolekulide suhtes.
See AKE inhibiitorite toime sõltub ravimi annusest, ravi kestusest ja vähesest naatriumitarbimisest. Enamikul patsientidest täheldatakse proteinuuria olulist ja püsivat vähenemist alles pärast mitmenädalast ravi.

Pika toimeajaga AKE inhibiitorid (enalapriil, lisinopriil, ramipriil) on efektiivsemad.
AKE inhibiitorite antiproteiiniline toime avaldub naatriumitarbimise piiramises ja seda suurendab selle järsk piiramine.
Madala soolasisaldusega dieedi halva taluvuse korral võib selle asendada diureetikumide võtmisega.

Seega on AKE inhibiitorid (kaptopriil, enalapriil, ramipriil, fosinopriil jne) valitud ravimid nefriidi hüpertensiivsete variantide korral.
Lisaks on näidustus AKE inhibiitorite määramiseks CGN-is proteinuuria olemasolu (immunosupressiooni vajava kõrge GN-i aktiivsuse puudumisel).
Põhimõtteliselt on AKE inhibiitorid haiguse progresseerumise aeglustamiseks näidustatud kõigile CGN-ga patsientidele, kellel ei ole nende määramiseks vastunäidustusi. AKE inhibiitori maksimaalse antiproteiinilise toime saavutamiseks tuleb ravi alustada ravimi väikeste annustega (näiteks 2,5-5,0 mg enalapriili) ja järk-järgult suurendada annust maksimaalse talutavuseni (10-20 mg), jälgides regulaarselt seerumit. kreatiniini ja kaaliumi taset, mille tõusu risk on eriti suur algselt nõrgenenud neerufunktsiooniga patsientidel.

Tõhusust saab hinnata alles pärast mitmekuulist pidevat ravi.
AKE inhibiitorite ravi tüsistused nefroloogilises praktikas: mitte ainult seerumi kreatiniini taseme tõus (tavaliselt mööduv esimese 1-2 ravinädala jooksul), vaid ka seerumi kaaliumisisaldus, hüpotensioon, urtikaaria, Quincke turse, köha, leukopeenia ( viimast sagedamini SH -rpyny sisaldava kaptopriili võtmisel).
Vastunäidustused: raske PI (seerumi kreatiniinisisaldus üle 5-6 mg / dl), hüperkaleemia, mõlema neeru neeruarterite stenoos, raske südamepuudulikkus.
Sellistes olukordades võivad AKE inhibiitorid põhjustada neerufunktsiooni kiiret langust.
Ettevaatlik tuleb olla nende ravimite määramisel kroonilise GN-ga eakatele patsientidele.
AKE inhibiitorid on rasedatele vastunäidustatud.

Angiotensiin II retseptori blokaatorite (losartaan, irbesartaan jt) üldine toime on sarnane AKE inhibiitoritega (välja arvatud antikiniin), kuid nende nefroprotektiivne toime ei ole veel selgelt tõestatud.

Hepariin on heterogeenne segu glükoosaminoglükaanidest, mille molekulmass on 1 kuni 40 kDa ja millel on erinev antikoagulantne toime.
Üle 10 kDa molekulmassiga hepariini fragmendid ja fraktsioonid, mis sisaldavad rohkem kui 18 suhkrujääki, seonduvad antitrombiin III-ga ja inhibeerivad peaaegu kõiki vere hüübimisfaktoreid, peamiselt trombiini ja faktorit Xa.
Nefroloogilises praktikas hakati hepariini kasutama 60ndate lõpus. seoses selle võimega pärssida intravaskulaarseid, sealhulgas intraglomerulaarseid, koagulatsiooni protsesse.
Hepariinil on antitrombootiline toime, mõjutades mitte ainult plasma, vaid ka tromboosi vaskulaarseid tegureid.
Niisiis, see pärsib trombotsüütide adhesiooni ja agregatsiooni; omab profibrinolüütilist toimet, suurendades koetüüpi plasminogeeni aktivaatorite sekretsiooni veresoone seina endoteelist vereringesse, mõjutab vere reoloogilisi omadusi, aidates kaasa verevoolu suurenemisele veresoontes. Lisaks stimuleerib hepariin endogeense antikoagulandi heparaansulfaadi sünteesi veresoone seina kaudu.
Mõju tromboosi protsessidele ei ole hepariini ainus omadus, mis õigustab selle kasutamist nefroloogilises praktikas. On kindlaks tehtud, et sellel on diureetiline ja natriureetiline toime, mille mehhanismis on juhtiv roll aldosterooni tootmise pärssimisel hepariini poolt.
Hepariinil on hüpotensiivne toime, mis on seotud nii cGMP ja lämmastikoksiidi (NO) vabanemise stimuleerimisega kui ka endoteliini tootmise vähenemisega neerude endoteeli- ja mesangiaalrakkudes.
Lisaks on sellel antiproteinuuriline toime, olles polüanioon ja stimuleerides negatiivselt laetud heparaansulfaadi sünteesi, taastades basaalmembraani poolt kaotatud negatiivse laengu ja vähendades selle läbilaskvust valgumolekulidele. Hepariin mõjutab lipiidide metabolismi häireid, mis on neerukoe kahjustuse sõltumatud tegurid, ja sellel on komplementaarsuse vastane toime, mis takistab immuunkomplekside teket.

Fraktsioneerimata hepariin määratakse subkutaanselt annuses 15 000-40 000 RÜ / päevas, harvadel juhtudel - 50 000-60 000 RÜ / päevas.
Tavaliselt jagatakse päevane annus 3-4 süstiks; annust peetakse piisavaks, kui pärast 4-5 tundi pärast subkutaanset manustamist pikeneb vere hüübimisaeg 2-3 korda võrreldes esialgsega ja aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg 2 korda.
Diureetilise ja hüpotensiivse toime saavutamiseks piisab tavaliselt hepariini annusest 25 000-30 000 RÜ päevas.
Tavaliselt on hepariini ravikuur 6-8 nädalat; vajadusel võib ravi jätkata kuni 3-4 kuud.
Reaktiivse hüperkoagulatsiooni (tagasilöögi toime) vältimiseks, mis on eriti ohtlik hepariini kasutamise järsul katkestamisel, tuleb ravimi manustamine lõpetada aeglaselt (6-8 päeva jooksul), vähendades järk-järgult ühekordset annust, kuid mitte vähendades süstide arvu.
Pärast ravi lõppu on soovitatav võtta 2-3 kuud kaudseid antikoagulante (fenüliin).

Kõrvalmõjud. Vaatamata hepariini mitmetahulistele omadustele on selle tõhus kasutamine raske kõrvaltoimete, peamiselt verejooksu, suure sageduse tõttu.
Hepariini keskmiste annuste (15 000–20 000 RÜ / päevas) korral tekivad hemorraagilised tüsistused 5–10% patsientidest, suurte annuste (üle 40 000 RÜ / päevas) korral 10–30% juhtudest.
Lisaks verejooksule võivad ravi keeruliseks muuta allergilised reaktsioonid (lööve, peavalu, müalgia, palavik); mõnikord esineb hüperkaleemiaga selektiivse hüpoaldosteronismi sündroom; võib tekkida osteoporoos, trombotsütopeenia, mõnikord koos tromboosiga. Madala molekulmassiga hepariinid. Viimastel aastakümnetel on sünteesitud madala molekulmassiga (LMWH) hepariine, sealhulgas suukaudseks manustamiseks mõeldud hepariine, millel on tavapärase fraktsioneerimata hepariini ees mitmeid eeliseid.

Madala molekulmassiga (1-8 kDa) hepariini fraktsioonid seonduvad antitrombiin III-ga, inhibeerivad valdavalt Xa hüübimisfaktorit ja praktiliselt ei inhibeeri trombiini.
See on hepariini madala molekulmassiga fraktsioonide omadus, mis seletab nende tromboosivastast toimet ilma väljendunud antikoagulandi ja hemorraagilise toimeta. LMWH toime ei sõltu antitrombiin III algtasemest plasmas, neil on parem biosaadavus, nad imenduvad depoost kiiresti ja neil on pikem poolväärtusaeg.
LMWH-d manustatakse 1-2 korda päevas s / c või / m. LMWH-ravi jälgimine toimub anti-Xa-faktori aktiivsuse alusel, kuigi seda ei ole vaja määrata, eriti ravimi väikeste annuste korral (50-60 anti-Xa ühikut 1 kg kehakaalu kohta päevas ).
LMWH ravis on vaja päevas vähem süste, hõlbustatakse teraapia laboratoorset jälgimist, mis võimaldab määrata neid ambulatoorselt ja pikaajaliselt. Dipüridamooli kasutatakse GN-is koos teiste ravimitega, nagu atsetüülsalitsüülhape, hepariin ja immunosupressandid, ning monoteraapiana. Dipüridamool on näidustatud suurtes annustes - 225-400 mg ja isegi 600 mg / päevas. Võimalike peavalude tõttu on parem alustada ravi väikese annusega, suurendades seda järk-järgult (25 mg / päevas iga 3-4 päeva järel).
Lipiidide taset alandav ravi.
On näidatud, et lipiidide taset alandav dieet, mis sisaldab vähem kui 200 mg päevas kolesterooli, mille puhul üldrasvad annavad alla 30% ja polüküllastumata rasvhapped umbes 10% kogu kaloritest, vähendab kolesterooli taset 15-20%.
Patsiendid ei talu raskemat, eriti pikemaajalist piirangut. Hüperlipideemia korrigeerimisel oli tõhusam taimetoit (asendamatute aminohapete lisandiga soja), mis vähendas veidi ka proteinuuriat.
Vere lipiidide taseme normaliseerimise nefroprotektiivne toime avaldub eriti selgelt hüperkolesteroleemia korral. Kolesterooli taset on vaja hoida 120 mg/dl piires.<100mL/dL).

Statiinid inhibeerivad lisaks lipolüütilisele toimele LDL-i peroksüdatsiooni, vähendavad nende modifitseeritud vormide moodustumist, mis vähendab monotsüütide tungimist veresoone seina.

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d), mida kasutati laialdaselt nefroloogias 70-80ndatel. XX sajandil on väljendunud antiproteinuriline omadus (võib vähendada proteinuuriat 50% või rohkem). Ravimite toime on seletatav mitte ainult glomerulaarsete kapillaaride läbilaskvuse vähenemisega valgumolekulide jaoks, vaid ka kapillaarides oleva rõhu vähenemisega, samuti viimaste filtreerimispinna vähenemisega.
Indometatsiini antiproteiiniline toime on eriti väljendunud. MSPVA-de, eriti metindooli või brufeeni kasutamine nefroloogias on aga asjatu.
Liiga sagedased tüsistused (kõrvaltoimed), nagu vererõhu tõus, kõhuvalu, sagenenud kõrvetised, neerufunktsiooni halvenemine.

MSPVA-de põletikuvastane, analüütiline ja palavikuvastane toime on seotud nende võimega inhibeerida COX-2, samas kui kõige sagedasemad kõrvaltoimed (seedetrakti, neerude kahjustus, trombotsüütide agregatsiooni kahjustus) on seotud COX-1 aktiivsuse pärssimisega. .
See lõi teoreetilised eeldused uue COX-2 valikulise inhibeerimise võimega mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite klassi loomiseks, mille kasutamine võib muuta ravi nende ravimitega ohutumaks.

Sellega seoses juhitakse tähelepanu ravimile nimesuliid (nise), mis töötati välja juba 1985. aastal ja mida on nüüdseks laialdaselt kasutatud paljudes maailma riikides.
Nimesuliidil on originaalne struktuur ja see on üks esimesi mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid, millel on COX-2 suhtes kõrge selektiivsus. Lühidalt öeldes on ilmunud uus tõhus ravim, mille kasutamine võib-olla vabastab arsti hirmust tavaliste tüsistuste ees. Annustamine täiskasvanutele - 100 mg 2 korda päevas.

Nefrootilise sündroomi (glomerulonefriit ja FGS) ravis analüüsitakse mitmetes aruannetes mükofenolaatmofetiili (tselsepti) (250 ja 500 mg tabletid) efektiivsust. See on tugev, selektiivne, mittekonkureeriv ja pöörduv inosiinmonofosfaatdehüdrogenaasi inhibiitor, mis inhibeerib de novo. guanosiini nukleotiidide süntees.
Sellel on lümfotsüütidele tugevam tsütostaatiline toime kui teistele rakkudele, kuna T- ja B-lümfotsüütide proliferatsioon sõltub suuresti de novo puriinide sünteesist, samas kui muud tüüpi rakud võivad lülituda metaboolsetest radadest mööda.
Väga tõhus organi äratõukereaktsiooni ennetamisel ja ravile allogeense neerusiirdamisega patsientidel.
Refraktaarse äratõukereaktsiooni raviks on soovitatav ööpäevane annus 3 g (1,5 g 2 korda päevas).
Selcepti tuleb manustada samaaegselt standardraviga tsüklosporiini ja kortikosteroididega.
In / sissejuhatuses y-globuliini (igapäevases samas annuses 5 päeva, koguannus 2 g / kg kehakaalu kohta) ja monoklonaalsed antikehad. Nende ravimeetodite kasulikkus raske haigusega patsientidele ei ole veel selge, kuid need võivad olla tõhusad haiguse naha- ja neuroloogiliste sümptomitega patsientidel.

Tundub paljutõotav kasutada prostaglandiinide rühma kuuluvaid ravimeid mis tahes GN-i vormis. PgEl (aprostadiil) 3-nädalase infusiooniga on juba head kogemused.
Pärast nii lühikest ravikuuri suurenes oluliselt kreatiniini kliirens ja seerumi kreatiniini kontsentratsioon vähenes oluliselt.

Hemosorptsiooni kasutatakse harva.
Selle läbiviimisel eemaldatakse mürgised ained vere kokkupuutel sorbentidega; lisaks muutub (tavaliselt suureneb) tundlikkus tsütostaatikumide ja glükokortikosteroidravimite suhtes. Eriti head toimet täheldatakse membraanse nefropaatiaga patsientidel, isegi ilma muid aktiivseid meetodeid kasutamata.
Sorbentide efektiivsus teistes GN vormides on vähem ilmne (kasutatakse spetsiaalseid sorbente).

Lümforröa viiakse tavaliselt läbi rindkere kanalisatsiooni äravooluga, mille järel eemaldatakse kuni 2-5 liitrit lümfi (harva 10).
See toob kaasa lümfoidsete idu järsu noorendamise ja morfogeneesi protsesside aktiveerimise neerudes.
Ravi on näidustatud NS-ga patsientidele, eriti kui muud tüüpi ravi ei avalda mõju.
See ravi on vastunäidustatud neerufunktsiooni langusega (isegi ainult glomerulaarfiltratsiooni vähenemise korral plasma kreatiniini normaalse tasemega).

Glomerulonefriidi üksikute vormide ravi taktika.

Kiiresti progresseeruv glomerulonefriit.
Tsüklofosfamiidi (3 mg/kg/päevas 8 nädala jooksul) manustamine peatab käimasoleva GBM-vastaste antikehade sünteesi.
Sellele ravile lisandub plasmaferees, mille käigus vahetatakse kuni 4 liitrit päevas 14 päeva jooksul.Sellist kombinatsiooni tuleks alustada võimalikult varakult, see viib vereringe kiirele puhastamisele AT-st.
Üsna tervete glomerulitega poolkuud, väikesed tubulo-interstitsiaalsed kahjustused, mõõdukas kreatiniinisisalduse tõus (< 440 ммоль/л) диктует раннюю активную цитостатическую терапию, применение пульсов метилпреднизолона (1,0 г в/в калельно в течение 30 мин) 3-5 дней в сочетании с приемом преднизолона внутрь 1 мг/кг/день. Имеются данные, что такая терапия может снизить уровень креатинемии и задержать применение диализа.
ANCA(+) patsientide puhul on näidatud igakuised tsüklofosfamiidi impulsid.
Loomuliku kaasuva hüpertensiooni korral eelistatakse AKE inhibiitoreid. Galopiva PN-ga saab kasutada hemodialüüsi. Ülejäänud on sümptomaatiline ravi.

Mesangiokapillaarne glomerulonefriit.
MzKGN-i ravi tuleks eristada.
Raske kursi korral peaks suhtumine olema sama, mis RPGN-i puhul. Selle valiku jaoks sobivad hästi ülalkirjeldatud intensiivravi kursused. Tavalise ravikuuri variant koos regulaarsete ägenemistega ilma märgatava neerufunktsiooni languseta nõuab pikaajalist ravi kortikosteroidide ja/või tsütostaatikumidega.
Sobivad pulssteraapia kuurid, millele järgneb pikaajaline (kuni 1,5 aastat) säilitusannuste võtmine või algselt traditsiooniline raviskeem prednisooniga 1,5-2 mg/kg patsiendi kehakaalust.
Kõiki neid võimalusi tuleks täiendada mitmekuulise raviga aspiriiniga (0,5–1,0 g päevas) ja dipüridamooliga (75–250 mg päevas). See kombinatsioon säilitab salvestatud funktsiooni pikka aega.
Kirjanduses on MgCHN-iga seoses sageli mainitud kombinatsioone B- või C-hepatiidiga, mistõttu võivad interferoonravi erinevad võimalused olla asjakohased.
Mesangiaal-proliferatiivset glomerulonefriiti tuleb ravida ettevaatlikult ja spetsiaalsete näidustuste puudumisel (NS, kõrge AH ​​jne) piirduda kellamänguga.
Selline soovitus põhineb selle GN-i vormi healoomulisel kulgemisel, mis on tuntud oma madala ravimite tundlikkuse ja spontaanse remissiooni suure tõenäosuse poolest.

IgA nefropaatia raskemaid vorme ravitakse edukalt tsüklofosfamiidiga (6 kuud), dipüridamooliga annuses 400–600 mg päevas ja kaudse antikoagulandi varfariiniga annuses 5 mg päevas (36 kuud).
Kui IgA nefropaatia retsidiivid on seotud võimaliku infektsiooniga, on ägenemise esimesel päeval soovitatav 10-päevane antibiootikumikuuri (tetratsükliin).
Mõnikord paraneb lgA nefropaatia kulg pärast tonsilltektoomiat.

Antibakteriaalset ravi tohib kasutada ainult juhul, kui on tõendeid seose kohta infektsiooniga.
Muudes olukordades on parem õnne otsida vähem allergeenseid aineid kasutades.
Muide, kui tuvastati neerukoes (immunohistoloogilise uuringu käigus) AT viirustele, täheldati interferoonide kasutamisest head mõju. Mõnedel MzPGN-ga patsientidel on steroidresistentne NS, vererõhu varajane tõus ja asoteemia kiire tekkimine. Sellistel patsientidel on vaja rakendada RPGN-i raviskeemi (vt eespool).
Ägeda glomerulonefriidi tüsistusteta kulgemise korral esimestel päevadel on soovitatav täielikult välistada lauasool, piirata vedelikku, määrata askorbiinhape, kaltsiumglükonaat ja vajadusel korrigeerida elektrolüütide häireid.
Ja ainult pikaajalise ravikuuri, püsiva hüpertensiooni korral on vaja välja kirjutada kortikosteroidid, antihüpertensiivsed ravimid, diureetikumid.
Haiguse esimestel päevadel on antibiootikumide määramine õigustatud.

Paraku jõuavad patsiendid esimesel päeval arsti juurde harva ning nädala või paari pärast muutub antibiootikumide määramine mõttetuks.

Kõik ülaltoodud on tõsised üldtunnustatud sätted, mis lähevad ühest monograafiast teise.
Kuid kõik nad on keskendunud kõrgelt kvalifitseeritud spetsialiseeritud nefroloogiakliinikule.
Kuid neid on vähe, valdav enamus arste töötab spetsialiseerimata raviasutustes.

Loomulikult ajendas see säte paljusid nefrolooge otsima vastuvõetavat algoritmi GN-ga patsientide haldamiseks praktilise arsti jaoks.
Sellised ettepanekud on enam kui piisavad.
Kuid kõik need on oma vältimatu kunstlikkuse tõttu avatud kriitikale.
Pakume oma kerget versiooni GN-ravirežiimist.

See osa materjalist on mõeldud neile, kes on täna patsiendiga kahekesi ja nefroloogiakeskus on "kaugel". (Igal muul juhul on vaja patsient viivitamatult suunata konsultatsioonile ja ravile spetsialiseeritud osakonda!).

Nõustume tingimusega: biopsia võimatus.
Seega saab arst, kes puutub esimest korda kokku nefroloogilise patsiendiga, diagnoosida ühe järgmistest nefroloogilise haiguse variantidest (pakutud skeem on väga sarnane WHO skeemi selgitustega, kuid meie arvates on see lihtsam):
- äsja diagnoositud (äge - vastavalt aktsepteeritud skeemile) nefriitiline sündroom;
- äsja diagnoositud nefrootiline sündroom;
- kiiresti progresseeruv nefriitiline sündroom;
- korduv nefriitiline sündroom;
- korduv nefrootiline sündroom.

Loetletud sündroomide taga võivad olla mitmed haigused.
Äge nefriitiline sündroom.
AGN on võimalik, samuti kõik ülalmainitud GN vormid.
Võimalik, et sellise nefriidi sündroomi taga on peidus süsteemsed haigused, mis avalduvad ka nefropaatias.
Kuna enamikul juhtudel ei tuvastata neerufunktsiooni kiiret langust reeglina esmakordselt nefriidi sündroomi korral, ei saa aktiivse (eriti patogeneetilise) raviga mitte kiirustada. Sümptomaatiline ravi on üsna sobiv.

Äsja diagnoositud NS on palju murettekitavam seisund.
Kui LN on välistatud, mida on ilma biopsiata äärmiselt raske diagnoosida, võib see sündroom varjata kõiki nimetatud GN-i vorme, sealhulgas RPGN-i.
Taktika - aktiivne lühiajaline patogeneetiline ravi, mida toetab sümptomaatiline.

Kiiresti progresseeruv nefriitiline sündroom.
Raskuse kriteerium - neerufunktsiooni langus - registreeritakse mitte varem kui mõne nädala pärast.
Taktikaliselt on õige, ilma aega raiskamata täpse diagnoosi püstitamiseks, alustada pulssravi (vt eespool).

Korduvad nefriitilised ja nefrootilised sündroomid on kõige tõenäolisemalt põhjustatud mis tahes CGN-i vormist.
Tuleb meeles pidada, et nefriit on iseloomulikum MzPGN-ile ja mõlemad need sündroomid on iseloomulikumad MN-ile ja MzKGN-ile.
Kui kiiret neerufunktsiooni langust ei toimu, siis ei ole vaja alustada aktiivravi juba kiirabis. Saate jälgida patsienti, uurida tema "minevikku", viia läbi maksimaalne võimalik uuring. Selleks, et patsient ei tunneks end ebasoodsas olukorras, tuleb määrata sümptomaatiline ravi.

Kirjeldatud olukorrad on üsna reaalsed ja nendega võib kokku puutuda arst (mitte nefroloog). Oleme andnud soovitusi, kuid ainult esimesteks sammudeks.

Me võtame nefroloogilisi haigusi liiga tõsiselt, et õigustada sellist lihtsustatud lähenemist.
Patsient tuleb suunata spetsiaalsesse nefroloogiaosakonda (või ambulatoorsesse nefroloogiakeskusse).
Veelgi enam, aeg ei pea neerufunktsiooni langusega vastu.

Mõned konkreetsed soovitused.
Esiteks. Kui GN olemasolul pole 100% kindlust, tuleb ravi kortikosteroidide ja tsütostaatikumidega edasi lükata.
NS-i juuresolekul on kõige parem läbi viia täisväärtuslik antikoagulantravi, millel on selge verehüübimise kontroll. Skeem - 20 000 RÜ hepariini päevas kahe süstina.
Hepariinravi lõpus (tavaliselt ei kesta see rohkem kui 5 nädalat) minna üle trombotsüütide agregatsiooni vastaste ainete (kellad) pikaajalisele kasutamisele. Kui ödeem ei vähene 5-6 päeva jooksul pärast ravikuuri algust, tuleb lisada diureetikume - piisava toime puudumisel võib kasutada plasmafereesi.
AH nõuab adekvaatset antihüpertensiivset ravi, võttes arvesse juba välja kirjutatud diureetikume.

Teiseks. Seisund on sama, kuid neerufunktsioon on vähenenud.
Terminaalse PN-i olemasolul vt ureemia ravi alajaotist.
Dekompensatsiooni algstaadiumis on neerufunktsiooni parandav toime võimalik AKE inhibiitorite määramisel annuses 0,005 g 2 korda päevas suukaudselt. On võimalik saavutada neerude eritusfunktsiooni paranemine, plasma voolu suurenemine, vasodilatatsioon, IOC normaliseerimine ja kaaliumi metabolism.

Kolmandaks. GN-i diagnoosimisel on NS-i olemasolu piisav põhjus GCS-ravi määramiseks, eelistatavalt pulsiga.
Kui neerufunktsioon on vähenenud, on tõenäoline nefroskleroosi esinemine.
Sellistel juhtudel on usaldusväärsem kasutada tsütostaatikume, ka pulsiga.
Hüpertensiooni raskusaste on põhjust mõelda viimase mehhanismile.
Sõltuvalt reniini või naatriumi rõhu mõju ülekaalust valitakse ravi kas AKE inhibiitorite või natriureetikumidega. Statiinravi on igal juhul näidustatud kuni 3-6 kuu pikkusteks kursusteks. (10 mg/24 h).
See ravi taastab oluliselt endoteeli düsfunktsiooni ja takistab ka glomeruloskleroosi teket.
Halva kuseteede sündroomi ja hüpertensiooniga on õigustatud juba mainitud AKE inhibiitorid, trombotsüütide vastased ained.

Neljandaks. Kui patsiendi eelnev uurimine andis kindlaks tehtud IgA nefropaatia diagnoosi koos tuvastatud AT-ga viiruse antigeenide vastu, võite proovida läbi viia lühikese ravikuuri reoferooniga.

Viiendaks. Tundub paljutõotav kasutada PG rühma ravimeid mis tahes GN vormis. Nagu eespool mainitud, on soovitatav kasutada kolmenädalast PGE1 (aprostadiili) infusiooni.

Kuues. Kui pärast erinevate ravimite määramist pole ilmset toimet, võib patsiendi vabastada 2-3 nädalat.
Kolmandikul patsientidest kaovad haiguse sümptomid järk-järgult, kuna mõnel osal patsientidest toimub remissioon spontaanselt, hoolimata ravist või selle puudumisest.

Seitsmes. Kortikosteroidide ja tsütostaatikumide määramisel tuleks eelistada pulssravi meetodit ning võimalusel vältida pikaajalist mitmekuulist ravi nende ravimitega.

Traditsioonilise patogeneetilise ravi pikendatud raviskeemid ei mõjuta glomerulonefriidiga patsientide ellujäämise kestust, võimalik on vaid teatud elukvaliteedi paranemine.

Glükokortikoidid (GC) on olnud üks peamisi nefriidi patogeneetilise ravi vahendeid juba mitu aastakümmet.

Toimemehhanismid. GC-del on nii põletikuvastane kui ka immunosupressiivne toime, mis häirib ühelt poolt kõigi põletikuliste rakkude talitlust ja humoraalsete põletikuliste faktorite teket ning teiselt poolt immuunvastust ja rohkem raku- kui humoraalis.

HA peamised toimemehhanismid, mis lõppkokkuvõttes viivad põletikulise vastuse ja immuunvastuse allasurumiseni, on järgmised:

Põletikuliste rakkude ja immuunsüsteemi ümberjaotumine vereringest immuunsüsteemi teistesse organitesse, mis vähendab põletikuliste ja immuunrakkude voolu põletikukoldesse, takistab nende rakkudevahelist koostoimet ning pärsib seeläbi põletikuliste, aga ka lokaalsete ja süsteemsed immuunvastused;

Paljude immuunvastuse ja põletiku elluviimisel ja püsimisel osalevate vahendajate (tsütokiinid, arahhidoonhappe metaboliidid, aktiivsed hapnikuradikaalid, proteolüütilised ensüümid jne) tootmise pärssimine, samuti põletikuliste ja immuunrakkude tundlikkuse vähenemine. nendele vahendajatele, mis on nende jaoks sihtmärgid (tsütokiinide membraaniretseptorite sünteesi pärssimine, retseptori antagonistide suurenenud tootmine jne).

Mõju põletikulisele reaktsioonile. GC-d häirivad kõiki põletikureaktsiooni etappe. HA põletikuvastase toime aste on seotud nende kontsentratsiooniga põletikukohas ja sõltub seetõttu annusest ja manustamisviisist.

HA häirib neutrofiilide adhesiooni kapillaaride endoteeli külge, mille tulemusena tungib neid väiksem hulk läbi kapillaari seina põletikukoldesse. Farmakoloogilistes annustes häirivad GC-d ainult mõõdukalt lüsosomaalsete ensüümide vabanemist, hingamist.
ja kemotaksist põletikulistes piirkondades. HA pärsib makrofaagide sissevoolu, mõjutab nende funktsiooni, blokeerib tsütokiinide (IL-1, IL-6, TNF jne) vabanemist ning pärsib ka teatud proteolüütiliste ensüümide tootmist makrofaagide poolt (kollagenaas, elastaas, plasminogeeni aktivaator) ; samal ajal pärsivad GC-d makrofaagide kasvajavastast ja antimikroobset toimet.

Suurtes annustes intravenoosselt manustatuna põhjustavad GC-d mitmeid reaktsioone, mida tavapäraste farmakoloogiliste annuste korral ei täheldata: nad pärsivad superoksiidi anioonide ja PAF-i tootmist, muudavad BMC keemilist koostist, millele järgneb proteinuuria vähenemine.

Mõju immuunreaktsioonile. Inimestel põhjustavad GC-d märkimisväärset, kuid mööduvat lümfopeeniat, mis on seotud lümfotsüütide ümberjaotumisega luuüdis. GC-d inhibeerivad makrofaagide poolt antigeeni esitlemist T-rakkudele, T-lümfotsüütide aktivatsiooni (vähendades IL-2 tootmist) ning vähendavad abistaja-, supressor- ja tsütotoksiliste T-lümfotsüütide moodustumist, proliferatsiooni ja funktsionaalset aktiivsust.

Erinevalt T-rakkudest on B-rakud HA suhtes vähem tundlikud. HA mõju antikehade tootmisele sõltub annusest: väikesed annused ei mõjuta, samas kui suured annused võivad vähendada immunoglobuliinide taset (T-abistajate aktiivsuse pärssimise tõttu).

Intravenoosselt suurtes annustes manustatuna avaldavad GC-d lisaks eelmisele immuunvastusele järgmist mõju: tugevam toime T-rakkudele; mitmete tsütokiinide tootmise pärssimine, mis suurendavad BMC läbilaskvust; immuunkomplekside põhjustatud veresoonte läbilaskvuse vähenemine.

Kliinilistel eesmärkidel on oluline meeles pidada, et leukotsüütide migratsiooni põletikukohtadesse ja rakulise immuunvastuse pärssimiseks on vaja väiksemaid HA annuseid ning leukotsüütide funktsionaalse aktiivsuse ja humoraalse immuunsuse pärssimiseks on vaja suuremaid HA annuseid.

Üldised näidustused HA määramiseks nefriidi korral.Üldised näidustused HA määramiseks nefriidi korral on neeruprotsessi väljendunud aktiivsus, nefrootilise sündroomi esinemine ilma raske hüpertensioonita ja hematuuria (morfoloogiliselt - minimaalsed muutused glomerulites, mesangioproliferatiivne ja membraanne nefriit). Ravi on FSGS-i, mesangiokapillaarse ja difuusse fibroplastilise GN-i puhul vähem paljutõotav.

GN üksikute kliiniliste ja morfoloogiliste variantide konkreetseid näidustusi käsitletakse allpool.

Nefriidi glükokortikoidravi meetodid (skeemid).. HA rakendamiseks GN-is on erinevaid viise (režiime). HA efektiivsete kontsentratsioonide saavutamiseks neerukoe immuunpõletike ja tursete piirkondades, kus verevool on oluliselt vähenenud, on HA manustamiseks tõhusad 2 meetodit. Esimese meetodi puhul kasutatakse HA (prednisolooni) suurte ja mõõdukalt suurte annuste pikaajalist igapäevast suukaudset manustamist, teise puhul HA (metüülprednisolooni või prednisolooni) ülisuurte annuste (nn impulsside) intravenoosset manustamist. kasutatud.

Suukaudne prednisooni suur annus päevas. Sõltuvalt GN raskusastmest võib prednisolooni suurtes annustes (1-2 mg/kg päevas 1-2 kuu jooksul) manustada suu kaudu või eraldi annustena 2-3 korda päevas või üks kord hommikul. Esimesel juhul saavutatakse prednisolooni osalise manustamisega parem kontroll neerupõletiku üle, kuid vahetud kõrvaltoimed tekivad sagedamini ja on rohkem väljendunud. Seetõttu soovitavad mõned autorid esimesel võimalusel (kliinilised paranemisnähud) viia patsient fraktsioneerivalt annuselt üle ühekordsele annusele. Seejärel, kui saavutatakse positiivne mõju, vähendatakse päevaannust aeglaselt madalaima võimaliku säilitusannuseni.

Prednisooni suurte annuste võtmine igal teisel päeval. GC võtmisel ülepäeviti, oluliselt vähem kui päevase tarbimise korral, pärsitakse hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi funktsioon. Sellisel juhul on prednisolooni annus, mida patsient võtab ülepäeviti üks kord hommikul, võrdne kahekordse ööpäevase ööpäevase annusega. Seda meetodit kasutatakse kõige sagedamini pediaatrilises praktikas, harvemini täiskasvanutel. Tõhusus on lähedane üldtunnustatud skeemile, kuid kõrvaltoimed on vähem levinud, lastel ei esine kasvupeetust. See vahelduv režiim on eriti näidustatud säilitusraviks.

Impulssravi metüülprednisolooniga. Väga kõrge plasma HA kontsentratsiooni kiireks saavutamiseks on metüülprednisolooni intravenoosseid impulsse kasutatud neerude allotransplantaadi äratõukereaktsiooni kriiside raviks aastaid. Tüsistuste arv oli reeglina väike. Sarnast lähenemist kasutatakse kiiresti progresseeruva GN-i raviks poolkuudega (nii selle idiopaatilise vormi kui ka süsteemsete haigustega patsientidel) ja muude raskete GN-vormide raviks, mis esinevad ilma poolkuuta (nt difuusne proliferatiivne GN süsteemse erütematoosluupusega patsientidel). Protseduur seisneb 0,5-1,5 g metüülprednisolooni (või prednisolooni, mis on antud olukorras mõnevõrra vähem efektiivne) intravenoossel tilguti manustamisel 20-40 minuti jooksul, mida korratakse järgnevatel päevadel veel 2 korda, et saavutada koguannus 3-4 g. ravimist. Peaaegu 20-aastase kogemusega selle HA manustamismeetodiga peame seda suhteliselt ohutuks viisiks raske glomerulaarpõletiku kiireks kontrolli all hoidmiseks. Meetod on vastunäidustatud raske hüpertensiooniga patsientidele, samuti kaasuva müokardiidi või raske kardiomüopaatia korral.

Toetav ravi. Pärast suurte annustega ravikuuri (kõige sagedamini 2 kuu jooksul) vähendatakse annust (tavaliselt sama perioodi jooksul või süsteemsete haiguste korral aeglasemalt) säilitusravini (10-20 mg). Säilitusravi aeg määratakse empiiriliselt, tavaliselt 2 kuud, mõnikord (eriti süsteemsete haigustega seotud GN puhul) on vaja pikemat, isegi mitmeaastast säilitusravi, mis võib põhjustada raskeid kõrvalnähte. Samas põhjustab ülepäevane ravi vähem kõrvaltoimeid kui igapäevane glükokortikoidravi, isegi kui HA annus vahelduva ravi korral on 2-3 korda suurem kui päevase tarbimise korral. Sellega seoses peetakse GC säilitusravi parimaks taktikaks ööpäevase annuse vähendamist madalaima võimaliku tasemeni ja seejärel üleminekut vahelduvale raviskeemile, kasutades 2-kordset ööpäevast annust.

Kui GN aktiivsuse pärssimiseks või normaalse neerufunktsiooni säilitamiseks on vaja lubamatult suuri GC annuseid ja kui GC-ravi kõrvaltoimed ilmnevad kiiresti, on soovitatav määrata tsütostaatilised ravimid. See võimaldab kasutada väiksemaid HA annuseid ja seega vähendada kõrvaltoimete riski.

Glükokortikoidravi kõrvaltoimed. GC kõrvaltoimed võivad olla ägedad (eufooria, depressioon, unetus, söögiisu suurenemine, kortikosteroidide psühhoos, vedelikupeetus, vähenenud glükoositaluvus) ja kroonilised (rasvumine, müopaatia, striae, nahaatroofia, hirsutism, katarakt, kasvupeetus, osteoporoos, aseptiline nekroos luud, luumurrud, akne ja oportunistlikud infektsioonid). Esimesed kaovad pärast GC-ravi ärajätmist, teised võivad püsida pikka aega.

GC-de järsk ärajätmine pärast nende pikaajalist kasutamist põhjustab eluohtlikku neerupealiste kriisi, mis on seotud hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteemi funktsiooni pärssimisega ja viitab asendusravi vajadusele. Eelseisva neerupealiste kriisi tunnusteks on halb enesetunne, palavik, lihas- ja peavalu, higistamine ja perifeersete veresoonte laienemisest tingitud hüpotensioon soojade jäsemetega.