V.A. GORSKY¹, M.A. AGAPOV¹, A.E. KLIMOV², S.S. ANDREEV²

¹Vene Riiklik Teadusuuringute Meditsiiniülikool, mis sai nime N.N. N.I. Pirogov, 117997, Moskva, st. Ostrovtjanova, 1

²Venemaa Rahvasõpruse Ülikool, 117198, Moskva, st. Miklukho-Maklaya, 6

Gorski Viktor Aleksandrovitš- meditsiiniteaduste doktor, professor, näitleja Arsti-bioloogiateaduskonna kirurgiaosakonna juhataja, tel. +7-903-218-81-81, e-post: 1

Agapov Mihhail Andrejevitš- Arstiteaduste doktor, arsti-bioloogiateaduskonna kirurgiaosakonna dotsent, tel. +7-916-365-79-20, e-post: 1

Klimov Aleksei Jevgenievitš- meditsiiniteaduste doktor, professor, teaduskonna kirurgia osakonna juhataja, tel. +7-916-622-06-51, e-post: mail.ru 2

Andrejev Sergei Sergejevitš- Teaduskonna kirurgia osakonna assistent, tel. +7-903-530-30-77, e-post: 2

Artiklis esitatakse sooleõmbluste tugevdamise meetodi uurimise eksperimentaalsed ja kliinilised tulemusedfibriin-kollageeni aine. On näidatud, et aine võimaldab suurendada mehaanilist tugevust ja kiirendada anastomooside reparatiivseid protsesse, vältides nende rikkeid. Selle meetodi kasutamine kliinikus on õigustatud peritoniidi ja soolesulguse korral.

Märksõnad: sooleõmblus, rike, fibriin-kollageeni aine (FCS).

V. A. GORSKII 1 , M. A. AGAPOV 1 , A. E. KLIMOV 2 , S. S. ANDREEV 2

1 Vene Riiklik Teadusuuringute Meditsiiniülikool, mis sai nime N.I. Pirogov, 1 Ostrovityanov St., Moskva, Venemaa, 117997

2 Peoples’ Friendship University of Russia, 6 Mikluho-Maklay St., Moskva, Vene Föderatsioon, 117198

Sooleõmbluse konsistentsi probleem

Gorskiy V.A.- D. Med. Sc., professor, Medicobioloogiateaduskonna kirurgiaosakonna juhataja asetäitja, tel. +7-903-218-81-81, e-post: 1

Agapov M.A.- Kirurgiaosakonna assistent, tel. +7-916-365-79-20, e-post: 1

Klimov A.E.- D. Med. Sc., professor, teaduskonnakirurgia osakonna juhataja, tel. +7-916-622-06-51, e-post: mail.ru 2

Andreev S.S.- Teaduskonna kirurgia osakonna assistent, tel. +7-903-530-30-77, e-post: 2

Artiklis esitatakse fibriin-kollageeni ainega sooleõmbluste tugevdamise meetodi eksperimentaalsete ja kliiniliste uuringute tulemused. On näidatud, et aine võimaldab suurendada mehaaniline tugevus ja remondiprotsesside kiirendamine anastomooside piirkonnast, kui oma puude profülaktikaks. Selle meetodi kasutamine kliinikus on õigustatud peritoniidi ja soolesulguse korral.

võtmesõnad:i munandiõmblus, maksejõuetus, fibriin-kollageeni aine (FCS).

Kõhukirurgia üks kiireloomulisi probleeme on sooleõmbluse puudulikkusega patsientide ennetamise ja kirurgilise ravi probleem. Seda tüsistust täheldatakse 2–3,5% juhtudest mao ja kaksteistsõrmiksoole (DU) operatsioonide ajal, 3–9% peensoole operatsioonide ajal ja 5–25% juhtudest jämesoole operatsioonide ajal. Maksejõuetuse tõenäosus suureneb anastomooside tekkega muutunud sooleseina tingimustes koos peritoniidi ja soolesulgusega. Suur osa õmbluste katkemistest pärast käärsoole sekkumist on seotud struktuuri anatoomiliste ja füsioloogiliste tunnustega, selles asustatud mikrofloora olemuse ja virulentsusega. Tuleb tunnistada, et optimaalsete tingimuste loomine sooleõmbluste paranemiseks on peamine reserv seedetrakti organite kirurgilise sekkumise tulemuste parandamiseks.

Kirurgiliste õmbluste terviklikkus sõltub mitmest põhjusest, nii anastomoosiga organite poolt kui ka ekstraorgaanilistest muutustest. Kirurgiliste õmbluste terviklikkuse rikkumist mõjutavad 3 põhjuste rühma:

1) õmmeldud või anastomoosiga organite seisund ja patomorfoloogilised protsessid;

2) ebasoodsad tegurid, mille puhul neid õmblusi kasutatakse, või ebasoodsad tegurid, mis ilmnevad operatsioonijärgsel perioodil;

3) õmbluse tehnilised omadused.

Esimene põhjuste rühm on muidugi määrav, sest. elundi seina elujõulisus mõjutab eelkõige sooleõmbluste ja anastomooside elujõulisust. Nende hulka kuuluvad: aktiivne kudede põletik; tehnilised vead elundi seina liigse mobiliseerimise ja kareda õmbluse näol; intraparietaalsed ja üldised vereringehäired; suurenenud intraintestinaalne rõhk; hüpoproteineemia; lokaalne infektsioon.

Anastomooside paranemise uurimisele pühendatud eksperimentaalsetes töödes näidati kollageeni olulist rolli anastomoosi moodustamisel. Seega toimub esimestel päevadel pärast operatsiooni anastomoosi tsoonis massiivne kollageeni lüüs ja selle sünteesi protsessid on pärsitud. Seetõttu on "kollageeni tasakaal" sooleõmbluse terviklikkuse ja tiheduse säilitamiseks ülioluline. Õmbluspiirkonna nakatumine põhjustab kollageeni lüüsi ja ebaõnnestumise protsessi märkimisväärset suurenemist.

Arvatakse, et anastomootilises tsoonis toimub kaks diametraalselt vastupidist protsessi. Esimene, mille määrab õmbluse mehaaniline tugevus ja millel on pealekandmise ajal maksimaalne väärtus, sõltub suuremal määral üksteise peale asetatud õmbluste reast. Järgmisel päeval mehaaniline tugevus ja tihedus pidevalt vähenevad, saavutades nende omaduste maksimaalse languse 4.–7. Seda tüüpi õmbluse tugevus saavutab maksimumi 10.–12. päevaks. Teine protsess on õmbluse bioloogiline tugevus, mille määravad kollagenogeneesi protsessid. Ka kollageeni lüüs saavutab maksimumi 4.–7. päeval. Nende kahe teguri kombinatsioon on täis õmbluse maksejõuetuse ohtu.

Teine oluline tegur, mis vähendab mao- ja soolefistulite tugevust, on anastomoosiga koe tsooni enda nakatumine. Infektsioon tekib õmbluskanalite ja õmblusmaterjali kokkupuutel (ligatuuriinfektsioon) elundi valendiku ja selle sisuga, mis põhjustab mikrofloora tungimist õmmeldud kudede paksusesse, millele järgneb põletikuliste ja nekrootiliste protsesside areng. neis. Varajases staadiumis kehtestatud anastomoosi piirkonnas on alati soodsad tingimused mikrofloora arenguks - isheemia esinemine, toitainekeskkond verejääkide kujul, pH muutused, redokspotentsiaalid. Seetõttu on anastomootilise tsooni nakatumine loomulik protsess ja sõltub sooleõmbluse tüübist ja mikroobide kontsentratsioonist elundi luumenis.

Ei saa mainimata jätta ka õmblusmaterjali probleemi. Ligatuurõmblusega õmbluskanalite kaudu tekib soole sisu lekkimine ja infektsioon tungib fistuli paksusesse koos võimalike mikroabstsesside moodustumisega. Akadeemik V.K kliinikus saadud andmed. Gostishcheva (2002) võimaldas paljastada kudede põletikulise reaktsiooni õmblusligatuuridele, olenemata materjali tüübist ja olemusest. Keermete ümber tuvastati nekroosi, leukotsüütide infiltratsiooni ja hemorraagiaid. Ligatuurid, isegi resorbeeruvast materjalist, eraldati 2-3 nädala pärast võõrkehade tüübi järgi. Autorid paljastasid mustri, et selline protsess toimub aseptilise põletiku tingimustes alati igat tüüpi õmblusmaterjaliga. Need tingimused aitavad aga suuresti kaasa mäda-nekrootiliste protsesside ilmnemise võimaluse suurenemisele. Nii et ligatuuri juuresolekul suureneb mikrofloora virulentsus 1000 korda või rohkem.

Eksperimentaalsete uuringute põhjal A.A. Zaporožets tutvustas sooleõmbluse "bioloogilise tiheduse" mõistet. On tõestatud, et esimestel päevadel pärast mao- ja soolteoperatsiooni nakatub kõhuõõnde miljonite soolemikroobidega, mis tungivad opereeritavate elundite luumenist läbi füüsiliselt suletud õmbluse. Autori hinnangul saavutab sooleõmbluse mikroobide läbilaskvus maksimumi 2.-3. päeval pärast operatsiooni ja mida olulisem see on, seda sagedamini esineb operatsioonijärgset peritoniiti.

Anastomooside ajutine bioloogiline läbilaskvus võib viia nõiaringi tekkeni. Kirurgilise õmbluse mikrofloora läbilaskvus põhjustab kõhuõõne nakatumist ja peritoniidi teket. Omakorda aitab peritoniidiga kaasnev soole parees kaasa ka õmbluse katkemise tekkele.

Peritoniit, mis esineb kõhuõõnes sooleõmbluse ajal, mõjutab oluliselt elundi seina paranemist. Samal ajal põhjustab bioloogiliselt aktiivsete ainete liigne moodustumine sooleseina mikrotsirkulatsiooni püsivat rikkumist ja sellega seotud seedetrakti motoorse evakuatsioonifunktsiooni pärssimine koos selle valendiku ületäitumisega vedela ja gaasilise sisuga süvendab vereringehäireid. sooleseinas. Kõik see toimub vere, nakatunud, põletikuliste muutustega kudede reoloogiliste omaduste destabiliseerumise taustal, mis loob ebasoodsad tingimused õõnsa organi seina õmmeldud haava paranemiseks ning viib limaskestade ja submukoossete kihtide hävimiseni. .

Õmblemise tehnilised omadused on kirurgeile muret valmistanud rohkem kui ühe sajandi. Erinevat tüüpi kirurgilistest õmblustest, nende omadustest, eelistest ja puudustest on kirjutatud tohutult palju töid. See küsimus on nii mitmetahuline ja mitmetähenduslik ning selle käsitlemine jääb artikli raamidest välja.

Meie vaatenurgast võib täppisseadmete kasutamine ja nende täiendav tugevdamine bioloogiliste materjalidega kaasa aidata sooleõmbluse maksejõuetuse olulisele vähenemisele. Me ei käsitle selles aruandes sooleõmbluse tehnilisi aspekte, kuid peame vajalikuks keskenduda õmbluste ja anastomooside täiendava tugevdamise meetoditele.

Sooleõmbluste bioloogilise mittetiheduse probleem ja tüsistuste esinemine sundis kirurge välja töötama erinevaid tehnikaid, et tugevdada õmmeldud elundite ühendusjoont. Sel eesmärgil kasutatakse suuremat omentumit, parietaalset kõhukelme klappi, autodermaalset implantaati ja konserveeritud allotransplantaate, kõvakestat, aga ka erinevaid polümeerkilesid ja bioloogilisi liime.

Suurem omentum, millel on hästi arenenud veresoonte süsteem ja kõrge reparatsioonivõime, osutus väga mugavaks õõnesorganite anastomooside kaitsmiseks rikke eest. Mitmed autorid kasutavad nii isoleeritud kui ka isoleerimata omentumit ja selle erinevaid kombinatsioone teiste bioloogiliste ja sünteetiliste materjalidega. Kuid eksperimentaalsete ja kliiniliste andmete analüüs näitab, et omentum mitte ainult ei takista ebapiisavate õmbluste tekkimist, vaid võib hiljem läbida täieliku degeneratsiooni ja asendada jämeda kiulise sidekoega, mis on täis fistuli stenoosi. Teised bioloogilised meetodid pole teostamise keerukuse ja mõnikord ka ohtlikkuse tõttu laialdast rakendust leidnud.

Tsüanoakrülaatliime kasutati laialdaselt 1970. ja 1980. aastatel. Algselt saadi positiivseid hinnanguid katses mao ja peensoole resektsioonide ajal, kui üherealisi õmblusi tugevdati tsüanoakrülaadiga või käsitsi õmblus asendati kleepuvaga. Viimasel juhul täheldati aga lokaalset nekroosi 2.–3. päeval ja väljendunud põletikuline reaktsioon nõrgenes alles 1. nädala lõpuks. Liimsideme purunemise suur risk ei võimaldanud katsetajatel meetodit kliinilisse praktikasse juurutada. Läbiviidud histomorfoloogilised uuringud on näidanud, et sisemise õmblusrea tugevdamine tsüanoakrülaatliimiga mitte ainult ei too kaasa anastomoosi tiheduse suurenemist, vaid isegi nõrgendab seda võrreldes kontrollõmbluse anastomoosiga infiltratsiooni ja fokaalse nekroosi tõttu. limaskestast.

Teine kleepuv aine, mida kasutatakse sooleõmbluse tihendamiseks, on fibriinipõhine bioloogiline liim. See sisaldab fibrinogeeni, trombiini, fibrinolüüsi inhibiitorit aprotiniini ja kaltsiumiioone. Segu haavapinnale kandmisel moodustub fibriinikile, mis kiiresti pakseneb.

Häid tulemusi saadi kliinikus üherealiste manuaalsete ja mehaaniliste käärsoole anastomooside moodustamisel koos õmblusliini tugevdamisega fibriinliimiga. Samal ajal märgiti, et liimi histo-sobivus mõjutab positiivselt reparatiivsete protsesside kiirust, vähendab fistuliõmbluste arvu, vähendades seeläbi isheemia riski.

Koos hea adhesiooniga tuvastati fibriinliimi olulised puudused. Esiteks on see aktiivse lahuse valmistamise suur töömahukus vahetult enne pealekandmist. Küpsetamise kestus muudab selle sobivaks ainult planeeritud olukorra jaoks. Kahekomponendilise liimi iga substraat tuleb peale kanda üksteise järel või segada mõlemad komponendid enne pealekandmist, mis raskendab selliste ainete kasutamist laparoskoopilises kirurgias. Lisaks märgitakse liimi pealekandmise kohas liimimisprotsessi toimumist. Mitmekomponentsete vedelike kujul toodetavate liimikompositsioonide tavaline puudus on nende kiire polümerisatsioon, mis raskendab kasutamist ja muudab töötehnika keerukamaks.

Ülaltoodud puudused on ilma kombineeritud fibriin-kollageeni ainest (FCS) "TachoComb", mis koosneb kollageenist, fibrinogeenist, trombiinist. Kokkupuutel haavapinnaga vabanevad kollageenikatvas kihis sisalduvad hüübimisfaktorid ning trombiin muudab fibrinogeeni fibriiniks, mis annab hemostaatilise ja kleepuva toime. Samas toimib kollageeniplaat hea kaitsekihina, mis ei lase vedelikku ja õhku läbi.

Kliinikus kasutatakse FCS-i edukalt hemostaasi saavutamiseks parenhüümsete organite kirurgiliste sekkumiste ajal. Lisaks hemostaatilisele toimele on FCS-l hea nakkumine kudedega, mistõttu on see sooleõmbluse tugevdamisel väga paljutõotav.

Esmakordselt viisime läbi eksperimentaalse uuringu sooleõmbluste tugevdamise kohta FCS-iga (1996-2002), mille tulemusi tutvustati kliinilises praktikas. See artikkel võtab kokku aastatepikkuse uurimistöö tulemused. Samas oleme väljaande praktilist suunitlust arvestades riietanud esitluse lihtsamasse ja lugejale arusaadavamasse vormi, vältides arvukaid teaduslikke arvutusi.

Materjal ja meetod

FCS plastilisi omadusi õmbluste ja anastomooside tugevdamisel uuriti ägedas ja kroonilises katses 54 väljakasvatatud koeraga. Õmblused asetati mao, peen- ja jämesoole eelnevalt valmistatud haavadele ilma eksperimentaalse peritoniidita ja selle tingimustes.

Anastomooside võrdlevat mehaanilist tugevust uuriti ägeda ja kroonilise katse käigus, määrates anastomoosi rebenemise rõhu. Katserühmas kaeti sooleõmbluste rida ringikujuliselt 2 cm laiuse FCS-plaadiga, mis oli eelnevalt soolalahuses niisutatud. Anastomootilist rebenemisrõhku uuriti 5, 10, 30 ja 60 minutit pärast ravimi manustamist, võrreldes näidustusi peensoole kontrollanastomoosidega. Kroonilises katses uuriti sooltevahelise anastomoosi mehaanilist tugevust 1., 3., 7. ja 14. päeval pärast operatsiooni.

Tugevdatud ja kontrollanastomooside mikroobset saastumist uuriti operatsioonijärgse perioodi 1. ja 3. päeval imprintmeetodil.

Tugevdatud anastomooside paranemise tunnuseid uuriti kroonilises eksperimendis. Visuaalne kontroll ja proovide võtmine morfoloogiliseks uurimiseks viidi läbi 1., 3., 7., 14. ja 30. päeval pärast anastomoosi.

Kliinikus kasutati FCS-i sooleõmbluste tugevdamiseks 182 patsiendil, kellel oli suur risk nende ebaõnnestumiseks. Sel juhul kantakse ravim ühe kihina. Plaadi konfiguratsioon peaks simuleerima õmblusjoont nii, et ravimi servad kattuvad seroosse kattega vähemalt 2 cm. Enne pealekandmist tuleb ravimit niisutada, asetades selle korraks (1-2 sekundit) laia lahusesse. -spektri antibiootikum, mida peaks operatsioonijärgsel perioodil kasutama parenteraalselt. Fikseerimine toimub 5 minuti jooksul samas lahuses niisutatud marli tampooniga. Tampoon tuleb eemaldada ettevaatlikult, alati servast keskele, hoides tööriistaga vastavat serva.

Ravimi manustamisel anastomoosidele tuleb järgida järgmisi tingimusi: otsast-otsa või otsast-küljele rakendatavad anastomoosid on täielikult kaetud soolestiku mesenteeriumi osa haaramisega 2 cm võrra; lateraalsete anastomooside rakendamisel ei tugevdata mitte ainult anastomoosi eesmist ja tagumist huule, vaid kohustuslik on ka aferentse silmuse õmmeldud känd, sest tavaliselt on see anastomoosi nõrk koht; väljalaskeaasa kändu ei saa tugevdada; ravimi pealekandmine tuleb läbi viia viimasena enne kõhu eesseina haava õmblemist. Vastasel juhul võib kõhuõõne kanalisatsiooni ajal ravimiplaat manipulatsioonide käigus kogemata nihkuda või ära rebida.

tulemused

Katse tulemusena selgus, et FCS suurendab õmbluste mehaanilist tugevust 1,5-3 korda, vähendades täiendavalt suletud anastomoosi tsooni mikroobset saastumist 16 korda. Lisaks tuvastati reparatiivsete protsesside stimuleerimise väljendunud mõju - FCS-i kasutamine aitas kaasa sooleseina kiiremale taastumisele. Seega algas eksperimentaalsete anastomooside tsooni epitelisatsioon juba 3. päeval ja näärmeaparaadi tekkimist limaskestale täheldati 7. päevaks, kontrollloomadel aga toimusid need protsessid palju hiljem.

Kliinikus kasutati FCS bipolümeeri plastilisi omadusi prognostiliselt ebasoodsates tingimustes traditsiooniliste ja laparoskoopiliste operatsioonide käigus 182 patsiendil. 49-l perforeeritud gastroduodenaalhaavandiga patsiendil perforatsioonitsooni ümbruses raske perifokaalse põletiku esinemisel traditsioonilise ja laparoskoopilise kirurgia käigus tehti perforeeritud augu üherealine õmblus, kasutades õmblusele FCS biopolümeeri. Tüsistusi ei täheldatud. Endoskoopilise kontrolli all ei esinenud õmblustsoonis suuri deformatsioone. Haavandilised defektid haavandivastase ravi käigus paranesid kiiremini (14. päevaks), mis oli tõenäoliselt tingitud lokaalsete reparatiivsete protsesside aktiveerumisest.

17 tehniliselt keerulise mao resektsiooni korral püloorse stenoosi ja kaksteistsõrmiksoole kännu ebatüüpilise kattega patsientidel antibakteriaalse ravimiga immutatud FCS-i kasutamisel õnnestus vältida õmbluse katkemist.

Üheks võimaluseks on ka sapiteede lekke vältimine sapiteede operatsioonide ajal, kandes FCS-i ühise sapijuha õmblustele, biliodigestiivsetele anastomoosidele. Meetodi tõhusust kinnitati 45 patsiendil. Käesolevas uuringus osales 14 patsienti, kellel tugevdati terminaalseid lateraalseid biliodigestiivseid fistuleid. Anastomootilisi lekkeid ja sapi leket ei täheldatud.

Õmbluste ja anastomooside tugevdamine peritoniidi ja soolesulgusega peen- ja jämesoole operatsioonide ajal viidi läbi 99 patsiendil. Selles rühmas domineerisid patsiendid, kellele tehti peensoole resektsioon (42 patsienti) ja defektide õmblemine (12 patsienti). Samal ajal täheldati peensoole haava laparoskoopilise õmbluse ajal õmbluse katkemist ühel patsiendil.

Ebakompetentsete anastomooside resektsioon koos korduvate interintestinaalsete anastomooside kehtestamisega laialt levinud peritoniidi tingimustes viidi läbi 6 patsiendil. Tüsistusi ei tekkinud.

Parempoolne hemikolektoomia (20 patsienti) koos ileotransversaalse anastomoosi ja FCS tugevdamisega viidi läbi käärsoole parema poole kasvajate korral, mida komplitseeris perforatsioon koos laialt levinud peritoniidi või sooleobstruktsiooniga. Ühel juhul oli sellise operatsiooni põhjuseks mesenteriaalse vereringe äge rikkumine koos käärsoole väikese ja parema poole piirkonna nekroosi tekkega.

Jämesoole defektide õmblemine teostati 6 patsiendil. Ühel patsiendil tehti pimesoole kupli resektsioon pimesoole aluse piirkonna perforatsiooni ja raske tüüfiidi tõttu. 2 patsiendil - vahesumma kolektoomia sigmakäärsoole obstruktiivsete kasvajatega koos soolesulgusega. Käärsoole operatsioonide ajal osutusid kõik tugevdatud õmblused ja anastomoosid ühtseteks.

Ebaõnnestunud õmbluste ja anastomooside tugevdamise katseid tegime 9 juhul. Kõikidel juhtudel olid nad sunnitud ebakompetentse anastomoosiga soolesilmuste ekstraperitoniseerimise võimatuse tõttu. 7 juhul, kui kasutati FCS-i biopolümeeri soolevaheliste fistulite õmmeldud defektide korral, ei esinenud uuesti ebakompetentsust. 1 korduvate õmbluste tugevdamise korral maksejõuetu kaksteistsõrmiksoole kännul tekkis kaksteistsõrmiksoole fistul, mis sulgus üsna kiiresti iseenesest. Loomulikult ei saa neid kliinilisi tähelepanekuid pidada katseks võtta kasutusele uus terapeutiline lähenemine kirurgilise õmbluse ebaõnnestumise korral. Siiski on mõnel juhul õigustatud ebakompetentse anastomoosi tugevdamise tehnika kasutamine biopolümeeriga erakorralistes olukordades, kui muid sekkumisi pole võimalik teha.

Seega on eksperimentaalsed uuringud näidanud, et FCS mitte ainult ei suurenda mehaanilist tugevust, vaid kiirendab ka reparatiivseid protsesse, stimuleerides angiogeneesi, vältides seeläbi sooleõmbluste ja anastomooside ebaõnnestumist. FCS-i kasutamine plastilistel eesmärkidel on õigustatud keerulistes ebatüüpilistes olukordades. Kõige sobivam on ravimi kasutamine ebasoodsates tingimustes - peritoniit, soolesulgus, väljendunud põletikulised-infiltratiivsed muutused elundites ja kudedes. Sellistel juhtudel võib FCS-i kasutamine ennetada sooleõmbluste maksejõuetuse teket ja vähendada kirurgilise sekkumise riski.

KIRJANDUS

1. Babadžanov B.D., Tešajev O.R., Beketov G.I. Uued lähenemisviisid operatsioonijärgse peritoniidi ravile // Kirurgia bülletään. - 2002. - nr 4. - S. 25-28.

2. Gostištšev V.K., Dibirov M.D., Khachatryan N.N., Evseev M.A., Omelkoski V.V. Uued võimalused operatsioonijärgsete tüsistuste ennetamiseks kõhuoperatsioonis // Khirurgiya. - 2011. - nr 10. - S. 56-60.

3. Biondo S., Pares D., Creisltr E. et al. Anastomootiline dehistsents pärast resektsiooni ja primaarne anastomoos vasakpoolsete käärsoole hädaolukordade korral // Dis Colon Rectum. - 2005. - Vol. 48. - 2272-2280.

4. Branagan G., Finnis D. Prognoos pärast anastomootilist leket kolorektaalses kirurgias // Dis Colon Rectum. - 2005. - Vol. 48.-1021-1076.

5. Egorov V.I., Turusov R.A., Schastlivtsev I.V., Baranov A.O. Soole anastomoosid. Füüsikalised ja mehaanilised aspektid. - M.: Vidar-M, 2002. - 190 lk.

6. Mrikh O.V. Soole anastomooside maksejõuetuse ennetamine ja ravi bioeksplantaatide abil: Lõputöö kokkuvõte. dis. … cand. kallis. Teadused. - Ufa, 2000. - 22 lk.

7. Hesp W., Hendriks T., Schillngs P. et al. Haava parandamise histoloogilised tunnused: eksperimentaalsete niude- ja käärsoole anastomooside võrdlus // Br. J. Exp. Tee. - 1985. - Vol. 66.-lk 511-518.

8. Žebrovsky V.V. Tüsistused kõhuõõne kirurgias. - M.: MIA, 2006. - 445 lk.

9. Nartailakov M.A. Õmblus-adhesiivmeetodi kasutamise otstarbekuse kliiniline ja eksperimentaalne põhjendus soolekirurgias: lõputöö konspekt. dis. … cand. arstiteadused. - Kaasan, 1989. - 95 lk.

10. Zaporožets A.A. Sooleõmbluse bioloogilise lekke roll operatsioonijärgse peritoniidi tekkes // Valgevene kirurgide ja traumatoloogide-ortopeedide teadusühingute ühise pleenumi aruannete kokkuvõtted. - Minsk, 1976. - S. 41-42.

11. Shott A.V., Zaporožets A.A., Klintsevitš V.Ju. Sooleõmblus. - Minsk: Valgevene, 1983. - 160 lk.

12. Kutukov V.V. Operatiivsed meetodid seedetrakti organite õmbluse katkemise ennetamiseks: lõputöö kokkuvõte. dis. … Dr. med. Teadused. - M., 2001. - 38 lk.

13. Mokhov E.M., Bredikhin E.I. Käärsoole anastomooside tugevdamine demukoreeritud peensoole siirikuga.Bulletin of Surgery. - 1990. - nr 6. - S. 115-117.

14. Dambaev G.Ts., Solovjov M.I. Mao ja kaksteistsõrmiksoole perforeeritud avade plastiline kirurgia (eksperimentaalne uuring) // Kirurgia. - 1995. - nr 2. - S. 51-53.

15. Jones S.A., Steman R.A. Kroonilise nakatunud perforatsiooni juhtimine seroosplaastri tehnikaga // Amer. J. Surg. - 1969. - Vol. 5. - Lk 731-734.

16. Kimura H. et al. Kägistusiileus, mis tuleneb ebanormaalsest adhesioonist põhjustatud peensoole silmuse ümbritsemisest suure omentumi poolt // J. of Gastroenterology. - 1996. - Vol. 31, nr. 5. - R. 711-716.

17. Istomin N.P., Ratov V.G. Õmblusliimne tsüanoakrülaatühend (kriitiline kogemus) // Teaduste kogu. teosed "Erakorralise kirurgia probleemid". - M., 1998. - S. 33.

18. Parker J.S., Brown D., Hill P.F. Fibrinogeeniga immutatud kollageen kui kombineeritud hemostaatiline aine ja antibiootikumide manustamissüsteem põrnatrauma sigade mudelis // Eur J Surg. - 1999. - Vol. 165. - R. 609-614.

19. Carbon R.T. et al. Kudede haldamine fliissidemega tihendiga: materjalid, teadus ja kliiniline rakendamine // 6th World Congress of Trauma, Shock, Inflammation and Sepsis materjalid. - 2004, 2.-6. märts.

20. Gorski V.A. Fibriin-kollageeni plaatide kasutamine kõhuõõne kirurgias. Bulletin of Surgery. - 2001. - nr 2. - S. 77-81.

21. Gorski V.A., Šurkalin B.K., Leonenko I.V. Tachocombi kasutamine kõhuõõneoperatsioonides. - M.: Atmosfera, 2003. - 168 lk.

1. Babadžanov B.D., Tešajev O.R., Beketov G.I. Uued lähenemisviisid operatsioonijärgse peritoniidi raviks. Vestnik khirurgii, 2002, nr. 4, lk. 25-28 (vene keeles).

2. Gostištšev V.K., Dibirov M.D., Khachatryan N.N., Evseev M.A., Omel'koskiy V.V. Uued võimalused postoperatiivsete tüsistuste ennetamiseks kõhukirurgias. Khirurgiya, 2011, nr. 10, lk. 56-60 (vene keeles).

3. Biondo S., Pares D., Creisltr E. et al. Anastomootne dehistsents pärast resektsiooni ja primaarne anastomoos vasakpoolse käärsoole hädaolukorras. Dis Colon Rectum, 2005, kd. 48, lk. 2272-2280.

4. Branagan G., Finnis D. Prognoos pärast anastomootilist leket kolorektaalses kirurgias. Dis Colon Rectum, 2005, kd. 48, lk. 1021-1076.

5. Egorov V.I., Turusov R.A., Schastlivtsev I.V., Baranov A.O. Soole anastomoos. Fiziko-mehhanicheskie aspektid. Moskva: Vidar-M, 2002. 190 lk.

6. Mrikh O.V. Profilaktika i lechenie nesostoyatel’nosti kishechnykh anastomozov s ispol’zovaniem bioeksplantatov: avtoref. dis. …kann. med. teadus. Ufa, 2000. 22 lk.

7. Hesp W., Hendriks T., Schillngs P. et al. Haava parandamise histoloogilised tunnused: eksperimentaalsete iileaalse ja käärsoole anastomooside võrdlus. Br. J. Exp. Path., 1985, kd. 66, lk. 511-518.

8. Zhebrovskiy V.V. Oslozhneniya v khirurgii zhivota. Moskva: MIA, 2006. 445 lk.

9. Nartaylakov M.A. Kliniko-eksperimental’noe obosnovanie tselesoobraznosti primeneniya shovno-kleevogo sposoba v khirurgii kishechnika: avtoref. dis. …kann. arstiteadus. Kaasan, 1989. 95 lk.

10. Zaporožets A.A. Rol' biologicheskoy negermetichnosti kishechnogo shva v razvitii posleoperatsionnogo peritonita. Tezisy dokladov ob»edinennogo pleenuma nauchnykh obshchestv khirurgov i travmatologov-ortopedov Valgevene. Minsk, 1976. Lk. 41-42.

11. Shott A.V., Zaporožets A.A., Klintsevitš V.Ju. Kishechnyy shov. Minsk: Valgevene, 1983. 160 lk.

12. Kutukov V.V. Operativnye sposoby profilaktiki nesostoyatel’nosti shvov na organakh zheludochno-kishechnogo trakta: avtoref. dis. … Dr. med. teadus. Moskva, 2001. 38 lk.

13. Mokhov E.M., Bredikhin E.I. Tugevdamine käärsoole anastomooside demukorizovannym peensoole siirdamine. Vestnik khirurgii, 1990, nr. 6, lk. 115-117 (vene keeles).

14. Dambaev G.Ts., Solovjev M.I. Mao ja kaksteistsõrmiksoole plastist perforeeritud augud (eksperimentaalne uuring). Khirurgiya, 1995, nr. 2, lk. 51-53 (vene keeles).

15. Jones S.A., Steman R.A. Kroonilise nakatunud perforatsiooni juhtimine seroosplaastri tehnikaga. amer. J. Surg., 1969, kd. 5, lk. 731-734.

16. Kimura H. et al. Kägistusiileus, mis tuleneb ebanormaalsest adhesioonist põhjustatud peensoole aasa ümbritsemisest suure omentumi poolt. J. of Gastroenterology, 1996, kd. 31, nr. 5, rr. 711-716.

17. Istomin N.P., Ratov V.G. Shovno-kleevoe tsianokrilatnoe soedinenie (kriticheskiy opyt) . Sborniku teadus. töö “Probleem neotlozhnoy khirurgii”. Moskva, 1998. Lk 33.

18. Parker J.S., Brown D., Hill P.F. Fibrinogeeniga immutatud kollageen kombineeritud hemostaatilise aine ja antibiootikumi manustamissüsteemina põrnatrauma sigade mudelis. Eur J Surg., 1999, kd. 165, rr. 609-614.

19. Carbon R.T. et al. Kudede haldamine fliissidemega tihendiga: materjalid, teadus ja kliiniline rakendamine. 6. ülemaailmse trauma, šoki, põletiku ja sepsise kongressi materjalid, 2004, 2.-6. märts.

20. Gorskiy V.A. Fibriin-kollageeni plaatide kasutamine kõhuõõne kirurgias. Vestnik khirurgii, 2001, nr. 2, lk. 77-81 (vene keeles).

21. Gorskiy V.A., Shurkalin B.K., Leonenko I.V. Primenenie Takhokomba v abdominal'noy khirurgii. Moskva: Atmosfera, 2003. 168 lk.

^ libisev song - song, mille tekkimisel on haaratud õõneselundi sein, mille herniväline pind ei ole kaetud kõhukelmega (umbsool, põis).

^ Libiseva kubemesongi operatsiooni tunnused:

1. Peamine eesmärk ei ole herniakoti ära lõikamine, vaid kõhukelme augu õmblemine ja langetatud elund oma kohale tagasi toomine.

2. Herniakott avatakse laialt libisevast elundist eemale, herniasisu sätitakse ja kangakoti sisemusest, 2-3 cm kaugusele elundi servast, kantakse rahakott-nöörõmblus.

3. Rahakoti õmblusest distaalne liigne hernial kotike lõigatakse ära.

4. Rahakoti-nööri õmblust pingutades kastetakse vabanenud elund sõrmega kõhuõõnde. Pärast seda on õmblus lõpuks seotud.

5. Kui operatsiooni ajal on vaja põit õmmelda, tehakse ligatuur piki submukoosset, mitte mööda limaskesta kihti. Kui sool on kahjustatud, tehakse haavade õmblemine, dreneerimine, desinfitseerimine.

Tüsistused:õõnsa organi seina dissektsioon või ekstsisioon koos hernialkotiga, mis põhjustab kõhuõõne nakatumist ja peritoniidi arengut.

^ taandamatu hernia - song, mille puhul herniaalse sisu ja herniakoti vahel on adhesioonid. Pärast hernialkoti avamist tuleb herniaalse sisu ja herniakoti vahelised adhesioonid lahti lõigata ning desereeritud kohad õmmelda.

NB! Tuleks kontrollida, kas taandumatu songa sisu ei ole rikutud. Kui sisu on rikutud, vaadake küsimust 56.

^ 59. Sooleõmblus (Lambert, Albert, Schmiden, Mateshuk).

Sooleõmblus on viis sooleseina ühendamiseks.

Sooleõmblus põhineb põhimõttel sooleseina mantli struktuur: 1. juhtum - seromuskulaarne ja 2. juhtum - submukoosne. Vigastuse korral nihkub limaskesta-alune kiht haava sisse.

^ Sooleõmbluste klassifikatsioon:

A) ridade arvu järgi:

1. üherealine (Lambert, Z-kujuline)

2. mitmerealine (peensool: üherealine-kaksirealine, jämesool: kaherealine-kolmerealine õmblus)

b) kudede püüdmise sügavuse järgi:

1. määrdunud (nakatunud, mittesteriilne) - tungib soole luumenisse (Joli õmblus, Mateshuki õmblus)

2. puhas (aseptiline) - niit ei läbi limaskesta ega ole nakatunud soolesisuga (Lamberti õmblus, rahakott, Z-kujuline)

V) ülekatte meetodi järgi:

1. üksik sõlmeline

2. pidevõmblused (lihtne keerd- ja keerdumisõmblus kattuvusega (Reverden-Multanovski õmblus) - sagedamini anastomoosi tagumisel huulel, Schmideni õmblus (kööserõmblus, kruviõmblus) - sagedamini anastomoosi esihuulel

G) vastavalt pealekandmisviisile: 1. käsitsi õmblus 2. mehaaniline õmblus

e) õmblusmaterjali olemasolu kestuse järgi:

1. mitteimenduv õmblus (lõigatud soole luumenisse): nailon, siid ja muud sünteetilised niidid (rakendatud teise või kolmanda reana puhaste õmblustena).

Materjalid: kapron, siid ja muud sünteetilised materjalid.

2. imenduv (resorbeerub 7 päeva kuni 1 kuu jooksul, kasutatakse esimese rea määrdunud õmblustena)

Materjalid: vikrüül (imenduvate õmbluste kuldstandard), dekson, ketgut.

^ Õmblusmaterjal sooleõmbluse jaoks: sünteetiline (vikrüül, dekson) ja bioloogiline (katgut); monofilament ja polüfilament. Bioloogiline õmblusmaterjal, erinevalt sünteetilisest, omab allergeenset toimet ja on paremini nakatunud. Polüfilamentniidid on võimelised mikroobe absorbeerima ja koguma.

^ Soole õmblusnõelad: torkiv, eelistatavalt atraumaatiline (pakkuma madalat koetraumat, vähendama haavakanali suurust niidi ja nõela läbipääsust).

^ Õmblus Lambert- sõlmeline hall-seroosne üherealine õmblus.

Tehnika: nõel torkab 5-8 mm kaugusele, kantakse seroosse ja lihase membraani vahele ning torkab haava ühest servast 1 mm kaugusele ja torkab haavale 1 mm ja 5-8 mm. haava teine ​​serv. Õmblus seotakse, samal ajal kui limaskesta servad jäävad soole luumenisse ja sobivad hästi üksteisega.

Praktikas tehakse seda õmblust seroos-lihasõmblusena, kuna. ühe seroosmembraani õmblemisel lõikab niit sageli läbi.

^ W ov Mateshuka - sõlmeline seroosne-lihaseline või seroosne-lihas-submukoosne üherealine.

Tehnika: nõel süstitakse õõnesorgani sisselõike küljelt limaskesta ja submukoosse või lihase- ja submukoosse kihi piiril, nõel torgatakse seroosmembraani küljelt, haava teisest servast nõel viiakse läbi vastupidises suunas.

^ W
ov Cherni (Joli) - sõlmeline seroos-lihaseline üherealine.

T Tehnika: süst tehakse 0,6 cm kaugusele servast ning süst tehakse submukoosse ja lihaskihi vahele, limaskesta läbistamata; teisele küljele tehakse süst lihase- ja submukoosse kihi piirile ning süst tehakse, limaskesta läbistamata, 0,6 cm kaugusel sisselõike servast.

^ W ov Schmiden - pidev üherealine läbi kruvimise, hoiab ära limaskesta ümberpööramise anastomoosi eesmise huule moodustumise ajal: nõel sisestatakse alati limaskesta küljelt ja nõel seroosse katte küljelt haava kahes servas.
W ov Albert - kahekordne rida:

1) siserida - pidev äärepoolne polsterdusõmblus läbi kõikide kihtide: nõelasüst seroosse pinna küljelt, torke limaskesta küljelt haava ühte serva, torke limaskesta ühelt küljelt , torke seroosmembraani küljelt haava teisele servale jne.

2) välimine rida – Lamberti õmblused sisemise õmblusrea sukeldamiseks (peritonealiseerimiseks).

Kaasaegse seedetrakti kirurgia üks põhiprintsiipe on vajadus anastomoosijoont peritoniseerida ja määrdunud sooleõmblus katta mitmete puhaste õmblustega.

^ Nõuded sooleõmblusele:

a) tihedus (mehaaniline tugevus - vedelike ja gaaside läbilaskmatus ning bioloogiline - soole valendiku mikrofloora mitteläbilaskvus)

b) peavad olema hemostaatilised omadused

c) ei tohiks kitsendada soole luumenit

d) peab tagama sooleseina samade kihtide hea kohanemise

^ 60. Soole resektsioon küljelt-külje anastomoosiga. Soolehaava õmblemine.

Soole resektsioon- soolestiku segmendi eemaldamine.

Näidustused:

a) igat tüüpi nekroosid (sisemiste / väliste hernia kahjustuse, mesenteriaalsete arterite tromboosi, adhesiivsete haiguste tagajärjel)

b) opereeritavad kasvajad

c) peensoole vigastused ilma haava õmblemise võimaluseta

^ Toimingu sammud:

1) alumine mediaan või keskmine mediaan laparotoomia

2) kõhuõõne revisjon

3) tervete ja patoloogiliselt muutunud kudede täpsete piiride määramine

4) peensoole soolestiku mobiliseerimine (mööda soolestiku ettenähtud ristumisjoont)

5) soole resektsioon

6) interintestinaalse anastomoosi teke.

7) mesenteriaalse akna õmblemine

^ Operatsiooni tehnika:

1. Keskmine mediaan laparotoomia, mööda naba vasakult.

2. Kõhuõõne läbivaatamine. Soolestiku kahjustatud silmuse eemaldamine kirurgilisse haavasse, mähkimine soolalahusega salvrätikutega.

3
. Soole resekteeritud osa piiride määramine tervete kudede piires - proksimaalselt 30-40 cm ja distaalselt 15-20 cm kaugusel resekteeritud sooleosast.

4. Peensoole mesenteeria avaskulaarsesse tsooni tehakse auk, mille äärtele kantakse üks entero-mesenteriaalne-seroosne õmblus, mis läbistab soolestiku, seda läbiva ääresoone ja soolestiku lihaskihi. soole seina. Õmbluse sidumisega kinnitatakse anum sooleseina külge. Sellised õmblused kantakse piki resektsioonijoont nii proksimaalsest kui ka distaalsest sektsioonist.

Saate seda teha erinevalt ja teha eemaldatud silmuse piirkonnas mesenteeria kiilukujulise dissektsiooni, sidudes kõik sisselõike joonel asuvad veresooned.

5. Umbes 5 cm kaugusel resektsiooniks mõeldud soolestiku otsast paigaldatakse kaks koprostaasi klambrit, mille otsad ei tohiks minna soole mesenteriaalsetesse servadesse. 2 cm proksimaalsest klambrist allapoole ja 2 cm distaalsest klambrist kõrgemale rakendatakse üks muljumisklamber. Ristke peensoole mesenteeria ligatuuride vahel.

H Kõige sagedamini tehakse peensoole koonusekujuline osa, ristumisjoone kalle peaks alati algama mesenteriaalsest servast ja lõppema soolestiku vastasservaga, et säilitada verevarustust. Moodustame soolestiku kännu ühel järgmistest viisidest:

a) soolestiku valendiku õmblemine Schmideni (köösneri õmblus) läbiva pideva keeratava õmblusega + Lamberti õmblemine.

b) kännu õmblemine pidevõmblusega + Lamberti õmblused

c) soole ligeerimine katguti niidiga + soole kastmine kotti (lihtsam, aga känd on massiivsem)

6. Moodustage soolestikuvaheline anastomoos "küljelt küljele" (peale asetatud soolestiku ühendatud osade väikese läbimõõduga).

^ Põhinõuded soole anastomooside kehtestamiseks:

a) anastomoosi laius peaks olema piisav, et tagada soole sisu takistamatu läbimine

b) võimalusel asetatakse anastomoos isoperistaltiliselt peale (st peristaltika suund adduktorpiirkonnas peaks ühtima väljalaskepiirkonna omaga).

c) anastomoosijoon peab olema tugev ning tagama füüsilise ja bioloogilise tiheduse

^ Külg-külje anastomoosi eelised:

1. puudub mesenteeria õmblemiseks kriitiline punkt - see on koht, kus võrreldakse soolestiku segmentide mesenteeriaid, mille vahel rakendatakse anastomoosi

2. anastomoos soodustab soolestiku segmentide laialdast ühendamist ja tagab ohutuse seoses võimaliku soole fistuli tekkimisega

Viga: toidu kogunemine pimedatesse otstesse.

Külg-külje anastomoosi tehnika:

A. Soole adduktor ja efferent sektsioonid kantakse üksteisele seintega isoperistaltiliselt.

b. 6–8 cm pikkuste soolesilmuste seinad on ühendatud mitmete Lamberti järgi üksteisest 0,5 cm kaugusel asuvate siidisiidist seroos-lihasõmblustega, mis astuvad soolestiku vabast servast tagasi.

V
. Seroos-lihasõmbluste paigaldamise rea keskel avatakse ühe soolesilmuse soole luumen (ei ulatu 1 cm seroos-lihasõmbluse joone lõpuni), seejärel samal viisil - teine ​​silmus.

d) Saadud aukude sisemised servad (anastomoosi tagumine huul) õmmeldakse Reverden-Multanovski pideva polstri ketgutõmblusega. Õmbluse alustamiseks ühendatakse mõlema augu nurgad, tõmmatakse nurgad kokku, sõlmitakse sõlm, jättes niidi alguse lõikamata;
d
. Olles jõudnud ühendatavate aukude vastasotsa, kinnitatakse õmblus sõlmega ja kantakse sama keermega välisservade (anastomoosi eesmise huule) ühendusele kruvitud Schmideni õmblusega. Pärast mõlema välisseina õmblemist seotakse niidid topeltsõlmega.

e) Kindad, salvrätikud vahetatakse, õmblus töödeldakse ja anastomoosi eesmine huule õmmeldakse Lamberti katkenud seroos-lihasõmblustega. Kontrollige anastomoosi läbilaskvust.

ja. Pimedad kännud kinnitatakse mitme katkestatud õmblusega sooleseina külge, et vältida invaginatsiooni. Kontrollime moodustunud anastomoosi läbilaskvust.

7. Mesenteeria akna õmblemine.

^ Soolestiku haavade õmblemine.

A) väikeste haavade õmblemine: seromuskulaarne rahakott-nööriõmblus + üle Lamberti õmblused

b) oluliste haavade õmblemine, sooleseina servade lõdvendamine:

1) haava väljalõikamine ja haava translatsioon põiki

2) kaherealine õmblus: läbi pideva ketguti keeratava Schmideni (karusnaha) õmbluse + Lamberti seroos-lihasõmblused

3) avatuse kontroll

NB! Pikihaava põikiõmblus tagab hea soolevalendiku ainult siis, kui pikihaav ei ulatu soolesilmuse läbimõõduni.

^ 61. Soole resektsioon otsast lõpuni anastomoosiga. Soolehaava õmblemine.

Operatsiooni algus – vaata küsimust 60.

End-to-end anastomoos on kõige füsioloogilisem.

Otsast lõpuni anastomoosi tehnika:

1. Lõikeaasa tagaseinad viiakse kokku ja õmmeldakse kahe hoidikuga (üks ülalt, teine ​​altpoolt) vajalikul tasemel kokku.

2. Hoidikute vahele 0,3-0,4 cm vahega kantakse katkestatud Lamberti seroos-lihasõmblused.

3. Pehmed klambrid eemaldatakse, anastomoosi tagumine huule õmmeldakse kattuva läbiva õmblusega (Multanovski õmblus).

4. Sama niit viiakse anastomoosi eesmise huule külge ja õmmeldakse läbiva Schmideni õmblusega. Niit on seotud.

5. Vahetatakse kindad, salvrätikud, töödeldakse õmblust ja õmmeldakse anastomoosi eesmine huule Lamberti katkenud seroos-lihasõmblustega. Kontrollige anastomoosi läbilaskvust.

^ 62. Mao fistuli operatsioon (Witzel, Kader, Topprover).

Gastrostoomia- anastomoosi tekitamine mao ja väliskeskkonna vahel.

Näidustused:

1) neelu, söögitoru, mao mitteoperatiivsed kasvajad

2) söögitoru cicatricial striktuurid

3) kardiospasm

4) traumaatiline ajukahjustus, millega kaasneb suutmatus sooritada neelamistoimingut

5) söögitoru väljalülitamiseks põletuste, haavade, ösofagiidi korral.

Gastrostoomi tüübid:

a) torukujuline fistul (Witzel ja Kader)

b) labiaalne (Toprover)

^ 1. Witzeli meetod.

A. Ligipääs: transrektaalne, pararektaalne Lenanderi järgi või ülemine mediaan laparotoomia.

b. Kummist toru asetatakse mao esiseinale püloori suunas (Witzeli järgi) või mao põhja suunas (Gerneri sõnul on see parem, sest toru on suunatud gaasimulli poole ja toit ei voola välja).

V. Seroos-lihasõmblustega invagineeritakse toru mao seina. Sondi alumisse otsa kantakse rahakoti nöörist õmblus, keskelt avatakse magu ja toru ots sukeldatakse mao valendikusse. Rahakoti-nööri õmblust pingutatakse, moodustades torukujulise fistuli.

d) Sondi ümbritsev mao sein õmmeldakse kõhukelme külge, et vältida kõhuõõne nakatumist mööda fistuli kanalit.

e. Toru eemaldatakse kõhu eesseina külge täiendava sisselõike kaudu õmbluste hoidjatega, millega toru kinnitatakse nahale.

NB! Pärast toru eemaldamist paraneb fistul iseenesest.

Sooleõmblus on koondkontseptsioon, mis hõlmab mis tahes õmblusi, mis asetatakse söögitoru, mao, peen- ja jämesoole kõhuosale.

Seedetoru seinas eristatakse tavaliselt 4 membraani:

─ limaskestad;

─ submukoosne;

─ lihaseline;

─ seroosne.

Praktilises kirurgias on juhtumi põhimõte seedekanali seinte struktuur, võttes arvesse, millised eraldavad:

Välimine korpus, mis koosneb seroos- ja lihasmembraanidest;

Sisekest, mille moodustavad limaskesta ja submukoos.

Sisemine ja välimine korpus on üksteise suhtes liigutatavad.

1. Söögitoru seina lahkamisel väheneb sisemine korpus kõige suuremal määral, seetõttu tuleks söögitoru sein torgata külgsuunas seroosmembraanist limaskestale.

2. Kui maoseina on kahjustatud, nihkub välimine kest kõige enam sisselõike küljele, mistõttu tuleb nõel läbida ka mao seina kaldus suunas, kuid viltu mediaalselt seroosselt limaskestale.

3. Mõlemad peen- ja jämesoole kombineeritud juhtumid erinevad ligikaudu võrdselt, nii et nende seinte paksus tuleks õmmelda rangelt risti.

Põhinõuded sooleõmblusele

1. tihedus- põhineb õmmeldud alade seroossete pindade täpsel kohandamisel. Seroosmembraani ühendatud pinnad liimitakse 12–14 tunni pärast kindlalt kokku ja 24–48 tunni pärast on seroossed kihid kindlalt kokku sulanud.

2. Hemostaatiline- submukoosse kihi veresoonte vilkumise tõttu.

3. Tugevus- submukoosse õmbluse sattumise tõttu.

4. Steriilsus- limaskest ei jää õmblusesse kinni.

5. kohanemisvõime- samanimeliste kihtide selge kohandamine.

Pideva õmbluse jaoks tuleb kasutada imenduvat materjali, olenemata sellest, kas see on asetatud välimise või sisemise reana.

Klassifikatsioon:

Kudede hõivamise sügavus:

─ seroosne-seroosne;

─ seromuskulaarne;

─ seroosne-lihas-submukoosne;

─läbi.

Steriilsuse tagamiseks:

Puhas (steriilne);

Määrdunud (nakatunud).

Korras:

䀀ühe rida;

─ kaherealine;

䀀kolmerealine.

Toimivuse eripära:

Piirkondlik;

Kruvimine.

Täitmise teel:

─ Käsiraamat;

─ mehaaniline;

─ Segatud.

Põhiõmbluste teostamise tehnika

Õmblus Lambert. Seroos-lihase katkendlik õmblus: 1 cm kaugusel haava servast lastakse niidiga nõel läbi seroosse ja lihaselise kihi ning torgatakse haava serva seroossele pinnale. Haava vastasküljel alustatakse süstimist haava servast, seejärel lastakse nõel läbi seroos-lihase kihi ja torgatakse süstekohast 1 cm kaugusel ning limaskest ei haarata õmblusesse.

Z-õmblus

Seroos-lihase katkendlik õmblus, mis koosneb 4 õmblusest, mis on asetatud ühe niidiga. Esimene õmblus tehakse soolestiku 1. küljel; 2. õmblus - soolestiku 2. küljel 1. õmblusega kooskõlas; 3. õmblus - soolestiku 1. küljel paralleelselt 1. õmblusega samas suunas; 4. õmblus - soolestiku 2. küljel joonel 3. õmblusega paralleelselt 2. õmblusega samas suunas.

Rahakott-nööriõmblus (Doyeni õmblus).Õmblus kantakse vastupäeva mitmest kuni 5 mm pikkusest seroos-lihaselisest õmblusest väikese vahekaugusega õmbluste vahel. Õmblused on paigutatud ringikujuliselt ümber mõttelise keskpunkti. Esimene süst ja viimane süst asuvad üksteise lähedal. Õmbluse pingutamisel sukeldub sellesse ringi keskpunkt.

Schmideni õmblus. Pidev sooleõmblus läbi kõikide kihtide, mille iga süstimine algab limaskestaga: limaskest - ühelt poolt serooskest, teiselt poolt limaskest - serooskest.

Multanovski õmblus. Kõiki kihte läbiv pidev ümbritsev sooleõmblus, mida kasutatakse kõige sagedamini 1. õmblusrea pealekandmiseks: seroosmembraan - soolestiku ühel küljel olev limaskest, limaskest - seroosne membraan - soole 2. küljel.

Õmblus Pirogov-Matešuk. Sooleõmblus ilma limaskesta hõivamata, mille sõlm on seotud soole luumenis.

Kuni 19. sajandini kõik seedekanali kahjustused viisid kannatanu surmani difuusse peritoniidi esinemise tõttu. 1826. aastal pakkus prantslane Lambert välja sooleõmbluse - soolestiku haavast väljus limaskest, pöördus tagasi vastupidises suunas ja soolestiku haav õmmeldi seroos-lihase õmblusega, võrreldes seroosmembraane. See avastus võimaldas päästa elusid.

Praeguses etapis on kõhukirurgia kõige enam arenenud kirurgiavaldkond.

Kirurgiline sekkumine seedekanali organitesse koosneb neljast etapist:

• Ettevalmistus õõnesorgani avamiseks.
• Õõnesorgani avamine.
• Operatsiooni sooritamine.
• Õmblus, õõnsa elundi valendiku sulgemine.

Esimeses etapis eemaldatakse õõnes elund kõhuõõnest ja enamikul juhtudel see mobiliseeritakse (skeletiseeritakse), st kõhukelme dubleerimine (omentum, mesenteary) on seotud soolestiku osaga, millele see asetseb. läbiviimine seotakse kinni ja tükeldatakse. Skeletiseerimine tuleb läbi viia piirkonnas, mis on patoloogilisest segmendist laiem. On marginaalne ja kiilukujuline (pahaloomuliste kasvajatega) mobilisatsioon.

Õõneselundi luumenit tükeldatakse külgmiste või põiksuunaliste sisselõigetega, mis tehakse lihtsa, elektrilise või laserskalpelliga. Haavaparanemise analüüsi käigus tuvastati olenevalt dissektsioonimeetodist liht- või laserskalpelliga tehtud sisselõike eelis.

Enamiku seedeköie operatsioonide oluline element on sooleõmbluse paigaldamine.

Mõiste "sooleõmblus" viitab igat tüüpi õmblustele, mis kantakse söögitoru, mao, peen- või jämesoole seinale, samuti õõnesorganitele, mis on kaetud kõhukelmega, millel on lihaskesta, limaskestaalune kiht ja limaskest.

Üldnõuded sooleõmblustele:

• aseptika, hemostaasi ja minimaalse koekahjustuse reeglite järgimine;
• usaldusväärse tiheduse tagamine seroossete pindade laialdase võrdluse ja seinakihtide kohandamise tõttu;
• imenduva materjali (katguti) kasutamine haava servadele läbivate või sukeldavate õmbluste paigaldamisel, mis on suunatud seedekanali luumenisse, ja mitteimenduva - seroos-lihasõmbluste tegemisel;
• pidevate õmbluste paigaldamine imenduvast materjalist ja sõlme - mitteimenduvast materjalist soolestiku peristaltiliste liikumiste tõttu;
• sõlmeõmbluste tegemine, et vältida õõnsa elundi valendiku kitsenemist;
• õmblus ümmarguste nõeltega.

Seedetrakti seinas on neli peamist kihti: limaskest; submukoosne kiht; lihaste membraan; seroosne membraan. Sellegipoolest on sooleõmbluse paigaldamise tehnika selgitamiseks mugavam võtta arvesse seedekanali seina, mis hõlmab kahte juhtumit: sisemine (limas- ja submukoosne kiht) ja välimine (lihas- ja seroosmembraan). Nende vahel on ebastabiilne ühendus, mis tagab sisemise ja välimise korpuse nihkumise üksteise suhtes. Sise- ja väliskorpuse vahel on pidev libisemisala, mis väljendub seedekanali erinevates osades ebaühtlaselt. Sooleõmblus võib tabada mõlemat juhtumit korraga (läbi õmbluse) või ühte neist. Nõuded sooleõmblusele on kõige enam kooskõlas kaherealise õmblustehnikaga, mille puhul esimene (sisemine) õmblusrida kantakse läbi avatud elundi seina kõikide kihtide ja välimine läbi väliskesta kihtide.

Siseõmblus on alati nakatunud, mille tulemusena tuleb selle peale panna välimine õmblus, mis ei tungiks seedekanali luumenisse, vaid läbiks väliskesta kihte (seroosne ja lihaskile). Seda silmas pidades jagatakse kõik sooleõmblused sisemisteks marginaalseteks (läbiv) ja välisteks seroos-muskulaarseteks (aseptilisteks). Seega sisaldab iga sooleõmbluse modifikatsioon kahte rida: läbiv (sisemine) ja aseptiline (välimine).

Seda tüüpi sooleõmblused on tuntud: sõlmelised, pidevad, läbivad (mõlemal juhul läbivad) või ainult ühte juhtumit tabavad, üherealised ja mitmerealised, sõlmedega soole pinnal või selle valendiku sees. Eksperimentaalsete ja kliiniliste uuringute tulemusena on kindlaks tehtud, et sobiv on sooleõmblus, mis tagab haava kiht-kihi õmbluse koos kihtide, eriti limaskestade kohandamisega.

Sõlme üherealine hall-seroosne Lamberti õmblus kantakse seroosse ja lihaselise membraani vahele ning nõel süstitakse ja tõmmatakse haava mõlemale poole seroossele pinnale. Praktikas tehakse seda seroos- ja lihaskihti kasutades, st seroos-lihase kihina. Määratud õmblus võimaldab seroossete pindade laialdast võrdlust.

Üherealise marginaalse seroos-lihase-aluse limaskesta õmbluse pealepanekuks N.I. Pirogovi nõel süstitakse seroosse pinna küljelt ja tuuakse välja haava servani submukoosse ja limaskesta vahel. Haava teisel poolel viiakse nõel edasi vastupidises suunas: see süstitakse submukoossesse kihti ja eemaldatakse seroosmembraani küljelt. Tänu seroos-lihas-submukoosse kihi haaratusele õmbluses saavutatakse limaskesta servade lai seroosne-seroosne võrdlus ja kohandamine.

Mateshuki õmbluse abil - üherealine marginaalne seroos-lihasõmblus, mille sõlmed on soole valendiku sees - on võimalik tabada ainult sooleseina väliskest.

Kasutades läbivat Schmideni õmblust, mis võimaldab õõnsa organi seinu sisse kruvida, süstitakse nõel limaskesta küljelt, luumeni sisemusest ja eemaldatakse seroosse katte küljelt. soolestikku.

Czerny kaherealine seroos-lihasõmblus hõlmab sisemise rea paigaldamist marginaalse seroos-lihasõmbluse kujul ja välimise rea Lamberti katkestatud õmbluste vormistamist.

Alberti õmblus on kaherealine: sisemine rida kantakse pideva keerdkäiguna läbi kõigi kihtide, välimine on laotud Lamberti õmblusega.

Alberti ja Lamberti õmblust kasutatakse erinevates kombinatsioonides: katkendlike ja pidevate õmblustega, imenduva materjaliga ja mitteimenduva õmblusmaterjaliga. Pideva õmbluse erinevate modifikatsioonide väljatöötamise ja kasutamise eesmärk on luua hemostaatiline, suletud sooleõmblus, samuti vähendada selle rakendamiseks kuluvat aega.

Tänapäeval on kõige levinumad õõnesorganite sooleõmblused:

• Lamberti seroos-seroosne sõlmeõmblus (soole või mao seroosmembraani läbitorkamine lihasmembraani kaasamisega;
• sõlmeõmblused läbi kõigi kihtide;
• pidev keerduv õmblus läbi kõigi kihtide, kantakse anastomoosi tagumisele huulele;
• pidev keerdumine läbi kõigi kihtide, kantakse anastomoosi eesmisele huulele, tõmmates Mikulichi järgi niidi limaskesta küljelt;
• pidev keerdumine läbi kõigi anastomoosi eesmise huule kihtide - lihtne õmblus;
• katkenud õmblused koos sidumissõlmedega anastomoosi valendiku küljelt;
• pidev karusnahaõmblus, mis kruvib elundi seina;
• pidev madratsiõmblus, oreli seina kruvimine Pribrami järgi;
• pidev õmblus, mis kruvib oreli seina Schmideni järgi: niit lastakse läbi nagu karvase õmbluse puhul ja nõel lastakse läbi aasa;
• anastomoosi eesmisele huulele kantud kattuv pidev keerdõmblus;
• pidev madratsiõmblus, Connelli järgi elundi seina kruvimine: erinevalt Pribrami järgi õmblusest tõmmatakse niit limaskesta küljelt;
• pidev õmblus läbi kõigi kihtide, mis asetsevad kattuvusega anastomoosi tagumise huule külge;
• pidev keerdõmblus koos ülekattega, keerates sisse elundi seina, mis kantakse anastomoosi eesmisele huulele selle valendiku küljelt, läbistades mõlema seina piki A.A. Šalimov;
• pidev mähis kattumisega, elundi seina kruvimine piki anastomoosi valendiku külge iga seina eraldi augustamise abil (anastomoosi lõpus) ​​vastavalt A.A. Šalimov;
• pidev keerdumine keermepingega anastomoosi seestpoolt (limaskesta küljelt) Mikulichi järgi;
• anastomoosi eesmisele huulele asetatud sõlmede seroossed-seroossed õmblused;
• madratsi seroossed-seroossed õmblused Heddi järgi;
• lihtsad madratsi seroossed-seroossed õmblused;
• madrats seroosne-seroosne Halstedi järgi.

Mehaanilist õmblust kasutatakse laialdaselt seedekanali operatsioonides, nimelt: sooltes, gastroenteroanastomooside kehtestamisel.

Õmblus kantakse peale klammerdaja ja tantaalklambrite abil. Kõige sagedamini kasutatakse järgmisi seadmeid: UKZh (aparaat mao kännu õmblemiseks), NKZHA (seedetrakti anastomooside paigaldamise aparaat), KC (aparaat käärsoole ringõmbluse tegemiseks), UKL-60, UKL-40 (õmblemiseks). kopsujuur ja õõnesorganid) ja UO (aparaat elundite õmbluseks).

Mehaanilise õmbluse eelised on: pealekandmise kiirus, steriliseerimise lihtsus, hügroskoopsuse puudumine, aseptiline tehnika ja kerge põletikuline protsess kudedes. Selle õmbluse miinusteks on metallklambrite olemasolu kudedes, kiulise koe moodustumine nende ümber, mis põhjustab fistuli perimeetri nn jäikust ning mitmeid evakuatsiooni- ja tagasijooksuhäireid.

Vead ja tüsistused sooleõmbluste paigaldamisel:

• väga väikesed (alla 2 mm) õmblustevahelised vahemaad (häiritud on kudede verevarustus, pikeneb paranemisperiood, väheneb kudede vastupidavus pingele, tekivad soodsad tingimused adhesioonide tekkeks);
• väga suured (üle 3,5 mm) õmblustevahelised vahemaad (õmbluste võime armi moodustada on kahjustatud);
• ebapiisav nõela läbitungimise sügavus soolestiku haava ühel või teisel küljel, mis ei võimalda samanimelise sooleseina kihtide kohanemist;
• kudede läbitorkamine nõelaga haava servast enam-vähem kui 4-5 mm kaugusel (väikse haava serva haaratusega kaasneb õmbluste lõikamise oht, suur määrab armistumisprotsessi pikenemise );
• võrreldavate pindade ebapiisav hemostaas. Sel juhul tuleb iga veritsussoon eraldi kinni siduda, vastasel juhul: a) on võimalik korduv veritsus kahe õmbluse vahel paiknevast lahtiseotud soonest; b) on oht intramuraalse hematoomi tekkeks, mis põhjustab õmbluste katkemist või abstsessi moodustumist:
• õmblemine risti soolestiku veresoontega (kudede verevarustus on häiritud);
• väga jämeda niidi kasutamine õmbluse jaoks, mille tulemusena moodustuvad massiivsed ja sügavad sõlmed (peenest niidist on kerge seedekanali valendikku lõigata väike sõlm, seetõttu on selliste ainete tagasilükkamine õmblus on kudede jaoks vähem traumeeriv);
• erineva ehitusega kudede võrdlemine (või sooleseina samade kihtide ebapiisav kohanemine), mis on defektse armistumise põhjuseks ja takistab paranemist, näiteks kui limaskest satub õmmeldud haava servade vahele;
• mitte ümmarguste, vaid kolmetahuliste (lõike-) nõelte kasutamine;
• haava servade verevarustuse rikkumine, mis on tingitud veresoonte kokkusurumisest perimeetri keermega;
• õmbluskoha ebapiisav peritonisatsioon;
• submukoosse õmbluse paigaldamine ilma limaskesta kinni püüdmata. Samas võivad õmblusega mittekohandatud limaskesta servad soole- ja eriti maosisu mõjul erodeeruda;
• nende kudede võrdlus, mida ei ole piisava verevarustuse osas testitud. Kui tekib vähimgi kahtlus verevarustuses sooleõmbluse mis tahes punktis, tuleb vastav kude eemaldada;
• soolestiku pindade võrdlus, mis on sulatatud lähedalasuvate kudedega.

Igasugune venitatud kudedele tehtud sooleõmblus põhjustab sooleseina isheemiapiirkonna teket ja õmbluste lahknemist. Millal

Seedetrakti organite operatsioonide ajal on vaja rakendada nn sooleõmblust - meetodit õõnsate seinte kahe osa ühendamiseks. Protsess on operatsiooni üks olulisemaid etappe. Mõiste sooleõmblus viitab igat tüüpi liigestele, mida kasutatakse soolte, jäme- ja peensoole seinte õmblemisel ning seedetrakti organitele kandmisel.

Sooleõmblused on spetsiaalne töömeetod, mille rakendamiseks on spetsiifilised nõuded.

Üldine informatsioon

Neid kasutatakse seedesüsteemi organite seinte kahjustamiseks või täielikuks rebenemiseks või seroos-lihaste kihtide rikkumiseks. Sel juhul tekib kahe õõnsa seina loomulik ühendus loomuliku liimimise teel. Kaks seroosset pinda, mis on tihedas kontaktis, moodustavad seroos-fibrinoosse eksudaadi mõjul sidekoe. Õmblusprotsess kestab kuni 8 tundi. Kudede tugev ühendus on tingitud õmblusrea kvantitatiivsest näitajast. Vajadusel korratakse protseduuri 2 korda. Esimene rida vastutab tugevuse ja tiheduse eest ning teine ​​rida aitab õõnesseinte kahte osa liimida.

Õmblemisel võetakse ennekõike arvesse seedesüsteemi organite seinte spetsiifilist struktuuri. Need koosnevad 4 membraanist: limaskest, submukoosne, lihaseline ja seroosne. Tugevaim membraan on submukoosne, nõrgim seroos-muskulaarne.

Nõuded

Sooleseinte õigel ühendamisel on järgmised omadused:

• ohutu (atraumaatiline);
• vastupidav;
• tihe;
• läbitungimatu;
• aseptiline (desinfitseeritud ja mittemädanev õmblus);
• peab olema terve hemostaas (peatuda ja verejooks puudub).

Aseptilisuse tagamiseks ümbritsetakse soole seinte ühenduskoht marliga. Soolestiku serva hoitakse kogu aeg kõrgel, et sees ei oleks sisu. Meditsiiniinstrumente kasutatakse ainult 1 kord, misjärel need asendatakse uutega. Sooled või õõnsad organid hoitakse ainult spetsiaalsete pintsettidega. Õmblemisel kasutatakse turvaõmblusi. Kui on vaja teostada soolestiku klambrit, kasutatakse klambreid. Pinge soolestikus ei tohiks olla tugev. Keelatud on servi kätega puudutada. Hemostaas tekib servade sidumisega. Limaskestale tehtavad õmblused peavad olema tugevad. Läbimatuse tagavad seroosmembraani loomulikud funktsioonid. See eritab fibriini, mis kleepub pinnaga kokku ja soodustab servade kiiret sulandumist.

Sooleõmblustehnika peaks minimeerima infektsiooni ja dehistsentsi.

Soolestiku õmblemise tüübid ja tehnika

Sagedamini kasutavad kirurgid niinimetatud seromuskulaarset sõlme. Sooleõmbluse meetodi leiutas dr Lambert 1826. aastal. Selle tehnikaga tehtud õmblust peetakse kirurgias üheks tugevamaks ja ohutumaks. Tuleb meeles pidada, et kõik sisemised õmblused on nakatumise ohus. Sellise tulemuse vältimiseks rakendatakse alati välisõmblust, mis võib olla erinevat tüüpi ja kuuluda mõnda järgmistest rühmadest.

Sõlme läbi ühenduse, kui pealekandmisel toimub tungimine läbi kõigi 4 membraani, kuid ainult limaskesta ei tabata. Kõige sagedamini kasutavad nad esimese rea ühendamiseks tehnikat. Sellesse rühma kuuluvad Mateshuki õmblus, mida rakendatakse läbiva meetodiga ja mille sõlm on pingutatud soolestiku luumenis. On veel üks ühendusmeetod, kui üks limaskest pole kinni võetud ja sõlm on väljaspool. Seda tehnikat nimetatakse Jauberti õmbluseks. Seal on Pirogovi õmblus - see lööb kõik membraanid, välja arvatud limaskesta. Sõlm on ka väljas.

Keerdpisted on pidevad, luues spiraalsed õmblused, mis on ühendusjoonega risti. Sellistel omadustel on Schmideni õmblused, mis asetsevad kõikidel kihtidel. Need on tehnikalt üsna keerukad ja nõuavad mõningast harjutamist. Ebatäpse pealekandmise korral on võimalikud tüsistused kesta pundumise ja läbilaskmavuse kaotamise näol. Multanovsky õmblused on tehtud pidevate silmusõmblustega. Pingutamise ajal surutakse seintes olevad anumad kokku, mis takistab verejooksu.