Catad_tema Verevähk – artiklid

Karvrakuline leukeemia täiskasvanutel

ICD 10: C91.4

Kinnitamise aasta (ülevaatamise sagedus): 2016 (ülevaatus iga 2 aasta järel)

ID: 130 KR

Erialaliidud:

• Riiklik hematoloogiaühing Venemaa onkohematoloogide kutseühing

Kinnitatud

XIII Venemaa rahvusvahelise osalusega konverentsil "Pahaloomulised lümfoomid" 2016.a.

Nõus

Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi teadusnõukogu __ __________ 201_

Interferoon-? - interferoon-alfa

IHC - immunohistokeemiline uuring

TRAP – tartraadiresistentne happeline fosfataas

CT kompuutertomograafia

ECOG - skaala patsiendi seisundi määramiseks

PCR - polümeraasi ahelreaktsioon

Tingimused ja määratlused

Immunofenotüüpimine (voolutsütomeetria abil)– raku fenotüübi määramine, tuvastades neil CD-markereid (diferentseerumisklastrid) vedelas proovis (veri) või rakususpensioonis (luuüdi, bioloogilised vedelikud).

Immunohistokeemiline uuring– raku fenotüübi uurimine luuüdi või põrna biopsia tahkete proovide (parafiiniplokkide) CD-markerite määramise teel.

1. Lühiteave

1.1 Määratlus

Karvrakuline leukeemia (HCL) on haruldane krooniline B-raku lümfoproliferatiivne haigus, mis mõjutab kõige sagedamini luuüdi ja põrna. Selle substraadiks on iseloomuliku morfoloogiaga lümfoidrakud - suured suurused, ümar tuum ja väljakasvud - tsütoplasma "karvad", millest haiguse nimi pärineb.

1.2 Etioloogia ja patogenees

HCL-i, nagu ka teiste leukeemiate, etioloogia ei ole teada. BRAF-i geeni aktiveeriv mutatsioon V600E mängib haiguse patogeneesis olulist rolli. HCL-i loomulik anamnees varieerub healoomulisest, haiguse aeglase algusega paljude aastate jooksul kuni kiire progresseerumiseni koos sümptomaatilise tsütopeenia ja/või splenomegaaliaga.

1.3 Epidemioloogia

HCL moodustab ligikaudu 2% kõigist täiskasvanute leukeemiatest ja 8% muudest kroonilistest lümfoproliferatiivsetest haigustest. Seda tüüpi leukeemiat esineb kõige sagedamini keskmise vanuserühma meestel (meeste ja naiste suhe on 2-4: 1, keskmine vanus on üle 50 aasta), kuid haigusjuhtumeid on teada noortel (alla). 30-40 aastat) vanus.

1.4 ICD 10 kodeering

C91.4 – karvrakuline leukeemia

1.5 Klassifikatsioon

ECL-i üldtunnustatud klassifikatsioon puudub, tavaliselt eristatakse äsja diagnoositud haiguse alg- ja kaugelearenenud faasi, remissiooni (täielik või osaline), retsidiivi (varajane või hiline) ja haiguse resistentset kulgu.

1.6. Kliinilised tunnused

Tüüpilisel juhul avaldub CL splenomegaalia, (pan)tsütopeenia, lümfotsütoosiga koos villiliste lümfotsüütidega, neutropeenia, monotsütopeeniaga.

HCL-i kliinilised ilmingud võivad varieeruda minimaalsest või täielikust puudumisest (ja siis on haigus uurimise käigus juhuslik leid) kuni splenomegaalia ja tsütopeenia tõsiste sümptomiteni. HCL-i iseloomustab leukopeenia koos neutropeenia ja monotsütopeeniaga, samuti aneemia ja trombotsütopeenia. 95% juhtudest leitakse patsientide veres iseloomulikke "karvaseid" lümfotsüüte, kuid nende arv võib varieeruda. Põrna suurenemine on tüüpiline ON-le, kergest kuni hiiglaslikuni, kuid on ka ON-i variante ilma splenomegaaliata. 15-25% patsientidest tuvastatakse vistseraalsete lümfisõlmede (tavaliselt kõhu) suurenemine. Kui tuvastatakse intratorakaalsete lümfisõlmede suurenemine, tuleb tuberkuloossed kahjustused välja jätta; tuberkuloosi ja HCL kombinatsiooni korral on vajalik mõlema haiguse samaaegne ravi. Tsütopeenia kliinilised sümptomid (ühe-, kahe- või kolmerealised) sõltuvad selle raskusastmest, kuid üldiselt aneemia kompenseeritakse pikka aega, trombotsütopeenia on sageli asümptomaatiline või mõõduka hemorraagilise sündroomiga. HCL-i peamine eluohtlik tüsistus on põletikulised ja nakkuslikud protsessid, mis on altid septilisele kulgemisele ja abstsesside tekkele. Neuroleukeemia ei ole HCL-ile iseloomulik, meningeaalsed sümptomid nõuavad bakteriaalse, viirusliku või tuberkuloosse meningiidi välistamist. Äärmiselt harva esineb ka spetsiifilisi mittelümfiorganite kahjustusi, kliiniline pilt võib puududa või sõltub kahjustuse asukohast (nahk, luud, kopsud, neerud, kesknärvisüsteem jne). Erandiks on maksa spetsiifiline difuusne lümfoidne infiltratsioon, mis on ON-is alati olemas, kuid tavaliselt ei too kaasa organi suurenemist ega talitlushäireid. Äärmiselt harva esineb HCL-il isoleeritud ekstramedullaarne kahjustus – näiteks aksiaalse luustiku (selgroolülid, ristluu, vaagna) kahjustus koos pehmete kudede komponendiga. Ekstramedullaarse kahjustuse olemasolu tuleks kontrollida morfoloogiliste, immunofenotüüpsete (eelistatud) või immunohistokeemiliste uuringutega ning isoleeritud ekstramedullaarse kahjustuse korral (tüüpilise HCL mustri puudumisel) BRAFV600E mutatsiooni määramisega.

ON kliiniliste ja laboratoorsete ilmingute esinemissagedus:

Splenomegaalia - 80% patsientidest.

Leukopeenia - 70% patsientidest.

Neutropeenia - 75% patsientidest.

Monotsütopeenia - 90% patsientidest.

"Karvased" lümfotsüüdid perifeerse vere määrdumisel - 95% patsientidest.

Trombotsütopeenia - 80% patsientidest.

Aneemia - 70% patsientidest.

Kõhuõõne lümfadenopaatia - 15-25% patsientidest.

Monoklonaalne gammopaatia - 10% patsientidest.

2. Diagnostika

ON-i diagnoos tehakse vere, luuüdi ja põrna uuringu laboratoorsete ja instrumentaalsete andmete kombinatsiooni alusel.

2.1. Kaebused ja anamnees

Raske aneemia korral - nõrkus, õhupuudus, südamepekslemine, pearinglus, mida raskendab füüsiline koormus.

Raske trombotsütopeeniaga - hemorraagiline sündroom (harva).

Neutropeeniaga - hüpertermia, sagedased nakkus- ja põletikulised haigused, mõnikord raske eluohtliku kuluga (abstsessi moodustumine, kopsupõletik, sepsis)

Splenomegaaliaga - tihendus ja raskustunne epigastriumis ja kõhu vasakus servas.

Kuna haigus areneb enamikul juhtudel järk-järgult ja pika aja jooksul, võivad kaebused pikaks ajaks puududa, hoolimata raskest tsütopeeniast ja splenomegaaliast.

2.2. Füüsiline läbivaatus

Elundite ja süsteemide uurimine aneemia tunnuste, hemorraagilise sündroomi, põletikukollete hindamisega;

Kõigi perifeersete lümfisõlmede, maksa, põrna rühmade palpatsioon, mandlite ja suuõõne uurimine;

B-sümptomite olemasolu kindlaksmääramine;

Staatuse määramine ECOG-ga (0-4).

2.3. Laboratoorsed diagnostikad

Kommentaarid:vereproovi valmistamisel tuvastatakse suurema suurusega “villood” lümfoidrakud, mille tuumas on homogeenne hõre kromatiini, ümmargused või ovaalsed, harvem oakujulised, üsna laia kahvatu tsütoplasmaga, ebaühtlase, kambaga. , tsütoplasma protsesside või villi servaga

Kommentaarid:luuüdis on selliseid "villseid" lümfotsüüte sageli rohkem kui veres. Siiski võib olla raske luuüdi aspireerida ("kuiv punktsioon"), mis on seotud luuüdi fibroosiga ON-i korral.

Kommentaarid: Trepanobiopsia on enamikul juhtudel vajalik HCL diagnoosi kindlakstegemiseks, kuna see võimaldab tuvastada lümfoidset infiltratsiooni HCL-ile iseloomulike tunnustega, hinnata vereloome reserve ja teha hematopoeesi aplaasiaga diferentsiaaldiagnoosi. HCL-i trepanobioptaat näitab normaalse vereloome elementide arvu vähenemist ja luuüdi difuusset või hajus-fokaalset infiltratsiooni "lõdvalt" keskmise suurusega lümfoidrakkude poolt, millel on ebakorrapärase kujuga tuum ja üsna lai tsütoplasma ebaühtlase servaga. Fibroos on tüüpiline, mikrotsirkulatsiooni häired hemorraagiaväljade kujul, venitatud siinused - pilt, mis võimaldab morfoloogiliselt eristada seda tüüpi leukeemiat teistest haigustest. Vajadusel võib trepanobioptaadi materjalile teha immunohistokeemilise uuringu (IHC).

Kommentaarid:kasvaja lümfotsüütide immunofenotüübi määramine on ON-i diagnoosimise kontrollimiseks kohustuslik. Selleks kasutatakse kahte üksteist täiendavat meetodit: voolutsütomeetriat ja immunohistokeemiat. Ühtegi HCL-markerit ei ole tuvastatud, seega tuleb täpse diagnoosi saamiseks hinnata üsna laia B- ja T-rakkude CD-markerite paneeli, sealhulgas HCL-ile tüüpilisi markereid. Voolutsütomeetria näitab CD19, CD20, CD22, CD79a tugevat ekspressiooni, CD5, CD10, CD23, CD43 ekspressiooni puudumist ja ON-le tüüpilist CD11c, CD25, CD103, FMC7, CD123, CD200 ekspressiooni. ON-markerite CD10 puhul (kuni 20%) ja CD23, harvem CD5.

Kommentaarid: BRAF V600E mutatsioon tuvastatakse enam kui 95% HCL-i juhtudest ja eristab seda teistest B-raku lümfoproliferatiivsetest haigustest, samuti HCL-i ja põrna punase pulbi lümfoomi variantidest. Seda mutatsiooni saab tuvastada polümeraasi ahelreaktsiooni (PCR) abil vere või luuüdi rakuproovides või vastava antikehaga immunohistokeemia abil. BRAF V600E mutatsiooni määramine tuleb läbi viia diagnostiliselt rasketel juhtudel (diagnoosi kinnitamiseks) ja varajase ägenemise või resistentse HCL-i kulgemisega patsientidel (et teha kindlaks BRAF V600E mutatsiooni inhibiitorravimi kasutamise võimalus).

Kommentaarid:Trefiini biopsia või põrna biopsia IHC HCL-is tuvastab CD20, anneksiin A1, TRAP, CD25, CD103, DBA.44(CD72), CD11c, CD123, tsükliin D1 ekspressiooni (enamikul juhtudel nõrk tuumaekspressioon). Kasvajarakud ei ekspresseeri CD5, CD10, CD23 (harvadel juhtudel võib mõnel rakul olla nõrk ekspressioon). ON-i variantvormi iseloomustab CD25, CD123, TRAP, anneksiin A1 puudumine

Kommentaarid:TRAP-i olemasolu on tüüpiline HCL-ile, kuid oma madalama spetsiifilisuse tõttu on see andnud teed voolutsütomeetriale ja seda kasutatakse praegu piiratud määral.

• Soovitatav on uurida monoklonaalset sekretsiooni vereseerumi ja päevase uriini immunokeemilise analüüsiga.

2.4. Instrumentaalne diagnostika

Kommentaarid:enamikul juhtudel tuvastatakse mõõdukas kuni oluline splenomegaalia, ilma põrna fokaalse koekahjustuseta. Vistseraalsete lümfisõlmede suurenemine määratakse umbes 20% juhtudest, sageli veidi, kuid see võib olla ka konglomeraatide kujul (eriti noores eas).

Rindkere CT on soovitatav teha kõhu- ja retroperitoneaalsete lümfisõlmede massilise suurenemise, hüpertermia, kopsusümptomite, kopsupõletiku välistamiseks, pleuriidi, kopsuabstsessi,

Kommentaarid: Intratorakaalse lümfadenopaatia avastamisel on tuberkuloosi välistamiseks vajalik TB uuring.

2.5. Muu diagnostika

Kommentaarid:elundite ja kudede spetsiifiline kahjustus HCL-is on tõestatud ainult morfoloogilise uuringuga immunofenotüübi või IHC uuringuga

3. Ravi

Teraapia eesmärk on ON on kasvaja klooni maksimaalne eliminatsioon pikaajalise täieliku remissiooni saavutamisega. Praegu põhineb HCL-ravi nukleosiidi analoogide (kladribiin ja pentostatiin) kasutamisel. Nende ravimite kasutamine on efektiivsuselt võrreldav ja saavutab enamikul patsientidest täieliku remissiooni ja pikaajalise elulemuse. Rituksimabi lisamine ravile võib parandada ravitulemusi ebasoodsate prognostiliste teguritega rühmades.

HCL mono- ja polükemoteraapia erinevate teiste tsütostaatikumidega on ebaefektiivne. Glükokortikosteroidid on vastunäidustatud HCL-i ravi ebaefektiivsuse ja suure suremusega nakkuslike komplikatsioonide esinemissageduse ja raskuse olulise suurenemise tõttu nende pikaajalisel kasutamisel. Ravi granulotsüütiliste kasvufaktoritega ei ole enamikul juhtudel näidustatud, välja arvatud pikaajaline ja sügav neutropeenia (agranulotsütoos) raskete nakkuslike tüsistustega patsiendil. Sügava aneemia korral, välja arvatud muud aneemia põhjused (raua- või B12-vitamiini puudus jne), erütropoetiinide lühiajaline kasutamine.

Näidustused ravi alustamiseks määratakse individuaalselt. Madala tsütopeenia ja haiguse sümptomite puudumise korral on oodatav ravi lubatud, tingimusel et patsienti regulaarselt jälgida.

Enne ravi alustamist on lisaks ülaltoodud diagnostilistele uuringutele vajalik patsiendi rutiinne läbivaatus (üldine biokeemiline vereanalüüs, uriinianalüüs, rindkere röntgen- või kompuutertomograafia, elektrokardiograafia, vajadusel lisauuringud). selgitada somaatilist seisundit ja kaasuvate haiguste esinemist.

HCL-ga patsientide ravimisel on vajalik äärmine valvsus infektsioonide suhtes - neutropeenia, kopsupõletiku, sinusiidi, nahaaluskoe abstsesside ja lihastevahelised abstsessid (eriti jalalihastes) tekivad sageli. Hüpertermia HCL-is, erinevalt lümfoomidest, ei ole mürgistuse sümptom ja näitab nakkus-põletikulise protsessi olemasolu, sageli ilma selgelt määratletud lokaliseerimiseta. ON-i infektsioonikolded on altid kiirele üldistusele ja vajavad kiiret antibiootikumravi. Sageli ON kombinatsioon tuberkuloosiga.

Praegusel ajal on HCL-i ravi peamine lahendamata probleem HCL-i resistentsete vormide ja HCL-i variantide ravi taktika määratlemine.

Ravivastuse hindamine

Ravi mõju ilmneb järk-järgult, kuna lümfoidne infiltratsioon luuüdis ja põrnas väheneb ning normaalse vereloome elemendid taastuvad paralleelselt, seetõttu tuleb ravi efektiivsust hinnata laboratoorsete parameetrite dünaamika ja vereloome suuruse järgi. põrn pika aja jooksul.

Niisiis, interferooni kasutamise efektiivsuse hindamine? teostada mitte varem kui 8 nädalat pärast selle kasutamise algust. Samal ajal, interferooni kasutamise taustal-? isegi enne lümfotsütoosi vähenemist suureneb trombotsüütide arv ja hemoglobiini tase, põrna suurus väheneb kasvaja lümfotsüütide poolt luuüdi ja põrna infiltratsiooni astme vähenemise tõttu. Ravi peetakse efektiivseks kõigi või mitme parameetri positiivse dünaamika korral (tsütopeenia, lümfotsütoosi ja monotsütopeenia vähenemine, põrna suuruse vähenemine ja vistseraalne lümfadenopaatia). Lümfotsütoosi vähenemisega veres umbes 50% -ni on interferooni-? lõpetage ja viige läbi keemiaravi kuur puriini analoogiga.

Puriini analoogiga ravikuuri taustal täheldatakse regulaarset lümfopeeniat ja samal ajal trombotsüütide ja hemoglobiini taseme tõusu. Esimesel kuul täheldatakse vererakkude arvu suurenemist, kuid hemogrammi täielik taastumine võib nõuda mitu kuud, seetõttu hinnatakse vereparameetrite positiivse dünaamika korral luuüdi remissiooni täielikkust mitte varem kui 6. 12 kuud pärast keemiaravi lõppu.

Enamiku teadlaste remissiooni ja jääkhaiguse kriteeriumid on järgmised:

Täielik remissioon:

Tsütopeenia puudumine: hemoglobiin> 120 g/l; neutrofiilid> 1,5 x 10 ^ 9/l; trombotsüüdid> 100 x 10 ^ 9 / l.

Organomegaalia puudumine: põrna, vistseraalsete lümfisõlmede suuruse normaliseerumine.

Villoossete lümfotsüütide puudumine perifeerses veres ja< 1% в костном мозге.

Mõned teadlased eristavad täielikku remissiooni jääkhaigusega - 1-5% "villsete" lümfotsüütide olemasolul luuüdis.

Osaline remissioon:

Tsütopeenia puudumine: hemoglobiin> 120 g/l; neutrofiilid > 1,5 x 10^9/l; trombotsüüdid > 100 x 10^9/l.

Organomegaalia ja luuüdi infiltratsiooni vähenemine üle 50%.

Villoossete lümfotsüütide puudumine perifeerses veres, kuid >5% luuüdis.

Parandamine on ühe parameetri normaliseerimine ilma teisi halvendamata.

Pikaajalist remissiooni peetakse kauemaks kui 5 aastat.

Minimaalse jääkhaiguse roll ON-is

Vaatamata väga heale kliinilisele vastusele pentostatiin- ja kladribiinravile, on teada, et peaaegu kõigil patsientidel on pärast ravi lõppu minimaalne jääkhaigus (MRD). Ravijärgse remissiooni kvaliteedi hindamisel ei piisa MRD tuvastamiseks ühest luuüdi histoloogilisest uuringust, tehakse immunohistokeemiline uuring CD20-vastase antikehaga B-lümfotsüütide jääkpopulatsiooni tuvastamiseks, mis võib paikneda nii klastrid (rohkem kui kolm CD20-positiivset lümfoidrakku) ja difuusne.

Mõnede uuringute andmed on näidanud, et HCL-i ravimisel puriini analoogidega kombinatsioonis rituksimabiga ei tuvastata MRD-d 90% patsientidest, kes kasutavad molekulaarseid ja immunoloogilisi teste. Samal ajal on tõestatud, et MRD-d saab patsientidel tuvastada aastaid ilma retsidiivi ja haiguse progresseerumise tunnusteta. Seega ei tohiks MRD täielik likvideerimine olla tavapärases kliinilises praktikas HCL-ravi eesmärk.

• Ravi alustamise otsustamisel on soovitatav keskenduda järgmistele näidustustele: raske või süvenev tsütopeenia, nakkuslike tüsistuste esinemine ja sümptomaatiline splenomegaalia.

3.1 Konservatiivne ravi

Kommentaarid: on näidustatud kasutamiseks ravi 1. etapina neutropeenia korrigeerimiseks ja pikaajalise müelotoksilise agranulotsütoosi ennetamiseks. Sõltuvalt hemogrammi parameetritest ja individuaalsest taluvusest määratakse interferooni-? võib varieeruda vahemikus 1 kuni 5 miljonit RÜ ja 2 korda nädalas kuni igapäevase kasutamiseni. Seoses gripilaadse sündroomi sagedase tekkega interferooni kasutamise algfaasis-? ravi peaks algama 1 miljoni RÜ annusega palavikuvastaste ravimite taustal, suurendades annust järk-järgult standardile (3 miljonit RÜ). Sügava leukopeeniaga interferoon-? tuleb kasutada ettevaatusega, ilma annust sundimata (leukopeenia ajutise süvenemise ohu tõttu). Interferooni kasutamise eesmärk-? on lümfotsüütide arvu vähenemine hemogrammis tasemeni<50%, что позволяет избежать агранулоцитоза и инфекционных осложнений после курса аналога пуринов. Параллельно, как правило, происходит сокращение размеров селезенки. Интерферон-? можно не применять при незначительном лимфоцитозе и минимальной инфильтрации костного мозга и отменять в случае непереносимости или развития осложнений.

Kommentaarid: ON puhul kasutatakse 1 lühikest (7 või 5 päeva) kladribiini kuuri. Randomiseeritud uuringutes ei ilmnenud erinevate manustamisrežiimide puhul erinevusi ravimi efektiivsuses ja taluvuses. Farmakoloogiliste uuringute andmed kinnitasid kladribiini sarnast biosaadavust subkutaanse ja boolusmanustamise korral. Arvestades ravimi igapäevase subkutaanse manustamise mugavust, eelistatakse seda režiimi ON-i ravis. Kui kladribiinravi antakse mingil põhjusel ilma eelneva interferoon-? ja sügava neutropeenia tingimustes, nõrgestatud patsiendil, on võimalik ravi läbi viia fraktsioneeriva režiimiga: 1 manustamine nädalas. Ravi kladribiiniga ei nõua spetsiaalset samaaegset ravi (s.o antiemeetikumide puudumine, vee laadimine), välja arvatud kotrimoksasooli ja atsükloviiri kasutamine infektsioonide ennetamiseks (kui näidustatud; kohustuslik neutropeenia korral - kuni neutrofiilide taastumiseni > 1,0 x 10 ^ 9/l).

Soovitatav on kasutada pentostatiini annuses 4 mg / m2 iga 2 nädala järel kuni maksimaalse ravivastuse saavutamiseni, millele järgneb üks või kaks täiendavat süstimist saavutatud toime tugevdamiseks (tavaliselt 4-10 süsti).

Kommentaarid: Pentostatiin on teine ​​puriini analoog, mis on efektiivsuselt samaväärne kladribiiniga. Siiski tuleb meeles pidada, et ravi pentostatiiniga on võimalik ainult patsientidel, kellel on säilinud neerufunktsioon (kreatiniini kliirens peab olema vähemalt 60 ml / min). Kliirensiga 40–60 ml / min vähendatakse annust poole võrra. Ravimit manustatakse intravenoosse infusioonina mahus 1500 ml.

3.2 Kirurgiline ravi

Kommentaarid: ON-ga kõrvaldab põrna eemaldamine kiiresti tsütopeenia, kuid ainult 20% patsientidest - pikka aega; enamikul juhtudel kestab splenektoomia mõju vähem kui 1 aasta koos haiguse vältimatu edasise progresseerumisega. Praegu kasutatakse splenektoomiat piiratud ulatuses: sümptomaatilise trombotsütopeenia, ravimiravi ebaefektiivsuse või talumatuse korral, splenomegaalia tüsistuste (südameatakk, rebend), samuti raske splenomegaaliaga (rohkem kui 10 cm rannikukaare all), koos luuüdi kerge kahjustusega

3.3 Medullaarsete kahjustuste ravi

Enne HCL-i tõhusa süsteemse ravi tekkimist interferoon-? ja puriini analooge, kirurgiat ja kiiritusravi on kasutatud ekstramedullaarsete kahjustuste raviks. Praegu on üldiselt aktsepteeritud, et HCL-i ravi ekstramedullaarse osaga peaks olema süsteemne – interferoon-β** ja/või puriini analoogid (kladribiin**), võimalusel koos ravile rituksimabi** lisamisega. Kohalikku ravi (ekstsisioon, kiiritus) võib täiendavalt kasutada ainult näidustuse korral. Adekvaatse süsteemse ravi korral ei ole HCL-i elundite ja kudede spetsiifiline kahjustus haiguse prognoosi halvendav tegur.

4. Taastusravi

ON-i jaoks puuduvad spetsiaalsed rehabilitatsioonimeetodid. Taastusravi haiguse ja ravi käigus tekkinud tüsistuste korral toimub vastavate nosoloogiate raames. Soovitatav on juhtida tervislikku eluviisi, välistada liigne insolatsioon ja termiline füsioteraapia.

5. Ennetus ja järelmeetmed

HCL-i ennetamise meetodeid ei ole praegu olemas, kuna haiguse arengut põhjustav(id) etioloogiline tegur(id) ei ole teada.

Pärast ravikuuri lõpetamist puriini analoogiga on vaja patsienti jälgida, hinnates kliinilise vereanalüüsi parameetrite dünaamikat ja põrna suurust. Müelopoeesi taastumisperiood võib olla pikk, nii et kui patsiendil pärast ravikuuri puriini analoogiga ilmneb positiivne dünaamika - "villsete" lümfotsüütide kadumine ja kalduvus verepildi taastamiseks, põrna suuruse vähenemine, siis saavutatud remissiooni täielikkust hinnatakse mitte varem kui 6-12 kuu pärast pärast ravi. Kuna kõigil haiguse remissiooniga patsientidel on jääkhaigus minimaalne, tekivad HCL-i retsidiivid enamikul juhtudest aja jooksul, mille avastamismäär on kuni 35% keskmise jälgimisperioodi jooksul 5 aastat ja kuni 50% mediaan 10 aastat. Retsidiivid võivad esineda sagedamini ja varem noortel patsientidel (haiguse debüüt alla 45 aasta vanuselt) ja siis, kui saavutatakse ainult osaline remissioon. ON-i kordumise õigeaegseks avastamiseks on vaja kontrollida kliinilist verepilti vähemalt 2 korda aastas ja põrna suurust vähemalt 1 kord aastas. Haiguse retsidiivi tuleks kinnitada vastava HCL-fenotüübiga lümfotsüütide tuvastamisega veres või luuüdis. Haiguse varajase retsidiivi või resistentse kulgemise korral on kohustuslik luuüdi histoloogiline uuring ja BRAFV600E mutatsiooni määramine.

6. Täiendav teave, mis mõjutab haiguse kulgu ja tulemust

6.1. ON-i ravi raseduse ajal

HCL-i diagnoosimisel rasedatel määratakse ravitaktika raseduse kestuse ja haiguse sümptomite raskusastme järgi. Ravi kliiniliste näidustuste olemasolul on interferooni ** kasutamine raseduse ajal ohutu, kuna see ravim ei mõjuta ebasoodsalt raseduse kulgu, sünnitust ega loote arengut. Kui HCL avastatakse raseduse alguses, võib ravivõimaluseks olla splenektoomia, millele järgneb vaatlus ja ravi edasilükkamine kuni sünnituseni või interferoon-?**, kui on vaja edasist ravi kuni sünnituseni. Puriini analoogide (kladribiin**) ja/või rituksimabi** kasutamine raseduse ajal ei ole soovitatav, kuid seda võib tervislikel põhjustel teha raseduse kolmandal trimestril.

6.2 Taastunud ja refraktaarse HCL ravi

Enamik puriini analoogidega ravitud patsiente saavutab haiguse retsidiivi korral remissiooni nii pentostatiini kui kladribiiniga**. Ravimi valik retsidiivi raviks sõltub esimese remissiooni kestusest. Kui see on kestnud vähem kui 2 aastat, on soovitatav asendada pentostatiin kladribiiniga** (ja vastupidi), kuna nende vahel puudub ristresistentsus. Kui remissioon oli pikenenud, on võimalik kasutada ravimit, mida kasutati esimeses ravis. Saavutatud täielike remissioonide kestus ei sõltu eelneva ravi ridade arvust, kuid täieliku remissiooniga patsientide arv väheneb kuuri lõikes. Olenemata valitud ravimist on retsidiivi ravis soovitatav lisada rituksimabi** puriini analoogile, eriti kui esimese remissiooni kestus oli alla 5 aasta, kuid rituksimabi** monoteraapiat ei soovitata selle madala sisalduse tõttu. tõhusust.

Harvadel juhtudel, kui HCL-i resistentsus puriini analoogide suhtes on, võib soovitada ühte järgmistest ravivõimalustest (või nende järjestikust kasutamist):

Rituksimabi** 375 mg/m2 lisamine puriini analoogile (4-8 süsti, süstimisrežiim võib varieeruda kord nädalas kuni kvartalini).

Interferoon-?** 3 miljonit RÜ/päevas kuni maksimaalse ravivastuse saavutamiseni, millele järgneb üleminek sellele annusele 3 korda nädalas.

Bendamustiin** 90-70 mg/m2 1.-2. päeval, eelistatavalt kombinatsioonis rituksimabiga** 375 mg/m2 1. päeval, 6 kuuri 28-päevase vahega.

Resistentse HCL (sealhulgas resistentsuse kõigi ülaltoodud ravirežiimide suhtes) korral on täieliku remissiooni saavutamise kogemus BRAFV600E mutatsiooni inhibiitori vemurafeniibi kasutamisega positiivne. Ravim on näidustatud ainult kinnitatud BRAFV600E mutatsiooni korral. Vemurafeniibi optimaalset raviskeemi uuritakse, enim heaks kiidetud raviskeem on annus 480 mg päevas 2 või enama kuu jooksul, kusjuures ravi kohandatakse vastavalt saavutatud toimele. Massiivse splenomegaalia korral võib kasutada splenektoomiat, kuid tavaliselt üks splenektoomia ei too kaasa remissiooni ja pärast seda on vajalik süsteemne ravi.

Resistentse HCL-i alternatiivina uuritakse kliinilistes uuringutes CD22- ja CD25-vastaseid antikehi.

6.3 HCL-i variandi diagnoosimine ja ravi

HCL-i varianti WHO viimases 2008. aasta klassifikatsioonis käsitletakse klassifitseerimata põrna lümfoomi/leukeemia all eraldi haigusüksusena koos põrna punase pulbi lümfoomiga. Variant ON on veelgi haruldasem patoloogia kui haiguse klassikaline vorm ja moodustab ligikaudu 10% kõigist ON juhtudest. R-HCL selge eristamine klassikalisest HCL-ist ja põrna punase pulbi lümfoomist on sageli problemaatiline kliinilise esituse ja paljude diagnostiliste parameetrite sarnasuse tõttu.

Klassikalise HCL-i, HCL-i variandi ja põrna punase pulbi lümfoomi kliinilised ilmingud on üldjoontes sarnased, kuid leukotsütoos ja absoluutne lümfotsütoos ilma monotsütopeeniata on tavalisemad HCL-i variandi ja punase pulbi põrna lümfoomi korral. Luuüdi on tavaliselt hüpertsellulaarne ja fibroosi tunnused on minimaalsed. Morfoloogiliselt on HCL-i variandi villoossed lümfotsüüdid sarnasemad prolümfotsüütidega, nende tuum sisaldab sageli 1-2 suurt tuuma. Märgiti, et põrna punase pulbi lümfoomi korral on luuüdi histoloogilises preparaadis lümfoidne kahjustus napp ja mõnikord tuvastatakse see ainult trepanobioptaadi immunohistokeemilise uuringuga.

HCL-i variandi ja põrna punase pulbi lümfoomi fenotüüpi iseloomustab erinevalt klassikalisest HCL-i vormist CD25, CD123 ekspressiooni puudumine teiste HCL-ile tüüpiliste markerite juuresolekul, kuid madalama väärtusega. ekspressiooniaste: CD11c, CD103, FMC7. Lisaks puuduvad HCL variandi ja põrna punase pulbi lümfoomi korral tavaliselt TRAP ja anneksiin A1.

Ka HCL-i variandi ja põrna punase pulbi lümfoomi puhul on erinevalt klassikalisest HCL-st iseloomulik BRAF V600E mutatsiooni puudumine leukeemilistes rakkudes.

ON-i variantvormi ravi ei ole veel selgelt määratletud. Haiguse harulduse tõttu ei ole läbi viidud randomiseeritud kliinilisi uuringuid, milles võrreldi erinevate HCL-i ravimeetodite efektiivsust. Enamiku teadlaste sõnul on puriini analoogid vähem tõhusad ja saavutavad sagedamini ainult osalise remissiooni või paranemise. Kasutatakse kõiki ülaltoodud ravimeetodeid, eelistatavaks peetakse puriini analoogi ja rituksimabi kombinatsiooni. Kasutatakse pikaajalist ravi interferoon-y-ga. Raske splenomegaalia korral kasutatakse esimeses ravis splenektoomiat. Uuritakse CD22- ja CD25-vastaste antikehadega ravi efektiivsust. Resistentse haigusega noortel patsientidel on võimalik ravi allogeense vereloome tüvirakkude siirdamisega. Vemurafeniib ei ole näidustatud, kuna variandis ON puudub BRAFV600E mutatsioon.

Arstiabi kvaliteedi hindamise kriteeriumid

Kvaliteedikriteeriumid

Tõendite tase

Kliiniline vereanalüüs tehti leukotsüütide (lümfotsüütide) tsütoloogilise (morfoloogilise) uuringuga perifeerse vere äigepreparaadis.

Viidi läbi luuüdi preparaadi morfoloogiline (tsütoloogiline) uuring

Viidi läbi luuüdi preparaadi morfoloogiline (histoloogiline) uuring

Vere lümfotsüütide või luuüdi preparaadi immunofenotüpiseerimine viidi läbi voolutsütomeetria abil

Tehtud kõhuõõne organite ultraheli ja/või kompuutertomograafia

Viidi läbi luuüdi trefiini biopsia immunohistokeemiline uuring (kui see on meditsiiniliselt näidustatud)

Tartraadiresistentne happeline fosfataas (TRAP) määrati veres ja/või luuüdi lümfotsüütides (kui see on meditsiiniliselt näidustatud)

Vere või luuüdi lümfotsüütides tuvastatud BRAF V600E mutatsioon (kui see on meditsiiniliselt näidustatud)

Viidi läbi vereseerumi ja päevase uriini immunokeemiline uuring (kui on meditsiinilisi näidustusi)

Bibliograafia

Bouroncle B.A.; Wiseman B.K.; Doan C.A. Leukeemiline retikuloendotelioos. Veri. 1958; 13:609-630.

Käis P.T.; Zimpfer A.; Pehrs A. et al. TRAP ja DBA.44 kombineeritud ekspressiooni kõrge spetsiifilisus karvrakulise leukeemia suhtes. American Journal of Surgical Pathology. 2005; 29:474-478.

Falini B.; Tiacci E.; Liso A. et al. Lihtne diagnostiline test karvrakulise leukeemia jaoks anneksiin A1 (ANXA1) immunotsütokeemilise tuvastamise teel. Lancet. 2004; 363:1869-1870

Foucar K.; Falini B.; Catovski D; Stein H. Karvrakuline leukeemia. In: WHO hematopoeetiliste ja lümfoidsete kudede kasvajate klassifikatsioon. (toim. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL jt), lk. 188–190. IARC Press, Lyon. 2008

Miranda R. N.; Briggs R.C; Kinney M.C. et al. Tsükliin D1 immunohistokeemiline tuvastamine optimeeritud tingimustes on väga spetsiifiline mantelrakulise lümfoomi ja karvrakulise leukeemia suhtes. Kaasaegne patoloogia. 2000;13:1308-1314

Chen Y.H.; Tallman M.S.; Goolsby C.; Peterson L. Karvrakulise leukeemia immunofenotüüpsed variatsioonid. American Journal of Clinical Pathology. 2006; 125:251-259

Del Giudice I.; Matutes E.; Morilla R. et al. CD123 diagnostiline väärtus karvaste või villiliste lümfotsüütidega B-raku häirete korral. hematoloogiline. 2004;89:303–308

Tiacci E.; Trifonov V.; Schiavoni G. et al. BRAF-i mutatsioonid karvrakulise leukeemia korral. New England Journal of Medicine. 2011;364:2305–2315

Else M.; Dearden C.E.; Matutes E. et al. (2009) 233 karvrakulise leukeemiaga patsiendi pikaajaline jälgimine, keda raviti algselt pentostatiini või kladribiiniga, keskmiselt 16 aastat pärast diagnoosi. British Journal of Hematology. 2009; 145:733-740

Mercieca J.; Puga M.; Matutes E. et al. Kõhuõõne lümfadenopaatia esinemissagedus ja tähtsus karvrakulise leukeemia korral. Leukeemia ja lümfoom. 1994;14 (lisa 1):79–83

Mercieca J.; Matutes E.; Emmett E. et al. 2-kloordeoksüadenosiin karvrakulise leukeemia ravis: ravivastuse erinevused kõhu lümfadenopaatiaga ja ilma selleta. British Journal of Hematology. 1996;93:409–411

Al-Radi L.S.; Pivnik A.V. Karvrakulise leukeemia ravikursuse tunnused ja kaasaegne taktika. Kliiniline onkohematoloogia. Põhiuuringud ja kliiniline praktika. 2009;2(2):111-120

Maloisel F.; Benboubker L.; Gardembas M. et al. Pentostatiinravi pikaajaline tulemus karvrakulise leukeemia korral patsientidel. Prantsuse retrospektiivne uuring 238 patsiendiga. Leukeemia. 2003;17:45–51

Dearden C.E.; Else M.; Catovsky D. Pikaajalised tulemused karvrakulise leukeemia ravis pentostatiiniga ja kladribiiniga. Leukeemia ja lümfoom. 2011;52 (lisa 2):21–24

Zinzani P. L.; Tani M.; Marchi E. et al. Karvrakulise leukeemia esmase ravi pikaajaline jälgimine 2-klorodeoksüadenosiiniga. hematoloogiline. 2004;89:309–313

Zinzani P. L.; Pellegrini C.; Stefoni V. et al. (2010) Karvrakuline leukeemia: pikaajalise tulemuse hindamine 121 patsiendil. vähk. 2010;116:4788–4792

Cervetti G.; Galimberti S.; Andreazzoli F. et al. Rituksimab karvrakulise leukeemia minimaalse jääkhaiguse ravina. European Journal of Hematology. 2004;73:412–417

Juliusson G.; Heldal D.; Hippe E. et al. 2-klorodeoksüadenosiini subkutaansed süstid sümptomaatilise karvrakulise leukeemia korral. Journal of Clinical Oncology. 1995; 13:989-995

Robak T.; Jamroziak K.; Gora-Tybor J. et al. Kladribiin iganädalases ja igapäevases raviskeemis ravimata karvrakulise leukeemia korral: Poola täiskasvanute leukeemiarühma (PALG) lõpparuanne tulevasest randomiseeritud mitmekeskuselisest uuringust. Veri. 2007;109:3672–3675

Zenhausern R.; Leupin N.; Hsu Schmitz S.F. et al. Randomiseeritud uuring 2 klorodeoksüadenosiini igapäevase ja iganädalase manustamise kohta karvrakulise leukeemiaga patsientidel. Veri. 2007;110:1352a

Chadha P.; Rademaker A. W.; Mendiratta P. et al. (2005) Karvrakulise leukeemia ravi 2-klorodeoksüadenosiiniga (2-CdA): Northwesterni ülikooli kogemuse pikaajaline jälgimine. Veri. 2005;106:241–246

Liliemark J.; Albertioni F.; Hassan M.; Juliusson G. (1998) Suukaudse ja subkutaanse 2-kloro-2'-deoksüadenosiini biosaadavus inimestel: alternatiivsed manustamisviisid. Journal of Clinical Oncology. 1998;10:1514–1518

Kope? I.; Debski R.; Samsel M. Karvrakuline leukeemia raseduse ajal. Ginekol Paul. 2005;76(11):898-901

Pileri S.; Sabattini E.; Poggi S. et al. Luuüdi biopsia karvrakulise leukeemia (HCL) patsientidel, 46 erineva raviga ravitud juhtumi histoloogiline ja immunohistoloogiline analüüs. Leukeemia ja lümfoom. 1994;14 (lisa 1):67–71

Konwalinka G.; Schirmer M.; Hilbe W. et al. Minimaalne jääkhaigus karvrakulise leukeemia korral pärast ravi 2 klorodeoksüadenosiiniga. Vererakkude molekulid ja haigused. 1995;21:142–151

Cervetti G.; Galimberti S.; Andreazzoli F. et al. Rituksimab karvrakulise leukeemia minimaalse jääkhaiguse ravina pikendas jälgimist. British Journal of Hematology. 2008;143:296–298

Else M.; Osuji N.; Forconi F. et al. Rituksimabi roll kombinatsioonis pentostatiini või kladribiiniga korduvate haiguste ravis. tulekindla karvrakulise leukeemia. vähk. 2007;110:2240–2247

Ravandi F.; Jorgensen, J. L.; O'Brien S.M. et al. Karvrakulise leukeemia minimaalse jääkhaiguse likvideerimine. Veri. 2006;107:4658–4662

Sigal D.S.; Sharpe R.; Burian C.; Saven A. Väga pikaajaline minimaalse jääkhaiguse likvideerimine karvrakulise leukeemiaga patsientidel pärast ühekordset kladribiinikuuri. Veri. 2010;115,1893–1896

Al-Radi L.S.; Pivnik A.V.; Zingerman B.V.; Kravchenko S.K. Korduva karvrakulise leukeemia ravi. Terapeutiline arhiiv. 2012;84(7):4-9

Else M.; Dearden C.E.; Matutes E. et al. Rituksimab koos pentostatiini või kladribiiniga; tõhus kombineeritud ravi karvrakulise leukeemia raviks pärast haiguse kordumist. Leukeemia ja lümfoom. 2011;52(lisa 2),75–78

Grever M.R. Kuidas ravida karvrakulist leukeemiat? Veri. 2010;115:21–28

Thomas D.A.; O'Brien S.; Bueso-Ramos C. et al. (2003) Rituksimab retsidiveerunud või refraktaarse karvrakulise leukeemia korral. Veri. 2003; 102:3906–3911

Nieva J.; Bethel K.; Saven L. Rituksimabi 2. faasi uuring karvrakulise leukeemiaga kladribiiniravi ebaõnnestunud patsientide ravis. Blood.2003;102:810–813

Dearden C.; Catovsky D. (1990) Karvrakulise leukeemia ravi 2-deoksükoformütsiiniga. Leukeemia ja lümfoom. 1990;1:179–185

Catovsky D. Kliiniline kogemus 2-deoksükoformütsiiniga. Hematoloogia ja rakuteraapia. 1996;38:S103–S107

Summers T.; Jaffe E. Karvrakulise leukeemia diagnostilised kriteeriumid ja diferentsiaaldiagnostika. Leukeemia ja lümfoom. 2011;52 (lisa 2), 6-10

Robak T. Karvrakulise leukeemia variandi juhtimine. Leukeemia ja lümfoom. 2011;52 (lisa 2), 53-56

Noel P. Remissiooni, minimaalse jääkhaiguse ja retsidiivi määratlus karvrakulise leukeemia korral luuüdi biopsia histoloogia ja immunofenotüübi määramine. Leukeemia ja lümfoom. 2011;52 (lisa 2), 65-68

Daver N.; Nazha A.; Kantarjian H.M. et al. Karvrakulise leukeemia ravi raseduse ajal: on puriini analoogid ja rituksimabi elujõulised ravivõimalused. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2013;13(1):86-9

Dietrich S.; Glimm H.; Andrulis M. et al. BRAF inhibeerimine tulekindla karvrakulise leukeemia korral N Engl J Med 2012 366;21

Urnova E.S.; Al-Radi L.S.; Kuzmina L.A.; Karyakina A.A.; Kovrigina A.M.; Dvirnyk V.N.; Yakutik I.A.; Sudarikov A.B.; Parovichnikova E.N.; Savtšenko V.G. Vemurafeniibi edukas kasutamine resistentse karvrakulise leukeemiaga patsiendil. Raviarhiiv, 2013, nr 7, lk 76-78.

Sari E.; Nagy Z. G.; Baghy K. et al. Resistentse karvrakulise leukeemia ravi BRAF-i inhibiitoriga: õppetunnid, mida tuleb õppida. Pathol Oncol Res. mai 2014

.; Roth T.; Zhou J. Karvrakuline lümfoom: karvrakulise leukeemia ainulaadne esitlus. Br J Haematol. 2013; 162(3):294

Lisa A1. Töörühma koosseis

1. Al-Radi Ljubov Sattarovna. Meditsiiniteaduste kandidaat, hematoloog, vanemteadur, föderaalse riigieelarvelise asutuse Venemaa Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi hematoloogiauuringute keskus, Moskva
2. Aslanidi Irakli Pavlovitš. Meditsiiniteaduste doktor, professor, föderaalse riigieelarvelise asutuse "N. N. nimeline kardiovaskulaarkirurgia teaduskeskus" tuumadiagnostika osakonna juhataja. A.N. Bakulev"
3. Baikov Vadim Valentinovitš Meditsiiniteaduste doktor, patoloogilise anatoomia osakonna professor, A.I nimelise laste onkoloogia, hematoloogia ja transplantatsiooni uurimisinstituudi patomorfoloogia labori juhataja. R.M. Gorbatšova Esimene Peterburi Riiklik Meditsiiniülikool. akad. I.P. Pavlova, Peterburi
4. Demina Jelena Andreevna Meditsiiniteaduste doktor, professor, onkohematoloog, föderaalse riigieelarvelise institutsiooni hemoblastoosi keemiaravi osakonna juhtivteadur, N.N. N.N. Blokhin” Venemaa tervishoiuministeeriumist Moskvas.
5. Ekaeva Irina Viktorovna, FSBI tuumadiagnostika osakonna keemiateaduste kandidaat “V.I. nimeline kardiovaskulaarse kirurgia teaduskeskus. A.N. Bakulev"
6. Katunina Tatjana Anatoljevna, meditsiiniteaduste kandidaat, FSBI tuumadiagnostika osakond “N.N. nimeline kardiovaskulaarse kirurgia teaduskeskus. A.N. Bakulev"
7. Kovrigina Alla Mihhailovna bioloogiateaduste doktor, patoloog, Vene Föderatsiooni IPK FMBA patoloogilise anatoomia, tsütoloogia ja molekulaarpatoloogia osakonna professor, tervishoiuministeeriumi föderaalse riigieelarvelise asutuse "Hematoloogiauuringute keskus" patoloogilise osakonna juhataja Venemaa Föderatsioon, Moskva
8. Krivolapov Juri Aleksandrovitš. Meditsiiniteaduste doktor, professor, patoloog, Loodeosariigi Meditsiiniülikooli kliinilise molekulaarmorfoloogia osakonna juhataja. I. I. Mechnikova, Peterburi
9. Levšin Nikolai Jurjevitš. Jaroslavli Riikliku Meditsiiniakadeemia meditsiiniteaduste kandidaat, Jaroslavli Riikliku Meditsiiniakadeemia polikliinilise teraapia ja kliinilise laboratoorse diagnostika osakonna dotsent
10. Macionis Aleksander Eduardovitš. Meditsiiniteaduste doktor, Venemaa Loodusteaduste Akadeemia akadeemik, kõrgeima kategooria patoloog, Rostovi piirkonna riigieelarvelise asutuse "Patoloogiline ja anatoomiline büroo" immunomorfoloogia labori juhataja, Rostov Doni ääres.
11. Mukhortova Olga Valentinovna Meditsiiniteaduste doktor, kõrgeima kategooria radioloog, A.I. nimelise kardiovaskulaarkirurgia teaduskeskuse tuumadiagnostika osakonna (PET-keskus) vanemteadur. A.N. Bakuleva, Moskva
12. Poddubnaja Irina Vladimirovna. Venemaa Teaduste Akadeemia korrespondentliige, Vene Föderatsiooni austatud pedagoog, meditsiiniteaduste doktor, professor, onkoloogia osakonna juhataja, Venemaa Meditsiini kraadiõppeakadeemia (RMAPO) õppe- ja rahvusvahelise koostöö prorektor Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumist Moskvas
13. Roitman Jevgeni Vitalievitš. Bioloogiateaduste doktor, Venemaa riikliku teadusuuringute meditsiiniülikooli föderaalse riigieelarvelise kõrgkooli hematoloogia, onkoloogia ja kiiritusravi osakonna professor. N.I. Pirogov Venemaa tervishoiuministeeriumist, Moskva
14. Šmakov Roman Georgievitš. Meditsiiniteaduste doktor, föderaalse riigieelarvelise asutuse "akadeemik V. I. Kulakovi nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus" peaarst, Venemaa Föderatsiooni tervishoiuministeerium, Moskva

1. Hematoloogid;

   Onkoloogid.

Tõendite kogumise metoodika

Tõendite kogumiseks/valimiseks kasutatavad meetodid:

Otsige trükiseid spetsialiseeritud perioodikaväljaannetest, mille mõjutegur on > 0,3;

Otsi elektroonilistes andmebaasides.

Tõendite kogumiseks/valimiseks kasutatavad andmebaasid:

Tõendite analüüsimiseks kasutatud meetodid:

Süstemaatilised ülevaated koos tõendite tabelitega.

Tõendite kvaliteedi ja tugevuse tagamiseks kasutatavad meetodid:

Ekspertide konsensus;

Tõendite olulisuse hindamine vastavalt tõendite hindamisskeemile (tabelid 4,5).

Nendes kliinilistes juhistes on soovituste tõendustasemed antud nurksulgudes vastavalt Ameerika kliinilise onkoloogia ühingu (ASCO) ja Euroopa meditsiinilise onkoloogia ühingu (ESMO) väljatöötatud skaaladele.

Tabel P1. Tõendite tasemed ja klassid

Tabel P2

Healoomulise kliinilise praktika näitajad (hea tava punktid – GPP):

Väline eksperthinnang;

Sisemine eksperthinnang.

Need soovituste kavandid on läbi vaadanud sõltumatud eksperdid, kellel paluti kommenteerida tõendite tõlgendamise kvaliteeti ja soovituste väljatöötamist. Eelretsenseeriti ka soovituste esitusviisi ja arusaadavust.

Soovitusi arutasid ja kiitsid heaks Venemaa Föderatsiooni vastavate föderaalkeskuste juhtivad spetsialistid ja praktikud. Kliiniliste juhiste kavandit arutati töörühma koosolekutel aastatel 2015-2016, pahaloomuliste lümfoproliferatiivsete haiguste diagnoosimise ja ravi ekspertfoorumil Limforum, Venemaa iga-aastasel rahvusvahelise osalusega konverentsil "Pahaloomulised lümfoomid", samuti III. Venemaa hematoloogide kongress.

Lõplik väljaanne:

Lõplikuks revisjoniks ja kvaliteedikontrolliks analüüsisid soovitusi uuesti autorite meeskonna liikmed, kes jõudsid järeldusele, et kõik olulised ekspertide kommentaarid ja kommentaarid on arvesse võetud, süstemaatiliste vigade oht arenduses. viidi miinimumini.

Lisa B. Patsiendihaldusalgoritmid

Lisa B. Teave patsientidele

Karvrakuline leukeemia on krooniline haigus. See tähendab, et siiani ei ole selle haiguse ravimeetodeid leitud. HCL ravis on aga tehtud suuri edusamme – välja on valitud selline ravimite kombinatsioon, mis võimaldab enam kui 95%-l patsientidest saavutada haiguse remissiooni, sageli pikaajalist, mille jooksul ravi ei ole vaja ja haigus normaalset elu ei sega.

Ainult infektsioon leukotsüütide tugeva languse perioodil võib ohustada elu. Seetõttu on oluline raviperioodi jooksul järgida kõiki arsti soovitusi ja viivitamatult teatada seisundi kõrvalekalletest, eriti kehatemperatuuri tõusust. Kui ravi on edukalt lõppenud, on oluline jääda hematoloogi järelevalve alla ning kontrollida regulaarselt verepilti ja põrna suurust. See on vajalik selleks, et näha haiguse retsidiivi algust õigeaegselt, isegi enne kõigi sümptomite ilmnemist, ja viia läbi lühike ravikuur, et haigus uuesti remissioonile viia. Vajadusel soovitab arst täiendavaid ravimeetodeid (näiteks põrna eemaldamist).

ON-remissioonis patsient võib elada normaalset tervislikku eluviisi – sportida, töötada, lapsi sünnitada.

Onkoloogide praktikas harva esinev kroonilise lümfotsütaarse leukeemia vorm on karvrakuline leukeemia. Iga-aastaselt tuvastatud kasvajate neoplasmide juhtude kogumahust moodustab see kuni 2%. Samal ajal on rohkem kui meessoost pool inimkonnast lüüasaamise ohus. Selle vähivormi ellujäämismäär on aga kõrge.

Patogenees ja etioloogia

Keha täieõiguslikus immuunvastuses väljast või seestpoolt tulevatele agressiivsetele rünnakutele võtavad lümfotsüüdid - valged verelibled - kohustusliku osa. Leukeemia karvase rakuvormi moodustumisel võivad nad oma funktsionaalsuse täielikult kaotada. Seejärel tehakse olulisi muudatusi ja nende välimust.

Muteerunud leukotsüüdid kasvatavad spetsiifilisi kasvu. Spetsiaalse mikroskoobi all vaadates meenutavad nad karvu. Sellest ka selle nosoloogilise vähivormi nimi.

Enamikul tuvastatud juhtudel areneb see leukeemia vorm äärmiselt aeglaselt. Pärast esimeste muteerunud lümfotsüütide vereringesse sattumist võib ere kliiniline pilt kesta kaks kuni viis aastat.

Praegu ei ole spetsialistidel ühemõttelist vastust, miks pärast luuüdist täisväärtuslikul kujul lahkumist lümfotsüüdid siis muteeruvad. Võimalikud negatiivsed tegurid on järgmised:

• ioniseeriva kiirguse mõju inimestele;
• paljude aastate negatiivsete harjumuste kogemus;
• kiirendatud individuaalne vananemisprotsess;
• krooniline kokkupuude mürgiste lahuste ja aurudega, näiteks värvi- ja lakitööstuses.

Spetsialistid mõistavad halvasti ka sarnase leukeemiavormi moodustumise patogeneesi. Siiski avaldatakse versioon vererakkude jagunemisprotsesside rikkumise kohta luuüdis endas.

Algselt toodab see ju funktsionaalselt ebaküpseid rakke. Need võivad olla kas lümfoidsed või müeloidsed. Ainult viimased pakuvad huvi õppimiseks. Küpsemise käigus saadakse neist trombotsüüdid, erütrotsüüdid ja ka leukotsüüdid.

Karvrakkude onkopatoloogiaga tekib selles jagunemismehhanismis negatiivne rike – defektseteks osutunud müeloidrakkude protsent muutub liiga suureks.

Sümptomid

Pärast verevalemi loomuliku tasakaalu rikkumist ja defektsete B-lümfotsüütide kanali mahu olulist suurenemist ilmnevad pika aja pärast mitmesugused kõrvalekalded.

Patoloogia karvrakulise leukeemia sümptomid võivad olla erinevad. Tüüpiliste ekspertide hulka kuuluvad:

1. sagedane verejooks, isegi vähimate kriimustuste, marrastuste korral;
2. arusaamatud temperatuurikõikumised;
3. õhupuuduse suurenemine;
4. pidev, varem mitteiseloomulik väsimus- ja nõrkustunne;
5. söögiisu märkimisväärne vähenemine;
6. seletamatu kaalulangus;
7. kurnav düspepsia - tung iivelduse, oksendamise, kõhulahtisuse järele;
8. ebamugavustunne põrnas, vasakpoolses hüpohondriumis.

Aeg-ajalt ilmnevad aneemia sümptomid - sõrmeotste külmetus, kaugematel kehaosadel sinine dermis, kalduvus minestada. Aja jooksul moodustuvad erinevates elundites kasvajakolded. Kuid esiteks toimuvad negatiivsed protsessid põrnas.

Peamised etapid

Arvestades, et see on haruldane vähivorm, ei ole veel välja töötatud üldtunnustatud onkoprotsessi klassifikatsiooni staadiumi järgi, mis oleks kõigile vastuvõetav. Kõige sagedamini juhinduvad spetsialistid onkoloogia astme määramisel tuvastatud muutustest verepildis, samuti kaugemate metastaaside olemasolust.

Leukeemia karvase raku vormis on tavaks eristada 4 staadiumi:

• Prekliiniline - patsiendil tuvastatakse muudel põhjustel tehtud vereanalüüside tulemuste kohaselt muteerunud vererakud ja spetsiifilised B-lümfotsüüdid määratakse luuüdis, samaaegselt normaalsete vererakkude arvu vähenemisega ja olulisel määral. põrna parameetrite suurenemine.
• Progresseeruv - tervete vererakkude kriitilise vähenemise taustal suureneb defektsete B-lümfotsüütide arv pidevalt. Kaugemad kolded hakkavad moodustuma metastaaside tõttu - muteerunud rakkude sissetoomine vereringega, lümf erinevatesse organitesse, koos tahke suurusega kasvajakoldete moodustumisega.
• Korduv - eksponeeritud, kui patsienti raviti, kuid mõne aja pärast tuvastati taas vähi aktiivsuse tunnused.
• Refraktaarne - kui kasvajad ei allu käimasolevatele meditsiinilistele protseduuridele, progresseerub patoloogia pidevalt, üha uute kasvajakollete moodustumisel koos vererakkude tasakaalustamatuse suurenemisega suurenevad negatiivsed sümptomid.

Iga spetsialist-onkoloog järgib oma, talle sobivat haiguse klassifikatsiooni.

Diagnostika

Arvestades, et prekliiniline periood võib kesta mitu aastat ning inimesele teeb muret vaid suurenenud väsimus ja väljendunud, varem mitteiseloomulik nõrkus, seostab enamik inimesi ebamugavustunnet vanusega seotud muutustega kehas või ülekoormusega tööl.

Eriarsti vastuvõtule saavad nad juba haiguse hilises staadiumis, kui aneemia sümptomid ja sekundaarse plaani erinevate organite kahjustused on täies hoos.

Diferentsiaaldiagnostika läbiviimiseks peate konsulteerima hematoloogiga ja läbi viima mitmeid labori- ja riistvarauuringuid:

1. mitmesugused vereanalüüsid;
2. CT, MRI uuring;
3. luuüdi struktuuride biopsia;
4. immunofenotüüpimine.

Onkoloog peab hoolikalt koguma patsiendi elu ja haiguse anamneesi - millal täheldati esimest heaolu halvenemist, millises tootmises inimene oma elu jooksul töötas, kas perekonnas oli onkopatoloogia juhtumeid.

Vere koostise uurimisel ilmneb märkimisväärne pantsütopeenia - vereelementide arvu vähenemine, samas kui teiste leukeemia vormide korral täheldatakse raku kogumassi suurenemist. Põrna tuleb uurida kuni biopsia võtmiseni.

Ravi taktika

Tuvastatud karvrakulise leukeemia korral peaks ravi olema kõikehõlmav. Selle peamised suunad:

• vaatlus - patsiendi saatmine ja nõustamine onkoloogilise haiguse kõikides staadiumides, alates prekliinilisest, vereanalüüside dünaamika jälgimisest kuni üleminekuni pikaajalise remissiooni staadiumisse;
• keemiaravi - defektsed ja muteerunud vererakud on suunatud kemoterapeutiliste ravimitega, mis võivad pärssida patoloogia progresseerumist;
• sümptomaatiline ravi - keha immuunjõudude säilitamine üsna kõrgel tasemel, ebameeldivate ilmingute korrigeerimine: vitamiinravi, dieediteraapia, optimaalne töö- ja puhkerežiim.

Kõige sagedamini nõuab leukeemia tuvastatud karvrakuline vorm splenektoomiat - põrna kirurgilist eemaldamist. Palju harvemini võib osutuda vajalikuks kiiritusravi ja edasine luuüdi siirdamine.

Keemiaravi hõlmab tsütostaatikumide kuuri - kapslite või süstelahuste kujul. Vereringesse sattumine. Nad levivad üle kogu keha, hävitades kõik nende teel tekkinud kasvajakolded. See on süsteemne keemiaravi meetod.

Vähivastaste ravimite viimist otse luuüdisse või põrna nimetatakse piirkondlikuks kemoteraapiaks. Patoloogia sekundaarse kordumise ennetamiseks peab vähihaige olema onkoloogi järelevalve all.

Uuenduslikud karvrakulise leukeemia ravimeetodid hõlmavad tüvirakkude implanteerimist – defektsete vereelementide asendamiseks täisväärtuslikega. Sellised rakud võetakse kas patsiendilt endalt või tema veresugulastelt.

Optimaalse ravistrateegia valib spetsialist igal üksikjuhul individuaalselt.
Traditsioonilise meditsiini retseptid võivad täiendada põhilisi meditsiinilisi protseduure, kuid ei tohiks neid asendada.

Kõik immuunsuse tõstmisele suunatud rahvapärased retseptid tuleb kõigepealt kokku leppida spetsialistiga - et vältida võimalikke allergilisi seisundeid, halvendades inimese heaolu.

Karvrakuline leukeemia on üks haruldasi lümfoidrakkude krooniliste onkoloogiliste kahjustuste tüüpe luuüdis, põrnas ja veres. Hoolimata asjaolust, et haiguse karvase rakutüübi diagnoosimise sagedus on vaid 1 juhtum 150 000 elaniku kohta aastas, kohtab seda tüüpi leukeemiaga patsiente hematoloogide praktikas regulaarselt. Olgu öeldud, et viimastel aastatel on see omandanud tendentsi noorenemisele ja seda diagnoositakse alla 40-aastastel inimestel.

Seda tüüpi vere onkoloogia iseloomulik tunnus seisneb selle nimes, mis saadi ebanormaalsete rakkude ilmnemise tõttu, mis moodustavad bioloogiliste vedelike kaudu hajutatud kasvaja struktuuri. Muteerunud elementide mikroskoopiline uurimine näitab rebenenud, justkui karvadega kaetud servasid.

Karvrakuline leukeemia erineb teist tüüpi leukootilistest kahjustustest ja sellel on järgmised tunnused:

1. Patoloogiliste mõjude tagajärjel omandavad B-lümfotsüüdid, mis moodustuvad luuüdi hematopoeetilises koes, ebanormaalseid tunnuseid – hakkavad kontrollimatult jagunema ja kaotavad loomuliku enesehävitamise võime.
2. Modifitseeritud lümfotsüütide (leukeemiliste rakkude) arv muutub lühikese ajaga ülemääraseks, neid koguneb suurel hulgal luuüdi ja põrna kudedesse.
3. Muteerunud ja aktiivselt tootvate sarnaste vererakkude taseme tõus kutsub esile pantsütopeenia aktiivse progresseerumise, mille käigus väheneb normaalsete leukotsüütide, erütrotsüütide ja trombotsüütide arv.
4. Vererakkude kvantitatiivse ja kvalitatiivse koostise rikkumised koos muteerunud lümfotsüütide arvu programmeeritud suurenemisega põhjustavad tõsiseid terviseprobleeme.

Karvrakuline leukeemia on lümfoproliferatiivne haigus, mis esineb alati kroonilises vormis, progresseeruva arenguga. Selle kulg võib varieeruda tinglikult healoomulisest, patoloogiliste sümptomite aeglase suurenemisega kuni aktiivse progresseerumiseni.

Tähtis! Karvrakulise leukeemia ohvrite rühma on alati peetud pensioniealisteks meesteks, kuid kliinilises praktikas on viimastel aastatel üha rohkem juhtumeid, kus seda haigusvormi on tabanud noored patsiendid. See annab teadlastele võimaluse oletada, et patoloogiline protsess sai alguse alati noortest aastatest, kuid kulges rahulikult aastakümneid ning viimasel ajal on ajend selle agressiivsust suurendama.

Kuidas liigitatakse patoloogilist seisundit hematoloogilises praktikas?

Karvrakulise leukeemia üldtunnustatud klassifikatsioon puudub.

Terapeutilise kursuse määramiseks jagatakse haigus tavaliselt kaheks vormiks:

1. Klassikaline. Seda esineb 80% selle haigusega patsientidest. Selle vormi iseloomulik tunnus on väljendunud tsütopeenia (tervete vererakkude taseme langus).
2. Muutuv. Seda tüüpi haiguste korral on leukotsüütide, trombotsüütide ja erütrotsüütide tase normaalne või veidi tõusnud.

Seda kasutatakse karvrakulise leukeemia ja selle jagunemise korral ägedateks ja kroonilisteks vormideks, kuid erinevalt orgaanilistest haigustest klassifitseeritakse see ainult tinglikult. Vormide eripära on see, et need ei lähe peaaegu kunagi üksteisesse. Ainult üliharvadel juhtudel võib krooniline karvrakuline leukeemia süveneda.

Haiguse põhjused

Põhjuseid, mille mõjul selle vormi onkoloogia võib areneda, ei ole teadlased täielikult tuvastanud, kuigi on uuritud mõningaid tegureid, mis provotseerivad karvrakulise leukeemia arengut ja kiirendavad selle kulgu.

Praeguseks tuginevad hematoloogid oma praktikas järgmistele põhjustele, mis võivad põhjustada lümfotsüütide mutatsiooni ja provotseerida karvrakulise leukeemia:

• pikaajaline töö keemia- või naftatöötlemistööstuse ettevõtetes;
• kantserogeensete, kunstlike värv- ja maitseainetega toitude regulaarne tarbimine;
• pikad ravikuurid tsütotoksiliste ravimitega või antibiootikumide (nt Levomütsetiini) kontrollimatu kasutamine.

Üldtuntud on ka sellised karvrakulise leukeemia põhjused nagu organismi vananemisest tingitud immuunkaitse vähenemine, pärilikkus ja harknääre funktsionaalse aktiivsuse häired, mis mõjutavad aktiivselt lümfirakkude talitlust.

Haiguse etapid

Karvrakuline leukeemia areneb aja jooksul väga aeglaselt, millest igaüks võib kesta kauem kui ühe aasta. Igas etapis toimuvad teatud muutused luuüdi hematopoeetilistes kudedes ja vere koostises, st kõik etapid on otseselt seotud patoloogilise protsessi levimusega, mis lihtsustab onkohematoloogide ravimeetmete valikut.

Karvrakulise leukeemia staadium kliinilises praktikas on järgmine:

1. Esialgne (ravimata) etapp. Sellel haigusel puuduvad spetsiifilised kliinilised sümptomid, kuigi histoloogilisel uuringul on võimalik tuvastada vähesel hulgal muteerunud lümfotsüüte ja palpatsioon võib spetsialistile näidata põrna kerget suurenemist.
2. Patoloogilise seisundi progresseerumise staadium, millega kaasneb alati pantsütopeenia, on vereanalüüsi tulemustes selgelt nähtav. Selles etapis hakkab karvrakuline leukeemia aktiivselt arenema, mistõttu haigel inimesel tekivad trombotsütopeenia, erütropeenia või leukopeenia tunnused. Kasvajastruktuurid omandavad metastaaside tekkevõime ja mõjutavad kergesti südamelihast või aju verevooluga.
3. kordumise staadium. See kehtestatakse kohe pärast ravikuuri ja seisneb patsiendi pidevas dünaamilises jälgimises, mis võimaldab spetsialistil ohtlike sümptomite taasilmumisest mitte mööda minna.
4. Klemm või tulekindel. Patoloogia viimane etapp, mis ei allu ravile ja lõpeb lühikese aja jooksul surmaga.

Sümptomid, mis võimaldavad kahtlustada patoloogilise seisundi arengut

Karvrakulise leukeemia mis tahes vormi kliinilised sümptomid on otseselt seotud tsütopeenia ja splenomegaalia ilmingutega, seega on haiguse klassikaline ja varieeruv tüüp algstaadiumis täiesti asümptomaatiline ja neid saab avastada ainult juhuslikult.

Progressioonistaadiumis hakkavad karvrakulise leukeemiaga kaasnema seda tüüpi haigusele iseloomulikud sümptomid:

1. Raske, millega kaasneb pidev, mis esineb isegi füüsilise pingutuse puudumisel, tahhükardia ja õhupuudus.
2. Splenomegaalia, põrna aeglane, kuid püsiv suurenemine. Patoloogiline protsess on seotud ebanormaalse transformatsiooni läbinud B-lümfotsüütide kuhjumisega selles ja põhjustab vasakpoolses hüpohondriumis patsiendil ebamugavust ja raskustunnet.
3. Vastuvõtlikkus sagedastele nakkushaigustele, mis on seotud immuunsüsteemi talitlushäiretega, mis on tingitud kehas kaitsefunktsiooni täitvate valgete vereliblede ebanormaalsest transformatsioonist.

Kuid need karvase raku tüüpi leukeemia spetsiifilised sümptomid ilmnevad alles patoloogilise seisundi arengu viimases etapis. Samaaegselt nendega ilmnevad üldised märgid, mis viitavad keha mürgistuse tekkele, mille on põhjustanud.

Selliste patoloogiliste sümptomite hulgas on eriline koht:

• ebamugavustunne ja valu kõhuõõnes;
• pidev nõrkus ja väsimus;
• verevalumite ilmnemine nahal;
• pikaajaline verejooks isegi väikeste kriimustuste korral;
• kiire hingamine;
• äkiline, seletamatu kaalulangus;
• püsiv palavik, mis ei allu palavikuvastastele ravimitele;
• öine higistamine;
• sagedane oksendamine, mis ei ole seotud madala kvaliteediga toidu kasutamisega;
• paistes lümfisõlmed.

Karvrakulise leukeemia diagnoosimine

Kõige sagedamini viiakse see läbi pärast vererakkude koostise ja struktuuri patoloogiliste muutuste juhuslikku tuvastamist, kuna karvrakulise leukeemia spetsiifilised sümptomid, mis võivad inimeses ärevust põhjustada, ilmnevad liiga hilja. Karvrakulise leukeemia diagnoosimine algab patsiendi küsitlemise ja palpatsiooniga, mille käigus suudab kogenud spetsialist tuvastada alles algavat lümfisõlmede ja põrna suurenemist.

Need märgid kinnitavad kaudselt karvrakulist leukeemiat, seetõttu on nende avastamise korral kohustuslik laboridiagnostika, mis koosneb mitmest meetmest:

1. Üldised ja biokeemilised vereanalüüsid näitavad ebanormaalsete "karvaste" rakkude olemasolu bioloogilises vedelikus. Samuti tuvastatakse tänu nendele uuringutele pantsütopeenia, mis on vaieldamatu tõend leukeemia karvrakulise tüübi arengust.
2. Põrna ja luuüdi punktsioon. Histoloogilise uuringu abil kinnitatakse võimalik diagnoos.
3. CT. See on ette nähtud kasvajate tuvastamiseks siseorganites. Samuti on CT vajalik laienenud lümfisõlmede ja põrna tuvastamiseks.

Avastamise viimane etapp on diferentsiaaldiagnostika. Vajadus selle järele tuleneb sellest, et karvrakuline leukeemia vajab sootuks teistsugust ravi kui teised verevähi vormid, mistõttu õige diagnoosi panemiseks ja adekvaatse ravikuuri määramiseks tuleks seda eristada subleukeemilisest müeloosist.

Karvrakulise leukeemia ravi

Identifitseeritud karvrakulist leukeemiat, olenemata staadiumist, kohe ei ravita. Alguses viivad onkohematoloogid patoloogilise seisundi arengu olemuse dünaamilist jälgimist. Sellist aktiivse ootamise taktikat kasutatakse seni, kuni hakkab aktiveeruma karvrakuline leukeemia. Patoloogilise seisundi aktiivne ravi algab pärast väljendunud splenomegaalia tunnuste ilmnemist (põrna vahetus läheduses asuvate elundite pigistamine), vererakkude vereanalüüsi tulemuste kriitilist langust või inimese sagedasi nakkuslikke kahjustusi. dünaamilise vaatluse all.

Kõigil neil juhtudel algab karvrakulise leukeemia aktiivne ravi, mis koosneb järgmistest tegevustest:

1. . Kasvajavastaseks raviks kasutatakse kaasaegseid puriini analooge, millest parim on kladribiin. Pärast selle rakendamist (patsiendile piisab sageli ühest kursusest) saavutatakse pikaajaline remissioon, mis kestab üle 3 aasta, mis 80% patsientidest muutub täielikuks taastumiseks.
2. Kirurgiline sekkumine. Splenektoomia, põrna eemaldamise operatsioon, on ette nähtud, kui patsientidel on selle hematopoeetilise organi märkimisväärselt suurenenud. Kuid viimastel aastatel on tänu uuenduslike ravimite ilmumisele kirurgilist ravi vaja väga harva.

Tasub teada! Hoolimata karvase rakutüübi uusimatest meetoditest, jääb täna lahtiseks küsimus selle haiguse täieliku ravimise võimalikkusest. Sellest haigusest ülesaamiseks peavad patsiendid isegi pikaajalise remissiooni alguses regulaarselt läbima planeeritud diagnostilisi uuringuid, mis aitavad õigeaegselt märgata retsidiivi algust.

Patoloogilise protsessi tüsistused

Peamine oht patsiendi elule on nakkuslikud tüsistused, mis sageli kaasnevad karvrakulise leukeemiaga. Patsiendi oodatav eluiga nende tekke ajal väheneb miinimumini, kuna need infektsioonid kipuvad olema pikaleveninud, üldistatud ja moodustuvad abstsessid. Kui inimesel, kellel on diagnoositud karvrakuline leukeemia, on sekundaarse infektsioosse kahjustuse tunnused, peab ta sellest kiiresti teavitama raviarsti, et ta saaks õigeaegselt välja kirjutada ulatusliku antibiootikumravi.

Milline on karvrakulise leukeemia ellujäämise määr?

Patsientide oodatav eluiga, kellel on diagnoositud karvrakuline leukeemia, kuid keda ei ravita piisavalt, on mitu kuud kuni 5 aastat. Sobiva ravi korral peetakse karvrakulise leukeemia prognoosi soodsaks - aktiivselt ravitavate patsientide maksimaalne elulemus on 15-25 aastat.

Mitmete kaasuvate haiguste areng võib vähendada karvrakulise leukeemia ellujäämist ja põhjustada varajast surma, sealhulgas:

• paraproktiit;
• kopsupõletik;
• sepsis.

Haiguste ennetamine

Puuduvad spetsiifilised ennetusmeetmed karvrakulise leukeemia vältimiseks. Kuid selle arengu vältimiseks on vaja vältida riskitegureid, mis suurendavad raku mutatsioonide tõenäosust, mis põhjustavad onkoloogilisi protsesse. Lisaks peaksite sööma ratsionaalselt, vältides kantserogeene sisaldavaid toite, järgima tervislikku eluviisi, kõrvaldama täielikult oma elust halvad harjumused ja läbima regulaarselt ennetavaid arstlikke läbivaatusi.

Informatiivne video

Kasvajahaigus, mida iseloomustab karvaste leukotsüütide ilmumine veres koos erinevate organite, sealhulgas luuüdi kahjustusega.
Varem peeti seda haigust ühe võimalusena krooniline lümfoidne leukeemia, kuid hiljem eraldati see iseseisvaks nosoloogiliseks vormiks.

Sagedus karvrakuline leukeemia väike (1-2% kõigist leukeemiatest). Haiguse alguse keskmine vanus on 55 aastat. Meeste ja naiste suhe on 5:1. Haiguse etioloogias on olulised keemilised mutageenid ja geneetiline eelsoodumus.

Kliinilised ilmingud pantsütopeenia ja vastavate kliiniliste sündroomide (aneemilised, hemorraagilised, nakkuslikud tüsistused) ja splenomegaalia (esineb 90% patsientidest) esinemise ja raskusastme tõttu. Maksa suurenemine tuvastatakse 50% patsientidest, lümfadenopaatia ei ole iseloomulik. 20% patsientidest tekivad autoimmuunsed tüsistused (artriit, vaskuliit, nodoosne erüteem).

Perifeerias veri 70% patsientidest tuvastatakse pantsütopeenia, sageli täheldatakse tõsist neutropeeniat (neutrofiilid alla 110 9 / l) ja trombotsütopeeniat (trombotsüüdid alla 50 10 9 / l). Mõõdukas leukotsütoos (mitte rohkem kui 20 10 9 /l) leitakse palju harvemini.

Kui vaatate määrimist perifeerne veri määratakse lümfotsüütide polümorfism: koos tüüpiliste lümfotsüütidega on lümfoidrakud, millel on "noorenenud" tuuma struktuur, samuti iseloomulikud tsütoplasma väljakasvud ("karvad" või "villi"). "Karvaseid" lümfotsüüte leitakse 90% juhtudest ja need on paremini tuvastatavad faasikontrast- ja elektronmikroskoopia abil.

Uurides müelogrammid väikerakulise luuüdi taustal tuvastatakse granulotsüütide arvu vähenemine (kuni 15-20%) ja lümfotsütoos koos "karvaste" rakkude esinemisega. Sageli ei ole luuüdi aspiraati võimalik saada selle fibroosi tõttu. Nendel juhtudel on informatiivsem trepanobiopsia, mis paljastab väljendunud luuüdi fibroosi ja lümfoidse metaplaasia.

Sest diagnostika oluline on kasvajarakkude iseloomulik immunofenotüüp: SIg+, CD19+, CD20+, CD22+, CD25+, CD79a+, CD5-, CD10-, CD23-. Tsütokeemiline uuring kinnitab diagnoosi (hele difuusne reaktsioon happelisele fosfataasile, mida naatriumtartraat ei suru alla). Kariotüübis spetsiifilisi muutusi ei ole.

Kell 50-75% patsientidest täheldatakse tsükliin D1 üleekspressiooni, mis ei ole seotud tsütogeneetiliste [(t (11;14)] ega molekulaargeneetiliste häiretega (BCL-1 ümberkorraldus), mis on iseloomulikumad vahevöötsoonist pärinevale lümfoomile.

Peamised näidustused karvrakulise leukeemia ravi alustamiseks on järgmised:
1) hemogrammi andmed (hemoglobiin alla 80 g / l, neutrofiilide absoluutarv alla 110 9 / l, leukotsütoos suure hulga "karvaste" lümfotsüütidega);
2) rasked korduvad infektsioonid;
3) splenomegaalia, millega kaasneb valu või ebamugavustunne.

Pikka aega oli peamine meetod splenektoomia. Pärast splenektoomiat täheldatakse hematoloogiliste parameetrite olulist paranemist või normaliseerumist 70–80% patsientidest, kuid enamikul juhtudel ei ületa toime kestus 2–3 aastat.

Kell autoimmuunsed tüsistused glükokortikosteroididel on hea toime, kuid nende pikaajaline kasutamine ei paranda pikaajalisi ravitulemusi ja samas suurendab nakkuslike tüsistuste arvu.

Tsütostaatiline ravi(tavaliselt kasutatakse kloorbutiini) pikendab ka eluiga, kuid esialgse tsütopeenia tõttu kaasnevad sellega sageli rasked nakkuslikud tüsistused ja seetõttu kasutatakse seda harva.

Üle 20 aasta eest karvrakulise leukeemia ravi interferoon-a kasutatakse edukalt.Ravimi standardannus on 3 miljonit ühikut ööpäevas 4-6 nädala jooksul.
Pärast jõudmist täielik või osaline remissioon(kaob või väheneb rohkem kui 50% "karvaste" lümfotsüütide arvust veres ja luuüdis, maksa ja põrna suurus; hemoglobiin on üle 100 g / l, leukotsüüdid on üle 1,5 10 9 / l , trombotsüütide arv on üle 75 10 9 / l) minna üle säilitusravile (3 miljonit RÜ 3 korda nädalas), mis viiakse läbi aasta jooksul.

Nagu ka teistega haigused, interferoon-a-ravi alguses tekib sageli gripilaadne sündroom, mille peatavad mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ja ravimi annuse kohandamine. Karvrakulise leukeemia korral on lisaks võimalik immunosupressiooni teke, kuid interferoon-a tühistamise vajadus ilmneb väga harva.

Interferoon-a efektiivne 60-100% patsientidest ja ravimit saab kasutada haiguse kordumise korral. Interferoon-a parandab oluliselt ravi tulemusi: 5-aastane elulemus ilma ravita on 30%, keemiaraviga või pärast splenektoomiat - 60%, interferoon-a taustal - 90%.

Hiljuti osutunud väga tõhusaks karvrakulise leukeemiaga patsientide ravi puriini analoogid. Erinevalt CLL-st täheldatakse suurimat efekti pentostatiini ja kladribiini kasutamisel. Mõlema ravimi kasutamisel saavutatakse täielikud remissioonid 90-100% patsientidest ja nende kestus ületab tavaliselt 5 aastat.

Karvrakuline leukeemia on kasvaja vorm, mis areneb luuüdis. Haiguse eripäraks on see, et vere uurimisel on suurenenud leukotsüütide, lümfotsüütide arv, mis erinevad kuju poolest tervetest rakkudest karvalaadsete protsesside tõttu.

Karvrakulise leukeemia põhjused

Iga arst teab, mis on karvrakuline leukeemia. Patoloogia peamine patogeneetiline mehhanism on moodustunud elementide jagunemise häiritud protsess luuüdis, mille tõttu väheneb erütrotsüütide arv veres, suureneb leukotsüütide, lümfotsüütide arv. Lõplikke staadiume iseloomustab asjaolu, et leukeemiarakkude arv on ülekaalus tervete suhtes.

Küpse kujuga elemendid moodustuvad diferentseerimise teel. Karvrakulise leukeemiaga patsiendid kannatavad selle staadiumi rikkumise all, mistõttu nende veri ei suuda oma funktsioonidega toime tulla. Nende arvu suurendamise teguriks on see, et nad tõrjuvad luuüdist välja terved idud. See viib haiguse pideva progresseerumiseni.

Haiguse põhjus pole patogeneetilise ahela keerukuse tõttu täpselt välja selgitatud. Siiski on patoloogia arengu riskitegureid, mille hulka kuuluvad.

1. Meessoost. Statistika kohaselt kannatavad mehed sagedamini karvrakulise leukeemia all.
2. Eakas või seniilne vanus. Sellistel inimestel on suurem risk geneetiliste mutatsioonide tekkeks.

Sümptomid

Karvrakulist leukeemiat iseloomustavad järgmised sümptomid:

• naha, siseorganite hemorraagiad. Sellega kaasneb aneemiline sündroom;
• immuunpuudulikkuse nähud;
• maksa, põrna suurenemine.

On ka mittespetsiifilisi ilminguid:

• üldine nõrkus, letargia;
• hüpertermia;
• õhupuudus, õhupuudus;
• kaalukaotus
• mõnikord esineb valusid ilma nähtava põhjuseta erinevates kehaosades;
• suur hulk suurenenud lümfisõlmesid.

Sageli aetakse haigus segi sõlmelise periarteriidiga, kuid sellega ei esine nii tugevaid hematopoeetilise süsteemi metamorfoose ning leukotsüütide, trombotsüütide ja erütrotsüütide laboratoorsed andmed ei muutu märgatavalt. Arteriit on põhjustatud autoimmuunsest protsessist, mis tekib humoraalse lingi aktiveerimise taustal. Karvrakuline leukeemia aktiveerib just selle immuunsuse lüli, mis viib kahe patoloogia kombineeritud kulgemiseni korraga.

Diagnoos tehakse ainult patsientide täiendava läbivaatuse abil. Kohustuslik on uurida kliinilist vereanalüüsi ja luuüdi punktsiooni, mis võimaldab hinnata histoloogilist pilti.

Arst võib kahtlustada leukeemia olemasolu järgmiste andmete põhjal:

• aneemia, millega kaasneb hemoglobiini, erütrotsüütide, trombotsüütide, leukotsüütide taseme langus;
• leukotsüütide noorte vormide vereanalüüsi suurenemine;
• ESR-i järsk tõus.

Kliiniliste ilmingute ühise tuvastamisega ja laboratoorsete uuringute andmete olemasolul, mis näitavad kõrvalekallet normist, samuti histoloogilise järelduse abil tehakse lõplik diagnoos. Luuüdi koe uurimine võimaldab teil määrata lümfotsüütide noori vorme, millel on karvad.

Karvrakulise leukeemia ravi hõlmab eeldatava ravi kasutamist. See tähendab, et ravi ei alustata enne, kui ilmnevad teatud spetsiifilised kliinilised sümptomid. Niipea kui arst need tuvastab, alustatakse kohe ravi. Et neid mitte vahele jätta, viiakse läbi aktiivne dünaamiline jälgimine regulaarsete vereanalüüsidega.

Oluline on mõista, et selliste sündroomide ilmnemiseni võib kuluda palju aega. Karvrakulist leukeemiat ravitakse, kui:

• moodustunud elementide tõsine depressioon;
• patsiendi sagedane nakatumine külmetushaigustega või oportunistliku mikroflooraga kokkupuutest tingitud patoloogiate areng.
• väljendunud põrna suurenemine, mis väljendub lähedalasuvate elundite kokkusurumisel.

Vähemalt ühe nimetatud märgi olemasolu halvendab oluliselt patsientide eluea prognoosi. Seetõttu on vaja rakendada kõiki võimalikke karvrakulise leukeemia ravimeetodeid.

Varem kasutati splenektoomiat, kuid selle lähenemisviisi tõhusus on patsientide madala viieaastase elulemuse tõttu kaheldav. Tavaliselt kestis efektiivsus kuni aasta. Seetõttu on arstid selle haiguse jaoks välja töötanud muud ravivaldkonnad.

Tänapäeval kasutatakse ravimeid, mis on oma struktuurilt sarnased puriiniühenditega, see tähendab, et nad määravad keemiaravi, mis on oma olemuselt ühine kõikidele onkoloogilistele protsessidele. Pentastatiini, kladbüriini kasutamine võimaldab saavutada häid tulemusi. Pärast keemiaravi on täielik remissioon võimalik 4 patsiendil viiest ja selle kestus on kuni kolm aastat.

Mõnikord on ette nähtud inimese interferoonid, mis käivitavad kasvaja nekroosifaktorite tootmise, pärsivad vähirakkude kasvu ja moodustumist ning stimuleerivad organismi enda kaitsesüsteemi.

Kahjuks ei saa rääkida karvrakulise leukeemia täielikust ravist, sest ka täieliku remissiooni korral on luuüdi aspiraadiuuringu käigus võimalik vähirakke tuvastada. Neil on spetsiaalsed molekulid, mis määravad nende võime kleepuda kehakudedega.

Prognoos

Selle haiguse prognoosi peetakse soodsaks. Selliste patsientide elulemus õigeaegse ja piisava ravi korral ulatub nelja aastani või kauemaks.

Oluline on märkida, et esimesed karvrakulise leukeemia tunnused ei võimalda arstidel kohe ja täpselt diagnoosi panna. Diferentsiaaldiagnostika läbiviimiseks tehakse trepanobiopsia - luuüdi punktsioon, millele järgneb histoloogiline uuring, kliinilise vereanalüüsi pidev jälgimine.

Selle vere onkoloogilise protsessi ravi tuleks läbi viia spetsiaalsete hematoloogiliste osakondade alusel. Mõnikord toimub see tavapärastes onkoloogiakliinikutes. Võttes arvesse pikaajaliste remissioonide saavutamist, on patsiendid üsna sageli ambulatoorselt, külastades perioodiliselt raviarsti, et korrigeerida ravi, läbida läbivaatus. Kui on tekkinud patoloogilise protsessi ägenemine, on vajalik haiglaravi, keemiaravi ja vereülekanne.

Tänapäeval asub üks tõhusamaid karvrakulise leukeemia ravikliinikuid Iisraelis. Patsientide seas on populaarseimad Ichilov ja Assuta. Ravi toimub lepingu alusel ehk ravi on patsientidele tasuline, kuid tulemused räägivad enda eest - üle 80% patsientidest saavutas viie aasta jooksul täieliku remissiooni ja elulemuse. Tuleb arvestada, et Iisraeli spetsialistid on huvitatud maksa metastaaside olemasolust, väga sageli keelduvad nad sellistest patsientidest, kuna nad vajavad hilise ravi tõttu palliatiivset ravi.