0,5 см и длиной 7-9 см, оставляя основание их прикрепленным в нижнем конце сухожилия. Затем полоски отворачивают книзу и проводят через один или два канала, просверленных в верхнем конце локтевой кости в поперечном направлении. Концы полосок сшивают между собой. Рану зашивают наглухо и на 20 дней накладывают гипсовую повязку. После снятия ее приступают к движениям в локтевом суставе/(рис. 69).

Переломы венечного отростка локтевой кости

Перелом венечного отростка чаще всего наблюдается при задних вывихах (см. с. 245) предплечья. Встречаются также изолированные отрывы отростка вследствие резкого сокращения плечевой мышцы, прикрепляющейся своим сухожилием к венечному отростку. В большинстве случаев отломок бывает небольшим, а смещение – незначительным.

Симптомы и распознавание . Перелом часто не распознается. В области локтевого сгиба определяется небольшая припухлость, болезненность при надавливании. Большое значение для распознавания имеет рентгенограмма в боковой проекции.

Лечение . При переломе венечного отростка с небольшим смещением накладывают на 2-3 нед гипсовую повязку на плечо и предплечье, согнутое в локтевом суставе под углом 100°.

Рис. 69. Застарелый (4 мес) отрыв локтевого отростка (а). Полное восстановление функции после удаления отростка и соединения сухожилия трехглавой мышцы с локтевой костью (виден канал у основания отростка) лавсановой лентой (б).

Трудоспособность восстанавливается через 3-5 нед. Слишком ранние движения и особенно массаж противопоказаны, так как способствуют развитию оссифицирующего процесса и ограничению движений в локтевом суставе.

Оперативное лечение. Иногда при большом смещении венечного отростка в свежих случаях прибегают к оперативному вправлению и фиксации отломка. Разрез делают по средней линии локтевого сгиба. Отломок фиксируют к его основанию 2-3 узловыми швами, проведенными через надкостницу и мягкие ткани. Рану зашивают наглухо и накладывают на 3 нед гипсовую повязку в положении сгибания предплечья под углом

При застарелых отрывах всего венечного отростка, сопровождающихся задним подвывихом предплечья, показана операция. Удаляют венечный отросток, просверливают канал спереди назад, через основание оторвавшегося венечного отростка, на заднюю поверхность локтевой кости; через канал проводят сухожилие двуглавой мышцы, которую фиксируют к задней поверхности локтевой кости узловыми швами. Таким образом, это сухожилие препятствует вывиху предплечья.

Переломы головки и шейки лучевой кости

При переломе головки лучевой кости нередко значительно ограничивается сгибание, разгибание, вращение предплечья и на продолжительное время утрачивается трудоспособность. Перелом возникает при падении на вытянутую руку, при котором происходит ушиб и вклинивание головки лучевой кости в головчатое возвышение плеча. В таких случаях нередко наблюдается не только перелом лучевой кости, но и повреждение хряща головчатого возвышения, которое не всегда выявляется рентгенологически.

Различают следующие виды переломов головки и шейки лучевой кости: 1) переломы шейки без смещения головки; 2) трещины головки и перелом шейки без смещения головки; 3) наружные краевые переломы головки со смещением отломка кнаружи; 4) внутренние краевые переломы головки со смещением отломка кнутри и вовлечением лучелоктевого сустава; 5) оскольчатый перелом головки со смещением отломков.

У детей часто наблюдаются эпифизеолизы и переломы шейки лучевой кости. Встречаются вколоченные и разъединенные переломы, а также эпифизеолизы в области шейки с различной степенью смещения – от ничтожного до полного бокового наклона или смещения головки обычно кнаружи и кпереди. Сравнительно редко у детей встречается раздробление головки.

Симптомы и распознавание . В области головки отмечаются припухлость и гематома. Ощупывание и давление болезненны. Активное и пассивное сгибание и вращение предплечья возможны, но ограничены и вызывают резкую боль в области головки в плечелучевом суставе; иногда при этом ощущается костный хруст. Рентгенограмма позволяет точно установить характер перелома головки и шейки лучевой кости.

Лечение . В область перелома вводят 10 мл 1% раствора новокаина. При переломах и трещинах головки и шейки лучевой кости без смещения накладывают гипсовую повязку от середины плеча до пястно-фалангового сочленения в положении сгибания локтевого сустава под углом 90-100°. Предплечье фиксируют в положении, среднем между пронацией и супинацией. Гипсовую повязку снимают через 2 нед и назначают дозированные сгибание, разгибание и вращение предплечья. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 нед.

Детям при переломах и эпифизеолизах без смещения или с небольшим смещением и наклоном головки до 20° накладывают гипсовую лонгету на 7-10 дней. После снятия ее назначают движения в локтевом суставе. При неполных смещениях и угловом наклоне головки в пределах 50-60° производят репозицию, предпочтительно под наркозом. Для

этого применяют вытяжение за кисть ребенка с противовытяжением за плечо. Предплечье в локтевом суставе отклоняют в локтевую сторону с тем, чтобы расширилось пространство между головчатым возвышением плеча и локтевой костью. В это время хирург I пальцем производит давление спереди на головку лучевой кости в направлении, обратном смещению ее, - обычно внутрь и назад. Предплечье в это время полностью супинируется и сгибается в локтевом суставе до прямого угла. Если контрольная рентгенограмма показывает, что головка луча вправлена, накладывают гипсовую лонгету на плечо и супинированное предплечье при согнутом под углом 90-100° локте.

Оперативное лечение. Показано при раздробленных и краевых переломах головки лучевой кости с любой степенью смещения. У взрослых следует полностью удалить головку. При переломе головки с вывихом кзади предплечья вначале производят вправление вывиха и тут же резекцию головки лучевой кости. К сожалению, некоторые хирурги вначале применяют консервативное лечение, и только когда выясняется, что сгибание, разгибание и вращение предплечья ограничены, прибегают к операции. Такая тактика ошибочна. Помимо того, что это неоправданно удлиняет срок нетрудоспособности, нередко при позднем вмешательстве не удается полностью исправить контрактуру, развившуюся вследствие оссификации мышц.

При краевых переломах со смещением отломка в сторону недостаточно удалить только свободный осколок, так как после этого остается значительное ограничение движений. Резекция всей головки лучевой кости в этих случаях у взрослых дает значительно лучшие функциональные результаты.

Удаление головки должно проводиться тщательно и как можно скорее (1-5-й день). Чем быстрее в таких случаях удалена головка, тем лучше результат. У детей оперативное лечение показано, если вправление не удалось при неполном смещении и значительном наклоне головки, а также при полном смещении, разъединении и большом наклоне головки.

Вправленная оперативным путем у детей головка лучевой кости часто хорошо удерживается без всякой фиксации. Иногда накладывают 2-3 кетгутовых шва на надкостницу и прилежащие мягкие ткани. У детей никогда не следует удалять даже раздробленную головку, так как при этом удаляется ростковый хрящ лучевой кости. В процессе роста ребенка несоответствие между лучевой и локтевой костями увеличивается и нарастает деформация в локтевом (cubitus valgus) и лучезапястном суставах.

Резекция головки лучевой кости производится под местным или общим обезболиванием. Делают продольный разрез на разгибательной поверхности предплечья, непосредственно над головкой. После вскрытия плечелучевого сустава мягкие ткани отделяют от поврежденной головки. Выделять ее нужно осторожно, вблизи самой кости, чтобы не поранить глубокую ветвь лучевого нерва. Остеотомом или пилкой Джильи резецируют головку лучевой кости. Круглую связку стараются не трогать. При более обширных резекциях вследствие укорочения лучевой кости происходит подвывих локтевой кости в лучезапястном суставе, вызывающий боли и ослабляющий силу кисти. После удаления головки подравнивают верхний край лучевой кости и тщательно удаляют мелкие костные осколки. На хрящевой поверхности головчатого возвышения часто видны вдавление или небольшой свободный отломок хряща, который следует удалить. Верхний конец лучевой кости прикрывают мягкими тканями, отделенными ранее от ее головки.

Мы обычно используем для этого локтевую мышцу (m. anconeus), которую отделяем от верхнего участка локтевой кости, затем поворачиваем и погружаем в промежуток, образовавшийся после удаления головки лучевой кости. Мышечный лоскут фиксируем двумя кетгутовыми швами (рис. 70); Рану послойно зашивают наглухо. Придав предплечью среднее положение между пронацией и супинацией и согнув локоть под прямым углом, накладывают гипсовую повязку. Движения в пальцах и плечевом суставе начинают со 2-3-го дня. Швы снимают на 7-й день, повязку – на 12-15-й день, после чего больной приступает к движениям в локтевом суставе, постепенно увеличивая их.

Для предупреждения костных разрастаний через 8-10 дней после операции каждые 2- 3 дня на протяжении 2-3 нед местно вводят гидрокортизон по 1 мл (25 мг). При этом необходимо самое строгое соблюдение асептики. После своевременно выполненной операции движения полностью восстанавливаются через 2-3 мес.

Рис. 70. Резекция раздробленной головки лучевой кости и мышечная артропластика по Каплану.

а - кожный разрез; б - отсечение локтевой мышцы (m. anconeus) в верхней части локтевой кости; в - мышца отвернута кверху; вскрыт сустав; пилкой Джильи отпиливается головка; г - головка удалена; д - локтевая мышца погружена между мыщелком плечевой кости и распилом лучевой кости и фиксируется кетгутовыми швами; накладываются швы на капсулу; е - капсула зашита и локтевая мышца погружена в сустав.

Вывихи локтевой кости с переломом головки лучевой кости

Локтевая кость смещается кзади, одновременно наблюдается перелом головки или шейки лучевой кости. Иногда перелом сопровождается повреждением лучевого нерва.

Симптомы и распознавание . Помимо симптомов, характерных для вывиха предплечья, при вывихе локтевой кости с переломом головки лучевой кости во время вращательных движений ощущается костный хруст в верхнем конце лучевой кости. Распознавание возможно только на основании рентгенограмм, особенно в боковой проекции. Чрезвычайно важно после вправления вывиха сделать контрольные снимки, так как при переломе шейки лучевой кости вывих часто не удается вправить.

17379 0

Переломы венечного отростка локтевой кости

Переломы венечного отростка локтевой кости чаще сочетаются с задними вывихами предплечья. Изолированные переломы венечного отростка возникают при непрямой травме — падении на вытянутую руку, а также при резком сокращении плечевой мышцы, которая отрывает отросток.

Клиническая картина позволяет заподозрить внутрисуставное повреждение. Больной жалуется на боли в области локтевой ямки. Определяются припухлость в передней части локтевого сустава, умеренная болезненность при глубокой пальпации этого участка. Болезненны и ограничены движения в локтевом суставе. Особенно информативно в подобных случаях рентгенологическое исследование. Чтобы на рентгенограмме был виден венечный отросток, предплечье следует согнуть под углом 160° в среднем положении между пронацией и супинацией так, чтобы кассеты касались локтевой отросток и медиальный надмыщелок плечевой кости.

Попытки закрытой репозиции при таких переломах безуспешны. В случаях, если смещение сломанного фрагмента невелико, накладывают заднюю гипсовую лонгету от верхней трети плеча до лучезапястного сустава под углом 80—90° на 2 нед, после чего назначают комплекс функциональной терапии. Если отломок сместился в сустав, что проявляется блокадой сустава, необходимо оперативное вмешательство: из переднего доступа удаляют сломанный фрагмент.

Переломы диафизов обеих костей предплечья

Переломы диафизов костей предплечья относятся к часто встречающимся повреждениям опорно-двигательного аппарата. Они возникают, как правило, под воздействием прямой силы. В таких случаях кости ломаются на одном уровне. При непрямом механизме повреждения (падение с упором на кисть) в результате сгибания костей происходят переломы в наиболее тонких местах: лучевой кости — в средней трети, на вершине физиологического изгиба, локтевой — в нижней трети.

В норме в супинированном положении предплечья имеют физиологические изгибы выпуклостью в лучевую сторону и кзади. Кроме того, длина лучевой кости на 3—4 мм больше локтевой. За счет этого лучевая кость при ротационных движениях вращается вокруг неподвижной локтевой кости, что обеспечивается также строгой координацией между лучеплечевым, проксимальным и дистальным лучелоктевым суставами. Это подчеркивает важность точного восстановления анатомических взаимоотношений для нормальной функции предплечья.

Сложность и разнообразие смещения отломков обусловлены воздействием различных мышечных групп. Особое значение имеют ротаторы. При переломе костей предплечья, расположенном выше места прикрепления круглого пронатора (т. е. в верхней трети), центральный отломок лучевой кости под действием супинаторов подтягивается кпереди, а дистальная часть лучевой кости под воздействием квадратного пронатора пронируется.

Идеально точная закрытая репозиция отломков при переломах обеих костей предплечья со смещением, как правило, невозможна. Однако опыт показывает, что наибольшее нарушение функции вызывают те виды смещения, которые приводят к изменению физиологической кривизны: под углом, открытым кнаружи и кпереди, а также в сторону межкостного пространства. Эти особенности следует учитывать при репозиции отломков и выборе метода лечения. Клиническая картина переломов обеих костей предплечья довольно характерна, особенно при наличии смещения. Вольной поддерживает предплечье здоровой рукой. Обращают на себя внимание деформация и припухлость в месте перелома. Нередко укорочение сегмента. При переломах со смещением имеют место, как правило, все виды смещения: в сторону, по длине, угловое и ротационное. Пальпаторно на вершине деформации определяются резкая локальная болезненность и, часто, крепитация. При переломах без смещения диагностическое значение имеет нагрузка по оси предплечья. Не следует пытаться определить патологическую подвижность, поскольку эта манипуляция может усугубить смещение отломков.

Проверяя функцию нервов и кровообращение в кисти, особое внимание обращают на разгибание кисти и I пальца (мышечная ветвь лучевого нерва). Для уточнения диагноза необходимо рентгенологическое исследование в двух проекциях: в переднезадней при разогнутом и супинированном предплечье и в боковой — при согнутом до угла 90° локтевом суставе и среднем между пронацией и супинацией положением (разогнутые пальцы кисти перпендикулярны пленке). Во избежание ошибок диагностики необходимо захватывать оба лучелоктевых сустава.

Лечение диафизарных переломов костей предплечья представляет большие трудности вследствие сложных анатомо-функциональных взаимоотношений, которыми характеризуется этот сегмент. При переломах без смещения накладывают заднюю и переднюю гипсовые лонгеты от середины плеча до основания пальцев. Предплечье должно находиться в среднем между пронацией и супинацией положении, локтевой сустав согнут под углом 90—100°. После спадения отека повязку превращают в циркулярную, а после рентгенологического контроля фиксацию продолжают до 6—8 нед. Лечение переломов со смещением представляет непростую задачу. Сращение отломков в неправильном положении приводит к значительному ограничению функции предплечья (особенно ротационных движений), а при синостозе костей ротация становится невозможной. Поэтому при неудавшихся попытках репозиции или при вторичном смещении отломков следует прибегать к оперативному лечению. Репозицию отломков при переломах со смещением производят после введения в места переломов 20—25 мл 2% раствора новокаина. Более рациональным является проводниковое обезболивание в подмышечной области.

У больного в положении лежа с согнутой в локтевом суставе рукой осуществляют продольную тягу по оси предплечья за пальцы кисти, а противотягу — за плечо. Постепенно, в течение нескольких минут, тягой устраняют угловое смещение и смещение по длине. Ротационное смещение устраняют за счет придания соответствующего положения дистальному отделу предплечья: супинации — при переломах в верхней трети, среднего положения — при переломах в средней трети и пронации — при переломах в нижней трети. Смещение отломков по ширине устраняют в последнюю очередь, осуществляя его непосредственным давлением на отломки с учетом характера их смещения. Сблизившиеся между собой лучевую и локтевую кости стараются раздвинуть пальцевым давлением через мягкие ткани на область межкостного промежутка. По достижении репозиции накладывают двухлонгетную гипсовую повязку от основания пальцев до верхней трети плеча при согнутом под углом 90—100° локтевом суставе и том положении предплечья, при котором производилась репозиция. Лонгеты тщательно моделируют. Ряд авторов предлагают укладывать на гипс деревянные палочки для формирования межкостного промежутка. После рентгенологического контроля руке придают возвышенное положение. Со 2-го дня начинают движения в пальцах кисти и плечевом суставе, а также изотонические упражнения для мышц плеча и предплечья. Необходимо внимательно следить за степенью отека и своевременно корректировать повязку. После спадения отека осуществляют рентгенологический контроль (через 8—12 дней) и повязку превращают в циркулярную; при необходимости производят коррекцию положения отломков. После этого и по прошествии 4 нед после перелома вновь производят рентгенологический контроль. Ставшая свободной повязка должна быть заменена на любой стадии лечения. Срок фиксации в гипсе 8—12 нед, восстановление трудоспособности происходит через 3—4 мес.

В случае, если вправить и удержать отломки консервативным путем не удается, а также при вторичном смещении, наступившем в гипсовой повязке, показано оперативное лечение. Вообще к оперативному лечению переломов диафиза предплечья следует прибегать без попыток закрытой репозиции при многооскольчатых, косых, винтообразных переломах со смещением, когда заранее известно, что удержать отломки в гипсовой повязке не представляется возможным. Оперативное вмешательство лучше производить на 3—5-е сутки, после спадения отека, используя это время для подготовки кожных покровов. При открытых переломах остеосинтез может быть произведен в экстренном порядке.

При большой зоне повреждения мягких тканей рационально использование компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Более ограниченное применение он имеет при закрытых переломах костей предплечья, что связано с анатомо-функциональными особенностями сегмента.

При диафизарных переломах костей предплечья на любом уровне вначале производят остеосинтез локтевой кости как более короткой и опорной. Если после остеосинтеза имеется некоторое укорочение локтевой кости, можно соответственно укоротить лучевую и сопоставить отломки.

Оперативный доступ к локтевой кости определяется без труда: гребень ее лежит под кожей и легко прощупывается. К лучевой кости подходят по межмышечным перегородкам по проекции линии, соединяющей наружный надмыщелок плеча с шиловидным отростком лучевой кости (по тыльно-лучевой стороне предплечья). Доступ к верхней трети лучевой кости наиболее труден. Во избежание ранения двигательной ветви лучевого нерва необходимо после рассечения поверхностного апоневроза тупым путем пройти между длинным и коротким лучевыми разгибателями запястья, после чего становится хорошо виден супинатор. Обнаженную двигательную ветвь лучевого нерва отодвигают кнутри, а лучевую возвратную артерию перевязывают. Кость скелетируют поднадкостнично. Доступ к средней трети лучевой кости не представляет труда, а при доступе к нижней трети лучевой кости необходимо внимание в отношении расположенных здесь сухожилий. При переломах диафизов костей предплечья лучше выполнять остеосинтез одной из них (как правило, лучевой) пластиной, а другой (как правило, локтевой) — внутрикостным штифтом, что позволяет раньше начать движения в суставах.

При накостном остеосинтезе после обнажения места перелома отделяют надкостницу от кости (но не от мягких тканей), отломки выводят в рану. Если имеется интерпозиция мягких тканей, ее устраняют, отломки сопоставляют и удерживают в приданном положении подъемниками или костодержателем. Пластину (не менее чем на 6 винтах) накладывают поднадкостнично, на лучевую кость — чаще по лучевой или тыльной стороне. Середина пластины должна находиться над местом перелома. Необходимо следить, чтобы винты проходили через оба кортикальных слоя, и не допускать проникновения винтов в межкостную мембрану, так как нарушение иннервации квадратного пронатора может привести к ограничению ротационных движений (рис. 6.6). Надкостницу с мышцами сшивают над пластиной. Надежным методом фиксации является внутрикостный остеосинтез металлическими штифтами. В локтевую кость стержень вводят ретроградно. Штифты должны быть такой длины и ширины, чтобы после их введения возникала полная неподвижность отломков при всех движениях предплечья.

В случаях применения стабильного остеосинтеза (внутрикостный остеосинтез с рассверливанием костномозгового канала или компрессирующая металлическая пластина) дополнительная внешняя иммобилизация показана только до заживления раны. Однако и в этих случаях в первые 3—4 нед следует избегать ротационных движений предплечья.

При использовании компрессионно-дистракционного метода многообразие вариантов переломов костей предплечья требует индивидуально разработанной методики для каждого конкретного случая (рис. 6.7).

Клиническими критериями сращения костей являются отсутствие боли на месте перелома при ощупывании и постукивании, отсутствие подвижности на месте перелома, а также одинаковая кожная температура в зоне перелома и в отдалении от нее. Уточняет степень консолидации рентгенограмма, выполненная после снятия гипса. При лечении больных с диафизарными переломами костей предплечья необходимо соблюдать принцип единства наблюдения: больной должен наблюдаться у лечащего врача до определения исхода. Это позволяет вовремя определить все отклонения от нормального течения процесса и своевременно решить вопрос об оперативном вмешательстве.

Показания к оперативному лечению диафизарных переломов предплечья не следует рассматривать как незыблемые. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход к больному. Следует учитывать возраст, профессию больного и возможную степень нарушения функции конечности. Важными факторами являются квалификация хирурга и оснащенность лечебного учреждения. Недопустимо прибегать к остеосинтезу при отсутствии стандартных фиксаторов.

Изолированный перелом диафиза локтевой кости

Такой перелом возникает вследствие прямой травмы — удара по локтевой стороне предплечья. В большинстве случаев линия пере­лома имеет поперечное направление, что благоприятствует удержанию отломков.Однако тот факт, что большая часть диафиза не покрыта мышцами, отрицательно сказывается на сращении, особенно при недостаточном контакте фрагментов.

При изолированном переломе локтевой кости практически ни­когда не бывает смещения отломков по длине и по оси: этому препятствует целая лучевая кость. Если обнаруживается локтевая девиация предплечья или значительное ограничение ротационных движений, необходимо быть особенно внимательным, чтобы не про-пустить сопутствующее повреждение в лучелоктевых суставах. На последующей функции предплечья отрицательно сказывается угловое смещение, особенно под углом, открытым кнаружи и кпереди. Поверхностное расположение локтевой кости облегчает постановку диагноза. Припухлость в месте воздействия силы, кровоизлияние в мягкие ткани, резкая локальная болезненность и деформация свидетельствуют о переломе. Значительного нарушения функции, как правило, не бывает: возможны активные сгибание и разгибание предплечья и даже осторожная ротация. При рентгенографии обязательно захватывают все предплечье с локтевым и лучезапястным суставами. Только при выполнении этого условия возможно избежать ошибок, тяжело сказывающихся на функции предплечья.

При переломах без смещения накладывают разрезную циркулярную гипсовую повязку от средней трети плеча до головок пястных костей в функциональном положении предплечья на 6—10 нед в зависимости от степени консолидации.

В случае переломов со смещением производят закрытую репозицию отломков. При умеренной тяге по длине при согнутом под прямым углом локтевом суставе пальцевым движением устраняют смещение отломков. Давлением на мягкие ткани в области межкостного промежутка на тыле предплечья пытаются отвести кости друг от друга. В среднем между пронацией и супинацией положении предплечья накладывают разрезную циркулярную повязку от головок пястных костей до средней трети плеча. Получают рентгенограмму. Рентгенологический контроль повторяют через 10—12 дней после репозиции. Осуществляют движения в пальцах кисти и плечевом суставе. Гипсовую иммобилизацию продолжают 10—12 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес. Оперативное лечение показано при неудаче закрытой репозиции и возникновении вторичного смещения отломков в гипсовой повязке. При наличии условий ООП, инструментарий) показан закрытый интрамедуллярный остеосинтез штифтом. Штифт вводят со стороны локтевого отростка по направителю. Для репозиции отломков можно применить прочные нити, проведенные с помощью большой иглы вокруг отломка.

В случае применения открытого остеосинтеза после обнажения места перелома выделяют отломки, ретроградно в проксимальный отломок вводят стержень Богданова, который после репозиции проводят в дистальный отломок. При несвежих переломах остеосинтез дополняют костной аутопластикой губчатыми трансплантатами. Во избежание синостоза нужно стараться не травмировать межкостную мембрану и не укладывать трансплантаты с этой стороны локтевой кости. После остеосинтеза и рентгенологического контроля накладывают разрезную циркулярную гипсовую повязку, которую после заживления раны меняют на глухую. Срок иммобилизации 10—12 нед. Может быть применен и аппарат внешней фиксации.

Изолированный перелом диафиза лучевой кости

Этот вид повреждений предплечья встречается относительно редко. Механизм травмы прямой — удар по лучевой стороне предплечья. Переломы лучевой кости в большей степени, чем локтевой, нарушают функцию предплечья и представляют большие сложности для лечения. Это объясняется ведущей ролью лучевой кости в обеспечении ротационных движений предплечья.

При переломах диафиза лучевой кости возникают, как правило, все виды смещения, кроме смещения по длине, которому препятствует неповрежденная локтевая кость. Если место перелома расположено выше уровня прикрепления круглого пронатора (т. е. в верхней трети), то проксимальный отломок супинируется и подтягивается кпереди, а дистальный пронируется и смещается в локтевую сторону. При переломах ниже места прикрепления круглого пронатора проксимальный отломок устанавливается в среднем между пронацией и супинацией положении, а дистальный пронируется и смещается кнутри.

Изолированный перелом лучевой кости без смещения отличается скудной клинической картиной. Основными признаками являются припухлость, боль, усиливающаяся при пальпации и попытках ротации предплечья. Нагрузка по оси предплечья также вызывает усиление болей. При смещении отломков обращают на себя внимание пронация дистального отдела предплечья, отек мягких тканей на уровне перелома; здесь же определяются патологическая подвижность и крепитация при попытке движений. Головка лучевой кости при вращении предплечья остается неподвижной. Полностью отсутствует активная супинация предплечья. Обязательно следует обращать внимание на область дистального лучелоктевого сустава, чтобы не пропустить его повреждения. На рентгеновских снимках в двух проекциях обязательно должен быть лучезапястный сустав.

При переломах без смещения накладывают разрезную циркулярную гипсовую повязку от средней трети плеча до головок пястных костей при согнутом под прямым углом предплечье. При переломах в верхней трети (выше уровня прикрепления круглого пронатора) предплечью придают положение супинации. Если место перелома расположено дистальнее, предплечью придают среднее положение между пронацией и супинацией. Фиксация в гипсе продолжается 8—10 нед, со 2-го дня назначают ЛФК для свободных суставов.

При переломах со смещением отломков производят закрытую репозицию так же, как при переломах обеих костей предплечья (см. ранее). Предплечью придают положение супинации при переломах в верхней трети и среднее положение между пронацией и супинацией — при переломах в средней и нижней третях. После репозиции накладывают разрезную циркулярную гипсовую повязку от средней трети плеча до головок пястных костей и контролируют положение отломков рентгенологически. Если удалось добиться вправления, рентгенологический контроль повторяют через 9—11 дней. Иммобилизацию продолжают 8—12 нед.

При данном виде переломов относительно часто приходится прибегать к оперативному лечению. Показанием к операции служат неудавшаяся закрытая репозиция и вторичное смещение отломков, особенно если остается смещение под углом, открытым кнаружи и кзади. Во всех случаях не должно быть и пронационного положения дистального отломка.

Операция проводится под проводниковой анестезией или наркозом. После обнажения места перелома и репозиции отломков лучевую кость фиксируют компрессирующей пластинкой. При несвежих переломах рационально дополнить операцию костной пластикой. При оскольчатых переломах со смещением лучшие результаты дает чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Локтевой сустав образуется за счет соединения костей предплечья и проксимального (нижнего) отдела плеча. К переломам в области локтевого сустава относятся: перелом локтевого отростка, перелом головки и шейки лучевой кости, а также перелом венечного отростка локтевой кости.

Симптомы при переломах локтевого сустава

Перелом локтевого отростка является часто встречающимся повреждением руки. При переломе локтевого отростка отмечается боль по задней стороне локтевого сустава, боль может отдавать в плечо и предплечье. Припухлость и кровоподтек распространяются и на переднюю поверхность локтевого сустава, что связано с излитием крови в область локтевого сустава. Также, при переломе локтевого отростка, нарушено активное разгибание в локтевом суставе, т.к. к локтевому отростку прикрепляется трехглавая мышца плеча, отвечающая за разгибание предплечья. Вращательные движения предплечьем (супинация и пронация) страдают в меньшей степени. Хруст отломков и видимая деформация ощущаются при наличии смещения отломков.

Перелом локтевого отростка: а) без смещения, б) со смещением

При переломе головки и шейки лучевой кости боль ощущается на передней поверхности локтевого сустава, может отдавать в предплечье. Кровоподтек и припухлость выражены незначительно. Редко слышится хруст отломков, а видимые деформации не наблюдаются, даже при смещении отломков. Отличительный признак данного перелома – это резкое ограничение вращательных движений предплечья.

Перелом венечного отростка локтевой кости сопровождается болью на передней поверхности локтевого сустава, боль усиливается при прощупывании. Ограничены сгибание и разгибание в локтевом суставе. Отмечается незначительная припухлость над локтевым суставом, деформаций не наблюдается.

Первая помощь при переломе локтя

При переломах в области локтевого сустава первая помощь заключается в обездвиживании локтевого сустава шиной из подручных средств, но следует помнить, что если у вас не получается самостоятельно наложить шину, лучше не экспериментировать, а подвязать руку на косынку. Болевой синдром устраняется любыми подручными анальгетиками: кеторол, нимесулид, анальгин. Не стоит двигать поврежденным суставом и пытаться самостоятельно вправить перелом.

Диагностика при переломе локтевого сустава

Для диагностики выполняется рентгенологическое исследование. В отдельных случаях, для подтверждения диагноза делается компьютерная томография.

Лечение перелома локтевого сустава

Перелом локтевого отростка без смещения лечат путем наложения гипсовой повязки от верхней трети плеча, с захватом локтевого и лучезапястного суставов. Гипс нужно носить 6 недель.

Если перелом со смещением , то делают операцию и фиксируют отломок при помощи металлической проволоки и спиц. Вправление смещенного перелома редко приносит положительный результат, что связано с натяжением отломка трехглавой мышцей плеча. Далее накладывается гипсовая лангета на 4-6 недель. После снятия гипса приступают к реабилитации, общий срок лечения 2-3 месяца. Спицы удаляются спустя несколько месяцев после травмы.

При переломе шейки и головки лучевой кости без смещения гипсовая иммобилизация длится 2-3 недели. Если имеется смещение, то его пытаются исправить, в случае неудачи делается операция по удалению отломанного фрагмента кости. Общий срок лечения 1-2 месяца.

Перелом венечного отростка требует гипсовой иммобилизации на срок от 3-х до 4-х недель. Общий срок лечения с реабилитацией 1-2 месяца.

Реабилитация при переломе локтевого сустава

С первых дней после травмы активно двигаем пальцами поврежденной руки и плечевым суставом.
Через 7-10 дней приступаем к изотоническим сокращениям мышц (напряжение мышц без совершения движений) находящихся под гипсом.

Спустя 2 недели после травмы назначается физиотерапевтическое лечение – магнитотерапия. После снятия гипса спектр процедур расширяется, могут применяться озокерит, УВЧ, электрофорез, ванны с морской солью и грязелечение.

После снятия гипсовой повязки приступаем к разработке движений в локтевом суставе поврежденной руки. Все упражнения делаются совместно с локтевым суставом здоровой стороны по 10-15 повторов, с постепенно увеличивающейся нагрузкой, 3-4 раза в день. Часть упражнений выполняем в ванной с морской солью, что улучшает восстановление функции и снимает болевой синдром.

Примерный комплекс упражнений для разработки локтевого сустава:

Кисти смыкаем замком, делаем упражнения по типу забрасывания удочки, попеременно заводя замок за левое и правое ухо;
Тоже, но забрасывая кисти за голову;
Пробуем сомкнуть руки на спине;
Заводим руки за голову, кисти смыкаем в замок и потягиваемся, расправляя замок ладонями кверху;
Берем в кисть детскую машинку и катаем по столу, совершая движения в локтевом суставе;
Играем с мячом;
Проделываем различные упражнения с гимнастической палкой, основной упор делать на сгибание и разгибание в локтевом суставе;
После достаточного снижения болевого синдрома, приступаем к упражнениям с гантелями (весом не более 2кг);
Разработка вращательных движений в предплечье (супинации и пронации) – сгибаем локтевой сустав до угла 90 градусов, затем делаем движения предплечьем вокруг своей оси, важно делать вращательные движения именно предплечьем, не плечом.

Стоит помнить, что локтевой сустав является наиболее «капризным» для разработки движений. В отдельных случаях, требуется применение специальных аппаратов для разработки стойкого нарушения движений в локтевом суставе.

От массажа в области локтя в первое время следует воздержаться, а массировать нужно мышцы предплечья и плеча. Лишь после снятия воспаления и болевого синдрома можно приступить к щадящему массажу локтевого сустава.

Прогноз при переломе локтя

Переломы локтевого сустава могут закончиться как быстрым выздоровлением и восстановлением функции, так и длительной, не приносящей весомого результата, разработкой движений. Все эти переломы являются внутрисуставными повреждениями и чреваты развитием контрактуры (ограничение объема движений) локтевого сустава или артроза в отдаленном, спустя несколько лет, периоде после травмы.

Врач травматолог Воронович В.А.

Переломы венечного отростка редко бывают изолированными и чаще встречаются в сочетании с задним вывихом в .

Полагают, что изолированные происходят в результате переразгибания с натяжением суставной капсулы и последующим отрывом. Когда переломы венечного отростка сочетаются с задним вывихом, механизм заключается в отрыве венечного отростка вследствие удара о дистальный участок плечевой кости.

Часто отмечаются болезненность и припухлость в локтевой ямке . Переломы венечного отростка лучше выявляются на боковых рентгенограммах, хотя могут понадобиться и косые проекции. Фрагмент лучевой кости может быть смещен, как это наблюдается при отрывных переломах, или вколочен в блок, что часто встречается при переломовывихах.

Лечение переломов венечного отростка

Этот перелом часто сочетается с вывихом локтевой кости . Более подробный разбор переломовывихов представлен в следующей статье.

Класс В: тип IA (маленький фрагмент), тип IБ (с минимальным смещением) . Изолированные переломы без смещения лучше всего излечиваются иммобилизацией длинной задней лонгетой на срок 3-4 нед. Локтевой сустав должен быть согнут под углом более 90°, предплечье - в положении супинации. Затем следуют активные упражнения с поддерживающей повязкой. Единой тактики лечения этих переломов нет, поэтому обязательно раннее направление больного к специалисту.
Класс В: тип IIА (со смещением) . Переломовывихи требуют неотложной открытой репозиции опытным хирургом-ортопедом.
Класс В: тип IIБ (со смещением в сочетании с задним вывихом локтя) . Переломовывихи будут обсуждаться в статье о вывихах локтя.
Переломы венечного отростка лишь изредка осложняются развитием остеоартроза.

Перелом локтя - крайне сложная травма. Она требует тщательной диагностики, длительного лечения и реабилитации. Подобные травмы составляют 1% от общего числа зарегистрированных переломов конечностей. А вот внутренние повреждения локтевого сустава - около 30%.

Вы узнаете

Локтевой сустав соединяет кости нижнего отдела плечевой кости, локтевую и лучевую кости. На конце локтевой кости находится одноименный отросток, который легко прощупывается. Он покрыт суставным хрящом, который соединяет все кости в единый механизм. К отростку крепится трицепс - мышца, отвечающая за разгибание руки.

Существует общая международная классификация переломов. В соответствии с ней различают травмы со смещением или без него, открытые или закрытые, компрессионные. Также существуют простые, косые, поперечные и оскольчатые переломы.

Существуют три типичных перелома этой части конечности:

• локтевого отростка;
• головки и шейки лучевой кости;
• венечного отростка локтевой кости.

Часто травма влечет за собой смещения осколков на уровне верхушки отростка. Нередки случаи повреждений внутри сустава, что особенно опасно. К этому месту крепится трицепс, который, напрягаясь, тянет за собой осколки в сторону плеча. Это затрудняет лечение и заживление.

Причины и симптомы

Перелом руки в локтевом суставе чаще всего происходит из-за падения на локоть или на вытянутую руку. В этом случае чаще всего травмируется лучевая кость или отросток. Последний может иметь повреждения после прямого удара по нему. К таким последствиям могут привести травмы предплечья.

Пациенты, которые обращаются за помощью и которым впоследствии ставят подобный диагноз, часто жалуются на сильную боль в области локтевого сустава и нарушение его функций. Также отмечают отчетливый хруст, который был слышен во время травмы. После этого больной интуитивно вытягивает пострадавшую руку вдоль тела.

Визуально травму можно определить по следующим симптомам:

• отек локтевого сустава;
• его деформация;
• ограничено разгибание и сгибание руки;
• сильная боль при ощупывании отростка;
• кровоподтеки.

Если травма произошла со смещением, в области сустава заметны нетипичные западения кожи. Когда смещения нет, нет и деформации, но функция руки не страдает. Заметно лишь легкое ограничение подвижности сустава. Поэтому установить точно диагноз без рентгеновского снимка сложно.

Первая помощь пострадавшему

Облегчить страдания пострадавшего до оказания ему медицинской помощи можно, обездвижив локтевой сустав. Для этого из подручных средств собирают и накладывают ему шину.

Если сделать шину самостоятельно не удается, единственно верный выход - подвязать руку на косынку. Ни в коем случае не пытайтесь вправить перелом самостоятельно!

После этого следует дать пострадавшему любое сильное обезболивающее средство: анальгин, нимесулид, кеторол. К месту перелома следует периодически прикладывать лед, чтобы уменьшить боль и отек.

Лечение

Лечение травмы зависит от ее характера, а также от того, где именно возникло повреждение.

Перелом локтевого отростка

Если подобная травма случилась без смещения, можно обойтись консервативным лечением. На руку, согнутую под 90° ладонью вверх, накладывают лонгетную повязку от лучезапястного сустава до верхней трети плечевой кости. Это делается для того, чтобы не дать развиться отеку, который может увеличиваться еще в течение 6 дней после травмы.

В такой повязке больной должен находиться не менее трех недель. Периодически ее снимают, чтобы разработать локтевой сустав.

Если перелом локтевого отростка случился со смещением, в этом случае обязательно показана операция. От того, насколько точно будут совмещены осколки и насколько правильно потом будет разработан сустав, зависит успех выздоровления.

В зависимости от сложности перелома для фиксации смещенных осколков используют:

• лонгет или ортез;
• винты;
• титановую пластину с винтами;
• спицы со стягивающей петлей.

Иногда на месте перелома кости не срастаются, а пространство между осколками зарастает соединительной тканью. Тогда развивается такое патологическое состояние, как ложный сустав.

Для этой травмы характерна боль на передней части локтевого сустава, которая отдает в предплечье. При этом припухлось и кровоподтек бывают небольшими.

Во время перелома больной редко слышит хруст, деформации также незаметны даже при смещении. Но ограничение движения ярко выражено.

Если перелом головки лучевой кости произошел без смещения, лечение заключается в иммобилизации конечности на три недели. При смещении путем операции пытаются совместить осколки, но не всегда это удается.

В противном случае, отломанный фрагмент просто удаляют. Такое лечение может занимать до двух месяцев.

В этом случае боль ощущается на передней части сустава, а при пальпации резко усиливается. Сгибание и разгибание ограничены, деформаций нет, есть небольшая припухлость.

Лечится гипсовой лонгетой в течение четырех недель, а также реабилитацией до двух месяцев.

Осложнения

Самым типичным и сложным последствием подобного перелома является неправильное сращение руки и, как следствие, потеря ее активности. При этом пациента сопровождает чувство дискомфорта, а иногда и боли. В некоторых случаях на месте травмы развивается артроз.

Чтобы предотвратить такие осложнения, надо неукоснительно выполнять все рекомендации лечащего врача по реабилитационным мероприятиям и ограничению активности в послеоперационный период.

Осложнения могут возникнуть и вследствие оперативного вмешательства. Например, во время операции в рану или кость может попасть инфекция. Проникнуть она может и после проведенных манипуляций, пока раны не зажили.

Если в период после операции из раны пошло кровотечение, кожа вокруг нее холодная и белая или вздувается, немеют пальцы, локоть или рука, необходимо срочно обратиться к врачу.

Чтобы этого не случилось, необходимо придерживаться правил асептики. В противном случае, дополнительно назначают лечение антибиотиками. Иногда ослабевают наложенные пластины, шурупы или скоба, тогда приходится делать повторную операцию и их подтягивать.

Реабилитационный период

Поскольку в обездвиженном состоянии суставы, мышцы и сухожилия руки постепенно атрофируются, надо вовремя начинать их разработку. Для этого выполняются специальные упражнения в разном режиме. В зависимости от сложности перелома и длительности лечения реабилитационный период может занять от двух недель до двух месяцев. Состоит он из трех основных этапов.

Первый имеет две стадии:

• Вначале назначаются упражнения лечебной физкультуры, которые направлены на снижение отека конечности после операции, улучшения кровообращения и, как следствие, снятие боли. Для этого больной должен медленно сгибать и разгибать пальцы, перебирать ними мелкие предметы.
• На второй стадии, когда место перелома начинает заживать, можно сгибать и разгибать сложенные в замок руки в пределах гипса.

Второй этап требует предметной разработки локтевого сустава. Для этого выполняются упражнения ЛФК, сидя или лежа, в том числе с предметами: палкой, мячом, гантелями. Показаны упражнения в воде.

При переломе локтевого сустава делаются следующие упражнения:

1. сомкнуть кисти в замок и медленно заводить их то за одно, то за другое ухо, затем за голову;
2. отвести руки за спину и попробовать сомкнуть;
3. отвести руки за голову, сомкнуть в замок, распрямить руки ладонями кверху, потягиваясь;
4. катать по столу детскую машинку, разгибая руку в локтевом суставе;
5. играть с мячом;
6. упражнение на разгибание и сгибание рук с гимнастической палкой;
7. упражнения с гантелями до 2 кг (после снижения боли);
8. отработка вращательных движений предплечья: согнуть руку под прямым углом и вращать предплечье вокруг его оси.

Просмотрите видео о лечебной физкультуре при переломе локтевого сустава.

Локтевой сустав очень капризен к разработке, поэтому в ЛФК часто приходится использовать специальные аппараты и тренажеры. В любом случае нельзя форсировать выполнение упражнений, особенно на сгибание, чтобы не случился повторный перелом. Выполняют их не более 6 раз примерно по 4 раза на день.
Физиотерапевтическое лечение назначается только на третьем этапе реабилитации. Оно включает использования:

1. парафина;
2. озокерита;
3. лечебная физкультура при этом сохраняется.

В любом периоде реабилитации нельзя допускать переутомления мышц, движений, которые вызывают боль, ношения тяжестей. Если не соблюдать эти рекомендации, то помимо повторного перелома могут возникнуть различные костные деформации.

По этим же причинам запрещен массаж травмированного места. Но разрешен массаж спины, плеч.

Лишь после значительного и стабильного улучшения назначают щадящий массаж локтевого сустава. Он предупреждает атрофию мышц, укрепляет сумочно-связочный аппарат, восстанавливает объем движений в нем.

Перелом локтевого сустава можно отнести к одному из самых сложных переломов, особенно если речь идет о смещении костей. Обычно дело заканчивается операцией и длительным периодом реабилитации. Поэтому в случае травмы следует оказать пострадавшему необходимую первую помощь, а самому больному впоследствии неукоснительно следовать советам врачей.