Карта сестринского процесса по терапии заполненная. Пациент отметил уменьшение одышки, облегчение дыхания. Выполнение сестринского плана
1. Журнал ЭКСТРЕННОЙ (срочной!) госпитализации пациента - Ф.И.О. пациента, год рождения или количество полных лет, подробный адрес места жительства или регистрации, номер домашнего телефона или ближайших родственников, место работы, профессия и должность, номер рабочего телефона; диагноз направившего учреждения, кем на-правлен.
При дыхании пациенты должны преодолевать сопротивление слизистых оболочек, заполненных бронхами. Из-за этого постоянного напряжения легкие альвеолы расщепляются, они уменьшают поток газа, легкие становятся неупругими. Они не могут принимать кислород столько, сколько могут. здоровый. Сильная одышка первоначально присутствует только во время тренировки, а затем в состоянии покоя. Таким образом, легочная эмфизема характеризуется прогрессирующей тяжелой одышкой и, в отличие от хронического бронхита, легким, неприятным сухим кашлем.
При аускультации легких ослабляется дыхание, иногда определяется сухая ржавчина. В рентгеновских лучах видны рентгеновские снимки эмфиземы легких. Функциональные тесты на дыхание показывают общее увеличение способности легких и обструктивных нарушений вентиляции.
ОБЯЗАТЕЛЬНО указать результаты ОСМОТРА на ПЕДИКУЛЕЗ, указать фамилию медсестры.
ЗАПОМНИТЕ»
НЕОБХОДИМО указывать не только ДАТУ поступления, но и ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ, вплоть до минут!
ЕСЛИ У ПАЦИЕНТА ПРИ СЕБЕ ИМЕЕТСЯ СТРАХОВОЙ ПОЛИС, необходимо указать на титульном листе номер и серию полиса.
2. Журнал ПЛАНОВОЙ госпитализации (данные см. в пункте №1).
В мире бронхиальной астмы поражаются около 5% взрослых и от 7% до 10% детей. Мужчины в два раза чаще инфицируются как женщины. Различают два типа бронхиальной астмы: аллергия экзогенна, обычно вызвана аллергенными факторами ингаляции, связанными с повышенными концентрациями Е-иммуноглобулина и неаллергическими или эндогенными, в которых не обнаружено никаких очевидных эффектов аллергенов. Люди в возрасте до 40 лет часто страдают аллергией, и в возрасте 45 лет это неаллергическая бронхиальная астма.
Если оба родителя заболели, их дети имеют атопическое заболевание в 40-50% случаев. В экзогенных условиях начинается серьезное воспаление слизистой бронхов, вызванное ответами на антиген и антитела, которые поражаются кишечными клетками, Т-лимфоцитами, эозинофилами и воспалительными медиаторами. Последние вызывают бронхоспазм подкладки футеровки и воспалительной инфильтрации и продолжение гиперсекреции слизистой оболочки. что приводит к эндобронхиальной обструкции.
3. Журнал "ОТКАЗОВ" (данные см. в пункте Мв 1) - заполняется в случаях:
Отказа пациента от госпитализации,
Диагностической ошибки направившего учреждения (пациент не нуждается в госпитализации),
Если после оказания квалифицированной помощи пациент не нуждается в госпитализации.
Дополнительно вносится информация:
Психические стимулы усиливают патологический отклик. Одышка увеличивается с физической нагрузкой. Раздраженное желание кашлять. Для сухого кашля втягивающие спреи очень шумны, как стекло. Приступы астмы часто возникают ночью или рано утром. потому что люди выделяют наименьшее количество гормона адреналина и кортизона, который подавляет аллергическую реакцию. Иногда дыхание настолько нарушено, что пациент испытывает большой страх смерти.
Во время атаки пациент вынужден сидеть. Потухшие груди приобретают вдохновляющую форму. Дыхание нечасто, но интенсивно, особенно длительное и выдохшее. Аускультация легких - грубое или ослабленное дыхание и обильные сухие, свистящие туши, которые повсюду, особенно при выдохе. Эозинофилия обнаружена в кровотоке. Эозинофилы обильно обнаружены в скелетной системе. Сарко-Лейденский Кристалл и Куршские Спирали. В те дни, когда пациент чувствует себя хорошо, результаты тестов могут быть нормальными.
Номер паспорта,
Номер и серия страхового полиса.
ПОМНИТЕ!
Об "отказных" пациентах медсестра ОБЯЗАНА сообщать в поли-клинику по месту жительства, а на истории болезни отмечать, кому пе-редана эта информация.
4. АЛФАВИТНАЯ КНИГА (для стола справок) - Ф.И.О. пациента, год рождения или количество полных лет, дата и время госпитализа-ции, лечебное отделение, куда госпитализирован пациент, его состоя-ние на момент госпитализации.
Вдыхание, дополнительная доза препарата теофиллина бронходилата, иногда оральных глюкокортикоидов, назначается антибиотиками. Больничный уход. Цели ухода за больным с бронхиальной астмой - подготовить пациента к работе с врачом и медсестрой, чтобы правильно использовать и контролировать ваше лекарство. Стимулирующие факторы для обеспечения регулярного мониторинга состояния здоровья пациента. Уходные мероприятия делятся на немедленные и долгосрочные.
Скорая медицинская помощь. Необходимо успокоить пациента и его родственников. Из-за страха удушения пациент в конце концов начинает паниковать, а затем делает много ошибок. В такой ситуации пациент не может оставаться один, рядом друг с другом всегда должна быть медсестра, которая будет правильно ее сажать, давать им теплые жидкости, успокаивается, немедленно приглашает врача. Медицинская помощь должна предоставляться быстро и профессионально. Медицинский персонал не должен отвлекаться, проявлять свое возбуждение, беспорядок, беспокойство, пациент не должен понимать, чего не хватает. медикаментов, квалифицированных специалистов и т.д.
5. МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО (ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ пациента) - Ф.И.О. пациента, количество полных лет, время и дата госпитализации вплоть до минут, пол, домашний ад-рес и номер телефона или адрес и номер телефона родственников или тех, кто сопровождал пациента; место работы, профессия, должность, номер рабочего телефона; кем направлен, диагноз направившего уч-реждения, результат осмотра на педикулез и подпись медсестры, на-личие или отсутствие аллергии на пищевые и лекарственные средства.
Пациент нуждается в квалифицированной первой помощи и надлежащем медицинском предписании. Применяются следующие меры по улучшению функции дыхания: оптимальное расположение постели, регулярное кручение, дыхательные упражнения, дренаж положения, меры по очистке, увлажнение воздуха в помещении, надлежащий прием жидкости, организация деятельности и отдых.
Долгосрочный уход. Пациенту и его родственникам предоставляется знание о бронхиальной астме. Пациент должен знать причины астенической одышки и прогрессирование заболевания, чтобы предотвратить их. Это домашние собаки - кошки, ветчины, морские свинки, эпителий кожи, птичьи перья, домашние комары, плесени, грибковые споры.
ЕСЛИ ЕСТЬ АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ или , выде-лить КРАСНЫМ карандашом; сведения о перенесенном ГЕПАТИТЕ , год, месяц, провести МАРКИРОВКУ контактных по гепатиту "В".
Указать название отделения, куда переводится из п/о пациент, и номер палаты, время и вид транспортировки пациента в лечебное от-деление (см. приложение № 1).
Домашние химикаты используют аллергены: моющие средства, освежители воздуха, зубные пасты, парфюмерию, лосьоны, кремы и тому подобное. Астма также стимулируется вдыханием аллергенов из трав, злаков, деревьев и сорняков. Наиболее распространенная аллергия встречается у березы, ольхи, фундука, тополя, ясеня, окуня, ржи, ржи, пшеницы, овса, крапивы, подкожной и сорбитовой пыльцы. С едой в организм входят аллергены клубники, орехи, белки куриного яйца, молоко и рыба, морские растения и растения сельдерея.
Аллергическая астма также важна для профессионального контакта. Было установлено, что мельники, пекари, хлебозаводы вызывают мучную пыль для астмы и пыльцу для садоводов и крестьян. Пыльцевым аллергенам рекомендуется не ходить на прогулку или работать в лесу, саду или лугах во время цветения. Лучше оставаться дома в жаркие, сухие и ветреные дни. После короткого дождя вы не должны сразу выходить на улицу, потому что концентрация пыльцы в воздухе очень высока. Когда растения цветут, окна должны быть закрыты.
6. СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА (см. приложение № 2).
7. ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ в СЭС - Ф.И.О. пациента, возраст, адрес МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА и РАБОТЫ, номера телефонов, список контактирующих с пациентом людей, их домашний и рабочий АДРЕС, номера телефонов, УКАЗАТЬ МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВЕДЕННЫЕ с па-циентом и КОНТАКТНЫМИ.
Данное извещение заполняется при выявлении вшей и инфекци-онных заболеваний!
Во время цветения не рекомендуется практиковать на свежем воздухе, ездить на велосипеде или мотоцикле или косить траву. Для аллергиков с домашними пылевыми клещами вам сначала советуют проверить. квартира не комаров. Гостиная должна быть сухой и прохладной, вентилируемой ежедневно и влажной. Каждую неделю вам нужно сменить постельное белье и вымыть его в горячей воде. Матрасы, содержащие конские волосы, шерсть, мех или джут, должны быть заменены синтетическими. Не брить и избавиться от волос в спальне.
Не храните в горшках или других растениях, домашних животных. Удалите «пылесборники» из спальни - ковры, толстые занавески, покрывала, покрышки из ткани, плюшевые игрушки, подушки. Впервые в Литве начались дома престарелых и электронные службы паллиативной помощи. Теперь пациенты могут заказать медицинские услуги в Интернете, а медсестры и врачи, которые заботятся о больном, могут быстрее и быстрее оказывать необходимую помощь и лечение.
Вещи пациента собираются в прорезиненный мешок и отправля-ются в дез. камеру.
8. ОПИСЬ ВЕЩЕЙ и ЦЕННОСТЕЙ (денег) пациента - заполняется в 3-х экземплярах:
В бухгалтерию,
В «ледовую,
В историю болезни пациента.
9. ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА (см. приложение № 3).
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ.
Пациенты, доставленные в приемное отделение в КРАЙНЕ ТЯ-ЖЕЛОМ СОСТОЯНИИ, сразу же, МИНУЯ осмотр в приемном отделе-нии, поступают или в БИК (БЛОК ИНТЕНСИВНОЙ КАРДИОЛОГИИ), или в реанимационное отделение.
Мы рады, что современные технологии позволяют нам быстрее и лучше заботиться о пациентах на дому. Домашние визиты заказываются онлайн, а медсестры, оснащенные мобильным оборудованием, могут завершить необходимые исследования и отправить свои результаты в режиме реального времени к врачу онлайн. Это позволяет пациенту немедленно получить необходимую помощь и лечение, - говорит Кюстутис Штарас, директор Поликлиники Центра. До сих пор пациенты, которые из-за их тяжелого состояния здоровья не могут прийти в клинику, но нуждаются в том, чтобы их предоставляли профессиональные медицинские работники, столкнулись с довольно значительными бюрократическими препятствиями для получения собственных услуг по уходу на дому.
В этом случае заполнение необходимой документации проводит-ся в том отделении, куда госпитализирован пациент.
Если пациент поступил без сознания и у сотрудников "03" отсут-ствует информация о нем, то на титульном листе истории болезни вме-сто его фамилии медсестра (врач) пишет "НЕИЗВЕСТНЫЙ".
По мере восстановления сознания пациента и улучшения его со-стояния и самочувствия сотрудниками отделения на титульный лист истории болезни заносятся со слов пациента его паспортные данные, которые затем сверяются по его паспорту.
Часто бывает трудно для этих пациентов, или они не могут двигаться полностью, но чтобы зарегистрироваться в поликлинике, они должны сами или их родственники приехать в поликлинику, чтобы заполнить бумажные документы. Новые электронные услуги позволяют пациентам регистрироваться в Интернете в поликлинике или заказать уход. Врачи и медсестры больше не должны заполнять большое количество бумажных документов, и они могут тратить время на пациента. Медсестры могут предоставить компьютеризированное оборудование и пациента дома с необходимыми экзаменами и немедленно отправить свои данные врачу в клинику.
ЗАПОМНИТЕ!
ВСЕ ДАННЫЕ о пациентах, поступивших в больницу БЕЗ СОЗ-НАНИЯ, передаются в милицию и бюро НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ.
Если пациента в бессознательном состоянии сопровождает РОДСТВЕННИК или ЗНАКОМЫЙ, то паспортные данные пациента вно-сят на титульный лист истории болезни с их слов, а затем сверяются с паспортом пациента.
Он немедленно оценивает их и распределяет необходимые медицинские процедуры, которые могут быть выполнены оперативно медсестрой. Запросы включены в электронный регистрационный журнал. Врач готовит заказ, который выполняет назначенный исполнитель, определяет время предоставления услуг, их количество и список пациентов, которые посещают каждая медсестра.
Важным преимуществом новой подсистемы является способность медсестер самостоятельно оценивать индивидуальные потребности пациента в кормлении. Они описывают текущую ситуацию и проблемы и определяют цели ухода. Согласно этой информации составляется индивидуальный план ухода за пациентом. Услуги и процедуры, предоставляемые медсестрой и врачом, включены в страницу ухода за больным. В соответствии с назначенными услугами и процедурами ухода за больными это указано в плане обслуживания сестринских услуг и оценочных результатах.
Медицинская сестра п/о подчиняется:
Заведующему п/о,
Старшей медсестре п/о,
Дежурному врачу п/о.
ПОМНИТЕ!
Работа в п/о предъявляет медсестре многообразные ответствен-ные требования. НЕОБХОДИМО ЧЕТКО ЗНАТЬ СВОИ ОБЯЗАННОСТИ, которые находятся в непосредственной связи с задачами п/о.
В обязанности медицинской сестры приемного отделения входит помимо указанных мероприятий и манипуляций СООБЩАТЬ ИНФОР-МАЦИЮ о ПАЦИЕНТЕ в то отделение, куда он госпитализируется.
Она ОБЯЗАНА принять информацию из этого отделения о НО-МЕРЕ палаты, в которую сотрудники п/о должны доставить пациента.
ПРИЛОЖЕНИЕ Nn 3 ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА (по пациенту)
Номер истории болезни №1121 Фамилия И.О.: Смирнов Иван Иванович
Страховой полис: №096754
Пол муж. Возраст (или дата рождения)______24 года ___
Регион___ ___________________
Адрес: 117025. Западный административный округ. МОСКВА ул. Ярцев-ская. д.6. к. 4. кв.25, тел. 144-32-75
Паспорт № 529857 Серия XIX - МЮ
| подр | Врач | К | Ледицинские услуги | К-во | Дата | |
| Код | Фамилия | Код | Наименование | |||
| Кострова | забор крови | 1.V.96 | ||||
Учебная сестринская история болезни
Медицинская карта №4335 стационарного больного
Дата и время поступления: 22.05.10 г. 13:20
Отделение: детское отделение палата №8
Ф.И.О.: ХХХ (25.09.09 г.)
Пол: женский
Возраст: 8 месяцев
Место жительства: г. Славянск-на-Кубани, ул. Спортивная, д. 3 кв. 27
Родители: мать: ХХХ, 24 г., ОАО Кубань энергосбыт, инженер.
Отец: ХХХ 24 г., Азов черномор, управляющий финансами.
Кем направлен больной: скорая помощь
Диагноз направившего учреждения: ОРВИ
Диагноз при поступлении: ОРВИ
Диагноз клинический: ОРВИ
Анамнез заболевания
Дата: 22/v время: 13:20
Жалобы: на подъём температуры до 38,9°С, сухой кашель, больна 2 день.
Ребёнок от 1 беременности, 1-х родов. Беременность протекала без осложнений. Течение родов срочные.
Вес ребёнка при рождении: 3675 г., длина: 54 см., оценка по шкале Апгар 5/7. выписана из роддома на 5-е сутки с массой 3650 г. Остаток пуповины отпал на 3-е сутки. Была приложена к груди на 3-е сутки. Период новорожденности протекал без осложнений.
Вскармливание ребёнка: на грудном вскармливании до 1-ого месяца.
В настоящее время питание соответствует возрасту.
Бытовые условия удовлетворительные. Режим, прогулки и питание соответствуют возрасту. Поведение ребенка - спокойное.
Аллергологический анамнез: от коровьего молока высыпание на коже.
Эпидемиологический анамнез. Никуда не уезжала за пределы края последние 3 недели, с инфекционными больными не общалась.
Динамика физического и психомоторного развития
Голову держит с 2-х месяцев, сидит с 6-ти месяцев, не ходит. Гуляние с 3-х месяцев.
В настоящее время: вес - 9400 г., рост - 70 см., окружность головы - 43,5 см., окружность грудной клетки-43 см. физическое и психомоторное развитие соответствует возрастным нормам.
Сведения о профилактических прививках:
Сроки прививок соответствуют.
Гепатит В
Полиомиелит
Общее состояние - средней степени тяжести, положение активное, поведение обычное.
Сознание - ясное.
Вес - 9400 г., рост - 70 см., окружность головы - 43,5 см., окружность грудной клетки-43 см., температура - 38,9°С.
Кожные покровы чистые, нормальной окраски.
Видимые слизистые - влажные.
В зеве - гиперемия задней стенки глотки.
Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно.
Отёков нет.
Лимфатические узлы - не увеличены, при пальпации безболезненны.
Мышцы: развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.
Суставы и кости: не изменены, движения свободные, безболезненные.
Система органов дыхания
Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений 28/мин. Дыхание через нос затруднено, грудная клетка обычной формы.
Система органов кровообращения
Пульс - 128/мин., ритмичный. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается.
Система органов пищеварения
Аппетит нормальный, акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, рвоты - нет. Задняя стенка глотки - гиперемированна. Форма живота - обычная. При пальпации живота - живот мягкий, безболезненный. Поносов - нет. Иногда бывают запоры.
Мочевыделительная система
Мочеиспускание свободное, безболезненное, частое. Цвет мочи соломенно-жёлтый. Припухлостей, красноты в области проекции почек нет.
Нервная система и органы чувств
Нарушений со стороны слуха, зрения - не выявлено. Потоотделение - умеренное. Состояние волосяного покрова - нормальное.
Лабораторные исследования
ОАК +мор от 23.05.10 г.
ОАМ от 23.05.10 г.
Мор - отр.
Эритроциты - 3,4 Т/л Реакция - нейтральная
Hb - 100г/г Уд. вес - 1010
Лейкоциты - 3,8 г/л Белок - отр.
СОЭ - 3 мм Сахар - отр.
Эпител. кл. - единичные
Лейкоциты - 1-2 в поле зрения
Кал на я/г + капрограмма от 24.05.10 г.
Кал - жёлто-зелёного цвета, оформленный, мягкий.
я/г - не обнаружено.
Мазок из зева и носа от 23.05.10 г.
Цифобол - чувств.
Цефотаксим - устойчив.
Фармакотерапия
Супрастин (раствор для инъекций):
Показания:
крапивница,
ангионевротический отёк (отёк Квинке),
сывороточная болезнь,
сезонный и круглогодичный аллергический ринит,
конъюнктивит,
контактный дерматит,
кожный зуд,
острая и хроническая экзема,
атопический дерматит,
пищевая и лекарственная аллергия,
аллергические реакции на укусы насекомых.
Противопоказания:
повышенная чувствительность к компонентам препарата,
острый приступ бронхиальной астмы,
новорожденные дети (доношенные и недоношенные),
беременность,
период лактации.
С осторожностью: закрытоугольная глаукома, задержка мочи, нарушение функции печени и почек, сердечнососудистые заболевания, пожилые больные.
Анальгин (Analginum):
Показания: болевой синдром различного происхождения (головная боль, мигрень, зубная боль, невралгия, послеоперационные боли, лихорадочные состояния при инфекционно-воспалительных заболеваниях.
Противопоказания:
повышенная чувствительность к производным пиразолона,
склонность к бронхоспазму,
выраженные нарушения функции печени и почек,
заболевания крови.
Цефантрал (Цефотаксим):
Показания:
Бактериальные инфекции тяжелого течения, вызванные чувствительными микроорганизмами:
инфекции ЦНС (менингит),
нижних дыхательных путей и ЛОР-органов,
мочевыводящих путей,
суставов,
кожи и мягких тканей,
органов малого таза,
инфицированные раны и ожоги,
перитонит,
эндокардит,
профилактика инфекций после хирургических операций,
Противопоказания:
повышенная чувствительность к цефалоспориновым антибиотикам (в том числе пенициллинам, карбапенемам), у детей до 2,5 лет внутримышечное введение препарата.
С осторожностью: в период новорожденности, при беременности и в период лактации, больным с нарушениями функции почек и печени, при неспецифическом язвенном колите (в том числе в анамнезе).
Выписной эпикриз
- Ф.И.О.: ХХХ
- Возраст: 8 месяцев.
- Поступила с жалобами: на подъём температуры тела до 38°,
- При осмотре: состояние средней тяжести, нарушено самочувствие.
Проведено обследование:
ОАК +мор: (Мор - отр., Эритроциты - 3,4 Т/л, Hb - 100г/г, Лейкоциты - 3,8 г/л, СОЭ - 3 мм).
ОАМ: (Уд. вес - 1010, Белок - отр., Сахар - отр., Эпител. кл. - единичные, лейкоциты - 1-2 в поле зрения).
Кал на я/г: (я/г не обнаружено).
Мазок из зева и носа:
Чувствительность к антибиотикам:
Цифобол - чувств.
Цефотаксим - устойчив.
Проведено лечение:
Цифобол 350 тыс х 3 р
Супрастин 0,3
Анальгин 50%-0,2
Цефотаксим 300 тыс х 3 р
Полезно во время болезни, и в первые недели выздоровления давать ребёнку поливитамины, особенно витамин С. Первичная профилактика включает рациональное вскармливание, достаточное пребывание на свежем воздухе, хороший уход.