16810 0

Высокие показатели смертности от рака предстательной железы в России объясняются низким качеством диагностики. Несмотря на возрастающие темпы внедрения в клиническую практику современных методов диагностики, в последнее десятилетие число локализованных форм рака предстательной железы не только не увеличилось, но даже уменьшилось с 35 до 33%. Лишь 4,5% новых случаев заболевания выявляется при профилактических осмотрах. В связи с этим, задача построения системы ранней диагностики рака предстательной железы становится приоритетной.

Диагностическая триада — определение уровня простатического специфического антигена в сочетании с пальпацией простаты и трансректальной эхографией - в настоящее время является наилучшим способом раннего выявления рака предстательной железы и отбора группы больных для биопсии предстательной железы. Повышение уровня простатического специфического антигена позволяет заподозрить наличие заболевания еще на доклинической стадии. Опубликованы данные, указывающие на то, что последовательный скрининг рака предстательной железы на основе простатического специфического антигена позволяет через несколько лет добиться уменьшения доли местнораспространенных и метастатических форм рака в структуре заболеваемости и снижения смертности.

Принято считать, что у взрослых мужчин уровень простатического специфического антигена сыворотки крови не должен превышать 4 нг/мл. Уровень его зависит от объема простаты, увеличивающегося с возрастом. Рассчитаны возрастные нормы простатического специфического антигена: 40-49 лет - 0-2,5 нг/мл, 50-59 лет - 0-3,5 нг/мл, 60-69 лет - 0-4,5 нг/мл, 70-79 лет - 0-6,5 нг/мл.

На уровень этого антигена могут влиять массаж простаты или эякуляция накануне исследования, воспалительные изменения в простате, инструментальные манипуляции в области простатического отдела уретры, ишемия или инфаркт простаты. Рутинная пальпация простаты, вероятно, не изменяет уровня антигена. Чувствительность метода составляет 75-87%, специфичность - 37-63%. Необходимо учитывать достаточно высокую частоту ложноотрицательных и ложноположителъных результатов, которые у больных с локализованным раком предстательной раком предстательной железы достигают 20-40 и 15-25% соответственно.

Изменение уровня сывороточного простатического специфического антигена может быть связано с проводимой терапией. Антиандрогены и ингибиторы 5α-редуктазы значительно снижают уровень антигена, а термальные методы лечения (гипертермия, термотерапия, термоабляция) могут на несколько месяцев существенно повысить его значения. Поэтому исследование уровня простатического специфического антигена сыворотки крови необходимо проводить всем больным с доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы перед назначением длительной медикаментозной терапии или направлением на лечение альтернативными методами, которые не предусматривают получения ткани простаты для гистологического исследования.

Для повышения специфичности теста предлагают вычисление индекса плотности простатического специфического антигена, для чего его величину делят на объем простаты, установленный при трансректальной эхографии. Показатель, превышающий 0,15, с большой долей вероятности свидетельствует о наличии рака предстательной железы.

Установлено, что 20-40% всех злокачественных новообразований предстательной железы не сопровождаются повышением уровня простатического антигена. При этом важным критерием становится скорость нарастания антигена Биопсия простаты считается показанной даже больным с нормальными значениями антигена, если за последний год его уровень увеличился более чем на 20% или на 0,75 нг/мл.

В сыворотке крови простатический специфический антиген циркулирует в виде свободной и связанной с α1-антихимотрипсином и α2-макроглобулином форм. В последние годы для повышения точности лабораторной диагностики рака предстательной железы, помимо общего простатического специфического антигена, определяют свободную и связанные фракции. Наиболее широко в клинике сегодня применяется оценка концентрации свободного простатического спеиифического антигена и соотношения свободный/общий простатический специфический антиген. При значении этого соотношения ниже 15% показана биопсия простаты.

Какова должна быть частота исследования простатического антигена у пожилых мужчин? Изучение динамики роста простатического специфического антигена продемонстрировало, что только у 1,9% мужчин с исходным его значением 0-0,99 нг/мл через 3 года оно превышает 4 нг/мл. При исходных значениях антигена 1-1,99, 2-2,99 и 3-3,99 нг/мл вероятность достижения уровня антигена более 4 нг/мл через 3 года составляет 4,5, 23,6 и 66% соответственно. Таким образом, мужчины с исходным уровнем простатического специфического антигена более 2 нг/мл нуждаются в ежегодном его определении, тогда как при величине менее 2 нг/мл ежегодный скрининг теряет смысл и должен проводиться реже - раз в 2-3 года. При увеличении интервалов до 5 лет и более риск обнаружения уже диссеминированного рака резко возрастает.

Определение уровня простатического специфического антигена дополняют пальцевым ректальным исследованием предстательной железы, которое до настоящего времени остается востребованным методом диагностики рака предстательной железы. Каждый мужчина старше 45 лет ежегодно должен подвергаться ректальной пальпации предстательной железы. Выявление очаговых уплотнений в предстательной железе требует уточнения диагноза.

В начальных стадиях заболевания (Т1) пальпаторно определить новообразование невозможно. При Т2 пальцевое исследование выявляет небольшие очаговые уплотнения или узелки в неизмененной ткани предстательной железы. Последняя может быть обычных размеров или увеличена за счет сопутствующей доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы. Большой пальпируемый узел, как правило, соответствует местнораспространенному процессу. Постепенно рост опухоли приводит к деформации органа, который приобретает хрящевидную или каменистую консистенцию. В некоторых случаях прощупываются плотные тяжи инфильтрата, распространяющегося от предстательной железы к семенным пузырькам. В дальнейшем опухолевый конгломерат может занять большую часть или даже всю железу, переходя без четких границ на окружающую клетчатку.

Чувствительность метода при локализованном раке предстательной железы невысока. Пальцевое ректальное исследование позволяет заподозрить заболевание менее чем у половины больных с гистологически подтвержденным раком предстательной железы стадии Т2. В то же время при стадии Т3-4 чувствительность теста приближается к 100%.

Трансректальная эхография предстательной железы является информативным методом диагностики рака предстательной железы, позволяющим визуализировать опухоль, когда пальпация еще неинформативна. На ранних стадиях новообразование, как правило, имеет гипоэхогенную структуру. В 70% случаев оно локализуется в периферической зоне простаты и определяется в виде четко отграниченного узла, отличающегося от окружающей нормальной ткани и доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы (рис. 1).

Рис. 1. Трансректальная эхография. Локальный рак предстательной железы

Реже первичная опухоль локализуется в центральной или транзиторной зоне органа. Хорошо прослеживается неизмененная капсула простаты. Уже при размерах опухоли 5-10 мм в диаметре возможно выполнение прицельной биопсии с последующим гистологическим исследованием. В более поздних стадиях по мере роста новообразования его эхогенность может измениться: наряду с гипоэхогенной тканью, появляются нормо- и гиперэхогенные зоны. Метод позволяет оценить величину опухолевого узла, его взаимоотношение с окружающими тканями, деформацию или прорастание капсулы предстательной железы, инвазию в мочевой пузырь, семенные пузырьки, инфильтрацию окружающих тканей, что имеет важное значение для определения стадии заболевания (рис. 2).

Рис. 2. Трансректальная эхография. Местнораспространенный рак предстательной железы

Метод трансректальной эхографии характеризуется высокой чувствительностью и относительно низкой специфичностью: далеко не все гипоэхогенные образования в предстательной железе обусловлены раком предстательной железы. Подобные изменения могут наблюдаться и при доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы, и при хроническом простатите. Расширить возможности метода позволяет трансректальная допплерография сосудов предстательной железы, особенно на фоне применения ультразвуковых контрастных средств. При этом более четко выявляются патологический кровоток и сосуды опухоли.

Трансабдоминальная эхография при раке простаты малоинформативна. В то же время метод имеет важное значение для оценки состояния верхних мочевых путей, мочевого пузыря, а также выявления метастазов в печени.

Наличие пальпаторных или ультразвуковых признаков, подозрительных в отношении рака предстательной железы, уровень простатического специфического антигена выше 4 нг/мл при величине индекса плотности простатического специфического антигена более 0,15 и отношении свободного простатического специфического антигена к общему менее 15% делают выполнение биопсии простаты необходимой. При использовании диагностической триады эффективность выявления рака предстательной железы превышает 90%.

Применение высокотехнологичных методов диагностики рака предстательной железы не отрицает классических приемов обследования. При сборе анамнеза необходимо изучить наследственность пациента в отношении рака предстательной железы, обратить внимание на возможный контакт с канцерогенными факторами, оценить давность заболевания и характер нарастания симптомов. Общее состояние больных ухудшается постепенно. При прогрессировании заболевания больной жалуется на слабость, похудание. Внешний вид пациента изменяется только при далеко зашедшем опухолевом процессе. При осмотре следует обращать внимание на состояние лимфатических узлов, печени, почек, мочевого пузыря. Проведенное обследование целесообразно дополнить детальной оценкой симптомов нижних мочевых путей, степени нарушения мочеиспускания с помощью урофлоуметрии и определением количества остаточной мочи ультразвуковым методом.

Следующий обязательный этап обследования - морфологическое подтверждение предполагаемого диагноза. Биопсию простаты можно выполнить трансректально, через промежность или трансуретральным доступом. Методом выбора является трансректальная мультифокальная пункционная биопсия предстательной железы под ультразвуковым контролем (рис. 3). Это малоинвазивное исследование обычно выполняется в амбулаторных условиях, после премедикации или под местной анестезией и сопровождается небольшим числом осложнений. Специальный инструментарий: режущие иглы диаметром 16-20G, позволяющие получить столбик ткани для исследования, и автоматическое биопсийное устройство.

Рис. 3. Трансректальная биопсия простаты (а, б)

Материал для гистологического исследования необходимо брать не менее чем из 6 точек правой и левой долей простаты (секторальная биопсия), что считается признанным стандартом. При большом объеме органа число биоптатов может быть увеличено до 12. Осложнения трансректальной биопсии ограничиваются незначительными кровотечениями из уретры, прямой кишки, гематоспермией и острым простатитом, частота которого не превышает 1%.

Очевидные преимущества транс ректального доступа вытесняют из клинической практики трансперинеальную биопсию. Это более инвазивный метод, требующий общей или местной анестезии. Осложнения при промежностной биопсии встречаются чаще и, помимо простатита или повреждения мочевого пузыря, уретры, семенных пузырьков, могут быть связаны с возникновением промежностной или позадилобковой гематомы.

Частота ложноотрицательных результатов биопсии при трансректальном иди промежностном доступе не превышает 20%. В то же время при наличии веских подозрений в отношении наличия заболевания и отрицательных результатах первичного гистологического исследования прибегают к повторным биопсиям, которые выполняют по расширенной методике. Обнаружение простатической интраэпителиальной неоплазии высокой степени является абсолютным показателем к повторной биопсии. Иногда диагноз рака предстательной железы подтверждается при третьем или даже четвертом исследовании, хотя речь, конечно, идет о локализованном раке.

Биопсия предстательной железы должна выполняться в медицинских учреждениях, имеющих необходимое техническое оснащение и квалифицированную патологоанатомическую службу. Проведение биопсии без ультразвукового контроля, из недостаточного числа точек или аспирационным методом не может считаться оправданным.

Трансуретральная резекция предстательной железы в отдельных случаях, при выраженных нарушениях мочеиспускания, может стать лечебно-диагностической процедурой и помочь не только уточнить диагноз, но и обеспечить восстановление мочеиспускания. В то же время следует иметь в виду, что и зону резекции в основном попадает ткань центральной зоны простаты, тогда как рак преимущественно локализуется в периферической. Открытая трансвезикальная биопсия применяется крайне редко. Это вынужденная манипуляция у больных с подозрением на рак предстательной железы, у которых в связи с острой задержкой мочеиспускания, обострением хронического пиелонефрита и высокой азотемией необходима срочная цистостомия.

После установления морфологического диагноза необходимо определить стадию рака, что принципиально важно для выбора адекватного лечения. Это подразумевает оценку местной распространенности процесса и выявление метастазов. Первые данные о распространении опухоли в органе получают при пальцевом исследовании и тренсректальной эхографии. Нечеткость, деформация или нарушение целостности капсулы простаты при трансректальной эхографии свидетельствуют в пользу распространения опухоли за пределы железы.

Эта информация может быть опровергнута или подтверждена другими методами визуализации: рентгеновской компьютерной томографией или ядерно-магнитно-резонасной томографией. На томограммах также видны опухолевые узлы, их величина, степень прорастания капсулы предстательной железы, инфильтрация мочевого пузыря, семенных пузырьков, окружающей клетчатки. Считается, что ядерно-магнитно-резонансная томография более информативна при оценке местной распространенности опухоли и костных метастазов, попадающих в зону сканирования (пояснично-крестцовый отдел позвоночника и кости таза), тогда как с помощью компьютерной томографии лучше визуализируются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Динамическая ядерно-магнитная простатовезикулография - новый метод ранней диагностики рака предстательной железы, когда томография проводится на фоне введения магнитоконтрастного вещества, избирательно накапливающегося в опухоли.

Стандартным методом выявления костных метастазов является сцинтиграфия скелета. Ее целесообразно выполнять при первичном обследовании и уровне простатического специфического антигена выше 20 нг/мл, когда поражение костей наиболее вероятно (рис. 4). Зоны патологического накопления радиофармпрепарата дополнительно исследуются с помощью прицельной рентгенографии. Метастазы в кости преимущественно остеобластические (98%), тогда как остеолитические встречаются значительно реже (2%). При массивной диссеминации метастазы могут носить смешанный характер, из-за чего кости таза приобретают пятнистый или «мраморный» вид. Метастазы в легкие и кости грудной клетки определяются при рентгенографии.

Рис. 4. Сцинтиграфия скелета при раке предстательной железы

Появлению костных метастазов обычно предшествует лимфогенное метастазирование. При раке предстательной железы выявлена высокая частота микрометастазов в тазовые лимфоузлы, которые не определяются даже с помощью современных средств визуализации: ультразвукового исследования, компьютерной томографии, ядерно-магнитно-резонансной томографии. Решить эту проблему пытаются с помощью нового диагностического метода - радиоиммуносцинтиграфии, основанного на регистрации распределения в организме тропных к опухоли моноклональных антител с радиоактивной меткой и позволяющего выявлять метастазы рака предстательной железы в мягких тканях. В ряде случаев прибегают к диагностической лимфаденэктомии.

Цистоскопия и экскреторная урография являются вспомогательными методами диагностики при раке предстательной железы и выполняются по специальным показаниям.

Пальпация предстательной железы, определение уровня простатического: специфического антигена, трансректальная эхография, томография и сцинтиграфия костей являются методами динамического наблюдения за состоянием больных, позволяющим следить за эффективностью проводимого лечения и прогрессированием заболевания.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика рака предстательной железы должна проводиться с хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы, склерозом и камнями предстательной железы, туберкулезом и раком шейки мочевого пузыря. В дифференциальной диагностике основное значение имеют определение уровня простатического специфического антигена, трансректальная эхография и пункционная биопсия предстательной железы.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.

Диагностика рака предстательной железы у мужчин на самых ранних этапах его формирования – первоочередная задача медицинских работников. Заболевание чаще всего возникает у мужчин в возрасте 45–65 лет и старше, когда в тканях органах уже имеются воспалительные процессы и гиперплазия. Поэтому оценивать только субъективные жалобы нецелесообразно. Требуется обязательное проведение лабораторных и инструментальных обследований мужчины, обратившегося с подозрением на рак простаты. При своевременном выявлении раковая опухоль имеет вполне благоприятный прогноз.

Предраковые состояния и провоцирующие факторы

Большинство мужчин среднего возраста имеют те или иные отклонения в деятельности своего «второго сердца» – предстательной железы. Они могут годами жить с уже сформировавшимся раковым очагом, даже не подозревая о своем недуге.

Причинами рака предстательной железы у мужчин могут стать следующие предраковые состояния:

1. Атипичная гиперплазия органа – в паренхиме тканей простаты формируются узелки, клетки в которых меняют свое строение, начинают размножаться быстрее под действием негативных факторов извне либо изнутри. При предрасполагающей к тому ситуации вполне может возникнуть очаг рака.
2. Гиперплазия с малигнизацией – увеличенная в объеме, к примеру, из-за хронического течения простатита, предстательная железа под воздействием агрессивных факторов, вдруг начинает в отдельных своих участках видоизменяться, клетки меняют строение, малигнизируются, преобразуясь в рак.

Риск формирования злокачественного новообразования простаты у мужчин повышают следующие негативные факторы:

• злоупотребление табачной, алкогольной продукцией;
• трудовая деятельность на вредных производствах, с постоянной интоксикацией вредными веществами;
• преклонный возраст мужчины;
• частое обострение инфекционных болезней малого таза мужчин;
• тяжелые длительные стрессовые ситуации;
• значительное ослабление у мужчины иммунных структур – состояние иммунодефицита;
• негативная наследственная предрасположенность.

Мужчинам, имеющим один либо несколько из вышеперечисленных предрасполагающих факторов, необходимо обращать пристальное внимание на свое здоровье и обязательно ежегодно проходить профилактический медицинский осмотр, с обследованием предстательной железы на рак.

Настораживающие признаки

Достигнув определенного возраста и заботясь о поддержании своего здоровья на высоком уровне, мужчины часто спрашивают специалиста во время профилактического посещения, как определить рак простаты еще до появления явных симптомов.

Заподозрить злокачественный процесс в области простаты помогают такие настораживающие признаки, как различные нарушения мочеиспускания. Так, мужчину начинают все чаще беспокоить позывы на посещение туалетной комнаты, особенно в вечерние и ночные часы. Тогда как полноценного отхождения мочи не наблюдается – она выходит скудными порциями, иногда даже каплями.

При этом остается неудовлетворенность мочеиспусканием – ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, его переполненности. Желание помочиться у мужчины остается, тогда как выходить или нечему, или же имеются к тому препятствия.

Реже процесс посещения туалета сопровождается дискомфорт в малом тазу, крестцовой области. Болевые импульсы у мужчин носят непостоянный, прерывистый, ноющий характер. Чаще они воспринимаются ими за проявления иных патологий, того же простатита, к примеру. Диагностировать очаг рака только лишь по этому признаку невозможно.

Обратиться за медицинской помощью мужчин заставляет появление сгустков крови в моче, изменение ее окраски на более темный оттенок, «кровавый», цвет «мясных помоев». При тяжелом течении болезни у мужчины может возникнуть острая задержка мочи, без присутствия предрасполагающих к тому состояний. Или же формируется почечная недостаточность – появление выраженной слабости, сухости во рту у мужчины и постоянного ощущения жажды, боли в районе поясницы, резкое истощение организма. Требуется незамедлительное оказание специализированной медицинской помощи.

Однако, чаще всего, рак предстательной железы на 1–2 стадии своего появления у мужчины никоим образом себя не проявляет. Рак в простате становится крайне неприятным сюрпризом профилактического ежегодного осмотра в поликлинике.

Рак или аденома простаты

Не желая тратить свое время на посещение больниц и лабораторий, или же, опасаясь, слышать грозный диагноз «рак», мужчина затягивает с проведением всестороннего обследования. Этим он наносит значительный вред своему здоровью, списывая появление неприятных ощущений на течение возрастной гиперплазии простаты.

Тогда как ранняя диагностика – залог успеха в проведении лечебных мероприятий и возвращения здоровья в полном объеме. Не стоит путать рак мужского органа с аденомой. Характерное отличие этих двух сугубо мужских болезней – появление атипичных, раковых клеток. Но без специального анализа – биопсии, дифференцировку провести попросту невозможно.

Аденома предстательной железы у мужчин – доброкачественная патология. Но при определенных состояниях – воздействие травмирующих факторов, она может переродиться в злокачественный процесс. Однако, явной взаимосвязи между этими двумя недугами – рак и аденома, не имеется.

Еще одно отличительный признак может состоять в росте опухоли. Чаще всего очаг рака в предстательном органе у мужчины растет кнаружи, тогда как при аденоме – не только наружу, но и внутрь. И то, и другое приводит к затруднениям с мочеиспускательным каналом у мужчин. Увеличивающаяся в своих размерах простата сдавливает мочевой канал. Требуется проведение лабораторного и инструментального обследования для подтверждения либо опровержения рака у мужчин.

Имеет значение и срок появления настораживающей симптоматики – аденома предстательной железы у мужчины может несколько десятилетий иметь вялотекущее течение, периодически его беспокоя. Рак же простаты уже через 2–4 года при отсутствии полноценного лечения, будет сказываться на самочувствии – оно резко ухудшается. Болезнь у мужчины прогрессирует и дает тяжелые осложнения.

Ранняя симптоматика рака в простате

Течение рака в тканях предстательной железы имеет свой определенный порядок – если на первом этапе формирования очага атипии специфических проявлений, как правило, не имеется, то и мужчину ничего не беспокоит.

Многое будет зависеть от формы рака, размеров опухоли, исходного состояния здоровья мужчины. Помогает выявить рак такой лабораторный анализ, как кровь на ПСА – мужской гормон, поступающий в русло крови при сбое в деятельности железы. У здорового мужчины его параметры колеблются в диапазоне от 0.5 до 1 нг/мл. Увеличение значения гликопротеина может свидетельствовать, как о воспалительном процессе в органе, так и о зарождении очага рака. Специалистом будет оцениваться вся информация от лабораторных и инструментальных обследований.

Тщательный сбор анамнеза у мужчины позволяет обнаружить, что его уже некоторое время беспокоят такие симптомы в простате, как:

• проблемы с началом мочеиспускания – позыв имеется, а отделение мочи не происходит;
• струя вытекает слабая, прерывистая, даже каплями;
• имеется ощущение, что мочевой пузырь остался переполненным;
• возможно присутствие недержания мочи – в той или иной степени;
• позывы на посещение туалетной комнаты преобладают в ночные и вечерние часы, днем же потребность опустошить мочевой пузырь у мужчины остается неизменной;
• при начале выхождения мочи в самом канале либо в малом тазу имеется дискомфорт, даже болезненность, подобные симптомы могут наблюдаться и после окончания выхода мочи;
• часто обострение патологий мочеполовой сферы мужчины – уретриты, пиелонефриты, простатит.

Выявление перечисленных расстройств простаты, симптомы и признаки которых ранее не наблюдалась у мужчины – все это требует обязательного уточнения, проведения диагностических мероприятий.

Лабораторные и инструментальные обследования при раке предстательной ткани

Диагностика рака простаты основывается на главном методы верификации – взятии биоматериала на цитологическое исследование. Биопсия позволяет оценить присутствие клеток рака в паренхиме органа, их количество, структуру, высокую или низкую дифференцированность.

Все это и будет способствовать постановке адекватного диагноза рака. Иные же методы, рекомендуемые специалистом к проведению, являются вспомогательными:

• ректальное исследование – пальпация простаты врачом через прямую кишку, обязательное обследование мужчин после 40 лет, которое позволяет установить начальный этап формирования болезни;
• повышение концентрации простатспецифического антигена в кровяном русле – при превышении свыше 10, биопсию простаты проводят обязательно;
• УЗИ – визуализация простаты, уточнение присутствия в паренхиме простаты узлов, уплотнений, иных отклонений от нормы;
• КТ, МРТ структур малого таза мужчины – оценка распространенности опухолевого процесса, вовлечения в рак иных тканей и органов, лимфоузлов;
• ПЭТ-КТ – эффективен для поиска мелких метастазов, к примеру, поступивших в предстательную железу из иного первичного очага рака.

Только вся полнота информации, тщательно изучаемая урологом – онкологом, позволяет ему провести адекватную дифференциальную диагностику. Это может вызывать определенные затруднения, особенно если у мужчины уже имеются доброкачественные опухоли в предстательной железе. Однако, высококвалифицированный специалист не только своевременно выставить полноценный диагноз рака, но и подберет соответствующее лечение. Улучшит прогноз при раке простаты ранее обращение за медицинской помощью.

Что можно предпринять самостоятельно

Чтобы своевременно выявить у себя такое грозное своими осложнениями и последствиями заболевание, как рак в структуре предстательного органа, мужчине рекомендуется выполнять следующие профилактические мероприятия:

• внимательно следить за собственным здоровьем – прислушиваться к сигналам, поступающим от всех органов, особенно малого таза и простаты;
• своевременное пролечивать все очаги воспалительных и инфекционных поражений, в том числе аденому или гиперплазию предстательной железы;
• выполнять рекомендации врача-андролога – прием профилактических противовоспалительных препаратов, сдача лабораторных анализов;
• избегать общих либо локальных переохлаждений – простата довольно восприимчива к низким температурам и может из-за этого часто воспаляться;
• воспринимать сексуальные контакты не только, как удовольствие, но и как меры профилактики застойных явлений в малом тазу, а, значит, и рака.

Если мужчину вдруг стали беспокоить расстройства мочеиспускания, жжение, дискомфорт, ослабление струи – рекомендуется незамедлительно повторить консультацию врача. Раннее выявление очага рака – залог успешной с ним борьбы и выздоровления.

4923 0

Ультрасонография простаты в последние годы приобрела огромное значение, положительно изменив и упростив выявляемость рака простаты. Трансректальная сонография простаты на сегодня является наиболее быстрым информативным методом исследования, который используют урологи в своей клинической практике, решая многие проблемы, связанные с заболеваниями предстательной железы, в том числе и «симптомов нижнего мочевого тракта». Получение информации, как правило, не сопровождается серьезными неудобствами для пациента.

Несмотря на способность трансректальной ультрасонографии распознавания очагов возможного ракового поражения предстательной железы, получаемая информация нередко оказывается недостаточной для оценки экстракапсулярного распространения опухоли. Известно, что особенности кровообращения , выраженность сосудистой плотности, наличие коллатералей определяют интенсивность роста злокачественной опухоли. Исключение не составляет и рак простаты. Уловить и подробно расшифровать подобные изменения с помощью трансректального УЗИ невозможно.

Рис. 43. Трансректальное ультразвуковое сканирование. Билатеральная опухоль в периферической зоне (стадия Т2)

В 1842 г. австрийский физик Х.Допплер сделал открытие, названное впоследствии эффектом изменения частоты ультразвукового сигнала в зависимости от направления движения исследуемого объекта. В медицине эффект Допплера ассоциирован со степенью интенсивности кровоснабжения того или иного органа в зависимости от возникшего патологического процесса. Для оценки роста раковой опухоли предстательной железы данный феномен имеет оценочное значение.

Рис. 44. Трансректальное ультразвуковое сканирование. Опухоль левой доли предстательной железы ограничена капсулой (стадия Т2)

Допплерографическую оценку степени насыщения или редукции сосудистого русла можно получить как непосредственно, так и в условиях регулируемого кровотока, называемого не иначе как применение провокационных тестов. Цветной Допплер, конструктивно совмещенный с мульти- или биплановыми трансректальными датчиками, позволяет визуализировать ангиографию, что открывает большие возможности в достоверности воссоздания ангиоархитектоники органа. Визуализация последнего с одновременной компьютерной графикой позволяют реконструировать трехмерное (3D) ультразвуковое изображение исследуемого органа.

Рис. 45. Трансректальное УЗ-сканирование. Внутриорганный, мультифокальный рак предстательной железы

Такая комбинация даст возможность с известной степенью точности измерить объем и вычислить неправильности формы пораженной предстательной железы, измерить в нескольких проекциях размер ракового очага и облегчить прецизионную биопсию или криоаблацию простаты под контролем 3D-ультразвука (О. И. Аполихин и соавт., 1997).

Рис. 46. Трансректальное УЗИ. Внутриорганный рак простаты

Абсолютное большинство специалистов отдают предпочтение трансректальному ультразвуковому сканированию, которое действительно дает наиболее полную информацию о наличии тех или иных отклонений в паренхиме предстательной железы. Простота получения информации объясняется возможностью подвести датчики в почти полное соприкосновение с железой, и только слизистая прямой кишки, будучи нежной структурой, служит легким барьером, не способным исказить получаемую информацию. Внедрение в практику трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) вначале окрылило специалистов, полагавших, что данный метод позволит избежать многих диагностических затруднений.

Рис. 47. Макропрепарат удаленной предстательной железы у того же больного. Внутрипаренхимный рак, не затрагивающий капсулу

Mногочисленны сложноположительные сведения, которые в силу эхонегативности имеющихся уплотнений, зависящих от воспалительных, фиброзных изменений и изменений неспецифического характера, уводили врачей от истинного диагноза, способствовали поискам новых путей.

Рис. 48. Трансректальное УЗИ. Внутриорганный рак предстательной железы

Классические находки трансректальной УЗИ, свидетельствующие о вероятности рака простаты, представлены на рис. 43-48. К ним относятся:

• наличие эхонегативного узла в паренхиме, особенно ближе к региону простатической капсулы;
• диффузные зоны изменений без четких границ и очертаний;
• серповидные протяженные эхонегативные тени, охватывающие периферическую зону предстательной железы;
• отсутствие симметричных контуров железы;
• участки смешанной эхогенности, асимметрия железы без очерченного фокуса измененной эхогенности;
• полная утрата структурной и зональной дифференцировки;
• изменения нормальной дифференцировки по зонам.

Общее положительное предсказательное значение трансректального ультразвукового исследования при диагностике рака простаты невелико - от 18 до 52% (M.D.Rifkin et al., 1990; O.Gustafson et al., 1995). Данное обстоятельство не позволяет рекомендовать ТРУЗИ в качестве скрининга рака этого органа.

Схема 3. Представлены варианты воздействия на гипоталамо-гипофизарно-яичковую ось при гормональном лечении рака предстательной железы. Эстрогены равнозначно индуцируют медикаментозную кастрацию с редукцией секреции ЛГРГ в гипоталамусе и, соответственно, блокируют синтез лютеинизирующего гормона и тестостерона

Ультразвуковое наведение позволяет точно провести биопсийную иглу в определенную область простаты за исключением случаев, когда патологический очаг хорошо пальпируется, но не определяется при сонографии.

Схема 4. Динамичная таблица, показывающая потенциальный выбор лечения в случаях повышения ПСА после неэффективности начальной гормональной терапии

В данной ситуации биопсия 6 точек - лучший метод выявления рака простаты, несмотря на нормальные показатели ТРУЗИ. Считается, что эта методика увеличивает выявляемость рака простаты на 20% при неизмененной ультразвуковой структуре периферической зоны предстательной железы и повышенном уровне простатического специфического антигена.

Однако многие исследователи, изучавшие результаты биопсии, указывают на неточности и ошибки этой методики. К тому же рак простаты - мультифокальное и гистологически гетерогенное заболевание, поэтому биопсия не может гарантировать точность локализации и гистологической градации всех очагов болезни.

При сравнении результатов биопсии с гистологическим строением препаратов, полученных в результате радикальной простатэктомии, позитивное предсказательное значение биопсии составляет около 80%, а негативное - около 35% (L.Solomon et al., 1999), что снижает общее значение результатов биопсии.

Оптимизация результатов обычного трансректального исследования в режиме серой шкалы (ПСА 4-10 нг/мл) привела к получению ультразвуковых изображений, обработанных компьютером (computer assisted imaging). Данный подход направлен на стандартизацию оценки изображений и улучшение предсказательного значения ТРУЗИ. Компьютер оценивает информацию, недоступную человеческому глазу, и использует алгоритм процессинга изображения в режиме серой шкалы с цветовым кодированием участков, подозрительных на наличие злокачественного процесса. Использование подобных систем автоматического обнаружения рака позволяет увеличить эффективность ТРУЗИ при сравнении с результатами биопсии. При этом точность и чувствительность методики достигают 75%, а специфичность 78%.

Для улучшения диагностики рака простаты с помощью ультрасонографии были созданы и так называемые искусственные невральные сети (artificial neural networks - ANN) .

Недавние работы продемонстрировали высокую чувствительность и специфичность данной методики (A.Tewari, P.Narayan, 1998). ANN позволяет повысить положительную предсказательную значимость ТРУЗИ до 82%, а негативную - до 97%. Неожиданным результатом стало то, что в 97% случаев ANN позволяет диагностировать рак при изоэхогенных признаках опухоли.

Однако компьютерная оценка изображений имеет некоторые недостатки, в частности, очень сложно сравнивать результаты различных центров, использующих разные ультразвуковые сканеры и компьютерные программы.

3D-ультрасонография

Следующим шагом в усовершенствовании диагностики рака явилось активное использование допплеровских изображений. Рак простаты, как и другие опухолевые процессы, является гиперваскулярным новообразованием, поэтому сравнительный анализ кровоснабжения участков простаты и структуры их сосудов вполне оправдан.

Исследования начала 80-х годов продемонстрировали, что около 85% рака простаты имеет повышенное кровоснабжение, однако более поздние работы свидетельствуют, что только 50% опухолей проявляются асимметричным или аномальным кровотоком. Это связано с тем, что опухоли малого размера существенно не изменяют сосудистую архитектонику железы.

Вместе с тем было обнаружено, что опухолевые модели демонстрируют определенные параллели между васкуляризацией и размером опухоли. Так, очаги размером менее 2 мм, как правило, аваскулярны, а неизмененная васкуляризация имеет место при очагах объемом до 1 куб. см. Дальнейшее увеличение опухоли приводит к появлению участков некроза, что проявляется неоднородной картиной кровоснабжения. Учитывая, что рак простаты может сопровождаться неоваскуляризацией, считается, что допплеровские методики выявляют небольшие очаги рака более эффективно, чем обычное ТРУЗИ.

Цветной и энергетический допплер улучшает возможности ультрасонографии в детекции рака простаты (рис. 49). При этом положительное предсказательное значение метода составляет 77%, однако, соответственно, снижается его чувствительность.

Рис. 49. Поэтапная временная информация при поперечном сканировании в режиме энергетического Допплера. Биопсия - рак предстательной железы

Другой ультразвуковой технологией, используемой при детекции рака простаты, является ТРУЗИ-sonoelasticity изображение. Результаты in vitro в сравнении с сонографией в режиме серой шкалы демонстрируют более высокую чувствительность и точность в выявлении и локализации очагов рака простаты (D.J. Rubens et al., 1995).

Рис. 50. Нормальная васкуляризация капсулы простаты на энергетической допплеровской сонографии: а - визуализация трех сосудов в заднем периферическом крае на аксиальном срезе (вверху) и изображение капсулярных сосудов на 3D (внизу), б - аксиальный срез с визуализацией задних периферических сосудов правой и левой ножек простаты на энергетическом Допплере и 3D-изображении, в - аксиальный срез с анастомозированием между периуретральными и задними периферическими сосудами

Большинство исследователей указывают на серьезные недостатки допплеровских изображений. Это объясняется тем, что множество опухолей простаты не сопровождаются признаками гиперваскуляризации, а допплеровская ультрасонография имеет ограниченную чувствительность в выявлении всех очагов опухоли при ее мультифокальности. К тому же общая чувствительность этой методики недостаточна, и она обязательно должна сочетаться с обычным ТРУЗИ в режиме серой шкалы.

Рис. 51. Деформация базальной части простаты слева с нормальным изображением семенных пузырьков при раке простаты. Правая доля не изменена

Рис. 52. Патологическая васкуляризация на энергетическом Допплере и 3D-изображении

Очень важно, что с помощью допплеровских методик стала возможна более точная биопсия простаты. Данный подход позволяет улучшить на 10% эффективность биопсии (S. S. Cheng et al., 1996).

Не менее существенным аспектом является то, что цветное допплеровское изображение опухоли и капсулы новообразования коррелируют со стадией и градацией рака простаты.

Существует лишь небольшое количество пациентов, у которых ультрасонография неэффективна при биопсии. Это ситуации, когда очаги рака пальпируются при пальцевом ректальном исследовании, но не видны при ультразвуковом сканировании. В большинстве случаев ультрасонография позволяет достаточно точно провести биопсийную иглу в исследуемую область простаты (рис. 50, 51, 52).

Контрастное усиление изображения

При этом используются фактически все варианты формирования ультразвуковых изображений:

• обычное изображение в режиме серой шкалы;
• гармоническое изображение в режиме серой шкалы;
• допплеровские изображения;
• гармонические изображения в режиме энергетического Допплера;
• фазово-инверсионное изображение;
• 3D-энергетическое или цветное допплеровское сканирование.

В настоящее время используются комбинированные технологии, наиболее популярной из которых является 3D-КУЭДИ (3D-контрастно усиленное энергетическое допплеровское изображение). Когда обычное изображение с контрастным усилением дополняется 3D-ЭДИ, то чувствительность в выявлении рака простаты возрастает с 30 до 85% при специфичности около 80% для обеих методик (H.Hricak et al., 1994).

Сравнительный анализ всех имеющихся диагностических тестов показывает, что наибольшей эффективностью обладает сочетание 3D-КУЭДИ с уровнем ПСА особенно при значениях простатспецифического антигена от 4 до 10 нг/мл.

Одним из главных преимуществ данной диагностической методики является возможность мониторинга изменений после малоинвазивного лечения и простатэктомии.

Констрастная ультрасонография в настоящее время - наиболее перспективный метод в раннем обнаружении рака простаты. Однако нельзя не отметить некоторые его недостатки:

1) исследование инвазивно, так как необходим внутривенный катетер для введения констраста в кровяное русло;
2) для исследования необходим сканер с цветным или энергетическим Допплером;
3) увеличение времени для исследования и интерпретации полученных данных. Временной показатель зависит от опыта врача;
4) высокая стоимость контрастных средств.

Все обнаруживаемые изменения в равной степени требуют биопсийного подтверждения их связи с наличием рака. Они важны, поскольку обязывают включить дополнительный диагностический резерв.

Однако мы в своей клинической практике всегда проводили это исследование для выяснения состояния простатической капсулы - ее прерывистости, поисков очагов истончения или утолщения, а также обнаружения участков выбухания. Относительно роли обычного трансректального ультразвукового исследования в определении скрининговой программы и, главное стадии, этот метод считается недостаточно чувствительным.

Ряд специалистов (В.Е. Гажонова, А.В.Зубарев, 2001) для выявляемости рака простаты усложняют методику ультразвукового исследования путем введения ангиографического компонента. Действительно, целый ряд получаемых изображений, выразительных и убедительных, основываются на известном принципе: чем обильнее васкуляризация (общий закон онкологии), тем ярче выявляются границы опухоли. Однако этот метод, как отмечают и сами авторы, не способен установить стадию опухоли, что является определяющим во всей диагностической проблеме.

В специальных изданиях практически отсутствуют данные о диагностической значимости надлонного сканирования при раке простаты. Это досадное упущение, вероятно, объясняется недостаточным желанием получить максимальную информацию при минимальных издержках у пациентов с распространенным раком простаты. Достаточно убедительные сведения выявляются у пациентов с опухолями в стадии Т3 и Т4 (рис. 53).

Рис. 53. Надлонное ультразвуковое исследование. Крупноочаговая опухоль с тотальным поражением предстательной железы. Прорастание в мочевой пузырь (Т4)

На рис. 53 представлена крупноочаговая опухоль простаты, распространяющаяся и на мочевой пузырь.

Наличие жидкости в заполненном мочевом пузыре позволяет получить четкое визуальное представление о следующих параметрах:

• размерах увеличения предстательной железы;
• деформации шейки мочевого пузыря;
• объеме выступающей опухоли в просвет мочевого пузыря.

Рис. 54. Надлонное УЗ-сканирование. Гипоэхогенная тень - передний рак предстательной железы. Нет экстраорганного роста

В других наблюдениях опухолевое замещение паренхимы может также быть тотальным, но с выступающими фрагментами за пределы очертаний хирургической капсулы (рис. 55).

Рис. 55. Надлонное ультразвуковое сканирование. Рак предстательной железы: а - эктракапсулярное прорастание; б - сагиттальная проекция

Хорошо видны выступающие внутрь просвета мочевого пузыря бугристые, неравномерные образования. О признаках экстрапростатического прорастания свидетельствует и сдавление одного или обоих мочеточников. Их тазовые отделы деформированы и расширены.

Рис. 56. Надлонное ультразвуковое сканирование. Рак предстательной железы. Отчетливо видна простатическая капсула

Надлонное сканирование помогает оценить результативность эндокринной терапии у пациентов с местно-распространенным раком простаты (рис.56, 57) Исследование помогает также выявить врастание рака в окружающие ткани и стенку таза (рис. 58).

Рис. 57. Надлонное ультразвуковое сканирование. Рак предстательной железы. Экстрапростатическое прорастание

Рис. 58. Ультрасонограмма: эхонегативное, неравномерное замещение раковой опухолью предстательной железы. Прорастание в окружающие ткани, мочевой пузырь, стенку таза

Несколько необычно визуализируются расширенные семенные пузырьки. Хотя само их прорастание выявить надлонным ультразвуковым сканированием сложно плп вообще невозможно, расширение ампулярных частей определяется с достаточной убедительностью. Причиной дилатации служит сдавление внутрипростатических отделов опухолевыми образованиями переходной, либо центральной зоны, относящихся, как известно, к переднему раку предстательной железы. Иногда надлонное сканирование помогает распознать и такое редкое заболевание, как рак семенного пузырька (рис. 59).

Рис. 59. Ультрасонограмма: рак правого семенного пузырька. Слева изображение аденомы предстательной железы у того же пациента

У отдельных пациентов при умелом проведении ультразвукового сканирования удастся определить пузырные внутри простатические узлы и даже очертания хирургической капсулы (рис. 60).

Рис. 60. Ультрасонограмма. Передний рак предстательной железы. Расширение семенных пузырьков

Следовательно, надлоннос ультразвуковое сканирование позволяет с минимальными усилиями и затратами получить ценную информацию о распространенности местно-прогрессирующего рака предстательной железы (рис. 61).

Рис. 61. Надлонное УЗ-сканирование: рак предстательной железы (через 10 месяцев после аденомэктомии)

А.С. Переверзев, М.И. Коган

Рак предстательной железы считается наиболее распространенным видом рака и второй причиной смерти от онкологических заболеваний у мужчин. Средний возраст мужчин, которым диагностируется данное заболевание, составляет 66 лет. В 6 случаях из 10 рак предстательной железы обнаруживается у мужчин в возрасте 65 лет и старше, в редких случаях у мужчин до 40 лет. Это заболевание проходит бессимптомно и не выявляется при скрининговом тестировании из-за ложных результатов нынешних скрининговых тестов. Наиболее часто, в 90% процентах случаев рак предстательной железы распространяется только на этот орган и не затрагивает остальные, это означает, что почти 100% мужчин переносят эту болезнь в течение пяти лет. Если беспокоитесь о том, что можете заболеть раком предстательной железы, научитесь распознавать его симптомы, узнайте больше об этапах течения этой болезни, чтобы получить своевременное лечение.

Шаги

Распознавание симптомов рака предстательной железы на ранней стадии

Выявляйте симптомы этого заболевания на ранней стадии. Отмечайте любые симптомы, чтобы впоследствии рассказать о них врачу. Они не являются конкретным доказательством того, что у вас именно рак простаты, но сигнализируют о том, что вам необходимо обратиться к специалисту.

Обращайте внимание на периодичность процессов мочеиспускания. Если они резко изменились, это может свидетельствовать о наличии рака. К примеру, если для окончания процесса вам требуется больше времени. Опухоль может располагаться возле уретры или мочевого пузыря и препятствовать нормальному выделению мочи. Помните, что если завершение процесса мочеиспускания занимает у вас больше времени, чем обычно, это явный признак, на который необходимо обратить внимание.

Жжение при мочеиспускании. Из-за большого скопления лишней мочи в мочевом пузыре или уретре у вас может возникнуть инфекция, провоцирующая воспаление. Когда моча проходит через мочеиспускательный канал, вы ощущаете резкую боль. Развивается простатит - инфекционное воспаление предстательной железы.

Моча красноватого или розового оттенка из-за примесей крови. Когда опухоль предстательной железы увеличивается, начинают травмироваться и лопаться кровеносные сосуды, развивается гематурия. Увеличенная предстательная железа приводит к воспалению и инфекциям мочевыводящих путей, из-за которых в моче появляется кровь.

Обращайте внимание на боли при семяизвержении. Известно, что такие симптомы также могут свидетельствовать о раке предстательной железы и простатите. Воспаление предстательной железы раздражает семенные железы при эякуляции, что вызывает болезненные ощущения во время оргазма.

Имейте в виду, что отеки конечностей или слабость в ногах, руках и костях могут также являться признаками рака предстательной железы. Это заболевание распространяется и на лимфоузлы, которые расположены по всему телу, в том числе и в области паха. При онкологии они увеличиваются и вызывают отеки в соответствующей области. Обратите внимание на отеки конечностей, если вы считаете, что отек распространился только на одну сторону, сравните его со здоровым участком.

Также стоит обратить внимание на одышку, боли в груди и/или кашель с примесью крови. Рак предстательной железы может затронуть область легких. Кашель, неподдающийся лечению антибиотиками, боли в груди, стесненное дыхание являются серьезными признаками. Рак мешает нормальной работе легких, ведет к повреждению и воспалению тканей и артерий. Такое воспаление приводит к плевриту (скоплению жидкости в легких) вызывает одышку и боли в груди.

Трудности во время ходьбы, головные боли, потеря функционирования определенных частей тела, потеря памяти и недержание мочи являются признаками рака простаты в поздней стадии. Достаточно часто рак простаты провоцирует опухоль мозга - лептоменингеальный карциноматоз. Она проявляется головными болями, онемением отдельных участков тела, затруднениями при ходьбе, недержанием мочи и проблемами с памятью.

Обратите внимание на боли и повышенную чувствительность в спине. Рак предстательной железы может распространиться на спинной мозг, что приводит к компрессии позвоночника, вызывающей боли в спине, болезненные ощущения и слабость в мышцах. Также могут возникать неврологические проблемы, такие как задержка или недержание мочи или содержимого кишечника.

Помните о том, что кровотечение из прямой кишки во время дефекации может быть признаком распространения рака на область прямой кишки. По данным исследований рак простаты распространяется на прямую кишку, как на близлежащий орган. Обращайте внимание на кровотечение и/или боли в заднем проходе во время испражнений.

Вы также должны понимать, что симптомы, связанные с раком предстательной железы, могут быть признаками других заболеваний. Например, при инфекции мочевыводящих путей тоже могут наблюдаться жжение при мочеиспускании и повышение температуры. В любом случае для того, чтобы выяснить, являются ли эти признаки симптомами рака простаты, необходимо обратиться к специалисту. Рекомендуется обратиться за квалифицированной медицинской консультацией, проводить плановые осмотры и сдавать анализы для постановки правильного диагноза.

Имейте в виду, что рак предстательной железы может проходить бессимптомно. У многих мужчин, страдающих этим заболеванием, не возникает вообще никаких подозрительных симптомов. Если вы находитесь в группе риска, вам необходимо регулярно проходить осмотр, чтобы выявить наличие возможных симптомов.

Диагностика рака предстательной железы

Посетите своего лечащего врача. При обнаружении любых признаков рака простаты рекомендуется обратиться к врачу. Хотя другие диагнозы тоже имеют множество симптомов, схожих с раком предстательной железы, например простатит, инфекция мочевыводящих путей и доброкачественная гиперплазия предстательной железы, лучше всего как можно скорее исключить вероятность наличия рака. Ваш врач проведет подробный сбор данных и результатов анализов, чтобы назначить соответствующее обследование, задаст вам вопросы о симптомах, случаях заболеваний в семье, диетах, половой жизни, употреблении табака и наркотических веществ.

1. Узнайте, каким образом врач будет проводить диагностику рака предстательной железы. Вы можете рассказать ему о своих симптомах, но точный диагноз можно поставить только с помощью конкретных медицинских анализов. Если у вас подозревается наличие рака, ваш врач может направить вас на различные скрининг исследования и анализы:

   • Цифровое ректальное исследование. В этом случае врач будет обследовать простату путем введения указательного пальца в перчатку через прямую кишку, далее он проведет пальпацию области пупка и предстательной железы. Врач сможет определить наличие любых уплотнений и неровностей, изменения контура, размеров. При патологии предстательная железа увеличена, опухоль твердая и неровная. Отрицательные результаты ректального исследования, к сожалению, не исключают наличие рака простаты.
   • Анализ крови на простатический специфический антиген (ПСА). Для этого анализа доктор проведет забор крови из вашей руки. Данный антиген является белковым вещество, которое находится в простате. По мнению большинства врачей, уровень 4нг/мл считается нормальным. Мужчины, у которых уровень ПСА колеблется между 4 и 10 имеют примерно одну вероятность возникновения рака простаты из четырех возможных. Если уровень ПСА более 10, вероятность развития рака составляет более 50%. Этот анализ может давать как ложные положительные, так и ложные отрицательные результаты. Повышенный уровень ПСА может не указывать на наличие рака предстательной железы или наличие сопутствующих проблем. Он служит в качестве определения, и нормальный уровень ПСА может и не означать отсутствие рака. Эякуляция, и инфекции простаты, ректальное исследование и даже езда на велосипеде могут спровоцировать повышенный уровень ПСА. В таком случае анализ следует повторить через два дня. Если уровень ПСА по-прежнему повышен, может потребоваться ректальное исследование или биопсия предстательной железы (взятие части ткани для анализа). Рак простаты может возникнуть даже при нормальном уровне ПСА.
   • Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ). При проведении УЗИ в прямую кишку вставляет зонд, смазанный специальным веществом, при этом на дисплее отображается необходимый орган. Доктор будет изучать предстательную железу на предмет увеличения ее размеров, неправильной формы или контуров. С помощью этого метода не всегда можно точно определить наличие рака простаты.
   • Биопсия. В процессе проведения ТРУЗИ в предстательную железу вводится игла для того, чтобы взять образец ее ткани для анализа. Вашему врачу может потребоваться несколько образцов тканей. Это наиболее достоверный анализ, подтверждающий наличие ДГПЖ или рака простаты. Если предыдущие исследования показали отрицательный или нормальный результат, ваш врач может использовать этот вид анализа, если подозрения насчет симптомов все еще остаются. При анализе биопсии тканей предстательной железы используется индекс Глисона. Система оценок колеблется от 1 до 5, где 5 означает наличие рака и 1 – его отсутствие.

С. Х. Аль-Шукри, С. Ю. Боровец, М. А. Рыбалов

Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова

В данном обзоре оцениваются преимущества и недостатки основных методов диагностики и стадирования рака предстательной железы, приводятся сведения о современных высокотехнологичных методах стадирования и номограммах. Рассматриваются причины ошибок, возникающих при диагностике и стадировании рака предстательной железы.

Ключевые слова: рак предстательной железы; диагностика; стадирование.

Введение

Повышение эффективности лечения рака предстательной железы (РПЖ) является одной из наиболее актуальных проблем современной урологии. В мире РПЖ занимает 3–4 место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями. В России заболеваемость РПЖ в 2004 году составляла 6,9 %, а в 2009 году - уже 10,7 % . При этом за последние три десятилетия возросло число мужчин, умерших от этого заболевания .

I. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ РПЖ

Методы диагностики рпж - включают оценку результатов пальцевого ректального исследования (ПРИ), определении уровня ПСА в плазме крови. Окончательный диагноз РПЖ может быть установлен только по результатам биопсии предстательной железы, которую целесообразно выполнять под ТРУЗ-контролем. При клиническом стадировании для уточнения границ местного распространения новообразования предстательной железы и для выявления местных и отдаленных метастазов в дополнение используют различные методы, позволяющие получить изображение: компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), сцинтиграфию костей скелета и др. Однако результаты этих методов могут быть интерпретированы ошибочно как в пользу гипо, так и гипердиагностики. Работы многих исследователей посвящены оптимизации скрининга и ранней диагностики РПЖ .

1.1. ПРИ. До внедрения в широкую клиническую практику ПСА, ПРИ было единственным методом диагностики РПЖ. Большинство злокачественных новообразований РПЖ располагаются в периферической зоне простаты и могут быть выявлены с помощью ПРИ, если их объем превышает 0,2 см 3. Положительная прогностическая ценность ПРИ варьирует от 4 % до 11 % у мужчин с уровнем ПСА от 0 до 2,9 нг/мл, и от 33 % до 83 % - от 3 до 9,9 нг/мл и выше . В связи с тем, что оба этих метода имеют независимую друг от друга диагностическую ценность, рекомендовано применять их комбинацию.

1.2. ПСА и его производные. Несмотря на то, что уровень ПСА в плазме крови повышается при различных заболеваниях предстательной железы - РПЖ, доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и простатите, ПСА остается практически единственным маркером, применяемым в целях ранней диагностики РПЖ. Однако единых общепринятых международных стандартов в отношении пороговых значений ПСА, которые могли бы использоваться для диагностики РПЖ, не существует . Результаты недавнего исследования по профилактике РПЖ, проведенного в США, подтвердили, что у многих мужчин РПЖ может присутствовать, несмотря на низкий уровень ПСА крови (см. табл. 1).

При использовании более высоких условных границ уровня ПСА (>4 нг/мл) для принятия решения о целесообразности проведении биопсии простаты повышается и риск пропустить клинически значимый РПЖ; в тоже время при снижении этого показателя (

Таблица 1. Риск РПЖ при низком уровне ПСА в плазме крови

Производные ПСА - скорость нарастания и время удвоения ПСА - были предложены различными исследователями , однако при углубленном изучении оказалось, что они не представляют большей ценности по сравнению с ПСА, и в настоящее время не включены в клинические рекомендации по диагностике РПЖ .

В отличие от них, расчет % свободного ПСА оказался более значимым показателем, используемым преимущественно для выявления РПЖ у больных при значениях ПСА от 4 до 10 нг/мл и отрицательном результате ПРИ. РПЖ выявляют более чем у половины мужчин с % свободного ПСА 10 частота выявляемости РПЖ на превышает 8 % .

1.3. PCA3. Относительно новый и интенсивно исследуемый в настоящее время маркер - PCA3 (простатоспецифический некодирующий мРНК), который определяют в осадке мочи после массажа простаты. Этот маркер имеет более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с ПСА, не зависит от объема простаты и наличия простатита у больного . Сравнительно небольшое число опубликованных работ по анализу диагностической ценности этого маркера не позволяет рекомендовать его для широкого использования в клинической практике. В связи с этим в настоящее время этот маркер можно рассматривать как экспериментальный метод диагностики РПЖ.

1.4. ТРУЗИ. Классическая картина гипоэхогенного образования, расположенного в периферической зоне простаты, встречается не всегда, поэтому ТРУЗИне относят к методам, позволяющим достоверно определять наличие РПЖ. ТРУЗ-контроль получил широкое распространение при выполнении биопсии простаты.

1.5. Биопсия простаты. Биопсия предстательной железы является достоверным методом верификации диагноза РПЖ. Многими авторами были предложены различные методики выполнения этого исследования, отличающиеся по количеству и участкам расположения биопсийных вколов. При объёме ПЖ 30–40 см3 необходимо проводить биопсию не менее чем из 8 точек. С увеличением количества точек более 12, точность анализа существенно не изменяется . На основании результатов Британского исследования по диагностике и лечению РПЖ была рекомендована биопсия из 10 точек .

II. МЕТОДЫ СТАДИРОВАНИЯ РПЖ

2.1. ПРИ. Принято выделять клиническое стадирование, основанное на данных ПРИ, определении уровня ПСА, рентгенологических, радиоизотопных и других клинических методах исследования, а также патологоанатомическое стадирование, которое становится возможным после морфологического анализа удаленной предстательной железы, семенных пузырьков и лимфатических узлов. Патологоанатомическое стадирование более точно позволяет оценить распространение болезни и судить о ее прогнозе. Наиболее важными патологоанатомическими прогностическим факторами после радикальной простатэктомии являются степень дифференцировки новообразования, позитивный хирургический край, экстракапсулярное распространение опухоли, ее инвазия в семенные пузырьки и метастазирование в тазовые лимфатические узлы. Сведения об ошибках патологоанатомического стадирования не включены в настоящий обзор литературы.

ПРИ позволяет определить не только наличие РПЖ, но и степень его местного распространения. Пальпируемая опухоль в простате - это признак, характерный для низкодифференцированного РПЖ (степень злокачественности по Gleason - 8–10 баллов). Чувствительность и воспроизводимость ПРИ весьма низкие, что приводит как к недооценке, так и к переоценке степени распространения РПЖ. Чувствительность метода при определении клинической стадии РПЖ не превышает 30 % . Стадия рака простаты правильно диагностируется с помощью данного исследования менее чем в 50 % случаев .

2.2. ПСА. Более высокий уровень ПСА в плазме крови косвенно указывает на большую степень распространения РПЖ, но не позволяет достоверно предсказать ни клиническую, ни патоморфологическую его стадию .

2.3. ТРУЗИ позволяет выявить только 60 % опухолей простаты, остальные не распознаются из-за эхогенности, сходной с таковой у окружающих здоровых тканях. При этом остаются недиагностированными более 60 % РПЖ на стадии рТ3 . ТРУЗИ в комбинации с цветной допплерографией позволяет визуализировать проходящие через капсулу кровеносные сосуды, что типично при экстракапсулярном распространении новообразования . Однако эта методика имеет низкую воспроизводимость, в связи с чем ее относят к категории вспомогательных.

2.4. Биопсия простаты. По результатам биопсии простаты можно оценить степень местного распространения РПЖ, а также степень злокачественности новообразования в баллах по шкале Gleason. Процент пораженной ткани - наиболее надежный прогностический фактор риска инвазии опухоли в семенные пузырьки и экстракапсулярного распространения новообразования.

2.5. КТ и МРТ недостаточно надежно позволяют судить о степени распространения РПЖ, чтобы рекомендовать их как обязательные методы обследования. МРТ с эндоректальной катушкой позволяет более точно определить стадию РПЖ и прорастание опухоли в семенные пузырьки. Однако на фоне геморроидальных и воспалительных изменений ПЖ или после ее биопсии интерпретация данных может быть затруднена . Сочетание контрастной МРТ и МРТ в Т2‑режиме усиления и применение МРТспектроскопии позволяет лучше верифицировать опухолевую ткань и диагностировать экстракапсулярное распространение опухоли .

Недостатки методов визуализации при РПЖ:

• Ложноотрицательные результаты из-за постбиопсийной крови.
• Артефакты от газа в прямой кишке, перистальтики.
• Ложноположительные очаги.
• Ложноотрицательные результаты ЭМРТ при РПЖ с инвазией в прямую кишку.
• Выявление РПЖ в центральной зоне.
• Невыявляемые очаги рака.
• Высокая зависимость от опыта рентгенолога. Пути решения:
• МРТ до биопсии или через 4 недели после нее.
• Подготовка пациента (микроклизма).
• Динамическое контрастирование.
• МРТ с поверхностной катушкой.
• МР-спектроскопия.
• Субспециализация.

2.6. Высокотехнологичные методы стадирования РПЖ. К новым перспективным методам, позволяющим получить изображение, можно отнести ПЭТ, при помощи которого диагностируют около 70 % РПЖ на стадии рТ2 и pT3a‑4 . При этом очаг рака и микрометастазы

Наиболее перспективным методом визуализации является совмещённая позитронноэмиссионная/компьютерная томография. Этот метод дает возможность за одно обследование получить информацию об анатомическом строении и метаболических процессах. Метаболические процессы (по результатам ПЭТ) здесь могут соотноситься с определенной анатомической локализацией (по данным КТ). Совмещённая позитронноэмиссионная/компьютерная томография имеет более высокую точность разрешения - до 2 мм, однако также как и ПЭТ подразумевает использование специфичных для опухолевой ткани радиофармпрепаратов.

К современным ультразвуковым высокотехнологичным методам диагностики и стадирования РПЖ относят эластографию и гистосканнинг.

Эластография - это неинвазивная методика, используемая при диагностике опухолей, при которой оценивается степень жесткости (эластичность) мягких тканей. В основу методики положена классическая методика пальпации объемных образований. Опухолевая ткань имеет коэффициент жесткости до 28 раз превосходящий аналогичный показатель здоровой ткани. В момент механической компрессии опухоль деформируется меньше, чем окружающие ткани. При эластографии пальпация осуществляется посредством ультразвуковой волны и механической компрессии. Программное обеспечение ультразвукового аппарата обрабатывает принятый отраженный сигнал и воспроизводит изображение на экране в формате цветного картирования, что позволяет дифференцировать ткани в зависимости от эластичности. В результате более плотные структуры тканей отображается оттенками синего цвета, а легко сжимаемые эластичные участки маркируются красной цветовой шкалой. Результаты эластографии могут помочь в принятии решения о биопсии и выборе участка - «мишени» при неоднозначных данных ПСА; использование данного метода возможно даже после повторных биопсий предстательной железы. К недостаткам эластографии относят: высокую зависимость от опыта врача, производящего исследование, сложность овладения данным методом диагностики, а также низкая повторяемость результатов.

Гистосканнинг является еще одним новым высокотехнологичным методом ультразвуковой диагностики и стадирования рака предстательной железы. Осуществляется дифференцировка между опухолевой и здоровой тканью, определение локализации опухоли при малых ее размерах, невыявляемых с помощью стандартного ТРУЗИ. Чувствительность метода составляет 90 %, специфичность - 72 % . В результате исследования получают информацию о локализации зон, подозрительных на опухолевые, что позволяет выполнить прицельную биопсию.

2.7. Номограммы. Большим числом групп исследователей были предложены разнообразные алгоритмы и номограммы для определения местного распространения РПЖ, вероятности лимфогенного метастазирования, а также принадлежности пациентов к прогностически неблагоприятной группе. В основе метода - комплексная оценка результатов ПРИ, уровня ПСА в плазме крови и степени дифференцировки новообразования. Одним из примеров может быть индекс CAPRA, позволяющий оценить вероятность безрецидивной выживаемости больных РПЖ на основании совокупности клинических и морфологических критериев . Использование комбинации показателя уровня ПСА, индекса Глисона при биопсии простаты и клинической стадии Т (номограмма Партина) дает лучшие результаты при прогнозировании патоморфологической стадии, чем каждый из параметров по отдельности .

2.8. N, M-стадирование. Тазовая лимфаденэктомия - золотой стандарт определения метастазирования в лимфатические узлы, N (открытым или лапароскопическим доступом).

М‑стадирование. У 85 % больных, умерших от РПЖ, отмечают метастатическое поражение скелета . Наличие и распространенность метастазов в кости позволяет определить прогноз в каждом конкретном случае. Повышенный уровень щелочной фосфатазы, специфичной для костной ткани, у 70 % может указывать на наличие метастазов в кости , однако наиболее чувствительным методом исследования является остеосцинтиграфия. Помимо костей раковыми клетками могут быть поражены отдаленные лимфоузлы, легкие, печень, головной мозг, кожа. В зависимости от локализации отдаленных метастазов для их выявления при мягкотканой локализации могут быть применены клинический осмотр, рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ, МРТ. При уровне ПСА в плазме крови >100 нг/мл практически у всех больных имеют место отдаленные метастазы РПЖ .

III. Причины ошибок при диагностике и стадировании РПЖ

Среди причин, приводящих к ошибкам при диагностике и стадировании РПЖ можно выделить субъективные и объективные.

Субъективные:

• Недостаточная квалификация специалистов.
• Неправильная интерпретация данных обследования.

Объективные:

• Отсутствие высоко специфичных методов диагностики.
• Недостаточное использование современных методов диагностики.
• Неиспользование стандартных рекомендаций, предложенных Европейской ассоциацией урологов.

В заключении следует отметить, что в последние годы предпринимаются попытки совершенствования методов ранней диагностики и стадирования РПЖ.

Однако существует потребность в создании новых, более точных методов, позволяющих выявлять клинически значимый РПЖ. К перспективным методам, позволяющим оптимизировать процессы диагностики и стадирования, можно отнести ПЭТ/КТ, диффузионную МРТ, МР-спектроскопию, динамическую МРТ с повышением контраста. Необходима дальнейшая разработка специфичных для РПЖ радиофармпрепаратов. Кроме того, важна унификация при интерпретации полученных данных - использование рекомендаций Европейской ассоциации урологов.

Список литературы

1. Чиссов В. И., Русаков И. Г. Заболеваемость раком предстательной железы в Российской Федерации // Экспериментальная и клиническая урология. - 2011. - № 2–3. - С. 6–7.
2. Quinn M., Babb P. Patterns and trends in prostate cancer incidence, survival, prevalence and mortality. Part I: international comparisons // B. J. U. Int. - 2002. - Vol. 90, N 2. - P. 162–173.
3. Ilic D., O’Connor D., Green S., Wilt T. J. Screening for prostate cancer: a Cochrane systematic review // Cancer Causes Control. - 2007. - Vol. 18, N 3. - P. 279–285.
4. Andriole G. L., Crawford E. D., Grubb R. L. 3rd. et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial // N. Engl. J. Med. - 2009. - Vol. 360, N 13. - P. 1310–1319.
5. Schröder F. H., Hugosson J., Roobol M. J. et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study // N. Engl. J. Med. - 2009. - Vol. 360, N 13. - P. 1320–1328.
6. Schröder F. H., van der Maas P., Beemsterboer P. et al. Evaluation of the digital rectal examination as a screening test for prostate cancer. Rotterdam section of the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer // J. Natl. Cancer Inst. - 1998. - Vol. 90, N 23. - P. 1817–1823.
7. Semjonow A., Brandt B., Oberpenning F. et al. Discordance of assay methods creates pitfalls for the interpretation of prostatespecific antigen values // Prostate. - 1996. - Suppl. 7. - P. 3–16.
8. Thompson I. M., Pauler D. K., Goodman P. J. et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level
9. Heidenreich A., Bellmunt J., Bolla M. et al. EAU guidelines on prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and treatment of clinically localised disease // Eur. Urol. - 2011. - Vol. 59, N 1. - P. 61–71.
10. Carter H. B., Pearson J. D., Metter E. J. et al. Longitudinal evaluation of prostate-specific antigen levels in men with and without prostate disease // JAMA. - 1992. - Vol. 267, N 16. - P. 2215–2220.
11. Schmid H.-P., McNeal J. E., Stamey T. A. Observations on the doubling time of prostate cancer. The use of serial prostate-specific antigen in patients with untreated disease as a measure of increasing cancer volume // Cancer. . 1993. . Vol. 71, N 6. . P. 2031.2040.
12. Catalona W. J., Partin A. W., Slawin K. M. et al. Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease: a prospective multicentre clinical trial // JAMA. . 1998. . Vol. 279, N 19. . P. 1542.1547.
13. Deras I. L., Aubin S. M., Blase A. et al. PCA3: a molecular urine assay for predicting prostate biopsy outcome // J. Urol. . 2008. . Vol. 179, N 4. . P. 1587.1592.
14. Eichler K., Hempel S., Wilby J. et al. Diagnostic value of systematic biopsy methods in the investigation of prostate cancer: a systematic review // J. Urol. . 2006. . Vol. 175, N 5. . P. 1605.1612.
15. Donovan J., Hamdy F., Neal D. et al. Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT) feasibility study // Health Technol. Assess. . 2003. . Vol. 7, N 14. . P. 1.32.
16. Матвеев Б. П. Клиническая онкоурология. - М.: Вердана, 2003. - 717 с.
17. Spigelman S. S., McNeal J. E., Freiha F. S., Stamey T. A. Rectal examination in volume determination of carcinoma of the prostate: clinical and anatomical correlations // J. Urol. . 1986. . Vol. 136, N 6. . P. 1228.1230.
18. Partin A. W., Carter H. B., Chan D. W. et al. Prostate specific antigen in the staging of localized prostate cancer: influence of tumour differentiation, tumour volume and benign hyperplasia // J. Urol. . 1990. . Vol. 143, N 4. . P. 747.752.
19. Hudson M. A., Bahnson R. R., Catalona W. J. Clinical use of prostate specific antigen in patients with prostate cancer // J. Urol. . 1989. . Vol. 142, N 4. . P. 1011.1017.
20. Enlund A., Pedersen K., Boeryd B., Varenhorst E. Transrectal ultrasonography compared to histopathological assessment for local staging of prostatic carcinoma // Acta Radiol. . 1990. . Vol. 31, N 6. . P. 597.600.
21. Sauvain J. L., Palascak P., Bourscheid D. et al. Value of power and 3D vascular sonography as a method for diagnosis and staging of prostate cancer // Eur. Urol. . 2003. . Vol. 44, N 1. . P. 21.30; discussion 30.31.
22. 22. Zalesky M., Urban M., Smerhovsky Z. et al. Value of power Doppler sonography with 3D reconstruction in preoperative diagnostics of extraprostatic tumor extension in clinically localized prostate cancer // Int. J. Urol. . 2008. . Vol. 15, N 1. . P. 68.75; discussion 75.
23. Fuchsjager M., Shukla-Dave A., Akin O. et al. Prostate cancer imaging // Acta Radiol. . 2008. . Vol. 49, N 1. . P. 107.120.
24. Simmons L. A., Autier P., Zat"ura F. et al. Detection, localisation and characterisation of prostate cancer by prostate HistoScanning (.) // B. J. U. Int. . 2012. . Vol. 110, N 1. . P. 28.35.
25. Cooperberg M. R., Freedland S. J., Pasta D. J. et al. Multiinstitutional validation of the UCSF cancer of the prostate risk assessment for prediction of recurrence after radical prostatectomy // Cancer. . 2006. . Vol. 107, N 10. . P. 2384.2391.
26. Partin A. W., Mangold L. A., Lamm D. M. et al. Contemporary update of the prostate cancer staging nomograms (Partin Tables) for the new millennium // Urology. . 2001. . Vol. 58, N 6. . P. 843.848.
27. Whitmore W. F. Jr. Natural history and staging of prostate cancer // Urol. Clin. North Am. . 1984. . Vol. 11, N 2. . P. 205.220.
28. Wolff J. M., Ittel T. H., Borchers H. et al. Metastatic workup of patients with prostate cancer employing alkaline phosphatase and skeletal alkaline phosphatase // Anticancer Res. . 1999. . Vol. 19, N 4A. . P. 2653.2655.
29. Rana A., Karamanis K., Lucas M. G., Chisholm G. D. Identification of metastatic disease by T category, Gleason score and serum PSA level in patients with carcinoma of the prostate // Br. J. Urol. . 1992. . Vol. 69, N 3. . P. 277.281.