Левосторонняя торакотомия. Обработка сосудов корня левого лёгкого

Техника выполнения: Разрез производится по ходу V ребра от края грудины до средней подмышечной линии, отводится кнаружи широчайшая мышца спины . Вскрытие плевральной полости производится в IV или V межреберье: ткани межреберья рассекаются на всём протяжении кожной раны . При необходимости расширения доступа пересекаюся вышележащие (III или IV) рёберные хрящи .

Применение: Правосторонняя и левосторонняя пневмонэктомия , удаление верхней и средней доли правого лёгкого .

Преимущества: Малая травматичность, удобство положения тела больного для проведения наркоза и оперативного вмешательства , предупреждение попадания бронхиального содержимого в противоположное лёгкое, удобство выделения главного бронха и удаления трахеобронхиальных лимфоузлов .

Недостатки: Доступно только переднее средостение , трудности при ушивании и герметизации раны.

Заднебоковая торакотомия

Применяется редко

Положение больного на столе: На животе.

Техника выполнения: Разрез между внутренним краем лопатки и позвоночником . Рассекаются трапециевидная и обе ромбовидные мышцы . Угол лопатки огибается до средней подмышечной линии (до края большой грудной мышцы). Производится поднадкостничная резекция VI ребра, пересекаются шейки V и VII рёбер.

Применение: Открытый артериальный (боталлов) проток (при хирургическом лечении). Резекция задних участков лёгкого, мобилизация нижнего отдела трахеи и её бифуркации, включая контрлатеральный главный бронх, пневмонэктомия с циркулярной резекцией бифуркации трахеи .

Преимущества: Удобна для вмешательства на бронхиальном дереве, имеется возможность соединения обширной резекции] грудной стенки с торакопластикой без изменения положения тела больного.

Недостатки: Высокая травматичность.

Боковая торакотомия

Является наиболее распространённой.

Положение больного на столе: На здоровом боку, под который подложен валик на уровне большой грудной мышцы (на уровне молочной железы у женщин). Рука на стороне выполнения операции согнута в локтевом суставе и отведена кверху и вбок, фиксирована над головой больного. Тазовый пояс находится в боковом положении (рис. 2) .

Техника выполнения: Разрез кожи по ходу V ребра от угла лопатки или задней подмышечной линии, ниже и на 2-3 см кнутри от соска (у женщин - огибая молочную железу снизу) до среднеключичной линии (рис. 3). Широчайшая мышца спины рассекается лишь на 3-4 см. Тупым путём расслаиваются мышечные волокна передней зубчатой мышцы. Межрёберные мышцы рассекаются по передней поверхности грудной клетки, а кзади от передней подмышечной линии пальцем разрываются до головок рёбер (возможно такое разделение и по передней поверхности до грудины). Плевральная полость вскрывается в V межреберье (рис. 4).

Применение: Различные по объёму операции на лёгких независимо от локализации патологического процесса, а также операции на органах средостения и диафрагме .

Преимущества: Малотравматична. Позволяет подойти к любому анатомическому образованию плевральной полости и средостения. Создаёт хорошие условия для манипуляций во всех отделах плевральной полости.

Недостатки: Опасность попадания бронхиального содержимого в противоположное лёгкое при отсутствии раздельной интубации .

Аксиллярная торакотомия

Относится к малоинвазивным доступам.

Положение больного на столе: На боку. Рука на стороне выполнения операции согнута в локтевом суставе и отведена кверху и вбок, фиксирована над головой больного таким образом, чтобы подмышечная область была хорошо доступна .

Техника выполнения: Разрез от края широчайшей мышцы спины сверху вниз в косом направлении к боковому краю большой грудной мышцы. Рассекается или расслаивается передняя зубчатая мышца. Вскрытие плевральной полости производится в IV или V межреберье.

Применение: Небольшие оперативные вмешательства на поверхности лёгкого.

Преимущества: Отсутствие в зоне разреза большого мышечного массива, малозаметность послеоперационного рубца .

Недостатки: Невозможность подхода к корню лёгкого .

Парастернальная торакотомия

Положение больного на столе: На спине с подложенным вдоль позвоночника с отступом на 3-5 см валиком на опрерируемой стороне.

Техника выполнения: Разрез параллельно и на 3 см латеральнее края грудины длиной 6 см с последующей субперихондральной резекцией 2 (или более) рёберных хрящей на протяжении 2-3 см. Внутренние грудные артерия и вена отводятся медиально. Обнажённая

После осмотра полости живота приступают к вскры­тию грудной клетки. Однако прежде чем вскрыть груд­ную клетку, ее еще раз осматривают, уже обнаженную, и отмечают форму, величину, симметрию и асимметрию; затем отмечают форму грудины (например, «куриная» грудь и пр.) и ее отношение к ребрам, места соединения ребер с хрящами, места операций и пр.

Для предотвращения спадения легких нужно до вскрытия грудной клетки перевязать трахею, чтобы иметь возможность судить о расширении легких и ателек­тазах.

Последние могут возникать и быть смертельными по­сле интубационного наркоза и после операций на сердце и на легких.

Теперь, взяв в кулак реберно-хрящевой нож (рис. 32) и держа его горизонтально, ставят его режущий край на хрящ II ребра. Глазом намечают линию его движения, которая должна пройти по хрящам всех ребер от II до X, на 0,5 см от места соединения хрящей с ребрами.

Для развития большей силы ладонью левой руки прижимают нож к хрящу II ребра. Теперь одним движе­нием рук вправо рассекают все реберные хрящи по наме­ченной линии. Эту операцию производят сначала справа, а потом и слева.

Работать нужно решительно и уверенно, но осто­рожно, чтобы не повредить прилежащих органов. Это легче соблюсти, придавая лезвию ножа положение, параллельное поверхности грудной клетки, разрезая всей режущей стороной и делая быстрое движение. . Последнее обстоятельство обеспечивает быстрое попа­дание ножа на следующий реберный хрящ и предотвра­щает проникание его в глубину.

Если нет реберно-хрящевого ножа, то эту операцию можно произвести и малым секционным ножом, соблю­дая те же условия.

Вместе с пересечением хрящей рассекают межребер­ные мышцы и пристеночную плевру.

Захватив грудину пальцами левой руки у мечевид­ного отростка, ее несколько приподнимают и секцион­ным ножом отсекают от нее диафрагму и медиастиналь-ную клетчатку, придерживая нож все время как можно ближе к реберным хрящам и грудине, чтобы не поранить органы и не вскрыть сердечную сорочку.

Рис. 32 Реберно-хрящевой нож.

Теперь, взяв секционный нож в кулак за рукоятку и держа его вертикально острием вверх и лезвием от себя вперед и приподняв левой рукой грудину, одновременно отводят ее в левую сторону трупа, вводят кулак в Груд­ную полость под грудину так, чтобы лезвие ножа высту­пало наружу через правый разрез хрящей. Направив лезвие наискось наружу, влево от себя, рассекают хрящ I ребра справа и далее, без усилий поворачивая лезвие внутрь, вправо от себя, к срединной линии, потом вперед, к голове, легко производят рассечение грудино-ключич-ного сочленения с правой, а потом и с левой стороны. При правильных движениях это удается легко и сосуды при этом не ранятся.

Затем отсекают мягкие части от рукоятки груди­ны, снимают грудину, осматривают ее внутреннюю по­верхность и откладывают в сторону, на секционный стол.

При осмотре грудины обращают внимание на клет­чатку ее задней поверхности, на надкостницу.

Для определения упругости сгибают грудину, для определения плотности втыкают в нее нож, для осмотра и исследования костного мозга распили­вают ее и сдавливают край распила, чтобы выдавить костный мозг, делают плоскостный распил грудину, на котором широко обнажается костный мозг.

Осматривают реберные хрящи и отмечают обызвест-вление, окостенение (пожилой возраст), утолщение (рахитические «четки»), отделение хрящей от ребер, кровоизлияния (скорбут, болезнь Барлова). Полезно бывает сделать продольный распил ребер для осмотра костного мозга.

Операция эта - вскрытие грудной клетки - легко выполнима на детских трупах и трупах молодых субъек­тов; у пожилых же и стариков происходит окостенение реберных хрящей, начиная с I ребра. Поэтому у трупов

Рис. 33. Реберные ножницы.

таких субъектов разрезать хрящ I ребра не удается, и его нужно перекусить реберными ножницами (рис. 33). При окостенении всех реберных хрящей и анкилозе грудине-ключичного сочленения рассечение приходится произво­дить реберными ножницами или пилой.

Для более широкого открытия грудной полости рас­секают ребра ножницами по аксиллярной линии. Так рекомендуют поступать при вскрытии трупов новорож­денных и детей раннего возраста.

Водяная проба

При подозрении на пневмоторакс до вскрытия грудной клетки нужно отделить кожно-мышеч-ный лоскут от груди в виде кармана, налить в него воды и разрезать межреберный промежуток под водой, конечно, не раня легкое. Появление пузырей укажет на положительную водяную пробу на пневмоторакс.

При подозрении на воздушную эмбо­лию сердца вскрытие начинают не с черепа, а с брющ-ной и грудной полости. Работать нужно крайне осторож­но, чтобы не поранить сосуды.

Основной разрез лучше начать не на шее, а на осно­вании рукоятка грудины.

Хрящи первых ребер и грудино-ключичные сочлене­ния лучше не трогать.

Отделив грудину, ее приподнимают и либо закреп­ляют бинтйм или шнуром за голову трупа, если нег помощника, либр перепиливают на уровне вторых меж­реберных промежутков. Сердечную сорочку вскрывают линейным разрезом ножницами. Прочно захватив пин­цетами края разреза сорочки, разводят их и, передав держать помощнику, наливают в сердечную сорочку воду. Теперь остроконечным скальпелем под водой раз­резают стенку правого желудочка сердца. Если в нем есть воздух, то он будет выходить через воду пузырьками.

Это и есть водяная проба на воздушную эмболию сердца.

Следует иметь в виду, что при позднем вскрытии мо­гут образоваться трупные газы.

Рассекают реберные хрящи я выключают ключицу только с правбй стороны трупа. Помощник, стоящий слева от трупа, оттягивает грудину на себя, как крышку, за перерезанный кран, обернув его нолотейцем, чтобы не поранить руки, создавая доступ для извлечения органов шеи и груди.

Сохранение реберных хрящей слева предотвращает проваливание грудины после зашивания трупа и связан­ную с ним деформацию груди.

Н. Ф. Мельников-Разведенков (1922) для детального осмотра легких до их извлечения предложил разрезать насквозь все межреберные промежутки и иссекать неко­торые ребра. Через образовавшиеся отверстия (окна) можно хорошо и детально осмотреть и ощупать легкие, исследовать ранения, топографию их, характер сращений и пр. Этот способ можно рекомендовать для исследования ранений легких, осмотра реактивных изменений вокруг раневого канала, экссудатов и пр.

В случае ранения грудины или опухолей средостения грудину не следует отделять: ее нужно извлечь вместе с органами и потом уже поступить в зависимости от не­обходимости.

Г. А. Берлов (1953) предложил модификацию способа Мельникова-Разведенкова для исследования легких при заращении плевральных полостей и для ориентировки патологических процессов по отношению к ребрам.

Кожный лоскут торса отсепаровывают до задней под-крыльцовой линии. Легкое рассекают через межреберные промежутки вплоть до позвоночного столба.

Разводя концы ребер на 15-35 см, можно подробно исследовать легкое на разрезах и ориентировать патоло­гические изменения по отношению к ребрам.

Наиболее распространенной является типичная торакотомия по Sweet (1950), производимая в боковом положении разрезом по ходу ребер, с задней на переднюю поверхность груди. При этом доступе становятся одинаково хорошо доступными спереди и сзади корни легкого, сердце и средостение. Кроме того, правосторонний доступ позволяет подойти к трахее, средней и верхней части пищевода. Левосторонний доступ открывает нижнюю часть пищевода и нисходяшую часть аорты. В зависимости от уровня производимой торакотомии можно получить доступ к куполу плевры и к диафрагме (задне-боковой доступ).

Если, однако, больного уложить несколько больше на спину и продлить разрез кпереди, то доступ будет называться передне-боковым (Lezius, 1951).

Разрез окаймляет лопатку, проходя кзади и кверху через трапециевидную мышцу и обе ромбовидные мышцы. Если разрез продлевается кпереди, то он проходит через широкую мышцу спины, переднюю зубчатую мышцу и достигает края большой грудной мышцы. Таким образом, доступ может быть расширен по желанию как кпереди, так и кзади. Он представляет наилучшую ориентацию и лучшие возможности для препаровки. Однако при этом положении больного на операционном столе бронхи оперируемой половины опорожняются в противоположное легкое, что может таить в себе определенную опасность. Кровянистое или инфицированное отделяемое может проникнуть в бронхиальное дерево ниже расположенного легкого и усложнить работу анестезиолога, в особенности, если у больного т.н. «мокрое легкое» (бронхит, бронхоэктазии, абсцессы легкого, легочное кровотечение). В таких случаях мы применяем интубацию нижележащего бронха или располагаем больного таким образом, чтобы отделяемое бронхов больного легкого не попало в здоровое легкое.

Несомненно, что при боковом положении возможность флотации средостения в зависимости от фаз дыхания является наибольшей. В прежнее время это рассматривалось как обстоятельство, отягощающее операцию и чреватое большой опасностью. Современный комбинированный наркоз с мышечной релаксацией и управляемым дыханием устранил эту проблему (М.Н. Аничков). При хорошо проведенном наркозе не возникает флотации средостения и газообмен окажется ненарушенным.

Плечо лежащего на боку больного прикрепляется к дуге операционного стола таким образом, чтобы подмышечная часть была хорошо доступна. Разрез проводят от хорошо видимого края широкой мышцы спины косо, сверху вниз до бокового края большой грудной мышцы. Образующийся после разреза кожный рубец длиною в 12-14 см становится почти незаметным. Большим преимуществом этого разреза является то, что на его протяжении попадается только одна-единственная незначительная в отношении функции передняя зубчатая мышца. Однако и эту мышцу рассекать не обязательно. Можно в направлении кожного разреза расслоить мышечные волокна в соответствии с их ходом, при этом возникают разнонаправленные линии разреза различных слоев. Далее подходят к IV-VI ребру в аксиллярном направлении, и производится торакотомия по описанному уже принципу.

Эта методика имеет и некоторые недостатки. Когда плевральные листки спаяны на широком протяжении, выделение легкого, особенно при сращениях в области диафрагмы, становится очень трудным. Корень легкого лежит очень глубоко и лишь с трудом может быть осмотрен. Если возникнут непредвиденные осложнения (кровотечение), то действия хирурга очень затрудняются, и может случиться, что запланированное вмешательство станет невыполнимым. В таком случае следует расширить доступ кпереди и вниз, в субмаммарном направлении. Из косметических соображений такого рода доступ осуществляется в первую очередь у женщин, при этом производится закрытый шов субмаммарного разреза.

В связи с отмеченными отягощающими обстоятельствами аксиллярная торакотомия может применяться по ограниченным показаниям. Во-первых, в хирургии легких, когда рентгенологически определяется расположенная к периферии круглая тень туберкуломы, доброкачественной опухоли или кисты. Затем этот доступ может быть применен для биопсии легкого с целью диагностики диссеминированных легочных заболеваний. Наконец, его можно применить также для проведения верхней торакальной симпатэктомии. Если есть подозрение на поражение бронха карциномой, то мы этот доступ не рекомендуем, ибо он не дает возможности произвести расширенную резекцию и радикальное удаление лимфатических узлов.

Торакотомия в положении больного на животе

Этот доступ ввели lselin и Overholt (1947). Последний сконструировал приспособление, удлиняющее операционный стол с созданием опоры для головы, плеч и ключиц больного. Таз фиксируется к операционному столу ремнями. Грудная клетка располагается свободно и легко доступна со стороны спины и боковых поверхностей. Разрез окаймляет лопатку и после рассечения трапециевидной и ромбовидной мышц может быть продлен кверху. Однако в передне-боковом направлении он не идет дальше средней подмышечной линии.

Положение на животе особенно рекомендуется для торакотомии у больных с «мокрым легким». В таких случаях бронхи опорожняются через трахею, и не происходит аспирации. Освобождение бронхиального дерева может быть улучшено положением по Trendelenburg. При операциях на легких очень важно быстро достичь бронха корня легкого, быстро пережать и пересечь его. Таким образом, на протяжении последующих этапов операции исключается возможность поступления содержимого бронхов больного легкого. С другой стороны, магистральные сосуды корня легкого, легочная артерия и легочная вена, располагающиеся вентральнее, становятся труднодоступными. Их обработка может быть произведена только после пересечения бронха. Поэтому этот доступ при опухолевых инфильтрациях или рубцовых изменениях в области корня легкого не применяют.

Этот доступ имеет неудобства и для анестезии. Трудно контролировать глазные рефлексы, и если во время операции по какой-то причине возникнет необходимость в проведении реинтубации, то при этом положении тела она невозможна. Значительно затруднена при нем и реанимация.

Этот доступ применим почти исключительно только при операциях у детей по поводу бронхоэктазий, так как у детей из-за узкого просвета бронхов может оказаться неприменимой тампонада бронха и трубка Carens. По той же причине у них может возникнуть быстрая аспирация содержимого бронхов, ведущая к тяжелой гипоксии. Поэтому в таких случаях положение на животе обеспечивает большую гарантию от возможного осложнения. Для помещения детей на операционном столе нет необходимости в его удлинении, что связано только с неудобствами. Подкладыванием подушек под таз и грудину можно создать хорошее положение на любом операционном столе.

Торакотомия в положении больного на спине

С точки зрения дыхания и кровообращения положение больного на операционном столе на спине является наилучшим. Жизненные функции больного хорошо контролируемы, что значительно облегчает работу анестезиолога. Однако в этом положении больного легко доступны только органы переднего средостения.

Передняя межреберная торакстомия

Этот доступ часто применял Rienhoff (1936). Разрез следует по переднему изгибу III или IV ребра, от передней подмышечной линии до грудины. У женщин проводят субмаммарный разрез, после отпрепаровки молочной железы и поднятия ее кверху достигают необходимого межреберья. Между волокнами большой грудной мышцы, после рассечения малой грудной мышцы доходят до ребра. Плевральная полость вскрывается по межреберью. Резекция ребра ведет к образованию незаместимого дефекта. Если разрез достигает грудины, то наталкиваются на внутренние артерию и вену молочной железы, которые рассекаются после их лигирования. В целях расширения доступа через межреберья может быть необходимо пересечение одного или двух реберных хрящей. Но и в этом случае доступ не становится, конечно, во всех отношениях достаточным и удобным.

При положении больного на спине становится возможным легко перевязать поверхностно расположенные сосуды легкого. Также легко доступным становится перикард. Трудным является вмешательство на расположенном кзади средостении, например, обработка бронха корня легкого. Сложным представляется также закрытие раны грудной клетки из-за большого расстояния ребер друг от друга. Если был рассечен реберный хрящ, то его соединяют тонкой проволокой или хром-кетгутом, чтобы предотвратить парадоксальное движение грудной стенки. Герметическое закрытие является трудным и недостаточным даже тогда, когда, накладывая швы, используют волокна большой грудной мышцы, сшивая их с межреберными мышцами.

Исходя из ограниченных возможностей этого доступа и отягощающих его обстоятельств, мы не можем его рекомендовать.

Срединная стернотомия

В хирургии сердца срединная стернотомия является наиболее распространенным доступом, благодаря которому становится хорошо доступным переднее средостение и большие сосуды.

Производят срединный разрез от вырезки грудины до середины эпигастрия. Электроножом рассекается надкостница грудины по средней линии, а затем подкожная мышца и поверхностная фасция шеи - в верхней части разреза. Таким образом обеспечивается доступ в загрудинное пространство. Затем препарируют дистальную часть грудины. Мечевидный отросток захватывают зажимом и удаляют или только отводят в сторону. После этого вводят указательный палец левой руки сверху и указательный палец правой руки снизу за грудину для освобождения ретростернального пространства. Обычно дополнительно вводят в обеих направлениях тупфер для завершения образования туннеля.

Грудину рассекают костными ножницами, стернотомом или пилой Oigli (П. А. Куприянов). Эти инструменты имеют закругленные концы, что позволяет их легко проводить через образованные пальцами туннели как сверху, так и снизу. Наиболее применимы различные механические пилы, производящие быстрое и щадящее рассечение грудины под контролем зрения, когда ассистент раздвигает концы грудины крючками.

Срединная стернотомия предоставляет экстраплевральный доступ. Если же возникает необходимость, то можно вскрыть для обследования обе плевральные полости. Края рассеченной грудины разводятся реберным или грудинным расширителем, что позволяет получить хороший обзор переднего средостения и сердца. Операционная рана при срединной стернотомии должна быть в конце операции надежно, герметично закрыта. Если сопоставление краев раны недостаточно плотное и костные края смещаются, то наступает расхождение краев грудины с развитием медиастинита.

Перед закрытием грудины через отдельное отверстие проводят под грудину дренаж с отверстиями. Затем шилом прокалывают по обе стороны рассеченной грудины 3-5 отверстий, через которые проводят толстую нержавеющую проволоку. В последнее время грудину не просверливают, а проводят проволоку вдоль костного края грудины через межреберья обеих сторон. Проволоку вдевают через ушко толстой иглы, которая проводится через грудину или межреберные промежутки. При извлечении иглы за ней легко следует проволока.

Концы толстой проволоки скручиваются щипцами на 3-4 витка, затем они приподнимаются щипцами и вновь скручиваются. Этим самым достигается плотное прилегание рассеченных половин грудины. Концы проволоки укорачиваются, загибаются и погружаются в ткани. Частыми швами надежно сшивается надкостница. Кожа, подкожная клетчатка сшиваются узловатыми швами. При срединной стернотомии в послеоперационный период дыхание больного менее затруднено, чем при боковой торакотомии.

Поперечная стернотомия

Разрез проводится волнообразно под молочными железами. Если надо получить доступ к сердцу, то вскрывают обе плевральные полости в IV межреберье. После двухсторонней перевязки внутренних артерии и вены молочной железы рассекают или перепиливают грудину. В конце операции в обе плевральные полости и за грудину вводят дренаж. Концы рассеченной грудины соединяют проволокой. При закрытии окологрудинного межреберья возникают описанные ранее трудности герметизации.

Поперечная стернотомия не является выгодным доступом, так как вскрываются обе плевральные полости, что нарушает статику грудной клетки. В послеоперационный период это приводит к тяжелым нарушениям дыхания. В настоящее время этот доступ применяется только в виде исключения: при удалении опухолей, расположенных в средостении и проникающих в обе плевральные полости.

Тораколапаротомия

Как сочетанный доступ к органам грудной и брюшной полости в последние 20-30 лет применяют тораколапаротомию (Б. В. Петровский). Тораколапаротомия, наряду с широким полем деятельности, обеспечивает определенную безопасность, гарантируя широкую ориентацию. Этот доступ как в онкологии, так и в травматологии предоставляет почти неограниченные операционные возможности.

После рассечения реберной дуги и проникновения через диафрагму становится хорошо доступным лежащее под диафрагмой пространство. Тораколапаротомия применяется главным образом при операциях на кардии и пищеводе. Этот доступ находит также применение при удалении увеличенных почек, надпочечников, при опухолях печени, сильно увеличенной селезенке и при наложении портокавального и спленоренального анастомозов. Он применяется и при проникающих торакоабдоминальных ранениях, когда есть подозрения на одномоментное повреждение органов груди и живота. Тораколапаротомия применяется также в хирургии диафрагмы, когда часто одновременно раскрываются грудная и брюшная полости. Этот доступ удобен в хирургии торако-абдоминальной части аорты (А. В. Покровский).

Закрытие грудной клетки

При задней и боковой межреберной торакотомии закрытие грудной клетки не представляет труда, так как межреберные пространства в этих местах узкие. Закрытие при передней торакотомии из-за большого межреберного пространства связано с трудностями, что не зависит от применяемого шовного материала. Целесообразно вначале наложить несколько узловатых швов, чтобы плевра под контролем зрения была захвачена в швы. Затем реберными крючками или реберным ретрактором сближают соседние реберные края, связывая при этом швы.

Есть и другие возможности закрытия разреза грудной клетки, например, сближают разъединенные разрезом соседние ребра перикостальным швом. Для этого как шовный материал лучше всего подходит хром-кетгут. Он, несмотря на последующую резорбцию, достаточно крепок.

Если доступ осуществляется через надкостницу, то в этом месте опускают частично отпрепарованное ребро и сшивают под ним межреберные мышцы.

Торакотомию относят к числу наиболее травматичных хирургических вмешательств. Она подразумевает вскрытие грудной клетки для доступа к органам средостения и грудной полости.

Проведения торакотомии требуют самые разные заболевания легких, плевры, пищевода, органов средостения - опухоли, туберкулез, нагноительные процессы, травмы, которые не могут быть вылечены консервативными методами. Операция может быть экстренной или плановой, диагностической и лечебной, причем нередко диагностическая торакотомия «перерастает» в лечебную.

Чаще всего к торакотомии прибегают хирурги онкологических стационаров и отделений фтизиатрии ввиду большой распространенности опухолевой патологии и туберкулеза. Пациенты - обычно взрослые люди, но и детям такая операция тоже может быть необходима.

Для успешной торакотомии очень важна тщательная подготовка пациента, оценка всех возможных рисков и ликвидация причин, которые могут привести к серьезным осложнениям в послеоперационном периоде.

Показания и противопоказания к торакотомии и ее разновидности

Показания к торакотомии включают большое число заболеваний органов грудной клетки и средостения. Среди них:

Остановка сердца; Клапанный пневмоторакс; Массивное кровотечение в грудную полость; Ранения сердца и крупных сосудистых стволов; Тампонада сердца; Крупные инородные тела в бронхах или трахее; Гнойное воспаление плевры; Опухоли и кисты легких, плевры, перикарда, сердца, пищевода; Туберкулез.

При ранениях и угрожающих жизни состояниях торакотомия проводится в экстренном или срочном порядке. Опухоли, не осложнившиеся массивным кровотечением, крупные кисты и рубцы, туберкулез лечатся, в основном, планово.

Диагностическая торакотомия (эксплоративная) проводится в целях:

Уточнения характера объемного процесса (опухоль, киста); Уточнения степени распространения патологического процесса на соседние органы и ткани относительно первичного очага, когда другие неинвазивные способы диагностики не позволяют этого сделать; Определения эффективности проведенного ранее лечения в том случае, если лабораторных данных или результатов инструментальных исследований оказывается недостаточно; Забора ткани для гистологического исследования (биопсия).

При планировании эксплоративной торакотомии грудной клетки хирург готов к возможному расширению объема операции. Обнаружив опухоль, которую можно иссечь из этого доступа, врач удалит ее, а операция из диагностической перейдет в разряд лечебных.

Противопоказания к торакотомии тоже есть. В целом, они аналогичны таковым при других крупных вмешательствах: тяжелые нарушения свертываемости крови, декомпенсированная патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем, почек, печени, когда общий наркоз и операционная травма чреваты серьезными осложнениями, неоперабельные опухоли, которые уже невозможно устранить хирургическим путем, острая инфекционная патология.

Торакотомия - далеко не безопасная процедура, риск осложнений при которой все еще высок, но он может быть снижен четким определением показаний, целесообразности вмешательства, назначением антибиотиков для профилактики и лечения инфекционных осложнений, а также выбором оптимального доступа, минимизирующего травму и сокращающего путь к патологически измененным тканям.

В зависимости от сроков проведения операции торакотомии она может быть:

Экстренной - проводится по жизненным показаниям как можно быстрее при поступлении больного в стационар (тампонада сердца, ранения сосудов и т. д.); Срочной - показана не позднее первых суток с момента выявления патологии (пневмоторакс, кровотечения, которые не получается устранить консервативно); Отсроченной - в первые 3-5 суток от начала заболевания или момента получения травмы (рецидив пневмоторакса или кровотечения, угроза повторного кровотечения); Плановой - в зависимости от заболевания и состояния больного назначается после адекватной подготовки, показана, когда непосредственной угрозы жизни на данный момент нет (туберкулез, опухоль, киста).

Цель проведения операции подразумевает выделение двух видов торакотомии:

Эксплоративная (пробная) - диагностическая операция; Лечебная - проводится заведомо с лечебной целью при установленном точном диагнозе.

Эксплоративная торакотомия - это конечный этап диагностического поиска, вынужденная мера, когда врачу приходится констатировать неэффективность всех возможных других способов диагностики патологии. Сегодня эту операцию стараются проводить все реже, задействуя самые современные методы исследования, ведь риск летального исхода даже пробной торакотомии достигает, по некоторым данным, 9%, а при открытой лечебной торакотомии он и того выше.

Предоперационная подготовка

При подготовке к плановой торакотомии пациент проходит тщательное обследование, включающее:

опухоль плевры на рентгеновском снимке

Общий анализ крови и мочи;

Биохимический анализ крови, определение групповой и резус-принадлежности; Исследование свертываемости; Рентгенографию грудной клетки, КТ, МРТ; Определение функции внешнего дыхания; ЭКГ; Обследования на гепатиты, ВИЧ, сифилис.

Лечащий врач обязательно оповещается обо всех принимаемых пациентом препаратах, аспирин и другие разжижающие кровь средства отменяются. Гипотензивные средства, бета-блокаторы, бронходилататоры принимаются по обычной схеме.

Накануне вмешательства проводится очистительная клизма (если планируется общий наркоз), минимум за 12 часов до операции исключается прием пищи и воды. Вечером больной принимает душ и переодевается в чистую одежду.

Важнейшим этапом подготовки к операции на легких считается тренировка сердца и дыхательной системы. Для ее проведения показана дозированная ходьба на расстояние до 3 км. Необходим полный отказ от курения за несколько недель до торакотомии.

При высоком риске осложнений со стороны легких проводится стимулированная спирометрия. В случае воспалительных процессов назначается антибиотикотерапия в предоперационном периоде. В случае, если в связи с основным заболеванием больной принимает глюкокортикостероиды, перед операцией их дозировка сводится к минимуму, поскольку гормоны ухудшают заживление послеоперационной раны.

Торакотомия требует проведения общего наркоза с однолегочной вентиляцией. В редких случаях применяют местную инфильтрационную анестезию. В среднем операция длится около трех часов, но, возможно, и дольше.

Хирургические доступы и техника проведения торакотомии

Успех в проведении торакотомических вмешательств зависит от правильности выбранного доступа и точного соблюдения этапности операции и хирургической техники торакотомии. Торакотомию проводят высококвалифицированные специалисты, имеющие немалый опыт в данной области хирургии.

Для достижения при торакотомии легкого, средостения, сосудов необходим минимальный путь к патологически измененным тканям, но в то же время доступ должен быть достаточен для хорошего ориентирования, произведения операции на внутренних органах и преодоления препятствий в случае возникновения непредвиденных обстоятельств.

Применяемые доступы при торакотомии:

Передне-боковой, когда пациент лежит на спине. Боковой в положении на здоровой стороне. Задне-боковой, при котором оперируемого укладывают на живот.

Технически простым и самым малотравматичным считается передне-боковой доступ, который применяется довольно часто. Он показан при вмешательствах на легком, диафрагме, нижней трети пищевода, сердце.

Пациент укладывается на спину со слегка приподнятой больной стороной, такая поза обеспечивает правильную работу миокарда и второго легкого, поэтому считается наиболее физиологичной среди всех видов доступа. Другими преимуществами этого типа торакотомии можно считать удобство выделения главного бронха, минимальную вероятность попадания содержимого в противоположный бронх на здоровой стороне.

Недостаток передне-бокового разреза - сложности с извлечением клетчатки и средостенных лимфатических коллекторов, в чем возникает необходимость при диагностированном раке легкого, а также сложность проникновения в среднее и заднее средостение, трудности при ушивании раны.

торакотомия из переднебокового доступа

Этапы переднебоковой торакотомии:

Укладывание пациента на спину, под оперируемую сторону грудной клетки кладется валик, рука фиксируется за головой больного. Немного отступя от окологрудинной линии, начинают разрез в проекции третьего ребра, ведут его дугообразно ниже соска кнаружи, до задней подмышечной линии, где он оказывается на уровне 4-5 ребер. У женщин отступают два сантиметра книзу от складки грудной железы. Рассечение кожи и подкожного слоя, фасции грудной стенки, участков большой грудной мышцы, зоны крепления передней зубчатой мышцы с расслаиванием ее волокон, широчайшую мышцу спины отводят вверх. В нужном межреберном промежутке рассекаются мышцы по верхнему краю нижележащего ребра, дабы избежать травмирования межреберных артерий, затем рассекают наружный плевральный листок на участке между передней подмышечной и срединно-ключичной линиями, но возможно и дальше, кнаружи. В полученное отверстие помещают ранорасширитель и увеличивают его ширину, после чего путь к органам грудной клетки и средостению открыт.

Показаниями к переднебоковой торакотомии считают заболевания, при которых необходимо удалить все легкое или отдельные его доли (туберкулез, опухоли, кисты, абсцессы, эмфизематозные буллы).

боковая торакотомия

Преимуществом боковой торакотомии считается возможность осмотра не только органов передней части грудной клетки, но и задних фрагментов легких, сердца, диафрагмы, проведения необходимых хирургических манипуляций на них, поэтому многие торакальные хирурги предпочитают применять именно боковой путь для вскрытия грудной полости.

Показанием к боковой торакотомии считают самые разные поражения легких, диафрагмы, средостения, начиная от воспалительных процессов, туберкулеза и заканчивая раком. Этот доступ дает наиболее полный обзор и достаточное пространство для самых разных манипуляций.

Главным недостатком бокового доступа является возможность затекания содержимого бронхиального дерева с больной стороны на здоровую, поэтому для профилактики осложнений проводят раздельную интубацию дыхательного пути.

Для осуществления бокового доступа пациента кладут на здоровую сторону, руку со стороны разреза поднимают вверх и немного вперед, под грудь помещают валик. Отступя пару сантиметров от окологрудинной линии, в проекции 5 или 6 межреберья начинают разрез, доводя его до лопаточной линии.

Разрез кожи и подкожной клетчатки, мышечных пучков, фасции производят подобно тому, как это происходит при переднебоковом доступе. При планировании манипуляций на аорте, пищеводе, заднем средостении широчайшая мышца спины может быть рассечена на таком участке, который позволит хирургу максимально хорошо приблизиться к оперируемому органу.

После рассечения всех тканей, составляющих грудную стенку, на края раны накладываются салфетки и устанавливаются ранорасширители, затем медленно и аккуратно ребра разводятся в стороны с созданием необходимой величины отверстия в грудной стенке. При наличии плотных спаек в плевральной полости, они рассекаются ножницами. В редких случаях для расширения раны хирурги прибегают к дополнительному рассечению реберных хрящей.

Заднебоковая торакотомия

Заднебоковая торакотомия применяется реже других доступов, так как требует рассечения значительной массы мышечной ткани спины и пересечения ребер, поэтому она наиболее травматична, что считается ее главным недостатком. Показания к ней строго ограничены случаями, когда доступ к требуемому органу невозможен или затруднителен из других участков грудной клетки.

Заднебоковая торакотомия показана при вмешательствах на сердце и магистральных сосудах (открытый артериальный проток, удаление задних сегментов легких, операции на нижней трети трахеи и в зоне ее разветвления). Преимуществами доступа можно считать возможность манипуляций на бронхах, сочетания резекции стенки грудной клетки с пластикой, не меняя позы оперируемого.

При заднебоковом доступе больной лежит на животе, рука помещена в сторону и вперед, под грудную клетку со стороны операции кладут валик так, чтобы эта половина груди оказалась выше, таким образом хирург получает доступ к спине и боку грудной клетки. В проекции остистых отростков 3-4 грудных позвонков начинают вести разрез в направлении лопаточного угла дугообразно, затем - в проекции 6 ребра до передней подмышечной линии.

После рассечения кожи и клетчатки, разрезают волокна мышц, которые находятся на пути проникновения в грудную полость, вскрывают плевральный листок, резецируют 6 ребро, пересекают шейки 5 и 7 ребер. Полученная рана расширяется, и хирург производит осмотр и манипуляции на легких, аорте, пищеводе, заднем средостении.

В процессе операции осуществляется последовательное ушивание сосудов, очищение при торакотомии плевральной полости от крови, гноя, спаек, а после выполнения запланированного объема вмешательства ткани зашивают в обратном порядке, в грудную полость устанавливаются дренажные трубки.

Этапы проведения пробной (эксплоративной) торакотомии:

Рассечение тканей грудной стенки из выбранного оптимального доступа. Осмотр органов средостения и грудной полости, сосудов, диафрагмы, лимфоузлов и определение характера и объема их поражения. Биопсия тканей из патологического очага (возможно - со срочным цитологическим и гистологическим исследованием до момента окончания вмешательства). Лечебные манипуляции - удаление новообразования, крови, выпота из плевральной полости и т. д.

Видео: пример проведения экстренной торакотомии и перикардиотомии

Послеоперационный период и реабилитация

В послеоперационном периоде больному назначаются антибиотики, противовоспалительные и обезболивающие препараты. К 10-14 дню снимаются швы, дренажи из грудной полости удаляют раньше.

Весь этап реабилитации пациенту предстоит выполнять упражнения лечебной физкультуры для восстановления функции легких. Не стоит подавлять кашель, ведь он направлен на очищение бронхиального дерева.

Одна из основных проблем послеоперационного периода - купирование боли после торакотомии, которая может продолжаться несколько дней или недель, а иногда - месяцами и годами. Она связана с большим разрезом тканей, возможным повреждением нервных окончаний, рубцеванием в процессе заживления и т. д.

Специалисты для обезболивания применяют наркотические (промедол, морфин) и ненаркотические (кеторол, парацетамол) анальгетики, проводят новокаиновые блокады, возможна продленная эпидуральная анестезия для снижения интенсивности боли.

Если боли после торакотомии терпимы, то после выписки домой пациенты могут самостоятельно их снимать, помня, что излишнее усердие может быть чревато побочными эффектами анальгетиков, которыми лучше не злоупотреблять. Возможен прием анальгина, кеторола, парацетамола нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак, нимесулид, мовалис).

Осложнения после торакотомии встречаются примерно в 10-12% случаев, что нельзя считать таким уж низким показателем. Каждый десятый пациент может столкнуться с кровотечением, нагноением послеоперационной раны, длительной болью, повреждением органов грудной клетки при операции.

Чтобы снизить вероятность неблагоприятных последствий нужна тщательная подготовка к операции, оценка рисков и показаний к ней, четкое соблюдение хирургом операционной техники и правильный выбор доступа и варианта операции.

Торакотоми́я

(от др.-греч. θώραξ - грудь и τομή - разрез, рассечение) - хирургическая операция, заключающаяся во вскрытии грудной клетки через грудную стенку для обследования содержимого плевральной полости или выполнения хирургических вмешательств на легких, сердце или других органах, расположенных в грудной клетке (рис. 1). Входит в число торакальных доступов в торакальной хирургии, предусматривающих проникновение к органам грудной клетки через грудную стенку (в отличие от внеторакальных и комбинированных доступов).

1 Разновидности торакотомии 1.1 Переднебоковая торакотомия 1.2 Заднебоковая торакотомия 1.3 Боковая торакотомия 1.4 Аксиллярная торакотомия 1.5 Парастернальная торакотомия 2 Осложнения 3 См. также 4 Примечания 5 Литература 6 Ссылки

Разновидности торакотомии

Переднебоковая торакотомия

Удобна широким доступом к передней поверхности лёгкого и сосудам корня лёгкого.

Положение больного на столе: На спине с приподнятым больным боком; рука больной стороны согнута в локтевом суставе и фиксирована над головой пациента.

Техника выполнения: Разрез производится по ходу V ребра от края грудины до средней подмышечной линии, отводится кнаружи широчайшая мышца спины. Вскрытие плевральной полости производится в IV или V межреберье: ткани межреберья рассекаются на всём протяжении кожной раны. При необходимости расширения доступа пересекаюся вышележащие (III или IV) рёберные хрящи.

Применение: Правосторонняя и левосторонняя пневмонэктомия, удаление верхней и средней доли правого лёгкого.

Преимущества: Малая травматичность, удобство положения тела больного для проведения наркоза и оперативного вмешательства, предупреждение попадания бронхиального содержимого в противоположное лёгкое, удобство выделения главного бронха и удаления трахеобронхиальных лимфоузлов.

Недостатки: Доступно только переднее средостение, трудности при ушивании и герметизации раны.

Заднебоковая торакотомия

Применяется редко

Положение больного на столе: На животе.

Техника выполнения: Разрез между внутренним краем лопатки и позвоночником. Рассекаются трапециевидная и обе ромбовидные мышцы. Угол лопатки огибается до средней подмышечной линии (до края большой грудной мышцы). Производится поднадкостничная резекция VI ребра, рересекаются шейки V и VII рёбер.

Применение: Открытый артериальный (боталлов) проток (при хирургическом лечении). Резекция задних участков лёгкого, мобилизация нижнего отдела трахеи и её бифуркации, включая контрлатеральный главный бронх, пневмонэктомия с циркулярной резекцией бифуркации трахеи.

Преимущества: Удобна для вмешательства на бронхиальном дереве, имеется возможность соединения обширной резекции] грудной стенки с торакопластикой без изменения положения тела больного.

Недостатки: Высокая травматичность.

Левосторонняя боковая торакотомия. Положение больного на столе Левосторонняя боковая торакотомия. Разрез кожи Левосторонняя боковая торакотомия. Рёбра разведены ранорасширителем

Боковая торакотомия

Является наиболее распространённой.

Положение больного на столе: На здоровом боку, под который подложен валик на уровне большой грудной мышцы (на уровне молочной железы у женщин). Рука на стороне выполнения операции согнута в локтевом суставе и отведена кверху и вбок, фиксирована над головой больного. Тазовый пояс находится в боковом положении (рис. 2).

Техника выполнения: Разрез кожи по ходу V ребра от угла лопатки или задней подмышечной линии, ниже и на 2-3 см кнутри от соска (у женщин - огибая молочную железу снизу) до среднеключичной линии (рис. 3). Широчайшая мышца спины рассекается лишь на 3-4 см. Тупым путём расслаиваются мышечные волокна передней зубчатой мышцы. Межрёберные мышцы рассекаются по передней поверхности грудной клетки, а кзади от передней подмышечной линии пальцем разрываются до головок рёбер (возможно такое разделение и по передней поверхности до грудины). Плевральная полость вскрывается в V межреберье (рис. 4).

Применение: Различные по объёму операции на лёгких независимо от локализации патологического процесса, а также операции на органах средостения и диафрагме.

Преимущества: Малотравматична. Позволяет подойти к любому анатомическому образованию плевральной полости и средостения. Создаёт хорошие условия для манипуляций во всех отделах плевральной полости.

Недостатки: Опасность попадания бронхиального содержимого в противоположное лёгкое при отсутствии раздельной интубации.

Аксиллярная торакотомия

Относится к малоинвазивным доступам.

Положение больного на столе: На боку. Рука на стороне выполнения операции согнута в локтевом суставе и отведена кверху и вбок, фиксирована над головой больного таким образом, чтобы подмышечная область была хорошо доступна.

Техника выполнения: Рарез от края широчайшей мышцы спины сверху вниз в косом направлении к боковому краю большой грудной мышцы. Рассекается или расслаивается передняя зубчатая мышца. Вскрытие плевральной полости производится в IV или V межреберье.

Применение: Небольшие оперативные вмешательства на поверхности лёгкого.

Преимущества: Отсутствие в зоне разреза большого мышечного массива, малозаметность послеоперационного рубца.

Недостатки: Невозможность подхода к корню лёгкого.

Парастернальная торакотомия

Положение больного на столе: На спине с подложенным вдоль позвоночника с отступом на 3-5 см валиком на опрерируемой стороне.

Техника выполнения: Разрез параллельно и на 3 см латеральнее края грудины длиной 6 см с последующей субперихондральной резекцией 2 (или более) рёберных хрящей на протяжении 2-3 см. Внутренние грудные артерия и вена отводятся медиально. Обнажённая плевра отводится латерально или, при необходимости, вскрывается.

Применение: Парастернальная биопсия, медиастиноскопия, ревизия и биопсия опухолей средостения.

Недостатки: Возможность ревизии средостения только с одной стороны.

Осложнения

Осложнения после торакотомии возникают в 6-12 % случаев. Основными из них являются:

болевой синдром; нагноение послеоперационной раны; кровотечение.

См. также

Стернотомия Торакоскопия Тораколапаротомия

Примечания

1 2 3 4 Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И. Клиническая онкопульмонология. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. - С. 266-269. - 600 с. - 1500 экз. - ISBN 5-9231-0017-7. 1 2 3 4 5 Вишневский А. А., Рудаков С. С., Миланов Н. О. Хирургия грудной стенки: Руководство. - М.: Видар, 2005. - С. 268-286. - 312 с. - 1000 экз. - ISBN 5-88429-085-3.

Литература

Вишневский А. А., Рудаков С. С., Миланов Н. О. Хирургия грудной стенки: Руководство. - М.: Видар, 2005. - С. 268-286. - 312 с. - 1000 экз. - ISBN 5-88429-085-3. Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И. Клиническая онкопульмонология. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. - С. 266-269. - 600 с. - 1500 экз. - ISBN 5-9231-0017-7. Фергюсон М. К. Атлас торакальной хирургии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 14-31. - ISBN 978-5-9704-1021-9.

Ссылки

Торакотомия Информация о

Торакотомия
Торакотомия

Торакотомия Информация Видео

Торакотомия

Просмотр темы.

Торакотомия что, Торакотомия кто, Торакотомия объяснение

There are excerpts from wikipedia on this article and video

Торакотомия — оперативный доступ к органам грудной полости путем послойного рассечения грудной стенки.

Доступы к органам грудной полости подразделяются на две группы (рис. 17.7, 17.8):

Рис. 17.7. Оперативные доступы к легкому:

а — передне-боковая торакотомия; б — боковая торакотомия; в — задне-боковая торакотомия

Рис. 17.8. Оперативные доступы к сердцу:

а, б — передние левосторонние доступы; в — продольная стернотомия; г — чрездвухплевральный доступ

1) чресплевральную торакотомию — доступ в плевральную полость к легкому, а также через плевральную полость к органам средостения;

2) внеплевральную торакотомию (экстраплевральную) — доступ к органам средостения без рассечения плевры.

Выполняют как право-, так и левостороннюю чресплевральную торакотомию с рассечением межреберья, при необходимости проводят резекцию ребра или пересечение смежных ребер.

Способы чресплевральной торакотомии:

Передне-боковые (верхняя, средняя, нижняя);

Задне-боковые (средняя, нижняя); боковая;

Чрездвухплевральный доступ с поперечной стернотомией (доступ по Бакулеву-Мешалкину).

Внеплевральная торакотомия:

Продольная стернотомия (трансстернальная) — оперативный доступ к органам переднего средостения и магистральным сосудам, при котором проводят рассечение грудины. Различают полную продольную, частично продольную, продольно-поперечную и поперечную стернотомию;

Околопозвоночная внеплевральная торакотомия по И.И. Насилову, Г.А. Баирову.

Основные доступы к органам грудной полости:

Передне-боковая торакотомия;

Боковая торакотомия;

Задне-боковая торакотомия;

Продольная стернотомия;

Чрездвухплевральный доступ с поперечной стернотомией. Передне-боковые и задне-боковые доступы имеют свои особенности, достоинства и недостатки.

Наименее травматичной для мышц грудной стенки является передне-боковая торакотомия, при которой не пересекают широкие мышцы спины. Передне-боковой доступ наиболее косметичен, особенно для женщин. При передне-боковом доступе в наименьшей степени нарушаются функции второго легкого и сердечно-сосудистой системы, так как во время операции средостение смещается в здоровую сторону незначительно. При положении больного лежа на спине уменьшается возможность затекания мокроты в бронхиальное дерево этого легкого, что облегчает проведение наркоза.

Передне-боковой доступ малотравматичен, обеспечивает широкий доступ к сосудам корня легкого. Разрез дает достаточный доступ

ко всем отделам легкого. Этот доступ представляет лучшую возможность войти в грудную полость и ориентироваться при наличии сращений висцеральной и париетальной плевры в задне-боковых отделах грудной полости и по диафрагме.

Передне-боковая торакотомия по П.А. Куприянову

Обезболивание: наркоз.

Положение больного: лежа на спине с подложенным валиком со стороны операции. Руку больного на стороне операции фиксируют так, чтобы плечо было расположено под прямым углом.

Техника выполнения. Разрез начинают на уровне III ребра, несколько отступив кнаружи от парастернальной линии, опускают по дуге до проекции четвертого межреберья и проводят до средней или задней подмышечной линии. В вертикальной части разреза следует несколько отступить кнаружи от парастернальной линии и пересечь волокна грудинного отдела большой грудной мышцы с таким расчетом, чтобы затем при ушивании раны иметь достаточно мышечной ткани для наложения второго ряда швов. У женщин разрез проходит под молочной железой, отступив на 2 см от нижней складки. Молочную железу отводят кверху. Горизонтальную часть разреза проводят по верхнему краю V ребра, чтобы избежать повреждения межреберных сосудов.

По рассечении кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции рассекают пригрудинные и реберные волокна большой грудной мышцы, в задней части разреза отсекают прикрепление передней зубчатой мышцы (m. serratus anterior) и далее раздвигают ее волокна. В задней части разреза отводят кнаружи передний край m. latissimus dorsi. После рассечения межреберных мышц рассекают fascia endothoracica и париетальную плевру. В медиальном углу раны надо остерегаться повреждения a. thoracica interna. Для предупреждения этого необходимо вести разрез под контролем пальца, не доводя на 2-3 см до края грудины. После вскрытия плевральной полости в рану вводят ранорасширитель. При необходимости выполняют резекцию ребра или пересечение двух смежных ребер.

Thoracotomy (Lung Surgery; Surgery, Lung)

Описание

Торакотомия — операция по открытию стенки грудной клетки. Операция позволяет получить доступ в легкие, горло, аорту, сердце и диафрагму. В зависимости от места хирургического вмешательства, торакотомия может быть проведена на правой или левой стороне груди. Иногда небольшая торакотомия может быть сделана на передней части грудной клетки.

Причины проведения торакотомии

Торакотомия может быть сделана, чтобы:

Подтвердить диагноз заболевания легких или груди; Провести операцию на сердце или сосудах легких и сердца; Лечить расстройства трахеи; Удалить часть легкого или все легкое; Лечить расстройства пищевода; Удалить ткань легкого, которая разрушилась из-за болезни или травмы; Удалить гной из груди; Удалить сгустки крови из груди.

Возможные осложнения торакотомии

Если планируется торакотомия, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:

Кровотечение; Инфекция; Повреждение органов в груди; Непроходящая боль (в некоторых случаях); Реакция на анестезию; Накопление воздуха или газов в груди.

Факторы, которые могут увеличить риск осложнений:

Обширная травма, вовлекающая многие части тела; Возраст; Курение; Предыдущий инсульт или сердечный приступ; Предшествующая радиационная терапия; Хронические проблемы со здоровьем.

Как проводится торакотомия?

Подготовка к процедуре

Доктор может назначить:

Медицинский осмотр; Анализы крови и мочи; Рентген, компьютерная томография или МРТ грудной клетки; Исследование функции легких, чтобы увидеть, насколько хорошо они работают; Тесты функции сердца.

В преддверии операции:

Обратитесь к врачу по поводу принимаемых лекарств. За неделю до операции возможно необходимо прекратить принимать некоторые лекарства: Аспирин или другие противовоспалительные препараты; Разжижающие кровь, такие как клопидогрель (Плавикс) или варфарин; Вас могут попросить использовать клизму, чтобы очистить кишечник; Не ешьте и не пейте на ночь перед операцией; Чтобы свести к минимуму осложнения, нужно бросить курить, по крайней мере за 2-3 недели до операции.

Анестезия

Операция проводится под общим наркозом, во время операции пациент спит.

Описание процедуры торакотомии

Вы будете лежать на боку с поднятыми руками. Между двумя ребрами по всей длине будет сделан разрез. Грудная стенка будет открыта. В некоторых случаях, врач может использовать другой метод.

Врач выполняет необходимую операцию при открытой груди. После того как операция завершена, в грудь будут помещены одна или несколько дренажных трубок, которые предотвращают накопление крови и воздуха в груди. Грудная клетка будет закрыта. На разрез накладываются швы или скобки, проводится перевязка, чтобы предотвратить инфекцию.

Сразу после торакотомии

Вы будете направлены в отделение интенсивной терапии для восстановления и наблюдения.

Сколько времени займет торакотомия?

Длительность операции — 3-4 часа или больше.

Торакотомия — будет ли это больно?

Анестезия предотвращает боль во время процедуры. Вы можете ощутить некоторый дискомфорт после операции. Врач предоставит вам лекарство, которое поможет снизить болезненные симптомы.

В некоторых случаях торакотомия может привести к хроническому болевому синдрому, который обычно ощущается как жгучая боль в области проведения операции. Это может быть связано с повышенной чувствительностью к прикосновениям в этой области. Болевой синдром обычно уменьшается с течением времени, но, возможно, потребуется помощь специалиста, если боль не проходит.

Среднее время пребывания в больнице после торакотомии

Обычно длительность пребывания в больнице составляет 5-10 дней. Если возникнут осложнения, срок пребывания в больнице может быть продлен.

Уход после торакотомии

Уход в больнице

После операции в организме будут размещены катетеры и трубки. Большинство из них будут сняты после восстановления. Они помогут вам мочиться, дышать, через них осуществляется питание. Вам могут назначить антибиотики, обезболивающие препараты или лекарства от тошноты; Часто кашляйте и выполняйте упражнения по глубокому дыханию. Это поможет сохранить ваши легкие чистыми; Встаньте с кровати и начните сидеть в кресле. Увеличивайте двигательную активность по мере восстановления.

Уход на дому

Когда вы вернетесь домой, выполняйте следующие действия, чтобы обеспечить нормальное восстановление:

Спросите врача, когда безопасно принимать душ, купаться, или подвергать место операции воздействию воды; Пейте много жидкости; Не курите; Избегайте сред, которые подвергают вас воздействию микробов, дыма или химических раздражителей; Обязательно следуйте указаниям врача.

Связь с врачом после торакотомии

После возвращения домой нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:

Затрудненное дыхание или кашель; Новая боль в груди или стойкие и сильные боли в области операции; Швы или скобки расходятся; Бинты пропитываются кровью; Кашель со слизью, желтого, зеленого, или кровавого цвета; Признаки инфекции, включая лихорадку и озноб; Покраснение, отек, усиление боли, кровотечение, или выделения из разреза; Тяжелая тошнота и рвота; Боль, жжение, частое мочеиспускание или постоянное кровотечение в моче.

Отделение грудины. Для того, чтобы вскрыть грудную клетку, нужно отделить грудину. Отделение грудины осуществляется при помощи трех основных операций: перерезки
хрящевых частей ребер от II до X, перерезки хрящевых частей I ребер, разделения грудино-ключичных сочленений. Хрящевые части ребер, начиная от II и кончая X, как с правой стороны, так и с левой, перерезают как можно ближе к костной части. На спинку хрящевого ножа, слегка наклоненного к средней линии, надавливают левой рукой; в этом положении и передвигают нож, разрезая хрящ за хрящом (рис. 5). Силу, которую употребляют при разрезе хрящей, надо соразмерить таким образом, чтобы нож не проник слишком глубоко и не повредил легочной ткани.

Хрящи с возрастом обызвествляютгя и окостеневают, поэтому при вскрытии трупов старых людей, иногда приходится пускать в ход костные щипцы или пилу.
Частично отделенная грудина, имеющая вместе с разрезанными хрящами форму трапеции, остается в соединении с грудной клеткой хрящевыми частями I ребер и грудино-ключичными сочленениями. Для того, чтобы получить доступ к хрящевым частям I ребер и перерезать их, необходимо предварительно отделить внутреннюю поверхность грудины от мягких тканей.

Приподняв левой рукой левый нижний угол грудины, под нее вкалывают малый ампутационный нож у мечевидного отрос гка через диафрагму так, чтобы кончик ножа вышел в области разреза хрящевых частей ребер. Прижав нож плашмя к грудине, отделяют мягкие ткани, в том числе диафрагму, от левого нижнего угла в направлении сверху вниз. (рис. 6). Таким же порядком отделяют мягкие ткани в области правого нижнего угла.
После этого, приподняв как можно выше нижний угол грудины, продолжают отделение мягких тканей от грудины уже в обратном направлении, снизу вверх, до I ребер. При отделении клетчатки переднего средостения легко повредить сердечную сорочку, поэтому действовать ножом следует осторожно, держа нож ближе к кости (рис. 7).

Далее следует перерезать хрящевые части I ребер, что производится как справа, так и слева одинаковым способом. Хрящевой нож берут в кулак, кончиком кверху, В этом положении нож устанавливают на нижний край хряща I ребра, приподняв при этом грудину. Поскольку хрящевые части I ребер по сравнению с хрящевыми частями остальных ребер расположены несколько латеральнее, нож ставят кнаружи от линии разреза других ребер. Разрезают хрящ снизу вверх, в направлении к мочке уха (рис. 8).
Остается разъединить грудино-ключичные сочленения. Подняв левый нижний край грудины и оттягивая его на себя, хрящевым ножом снизу разрезают левое грудино-ключичное сочленение, рассекая суставную сумку. Затем нож по верхнему краю рукоятки грудины направляют к правому грудино-ключичному сочленению, отрезая мягкие ткани, в том числе прикрепляющиеся здесь мышцы шеи. Грудину при этом выворачивают на себя, так что к тому времени, когда нож дойдет до правого грудино-ключичного сочленения, оно оказывается разорванным; его остается разрезать в направлении сверху вниз (рис. 9).
Описанный выше способ отделения грудины хорош тем, что легко позволяет щадить крупные вены, расположенные в области грудино-ключичных сочленений; но его с трудом усваивают начинающие прозекторы. Поэтому многие предпочитают предварительно, еще до разреза хрящевых частей I ребер, производить разъединение грудино-ключичных сочленений. Грудино-ключичные сочленения разъединяют при помо-

щи двух дугообразных разрезов, как бы обходящих суставные концы ключиц (рис. 10). Разрезы эти производят малым ампутационным ножом или скальпелем; нужно только следить, чтобы нож не проник слишком глубоко и не повредил расположенных в области грудино-клю’чичных сочленений крупных венозных стволов.

Отделенную грудину обследуют, обращая внимание на целость кости, на наличие узур, разрастаний костной ткани. В случае необходимости (заболевание системы крови) грудину распиливают по длиннику и осматривают ее костный мозг. Нормальный костный мозг грудины красноватого цвета, при лейкемиях иногда приобретает сероватый оттенок, при хло- роме - зеленоватый.
Осматривают передние части ребер. У детей, в месте перехода хрящевой части ребер в костную, при рахите могут обнаружиться рахитические четки. У стариков нередко наблюдаются явления остеопороза. Завернув руку полотенцем пробуют сломать ребро; при остеопорозе это легко удается.
Осмотр грудной полости и органов шеи. Не трогая органов, выясняют соотношения между легкими и сердечной сорочкой. Легкие при вскрытии грудной клетки спадаются. При старческой эмфиземе они также спадаются; при истинной эмфиземе, остром вздутии они, напротив, выполняют плевраль
ные полости и прикрывают спереди сердечную сорочку. Отодвинув края легких от сердца, устанавливают, имеются ли плевро-перикардиальные сращения. При осмотре перикардиального мешка определяют его форму, размеры, положение, наличие или отсутствие смещения. Вилочковая железа, как известно, выражена лишь у детей; начиная с 12-15 лет она подвергается физиологической инволюции. У взрослых на ее месте образуется жировое тело.
Если необходимо произвести пробу на воздушную эмболию, I ребро и грудино-ключичные сочленения оставляют неразделенными, чтобы избежать возможности повреждения сосудов и всасывания в полости сердца воздуха. По этой же причине не производят вскрытия полости черепа. Проба на воздушную эмболию заключается в следующем. Частично отделенную грудину приподнимают за нижний конец; в этом положении ее продолжает удерживать помощник. (Можно распилить ее в поперечном направлении на уровне II ребра). В переднем отделе сердечной сорочки ножницами проделывают небольшое отверстие. Приподняв края разреза пинцетом, через это отьерстие наливают в сердечную сорочку воду, чтобы вода покрыла сердце. Острием ампутационного ножа прокалываю! под водой переднюю стенку правого желудочка, наблюдая, появятся ли при этом пузырьки воздуха.
Осмотр плевральных полостей не представляет труда, если нет плевральных сращений. Завернув за края разрезанных хрящей отсепарованный ранее кожно-мышечный лоскут грудной клетки (о разрезанные хрящи, тем более обызвествленные. можно повредить перча.ки), вводят руку в плевральную полость и, подведя ладонь под заднюю поверхность легкого, вывихивают его наружу, укладывая на переднее средостение. Открывается плевральная полость, отчасти заднее средостение. Выясняют состояние висцеральной и париетальной плевры, наличие или отсутствие экссудата, транссудата, гноя, крови. Здоровая плевра влажно-блестяща, имеет характерный пятнистый рисунок; в задних отделах легких она обычно темнее, чем в передних (трупный гипостаз). Если в плевральной полости обнаружено скопление жидкости, последнюю вычерпывают и собирают в измерительный сосуд, определяя количество, цвет, запах.
При наличии плевральных сращений рукой пытаются разделить их, одновременно устанавливая их расположение и прочность. Если это не удается, извлекают легкое из плевральной полости вместе с париетальной плеврой. Для этого хрящевым ножом делают разрез по внутренней поверхности грудной клетки, несколько отступя от линии -разреза реберных хрящей. Париетальную плевру отдирают пальцами сначала в области межреберных промежутков, затем на всем протяжении. Особенно трудно разделить спайки в области
верхушек легких при легочной чахотке; здесь" приходится помогать ножом.
В случае необходимости, вывихнув наружу правое легкое, вскрывают грудной лимфатический проток, располагающийся между аортой и непарной веной.
При подозрении на пневмоторакс, до ьскрытия грудной клетки, производят соответствующую пробу. Кожно-мышечный лоскут грудной клетки отделяют до задней аксиллярной линии, в образовавшийся карман между лоскутом и боковой поверхностью грудной клетки наливают воду, кончиком ножа прокалывают под водой межреберные мышцы, наблюдая, появятся ли при этом пузырьки "оздуха.
Осматривают общие соотношения мышц и органов шеи. Затем разрезают лопаточно-подъязычные мышцы и отделяют от ключицы нижние концы грудино-ключично-сосковых мышц. 1Концы разрезанных мышц разводят в стороны и. обращают внимание на сосудигто-нервные пучки. Отделяют передние мышцы шеи и осматривают щитовидную железу, подчелюстные и подъязычные слюнные железы. Паращито- видные железы обнаруживают, отсепаровав боковые края щитовидной железы выше и ниже места впадения нижних щитовидных артерий. Для осмотра ушной железы приходится делать дополнительный разрез кожи в области угла нижней челюсти. Этот разрез ведут за ухо так, чтобы он непосредственно соединился с полукружным разрезом покровов черепа.
"После осмотра грудной полости и органов шеи приступают к эвисцерации органокомплекса.