Реферат: Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии зав проф. В
Статистические данные указывают на рост судебно-медицинских дел, а также говорят о значительном интересе к судебно-медицинским процессам прессы и населения.
Вместе с этим заслуживают внимании факты не только большого роста дел, но и большой процент прекращения и оправдательных приговоров по судебно-медицинским делам.
К числу положительных сторон такого роста возбуждения судебно-медицинских дел относятся: 1) поднятие правосознания и развитие активности широких слоев трудящихся, 2) уверенность в большом внимании со стороны суда к нуждам и интересам трудящихся. Отрицательными моментами являются: 1) отсутствие у населения элементарных понятий по медицине, 2) вера во всемогущество медицины, 3) незнакомство с пределами медицинских знаний. Судебно-медицинская практика в этом направлении указывает на ряд случаев недостаточно обоснованного привлечения медицинских работников к уголовной ответственности. Само собою понятно, что интересы здравоохранения требуют условий, в которых медицинские работники имели бы возможность уверенно работать, не опасаясь привлечения к уголовной ответственности за печальный исход лечебного вмешательств в тех случаях, когда с их стороны нет умышленного или неосторожного преступления. С другой стороны, в судебно-медицинской практике, правда в ограниченном количестве, существуют дела, в которых к отрицательному поступку врача, повлекшему за собой тот или иной вред для организма больного, примешиваются элементы сознательности, вернее умысла. Подобные действия, как и недобросовестность и грубая небрежность врача, конечно, должны рассматриваться как уголовно-преследуемые деяния. К таким преступным или сознательно-недобросовестным относятся лица, деятельность которых, носит социально-опасный характер, и, по мнению Абуладзе, к разряду таких следует причислять каждого дилетанта-практика. Подобные лица, осмеливающиеся выдавать себя за специалистов по той или иной отрасли медицинских дисциплин и вооруженные лишь ничтожным багажом знаний, неизбежно должны причинять немало вреда лицам, вверяющим им свое здоровье и ищущим у них правильной и специализированной медицинской помощи. Печальные последствия для больных, как продукт деятельности таких «лжеспециалистов-врачей», как их именует Лик, должны конечно учитываться как далеко не случайные несчастья (случайные несчастья, к сожалению, всегда возможны при врачевании даже у самых добросовестных врачей). К таким поступкам нельзя приравнивать роковые для больного действия, которые иногда ставятся в вину так называемым врачам-практикам «энциклопедистам». Эти врачи иногда могут быть поставлены перед лицом крайней необходимости показывать специальное врачебное пособие, которое они не в состоянии выполнить должным образом в соответствии с уровнем своих недостаточных знаний и опыта.
Судебно-медицинская практика показывает, что действия и поступки, за которые привлекаются к судебной ответственности врачи в процессе своей профессиональной деятельности, могут быть разделены на три группы. К первой группе, дающей наиболее обильный судебно-медицинский материал, могут быть отнесены такие весьма разнообразные случаи, где врачу ставятся в вину какие-нибудь факты из его профессиональной деятельности, повлекшие за собой смерть или конечный тяжелый для организма результат врачевания. Эта группа обнимает хирургические и акушерские случаи, причем последние особенно преобладают. Это связано с многочисленными злоупотреблениями правом и условиями производства искусственного аборта.
Вторую группу составляют случаи пред’явления врачу обвинений за неоказание медицинской помощи, которая могла бы предупредить те или иные последствия, вызвавшие смерть больной или ущерб для ее здоровья.
К третьей группе относятся весьма редкие случаи, когда врач привлекается к уголовной ответственности за сокрытие какого-нибудь факта, который стал ему известен от лечимого больного и за который соответствующие лица должны были подвергнуться судебной ответственности. Первые две группы касаются случаев сознательного нарушения врачом его прямых обязанностей. Однако во второй группе жизненная обстановка показывает, что в ряде случаев отказ от врачебной помощи, повлекший за собой печальные последствия для больной, может быть обусловлен уважительными причинами. В таких случаях подобное поведение врача, само собою разумеется, не может повлечь привлечения его к судебной ответственности.
В судебно-медицинской практике встречаются погрешности, упущения и халатное отношение к своим обязанностям, в результате чего явились телесное повреждение, смерть больного, затяжка, ухудшение болезни или потеря благоприятного времени для правильного лечения. Сюда относятся: 1. Неправильное лечение в связи с ошибочным диагнозом. При такой возможности наказуемыми должны быть лишь те случаи, где подобная ошибка произошла действительно от невнимательного отношения или на почве невежества. В противоположность этому нельзя нести ответственности за особые диагностические редкости и случайности, которые нередко встречаются в медицинской практике и даже при самом добросовестном отношении не могут быть своевременно и точно диа- гносцированы вследствие несовершенства наших знаний. 2. Упущение времени, необходимого для вмешательства или осмотра больного. К числу таких случаев относится потеря благоприятного момента для операции, например, апендицита, перекрученной кисты, запущенное поперечное положение плода, смерть от кровотечения при несвоевременно примененной операции при внематочной беременности. 3. Передача и распространение болезни по небрежности. К таким примерам относится передача сифилиса или родильной горячки от одной больной к другой.
Целый ряд судебно-медицинских расследований и дел возникает на почве небрежности, явной халатности и невежества. При оценке таких дел приходится рассматривать такие врачебные действия, которые в УК трактуются как неосторожное действие, «неосторожное убийство», неосторожное нанесение повреждений. В анализе обстоятельств дела, когда устанавливается характер неосторожных врачебных действий, необходимо точно выяснить наличие или отсутствие признаков преступной неосторожности, которые, согласно п. «б» ст. 10 УК, заключаются в иепредви- дении последствий своих действий, хотя данное лицо должно было предвидеть их, или заключаются в том, что Данное лицо легкомысленно надеялось предотвратить опасные последствия своих действий. Неизбежные в некоторых случаях ошибки врача, поскольку они явились неизбежными, не дают основания для обвинение в преступной неосторожности. Под понятие врачебных ошибок относят лишенные всякой преднамеренности заблуждения врача в его заключениях или действиях в процессе выполнения им своих специальных врачебных обязанностей. Эти ошибки в одних случаях дают основание для уголовной ответственности, в других же случаях не дают такого основания. В основе медицинских ошибок и промахов, по мнению Абуладзе, может лежать ряд фактов, которые должны быть учтены экспертизой и ею должна быть сделана соответственно этому правильная юридическая оценка. В первую группу ошибок и промахов включаются роковые для больного врачебные действия, которые являются следствием причин, стоящих вне зависимости от личных качеств врача, оказавшего помощь и привлекающегося к ответственности. Сюда входят моменты практической деятельности, вызываемые главным образом: 1) случайностями или, как принято говорить, несчастным стечением обстоятельств, которых не удается заранее предусмотреть; 2) событиями, которые возможно заранее предусмотреть и даже предупредить их развитие, но которые не могут быть устранимы со стороны врача во время оказания им помощи больному, 3) ненаходчивостью врача в связи с овладевшей им но время врачебного пособия - какой-нибудь операции - растерянности и даже острого страха на почве непредвиденных и неожиданных осложнений (так называемый «операционный транс» немецких авторов).
Если медицинские ошибки и промахи носят такой характер, когда врач не мог, при соблюдении всех требований медицины, их предвидеть или предотвратить, то они не могут быть поставлены в вину врачу и быть наказуемы.
В противоположность первой, вторая группа включает ошибки и промахи, неразрывно связанные с личными качествами лечащего врача. Ошибки и промахи этой группы носят характер различного рода врачебных недосмотров, небрежных действий с печальными последствиями для больных. Они могут стоять в прямой связи: 1) с отсутствием у врача необходимых для самостоятельной врачебной деятельности клинического опыта и медицинских знаний, 2) с наличием халатности и даже небрежности, стоящими в связи с поспешностью и невнимательностью при выполнении врачебных функций. Совершенно прав Абуладзе, который в своем докладе о судебной ответственности врача говорит, что если грубая и печальная для здоровья больного врачебная ошибка была допущена малоопытным легкомысленным врачом, взявшим на себя смелость под свою единоличную ответственность, без крайней необходимости, оказывать врачебное вмешательство, - подобную ошибку следует трактовать как непростительную и наказуемую ошибку.
Таким образом гранью между медицинской ошибкой и действительными врачебными преступлениями является отсутствие в первом случае не только преднамеренности, но и неосмотрительности и неосторожности во врачебных действиях. Однако вследствие несовершенства медицинских знаний и целого ряда особенностей, на первый взгляд врачебные неосторожные действия медицинского работника могут быть подчас вызваны особенностями условий момента. Зельгейм по этому поводу говорит: «Если при извлечении во время родов врач, всемерно стремясь спасти жизнь ребенка, действует быстро, желая срочно закончить роды, то этим самым может наносить вред матери ввиде травматических повреждений. Если тот же врач при тех же условиях проводит роды медленно, желая обеспечить максимум пользы для матери, то этим самым он наносит вред ребенку».
Случаи недобросовестного или невежественного лечения больных нередки и приводят к многочисленным судебным процессам. Эти случаи отражаются не только на здоровьи или жизни потерпевшего, или судьбе медицинского работника, но они дискредитируют в целом и подрывают доверие к медицине и медицинским работникам. Как пример невежества можно привести случаи, когда один врач при несоответствии между головкой и тазом сделал попытку наложения щипцов. Щипцы соскользнули, врач произвел перфорацию. Наложение перфоратора ему не удавалось, и после ряда неудачных попыток женщина была доставлена в больницу. При обследовании у женщины был констатирован разрыв матки. В больнице была оказана помощи, однако через 15 минут больная умерла. При вскрытии, кроме разрыва матки, обнаружено обширное разрушение кишечника. Важно подчеркнуть, что на головке плода нигде не было найдено ни малейшей царапины, это доказывает невежественные действия врача при данной типической акушерской операции.
При обсуждении небрежных действий в акушерстве судебно-медицинскому эксперту приходится в частности оценивать границы допустимого физиологического или хирургического травматизма и подобных повреждений матери или плода. Нужно иметь в виду, что в каждом случае, когда роды заканчиваются щипцами, можно обнаружить разные ранения, ссадины, следы от сдавления, а в тех случаях, когда головка выводится в косом размере, то, с одной стороны, бывает припухлость века, глаза, а на другой - односторонний паралич лицевого нерва. В таких случаях приписывать врачу небрежные действия можно только при обширных и грубых ранениях. Хорошо известны случаи акушерских ошибок, стоящих на границе невежества, когда например, головную опухоль плода принимали за плодный пузырь и при разрыве травматизировали череп. Встречаются и такие акушерские случаи, в которых ошибка может трактоваться как неосторожное действие. Например, при ягодичных родах, когда для извлечения последующей головки в рот вводится палец, которым производится ранение языка, и как последствия этого - случаи смертельного кровотечения из сосудов уздечки языка.
При очень грубых акушерских вмешательствах бывают случаи повреждения шейных позвонков, вывихи сустава, переломы ключиц, разрывы печени, селезенки, почек. Такие повреждения часто могут иметь место при мертвом или мацерированном плоде без всякого влияния травматизма. Наоборот, констатирование подобных ранений у вполне доношенных детей говорит о том, что акушерское вмешательство носило грубый характер. Несколько особенно стоит вопрос о переломе ключиц у новорожденных. На основе специальной работы (доктор Тупинг) в Московском областном научно-исследовательском институте охраны материнства и младенчества можно сделать следующие выводы: переломы ключиц у новорожденных во время родов представляют собою довольно частое явление - 1,9% всех новорожденных. При оперативных родах этот процент повышается до 4,2, при самостоятельных родах равен 1,8. К причинам переломов ключиц у новорожденных относятся: 1) сильная потужная деятельность матери, 2) неправильные положения плода (при поперечных и косых положениях ключицы чаще ломаются), 3) слишком большой вес плода - свыше 3000 г, 4) способ ведения родов. Переломы ключиц у новорожденных находят тем чаще, чем больше внимания обращают (исследование новорожденных рентгеном) на возможность такого повреждения у новорожденных. Очень важно принимать соответствующие профилактические мероприятия, а именно: проявлять осторожность при защите промежности, при извлечении плода, применять вливания вазелинового масла во влагалища в момент прорезывания головки и выведения плода (по проф. М. Г. Сердюкову).
При работе в акушерско-гинекологических учреждениях на почве небрежности, нечеткой работы или халатного отношения к своим обязанностям встречаются случаи привлечения медицинского персонала к судебной ответственности за замену детей.
Для предотвращения подобных недостатков работы и преступлений в каждом учреждении должны быть четко составлены и сформулированы инструкции для ухаживающего медперсонала, и настойчиво со всей пунктуальностью такие инструкции должны проводиться в жизнь. Для профилактики такой замены детей Лее сообщает, что в чикагских родильных домах твердо проводится правило обозначать одним номером мать и ребенка непременно еще до отрезывания пуповины. К пуповине ребенка и к запястью матери прикрепляется металлическая пластинка с одинаковым номером. Ранее применявшаяся дактилоскопия и оттиски ног оказались мало действительными. В Бостонском госпитале для предотвращения перемены детей в родильной комнате имеется запас маленьких стерильных алюминиевых пластинок, снабженных ниткой и пломбой. На одной стороне пластинки имеется помер, а на другой на мягком металле выцарапывается фамилия матери. Одна пластинка помещается на шее ребенка, а другая на шее матери; кроме того, номер немедленно заносится в историю болезни. Судебно-медицинской экспертизе при составлении заключения по делам о перемене детей особенно тщательно следует обращать внимание на качество работы в детских отделениях и на состояние внутреннего распорядка работы в них, а также на характер трудовой дисциплины. Все эти факторы обеспечивают точное выполнение руководящих инструкций, предотвращающих такие недопустимые упущения, как обмен детей, который чаще всего носит характер небрежности или халатного отношения к своим обязанностям медицинского персонала.
Известный германский акушер-гинеколог Зельгейм, проводя диференциальную разницу между небрежностью, халатностью, медицинским невежеством и несчастным случаем, рассуждает следующим образом. В тех случаях, когда врач во время аборта или ведения родов произвел прободение или разрыв матки, это может быть несчастным случаем тогда, если доказано, что он действовал по всем правилам акушерской науки. В тех же случаях, если врач не заметил такого осложнении и не принял соответствующих мер, то это стоит на границе халатности. Мы бы сказали, что если врач не заметил такого осложнения, которое он при данных обстоятельствах должен был заметить, то это дает уже основание для обвинения в преступной небрежности. Нередко, кроме ранения и перфорации матки при аборте, ранятся кишки, они вытаскиваются, разрываются, отрываются и отрезываются. В этом направлении существует неправильное предположение, что акушер ранил органы брюшной полости именно на том месте и в тех границах, как это было констатировано при вскрытии. Патолого-анатом, судебный эксперт и судья на основании того, что были обнаружены данные о глубоком проникновении в брюшную полость инструмента при акушерских операциях, часто приходят к выводу, что врач как-то особенно грубо оперировал - разрушал. Подобные заключения всегда требуют большой осторожности. Необходимо иметь в виду, что если в матке существуют более или менее значительные отверстия, то ближайшие полые органы - петли кишечника - при малейшем повышении внутрибрюшного давления проникают в отверстия и вследствие этого, а также сокращений мускулатуры матки перфорационное отверстие само но себе может увеличиваться.
В тех случаях грубых повреждений кишечника, когда при производстве аборта 6-6% мес. при перфорации извлекаются значительные - до 30 см длиной - петли кишечника и отрезываются, будучи смешаны с пуповиной, дело идет, конечно, о грубом невежестве. Невежество же врача, явившееся причиной вредных последствий для пациента, конечно, дает основание для привлечения его к уголовной ответственности, поскольку оно выявляет недобросовестное отношение данного врача к своей работе.
Наличие подобных осложнений в акушерстве, гинекологии и хирургии может иногда усугубляться так называемыми корыстными действиями со стороны врача. Отсутствие корыстного элемента выражается в том, что врач, невзирая на возможность урона своего авторитета, всемерно стремится спасти больную с тяжелым осложнением. Это не представляет больших трудностей: для этого следует лишь доставить больную в приспособленную клинику или больницу, где ей будет оказана надлежащая помощь, конечно, если такая возможность имеется.
Со стороны акушерского персонала (акушерки, сестры) небрежные действия выражаются главным образом в небрежно проводимой дезинфекции рук, инструментов и прочих предметов ухода, в неправильной и небрежной даче лекарств. Это играет главную роль в возникновении и распространении послеродовых септических заболеваний, а также септических заболеваний у детей - пупочная инфекция. Кроме этого, небрежные, халатные действия со стороны акушерок имеют место в тех случаях, когда акушерка при намечающихся осложнениях во время родов или послеродовом периоде своевременно не вызывает врача, а самостоятельно применяет сильнодействующие вещества, чем способствует развитию тяжелых осложнений со смертельным исходом. Судебно-медицинская практика богата такими случаями, где акушерками при задержке родов без консультации с врачом самостоятельно применялся питуитрин. В результате этого в ряде подобных случаев наступал разрыв матки со смертельным кровотечением, так как акушерки не могли должным образом оценить всей серьезности противопоказаний для применения питуитрина.
Среди массы судебно-медицинских дел в значительной степени преобладают акушерско-гинекологические случаи. Совершенно непосильной задачей было бы об’ять все многообразие подобных случаев, послуживших материалом для привлечения к ответственности врачей. Поэтому в настоящей главе мы сможем лишь затронуть основные моменты акушерско-гинекологической практической деятельности, которые чаще всего дают материалы для судебно-медицинской экспертизы.
При разрыве матки во время родов медперсоналу иногда ставятся в вину применение грубых приемов, способствующих разрыву, а также неоказание соответствующей акушерской помощи, в результате чего произошел разрыв, от последствий которого наступила смерть больной. Среди вопросов, которые приходится в этом направлении решать эксперту, кардинальным будет вопрос, произошел ли разрыв матки во время родов самостоятельно или он произведен во время акушерской операции ложкой щипцов или рукой во время поворота плода. Основной и решающей деталью в таких случаях будет вопрос о правильном установлении показаний к тому или иному акушерскому вмешательству и правильной техники его применения. В тех случаях, когда вмешательство было безусловно показано, то, даже если произошел разрыв, врач может быть не виновен. Это могут установить обстоятельства дела. Место расположения, форма разрыва не решают вопроса окончательно - произошел ли разрыв искусственно или самостоятельно. Очень важно суждение о том, что разрыв матки мог существовать уже до вмешательства и мог быть лишь расширен во время вмешательства. Рейтер сообщает о случае, где имел место самостоятельный боковой разрыв матки и где во время обследования полости матки врач извлек петли кишечника, и в результате больная погибла от воспаления брюшины. Врач был привлечен к ответственности и обвинялся в том, что сделал разрыв матки и извлек кишку. Обстоятельства дела показали, что врач был приглашен к больной, когда у нее были тяжелые явления ввиде холодного пота, коллапса, прекращения схваток. Суд оправдал врача, считая, что женщина умерла не от последствий манипуляций врача, т.е. не от того, что была вытащена кишка, а от воспаления брюшины, которое явилось результатом самопроизвольного разрыва матки. Судебно-медицинскому эксперту важно уметь оценивать клинику признаков наступившего разрыва матки, так как по времени появления их можно получить ценные данные для суждения о произвольном разрыве или о наступлении его как последствии того или иного акушерского вмешательства. К признакам наступившего разрыва матки относятся явления внутреннего кровотечения (не всегда выраженные), - шок, прекращение схваток и обнаружение путем ощупывания частей плода в брюшной полости.
Довольно часто фигурируют судебно-медицинские дела по поводу обнаружения в полости матки частей последа, которые послужили источником заболевания - кровотечения, или септического послеродового заболевания. В каждом подобном конкретном случае врачу или акушерке ставится в вину небрежное или халатное отношение к своим обязанностям, выразившееся в невнимательном и в недобросовестном осмотре последа, в результате чего в полости матки остаются задержавшиеся части последа.
По вопросу о ведении третьего (последового) периода родов в современном научном акушерстве существуют два взаимно противоположных мнения. Первое, консервативное, т.е. выжидательное, по которому при задержке последа и при отсутствии показаний (кровотечение) принято ожидать не менее 2-3 часов самостоятельного отделения последа. Если наступают показания (кровотечение), то приступают к немедленному отделению последа сначала наружными приемами, а если они не дают успеха, то внутриматочными ручными или инструментальными приемами. Другое, более радикальное направление, при котором стремятся к быстрому выделению из матки задержавшегося последа и его оставшихся частей. Это направление является более рискованным и имеет значительно меньше последователей. Во Франции к таким радикалистам ведения последового периода с обследованием полости матки тотчас после родов относится Дельма.
При обнаружении во время вскрытия в полости матки кусков последа, пребывание которых там создало благоприятные условия для восходящей инфекции и развития послеродового септического заболевания, судебно-медицинскому эксперту задается основной вопрос - не является ли оставление в полости матки кусков последа небрежностью или халатным отношением к своим обязанностям акушерского персонала. Небрежное или недобросовестное отношение к своим обязанностям акушерского персонала может состоять в том, что осмотр последа проводится без должного внимания и последы выбрасываются без такого особого осмотра. В сомнительных случаях полезно бывает испытание целости последа при помощи особых проб на целость последа. Однако не всегда можно окончательно доверять таким пробам. В таких случаях, когда на самостоятельно выделившемся или удаленном последе имеются значительные дефекты его тканей, даже без наличия кровотечения, имеются все основания к обследованию полости матки и удалению задержавшихся в ней частей последа. В ряде относительно редких случаев задержание частей последа в матке находит себе оправдание. Такие случаи редки и, во-первых, могут представлять собой задержку добавочной доли последа, обнаружение которой чрезвычайно затруднительно, и, во-вторых, наличие плацентарных полипов, которые дают немало диагностических трудностей.
В этом отношении очень интересен и поучителен чрезвычайно редкий случай плацентарных полипов, которые были причиной очень сильных кровотечений и способствовали развитию септического эндометрита с последующим общим септическим заражением, обусловившим смертельный исход.
В родильный дом им. Грауэрмана поступила больная для родов, с отошедшими дома водами, с повышением температуры. Настоящие роды - четвертые. В прошлом у больной было множество осложнений и в частности общее септическое заболевание с тромбофлебитом после третьих родов. Первый период настоящих родов у больной имел несколько затяжной характер с подлихорадочным течением, второй и третий - носил явную патологию ввиде атонии матки и задержки последа, который не отделялся в течение 8 часов. Затем, когда было констатировано истинное и обширное сращение последа со стенками матки, он был выделен внутренними ручными приемами. С третьего дня у больной появились признаки эндометрита, сопровождавшегося резким повышением температуры и тромбофлебита левого бедра. На пятый день у больной два раза с промежутками в 8 часов наступали резкие профузные кровотечения, которые потребовали двукратного выскабливания полости матки и тампонады. В результате этих пособий кровотечение остановилось, но явления общего заражения крови - септицемии, начавшейся с третьего дня, резко и неуклонно прогрессировали, и больная умерла на 14-й день. Судебно-медицинское вскрытие показало, что смерть больной последовала от общего заражения крови на 14-й день после срочных родов, осложнившихся преждевременным отхож- дением вод, слабостью потуг, приращением последа и сильным атоническим кровотечением из матки. Причинами указанных осложнений явились два «подслизистых» полипа матки, которые препятствовали правильному опорожнению, сокращению и обратному развитию матки. Воротами для инфекции в данном случае послужили полипы, причем один из них подвергся омертвению. Возбудители инфекции могли, во-первых, сохраняться в дремлющем состоянии в полипах от предыдущих родов и абортов, а также осложненных приращением последа или, во-вторых, могли быть занесены из родового канала во время необходимых троекратных внутриматочных акушерских оперативных пособий. Смертельному исходу болезни благоприятствовали сильная степень малокровия и жировое перерождение сердца. При микроскопическом исследовании обоих полипов, обнаруженных в стенке матки, найдено, что в главной массе полипы состоят из фибрина и крови, среди которых почти всюду заметны раз’единенные ворсы последа. В частях, ближайших к стенке матки, заметны тяжи соединительной ткани, проникающие внутрь фиброзно-плацентарных масс. Сосуды встречаются в этой соединительной ткани большей частью, тромбозированные. Кроме этого, заметно проникание синтициальных элементов в глубь стенки матки между пучками мышечной ткани. В стенке матки обнаруживается значительное разрастание соединительной ткани и склероз сосудов. На основании точного микроскопического исследования стало совершенно очевидным, что причиной образования полипов явилось плотное соединительнотканное приращение частей последа к стенке матки, наступившее еще во время беременности вследствие частых воспалительных инфекционных процессов. За это говорят плотность соединительной ткани, врастающей из стенки матки в основную ткань полипов и наличие в ножке полипов крупных кровеносных сосудов, Такого рода плацентарные полипы всегда представляют двоякого рода опасность: с одной стороны, насильственное отделение их может явиться причиной сильнейших кровотечений (вследствие разрыва вышеописанных крупных сосудов), а с другой; стороны, такие полипы, препятствуя правильному выделению послеродовых очищений, могут способствовать задержке их и размножению в матке инфекционных начал.
Интересно, что со стороны мужа покойной были чрезвычайно настойчивые попытки привлечь к ответственности за халатное отношение медперсонал, оказавший помощь больной. Однако целый ряд экспертиз, указав на редкость данного случая и тщательность его обследования, не нашел признаков халатного или небрежного отношения медперсонал и дело было прекращено после расследования.
В связи с аналогичными случаями, когда больная умирает после родов или аборта от атонического неостановимого кровотечения, врачебному персоналу ставится в вину, что больной не была оказана полностью помощь и что именно не была удалена матка или не было сделано переливания крови. Каждый подобный случай требует строгого индивидуального анализа как со стороны суммы мероприятий, использованных для остановки кровотечения, так и той обстановки, в которой подавалась помощь, и тех возможностей, при которых можно или нельзя было произвести такую ответственную операцию, требующую хирургической техники и опыта. Только если действительно были налицо все вышеуказанные условия и при подходящем для наркоза оперативном вмешательстве в соответствии с состоянием больной не была произведена операция, и если больная не была переправлена в соответствующее учреждение, которое могло бы выполнить операцию удаления матки, то в таких случаях можно говорить о халатном или небрежном отношении. С другой стороны, надо иметь в виду, что даже примененная операция удаления матки по поводу атонических кровотечений дает мало ободряющие результаты. Это зависит от сопровождающих атонические кровотечения тяжелых симптомов в виде шока, анемии мозга.
Ряд судебно-медицинских процессов возникает по обвинению врачей в небрежном или халатном отношении в связи со случаями внематочной беременности. Ошибки или небрежные действия здесь чаще всего возникают в результате неправильной диагностики или несвоевременно примененной операции. Диагностика внематочной беременности имеет иногда большие трудности вследствие неясности и спутанности симптомов. Как следствие этого и в результате запоздалого или несвоевременного применения операции такие случаи заканчиваются смертью. При судебно-медицинской экспертизе весьма важно провести анализ в том направлении, были ли использованы все возможности для уточненного диагноза и зафиксированы ли они в истории болезни. Важно иметь в виду, были ли выполнены важнейшие анализы крови и, если допускала это возможность во времени, анализ биологической пробы на беременность (по Ашгейму и Цондеку). Практическая ценность этой биологической пробы особенно важна при установлении трубной внематочной беременности, когда при прогрессирующей ненарушенной или нарушенной беременности и трубном аборте, там, где хориальные ворсинки находятся в связи с трубной стенкой, эта реакция дает положительный ответ. В случаях нарушенной внематочной беременности разной давности, со смертью яйца, организацией кровяного свертка, гематоцеле, при отсутствии ворс или их некрозе эта проба обыкновенно бывает отрицательной. Ввиду большой практической ценности ею следует пользоваться чаще, чем это делалось до сих пор. Единственным недостатком ее является ожидание в течение 5-7 дней ответа. Реакция Фридмана даст более быстрый результат.
Если анализы во встретившейся обстановке произвести невозможно, то при оценке обстоятельств дела важно иметь в виду, была ли при неуверенности в диагнозе у лечащего врача обеспечена консультация с более опытными врачами. Надо даже иметь в виду, что в целях сохранения здоровья и жизни больной случаи с подозрением на внематочную беременность должны быть обеспечены постоянным врачебным наблюдением. Поэтому таких пациентов следует помещать в стационар, а не оставлять в домашней обстановке. При ясной диагностике или при большой доле вероятия больной следует обеспечивать скорейшее производство оперативного пособия.
Все эти факторы должны быть учтены и сопоставлены с обстановкой и об’ективными возможностями, окружавшими врача, оказывавшего помощь больной.
В судебно-медицинской практике встречаются случаи привлечении к судебной ответственности по 111 ст. УК за халатное отношение врачей в связи с неправильной диагностикой декретного отпуска по беременности. Подобный случай описан д-ром Розенблюмом (см. «Вестник современной медицины» № 14, 1929). Интерес случая заключается, между прочим, в том, что комиссия, дававшая отпуск, состояла из терапевтов. Для изжития подобных случаев важно, чтобы каждый акушер владел методикой определения сроков беременности. В таких случаях важное значение имеют правильные данные о первом дне последней менструации, ранняя явка самой беременной в консультацию. От врача требуются точное соблюдение и знание методики определения срока беременности для предоставления декретных отпусков.
Значительное число судебно-медицинских дел возникает по обвинению медицинского персонала в халатном и небрежном отношении при возникновении септических заболеваний. В ряде возникающих в этом направлении дел начало и возникновение септического заболевания связывается с контактными действиями медперсонала: приемка родов, производство той или иной акушерской, гинекологической или общей хирургической операции. Кроме этого, в ряде случаев септических заболеваний медперсоналу ставится в вину несвоевременное, неправильное распознавание с неправильным последующим лечением, результатом чего бывает смертельный исход, что также квалифицируется как небрежное или халатное отношение к своим обязанностям. При экспертизе в подобных, часто весьма запутанных делах требуется тщательный анализ каждого отдельного случая. Здесь играет важную роль вопрос о состоянии больной до родов, до производства операций и аборта. Необходимо отвергнуть или установить возможность бациллоносительства, очаги в полости рта (зубы, миндалины, ангина и пр.) или другие очаги, например, в почках (пиэ- литы) и пр., которые могут под влиянием операционной травмы, наркоза, кровопотери и внутреннего исследования дать генерализацию септического заболевания. Помимо этого, при судебно-медицинской диагностике путей септического заражения нужно иметь в виду то состояние, в котором до родов или хирургического вмешательства поступила больная в учреждение. Например, наличие повышения температуры, грязные воды, учащение пульса до родов указывают на признаки воспалительно-инфекционного заболевания со стороны слизистой оболочки матки.
При оценке непосредственной виновности и образа действий медперсонала в том или ином случае септического заболевания, кроме вышеуказанных соображений, важна та обстановка, в которой имели место септическое заболевание, частота септических случаев (заболеваемость и смертность) в том учреждении, где оказывалось медицинское пособие больной, и важна непосредственная характеристика деятельности медперсонала. При судебно-медицинском анализе каждого отдельного случая септического послеродового или послеабортного заражения следует иметь в виду возможность «самозаражения» в смысле учения Кальтенбаха. Современные научные мнения о возможности так называемого «самозаражения» или «условно эндогенного заражения» расходятся. Одни такую редкую возможность признают, другие вовсе ее отрицают. При об’ективной оценке этого пути возникновения септического заболевания необходимо указать, что совершенно отрицать такую возможность самоинфецирования организма невозможно. Однако такие случаи 1) редки, 2) они могут претендовать на достоверность лишь тогда, когда данные исследования зафиксированы в полно составленной истории болезни и обстоятельства дела исключают всякую возможность экзогенного заражения.
При возникновении судебно-медицинских так называемых «септических» дел ставится целый ряд вопросов, в частности обвинение в небрежности и халатном отношении к больной, и тогда, если тяжелая септическая больная в разгаре болезни переводится из одного лечебного учреждения в другое, в результате чего (тромбофлебит) наступает ухудшение состояния и случай кончается смертельным исходом. Несомненно, что в случаях септического остро-гнойного заболевания вен транспортировка больных противопоказана, а если она производится во исполнение консультативного постановления, то такая перевозка должна тщательно выполняться и быть обставлена всеми предосторожностями.
Некоторое количество дел возникает в связи с хирургическим вмешательством. В этом вопросе твердо установленным должно считать положение, по которому всякая плановая операция должна непременно производиться; с согласия больной. Только при подаче экстренной хирургической помощи, а также когда больная находится в бессознательном состоянии из-за потери крови (внутреннее кровотечение при внематочной беременности, разрыв матки) или когда вследствие других острых заболеваний (заворот кишок, перекрученная киста, ущемление кзади загнутой матки) больная находится в помраченном состоянии, врач обязан подать помощь без обязательности добиться согласия больной. Однако в таких случаях следует, если позволяют время и обстановка, предупредить родственников больной. Вторым принципиальным вопросом и, конечно, обязательным для врача, подающего хирургическую помощь, должно быть всемерное стремление удалять лишь измененные органы ткани, сохраняя здоровые. Однако этот принцип имеет в себе много условного и иногда трудно выполним на практике, так как, во-первых, иногда на-глаз очень трудно решить предел поражения и поэтому при злокачественных опухолях или при подозрении на злокачественное перерождение лучше поступать радикальнее при оперативном пособии. Далее, встречаются такие случаи, когда при чрезвычайно бережном отношении хирург оставляет кажущуюся ему по виду здоровую часть ткани весьма важного органа или железы. Например, при кистозном перерождении яичника оставляется часть его, так как полное удаление лишило бы женщину основной ее функции - менструации - и вызвало бы тяжелые изменения во всем организме. При таком консервативном образе действий иногда через 1-2 года или раньше может образовываться новая опухоль - киста. Это дает повод больным обвинять врача в небрежных или неосмотрительных действиях, вследствие которых больная должна подвергнуться новому оперативному риску. Конечно, кроме явно грубых действий в этом направлении по показаниям или методике операции ставить в вину врачу рецидив болезни нельзя.
Интересной в судебно-медицинском отношении является экспертиза по обвинению врача Г. в неправильном производстве операции в г. О. Основным моментом против него выдвигался неумеренный хирургический радикализм в отношении удаления яичников. По этому поводу основным материалом служили пять историй болезни больных, которые были оперированы врачом Г. Интересно указать, что на месте в г. О. по этому делу работали четыре комиссии, которые не дали ясного и об’ективного мнения. Поэтому НКЮ передал все материалы в НКЗдрав для окончательного заключения. Судебно-медицинская экспертная комиссия при НКЗдраве дала следующее мнение по поводу этих пяти случаев на основании изучении историй болезни и осмотра одной больной - жалобщицы по этому делу.
Случай 1. У гр. Г-ч 10 лет назад была диагностирована фибромиома матки. Эта опухоль увеличилась, появились маточные кровотечения. В момент поступления в больницу была констатирована множественная фибромиома матки с голову взрослого человека. При операции опухоль была удалена, а болезненно-измененные яичники (с кистозным перерождением) проколоты. Послеоперационный период протекал гладко. Через 8 месяцев у гр. Г-ч были констатированы резко выраженные явления тазового полнокровия с общими, преимущественно нервными симптомами. Через 3 месяца у гр. Г-ч Московским бюро врачебной экспертизы констатированы пресенильный психоз с бредовыми явлениями, артериосклероз, послеоперационный рубец белой линии, отсутствие матки. В Государственном институте экспериментальной эндокринологии, где лечилась гр. Г-ч, у нее определены: климактерический период, гиперти- реоидизм, спайки брюшной полости. Экспертной комиссией при НКЗдраве, освидетельствовавшей гр. Г -ч, найдены: окрепший послеоперационный рубец белой линии живота, отсутствие тела матки после операции надвлагалищной ампутации по поводу множественной фибромиомы матки, гипертиреодизм. Эти данные позволили комиссии сказать, что операция, произведенная гр. Г-ч год назад, была показана, произведена правильно и, согласно об’ективному исследованию, с хорошими результатами в оперативной области (половые органы).
Случай 2. У гр. Г-й, 16 лет, начались сильные маточные кровотечения, продолжавшие увеличиваться при поступлении в больницу (31 января 1931 г.) и в первое время пребывания в больнице до 9 февраля 1931 г., когда они стали жизнеопасными. Несмотря на применение различных консервативных методов лечения, кровотечение не останавливалось. 9 февраля 1931 г. Г -ой произведена операция: рассечение девственной плевы, рассечение канала шейки матки, тугая маточно-влагалищная тампонада. Кровотечение остановилось, и гр. Г. выписалась здоровой. Комиссия пришла к заключению, что здесь имело место острое тяжелое кровотечение в подростковом возрасте, не поддававшееся правильно примененному консервативному лечению, ввиду чего произведенная ей операция была показана и дала положительные результаты.
Случай 3. Гр. Ш., 20 лет, болела гонореей. Лечилась от воспаления яичников (спринцевания, тампоны, мушки). Один раз с лечебной целью производилось выскабливание. В больницу поступила с жалобами на сильные боли в пахах, длящиеся три года. При исследовании было обнаружено: слева в области придатков матки - киста, справа в области придатков - спайки. При операции обнаружено: левые придатки ввиде тубо-оварильной опухоли в сращениях с пристеночной брюшиной, правая труба растянута в ампулярном конце до величины куриного яйца, наполнена кровянистой жидкостью. Удалены: слева труба и яичник, справа - труба. Экспертная комиссия нашла, что у гр. Ш. было хроническое заболевание придатков матки на почве перенесенной гонореи. Процесс длился три года, в течение которых она безуспешно лечилась. В настоящее время в отношении лечения таких случаев имеется два направления: одни врачи придерживается оперативных методов лечения другие - консервативных методов с продолжительным применением, до нескольких лет разнообразных лечебных мер (курорты, грязи и др.). Оба метода применяются на практике, и нет оснований усматривать неправильные действия в произведенной д-ром Г. операции гр. Ш.
Случай 4. Гр. С., 23 лет, поступила в больницу с жалобами на боли внизу живота, слева и в пояснице. Считает себя больной три года. Боли появились после перенесенного послеродового заболевания (болела 4 месяца). В последнее время боли усилились и увеличились влагалищные выделения. При гинекологическом исследовании было обнаружено: справа придатки матки в сращениях увеличены, слева опухоль кистозной консистенции величиной с кулак. При операции справа удалены придатки, оказавшиеся в сращениях, причем яичник был в виде тонкостенной кистозной опухоли вместе с трубой приращен к серозной оболочке толстых кишок. Левая труба, заполненная в ампулярном конце желтоватым содержимым, также удалена. Экспертная комиссия по поводу этого случая высказалась так же, как и в предыдущем, считая, что выбор врачом того или иного метода принят в практической медицине и не может трактоваться как неправильное действие.
Случай 5. гр. А., 35 лет, за полгода до поступления в больницу было воспаление яичников. Она поступила с жалобой на боли внизу живота и кровянистые выделения, длящиеся в течение полутора месяцев. При гинекологическом исследовании в больнице было найдено: имеются сукровичные выделения, матка отклонена кзади, увеличена, плотна, выводится, зев приоткрыт. Придатки матки слегка болезненны. Больной произведена операция выскабливания слизистой оболочки матки. Судебно-медицинская экспертная комиссия сделала по этому поводу заключение: у гр. А., имелось наклонение матки кзади и было хроническое воспаление матки и ее слизистой с раздражением придатков, сопровождавшееся продолжительным (1% мес.) упорным кровотечением. Прямых показаний к оперативному вмешательству в данном случае не имелось, и было бы более бережным и осторожным предварительное наблюдение над больной в больнице с применением консервативных методов лечения, хотя примененный врачом метод лечения, судя по данным истории болезни, дал положительный результат.
Из судебно-медицинской практики в связи с производством добавочных операций, в частности при удалении матки по поводу ранений и перфорации ее, иногда возникают обвинения в излишнем радикализме, лишающем женщину весьма важного для нее органа (матки).
По этому поводу приведу один интересный случай. В родильный дом им. Грауэрмана была доставлена больная С., 21 года, с повышенной температурой, учащенным пульсом, болями в животе, при наличии значительного кровотечения. Было выяснено, что ей неизвестным врачом в домашней обстановке на четвертом месяце беременности был произведен аборт. Оказалось, что во время производства аборта гр. С. было произведено прободение матки и два раза через это отверстие вытаскивался сальник. Ввиду явного несоответствия температуры и пульса, наличия болей, возможности ранения внутренностей, ибо сальник извлекался, а также потому, что случай считался инфецированным, был выбран наиболее верный в таких сомнительных случаях путь - чревосечение, на которое больная дала свое согласие письменно. Во время операции в брюшной полости обнаружено около 60 см3 темной мутной крови, разможжение частей сальника и помятость его, а также констатировано в матке своеобразного характера шеечное, косо проникающее под мочевым пузырем, прободное отверстие. Это отверстие пропускало полтора пальца, следовательно передняя стенка шейки была разрушена. При вышеописанных условиях, т.е. при наличии проникающего в брюшную полость, ранения матки, произведенного «в домашней обстановке», при наличии признаков активной инфекции, с одной стороны, и при своеобразности расположения ранения шейки - с другой, не представлялось возможности без риска для больной сохранить инфецированный орган, и матку пришлось удалить. К этому образу действий побуждало еще то обстоятельство, что матка содержала почти весь плод и послед, поэтому опорожнение ее через брюшную полость грозило бы еще большим инфецированием брюшины. Наконец для третьей возможности, т.е. для заканчивания аборта (несмотря на перфорационное отверстие) через влагалище с последующим применением чревосечения для консервативного зашивания шейки матки, не было технических условий вследствие своеобразности ранения и наличия инфекции матки. Матка была удалена вместе с кистой правого яичника, пораненные участки сальника резецированы. Больная выздоровела.
Образ действия был правилен, так как в дальнейшем при оценке патолого-анатомического препарата оказалось, что нижний сегмент матки был чрезвычайно травматизирован. Здесь были налицо не только перфорация и оставление большей части плода, но и глубокое сдирание мышечной части стенки матки, как это видно на рис. 27. Весьма интересно, что обвиняемый врач и часть необ’ективной экспертизы пыталась поставить вопрос о том, что в данном случае можно было бы матку не удалять.
Прокурором в дальнейшем было раз’яснено, что если в медицине существуют два хотя бы и противоположных метода лечения, то лечащий врач в соответствии со своим опытом и убеждением может выбрать тот или иной метод, направленный для сохранения здоровья и жизни больной.
Некоторое количество так называемых «хирургических судебно-медицинских» дел обязано оставлению и забыванию преимущественно в брюшной полости тампонов и инструментария. По этому поводу имеется большая литература, в которой с разных сторон подвергаются анализу такие случаи, обсуждаются и условия, при которых такие факты могут быть случайными, и наоборот, когда они безусловно должны считаться небрежным или халатным действием. Как правило, конечно, подобного рода действия образуют собою состав преступления со стороны врача. Однако при судебно-медицинском расследовании таких случаев необходимо установить или отвергнуть различные непредвиденные осложнения во время операции в форме особых сращений, чрезвычайной степени кровотечения, остановки дыхания и пр. Все это может вызвать ослабление концентрации внимания, отвлечение хирурга и его ассистентов от операционного поля. Большое значение имеет, как это выяснилось специальными исследованиями, время производства (день, ночь) операции, квалификация подсобного персонала, а также и материал - качество инструментов (ломкость игл, кюреток и других инструментов). Гораздо чаще были забываемы тампоны во время экстренных ночных операций, чем при дневных плановых оперативных вмешательствах. Важно отметить, что при анализе квалификации хирургов, у которых происходили подобные случаи, оказывается, что оставление тампонов и инструментов имело место у крупнейших специалистов, причем такие случаи по преимуществу происходили во второй половине или в конце деятельности очень опытных хирургов. В этом вопросе при установлении факта случайности или небрежности играет роль та хирургическая обстановка, в которой оперировал хирург. При операциях, так называемых «гастрольных», когда хирург оперирует с неприспособившимся и несрабо- тавшимся с ним помогающим ему персоналом, возможность для оставления или забытия тампонов или инструментов значительно больше, чем при операции в обычной для хирурга обстановке со сработавшимся и привыкшим к его способам и требованиям медперсоналом. Факт небрежности и халатности при оставлении тампонов и инструментов может иметь место тогда, если в правилах внутреннего распорядка по оперативной деятельности для предупреждения этого не принимается мер в работе операционной, в частности, если не заведено точного учета тампонов, нет пунктуального счета инструментов и пр., нет периодического осмотра годности инструментария и своевременного из’ятия непрочных инструментов. За последнее время в Германии в целях профилактики или, вернее, скорейшей диагностики таких случаев, введена особая марля с тонкой мягкой металлической ниткой, которая легко диагносцируется при помощи рентгеновских лучей. Куски такой марли, будучи оставлены в полости тела животных, как это доказали пробные эксперименты, легко диагностируются и видны на рентгенограммах. Таким образом в этом вопросе судебно-медицинская экспертиза должна подробно учесть вое обстоятельства, сопровождавшие оставление инородного тела, чтобы дать заключение о случайности такого факта или установить элементы небрежности и халатного отношения.
B качестве нового, но оправдывающего себя метода при оценке характера действий хирурга, совершившего грубою ошибку или неосторожные манипуляции, допустившего забывание в полости инородного тела во время операции, может найти применение психотехническое обследование привлекаемого или обвиняемого.
Этим путем при помощи особых тестов могут быть выяснены степень и острота внимания, наблюдательность, утомляемость и ряд других умственных способностей. При этом могут получиться совершенно неожиданные, но важные данные, (например, дальтонизм), может быть установлен факт врожденной или приобретенной дефективности некоторых способностей, важных для техники хирурга.
Подобные психотехнические обследования давно применяются при отборе и оценке годности для серьезных профессий (машинисты, шоферы, летчики и пр.).
В равной мере это должно быть введено в практику при оценке годности работников и для других отраслей, в частности - хирургии, акушерства, гинекологии и пр.
Экспертизе среди вопросов, связанных с решением хирургических дел, чаще всего приходится устанавливать наличие или отсутствие невнимательности и небрежности врачебных действий. В этом направлении проф. Райский дает перечень вопросов, при которых имеются признаки невнимательного отношения со стороны врача. Наличие невнимательности со стороны врача будет при всяком исследовании, в частности при установке диагноза: а) неиспользование имеющихся в распоряжении врача технических средств, всякого рода исследований, когда к этому существовали показания, б) отсутствие консультации с более опытным товарищем, если это было нужно и возможно, в) установление диагноза «на-глазок», т.е. когда больная мало или совсем не исследовалась. К смелости врача в области оперативного вмешательства, переходящей в «лечебное озорство», проф. Райский относит: 1) тяжелые операции без достаточных показаний, 2) ответственная оперативная помощь, т.е. производство больших тяжелых операций, не требующих спешности, лицом, к этому совершенно неподготовленным, 3) производство ответственных операций, не требующих спешности, в совершенно недопустимой обстановке.
Перед судебно-медицинским экспертом возникает вопрос о допустимости применения того или иного вновь предложенного метода, (например переливание трупной крови) с целью улучшения состояния больной или применения нового лекарственного вещества, импортированного или изобретенного в СССР. При этом основным положением до сих тор является: недопустимость прямого эксперимента на больном человеке. Применение какого-либо вновь предложенного лекарственного вещества или метода допустимо лишь при наличии следующих условий: 1) после того как проделаны и испытаны все биологические пробы с этим средством на животных, внесена поправка в дозах, и сделан учет в действии на организм человека; 2) применение нового вещества должно производиться с ведома и разрешения органов здравоохранения - НКЗдрава; 3) применение нового вещества для лечебных и диагностических целей должно производиться с обязательного согласий больного или его родственников, если сам больной находится в бессознательном или затемненном сознании. Применение различных медикаментов и лечебных средств неизвестного, засекреченного состава на человеке безусловно недопустимо до тех пор, пока состав препарата не будет выяснен и химически ясен.
В заключение необходимо сказать, что в настоящей главе лишь сделана попытка к обобщению тех наиболее часто встречающихся случаев из акушерско-гинекологической лечебной и исследовательской работы, которые могут послужить поводом к привлечению медицинских работников к судебной ответственности. За недостатком места я был лишен возможности привести большее количество примеров и другого фактического материала. В этой главе я коснулся лишь наиболее часто фигурирующих на суде и в медицинской прессе примеров судебно-медицинских ошибок, использовав и свой большой опыт. Мною проведено различие небрежных действий, халатности, как подлежащих уголовной ответственности, от не заключающих в себе преступной небрежности медицинских ошибок, которые могут встречаться при всякой работе.
В судебно-медицинской экспертизе встречается, несомненно, ряд значительных трудностей, благодаря тому, что многие вопросы практической деятельности основаны на достижениях теоретической медицины, а последние во многом отличаются неточностью так как многое до сих пор находится вне предела наших современных; знаний.
Для точного выяснения обстоятельств дела важное значение имело бы такое положение, по которому органы расследования: 1) ставили бы экспертизе вопросы в пределах возможности решения, 2) применяли бы более частую медицинскую экспертизу в процессе ведения самого следствия. Такое направление, конечно, могло бы способствовать более точному и полному выяснению сущности нередко сложных судебно-медицинских дел.
Интересы охраны жизни и здоровья трудящихся, конечно, требуют не только того, чтобы виновный медработник был соответствующим образом наказан, а невиновный не подвергся преследованию, а наоборот, всячески защищался. В этом деле огромное значение имеет та сумма мероприятий, которые могут уменьшить до ничтожных пределов число медицинских ошибок и предупредить невежественные действия медперсонала, наносящие ущерб жизни и здоровью трудящихся. Для этих целей важно проведение в жизнь общегосударственных мероприятий по постоянной переквалификации и повышению квалификации высшего (врачебного), среднего (акушерок, сестер, помощников врачей) и младшего (например, санитарки) медперсонала. Целый ряд судебно-медицинских дел был обязан своим возникновением тому, что начинающие врачи медицинскую практику знают недостаточно, что они мало подготовлены для практической работы. Это происходит отчасти потому, что во время обучения нехватает времени для глубокой практической работы. Совершенно ясно, что однократное наказание неопытного врача - не выход из положения. Этот же врач следующий раз при недостаточном знании акушерства и гинекологии, взявшись за какой-нибудь другой случай, повторно причинит вред и матери и ребенку. Отказ от акушерства в таких случаях добровольный или по принуждению для неспособного или малоопытного не наказание, а лишь мера предосторожности по отношению к населению и не решает вопроса полностью с врачебной точки зрения. Целый ряд медицинских дел у нас и за границей заставляет еще раз указать на то, что нужно быстрое и постоянное ведение практических курсов для врачей, акушерок и сестер, чтобы ставить их на уровень современного состояния науки и прививать им испытанные практические навыки. Только этим путем и наказанием безусловно виновных нарушителей можно добиться желаемого результата.
Приложение
УТВЕРЖДЕНО СОГЛАСОВАНО
Заместитель народного ко- Прокурор РСФСР
миссара здравоохранения Антонов-Овсеенко
М. Гуревич 31 декабря 1934 г. № 14739-
http://drmedvedev.com/
М. В. МАЙОРОВ, врач акушер-гинеколог высшей категории, член Национального Союза журналистов Украины (Женская консультация городской поликлиники № 5 г. Харькова)
«Errare humanum est, stultum est in errore preseverare» («Ошибаться свойственно человеку, глупо упорствовать в ошибке», лат.)
«Я положил бы себе за правило ничего не скрывать… И если не сейчас же, то потом и немедля открывать сделанную мной ошибку – будет ли она в диагнозе или в лечении больного»
Н. И. Пирогов
Народная мудрость «Не ошибается только тот, кто не работает» абсолютно справедлива и в здравоохранении. Под врачебной ошибкой понимают действия врача, имеющие в своей основе несовершенство современной медицинской науки, условия работы, не соответствующие оптимальным, недостаточную квалификацию или неспособность использовать имеющиеся данные. Определяющим признаком ошибки является невозможность для данного специалиста предусмотреть и предотвратить её последствия. (Н. В. Эльштейн, 1991).
Анализируя характер и причины диагностических ошибок, нужно исходить из конкретных условий, в которых они были допущены. Диагностические погрешности встречаются даже у опытных врачей, т. к. им приходится консультировать наиболее тяжёлых и сложных пациентов.
К объективным обстоятельствам, ведущим, к ошибке следует отнести условия, при которых нет возможности для проведения того или иного исследования. Из существенных объективных причин необходимо отметить непостоянство отдельных постулатов и принципов в области теоретической и практической медицины, в связи с чем время от времени меняются взгляды на этиологию, патогенез, понимание сущности многих болезней. «Очень трудно отказываться от своих убеждений. Тем более от убеждений многолетних и основанных на серьёзных теоретических предпосылках. И всё — таки, врачам старшего и среднего поколения приходится это делать всё чаще» (В. И. Медведь, 2005).
Ошибки, вызванные врачебным незнанием, наиболее многочисленны и особенно ответственны по своей интерпретации. В каждом отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией, и элементарным медицинским невежеством, решается, исходя из конкретных особенностей течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования и т. д.
Существует множество классификаций диагностических ошибок, основная часть которых опирается на простое разделение причин на объективные и субъективные. По мнению большинства исследователей, на долю субъективного фактора приходится 60 — 70 % причин. По данным А. А. Дзизинского (1990), на нелогичное осмысление полученных данных приходится 26 % причин диагностических ошибок в поликлинике и 22 % — в стационаре. Однако к этим показателям следует прибавить соответственно 10 и 8 % ошибок, обусловленных переоценкой или недооценкой лабораторно — инструментальных методов исследования и консультаций. Естественно, что в основе и этих ошибок чаще всего находятся «недостатки мышления»
Вместе с тем, по мнению Н. В. Эльштейна (1991), неверно всегда связывать субъективные причины диагностических ошибок лишь с квалификацией врачей. Бесспорно, трудно переоценить значение знаний для правильной диагностики. Но знания — не просто подготовка врача, это и способность к их накоплению, пониманию, использованию, во многом зависящая от индивидуальных способностей, интеллекта, особенностей характера и даже темперамента того или иного специалиста. «Жизнь не укладывается в тесные рамки, доктрины, и изменчивую её казуистику не выразить никакими догматическими формулами» (Н. И. Пирогов).
Учитывая специфику амбулаторной акушерско — гинекологической практики, а также то, что «Ignoti nulla curatio morbi» («Нельзя лечить нераспознанную болезнь», лат.), попытаемся классифицировать и рассмотреть наиболее «типичные» диагностические ошибки.
Немалое число их связано с диагностикой беременности. Несколько лет назад, когда применение различных высокочувствительных тестов на хорионический гонадотропин и ультразвуковое исследование были скорее исключением, чем правилом, эти ошибки были повсеместными и весьма частыми. Гипердиагностика маточной беременности наносила женщине, в основном, психологическую травму, а её несвоевременная диагностика — была чревата (не только в переносном смысле!) — «пропуском» сроков для производства искусственного аборта, поздней постановкой на учёт в женской консультации и т. д. Всё перечисленное, естественно, не способствовало укреплению положительного имиджа доктора. Несвоевременная диагностика же прогрессирующей эктопической беременности, как известно, подчас приводит к весьма тяжким последствиям, например, к геморрагическому шоку вследствие разрыва плодовместилища (чаще всего, беременной трубы).
В настоящее время имеется вполне реальная возможность поставить достоверный диагноз как маточной, так и эктопической беременности, в большинстве случаев, даже в условиях догоспитального этапа. Огромное значение имеет правильно собранный анамнез, являющийся по выражению И. И. Бенедиктова, «путеводной звездой при постановке диагноза внематочной беременности». В. С. Груздев (1922) пишет, что «уже один анамнез бывает здесь настолько характерен, что позволяет врачу сразу догадаться, с чем он имеет дело». Так же категоричен И. И. Яковлев (1969): «Анамнезу у больной при распознавании внематочной беременности должно отводиться большое внимание».
Использование современных высокочувствительных тестов в сочетании с ультразвуковым исследованием (весьма желательно, проводимом квалифицированным акушером — гинекологом, а не «специалистом УЗ-диагностики широкого профиля») позволяет не допускать грубых диагностических ошибок. Так, например, положительный ХГЧ — тест мочи при «пустой» полости матки диктует настоятельную необходимость срочной госпитализации больной с вполне обоснованным подозрением на внематочную беременность.
Форма эктопической беременности, именуемая шеечной беременностью, встречается достаточно редко, но весьма опасна. Обычно в ранних сроках она сопровождается кровотечением, что связано с разрушающим действием хориона на сосуды шейки матки. Появление кровянистых выделений или кровотечения ошибочно расценивается врачом как прерывание нормальной маточной беременности, и только бочкообразная форма шейки матки может служить признаком шеечной локализации плодного яйца. Однако подобные изменения в шейке матки иногда рассматриваются как проявление начавшегося аборта, когда плодное яйцо, рождаясь, опускается в просвет растянутого цервикального канала при нераскрытом наружном зеве. Действительно, в подобных случаях шейка также может иметь бочкообразную форму (3). Имеющаяся гипертрофия шейки матки, а также миома матки в сочетании с беременностью, весьма осложняют дифференциальную диагностику.
Гораздо лучше заподозрить шеечную беременность там, где её нет и своевременно направить больную в стационар, чем пропустить эту чрезвычайно опасную патологию или, тем более, пытаться осуществить прерывание беременности в условиях дневного стационара женской консультации. Ошибочная тактика врача может привести к смерти больной (3).
По мнению И. И. Бенедиктова (1973), «в диагностике эктопической беременности врач будет находиться на должной высоте в том случае, если он имеет богатые ассоциативные связи, порождаемые опытом, и обладает аналитическим умом. Эти качества врач может развить в себе и активно совершенствовать их в повседневной клинической практике».
В работе врача женской консультации, наряду с так называемой «гравидо — настороженностью» (см. выше), постоянно настоятельно необходима онкологическая настороженность.
Всё ещё велика частота ошибок при проведении массовых профилактических осмотров. Установлено, что оные без применения цитологического исследования практически малоэффективны, т. к. дисплазия и преклинические формы рака шейки матки визуально, т. е. невооружённым глазом, не определяются (6).
Следует постоянно помнить старое и незыблемое практическое правило: любое кровотечение из половых путей, не связанное с беременностью, у женщины любого возраста следует рассматривать как рак (!), пока данный диагноз не будет достоверно и надёжно исключен. Игнорирование этой довольно зловещей, хотя и весьма правильной аксиомы, приводит к массе неприятностей. Точно так же, как и общеизвестные, но, к сожалению, далеко не всегда выполняемые водителями и пешеходами правила дорожного движения, диагностические и тактические постулаты онкогинекологии «написаны кровью». Следует добавить, и преждевременными летальными исходами вследствие поздней диагностики. По образному выражению Е. Е. Вишневской (1994), «рак «не прощает» безответственности»!
Продолжительное наблюдение, гормональное обследование, назначение гемостатических препаратов или даже попытки гормонального гемостаза при гиперпластических процессах эндометрия без предшествующего фракционного лечебно
— диагностического выскабливания с тщательным гистологическим исследованием, что всё ещё, к сожалению, нередко наблюдается в практике некоторых коллег, — безусловно, являются грубыми тактическими и диагностическими ошибками.
Среди опухолей женских гениталий рак яичников по частоте занимает 2 — ое место после рака шейки матки, и первое — по смертности от гинекологического рака (6). Основная причина этого — крайне быстрое, агрессивное клиническое течение, проявляющееся нарастанием степени злокачественности опухоли и ранним началом имплантационного, лимфогенного и гематогенного метастазирования. В основе распознавания опухолей на поздней стадии их развития лежат врачебные ошибки. Именно они порождают запущенность процесса, которая отмечается у 44 % впервые выявленных больных (6).
Во избежание ошибок в распознавании злокачественных опухолей яичников следует помнить, что они обычно не имеют острого начала и температурной реакции и не отличаются чёткой картиной заболевания. Кахексия не характерна для больных даже для больных с далеко зашедшим раком яичников, их внешний вид не всегда соответствует тяжести заболевания.
Важное значение для диагностики злокачественных опухолей яичников имеет своевременное распознавание такого грозного симптома, как появление свободной жидкости в брюшной полости. Наличие асцита чаще указывает на запущенность опухолевого процесса, хотя данный признак сопровождает развитие и некоторых доброкачественных опухолей придатков матки. Например, синдром Мейгса (асцит и гидроторакс) при фиброме яичников. Это должны хорошо знать гинекологи, чтобы больных с асцитом ошибочно не считать инкурабельными, а своевременно прибегать к хирургическому методу лечения, который после удаления опухоли приводит к быстрой ликвидации гидроторакса и асцита. Кстати, даже небольшой асцит, определить наличие которого порой весьма затруднительно, особенно у тучных пациенток, легко диагностируется при ультразвуковом исследовании.
Для раннего выявления больных со злокачественными новообразованиями придатков матки И. Д. Нечаевой (1987) разработаны группы высокого риска появления опухолей яичников. В них входят женщины с нарушением функции яичников и кровотечениями в менопаузе, ранее оперированные по поводу доброкачественных кист с оставлением одного из яичников, оперированные по поводу рака молочной железы, желудочно — кишечного тракта, находящиеся под наблюдением по поводу миомы матки, страдающие хроническими воспалительными процессами придатков матки и тубо — овариальными образованиями, не поддающимися консервативному лечению, больные, имеющие выпот в серозных полостях (брюшной, плевральной), а также первичную функциональную недостаточность яичников, гипоплазию половых органов и бесплодие в анамнезе.
Как известно, миома матки — одно из наиболее встречающихся гинекологических заболеваний. Углублённая разработка вопросов патогенеза и изучение эндокринно — обменных нарушений подтверждают необходимость максимальной онкологической настороженности для выявления гиперпластических процессов и злокачественных новообразований эндометрия у больных с миомой матки. Миома матки нередко сочетается с атипической гиперплазией (7,6 %), раком эндометрия (4 %), саркомой матки (2,6 %), доброкачественными (8,1 %) и злокачественными (3 %) опухолями яичников
(Я. В. Бохман, 1989).
Среди клинических симптомов миомы особую онкологическую настороженность вызывают быстрый рост опухоли, регистрируемый при клиническом и ультразвуковом исследованиях, и ациклические маточные кровотечения. Целесообразно подчеркнуть, что быстрым ростом миомы считают увеличение опухоли за год на величину, соответствующую 5 — недельному и большему сроку беременности (6).
Хотя возможная связь миомы матки с гиперпластическими процессами и раком эндометрия окончательно не установлена, вследствие определённой общности их патогенеза, необходимо активное выявление предраковых заболеваний, рака шейки и тела матки среди больных, состоящих на диспансерном учёте по поводу миомы матки, а также своевременное определение показаний к хирургическому лечению.
Эти показания, по мнению многих авторов (Е. Е. Вишневская и Я. В. Бохман, 1994; С. Н. Давыдов с соавт., 1973; Б. Е. Петерсон с соавт., 1987; М. В. Майоров, 2002; D. Lees, A. Singer, 1978 и др.) суть следующие: величина опухоли, превышающая размеры матки при беременности 12 недель — у молодых женщин и 15 — 16 недель — у женщин после 45 лет; подозрение на злокачественное перерождение опухоли при любых размерах матки; быстрый её рост (особенно в климактерический период или при менопаузе); наличие субмукозных и субсерозных узлов на длинных ножках, склонных к перекручиванию и некрозу; шеечная локализация опухоли; сдавление опухолью соседних с маткой органов (учащённое мочеиспускание, не связанное с инфекцией мочевых путей, нарушение акта дефекации), а также нарушение менструальной функции по типу меноррагий или метроррагий, сопровождающихся симптомами выраженной постгеморрагической анемии.
Немало диагностических трудностей и, вследствие этого, диагностических ошибок вызывают злокачественные поражения вульвы и влагалища, несмотря на локализацию, казалось бы, доступную визуальному осмотру. Рак вульвы часто развивается на фоне дистрофических процессов, таких, как крауроз и лейкоплакия. Однако истинным предраком является дисплазия, которую невозможно диагностировать без прицельной биопсии и гистологического исследования, что производится далеко не всегда. Длительное консервативное лечение больных с дистрофическими заболеваниями вульвы без гистологического исследования является очень распространённой ошибкой и приводит к запоздалой диагностике. Назначение мазей и кремов с эстрогенами, кортикостероидами и анальгезирующими средствами купирует боли и зуд и, почувствовав облегчение, больные перестают посещать врача. Проходит 6 — 12 мес., симптомы возобновляются, и развивается злокачественная опухоль с метастазами.
По мнению Е. Е. Вишневской и соавт. (1994), длительное наблюдение и симптоматическое лечение больных при краурозе и особенно лейкоплакии вульвы без применения специальных методов исследования, позволяющих исключить начальные формы рака, — главная причина ошибок, обусловливающих распространённость опухолевого процесса к моменту распознавания истинного заболевания.
Сложность дифференциальной диагностики состоит и в том, что описано более 100 (!) заболеваний различного генеза, локализующихся на кожно-слизистых покровах вульвы. Это практически все кожные (нейродермит, чешуйчатый лишай, красный плоский лишай и др.); венерические (гонорея, сифилис, мягкий шанкр); воспалительные (вульвит, бартолинит); язвы (туберкулёзные, дифтерийные); дерматомикозы; пигментные (витилиго — участки потери пигмента), невусы (резко очерченные пигментированные узелки); склеротические атрофические (старческая атрофия, атрофический лишай); вирусные (остроконечные или реже плоские кондиломы, вызываемые вирусом папилломы человека); лимфогранулёма вульвы, паховая гранулёма и др.
Диагностика такой, казалось бы, легкодоступной для исследования опухоли, как рак влагалища, всё ещё связана с большим числом ошибок, вследствие чего более 60 % больных выявляются во II — ой и III — ей стадиях заболевания. Роковую роль в поздней диагностике играет широкое применение при гинекологическом обследовании двустворчатого зеркала Куско. В результате этого небольшие опухоли, особенно расположенные в средней и нижней третях влагалища, будучи прикрыты зеркалом Куско, не попадают в поле зрения врача (или акушерки смотрового кабинета).
Как показывает практический опыт, многие дефекты и погрешности диагностики нередко связаны с недостаточным знанием или невыполнением «некоторых «секретов» гинекологического исследования» (М. В. Майоров, 2005). Ведь не зря сказано: «Кто хорошо исследует, тот хорошо диагностирует». Немаловажным условием информативности любого врачебного осмотра является наличие достаточно интенсивного локального освещения. Мощный направленный источник света позволяет осуществлять визуальную диагностику надлежащим образом, а не «вприглядку».
Коллеги – гинекологи нередко забывают о настоятельной необходимости ректального исследования, причём, во всех без исключения случаях, а не только у девственниц. Весьма полезным является несколько забытое многими практическими врачами бимануальное ректо — вагинальное исследование. Его методика весьма проста: после обычного вагинального исследования указательный палец помещается во влагалище, а хорошо смазанный средний палец — в прямую кишку. Таким образом гораздо легче пропальпировать матку в состоянии ретрофлексии, крестцово — маточные связки и ректо — вагинальную перегородку, в частности, на предмет определения объёмных образований, например, при ретроцервикальном эндометриозе.
Данный метод значительно информативнее, чем производимое в отдельных случаях (например, при узком влагалище или его стриктурах) вагинальное исследование одним пальцем. (13). Также весьма важен тщательный осмотр и детальная пальпация молочных желез и периферических лимфоузлов.
Немало ошибок встречаются в диагностике инфекционно — воспалительных заболеваний гениталий. Получив результат рутинного исследования, информирующий об обнаружении у пациентки, скажем, трихомонад или грибков рода Candida, врач назначает определённое специфическое лечение и даже зачастую отмечает некоторый положительный результат («Стало значительно легче!» — радостно сообщает пациентка).
Однако полное излечение наступает далеко не всегда, так как «за кадром» нередко остаются хламидиоз, мико — уреаплазмоз и другие урогенитальные инфекции, достоверная диагностика которых только путём обычной бактериоскопии мазков не представляется возможной (14).
Ни одна машина не способна заменить хорошей подготовки и творческой мысли врача. На фоне действительно значительного количества ошибок, от которых не гарантирована ни одна система подготовки врачей и ни одна система здравоохранения в мире, этой проблеме следует уделять гораздо большее внимание.
В медицине, как и вообще в жизни, анализ ошибок более конструктивен, чем положительные примеры и назидательные сентенции. Не зря сказано Плинием — старшим: «Usus efficacissimus rerum omnium magister» («Наилучший наставник в любых делах практика», лат.).
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бенедиктов И. И. Происхождение диагностических ошибок, Свердловск, 1977.
2. Бенедиктов И. И. Ошибки в гинекологической практике, Свердловск, 1975.
3. Бенедиктов И. И. Ошибки в акушерской практике, Свердловск, 1973.
4. Блинов Н. И. и др. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии, Ленинград, 1965.
5. Вайль С. С. (ред.) Ошибки клинической диагностики, Ленинград, 1961.
6. Вишневская Е. Е., Бохман Я. В. Ошибки в онкогинекологической практике, Минск,
1994.
7. Грицман Ю. Я. Диагностические и тактические ошибки в онкологии, Москва, 1981.
8. Гусев А. Д. Врачебные ошибки и врачебные преступления, Москва, 1935.
9. Жмакин К. Н. Ошибки в акушерстве, врачебные ошибки в гинекологии, 1940.
10. Зальмунин Ю. С. Врачебные ошибки и ответственность врачей, Ленинград, 1950.
11. Краковский Н. И., Грицман Ю. Я. Хирургические ошибки, Москва, 1967.
12. Майоров М. В. Эпонимические синдромы в акушерско — гинекологической практике //
Репродуктивное здоровье женщины, 2006, № 2 (26), 1 часть, с. 31 – 33.
13. Майоров М. В. О некоторых «секретах» гинекологического исследования //
Репродуктивное здоровье женщины, 2005, № 2 (22), с. 22 – 23.
14. Майоров М. В. Ошибки медикаментозной терапии в амбулаторной гинекологии //
Репродуктивное здоровье женщины, 2004, № 3 (19), с. 19 – 20.
15. Подоненко — Богданова А. П. Ошибки при диагностике «острого живота», Киев, 1981.
16. Репина М. А. Ошибки в акушерской практике, Москва, 1988.
17. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующего врача, пер с
англ., Москва, 1994.
18. Эдель Ю. П. Врачебные ошибки о ответственность врача, 1957.
19. Эпштейн Т. Д. Источники врачебных ошибок и пути устранения, Казань, 1935.
20. Ярыков Л., Белопитов Б., Светосланова Е., Лазаров И. Ошибки в акушерско-
гинекологической практике, пер. с болг., София, 1970.
Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте:
Диагностика беременности. Онкологическая настороженность.
М.В. Майоров, акушер-гинеколог высшей категории, женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харьков
Bene facit, qui ex aliorum erriribus sibi exemplum sumit («Хорошо делает тот, кто учится на ошибках других» – лат.)
Общеизвестная сентенция «Errare humanum est» («Человеку свойственно ошибаться» – лат.) в полной мере относится и к представителям медицинской профессии. Под ошибкой понимают действия врача, в основе которых – несовершенство современной медицинской науки; условия работы, не соответствующие оптимальным; недостаточная квалификация или неспособность использовать имеющиеся данные для постановки диагноза. Определяющим признаком ошибки является невозможность для данного специалиста предусмотреть и предотвратить ее последствия (Н.В. Эльштейн, 1991).
Объективными обстоятельствами, приводящими к ошибке, следует считать условия, при которых нет возможности для проведения того или иного исследования. К существенным объективным причинам ошибок прежде всего относят непостоянство отдельных постулатов и принципов в области теоретической и практической медицины, в связи с чем время от времени меняются взгляды на этиологию, патогенез, а также понимание сущности многих болезней. Ошибки, вызванные врачебным незнанием, наиболее многочисленны и особенно значимы по своей интерпретации. В каждом отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией и элементарным медицинским невежеством, решается, исходя из конкретных особенностей течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования и т.д. Представляется ошибочным всегда связывать субъективные причины диагностических ошибок лишь с квалификацией специалистов. Бесспорно, трудно переоценить значение знаний для правильной диагностики. Однако квалификация – это не только подготовка врача, но и способность к накоплению знаний, пониманию, а также к их применению, во многом зависящая от индивидуальных качеств, интеллекта, особенностей характера и даже темперамента того или иного специалиста. Н.И. Пирогов писал: «Жизнь не укладывается в тесные рамки, доктрины, и изменчивую ее казуистику не выразить никакими догматическими формулами».
Учитывая специфику амбулаторной акушерско-гинекологической практики, а также то, что «Ignoti nulla curatio morbid» («Нельзя лечить нераспознанную болезнь» – лат.), попытаемся сгруппировать и рассмотреть наиболее типичные диагностические ошибки.
Диагностика беременности
Итак, немалое их число связано с диагностикой беременности . Несколько лет назад, когда применение различных высокочувствительных тестов на хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) были скорее исключением, чем правилом, эти ошибки являлись повсеместными и весьма частыми. Гипердиагностика маточной беременности наносила женщине в основном психологическую травму, а ее несвоевременная диагностика была чревата (не только в переносном смысле!) пропуском сроков для выполнения искусственного аборта, поздней постановкой на учет в женской консультации и т.д. Все перечисленное, естественно, не способствует укреплению положительного имиджа врача. Несвоевременная диагностика прогрессирующей эктопической беременности , как известно, подчас приводит к весьма тяжким последствиям, например к геморрагическому шоку вследствие разрыва плодовместилища (чаще всего – беременной трубы).
Использование современных высокочувствительных тестов в сочетании с УЗИ, которое должен проводить квалифицированный акушер-гинеколог, а не «специалист УЗ-диагностики широкого профиля», позволяет не допускать грубых диагностических ошибок. Так, например, положительный ХГЧ-тест мочи при «пустой» полости матки свидетельствует о настоятельной необходимости срочной госпитализации пациентки с вполне обоснованным подозрением на внематочную беременность.
Форма эктопической беременности, именуемая шеечной беременностью , встречается достаточно редко, однако весьма опасна. Обычно в ранних сроках она проявляется кровотечением, что связано с разрушающим действием хориона на сосуды шейки матки. Кровянистые выделения или кровотечения зачастую ошибочно расцениваются врачом как прерывание нормальной маточной беременности, и только бочкообразная форма шейки матки может служить признаком шеечной локализации плодного яйца. Однако подобные изменения в шейке матки иногда рассматриваются как проявление начавшегося аборта, когда плодное яйцо, рождаясь, опускается в просвет растянутого цервикального канала при нераскрытом наружном зеве. Действительно, в подобных случаях шейка также может иметь бочкообразную форму. Имеющаяся гипертрофия шейки матки, а также миома матки в сочетании с беременностью весьма осложняют дифференциальную диагностику.
Лучше заподозрить шеечную беременность там, где ее нет, и своевременно направить больную в стационар, чем пропустить эту чрезвычайно опасную патологию или тем более пытаться осуществить прерывание беременности в условиях дневного стационара женской консультации. Ошибочная тактика врача может привести к летальному исходу.
Онкологическая настороженность
В работе врача женской консультации, наряду с вышеизложенными действиями, постоянно должна присутствовать онкологическая настороженность. Все еще высока частота ошибок при проведении массовых профилактических осмотров. Однако установлено, что без применения цитологического исследования такие осмотры малоэффективны, т.к. дисплазия и преклинические формы рака шейки матки визуально не определяются.
Следует постоянно помнить старое и незыблемое практическое правило: всякое кровотечение из половых путей, не связанное с беременностью, у женщины любого возраста следует рассматривать как рак (!), пока данный диагноз не будет достоверно и надежно исключен. Игнорирование этой довольно зловещей, хотя и весьма правильной аксиомы приводит к массе неприятностей. Точно так же, как и общеизвестные, но, к сожалению, далеко не всегда выполняемые водителями и пешеходами правила дорожного движения, диагностические и тактические постулаты онкогинекологии «написаны кровью». Следует добавить к этому и преждевременные летальные исходы вследствие поздней диагностики. По образному выражению Е.Е. Вишневской, рак «не прощает» безответственности!
Длительное наблюдение, гормональное обследование, назначение гемостатических препаратов или даже попытки гормонального гемостаза при гиперпластических процессах эндометрия без обязательного предшествующего фракционного лечебно-диагностического выскабливания с тщательным гистологическим исследованием (что все еще, к сожалению, нередко наблюдается в практике некоторых коллег), безусловно, являются грубыми тактическими и диагностическими ошибками.
Среди опухолей женских гениталий рак яичников по частоте занимает второе место после рака шейки матки и первое – в структуре гинекологической смертности от рака. Основная причина этого – крайне быстрое, агрессивное клиническое течение заболевания, проявляющееся нарастанием степени злокачественности опухоли и ранним началом имплантационного, лимфогенного и гематогенного метастазирования. В основе распознавания опухолей на поздней стадии их развития лежат врачебные ошибки. Именно они порождают запущенность процесса, которая отмечается у 44% впервые выявленных больных.
Для диагностики злокачественных опухолей яичников важное значение имеет своевременное распознавание такого грозного симптома, как появление свободной жидкости в брюшной полости. Наличие асцита чаще указывает на запущенность опухолевого процесса, хотя данный признак сопровождает развитие и некоторых доброкачественных опухолей придатков матки, например синдром Мейгса (асцит и гидроторакс) при фиброме яичников. Об этом должны быть хорошо осведомлены гинекологи, чтобы больных с асцитом ошибочно не считать инкурабельными, а своевременно перейти к хирургическому методу лечения, который после удаления опухоли приводит к быстрой ликвидации гидроторакса и асцита. Следует отметить, что даже небольшой асцит, определить наличие которого порой весьма затруднительно (особенно у пациенток с избыточной массой тела), легко диагностируется при УЗИ.
Для раннего выявления больных со злокачественными новообразованиями придатков матки сформирована группа высокого риска , в которую входят:
- женщины с нарушением функции яичников и кровотечениями в менопаузе;
- ранее перенесшие оперативные вмешательства по поводу доброкачественных кист яичников с сохранением одного из них, рака молочной железы или желудка;
- находящиеся под наблюдением по поводу миомы матки;
- страдающие хроническими воспалительными процессами придатков матки и тубоовариальными образованиями, не поддающимися консервативному лечению;
- больные, имеющие выпот в серозных полостях (брюшной, плевральной);
- женщины с первичной функциональной недостаточностью яичников;
- пациентки с гипоплазией половых органов и бесплодием в анамнезе.
Как известно, миома матки – одно из наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний. Более глубокая разработка вопросов патогенеза и изучение эндокринно-обменных нарушений подтверждают необходимость максимальной онкологической настороженности для выявления гиперпластических процессов и злокачественных новообразований эндометрия у лиц с миомой матки. Миома матки нередко сочетается с атипической гиперплазией (7,6%), раком эндометрия (4%), саркомой матки (2,6%), доброкачественными (8,1%) и злокачественными (3%) опухолями яичников (Я.В. Бохман, 1989).
Среди клинических симптомов миомы матки особую онкологическую настороженность вызывают быстрый рост опухоли, регистрируемый при клиническом исследовании и УЗИ, а также ациклические маточные кровотечения. Целесообразно подчеркнуть, что быстрым ростом миомы считают увеличение ее объема, который за год соответствует 5-недельному сроку беременности.
Хотя возможная связь миомы матки с гиперпластическими процессами и раком эндометрия окончательно не установлена вследствие определенной общности их патогенеза, необходимо активное выявление предраковых заболеваний, рака шейки и тела матки среди больных, состоящих на диспансерном учете по поводу миомы матки, а также своевременное определение показаний к хирургическому лечению .
- величина опухоли, превышающая размеры матки, соответствующие 12 нед беременности у молодых женщин и 15-16 – у женщин после 45 лет;
- подозрение на злокачественное перерождение опухоли при любых размерах матки;
- быстрый ее рост (особенно в климактерическом или менопаузальном периоде);
- наличие субмукозных и субсерозных узлов на длинных ножках, склонных к перекручиванию и некрозу;
- шеечная локализация опухоли;
- сдавливание опухолью смежных органов (появление учащенного мочеиспускания, не связанного с инфекцией мочевых путей, нарушение акта дефекации);
- дисменорея по типу меноррагий или метроррагий, сопровождающихся выраженной постгеморрагической анемией.
Немало диагностических трудностей и вследствие этого диагностических ошибок вызывают злокачественные поражения вульвы и влагалища , несмотря на локализацию, казалось бы, доступную визуальному осмотру. Рак вульвы часто развивается на фоне дистрофических процессов, таких как крауроз и лейкоплакия. Однако истинным предраковым состоянием является дисплазия, которую невозможно диагностировать без прицельной биопсии и гистологического исследования, выполняемых далеко не всегда. Длительное консервативное лечение пациенток с дистрофическими заболеваниями вульвы без гистологического исследования является очень распространенной ошибкой и приводит к запоздалой диагностике. Назначение мазей и кремов с эстрогенами, кортикостероидами и анальгезирующими средствами купирует боль и зуд, и женщины, почувствовав облегчение, перестают посещать врача. Спустя 6-12 мес симптомы возобновляются, и развивается злокачественная опухоль с метастазами.
По мнению Е.Е. Вишневской и соавт. (1994), длительное наблюдение и симптоматическое лечение женщин с краурозом и особенно лейкоплакией вульвы без применения специальных методов исследования, позволяющих исключить начальные формы рака, – главная причина ошибок, обусловливающих распространенность опухолевого процесса к моменту распознавания истинного заболевания.
Установлено, что диагностика такой, казалось бы, легкодоступной для исследования опухоли, как рак влагалища , тоже связана с большим числом ошибок, вследствие чего более 60% заболеваний обнаруживают лишь во II или III cтадии. В поздней диагностике при гинекологическом обследовании роковую роль играет широкое использование двустворчатого зеркала Куско. В результате его применения небольшие опухоли, особенно расположенные в средней и нижней третях влагалища, будучи прикрытыми зеркалом Куско, не попадают в поле зрения врача или акушерки смотрового кабинета.
Как показывает практический опыт, многие дефекты и погрешности диагностики нередко связаны с недостаточным знанием или невыполнением некоторых «секретов» гинекологического исследования. Ведь недаром сказано: «Кто хорошо исследует, тот хорошо диагностирует». Немаловажным условием информативности любого врачебного осмотра является наличие достаточно интенсивного локального освещения. Мощный источник света позволяет осуществлять визуальную диагностику надлежащим образом, а не «вприглядку».
Коллеги-гинекологи нередко забывают о настоятельной необходимости ректального исследования, причем во всех без исключения случаях, а не только у девственниц. Весьма полезным является несколько забытое многими практическими врачами бимануальное ректовагинальное исследование. Его методика весьма проста: после обычного вагинального обследования указательный палец помещают во влагалище, а хорошо смазанный средний палец – в прямую кишку. Таким образом гораздо легче пропальпировать матку в состоянии ретрофлексии, крестцово-маточные связки и ректовагинальную перегородку на предмет объемных образований, например при ретроцервикальном эндометриозе.
Диагностика инфекционно-воспалительных заболеваний
Немало ошибок встречаются в диагностике и в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий. Получив результат рутинного исследования, информирующий об обнаружении у пациентки, к примеру, трихомонад или грибков рода Candida , врач назначает определенное специфическое лечение и даже зачастую отмечает некоторый положительный результат. К сожалению, полное излечение наступает далеко не всегда, так как «за кадром» нередко остаются хламидиоз, микоуреаплазмоз и другие урогенитальные инфекции, достоверная диагностика которых только путем обычной бактериоскопии мазков невозможна.
Однако даже при получении достаточно достоверных результатов лабораторного определения вида урогенитальной инфекции медикаментозное лечение не всегда назначают правильно и адекватно. Так, например, при урогенитальном хламидиозе и микоплазмозе целесообразно и эффективно применение антибактериальных препаратов лишь трех фармакологических групп: тетрациклинов, макролидов и фторхинолонов. Надежные и хорошо проверенные сульфаниламиды, даже в комбинации с триметопримом (бисептолом), в силу низкой эффективности при гинекологической патологии в настоящее время представляют лишь исторический интерес. Нередко при лечении различных урогенитальных инфекций забывают, что практически всегда у больных имеется сопутствующая анаэробная флора, в связи с чем показано одновременное применение препаратов группы имидазола (метронидазола, тинидазола, орнидазола и др.).
В отношении дозирования лекарственных средств нередко наблюдаются две крайности: необоснованное превышение допустимых или назначение неоправданно низких доз. Например, назначение доксициклина в дозе 100 мг один раз в сутки в течение 5 сут, допустимое при лечении острого бронхита, совершенно недостаточно для терапии острого сальпингоофорита; рекомендуемая ВОЗ доза – по 100 мг 2 раза в сутки в течение не менее 10 сут.
В последнее время стало модным увлечение некоторых медицинских специалистов новыми (или хорошо забытыми старыми) фармакотерапевтическими методами нетрадиционной медицины. Это, прежде всего, гомеопатия, антигомотоксическая терапия, назначение биологически активных добавок и т.д. Не преуменьшая возможной определенной эффективности этих методов, следует сказать, что они ни в коей мере не заменяют соответствующей антибактериальной терапии, отказ от которой (в пользу натуральных средств) иногда чреват тяжелыми септическими осложнениями.
Далеко непростым и достаточно ответственным является применение гормональных препаратов, в частности комбинированных оральных контрацептивов (КОК). При появлении на фоне приема КОК так называемых прорывных кровотечений некоторые врачи вместо необходимого кратковременного повышения их доз (до прекращения кровянистых выделений) зачастую назначают гемостатическую терапию типа викасола и хлорида кальция, а КОК совершенно необоснованно отменяют, что является грубой ошибкой. В результате происходит усиление кровотечения.
КОК широко применяют и для лечения различных гинекологических заболеваний (эндометриоза, синдрома поликистозных яичников, миомы матки и др.). Однако это касается только монофазных КОК, т.к. трехфазные для лечебных целей абсолютно не подходят. Они подавляют фолликулогенез не полностью, поэтому могут способствовать прогрессированию (!) патологического процесса при вышеуказанных заболеваниях. В частности, на фоне применения трехфазных КОК не наблюдается железистой регрессии эндометрия, что противопоказано при гиперпластических его процессах (И.В. Лахно, 2002).
Для стимуляции овуляции нередко применяют антиэстрогены (кломифен, клостильбегит, тамоксифен). Чрезвычайно необходимым является тщательный (желательно ежедневный) контроль величины яичников (вагинальное исследование или УЗИ), ибо в некоторых случаях отмечаются явления гиперстимуляции, иногда сопровождающиеся апоплексией.
При назначении лекарственной терапии не всегда учитываются возможная химическая и фармакологическая несовместимость отдельных препаратов (например, кальций и магний являются антагонистами), аллергологический анамнез, наличие экстрагенитальной патологии, а также других существенных факторов. Это может способствовать развитию осложнений, ибо, к сожалению, «Graviora quedam sunt remedia periculis» («Некоторые лекарства хуже болезни» – лат.).
Никакое оборудование не способно заменить высокой квалификации и творческой мысли врача. На фоне значительного количества ошибок, от которых не застрахована ни одна система подготовки специалистов и ни одна система здравоохранения в мире, этой проблеме следует уделять гораздо большее внимание.
КАК ВСЕ БЫЛО. Анне Городновой (имя и фамилия изменены) всего 25 лет, но она уже познала горечь утраты ребенка. Женщина потеряла дочь при родах, а сама она чудом выкарабкалась с того света... Беременность Анны протекала сложно, молодая женщина не раз лежала на сохранении в больнице. - Первые схватки я почувствовала на 38-й неделе беременности, - рассказывает она. - Тут же позвонила своему участковому гинекологу, и та пригласила на прием. Осмотрев меня, сказала, что начался первый этап родов. Но, несмотря на то что с самого начала беременности у меня была угроза выкидыша, врач не стала меня госпитализировать. Вечером начались потуги, я снова позвонила гинекологу. Она ответила, что в роддом нужно ехать, как только боли усилятся.Но ехать пришлось раньше с внезапно появившимися признаками кровотечения. Женщину положили в предродовую палату, прослушали сердцебиение ребенка. Все показания были в норме. В тот день в роддоме дежурила участковый гинеколог Анны. В 11 ночи, осмотрев роженицу, она сказала, если до утра не родит, то Ане назначат стимулирующие уколы, и ушла. Роженица промучилась всю ночь. А утром, несмотря на то что у нее началось кровотечение, Аню перевели в общую палату. Молодая женщина пыталась обратить внимание медперсонала на свое ухудшающееся состояние, но врачи уверяли, что ничего страшного не происходит. - Боль усиливалась, шла кровь. Мне было безумно страшно за своего ребенка, - продолжает Анна. - Я опять позвонила своему врачу. Та направила меня на УЗИ. Специалист поставила уточненный срок беременности - 37 недель 2 дня. А врач объяснила, что еще пять дней я буду лежать под наблюдением и только потом рожать.В тот же день Городнову осмотрел заведующий родильным отделением больницы и оставили ее в общей палате. Все это время женщине кололи обезболивающее. В два часа ночи она повторила попытку обратить на себя внимание: боли усилились. Ее наконец-то перевели в предродовую палату. К обеду состояние Анны резко ухудшилось: давление 80 на 40, большая потеря крови... Городнову опять привели на осмотр к заведующему. У него в кабинете прозвучал страшный диагноз: у ребенка отек головного мозга. Стали срочно готовить операционную.ЧЕМ ВСЕ КОНЧИЛОСЬ. - В то время когда минут 25 готовили операционную, - продолжает Анна, - я уже перестала чувствовать шевеления ребенка. После операции врачи не говорили мне о том, что моя девочка умерла. Я узнала позже…Сама Анна в это время находилась между жизнью и смертью. Потеря больше двух литров крови привела к резкому падению уровня гемоглобина. Очередную ошибку медиков, к счастью, предотвратила мама Анны. Роженице назначили систему с кровью донора второй положительной группы, а у нее - первая (!). Мать заметила это в последний момент... Среди медперсонала смогли найти двух доноров, от которых Анне перелили кровь напрямую. Однако ей стало еще хуже. Срочно вызванные из РКБ по санавиации медики привезли свежую кровь. А когда и это не помогло, увезли в реанимационное отделение РКБ. За жизнь Анны Городновой здесь боролись десять дней. НЕ МОГУ МОЛЧАТЬ! Сначала Анна каждый день приходила на могилку дочки. Боль потери разрывала сердце. Еще больше жгло понимание того, что за смерть ее малышки никто не несет ответственности. Женщина обратилась в прокуратуру и Следственный комитет РТ, написала письма Президенту Татарстана, в Минздрав РТ и России. Минздрав Татарстана вроде бы встало на сторону пострадавшей. «В родильном отделении экспертом установлено неточное диагностирование вашего состояния и вашего ребенка акушерами-гинекологами, - говорилось в официальном ответе. - И как следствие, отсроченный выбор правильной тактики родоразрешения в виде операции «кесарево сечение». Ошибка врачей была принята с оговоркой. Эксперты дали заключение, что малышка была обречена из-за патологии внутренних органов. На этом, казалось бы, можно было поставить точку. Но Анна, по профессии юрист, решила идти дальше. Она обратилась за помощью к медицинскому эксперту из соседней Удмуртской Республики. Полученное от него заключение сдвинуло дело с мертвой точки. Завродильным отделением Нурлатской ЦРБ предъявили обвинение в части 2 статьи 293 УК РФ - «Халатность, небрежное отношение к службе, ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей, повлекшее по неосторожности смерть человека».- После смерти дочурки врачи еще до вскрытия стали говорить моим родственникам всякие небылицы, - говорит Анна. - То, что ребенок с двухкамерным сердцем. Что у меня были инфекции, аборты на поздних сроках, патологии, недоношенность... Все это опровергло заключение специалистов нашей судмедэкспертизы. Согласно ему моя дочка была доношена и здорова, как и я. НАКАЗАНИЕ. Все это время велось следствие. В ноябре этого года 51-летний заведующий родильным отделением был осужден за ненадлежащее исполнение им профессиональных обязанностей, вследствие чего плод погиб. Изначально врачу было предъявлено обвинение в совершении преступлений, предусмотренных ч. 2 ст. 293 УК РФ («Халатность, повлекшая по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека»). Однако позже оно было переквалифицировано судом на ч. 2 ст. 109 УК РФ («Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей»). Районный суд назначил акушеру-гинекологу наказание в виде 1 года 6 месяцев ограничения свободы. Кроме того, в течение года врач не имеет права занимать должности и заниматься медицинской деятельностью по специальности «Акушерство и гинекология».КОММЕНТАРИЙ юриста Татьяны Чашиной: - Случай, безусловно, вопиющий. И хотя врач, совершивший преступные действия, повлекшие смерть плода и тяжелое состояние роженицы, все-таки наказан, это не придает уверенности в том, что в дальнейшем данное лицо будет надлежащим образом выполнять свои обязанности. В конкретном случае ситуация с наказанием виновника преступления разрешилась усилиями самой пострадавшей. Весьма прискорбно, что юридическое образование пригодилось ей лишь при разрешении тяжелых последствий, но избежать не помогло.Первое, о чем должен помнить каждый пациент, - он вправе выбирать не только лечащее учреждение, но также и врача с учетом его согласия. Эту возможность нам предоставляет статья 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Для реализации права такого выбора приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 №406н утвержден Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медпомощи в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Ответственность за реализацию права выбора пациентом врача и (или) лечебного учреждения лежит на главном враче. При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной форме, в том числе размещенной в интернете, о медицинской организации, осуществляемой ею медицинской деятельности, врачах (уровне образования, квалификации и стаже).При том, что закон предоставляет нам возможность выбора лечащего учреждения и врача, не стоит забывать об элементарной предусмотрительности, и когда в перспективе предстоят обращения в лечебные учреждения, необходимо собрать всю доступную информацию о том, что это за учреждение и какие там специалисты. Не помешает посмотреть соответствующие форумы интернета, «погуглить» фамилии врачей и названия медицинских организаций. Посмотреть отзывы пациентов, которые уже обращались за медицинской помощью. И если есть ощущение, что-то пошло не так, всегда можно отказаться от лечения в данном учреждении. При этом вас заставят написать соответствующую расписку - под вашу ответственность. Сколько в России врачебных ошибок?Мировая статистика врачебных ошибок ужасает. В США от оплошностей медиков ежегодно умирают 50 - 100 тысяч человек. Каждые 15 минут в этой стране по вине врачей умирают пятеро пациентов.В России официальной статистики по данной проблеме нет. Ведь проверяющие и проверяемые являются частью одной структуры. По мнению главного пульмонолога России академика Александра Чучалина, количество врачебных ошибок в России значительно -более 30%. Например, из 1,5 млн заболеваний пневмонией диагностируется не более 500 тысяч. Главная причина - отсутствие у нас системы контроля качества оказания врачебной помощи.Ежегодно от врачебных ошибок в России умирают 50 тысяч человек, сообщает общественная организация «Лига защиты пациентов». Официальную статистику врачебных ошибок, которые приводят к гибели пациентов, в стране никто не ведет. Однако по неофициальным данным, халтура и просчеты медиков убивают больше россиян, чем дорожно-транспортные происшествия. Сами медики признают, что каждый третий диагноз - ошибочный. При этом доказать в суде врачебную ошибку практически невозможно, пишет «Российская газета».
Анализ причин, ошибок в лечебных мероприятиях приведших к проведению комиссионных судебно-медицинских экспертиз по акушерству и гинекологии за 2003 год
библиографическое описание:
Анализ причин, ошибок в лечебных мероприятиях приведших к проведению комиссионных судебно-медицинских экспертиз по акушерству и гинекологии за 2003 год / Кирпиченко В.И., Чекмарев А.И., Чернышев А.П. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2005. — №7. — С. 34-39.
html код:
/ Кирпиченко В.И., Чекмарев А.И., Чернышев А.П. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2005. — №7. — С. 34-39.
код для вставки на форум:
Анализ причин, ошибок в лечебных мероприятиях приведших к проведению комиссионных судебно-медицинских экспертиз по акушерству и гинекологии за 2003 год / Кирпиченко В.И., Чекмарев А.И., Чернышев А.П. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2005. — №7. — С. 34-39.
wiki:
/ Кирпиченко В.И., Чекмарев А.И., Чернышев А.П. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2005. — №7. — С. 34-39.
В краевом бюро судебно-медицинских экспертиз за 2003 год проведено 25 комиссионных экспертиз, с привлечением в качестве эксперта акушера-гинеколога.
- Из г. Хабаровска - 20 экспертиз
- Из районов Хабаровского края - 4
- Из других областей - 1
Основными вопросами задаваемыми органами прокуратуры и милиции практически во всех делах были следующие:
- Имелись ли нарушения при оказании медицинской помощи больной.
- Имелось ли место нарушение действующих инструкций и приказов при оказании медицинской помощи.
- Правильно ли и своевременно был установлен диагноз заболевания.
- Правильно и в соответствии с установленным диагнозом проводилось медикаментозное и иное лечение.
- Какова причина смерти, находится ли в прямой причинной связи исход заболевания с действиями врача и мед. персонала, исполнением их профессиональных дел.
При этом в распоряжении экспертов были представлены истории болезней, индивидуальные карты беременных, истории родов, амбулаторные карты больных.
После проведения экспертиз в отдельных случаях были выявлены дефекты в лечении потерпевших, организационные ошибки. Обращало внимание, что в ряде медицинских документов было небрежное ведение их, не читаемость некоторых записей.
Наибольшее количество за 2003 год (12) было проведено по поводу осложнений возникших в результате парентерального введения 5% раствора глюкозы в ряде лечебных учреждений г. Хабаровска. Все случаи, за исключением одного, закончились благоприятным исходом для больных. При этом были выявлены некоторые организационные ошибки. Получив экстренное извещение, старшие сестры уничтожили в большинстве случаев растворы этой серии, оставив незначительное количество для проведения экспертиз. Были выявлены нарушения санитарно-эпидемиологического режима, хранение растворов на полу, без поддонов, недалеко от входа. По поводу лечения, постановки диагноза, лечения дефектов и нарушений не было выявлено.
Определенный интерес представляет экспертиза, направленная из области А. В деле было, помимо поставленных вопросов о качестве лечения, были поставлены вопросы о восполнении материального и морального ущерба. Перед экспертами были поставлены вопросы о причинах возникновения травматического повреждения сочленений таза, которые по мнению истицы возникли от непрофессиональных действий врачей, принимавших роды. Во время проведения экспертизы экспертами решался вопрос о том, действительно ли у больной был разрыв лонного и крестцово-подвздошного сочленений.
На основании тщательного анализа, представленных документов, рентгенологических исследований, литературы по данному вопросу, комиссия пришла к выводу, что у женщины был не разрыв лонного сочленения, (то есть травмы, как таковой, вообще не было), а симфизиолизис который развился в результате физиологических процессов и присоединившейся к нему воспалительный процесс лонного сочленения (симфизит) и крестцово-подвздошного сочленения (сакроилиит). Комиссия так же установила, что причиной связи между действиями врача (давления на живот руками) нет.
Тем не менее экспертами были выявлены недостатки ведения родов: не отмечена степень перинатального риска, не отмечено в клиническом диагнозе состояние лонного сочленения до родов (расхождение лонных костей во время беременности), не вынесен диагноз: Диастазы прямых мышц живота. Имелись расхождения в определении сроков беременности и массы плода. Комиссией отмечено при оказании медицинской помощи во втором периоде родов примененных приемов, не регламентированных приказами Минздрава РФ, не поставлен вопрос о плановом кесаревом сечении (учитывая течение беременности, состояния плода и других данных).
Определенный интерес представляет экспертиза по поводу развития тяжелого гнойно-септического осложнения, приведшего к развитию тяжелых ятрогенных осложнений и утяжелению группы инвалидности (согласно предварительного следствия). На основании изучения медицинских документов экспертная комиссия пришла к выводу, что выставленный больной клинический диагноз «быстрорастущая миома» не вызывает сомнений, больная нуждалась в специализированной гинекологической мед. помощи (оперативное лечение). Вместе с тем, комиссия считает, что имеющаяся у больной тяжелая патология левой нижней конечности (остеогенная саркома левого бедра) способна завуалировать клинические проявления других заболеваний или патологических состояний, или осложнений. Комиссия считает, что данный клинический случай неординарен и диктовал необходимость врачебного консилиума (в составе: гинекологов, травматологов, хирургов, фармакологов и администрации мед. учреждения) для выработки единого мнения по плану ведения больной, которое должно быть отражено в истории болезни. При планировании оперативного лечения больной не проведено полное специальное гинекологическое обследование (кольпоскопия, РДВ, с последующим гистологическим исследованием соскоба, нет мазков на цитологию). Комиссия подчеркивает, что в любом учреждении ответственным за проведение обследований и лечения больной является лечащий врач. Планирование объема оперативного лечения решает лечащий врач совместно с зав. отделением или ответственным за работу в отделении сотрудником кафедры.
Комиссия считает, что возникшая в послеоперационном периоде температурная реакция, отсутствие изменений при влагалищном исследовании, могли привести к мысли о связи температуры у больной в послеоперационном периоде с имевшимся у больной заболеванием левого бедра.
На основании документов представленных на экспертизу, комиссия считает, что выставленный диагноз после осмотра хирурга и инфекциониста: перитонит с явлениями выраженной интоксикации требовал экстренного оперативного лечения. Ушивание дефекта сигмовидной кишки при гнойном перитоните является обязательным этапом оперативного вмешательства.
Комиссия также считает, что послеоперационные осложнения обусловлены в первую очередь у больной ее тяжелым онкологическим заболеванием (саркома бедра), сопровождающимся иммунодефицитом, что явилось благоприятным фоном для развития воспалительного процесса в малом тазу. Комиссия считает, что между неполным объемом диагностических мероприятий до проведения плановой операций, выбранным объемом операции с одной стороны, и развитием послеоперационных осложнений с другой стороны прямой причинно-следственной связи не усматривается.
С точки зрения судебной медицины осложнения операций или примененных сложных методов диагностики при отсутствии дефектов их выполнения, являющихся следствием других причин (тяжесть состояния больного, непредвиденные особенности реакции больного и другое) не подлежат судебно-медицинской тяжести вреда здоровья больному.
Следующая экспертиза по поводу летального исхода в послеродовом периоде. На основании представленных мед.документов комиссией были выявлены ошибки и упущения как лечебного, так и организационного плана.
На этапе женской консультации не соблюдался алгоритм обследования и наблюдения за беременной, не проводились мероприятия по профилактике и лечению гестоза, отсутствовала преемственность между женской консультацией и стационарами. В родильном отделении боль- ной не проводилась оценка тяжести гестоза, не проведены анализы крови и мочи по экстренным показаниям. При отхождении зловонных зеленых околоплодных вод не выставлен диагноз хорионамнионита, не назначается антибактериальная терапия, не проводится лечение хронического ДВС-синдрома. При развитии массивного послеродового кровотечения (более 4,500) не переливалась кровь и препараты крови. Оперативное лечение пролонгировано на один час и проводилось на агонирующей больной. Комиссия признала, что у роженицы на фоне длительного протекающего гестоза, хронического ДВС синдрома, не леченных на всех этапах течения беременности и оказании медицинской помощи при родоразрешении возникло массивное послеродовое не восполненное кровотечение (более 4,500), повлекшее развитие гемморрагического шока 3 стадии - непосредственной причины смерти. Анализ медицинских документов, а так же повторное изучение патогистологического материала внутренних органов трупа показывает, что у роженицы, страдавшей длительно протекающим и не леченным гестозом и внутриматочной инфекцией, роды проходили с тяжелыми осложнениями - инфицирование планцеты, околоплодных вод и самого плода, что привело к его бактериальной гибели а также развитию некротического гнойного эндометрита и послеродового сепсиса, морфологическими признаками которого явилось: очаговый межуточный миокардит, острый реактивный гепатит (с острым жировым гепатозом) септическая гиперплапзия пульпы селезенки, некронефроз, некрозы надпочечника. Экспертная комиссия считает, что между качеством оказания медицинской помощи по поводу беременности с нарушением алгоритма наблюдения и лечения на всех этапах ее течения и в родах с одной стороны, и неблагоприятным (летальным для родильницы и плода) исходом усматривается прямая причинно-следственная связь. Судебно-медицинская экспертная комиссия полагает уместным указать на организационно-тактические дефекты допущенные зав.отделением по ведению родов (не выполнение инструкции и должностных обязанностей), со стороны администрации отстутсвие контроля за работой родильного отделения и станции переливания крови. Отделение не обеспечивается современными инфузионными средствами, отсутствует контроль за запасами СПЗ крови и ее компонентов, а так же списками резервных доноров.
На рассмотрение экспертов предоставлялись дела по поводу осложнений возникших в до и после - родовом периоде, оперативных и других лечебных мероприятий, изнасилований, лечении воспалительных заболеваний. Анализ документов и выводов, проведенных комиссионных судебно- медицинских экспертиз показывает, что большинстве случаев оказание медицинской помощи соответствует современному уровню и исходы заболеваний не находятся в прямой причинно-следственной связи с этой помощью. Но в ряде случаев имелись дефекты в лечении и организационных мероприятий и исход находился в прямой причинной связи с этим. Наиболее частой причиной возбуждения дел и проверок, проводимых следствием органами прокуратуры и милиции являлись жалобы родственников и самих пострадавших на действия мед.персонала и частым поводом для этого были деонтологические аспекты.