Safra taşı hastalığı (GSD) en yaygın insan hastalıklarından biridir. Sindirim sistemi hastalıkları arasında önde gelen bir yer tutarken, sadece gastroenterologlar ve terapistler değil, aynı zamanda cerrahlar da dahil olmak üzere diğer uzmanlık doktorları da tedavisine katılır.

Kolelitiazis insidansının epidemiyolojik çalışmaları, dünyadaki hasta sayısının her on yılda en az iki katına çıktığını göstermektedir. Genel olarak Avrupa'da ve dünyanın diğer bölgelerinde kolelitiazis çeşitli yaşlardaki nüfusun %10-40'ında tespit edilmektedir. Ülkemizde bu hastalığın görülme sıklığı %5 ile %20 arasında değişmektedir. Rusya'nın kuzey batısında, ortalama olarak her beşinci kadında ve her onuncu erkekte bir safra taşı (GB) tespit edilir. Bu patolojinin önemli prevalansı, son zamanlarda alakalı hale gelen çok sayıda risk faktörünün varlığı ile ilişkilidir. Bunlardan en önemlileri kalıtsal yatkınlık, safra yollarının gelişimindeki anomaliler, yetersiz beslenme, ilaçlar(oral kontraseptifler, lipid metabolizmasını normalleştirmek için ilaçlar, seftriakson, sandostatin türevleri, nikotinik asit), metabolik sendromun belirtileri (obezite, diyabet, dislipoproteinemi), gebelik, inflamatuar bağırsak hastalığı, kronik kabızlık, fiziksel hareketsizlik ve diğerleri.

Taş oluşumunun patogenezinin hala araştırıldığına dikkat edilmelidir, ancak kolesterol ve safra asitlerinin enterohepatik dolaşım (EHC) mekanizmalarının ihlalinin kilit öneme sahip olduğu bilinmektedir. EHC ihlalinin nedenleri şunlardır:

• safra reolojisinin ihlali (artan çekirdeklenme ve kristal oluşumu ile kolesterol ile aşırı doygunluğu);
• safra kesesi, ince bağırsak, Oddi sfinkterinin hareketliliği ve açıklığındaki bir değişiklik ile ilişkili safra çıkışının ihlali, bağırsak duvarının peristaltizmindeki bir değişiklikle birlikte ortak pankreas ve safra kanallarının sfinkterleri;
• bağırsak mikrobiyosenozunun ihlali, çünkü bileşimde bir değişiklik ve bağırsak lümenindeki safra miktarında bir azalma ile, duodenal içeriğin bakterisidal aktivitesi, ileumda bakterilerin aşırı üremesi ile değişir, ardından safra asitlerinin erken dekonjugasyonu ve duodenal hipertansiyon oluşumu;
• hazımsızlık ve emilim, çünkü duodenal hipertansiyon ve kanallarda artan intraluminal basıncın arka planına karşı, pankreas lipazının çıkışında bir azalma ile pankreasta hasar meydana gelir, bu da yağların emülsifikasyon mekanizmalarını ve pankreas enzim zincirinin aktivasyonunu bozar. , biliyer pankreatit için ön koşullar yaratmak.

Kolelitiazis için önemli bir olumsuz prognostik faktör, hastalığın seyrini etkileyen ciddi komplikasyonların gelişmesidir. Bunlara akut kolesistit, koledokolitiazis, tıkanma sarılığı, kolanjit ve kronik pankreatit (CP) dahildir. Ek olarak, kolelitiazisli bir hastayı tedavi etmek için yetersiz seçilmiş taktikler, sıklıkla, bu hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde kötüleştiren postkolesistektomi sendromu olarak adlandırılan postoperatif komplikasyonların gelişmesine yol açar. Bu koşulların ana nedeni, terapistler ve cerrahlar arasındaki uyum eksikliğidir, birincisi kolelitiazisli hastaları yönetmek için net bir stratejiye sahip değildir ve ikincisi bu profildeki tüm hastaların geniş bir cerrahi tedavisi ile ilgilenmektedir.

Bu hastalığın uzun geçmişine rağmen, genel olarak kabul edilen tek sınıflandırma aracı, kolelitiazisin 1) fizikokimyasal evre, 2) asemptomatik litiazis ve 3) klinik semptom ve komplikasyonların evresi olarak üç aşamalı alt bölümü olmaya devam etmektedir.

Bununla birlikte, cerrahların doğrudan katılımıyla geliştirilen bu sınıflandırma, bir terapistin bu profildeki hastaları tedavi ederken sahip olduğu tüm pratik soruların listesini yanıtlamaz, örneğin:

• yapılmalı mı İlaç tedavisi kolelitiazis; böyle bir ihtiyaç varsa, o zaman hangi ilaçlarla ve hangi profilin departmanının koşullarında;
• ilaç tedavisinin etkinliği ve etkisizliği için kriterler nelerdir;
• cerrahi tedavi için belirli bir hasta için endikasyonlar nelerdir;
• hastanın ameliyattan sonra gözlemlenmesi gerekip gerekmediği, hangi uzman tarafından, ne kadar süreyle ve hangi ilaçlarla ameliyat sonrası tedavi uygulanacağı.

Yani, bugüne kadar kolelitiazisli hastaları izlemek için genel kabul görmüş taktikler geliştirilmemiştir.

Literatür analizi ile kanıtlandığı gibi, bu patolojiye sahip hastaları yönetmek için tek algoritma, 1997 yılında cerrahlar kongresinde kabul edilen cerrahi tedavi için kolelitiazisli hastaların seçimine yönelik uluslararası Euricterus önerileridir (Tablo 1).

Tabloda sunulanlardan. Tablo 1'den, cerrahi tedavinin endike olmadığı, ancak onlar için ne tanısal ne de terapötik taktiklerin belirlenmediği çok sayıda kolelitiazis hastası olduğu görülmektedir. Bu nedenle, bu patolojiye sahip tüm hastaları gruplara ayırmaya izin verecek ayrıntılı bir klinik tanı kriterleri seçimi uzmanlar için önemli olabilir.

Bunun için en önemlileri cerrahi tedavi kararı vermek için Euricterus sisteminde kullanılan faktörlerdir. Bunlar şunları içerir:

• klinik semptomların varlığı (sağ hipokondriyum veya biliyer ağrı sendromu, biliyer kolik);
• eşlik eden HP'nin varlığı;
• safra kesesinin azaltılmış kasılma fonksiyonu;
• komplikasyonların varlığı.

Kolelitiazisli hastalarda klinik semptomların özelliklerinin değerlendirilmesi, fonksiyonel biliyer bozukluk (FBI) nedeniyle sağ hipokondriyum sendromu ile kalifiye uzmanlar için bile sıklıkla zorluklara neden olan biliyer (hepatik) kolik arasında ayırıcı tanı gerektirir. Aynı zamanda, klinik tablonun doğru bir değerlendirmesi ve özellikle anamnezdeki kolik sayısı dikkate alınarak, kolelitiazisli bir hastayı yönetme taktiklerini büyük ölçüde belirler, ardından konservatif tedavi, sfinkteropapillotomi veya sfinkteropapillotomi için yön seçimi izler. kolesistektomi.

Bu klinik fenomenlerin temelde farklı mekanizmalara sahip olduğuna dikkat edilmelidir, bu nedenle FBI'da ağrı, Oddi sfinkterinin veya safra kesesinin kaslarının normal çıkışı önleyen kasılma fonksiyonunun (spazm veya gerilme) ihlalinin bir sonucudur. safra ve pankreas salgılarının duodenuma Biliyer kolikle ise, taş tarafından safra kesesi duvarının mekanik tahrişi, safra kesesinin tıkanması, safra kesesi boynuna, ortak safra, hepatik veya kistik kanala sıkışması nedeniyle oluşur. Ancak kolikteki ağrının bir kısmının FBI'dan kaynaklandığı vurgulanmalıdır. Ayırıcı tanı için yazarlar, Tabloda sunulan ana klinik belirtileri dikkate almayı önerdiler. 2.

Kolelitiazisli hastaların klinik tablosunu bu şekilde değerlendirdikten sonra, daha sonra gruplara ayrılmaları mümkündür.

Kolelitiazisli hastaların 1. grubu, aktif şikayetleri ve belirgin klinik semptomları olmayan hastaları içermelidir. Bu durumda tanı kriterleri, safra ağrısının olmaması, ultrason ile tespit edilen safra çamurunun (pıhtıların) varlığı olacaktır.

2. grup biliyer ağrılı hastaları içerir (epigastrik bölgede ve / veya sağ hipokondriyumda, fonksiyonel bir biliyer bozukluğun özelliği ve dispeptik belirtiler. Bu durumda tanı kriterleri biliyer / pankreas ağrısının varlığı, yokluğudur. biliyer kolik, ultrasonda safra çamuru veya taşlarının varlığı. Nadiren, bir atakla ilişkili transaminaz ve amilaz aktivitesinde geçici bir artış da olabilir.

Kolelitiazis ve kronik pankreatit semptomları olan hastalar, klinik, prognostik ve en önemlisi terapötik özellikler nedeniyle 3. grubu oluşturan özel ilgiyi hak ediyor. Bu hasta kategorisindeki tanı kriterleri şunları içerir: pankreas ağrısının varlığı, biliyer kolik olmaması, pankreasta pankreatit, taş ve / veya safra çamuru belirtilerinin varlığı. ışın yöntemleriçalışmalar (ultrason, BT, MRI), lipaz, amilaz aktivitesinde bir artış, elastaz-1'de bir azalma ve steatore varlığı mümkündür.

4. gruba ait bir veya daha fazla biliyer kolik atağı semptomları olan safra taşı hastalığı olan hastalar zaten cerrahi patolojisi olan hastalardır. Bu durumda tanı kriterleri şunlardır: bir veya daha fazla biliyer kolik, safra taşı, olası geçici sarılık, ALT, AST, GGTP aktivitesinde artış, hepatik kolik ile ilişkili bilirubin seviyeleri. Tarihte biliyer koliklerin ortaya çıkmasından sonra hangi ayların hatta yılların geçebileceğinin detaylı bir şekilde tanımlanmasının gerekliliği vurgulanmalıdır.

Klinik gruplar belirlendikten sonra kolelitiazisli hastalar için tedavi yönergeleri hem genel hem de bireysel, gruba özeldir. Genel talimatlar, EHC süreçlerini iyileştiren ve safra kesesinde taş oluşum mekanizmasını baskılayan yaklaşımları içerir. Bu yaklaşımlar şunları içerir:

1. risk faktörleri ve tekrarlama faktörleri üzerindeki etkisi;
2. safranın reolojik özelliklerinin iyileştirilmesi;
3. safra kesesi, ince bağırsak hareketliliğinin normalleştirilmesi ve Oddi sfinkterinin açıklığının yanı sıra ortak pankreas ve safra kanallarının sfinkterlerinin restorasyonu;
4. bağırsak mikroflorasının normal bileşiminin restorasyonu;
5. pankreasın işleyişinin restorasyonu ile sindirim ve emilim süreçlerinin normalleşmesi.

Risk faktörleri ve tekrarlama faktörleri üzerindeki etkisi

Taş oluşumuna katkıda bulunan faktörleri ortadan kaldırmayı amaçlayan bir dizi önlem, litojenik ilaçların dozunun kaldırılmasını veya düzeltilmesini (östrojenler, üçüncü kuşak sefalosporinler, lipid spektrumunu etkileyen ilaçlar, somatostatin, vb.), Konjestif safra yollarının önlenmesini, hamile kadınlar dahil, safra çamurunun tedavisi, hormonal düzeltme.

Kolelitiazisli hastalarda diyet, protein (et, balık, süzme peynir) ve ağırlıklı olarak bitkisel yağlar açısından dengelenmelidir. Bu nedenle, protein ve yağın rasyonel alımı, kolat-kolesterol katsayısını arttırır ve safranın litojenitesini azaltır. Bitkisel yağların bir parçası olan çoklu doymamış yağ asitleri, kolesterol metabolizmasının normalleşmesine, hücre zarlarının restorasyonuna katkıda bulunur, prostaglandinlerin sentezine katılır ve safra kesesinin kasılma fonksiyonunu normalleştirir. Un ve tahıl ürünleri sınırlandırılarak ve süt ürünleri (tolere ediliyorsa) reçete edilerek asit tarafına aşırı pH kaymasının önlenmesi de taş oluşumu riskini azaltır. Yüksek kalorili ve kolesterol açısından zengin gıdalar hariçtir. Diyete uyum, mide kaslarının ve Oddi sfinkterinin spastik kasılma olasılığını azaltmaya yardımcı olur, bu da küçük olanlar (kum) dahil olmak üzere taşların göç etmesine neden olabilir.

Belirgin bir CP alevlenmesi varlığında, ilk üç gün içinde hastaya su kullanımı ile tam açlık reçete edilir. Daha sonra, öğünler yağlı, kızarmış, ekşi, baharatlı yiyecekler hariç sık, kesirli olmalı ve hastanın vücut ağırlığının normalleşmesine katkıda bulunmalıdır.

Safranın reolojik özelliklerinin iyileştirilmesi

Bugüne kadar safra reolojisi üzerinde etkisi kanıtlanmış tek farmakolojik ajan ursodeoksikolik asittir. Kolelitiazisli hastaların tedavisinde kendi deneyimimiz Ursosan ile ilişkilidir. Kolelitiaziste ursodeoksikolik asit preparatlarının kullanımına ilişkin endikasyonların belirlenmesi ile ilgili olarak, pankreatit remisyonunun başarısını ve ekstrahepatik kolestaz yokluğunu dikkate almak önemlidir. Bu ilaçla tedavi, safranın fizikokimyasal ve reolojik özellikleri normalleşene, safradaki mikrolit sayısı azaltılana, daha fazla taş oluşumu önlenene ve taşlar çözülebilene kadar gerçekleştirilir. Ek immünomodülatör ve hepatoprotektif etkileri de dikkate alınır. Ursosan, 15 mg/kg vücut ağırlığına kadar bir dozda reçete edilir, dozun tamamı akşam bir kez, akşam yemeğinden bir saat sonra veya gece alınır. Kabul süresi klinik duruma bağlıdır, yaklaşık 6-12 aydır. Karın ağrısı ve dispeptik sendromların varlığında, doz, akşam yemeğinden bir saat sonra, yaklaşık 7-14 gün boyunca minimum 250 mg'dan başlayarak, maksimuma benzer zaman aralıklarında 250 mg'lık bir artışla titre edilmelidir. etkili. Bu durumda, seçici bir antispazmodik - Duspatalin'in (mebeverin) paralel kullanımı da dahil olmak üzere tedaviyi kapsamak uygundur.

Safra kesesi, ince bağırsak hareketliliğinin normalleştirilmesi ve Oddi sfinkterinin açıklığının yanı sıra ortak pankreas ve safra kanallarının sfinkterlerinin restorasyonu

Tedavi ödeneği, endoskopi kullanarak (organik değişikliklerin varlığında - Oddi sfinkterinin sikatrisyel stenozu, kanallarda kalsifikasyonlar ve taşlar) ve / veya yardımı ile pankreas ve safra yollarının duktal sisteminden çıkışı düzeltmek için önlemler içerir. uyuşturucu. Bu durumda, konservatif tedavi araçları, antispazmodik ve ökinetik etkiye sahip ilaçlardır.

Sık kullanılan seçici olmayan antispazmodikler (No-shpa, Papaverine), safra sistemi ve pankreas kanalları için düşük tropizm ile doza bağlı etkisi olmayan ilaçlardır. Bu tıbbi maddelerin bir bütün olarak etki mekanizması, fosfodiesterazın inhibisyonuna veya adenilat siklazın aktivasyonuna, adenosin reseptörlerinin blokajına indirgenir. Dezavantajları, bireysel etkinlikte önemli farklılıklardır, ayrıca Oddi sfinkteri üzerinde seçici bir etkisi yoktur, damarların düz kasları, üriner sistem, gastrointestinal sistem üzerindeki etkilerden dolayı istenmeyen etkiler vardır.

Antikolinerjikler (Buscopan, Platifillin, Metatsin) ayrıca antispazmodik etkiye sahiptir. Hedef organların postsinaptik zarlarındaki muskarinik reseptörleri bloke eden antikolinerjik ilaçlar, kalsiyum kanallarını bloke ederek, kalsiyum iyonlarının düz kas hücrelerinin sitoplazmasına girmesini durdurarak ve sonuç olarak kas spazmını hafifleterek etkilerini gerçekleştirir. Bununla birlikte, etkinlikleri nispeten düşüktür ve çok çeşitli yan etkiler (ağız kuruluğu, idrar retansiyonu, taşikardi, akomodasyon bozukluğu vb.) bu hasta kategorisinde kullanımlarını sınırlar.

Bu seride ayrı olarak, Oddi - Duspatalin (mebeverine) sfinkterinin tonu üzerinde normalleştirici etkisi olan bir antispazmodik var. İlacın ikili, ökinetik bir etki mekanizması vardır: düz kas hücrelerinin Na + geçirgenliğinde bir azalma, bu da antispastik bir etkiye neden olur ve hücreden K + çıkışını azaltarak hipotansiyonun önlenmesi. Aynı zamanda, Duspatalin, pankreas ve bağırsak kanallarının düz kasları için bir tropizme sahiptir. Hipotansiyona neden olmadan ve kolinerjik sistemi etkilemeden fonksiyonel duodenostasisi, hiperperistalsiyi ortadan kaldırır. İlaç genellikle yemeklerden 20 dakika önce günde 2 kez, 8 haftaya kadar 400 mg / gün dozunda reçete edilir.

Bağırsak mikroflorasının normal bileşiminin restorasyonu

Safra taşı hastalığının tedavisinde önemli bir bölüm antibakteriyel tedavidir. Oldukça yeterli bir gereklilik, kolesistitin alevlenmesi vakalarında ve ayrıca bağırsak mikrobiyosenozunun eşlik eden bozukluklarında antibiyotiklerin atanmasıdır. Ampirik olarak kullanılan 8-hidroksikinolin (siprofloksasin) türevleri, safra yollarında ikincil bir konsantrasyon oluşturur, imipenem, sefuroksim, sefotaksim, Ampiox, Sumamed, florokinolonlar metronidazol ile kombinasyon halinde. Seftriakson kullanımı için bir sınırlama, alındığında safra çamuru oluşumudur. Aynı zamanda bir takım antibakteriyel ilaçlar (tetrasiklin, rifampisin, izoniazid, amfoterisin B) pankreas asiner hücreleri üzerinde toksik etkiye sahiptir.

Kural olarak, kolelitiazisli tüm hastalarda, CP ile birlikte, hastalığın seyrini, karın ağrısının gerileme oranını ve dispeptik sendromları önemli ölçüde etkileyen çeşitli derecelerde bağırsak mikrobiyosenoz bozuklukları şiddeti tespit edilir. Düzeltilmesi için, bağırsakta emilmeyen antibiyotik rifaximin (Alfa-normix), günde 3 kez, 1200 mg / gün dozunda 7 gün boyunca kullanılır.

Bağırsak temizliği aşamasını probiyotiklerin (canlı simbiyotik mikroorganizma kültürleri) ve prebiyotiklerin (simbiyotik bağırsak florasının büyümesini ve aktivitesini uyaran canlı mikroorganizmalar içermeyen ilaçlar) kullanımıyla birleştirmek zorunludur. Lactulose (Duphalac) kanıtlanmış bir prebiyotik etkiye sahiptir. Dufalac, en yüksek laktuloz içeriğine ve en az miktarda yabancı maddeye sahip ilaçtır. Ana etki mekanizması, kolon bakterileri tarafından önemli fizyolojik işlevleri yerine getiren kısa zincirli yağ asitlerine metabolizmaları ile ilişkili olan sentetik disakkaritlere aittir - hem lokal, hem kolonda hem de sistemik, tüm organizma düzeyinde . Klinik çalışmalar, Dufalac'ın, disakkaritlerin bakteriyel fermantasyonu ve artan bifidus ve laktobasil büyümesi nedeniyle gerçekleşen prebiyotik özelliklere ve ayrıca fizyolojik bir müshil etkisine sahip olduğunu göstermiştir.

Sindirim ve emilim süreçlerinin normalleştirilmesi

Bu amaçla tampon antasitler ve polienzimatik preparatlar kullanılır. Kolelitiazisli hastalarda tampon antasitlerin (Maalox, Phospholugel) atanması için bir gösterge, yetenekleridir:

• organik asitleri bağlar;
• intraduodenal pH'ı artırmak;
• salgısal ishali ve bunların mukoza üzerindeki zararlı etkilerini azaltan dekonjuge safra asitlerini bağlar;
• bağırsak lümenindeki konsantrasyonlarını artıran antibakteriyel ilaçların emilimini azaltır, antibakteriyel etkiyi arttırır ve yan etkileri azaltır.

Polienzimatik için endikasyonlar ilaçlarşunlardır:

• duodenal hipertansiyonun arka planına karşı pankreasta hasar, kanallarda intraluminal basınç artışı;
• yağların emülsifikasyonunun ihlali;
• pankreas proteolitik enzim zincirinin bozulmuş aktivasyonu;
• peristaltizmdeki değişikliklerin arka planına karşı gıdanın bağırsak duvarı ile temas süresinin ihlali.

Bu değişiklikleri düzeltmek için, pH 5-7'de optimum etkiye sahip hidroklorik asit, pepsin etkisine dirençli, maksimum temasa sahip mini mikroküreler şeklinde yüksek lipaz içeriğine sahip enzim preparatlarının kullanılması tavsiye edilir. 10.000-25.000 birim Creon tipi kekik ile yüzey.

Pratikte kolelitiazisin tedavisine yönelik yukarıdaki yaklaşımlar dikkate alındığında, belirli gruplarda bireyselleştirilmeleri beklenir. Bu şemalar, klinik duruma bağlı olarak hem aynı anda hem de sırayla uygulanabilen aşamalı terapi şeklinde sunulmaktadır.

Grup 1 - klinik semptomları olmayan safra taşı hastalığı olan hastalar

1. adım. Safra reolojisinin normalleştirilmesi ve taş oluşumunun önlenmesi: ursodeoksikolik asit (Ursosan) çamur çözülene kadar akşamları bir kez 8-15 mg/kg (3-6 ay).

2 adım. Bağırsak disbiyozunun düzeltilmesi: Prebiyotik amaçlı, kurs başına günde 2.5-5 ml Duphalac 200-500 ml.

Önleme. Kahvaltı ve akşam yemeğinden 20 dakika önce 2 doz halinde Duspatalin 400 mg / gün ile kombinasyon halinde günde vücut ağırlığının 4-6 mg / mg dozunda Ursosan ile 1-3 ay boyunca yılda 1-2 kez bakım tedavisi - 4 haftalar.

Grup 2 – fonksiyonel biliyer/pankreatik bozukluk veya safra kesesi bozukluğu semptomları olan kolelitiazisli hastalar

1. adım. Motor tahliye fonksiyonunun ve intraduodenal pH'ın düzeltilmesi:

• Duspatalin 400 mg / gün 2 doz yemeklerden 20 dakika önce - 4 hafta.
• Kreon 10.000-25.000 adet 1 kapsül, yemeklerin başında günde 3 kez - 4 hafta.
• Antasit, yemeklerden 40 dakika sonra ve yatmadan 4 haftaya kadar.

• Alpha Normix 7 gün boyunca günde 3 kez 400 mg.
• Duphalac 2.5-5 ml/gün probiyotik ile kurs başına 200-500 ml.

3. adım. Safra reolojisinin normalleştirilmesi ve taş oluşumunun önlenmesi: Ursosan - 250 mg / gün (4-6 mg / kg) ile alınır, ardından dozda haftalık artış 250 mg, 15 mg / kg'a kadar. İlaç, çamur çözülene kadar (3-6 ay) akşamları bir kez alınır.

Grup 3 - kronik pankreatit semptomları olan kolelitiazisli hastalar

1. adım. Pankreas fonksiyonunun düzeltilmesi:

• Omeprazol (Rabeprazol) 20-40 mg/gün aç karnına sabah ve 20:00, 4-8 hafta.
• Duspatalin 400 mg/gün 2 doz yemeklerden 20 dakika önce - 8 hafta.
• Creon 25.000-40.000 IU 1 kapsül, yemeklerin başında günde 3 kez - 8 hafta.

2. aşama. Bağırsak disbiyozunun düzeltilmesi:

• Alfa-normix 7 gün boyunca günde 3 kez 400 mg.
• Duphalac 2.5-5 ml/gün, bir probiyotik ile kurs başına 200-500 ml.

3. adım. Safra reolojisinin normalleştirilmesi ve taş oluşumunun önlenmesi: Ursosan - 250 mg / gün'den (4-6 mg / kg), ardından 7-14 günlük bir doz artışı, 10-15 mg / kg vücut ağırlığına kadar, 6'ya kadar sürer -12 ay. Gelecekte, 3 ay boyunca yılda 2 kez veya ilk 4 hafta kahvaltı ve akşam yemeğinden 20 dakika önce 2 doz oral Duspatalin 400 mg / gün ile kombinasyon halinde 4-6 mg / kg / gün dozunda sürekli idame tedavisi .

4. grup - bir veya daha fazla biliyer kolik atak semptomları olan kolelitiazisli hastalar

• Diyet - açlık, sonra bireysel olarak.
• Konservatif tedavinin bir gastroenterolog ile ortaklaşa yürütüldüğü cerrahi bir hastanede yatış. Kolik durdurulurken hastalar 3. grup olarak yönetilir. Bu başarısız olursa, laparoskopik kolesistektomi yapılır. Kolelitiazis için uygun bir tedavi tipinin seçimi, büyük ölçüde terapistin (gastroenterolog), cerrahın ve hastanın karşılıklı olarak kabul ettiği taktiklerle belirlenir.

Çeşitli gruplarda cerrahi tedavi endikasyonları şunlardır:

• 4. grupta: acil endikasyonlara göre konservatif tedavinin etkisizliği;
• 3. grupta: planlı bir şekilde üç aşamalı tedaviden sonra, kural olarak, her ikisi de risk oluşturan büyük (3 cm'den fazla) taşları olan hastalarda hafif bir SP klinik tablosunda bile cerrahi tedavi endikedir. yatak yaraları ve küçük (5 mm'den az), göç etme olasılığı nedeniyle taşlı. Safra kesesinin taşla çıkarılmasının, pankreatitin gelişimine ve ilerlemesine katkıda bulunan faktörleri tamamen ortadan kaldırmadığı akılda tutulmalıdır. Bu nedenle, safra salgısı bozukluklarının arka planına karşı, her şeyden önce, pankreas enzimlerinin eksikliğine bağlı olarak (birincil, yetersiz üretimle ilişkili ve ikincil, inaktivasyonları nedeniyle) gıdaların sindirimi ve emilimine (malasimilasyon) yol açar. ), daha sonra kolesistektomi yapılan hastalarda ciddi sindirim bozuklukları meydana gelebilir;
• 2. grupta: konservatif kolleretik tedavinin etkisizliği ile, planlı bir şekilde, muhtemelen sfinkteropapillotomiden sonra.

Tedavinin önemli bir görevi, kolelitiazis hastalarının elektif cerrahi için terapötik olarak hazırlanmasının yanı sıra postoperatif dönemde tıbbi rehabilitasyonlarıdır. Kolelitiazis ameliyatından önce ve sonra normal safra salgısını ve sindirimi bozan mekanizmaların varlığı nedeniyle, modern minimikrosferik polienzimatik ilaçlar ve ökinetik etkiye sahip antispazmodiklerle tedavi yapılmalıdır. Ek olarak, ameliyat öncesi dönemde pankreatin ve Duspatalin almak, FBI ve CP'nin tam bir klinik remisyonunu sağlama ihtiyacından kaynaklanmaktadır. Aynı amaçlar için, bağırsak mikrobiyosenozu ve ursodeoksikolik asit preparatlarının durumunu düzelten ajanların ek bir randevusu gösterilmiştir. Bu nedenle kolesistektomi planlanan hastaların hazırlık (ameliyat öncesi) ve daha ileri (ameliyat sonrası) tıbbi düzeltmeye ihtiyaçları vardır. Aslında, ameliyat öncesi hazırlık seçeneği, planlı tedavide kullanılan aynı prensipleri ve ilaçları içerir:

ben sahne

• Diyet.
• Polienzim hazırlama (Creon 10.000-25.000 ünite) 4-8 hafta.
• Sekretolitikler, antasitler, 4-8 hafta.
• Motor tahliye bozukluklarının düzeltilmesi (Duspatalin 400 mg/gün) 4 hafta.

II aşama

• Bakteriyel dekontaminasyon, kurs 5-14 gün (siprofloksasin, Alfa-normix).
• Prebiyotik tedavisi (kurs başına Duphalac 200-500 ml).
• probiyotik tedavisi.

III aşama

• Klinik durum izin veriyorsa, 6 aya kadar safra reolojisi üzerindeki etki (Ursosan günde bir kez 15 mg/kg).

Ameliyat sonrası dönemde, sıvı alımına izin verildiği andan itibaren, paralel olarak aşağıdakiler reçete edilir:

• Duspatalin 400 mg/gün oral 2 doz yemeklerden 20 dakika önce, 4 hafta.
• Creon 25.000-40.000 adet, 8 hafta boyunca yemeklerle birlikte günde 3 defa, daha sonra günde 1 defa maksimum öğünde 1 kapsül ve 4 hafta boyunca talep üzerine.
• Endikasyonlara göre sekretolitik.

Destekleyici bakım şunları içerir:

• Ursosan 4-10 mg/kg/gün, 1-3 ay boyunca yılda 2 kez kurslar.
• Duspatalin 400 mg / gün - 4 hafta.
• Duphalac günde 2.5-5 ml, kurs başına 200-500 ml.

Kolesistektomi geçirmiş hastaların dispanser gözlemi en az 12 ay boyunca gerçekleştirilir ve kolelitiazis nükslerinin ve pankreato-hepatoduodenal sistem organlarının eşlik eden hastalıklarının önlenmesi ve zamanında teşhisini amaçlar. Dispanser gözlem, bir terapist tarafından düzenli muayeneleri ve yılda en az 4 kez bir gastroenterolog tarafından laboratuvar parametrelerinin (ALT, AST, bilirubin, alkalin fosfataz, GGTP, amilaz, lipaz), ultrasonun altı ayda bir kontrolü ile muayeneyi içermelidir. karın organları. Endikasyonlara göre fibrogastrodoudenoskopi (FGDS), MRI vb.

Ne yazık ki, bugüne kadar kolelitiazisli hastaların tedavisinde süreklilik sağlanamamıştır. Kural olarak, bu hastalar, hem cerrahi hem de postoperatif komplikasyon riskini önemli ölçüde artıran, önceden muayene ve ilaç hazırlığı yapılmadan cerrahi hastanelere giderler. Bu listedeki ilk şey, FBI'ın bir varyantı olan ve CP'nin alevlenmesi olan postkolesistektomi sendromunun oluşumudur. Bu özellikle cerrahi tedaviden önce klinik semptomları olan hastalar için geçerlidir.

Kademeli tedavi de dahil olmak üzere ameliyat için özel ayaktan ve/veya yatarak hazırlık yapılan hastaları gözlemleme deneyimimiz, kolelitiazisli bir hastanın ameliyat öncesi tedavi görmemesi durumunda, klinik semptomların genellikle ameliyattan sonra arttığı sonucuna varmıştır. Durumun kötüleşmesi postoperatif dönemi uzatmış ve hasta cerrahi departmandan taburcu edildikten sonra mümkün olan en kısa sürede tekrarlanan tıbbi yardım taleplerini gerektirmiştir. Böyle bir hazırlığın yapıldığı durumlarda, ameliyat sonrası süreç minimum sayıda komplikasyonla sorunsuz geçti.

Bu nedenle, kolelitiazis tedavisine yönelik yaklaşımların oluşumu umut verici olmaya devam ederken, önerilen algoritma (bkz. ancak, kolesistektomi sonrası tam teşekküllü rehabilitasyon da dahil olmak üzere, hastalığın etkili bir şekilde önlenmesi ve tedavisini sağlamak için modern farmakoterapötik ajanların erken ve dengeli kullanımı dikkate alınarak.

Edebiyat

1. Karaciğer ve safra yolu hastalıkları: Doktorlar için bir rehber / Ed. V.T. Ivashkina. M.: M-Vesti Yayınevi LLC, 2002. 416 s.
2. Burkov S.G. Kolesistektomi veya postkolesistektomi sendromunun sonuçları hakkında // Consilium medicum, gastroenteroloji. 2004. V. 6, No. 2, s. 24-27.
3. Burkov S. G., Grebenev A. L. Safra taşı hastalığı (epidemiyoloji, patogenez, klinik) // Gastroenteroloji rehberi. Üç cilt halinde. F. I. Komarov ve A. L. Grebenev'in genel editörlüğü altında. T. 2. Karaciğer ve safra sistemi hastalıkları. M.: Tıp, 1995, s. 417-441.
4. Grigoriev P. Ya., Yakovenko A.V. Klinik gastroenteroloji. M.: Tıbbi Bilgi Ajansı, 2001. 693 s.
5. Grigoriev P. Ya., Soluyanova I. P., Yakovenko A. V. Kolelitiazis ve kolesistektominin sonuçları: tanı, tedavi ve korunma // Tedavi Hekimi. 2002, sayı 6, s. 26-32.
6. Lazebnik L.B., Kopaneva M.I., Ezhova T.B. Need for Tıbbi bakım mide ve safra kesesine yapılan cerrahi müdahalelerden sonra (literatür incelemesi ve kendi verileri) // Ter. Arşiv. 2004, sayı 2, s. 83-87.
7. Leishner U. Safra yolu hastalıkları için pratik bir rehber. M.: GEOTAR-MED, 2001. 234 s.
8. McNally P. R. Gastroenterolojinin Sırları: Per. İngilizceden. M.-SPb.: ZAO BINOM Yayınevi, Nevsky Dialect, 1998. 1023 s.
9. Petukhov VA Kolelitiazis ve sindirim bozukluğu sendromu. M.: Vedi, 2003. 128 s.
10. Sokolov V. I., Tsybyrne K. A. Kolepankreatit. Kişinev: Ştiintsa, 1978. 234 s.
11. Sherlock S., Dooley J. Karaciğer ve safra yolları hastalıkları: Prakt. eller: Per. İngilizceden. ed. Z.G. Aprosina, N.A. Mukhina. Moskova: Geotar Tıp, 1999. 864 s.
12. Yakovenko E.P., Grigoriev P. I. Ekstrahepatik safra yollarının kronik hastalıkları. Teşhis ve tedavi. araç seti doktorlar için. M.: Medpraktika-M, 2001. 31 s.
13. Yakovenko E.P. İntrahepatik kolestaz - patogenezden tedaviye // Uygulayıcı. 1998. Sayı 2 (13), s. 20-24.
14. Kuntz E., Kuntz H-D. Hepatoloji, İlkeler ve uygulama: tarih, morfoloji, biyokimya, teşhis, klinik, terapi. Berlin Heidelberg New York Springer Verlag, 2000. 825 s.
15. Gül S. (ed). Gastrointestinal ve Hepatobiliyer patofizyoloji. Fence Greek Publishing, LLC, Madison, Connecticut, 1998. 475 s.

S.N. Mekhtiev*, tıp bilimleri doktoru, profesör
O. A. Mekhtieva**,Tıp Bilimleri Adayı, Doçent
R.N. Bogdanov***

* SPbGMU im. I.P. Pavlova,
** SPbGMA im. I. I. Mechnikova,
*** Kutsal Şehit Elizabeth Hastanesi, St.Petersburg

RUSYA GASTROENTEROLOJİSTLERİ BİLİM DERNEĞİ Kolelitiazis TANI VE TEDAVİSİ ÜZERİNE

ICD-10 ÜZERİNDEKİ KOD

Safra taşı hastalığı (GSD), belirli bir klinik tablo, bozulmuş kolelitiazis metabolizması ile karakterize hepatobiliyer sistemin çok faktörlü ve çok aşamalı bir hastalığıdır.

1. Safra taşı hastalığı K 80

2. Safra kesesi taşları K 80.1

3. Safra kanalı taşları K 80.2

mesane ve/veya safra kanallarında safra taşı oluşumu ile sterol ve/veya bilirubin.

Safra taşı hastalığı yetişkin popülasyonun %10 ila %20'sini etkiler. Kadınlarda hastalık daha yaygındır. Hastaların 2/3'ünde kolesterol taşı vardır.

Klinik aşamalar:

Ben aşama - ilk (öntaş);

Aşama II - safra taşı oluşumu;

Aşama III - kronik kalkülöz kolesistit;

IV aşaması - komplikasyonlar.

1. ETİYOLOJİ

Çoğu hastada kolelitiazis, aşağıdakiler de dahil olmak üzere birçok risk faktörünün karmaşık etkisinin bir sonucu olarak gelişir:

1. Diyet: aşırı karbonhidrat ve hayvansal yağ içeren, bitkisel lifler ve proteinler açısından fakir yiyecekler; vücut ağırlığında hızlı bir azalma ile düşük kalorili diyetler; diyet ihlali (gece yemek).

2. Anayasal: kalıtım; hiperstenik anayasa tipi.

3. Tıbbi: diyabet; dislipoproteinemi; karaciğer, bağırsaklar, pankreas hastalıkları; bağırsak dismotilitesi; safra yolu enfeksiyonları; hemolitik anemi; uzun süreli parenteral beslenme; omurilik yaralanması.

4. Farmakolojik: doğum kontrol ilaçları; fibratlar; diüretikler; oktreotid, seftriakson.

5. Sosyo-hijyenik: alkol kötüye kullanımı; sigara içmek; fiziksel hareketsizlik.

6. Psikolojik: sık sık stresli durumlar, ailede ve (veya) işte çatışmalar.

7. Hamilelik, kadın cinsiyet, fazla kilo.

2. PATOGENEZ

Üç ana patolojik sürecin eşzamanlı varlığı - safranın kolesterol ile aşırı doygunluğu, antinükleasyon ve pronükleasyon faktörleri arasındaki dinamik dengenin ihlali ve safra kesesinin kasılma fonksiyonunda bir azalma.

Kolelitiazis oluşumunda önemli bir bağlantı, safra asitlerinin eksikliğinden kaynaklanan kronik biliyer yetmezliktir. Ağırlaştırıcı faktörler, safra asitlerinin enterohepatik dolaşımının ihlali, psiko-vejetatif işlev bozukluğu ve nöro-humoral düzensizlik ve enfeksiyondur.

3. TEŞHİS

Kolelitiazis tanısı klinik tablo, laboratuvar ve enstrümantal araştırma yöntemlerinden elde edilen veriler (tarama yöntemi - transabdominal ultrason) temelinde yapılır.

KLİNİK BELİRTİLER

Safra çamuru (BS) AŞAMASINDAKİ KLİNİK RESİM. Bu terim, ekografik muayene ile saptanan herhangi bir safra heterojenliğini ifade eder. Bu aşamadaki hastalık asemptomatik olabilir, buna dispeptik bozukluklar veya sağ hipokondriyumda lokalize ağrı (“sağ hipokondriyum” sendromu) eşlik edebilir. Kolelitiazis Aşamasında KLİNİK RESİM

1. Asemptomatik litiazis (gizli kolelitiazis seyri).

Safra taşı olan hastaların %60-80'inde, safra yollarında ise %10-20 oranında görülür. Safra taşları diğer hastalıklar için muayene sırasında tesadüfi bir bulgudur. Gizli taş taşıma süresi ortalama 10-15 yıl sürer.

2. Tipik biliyer kolik ile ağrılı form. Kolelitiazisli hastaların genel popülasyonunda vakaların% 7-10'unda görülür. Ani başlangıçlı ve genellikle tekrarlayan hepatik (biliyer) kolik ağrı atakları ile kendini gösterir. Bir saldırı genellikle diyet veya egzersizdeki bir hatadan kaynaklanır, bazen belirgin bir neden olmadan gelişir. Oddi sfinkterinin spazmı, bir taşla tıkanması, bir taşın ortak safra kanalından geçişi). Cerrahi hastanelere göre, bu form kolelitiazisin en yaygın belirtisi olarak kabul edilir.

3. Dispeptik form. Sıklık büyük ölçüde değişir (%30-80) ve toplanan anamnezin eksiksizliğine bağlıdır. Bu form, yemekle ilişkili veya ilişkili olmayan bir ağırlık hissi, sağ hipokondriumda rahatsızlık şeklinde sözde "sağ hipokondrium sendromu" ile karakterize edilir. Hastaların üçte biri ağızda acılık hissinden şikayet eder.

4. Diğer hastalıklar kisvesi altında.

anjina pektoris formu. İlk olarak 1875 yılında S.P. Botkin tarafından bir kolesistokardiyal sendrom olarak tanımlanmıştır. Hepatik kolik ile ortaya çıkan bu ağrı şekli ile kalp bölgesine yayılarak anjina pektoris atağını tetiklerler. Genellikle kolesistektomiden sonra anjina atakları kaybolur.

Aziz üçlüsü. Kolelitiazis ile diyafragma fıtığı ve kolonun divertikülozu ile Ch tarafından tarif edilen kombinasyonu. E. M. Saint 1948'de. Üçlü bileşenlerinin patojenetik bağlantısı net değil, belki de genetik bir kusurdur.

KOLESİSTOLİTİYAZ KOMPLİKASYONLARI

Akut kalkülöz kolesistit. Akut kolesistitli hastaların %90'ı kolelitiazisli hastalardır. Yaşlılarda daha sık görülür. Akut kolesistitte safra kesesi duvarında patolojik değişiklikler meydana gelir (skleroz, dolaşım bozuklukları vb.). Kistik kanalın kısmen veya tamamen tıkanması nedeniyle safra çıkışının ihlali olan taşlarla mukoza zarında mekanik hasar gelişimine katkıda bulunur. Enfeksiyon (Escherichia veya Pseudomonas aeruginosa, enterokok vb.) ikinci kez birleşir. Ultrason, safra kesesi duvarının üç katmanlı yapısını ortaya çıkarır.

Kronik taşlı kolesistit, kolelitiazisin en sık görülen komplikasyonudur. Dispeptik formda daha sık görülür, biliyer kolik nadiren gelişir. Ultrason, safra kesesi duvarının düzensiz kalınlaşmasını ortaya çıkarır.

Engelli bir safra kesesi, kolesistolitiazisin en yaygın komplikasyonlarından biridir. Temel

Safra kesesinin kapanmasının nedeni, daha az sıklıkla bir macun safra pıhtısı olan bir diş taşının boynuna sıkışmasıdır. Katkıda bulunan bir faktör servikal kolesistittir.

Safra kesesi hidroseli, safra kanalının tıkanmış bir taş veya macun benzeri safra pıhtısı ile tıkanması sonucu gelişir, buna mesanede mukus karışımı ile şeffaf içeriklerin (seröz efüzyon) birikmesi eşlik eder. Bu durumda safra kesesi hacmi artar ve duvarı incelir. Palpasyonda - genişlemiş safra kesesi, elastik, ağrısız (Courvoisier semptomu). Bazen BT ile desteklenen ultrason ile teşhis edin.

Safra kesesi ampiyemi, enfeksiyonun bir sonucu olarak engelli bir safra kesesinin arka planında gelişir. Bazı durumlarda, özellikle yaşlılarda klinik belirtiler düzeltilebilir, ancak karın içi apseye karşılık gelebilir.

Safra kesesi duvarının balgamı, akut taşlı kolesistitin sonucudur.

Genellikle çeşitli fistüllerin oluşumu eşlik eder. Teşhis, klinik, laboratuvar ve enstrümantal çalışmalardan (ultrason, CT) elde edilen verilere dayanmaktadır.

Safra kesesinin perforasyonu, büyük bir diş taşının bası yarasının bir sonucu olarak safra kesesi duvarının transmural nekrozu nedeniyle oluşur ve buna fistül oluşumu eşlik eder.

Biliyer fistüller: safra kesesi duvarının nekrozu sırasında oluşur ve ayrılır:

a) biliyo-sindirim (kolesistoduodenal, kolesistogastrik, koledokoduodenal vb.)

b) biliyer (kolesistokoledochial, kolesistohepatik).

Biliodigestive fistül enfeksiyonu ile kolanjit gelişir.

Biliyer pankreatit, safra kesesi veya ana safra kanalından bir taş veya safra çamuru geçtiğinde ortaya çıkan safra çıkışı ve pankreas salgısının ihlali sonucu gelişir.

Mirizzi sendromu, taşların safra kesesinin boynuna sıkışması ve müteakip bir iltihaplanma sürecinin gelişmesi sonucu gelişir, bunun sonucunda ortak safra kanalının sıkışması ve ardından tıkanma sarılığı gelişir.

Safra taşlarına bağlı bağırsak tıkanıklığı çok nadirdir (tüm safra kesesi ve bağırsak perforasyonu vakalarının %1'i).

tıkanıklık). Yatak yarası ve ardından safra kesesi duvarının büyük bir taşla delinmesi ve ince bağırsağa girmesi sonucu gelişir. Bir taş tarafından bağırsak tıkanması, ince bağırsağın en dar kısmında, genellikle ileoçekal valfin 30-50 cm proksimalinde meydana gelir.

Safra kesesi kanseri. Vakaların %90'ında kolesistolitiazis eşlik eder. Uzun süreli litoloji (10 yıldan fazla) ile özellikle yüksek bir malignite riski ortaya çıkar.

koledokolitiazis

Kolelitiaziste koledokolitiazis sıklığı, yaşlılarda ve yaşlılıkta -% 30-35'te% 15'tir. Temel olarak, iki tip koledokolitiazisin tahsisi - artık ve tekrarlayan. Oluşumu striktürler, majör duodenal papilla stenozu ve ortak safra kanalında yabancı cisimlerin (sütür materyali) varlığından kaynaklanan tekrarlayan taşlar olarak kabul edilir.

Klinik olarak koledokolitiazis asemptomatik olabilir veya ciddi semptomlara (sarılık, ateş, ağrı sendromu) sahip olabilir.

Transabdominal ultrason taraması, vakaların %40-70'inde duktal taşların teşhis edilmesini sağlar. Bunun nedeni, bazı hastalarda şişkinlik, karın organlarında cerrahi müdahaleler sonrası yapışıklıklar veya ön karın duvarının belirgin deri altı yağı nedeniyle ortak safra kanalını görselleştirmenin mümkün olmamasıdır. Bu durumlarda ultrason, endoskopik retrograd kolanjiyopankreatikografi (ERCP) ile tamamlanır. Çalışmaya kontrendikasyonlar, komplikasyon olasılığı ve koledokta çapı 5 mm'den küçük taşların düşük insidansı dikkate alınmalıdır.

Koledokolitiazis tanısında "altın" standart, duyarlılığı% 96 - 99 ve özgüllüğü -% 81 - 90 olan endoskopik ultrasonografi (EUS) olarak kabul edilmelidir.

ALT, AST, alkalin fosfataz, GGTP aktivitesinin incelenmesi ile biyokimyasal bir kan testi gösterilmiştir.

AMAÇ

(FİZİKSEL İNCELEME

Yaklaşık tanı değerine sahiptir. Akut kolesistit ile komplike kolelitiazis ile pozitif semptomlar tanımlanabilir: Ortner (sağ kostal ark boyunca dokunulduğunda ağrının ortaya çıkması), Zakharyin (safra kesesi bölgesinde karın duvarı boyunca palpasyon veya perküsyonda ağrı varlığı), Vasilenko (görünümü) safra kesesi çıkıntısında ön karın duvarı boyunca inhalasyon yüksekliğinde perküsyonda ağrı), Murphy (safra kesesi noktasında palpasyonda ağrının inhalasyon yüksekliğinde görünüm), Georgievsky-Mussi veya sağ taraflı frenikus - bir semptom (ağrı varlığı

sağ sternokleidomastoid kasın bacakları arasına basarken). Courvoisier'in semptomu - genişlemiş, gergin ve ağrılı bir safra kesesi, koledokolitiazis, pankreas tümörü, büyük bir duodenal papilla (OBD) veya genellikle sarılığın eşlik ettiği diğer nedenlerin neden olduğu ortak safra kanalının tıkanmasını gösteren palpasyon ile belirlenir, cilt kaşıntısı.

Klinik öneme sahip olan, pankreas patolojisi ile ayırıcı tanıya izin veren Mackenzie, Bergman, Yonosh, Lapinsky noktalarının belirlenmesidir.

LABORATUVAR ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ

Zorunlu: klinik analiz kan, idrar tahlili, idrar diyastazı, biyokimyasal kan testi (toplam bilirubin ve fraksiyonları, toplam protein, glikoz, amilaz, toplam kolesterol, ALT, AST, alkalin fosfataz, GGTP), kan grubu, Rh faktörü. NRS, HIV, viral belirteçler (HBsAg; anti-HCV) için kan testi. Aterojenite katsayısının belirlenmesi ile kan lipid spektrumu (Kolesterol, HDL, LDL-C, trigliseritler (TG), fosfolipitler), duodenal sondaj ile elde edilen safranın biyokimyasal çalışması (kolesterol, safra asitleri, kolat hesaplaması ile fosfolipidler- kolesterol katsayısı (CHC) ve fosfolipid-kolesterol oranı (PCC).

Komplike olmayan kolelitiaziste, kural olarak laboratuvar parametreleri değişmez. Olguların %30-40'ında bir biliyer kolik atağından sonra, serum transaminaz aktivitesinde, alkalin fosfatazın %20-25'inde, GGTP'de, bilirubin düzeylerinin %20-45'inde bir artış olur. Kural olarak, saldırıdan bir hafta sonra göstergeler normale döner. Hastalık akut taşlı kolesistit ile komplike ise, lökositoz ve ESR'de bir artış kaydedilir.

Ek olarak:

Safra yapısının özelliklerini belirlemek için polarize mikroskopi ile safranın (kristalografi) morfometrik çalışması. Safranın morfolojik resmindeki değişiklikler, kolelitiazisin erken bir aşamasında başlar, kristallerin optik yapısı hastalığın süresine bağlı olarak değişir.

ARAÇ ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ

Transabdominal ultrasonografi (TUS) ana tanı yöntemidir. Çoğu durumda, safra kesesi ve safra yollarının tüm bölümlerinin yüksek kalitede görüntülenmesini sağlar. Safra kesesinin yerini, şeklini, duvarının kalınlığını ve yapısını, intraluminal içeriğin doğasını ve ayrıca hastanın pozisyonu değiştiğinde yer değiştirmeyi ve TUS sırasında enstrümantal palpasyon sırasında lokal ağrının varlığını (pozitif) incelemenizi sağlar.

Murphy'nin sonografik işareti). Çoğu durumda, ana safra kanalının genişliği, duvarın durumu, taşların varlığı, safra macunu ve diğer patolojiler hakkında bilgi edinilmesini sağlayan inceleme için çeşitli bölümler mevcuttur. Yöntemin duyarlılığı %37-94, özgüllüğü %48-100'dür.

Normalde safra kesesi düzgün ve net konturlara sahiptir, içeriği eko-homojendir. BS tespit edilebildiği zaman: küçük partiküller şeklinde asılı tortu; yatay bir seviye "sıvı - sıvı" oluşumu ile safranın tabakalaşması; safra kesesi duvarına yer değiştirmiş veya sabitlenmiş ekojenik safra pıhtılarının oluşumu; karaciğer parankimine (macun safrası) yaklaşan safranın ekojenitesinde toplam artış. Macun benzeri safranın, küçük ve hatta orta büyüklükteki safra taşlarının varlığını maskelediği veya taşları “yapıştırdığı” ve onları görselleştirmeyi zorlaştırdığı için doğru teşhisi zorlaştırdığı akılda tutulmalıdır. Aşağıdaki BS formlarının tahsis edilmesi önerilir:

Mikrolitiazis (hiperekoik parçacıkların süspansiyonu: noktalı, tek veya çoklu, yer değiştirmiş, akustik gölge vermeyen);

Macun benzeri safra (karaciğer parankiminin ekojenitesine yaklaşan, yer değiştirmiş veya safra kesesi duvarına sabitlenmiş alanların varlığı ile eko-hemojen safra);

Macun safrasının mikrolitlerle kombinasyonu. Aynı zamanda, mikrolitler hem bir macun safra pıhtısının bileşiminde hem de safra kesesinin boşluğunda olabilir.

Endoskopik ultrasonografi (EUS). Safra kesesi duvarındaki patolojik değişikliklerin doğasını netleştirmek için OBD alanı boyunca ekstrahepatik safra kanallarının daha kalitatif bir değerlendirmesine izin verir. EUS'nin şüpheli koledokolitiazis için klinik uygulamaya girmesi, tanısal ERCP'lerin sayısını önemli ölçüde azaltabilir. Etiyolojisi bilinmeyen akut pankreatitli hastalarda, EUS pankreatitin biliyer etiyolojisini (koledokolitiyazis, OBD patolojisi), intraduktal müsin üreten neoplazileri (IMED, tümörler, kistik oluşumlar) tanımlamaya veya dışlamaya, topografik konumlarını belirlemeye ve gerekirse , patolojik oluşumun ince bir iğne deliğini (TYP) gerçekleştirin.

Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatikografi (ERCP), koledokolitiazis, stenoz, darlık, kistler, polipler, divertikül ve ana safra kanalının (GPD) yanı sıra ana safra kanalının diğer patolojilerini saptamak için endikedir. Koledokolitiazis tespitinde yöntemin duyarlılığı %70 - 80, özgüllük - %80-100'dür. Sık görülen komplikasyonlar nedeniyle (ERCP ile ilişkili pankreatit geliştirme tehlikesi) Tanı amaçlı ERCP

daha katı endikasyonlar için kullanılmalıdır. Bu amaçlar için, invaziv olmayan araştırma yöntemlerinin (EUS, MRCP) daha sık kullanılması tavsiye edilir.

Özofagogastroduodenoskopi (EGDS). OBD patolojisini teşhis etmek için safra yolu patolojisinin veya karın ağrısı sendromunun olası bir nedeni olan mide ve duodenum hastalıklarını tanımlamanıza izin verir.

Safra kesesinin motor tahliye fonksiyonunu ve safra yollarının sfinkter aparatının tonunu belirlemek için aşağıdakiler gösterilmiştir:

1. 1.5 saat boyunca 10 dakikalık aralıklarla bir choleretic kahvaltıdan önce ve sonra safra kesesi hacminin ölçülmesinden oluşan, genel kabul görmüş yönteme göre dinamik ultrasonik kolesistografi;

2. Radyofarmasötiğin karaciğerde maksimum birikimi (karaciğerdeki Tmax), karaciğerin safra boşaltım işlevi - radyofarmasötiğin Safra kesesinde radyofarmasötiğin maksimum birikimi sırasında safra kesesinin işlevini biriktiren karaciğer (karaciğer TH), safra kesesinin motor tahliye işlevi - radyofarmasötiğin safra kesesi (TU GB) ve choleretic kahvaltının (LVZhZ) gizli zamanı.

Karın boşluğunun düz radyografisi, safra kesesi veya safra yollarında ultrason ile tespit edilen taşların röntgen pozitifliğini / negatifliğini belirlemenizi sağlar.

İntravenöz kontrastlı karın boşluğunun multispiral bilgisayarlı tomografisi (MSCT) en doğru görüntüleme yöntemlerinden biridir (duyarlılık - %56-90, özgüllük - %85-90), BT'ye göre bir avantajı vardır. Tümör sürecini dışlamak için safra kesesi duvarı lezyonunun doğasını ve çevresindeki organlarla ilişkisini netleştirmek için endikedir.

Manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve manyetik rezonans kolanjiyopankreatikografi (MRCP), biliyer sistem, pankreas kanallarının doğrudan görüntüsünü almanıza, kontrastsız anjiyografi ve kolesistokolanjiografi yapmanıza olanak tanır. İntraduktal tümör şüphesi ile, konumlarından bağımsız olarak, duktal sistemin çoklu taşlarının varlığında belirtilir. MRCP, ana pankreas kanalının düzensiz daralmasını tespit edebilir (eğer

otoimmün pankreatitte), koledoha ve intrahepatik kanallarda darlıklar.

^^ Duodenal sondaj, özellikle sahne-

^ noe kromatik duodenal sondaj

1 (ECHD) safra salgısının grafik kaydı ile,

=■= uyarılmış saatlik safra akışının hesaplanması

¡! ve hepatik safranın saatlik borcunun incelenmesi ve

^ bileşenleri. Birinde bir fırsat sağlar

^ Safra oluşumu, safra sekresyonu, safra yollarının hareketliliği süreçlerinin ihlallerini teşhis etmek ve ayrıca hepatik safra sekresyonunun kolelitiazis tiplerini belirlemek için 5 çalışma. Biyokimyasal araştırma-¡3 § dovanie safra, kalitesini belirlemenizi sağlar-| kompozisyon, kronik * safra yetmezliği derecesini teşhis etmek için. Çalışma ayrıca litojenik safra ve ob- | inflamasyon ve iyileşme süreçlerini aktive eder. ^ Psiko-Bitkisel Durumun Tanımında

™ hastalar:

° а__а) vejetatif çalışma gergin sistem

(bitkisel ton, vejetatif reaktivite ve aktivitenin vejetatif desteği);

b) psikolojik durum çalışması (reaktif kaygı, kişisel kaygı ve depresyon).

4. TEDAVİ

4. I. KONSERVATİF TEDAVİ

Kolelitiazisli hastaları yönetme taktikleri hastalığın evresine göre farklılaştırılmalıdır 4.1.1. Safra Çamuru Aşamasında HASTA YÖNETİM TAKTİKLERİ

1. Klinik semptomların yokluğunda, askıya alınmış hiperekoik partiküller şeklinde yeni teşhis edilen safra çamuru olan hastalara diyet tedavisi (fraksiyonel beslenme ve kolayca sindirilebilir karbonhidratların ve kolesterol içeren ürünlerin alımının sınırlandırılması) ve tekrarlanan dinamik gözlem ile reçete edilmelidir. 3 ay sonra ultrason. Safra çamuru devam ederse, diyet tedavisine ilaç eklenmelidir.

2. Klinik semptomlardan bağımsız olarak pıhtı ve smear benzeri safra varlığı ile eko-heterojen safra şeklinde safra çamuru olan hastalar konservatif tedaviye ihtiyaç duyar.

3. BS'nin tüm formları için temel ilaç, aylık kontrol ultrasonu ile 1-3 ay boyunca günde bir kez 10-15 mg/kg vücut ağırlığı dozunda reçete edilen UDCA'dır. Ortalama olarak, toplam tedavi süresi genellikle 3 ayı geçmez. Safra kesesinin hipotansiyonunun ve (veya) Oddi sfinkterinin hipertonisitesinin arka planında meydana gelen BS'de, UDCA'ya günde 2 kez 200 mg mebeverin hidroklorür (Duspatalin) eklenmesi tavsiye edilir.

Ben veya gimecromon (Odeston) günde 3 defa 400 mg. ™ Psiko-duygusal ve (veya) bitkisel dengenin ihlali durumunda - 2-merkaptobenzimidazol

(Afobazol) çamur tamamen yok olana kadar günde 3 kez 10 mg dozunda. Konservatif tedavi kompleksi, hipolipidemik bir etkiye sahip olduklarından, hepatositte kolesterol sentezini ve bağırsakta emilimini etkileyen organ preparatlarının - Enterosan ve Hepatosan'ın dahil edilmesini gösterir. Safranın kolloidal stabilitesini normalleştiren ve kolesterolün safra kesesi duvarına taşınmasını azaltan UDCA preparatları ile kombinasyon halinde, kolesterol katabolizmasını farklı seviyelerde düzeltici etkiye sahiptirler. 4.1.2. KOLESİSTOLİTİYAZ AŞAMASINDA HASTA YÖNETİM TAKTİKLERİ

Laparoskopik kolesistektominin klinik pratiğe yaygın olarak girmesiyle bağlantılı olarak, kolelitiazis için konservatif tedavi yöntemleri arka plana kaybolmuş, ancak önemini kaybetmemiştir. 4.1.2.1. Oral litolitik tedavi. Kolelitiazisli hastaların genel popülasyonunun %20-30'u litolitik tedaviye tabi tutulabilir. Oral litolitik tedavi için safra asidi preparatları kullanılır. Safra asitlerinin litolitik etkisi iyi çalışılmıştır. Chenodeoxycholic asit (CDCA) safradaki safra asitlerinin eksikliğini giderir, karaciğerde kolesterol sentezini engeller, kolesterol ile miseller oluşturur ve nihayetinde safranın litojenik özelliklerini azaltır. Ursodeoksikolik asit (UDCA), bağırsakta emilimini engelleyerek, karaciğerde sentezi baskılayarak ve safraya salgılamayı azaltarak safranın kolesterol ile doymasını azaltır. Ek olarak, UDCA kolesterolün çökelmesini yavaşlatır (çekirdeklenme süresini arttırır) ve sıvı kristal oluşumunu destekler.

4.1.2.1. 1. Litolitik tedavi endikasyonları.

1. Klinik:

Biliyer kolik veya nadir atakların olmaması;

Ekstrahepatik safra kanallarının açıklığının tıkanmasının olmaması;

Hasta taş oluşum sürecini stabilize etmek için kolesistektomiyi kabul etmezse.

2. Ultrasonik:

Tek bir hesabın boyutu 1 cm'den fazla değildir.

Taşın homojen, düşük ekojenik yapısı.

Yuvarlak veya oval şekilli hesap.

Hesabın yüzeyi eşit veya "dut" şeklinde yakındır. Poligonal yüzeyli taşlar hariçtir.

Kalkülüsün arkasında zayıf (zor görünen) akustik gölge.

Akustik gölgenin çapı, hesabın çapından küçüktür.

Vücut pozisyonunda bir değişiklik ile kalkülüsün yavaş düşmesi.

Aç karnına toplam hacmi safra kesesi hacminin 1/4'ünden daha az olan çok sayıda küçük taş.

Safra kesesinin boşalma katsayısı %30 - %50'den az değildir.

UDCA'nın günlük dozu (10-15 mg / kg), akşam yatmadan önce (safra kesesinin maksimum fonksiyonel dinlenme süresi boyunca) bir kez alınır. HDCA, günlük 12-15 mg/kg dozunda reçete edilir. HDCA ve UDCA'nın bir kombinasyonu, her biri günde 7-10 mg/kg'da kabul edilebilir.

4.1.2.1. 2. Litolitik tedaviye kontrendikasyonlar

pigment taşları;

Kalsiyum tuzu içeriği yüksek kolesterol taşları;

(CT'ye göre, Hounsfield zayıflama katsayısı (KOH) > 70 birim);

10 mm'den büyük taşlar;

Mesane hacminin 1/4'ünden fazlasını dolduran taşlar;

Safra kesesinin azalmış kasılma fonksiyonu (boşluk oranı< 30%);

Tarihte sık görülen biliyer kolik (göreceli bir kontrendikasyon olarak düşünülmelidir, çünkü bazı hastalarda litolitik tedavinin arka planında biliyer kolik sıklığı azalır veya tamamen kaybolur);

Şiddetli obezite. Litolitik tedavinin etkinliği, hastaların dikkatli seçimine, tedavi süresine bağlıdır ve çok çeşitlidir. Litolitik tedavinin etkinliği, kolelitiazisin erken tespiti ile daha yüksek ve taş kalsifikasyonu nedeniyle uzun süreli taş taşıyan hastalarda önemli ölçüde daha düşüktür. Safra kesesinin (SFZHP) korunmuş kasılma fonksiyonu ile, tedavinin etkinliği, azaltılmış SFZhP ile karşılaştırıldığında daha yüksektir.

Tedavinin etkinliği, her 3 ayda bir yapılması gereken ultrason ile izlenir. 6 aylık tedaviden sonra pozitif dinamiklerin olmaması, iptalinin ve cerrahi tedavi kararının temelidir.

HDCA tedavisinde, hastaların yaklaşık %10'u diyare ve ilacın dozunun kesilmesini veya azaltılmasını ve ardından terapötik seviyeye yükseltilmesini gerektiren aminotransferaz aktivite seviyelerinde bir artış yaşar. Bu bağlamda, litolitik tedavi, her 3 ayda bir aminotransferaz aktivitesi seviyesinin biyokimyasal olarak izlenmesini gerektirir. UDCA kullanırken yan etkiler çok nadirdir (%2-5'ten fazla değil). Tedaviye dirençli vakalarda UDCA ve CDCA'nın kombine edilmesi veya UDCA dozunun günde 15-20 mg/kg'a çıkarılması önerilir.

Hamilelik, UDCA'nın atanması için bir kontrendikasyon değildir.

Litolitik tedaviyi reçete etmeden önce, doktor hastayı şu konularda bilgilendirmelidir:

Tedavi uzun ve pahalıdır;

Tedavinin arka planına karşı, cerrahi tedavi ihtiyacı da dahil olmak üzere biliyer kolik oluşabilir;

Başarılı çözünme, taş tekrarını dışlamaz. 4.1.2.2. ekstrakorporeal perküsyon

dalga litotripsi (ESWL)

Ekstrakorporeal şok dalgası litotripsi (ESWL) - bir jeneratör tarafından indüklenen şok dalgaları kullanılarak taşların yok edilmesi. Araştırmacılara göre kolelitiazisli hastaların %20'sinde ESWL endikasyonu var. Yöntem şu anda sonraki oral litolitik tedavi için bir hazırlık aşaması olarak kullanılmaktadır. Taş kırmanın bir sonucu olarak, toplam yüzeyleri artar, bu da litolitik tedavinin seyrini keskin bir şekilde azaltır.

4.1.2.2. 1. ESWL Endikasyonları

İşlevsel safra kesesi (koleretik bir kahvaltıdan sonra boşalma oranı en az %50'dir);

Geçer safra kanalları;

Zayıf akustik gölgeye sahip radyolüsent taşlar veya taşlar, güçlü bir akustik gölgeye sahip taşlar, yüzeyinden yelpaze şeklinde ayrılan taşlar hariç tutulur;

Toplam taş hacmi, aç karnına safra kesesi hacminden fazla değildir;

Taşların boyutu 3 cm'den fazla ve 1.0 cm'den az olmamalıdır;

Şok dalgasının seyri boyunca boşluk oluşumlarının olmaması;

Koagülopati yok.

4.1.2.2. 2. ESWL'ye Kontrendikasyonlar

Koagülopatinin varlığı;

Devam eden antikoagülan tedavi;

Şok dalgası boyunca bir boşluk oluşumunun varlığı.

Litotripsi için uygun hasta seçimi ile vakaların %90-95'inde taş parçalanması sağlanır. Taşların bir çapa kadar yok edilmesini sağlamak mümkünse, litotripsi başarılı kabul edilir.< 5 мм. В ряде случаев билиарный сладж препятствует качественной ЭУВЛ. В подобных случаях предпочтителен предварительный 3-месячный курс литолитической терапии с последующей ЭУВЛ. При литотрипсии крупных камней требуется достаточно высокая мощность ударной волны. Для профилактики осложнений после дробления крупных камней (блок желчных путей образовавшимися многочисленными фрагментами, желчная колика, повышение активности трансаминаз, острый холецистит) целесообразно разрушить наиболее крупный из них на несколько мелких, затем провести 3-месячный курс пероральной литолитической терапии и вновь повторить ЭУВЛ с фрагментацией оставшихся камней до необходимого диаметра. После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной литолитической терапии.

ESWL'nin komplikasyonları:

biliyer kolik;

Akut kalkülöz kolesistit;

Hipertrazaminasemi;

Ekstrahepatik safra kanallarının blokajı,

Mikro ve makrohematüri.

4.1.2.3. Safra taşlarının temas çözünmesi

Kontak litolizinde, çözücü madde doğrudan safra kesesine veya röntgen veya ultrason rehberliğinde safra kanallarına enjekte edilir. Klinik uygulamada, bir dizi ilaç kullanılır: metil tert-butil eter, izopropil asetat, etil propionat, asetilsistein, monooktanoin, vb. Kontak litolizinin kullanım endikasyonları, yoğunluğu X-ışını negatif (kolesterol) safra taşlarıdır. 100 birimi geçmez. X. Göreceli kontrendikasyonlar - prosedürü zorlaştıran safra kesesi gelişimindeki anomaliler, safra kesesinin önemli bir bölümünü kaplayan büyük taşlar veya taşlar. Mutlak kontrendikasyonlar: engelli safra kesesi, hamilelik.

4.1.3. Asemptomatik taş taşıyan hastaları yönetme taktikleri

Asemptomatik taş taşıyan hastaların cerrahi tedavisine ilişkin karar, yukarıdaki konservatif tedavi yöntemlerinin endikasyonları ve kontrendikasyonları dikkate alınarak her durumda ayrı ayrı verilmelidir.

Asemptomatik taş taşıyan hastalarda beklenti yönetiminin reddedilmesi ve daha erken bir kolesistektominin tavsiye edilmesinin safra kesesi kanseri de dahil olmak üzere kolelitiazis komplikasyonlarının önlenmesine katkıda bulunduğu unutulmamalıdır.

4.1.4. Kronik kalkülöz kolesistit aşamasında hastaları tanıtma taktikleri

4.1.4. 1. Antibakteriyel tedavi Klinik olarak, kural olarak, sağ hipokondriyumda artan ağrı, artan biliyer kolik atak sıklığı, ateş, lökositoz, hızlandırılmış ESR ve ultrasona göre klinik olarak karakterize edilen kronik kalkülöz kolesistitin alevlenmesi için reçete edilir. - kalınlaşma, safra kesesi balonunun üç katmanlı duvarı, konturlarının bulanıklaşması, çamur miktarında artış, özellikle macun safrası.

Yarı sentetik penisilinler: amoksisilin (flemoksin solutab, ospacmox) amoksisilin + klavulanik asit (amoksiklav, Augmentin) ağızdan günde 2 kez 500 mg - 7-10 gün.*

Makrolidler: klaritromisin (klacid**, fromilid) 500 mg ağızdan günde 2 kez - 7-10 gün.*

Sefalosporinler: sefazolin (kefzol, nacef), sefatoksim (claforan) her 12 saatte bir 1.0 g i / m - 7 gün. *

Florokinolonlar: siprofloksasin (siprolet, qi-probay), ağızdan günde 4 kez 250 mg - 7 gün; pefloksasin (abaktal) 7 gün boyunca oral olarak günde iki kez 400 mg.*

Nitrofuranlar: 10 gün boyunca oral yoldan günde 4 kez 50 mg furazolidon, günde 4 kez nitroksolin 50 mg.***

4.1.4.2. Ağrı sendromunun giderilmesi

Drotaverine hidroklorür (no-shpa) %2 solüsyon 2.0-4.0 ml monoterapi olarak veya diğer antispazmodikler veya ilaçlarla kombinasyon halinde

Metamizil sodyum (baralgin, spazgan) 3-5 gün boyunca 5.0 IV damla.

Akut ağrının giderilmesinden sonra, safra kesesi ve sfinkter aparatının (mebeverin hidroklorür, vb.) Biliyer fonksiyon bozukluğunun düzeltilmesi için seçici miyotropik ajanlara geçiş belirtilir.

4.1.4.3. Biliyer disfonksiyonların düzeltilmesi (Oddi sfinkterinin hipertonisitesi)

200 mg içinde Mebeverine (Duspatalin) - günde 2 kez 1 kapsül - 14 gün ila 1 ay veya daha fazla veya daha fazla

Hymecromon (Odeston) 200 mg - 1 sekme içinde. Günde 3 kez - 14 gün veya

10 mg - 1 sekme içinde Domperidon (motilium, motilac, pasaj). Günde 3 kez - 14 gün.

4.1.4.4. Enzim replasman tedavisi Dış salgısal olmayan pankreas yetmezliğinin eşlik ettiği kronik biliyer pankreatit için kullanılır.

Enzim replasman tedavisi için şu anda enterik kaplı mikrokapsüllü preparatlar (Creon 10/25/40000 IU FIP lipaz, Hermital, vb.) önerilmektedir. İlaçların dozları dereceye bağlıdır ekzokrin yetmezlik:

Pankreasın normal ekzokrin fonksiyonu ile (elastaz testi verileri) - günde 10.000-5 kez 1 kapsül Creon;

Orta derecede ekzokrin yetmezlik ile günde 10.000-5 kez 2 kapsül Creon;

Şiddetli ekzokrin yetmezliği ile - günde 1 kapsül Creon 25000-6 kez. Genel tedavi süresi 6 aydır. ve dahası. Tablet preparatlarının kullanımı

ve dahası, safra asitleri içeren enzim preparatları, enzim replasman tedavisi için endike değildir.

* Belirgin bir alevlenme varlığında kullanılırlar: ağrı sendromu, kan testlerinde değişiklikler ve safra kesesinde iltihaplanma sürecini gösteren ekografik bir resmin varlığında (safra kesesinin 3 katmanlı duvarı, kalınlaşması 3 mm'den fazladır) ).

** paroksismal ventriküler taşikardi tehdidi ile QT aralığını uzatır.

*** Hastalığın hafif seyri için kullanılırlar: ağrı sendromu, ultrason ile belirgin değildir - kanın klinik analizinde değişiklik olmadan safra kesesi duvarında hafif bir kalınlaşma.

4.2. AMELİYAT

Kolelitiazisli hastaların tedavisinde öncü bir konuma sahiptir ve safra kesesinin taşlarla birlikte veya sadece mesaneden taşların çıkarılmasıdır. Bu bağlamda, aşağıdaki cerrahi müdahale türleri ayırt edilir:

Geleneksel (standart, açık) kolesistektomi;

Küçük girişlerin operasyonları (mini girişten video-laparoskopik ve "açık laparoskopik" kolesistektomi);

kolesistolitotomi.

4.2.1. CERRAHİ TEDAVİ ENDİKASYONLARI

Kolesistolitiyazis için:

Safra kesesi hacminin x / z'sinden fazlasını kaplayan safra kesesinin büyük ve / veya küçük taşlarının varlığı ile kolesistolitiazis;

Kolesistolitiazis, taşların boyutundan bağımsız olarak, sık safra kolik atakları ile ortaya çıkar;

Safra kesesinin azaltılmış kasılma fonksiyonu ile kombinasyon halinde kolesistolitiazis (koleretik bir kahvaltıdan sonra boşalma oranı %30'dan azdır);

Kolesistolitiazis, engelli safra kesesi;

koledokolitiazis ile kombinasyon halinde kolesistolitiazis;

kolesistit ve/veya kolanjit ile komplike kolesistolitiazis;

Mirizzi sendromu ile komplike kolesistolitiazis;

Safra kesesinde damla veya ampiyem gelişmesiyle komplike olan kolesistolitiazis;

Penetrasyon, perforasyon, fistüller ile komplike kolesistolitiazis;

Biliyer pankreatit ile komplike kolesistolitiazis.

Koledokolitiazis için:

Hastaları yönetme taktikleri ve cerrahi tedavi endikasyonları sorusuna cerrahla birlikte karar verilir. Aynı zamanda koledokolitiazisin cerrahi tedavisi seçiminde endoskopik yöntemlere öncelik verilmelidir.

Artmış operasyonel riski olan grup, ciddi eşlik eden hastalıkları olan hastalardan oluşur:

IHD 3-4 FC, şiddetli pulmoner kalp yetmezliği;

Şiddetli dekompanse diabetes mellitus formu;

Düzeltilemez kan pıhtılaşma bozuklukları.

4.2.2. ÖNLEME

POSTKOLESİSTEKTOMİ SENDROMU Ameliyat sonrası postkolesistektomi sendromu (PCS) görülme sıklığı %40-50'ye ulaşmaktadır. PCES'in önlenmesi için aşağıdaki tavsiyelere uyulması tavsiye edilir:

Kolelitiazis için operatif müdahale, hastalığın komplikasyonlarının gelişmesinden önce yapılmalıdır;

Safra yollarının fonksiyonel ve organik patolojisini belirlemek ve tanımlanan bozuklukları düzeltmek için klinik semptomların ciddiyetine bakılmaksızın ameliyat öncesi dönemde hastaların kapsamlı muayenesi. Tanılamanın doğruluğunu artırmak için EUS ve ECDZ'yi daha yaygın olarak kullanın;

Kolesterol kolesistolitiazisi olan hastaların, ameliyattan bir ay önce ve ameliyattan bir ay sonra standart 10-15 mg/kg vücut ağırlığı dozunda UDCA ilaçları ile tedavi kurslarına sahip oldukları ve daha sonra tespit edilen biliyer yetmezliğin derecesine bağlı olarak gösterilmiştir. ;

Hiperkolesterolemi varlığında ve ayrıca kolesistolitiazis ile safra kesesi kolesterozu kombinasyonunda, ameliyattan bir ay önce ve ameliyattan bir ay sonra, 15 mg/kg vücut ağırlığı dozunda UDCA ile tedavi kürleri belirtilir;

Oddi sfinkterinin (hipertonisite) disfonksiyonu ile tekrarlayan koledokolitiazisin önlenmesi için, 1-2 ay boyunca miyotropik antispazmodiklerin (standart bir dozda mebeverin hidroklorür) kullanımı endikedir;

Özel bir gastroenterolojik sanatoryumda kolesistektomi sonrası hastaların erken rehabilitasyonu;

1 yıl boyunca kolesistektomi sonrası hastaların dispanser gözlemi.

4.3. REHABİLİTASYON

Yağlı, baharatlı ve kızarmış yiyeceklerin kısıtlanması ile diyet ve diyete uyum;

Düşük tuzluluk ve hidrokarbonat anyonlarının baskın olduğu maden sularının kullanımı.

4.4. KAPLICA TEDAVİSİ

Borjomi, Erino, Monino, Zheleznovodsk, Krainka, Truskavets gibi gastrointestinal profilin sanatoryumlarında başarılı litolitik tedaviden sonra gösterilmiştir. Kolesistolitiazisin asemptomatik seyrinde, sanatoryum-tatil faktörlerinin kullanımı dikkatli olmalıdır, sıklıkla tekrarlayan kronik kalkülöz kolesistitin seyrinde kontrendikedir.

4.5. TEDAVİ SONUÇ GEREKLİLİKLERİ

Hastalığın klinik remisyonu ve laboratuvar parametrelerinin normalleştirilmesi:

Ağrının ve dispeptik sendromun kaybolması

O^ drom;

^^ biyokimyasal parametrelerin normalleştirilmesi

Ağrının daha ileri yönetimi için taktiklerin 1 tanımı

Bacak (litolitik tedavi, cerrahi

¡! tedavi).

- „ 5. KOLELIazisin ÖNLENMESİ

£ ё Kolelitiazisin I. evresinde gerçekleştirilir. Tedavi

£ r varlığına veya yokluğuna bağlı olarak verilir

¡3 § Biliyer fonksiyon bozuklukları. safra yokluğunda

| işlev bozuklukları - günlük 10 mg/kg dozda UDCA

gövde; biliyer disfonksiyon varlığında - günlük 10 mg/kg vücut ağırlığı dozunda UDCA, günde 3 defa 2-merkapto-benzimidazol 10 mg, günde 2 defa mebeverin 200 mg veya günde 3 defa 400 mg hymecromone. Her iki durumda da, hastalar için sağlık okulunda bir sınıf döngüsü yürütülür, hastalar dispansere kaydedilir. Safra taşı oluşumunun önlenmesi için önleyici bir tedavi olarak, tedavi kurslarının seçilen şemalara göre yılda en az bir kez tekrarlanması tavsiye edilir. Önerilen kurs 30 gündür. Her durumda tedavinin uzatılması konusuna, klinik ve laboratuvar-enstrümantal çalışmaların sonuçları dikkate alınarak ayrı ayrı karar verilir.

Safra çamuru tespit edildiğinde, eylem algoritması aşağıdaki gibidir:

1. biliyer disfonksiyonların varlığını belirlemek için dinamik ultrasonik kolesistografi (safra kesesinin tonu ve Oddi sfinkteri);

2. geliştirilmiş şemalara göre tedavi (bakınız paragraf 4.1.1. ve 5 "safra taşı oluşumunun önlenmesi");

3. sağlık okulunda eğitim;

4. dispanser kaydı.

KISALTMA LİSTESİ

BDS - büyük duodenal papilla

BS - safra çamuru

kolelitiazis - kolelitiazis

MPD - ana pankreas kanalı

on iki parmak bağırsağı - on iki parmak bağırsağı

KO - boşaltma faktörü

BT - bilgisayarlı tomografi

KOH - Hounsfield zayıflama katsayısı

MRI - manyetik rezonans görüntüleme

MRCP - manyetik rezonans kolanjiyopan-

kreatografi

MSCT - çok kesitli bilgisayarlı tomografi

CBD - ortak safra kanalı PZh - pankreas Ultrason - transabdominal ultrason

EGDS - özofagogastroduodenoskopi

EPST - endoskopik papillosfinkterotomi

ERCP - endoskopik retrograd kolan-

giopankreatografi

EUS - endosonografi

ECHD - aşamalı kromatik duodenal sondaj

EV SAHİPLİĞİ YAPAN UZMANLAR

Prof. S.A. Alekseenko (Habarovsk), MD E. V. Bystrovskaya (Moskova), MD O. S. Vasnev (Moskova), prof. Ya. M. Vakhrushev (Izhevsk), prof. V. A. Galkin (Moskova), Dr. Pharm. n. L. V. Gladskikh (Moskova), prof. I. N. Grigorieva (Novosibirsk), prof. V. B. Grinevich (St. Petersburg), prof. R. A. Ivanchenkova (Moskova), prof.

A. A. Ilchenko (Moskova), prof. L. B. Lazebnik (Moskova), prof. I. D. Loranskaya (Moskova), prof., ilgili üye. RAMS I. V. Maev (Moskova), prof. V. A. Maksimov (Moskova), prof. O.N. Minushkin (Moskova), Ph.D. Yu.N. Orlova (Moskova), prof. A. I. Paltsev (Novosibirsk), prof. R.G. Saifutdinov (Kazan), MD E. Ya. Selezneva (Moskova), prof. R. M. Filimonov (Moskova), prof.

B. V. Tsukanov (Krasnoyarsk), prof. V. V. Chernin (Tver), prof. A. L. Chernyshev (Moskova), prof. L. A. Kharitonova (Moskova), prof. S. G. Shapovalyants (Moskova), prof. E.P. Yakovenko (Moskova).

İnsan vücudu makul ve oldukça dengeli bir mekanizmadır.

Bilimin bildiği tüm bulaşıcı hastalıklar arasında bulaşıcı mononükleozun özel bir yeri vardır ...

Resmi tıbbın "anjina pektoris" olarak adlandırdığı hastalık, dünya tarafından oldukça uzun zamandır bilinmektedir.

Kabakulak (bilimsel adı - kabakulak) bulaşıcı bir hastalıktır ...

Hepatik kolik, kolelitiazisin tipik bir belirtisidir.

Beyin ödemi, vücut üzerindeki aşırı stresin bir sonucudur.

Dünyada hiç ARVI (akut solunum yolu viral hastalıkları) geçirmemiş insan yoktur...

Sağlıklı bir insan vücudu su ve yiyeceklerden elde edilen o kadar çok tuzu emebilir ki...

Diz ekleminin bursiti, sporcular arasında yaygın bir hastalıktır...

Safra kesesi ve safra yollarının en yaygın kronik hastalıkları arasında kronik kolesistit bulunur.

Kronik kolesistit, safra kesesi duvarında hasara, içinde taş oluşumuna ve biliyer sistemin motor-tonik bozukluklarına neden olan iltihabi bir hastalıktır. Nadiren akut kolesistitten sonra yavaş yavaş gelişir. Taşların varlığında, kronik taşlı kolesistitten, yokluğunda kronik taşlı kolesistitten bahsederler. Genellikle gastrointestinal sistemin diğer kronik hastalıklarının arka planında ortaya çıkar: gastrit, pankreatit, hepatit. Kadınlar daha sık acı çekiyor.

Kronik kolesistit gelişimine bakteri florası (E. coli, streptococci, staphylococci, vb.), Nadir durumlarda anaeroblar, helmintik istila (opisthorchia, giardia) ve mantar enfeksiyonu (aktinomikoz), hepatit virüsleri neden olur. Toksik ve alerjik nitelikte kolesistit vardır.

Mikrobiyal floranın safra kesesine penetrasyonu enterojen, hematojen veya lenfojen yollarla gerçekleşir. Kolesistit oluşumunda predispozan bir faktör, safra kesesinde safranın durgunluğudur; bu, safra kesesi taşları, safra kanallarının sıkışması ve bükülmeleri, safra kesesi ve safra yollarının diskinezisi, safra yollarının ton ve motor fonksiyonunun bozulmasından kaynaklanabilir. çeşitli duygusal streslerin, endokrin ve otonomik bozuklukların etkisi, sindirim sisteminin değiştirilmiş organlarının patolojik refleksleri. Safra kesesinde safranın durgunluğu, iç organların prolapsusu, hamilelik, hareketsiz bir yaşam tarzı, nadir yemekler vb. safra kanallarının ve safra kesesinin mukoza zarı üzerindeki proteolitik etkisi ile diskinezileri sırasında pankreas suyunun safra yollarına geri akışı da önemlidir.

Safra kesesinde iltihaplanma sürecinin ortaya çıkmasının acil tetikleyicisi genellikle aşırı yemek yeme, özellikle çok yağlı ve baharatlı yiyeceklerin alınması, alkollü içeceklerin alınması, başka bir organda akut bir iltihaplanma süreci (bademcik iltihabı, zatürree, adneksit, vb.) .

Kronik kolesistit, akut kolesistitten sonra ortaya çıkabilir, ancak daha sıklıkla kolelitiazis, sekretuar yetmezliği olan gastrit, kronik pankreatit ve sindirim sisteminin diğer hastalıkları, obezite arka planına karşı bağımsız ve kademeli olarak gelişir. Kronik kolesistit gelişimi için risk faktörleri Tablo 1'de sunulmuştur.

Kronik kolesistit, sağ hipokondriyumda kalıcı nitelikte veya bol ve özellikle yağlı ve kızarmış yiyeceklerin alınmasından 1-3 saat sonra ortaya çıkan donuk, ağrıyan ağrı ile karakterizedir. Ağrı, sağ omuz ve boyun bölgesine, sağ omuz bıçağına kadar yayılır. Periyodik olarak, biliyer kolik benzeri keskin bir ağrı olabilir. Dispeptik fenomenler nadir değildir: ağızda acılık hissi ve metalik bir tat, hava ile geğirme, mide bulantısı, şişkinlik, bozulmuş dışkılama (genellikle kabızlık ve ishalin değişmesi), ayrıca sinirlilik, uykusuzluk.

Sarılık tipik değildir. Karın palpasyonunda, kural olarak, safra kesesinin ön karın duvarındaki izdüşümünde hassasiyet ve bazen şiddetli ağrı ve karın duvarının hafif kas direnci (direnç) belirlenir. Mussi-Georgievsky, Ortner, Obraztsov-Murphy'nin semptomları genellikle pozitiftir. Karaciğer, komplikasyonlar (kronik hepatit, kolanjit) durumunda palpasyonda yoğun ve ağrılı bir kenar ile biraz büyümüştür. Kronik sikatrisyel sklerozan süreç nedeniyle genellikle buruşuk olduğu için çoğu durumda safra kesesi palpe edilemez. Alevlenmeler sırasında nötrofilik lökositoz, ESR'de bir artış ve bir sıcaklık reaksiyonu gözlenir. Duodenal sondaj ile, B safrasının kistik bir kısmını elde etmek genellikle mümkün değildir (safra kesesinin konsantrasyon yeteneğinin ihlali ve kistik refleksin ihlali nedeniyle) veya safranın bu kısmı A'dan biraz daha koyu bir renge sahiptir. ve C, genellikle bulutlu. Duodenal içeriğin mikroskobik incelemesi, özellikle safranın B bölümünde çok miktarda mukus, pul pul dökülmüş epitel hücreleri, lökositler ortaya çıkarır (safrada lökositlerin tespiti eskisi kadar önemli değildir; kural olarak, çekirdek oldukları ortaya çıkar). duodenum epitelinin çürüyen hücreleri). Safranın bakteriyolojik muayenesi (özellikle tekrarlanan), kolesistitin nedensel ajanını belirlemenizi sağlar.

Kolesistografi ile safra kesesinin şeklindeki bir değişiklik not edilir, genellikle mukozanın konsantrasyon kabiliyetinin ihlali nedeniyle görüntüsü bulanıktır, bazen içinde taşlar bulunur. Tahriş edici - kolesistokinetiği aldıktan sonra - safra kesesinin yetersiz kasılması vardır. Kronik kolesistit belirtileri de ultrasonla belirlenir (mesane duvarlarının kalınlaşması, deformasyonu vb.).

Çoğu durumda kurs, alternatif remisyon ve alevlenme dönemleri ile karakterize edilen uzundur; ikincisi genellikle yeme bozuklukları, alkollü içecekler, ağır fiziksel çalışma, akut bağırsak enfeksiyonlarının eklenmesi ve hipoterminin bir sonucu olarak ortaya çıkar.

Çoğu durumda prognoz olumludur. Hastaların genel durumunun bozulması ve çalışma yeteneklerinin geçici olarak kaybolması, yalnızca hastalığın alevlenme dönemlerinde karakteristiktir. Kursun özelliklerine bağlı olarak, gizli (yavaş), en yaygın - tekrarlayan, cerahatli ülseratif kronik kolesistit formları ayırt edilir.

Komplikasyonlar: kronik kolanjit, hepatit, pankreatit katılımı. Çoğu zaman iltihaplanma süreci, safra kesesinde taş oluşumu için bir "itme" dir.

Kronik kolesistit teşhisi

Kronik kolesistit teşhisi, aşağıdakilerin analizine dayanır:

• anamnez (karakteristik şikayetler, çoğu zaman ailede safra yolu patolojisi olan başka hastalar vardır) ve hastalığın klinik tablosu;
• ultrason verileri;
• hepatopankreatobiliyer bölgenin bilgisayarlı tomografisi sonuçları, hepatosintigrafi;
• kan ve safranın klinik ve biyokimyasal parametreleri;
• koprolojik araştırma göstergeleri.

Kronik kolesistit tanısının ayırt edici bir özelliği, duodenal sondaj ve ardından safra bileşiminin mikroskobik ve biyokimyasal çalışmalarıdır.

Duodenal sondaj sabahları aç karnına yapılır. Duodenal sondaj sırasında B ve C bölümlerini elde etmek için kullanılan en iyi choleretic ajan, kullanıldığında duodenal safranın çok daha az mide ve bağırsak suyu safsızlığı içerdiği kolesistokinindir. Zamanla salınan safra miktarının doğru bir hesabıyla fraksiyonel (çok anlı) duodenal sondaj üretmenin en mantıklı olduğu kanıtlanmıştır. Fraksiyonel duodenal sondaj, safra salgısının türünü daha doğru bir şekilde belirlemenizi sağlar.

Sürekli duodenal sondaj işlemi 5 aşamadan oluşur. Her 5 dakikalık sondalama için salınan safra miktarı bir grafiğe kaydedilir.

İlk aşama, bir zeytin probu ile duodenum duvarının tahrişine yanıt olarak açık sarı safranın ortak safra kanalından aktığı koledok zamanıdır. Her biri 5 dakikalık 3 porsiyon toplayın. Normalde A bölümünün safra salgılama hızı 1-1.5 ml/dk'dır. Daha yüksek bir safra akışı hızında, daha düşük bir oranda - ortak safra kanalının hipertansiyonu hakkında hipotansiyon hakkında düşünmek için neden vardır. Daha sonra prob içinden yavaşça %33'lük bir magnezyum sülfat çözeltisi (3 dakika içinde) verilir (hastanın dönüşüne göre - yaşam yılı başına 2 ml) ve prob 3 dakika kapatılır. Buna yanıt olarak, Oddi sfinkterinin refleks kapanması meydana gelir ve safra akışı durur.

İkinci aşama, "Oddi'nin kapalı sfinkterinin zamanı" dır. Tüpün açıldığı andan safra görünene kadar başlar. Safra yolu sisteminde patolojik değişikliklerin olmaması durumunda, belirtilen uyaran için bu süre 3-6 dakikadır. "Oddi'nin kapalı sfinkterinin süresi" 6 dakikadan fazlaysa, Oddi sfinkterinin spazmı ve 3 dakikadan azsa hipotansiyonu varsayılır.

Üçüncü aşama, safra kısmı A'nın salınma zamanıdır. Oddi sfinkterinin açıldığı ve hafif safranın ortaya çıktığı andan itibaren başlar. Normalde 2-3 dakikada (1-2 ml/dk) 4-6 ml safra akar. Hipotansiyon ile yüksek bir oran, ortak safra kanalının hipertansiyonu ve Oddi sfinkteri ile daha küçük bir oran kaydedilmiştir.

Dördüncü aşama, safra kısmı B'nin salınma zamanıdır. Lutkens sfinkterinin gevşemesi ve safra kesesinin kasılması nedeniyle karanlık safra kesesi safrasının serbest bırakıldığı andan itibaren başlar. Normalde, yaşa bağlı olarak 20-30 dakikada yaklaşık 22-44 ml safra salgılanır. Safra kesesinin boşalması daha hızlıysa ve safra miktarı belirtilenden azsa, o zaman mesanenin hipertonik-hiperkinetik disfonksiyonu hakkında düşünmek için bir neden vardır ve boşalma daha yavaşsa ve safra miktarı belirtilenden daha fazlaysa, o zaman bu Lutkens sfinkterinin hipertansiyonunun nedenlerinden biri olan mesanenin hipotonik-hipokinetik disfonksiyonunu gösterir (son tanısı ultrason, kolesistografi, radyoizotop araştırması ile mümkün olan atonik kolestaz vakaları hariç).

Beşinci aşama, safranın C bölümünün salınma zamanıdır.Safra kesesinin boşaltılmasından (koyu safranın sona ermesi) sonra, 15 dakika boyunca 5 dakikalık aralıklarla toplanan C bölümü safra (safra A'dan daha hafif) salınır. . Normal olarak safra kısmı C 1-1.5 ml/dk hızında salgılanır. Safra kesesinin boşalma derecesini kontrol etmek için, uyaran yeniden verilir ve eğer karanlık safra tekrar "giderse" (bölüm B), o zaman mesane tamamen kasılmamıştır, bu da sfinkter aparatının hipertonik diskinezisini gösterir.

Safra elde etmek mümkün olmadıysa, hastayı atropin ve papaverin preparatları ile hazırlamanın arka planına karşı 2-3 gün sonra araştırma yapılır. Sondalamadan hemen önce, frenik sinirin diatermi, faradizasyonu uygulanması tavsiye edilir. Safranın mikroskopisi, problamadan hemen sonra gerçekleştirilir. Sitolojik inceleme için materyal, %10'luk bir nötr formalin solüsyonu (10-20 ml safra başına 2 ml %10'luk bir solüsyon) eklenerek 1-2 saat saklanabilir.

3 porsiyon safranın da ekim için gönderilmesi gerekir (A, B, C).

Safra mikroskobu. Safradaki lökositler oral, mide ve bağırsak kaynaklı olabilir, bu nedenle duodenal sondaj ile mide içeriğini sürekli olarak emmenize izin veren iki kanallı bir prob kullanmak daha iyidir. Ek olarak, koşulsuz olarak kanıtlanmış kolesistit ile (yetişkinlerde ameliyat sırasında), B bölümünün safrasındaki vakaların% 50-60'ında lökosit içeriği artmaz. Safradaki beyaz kan hücrelerine artık kolesistit tanısında göreceli önem verilmektedir.

Modern gastroenterolojide, safradaki lökositlerin B bölümünün ve safra yollarının hücre epitelinin saptanmasına tanısal değer eklenmez. En önemli kriter, mikrolitlerin (mukus, lökosit ve hücresel epitel birikimi), kolesterol kristalleri, safra asitleri ve kalsiyum bilirubinat topakları, kahverengi filmlerin B bölümünde varlığıdır - safra kesesi duvarında safrada mukus birikimi.

Giardia'nın varlığı, opisthorchia, gastrointestinal sistemdeki çeşitli patolojik (esas olarak inflamatuar ve diskinetik) süreçleri destekleyebilir. Giardia, sağlıklı insanların safra kesesinde yaşamaz, çünkü onların ölümüne safra neden olur. Kolesistitli hastaların safrası şu özelliklere sahip değildir: lamblia, safra kesesinin mukoza zarına yerleşir ve iltihaplanma sürecini, diskineziyi sürdürmeye (mikroplarla birlikte) katkıda bulunur.

Bu nedenle, Giardia kolesistite neden olamaz, ancak duodenit, biliyer diskinezi, yani kolesistiti şiddetlendirerek kronik seyrine katkıda bulunabilir. Bir hastanın safrasında vejetatif giardia formları bulunursa, hastalığın klinik tablosuna ve duodenal sondaj sonuçlarına bağlı olarak, ana tanı olarak kronik kolesistit veya biliyer diskinezi ve eşlik eden bağırsak giardiyazisi yapılır. .

Safranın biyokimyasal anormalliklerinden, kolesistit belirtileri protein konsantrasyonunda bir artış, disproteinokoli, immünoglobulinler G ve A, C-reaktif protein, alkalin fosfataz, bilirubin konsantrasyonunda bir artıştır.

Sondalamanın sonuçları, hastalığın öyküsü ve klinik tablosu dikkate alınarak yorumlanmalıdır. Servikal kolesistit tespiti için tanı değeri bilgisayarlı tomografiye sahiptir.

Yukarıda sunulanlara ek olarak, kolesistit gelişimi için aşağıdaki risk faktörleri ayırt edilir: kalıtım; transfer edilen viral hepatit ve enfeksiyöz mononükleoz, sepsis, uzun süreli seyirli bağırsak enfeksiyonları; bağırsak giardiasisi; pankreatit; malabsorpsiyon sendromu; obezite, obezite; yetersiz beslenme ile birlikte hareketsiz yaşam tarzı (özellikle yağlı gıdaların, konserve endüstriyel ürünlerin kötüye kullanılması); hemolitik anemi; kızarmış, yağlı yiyeceklerin alımı ile sağ hipokondriyumdaki ağrının bağlantısı; bir yıl veya daha uzun süredir devam eden biliyer diskineziyi gösteren klinik ve laboratuvar verileri (özellikle tek patoloji olarak teşhis edildi); bilinmeyen kökenli kalıcı subfebril durumu (nazofarenks, akciğerler, böbreklerdeki diğer kronik enfeksiyon odaklarının yanı sıra tüberküloz, helmintiyazlar hariç). Yukarıdaki risk faktörlerinin 3-4'ü ile kombinasyon halinde bir hastada tipik "kabarcık semptomlarının" saptanması, duodenal sondaj olmadan bile kolesistopati, kolesistit veya diskinezi teşhisine izin verir. Ultrason tanıyı doğrular.

Kronik kolesistitin ekografik (ultrason) belirtileri:

• safra kesesi duvarlarının 3 mm'den fazla yaygın kalınlaşması ve deformasyonu;
• organ duvarlarının sıkıştırılması ve / veya katmanlanması;
• organ boşluğunun hacminde bir azalma (büzülmüş safra kesesi);
• safra kesesinin "homojen olmayan" boşluğu.

Birçok modern kılavuzda, safra kesesi patolojisinin doğasını belirlemede ultrason teşhisi belirleyici olarak kabul edilir.

Daha önce de belirtildiği gibi, biliyer diskinezi ana veya tek tanı olamaz. Uzun süreli biliyer diskinezi kaçınılmaz olarak bağırsağın aşırı kirlenmesine ve bu da özellikle hipotonik diskinezi ile safra kesesi enfeksiyonuna yol açar.

Safra yollarının kronik hastalığında, gelişimlerinin malformasyonlarını dışlamak için kolesistografi yapılır. Hipotonik diskinezili hastalarda bir röntgen muayenesi, genişlemiş, aşağı doğru genişleyen ve sıklıkla alçaltılmış bir safra kesesini gösterir; boşalması yavaştır. Midede hipotansiyon var.

Hipertansif diskinezi ile safra kesesinin gölgesi azalır, yoğun, oval veya küresel şekildedir, boşalma hızlanır.

Enstrümantal ve laboratuvar verileri

• Alevlenme sırasında kan testi: nötrofilik lökositoz, 15–20 mm/saate kadar hızlandırılmış ESR, C-reaktif proteinin görünümü, α1- ve γ-globulinlerde artış, “karaciğer spektrumu” enzimlerinin aktivitesinde bir artış: aminotransferazlar , alkalin fosfataz, γ-glutamat dehidrojenaz ve ayrıca toplam bilirubin seviyesinin içeriği.
• Duodenal sondaj: bölümlerin ortaya çıkma zamanını ve safra miktarını dikkate alın. Mukus pulları, bilirubin, kolesterol bulunduğunda, mikroskobik olarak incelenir: lökositlerin, bilibirubinatların, giardia'nın varlığı tanıyı doğrular. B bölümündeki değişikliklerin varlığı, mesanenin kendisinde bir süreci ve C bölümünde - safra kanallarındaki bir süreci gösterir.
• Hepatobiliyer bölgenin ultrasonu, safra kesesi duvarlarının 3 mm'den fazla yaygın kalınlaşmasını ve bu organın duvarlarının deformasyonunu, sıkışmasını ve / veya katmanlaşmasını, safra kesesi hacminde bir azalma (büzülmüş mesane) ve bir "homojen olmayan" boşluk. Diskinezi varlığında, iltihaplanma belirtisi yoktur, ancak mesane büyük ölçüde gerilir ve zayıf veya çok hızlı bir şekilde boşalır.

Kronik kolesistitin seyri tekrarlayan, latent latent veya hepatik kolik atakları şeklinde olabilir.

Sıklıkla tekrarlayan kolesistit ile kolanjit gelişebilir. Bu, büyük intrahepatik kanalların iltihaplanmasıdır. Etiyoloji temelde kolesistit ile aynıdır. Genellikle ateş, bazen titreme, ateş eşlik eder. Sıcaklık, genellikle kolibasiller enfeksiyonun özelliği olan iyi tolere edilir. Karaciğerin büyümesi karakteristiktir, kenarı ağrılı hale gelir. Genellikle safra kanallarının mukus ile tıkanması nedeniyle safra çıkışındaki bozulma ile ilişkili sarılık vardır, cilt kaşıntısı birleşir. Kan - lökositoz çalışmasında, ESR'yi hızlandırdı.

Tedavi

Kronik kolesistit alevlenmeleri ile hastalar cerrahi veya tedavi amaçlı hastanelerde yatırılır ve akut kolesistitte olduğu gibi tedavi yapılır. Hafif vakalarda ayakta tedavi mümkündür. Günde 4-6 kez yatak istirahati, diyet yemeği (diyet No. 5a) ile öğünler atayın.

Biliyer diskinezi, spastik ağrıyı ortadan kaldırmak, safra akışını iyileştirmek için aşağıdaki ilaçlardan biri ile semptomatik tedavi verilir.

Seçici miyotropik antispazmodikler: mebeverin (duspatalin) günde 2 kez 200 mg (sabah ve akşam, tedavi kursu 14 gün).

Prokinetik: sisaprid (koordinaks) günde 3-4 kez 10 mg; domperidon (motilium) günde 3-4 kez 10 mg; metoklopramid (serukal, raglan) günde 3 defa 10 mg.

Sistemik miyotropik antispazmodikler: no-shpa (drotaverine) günde 3 kez 40 mg; nikospan (no-shpa + vitamin PP) 100 mg günde 3 defa.

M- antikolinerjikler: buscopan (hyocynabutyl bromide) günde 2 kez 10 mg.

karşılaştırmalı özellikler sistemik ve seçici antispazmodikler tablo 2'de yansıtılmaktadır.

Seçici antispazmodik mebeverinin (Duspatalin) avantajları

• Duspatalin'in ikili bir etki mekanizması vardır: spazmı ortadan kaldırır ve bağırsak atonisine neden olmaz.
• Doğrudan bağırsağın sinir düzenlemesinin karmaşıklığı nedeniyle tercih edilen ve öngörülebilir bir klinik sonuç elde etmenizi sağlayan düz kas hücresi üzerinde hareket eder.
• Kolinerjik sisteme etki etmez ve bu nedenle ağız kuruluğu, bulanık görme, taşikardi, idrar retansiyonu, kabızlık ve halsizlik gibi yan etkilere neden olmaz.
• Prostat hipertrofisi olan hastalara reçete edilebilir.
• Bağırsaklar ve safra yolları üzerinde seçici olarak hareket eder.
• Sistemik etki yoktur: uygulanan dozun tamamı bağırsak duvarından ve karaciğerden inaktif metabolitlere geçerken tamamen metabolize olur ve kanda plazmada mebeverin saptanmaz.
• Kapsamlı klinik deneyim.
• Mide içine safra reflüsü varlığında, yemekten 1.5-2 saat sonra 1 dozda antasitler önerilir: maalox (algeldrat + magnezyum hidroklorür), fosfalugel (alüminyum fosfat).

Kronik kolesistitli hastalarda safra çıkışının ihlali, kolleretik ilaçlarla düzeltilir. Karaciğer tarafından safra oluşumunu ve salgılanmasını uyaran choleretic eylemin choleretic ajanları ve safra kesesinin kas kasılmasını ve safranın duodenuma akışını artıran cholekinetic ilaçlar vardır.

Choleretic ilaçlar:

• oksafenamid, tsikvalon, nikodin - sentetik ajanlar;
• hofitol, allohol, tanacehol, tykveol, cholenzim, lyobil, flamin, immortelle, holagon, odeston, hepatofalk planta, hepabene, herbion choleretic damlaları, mısır stigmaları - bitki kökenli;
• festal, sindirim, kotazim - safra asitleri içeren enzim preparatları.

Kolekinetik ilaçlar: kolesistokinin, magnezyum sülfat, sorbitol, ksilitol, Karlovy Vary tuzu, deniz topalak ve zeytinyağı.

Choleretic ilaçlar, kolesistitin ana formlarında, alevlenme veya remisyonun azalması aşamalarında kullanılabilir, genellikle 3 hafta boyunca reçete edilir, daha sonra ilacın değiştirilmesi tavsiye edilir.

Kalsifiye kolesistitli hastalara kolekinetik reçete edilmemelidir, safra kesesi hipomotor diskinezisi olan taşsız kolesistitli hastalarda endikedir. Özellikle hipomotor diskinezi ile günde 5-6 kez hesaplı olmayan kolesistit terapötik duodenal sondaj hastalarında etkilidir. Remisyon aşamasında, bu tür hastalara haftada bir veya 2 haftada bir "kör duodenum sondajı" önerilmelidir. Uygulamaları için ksilitol ve sorbitol kullanmak daha iyidir. Taşlı kolesistit duodenum sondajı olan hastalar, tıkanma sarılığı gelişme riski nedeniyle kontrendikedir.

Safranın (diskrinia) fizikokimyasal özelliklerinde bozulma olan taşsız kolesistit hastalarına uzun bir süre (3-6 ay) buğday kepeği, enterosorbentler (günde 3 kez enterosjel 15 g) reçete edildiği gösterilmiştir.

Diyet: yağlı gıdaların kısıtlanması, yüksek kalorili gıdaların kısıtlanması, zayıf tolere edilen gıdaların dışlanması. Günde 4-5 öğün düzenli.

Konservatif tedavinin başarısızlığı ve sık alevlenmeler ile cerrahi müdahale gereklidir.

Kronik kolesistitin önlenmesi, diyete uymak, spor yapmak, beden eğitimi, obeziteyi önlemek ve fokal enfeksiyonu tedavi etmekten oluşur.

Literatür soruları için lütfen editörle iletişime geçin.

T. E. Polunina, Tıp Bilimleri Doktoru E. V. Polunina "Guta-Clinic", Moskova

www.lvrach.ru

• Dikkatli anamnez alma ve fizik muayene (tipik biliyer kolik belirtilerinin tanımlanması, iltihaplı safra kesesi semptomları).
• Ultrasonun birinci basamak yöntem olarak veya safra taşlarının görüntülenmesine izin veren diğer çalışmaların yapılması.Ancak, taşlar mevcut yöntemlerle tespit edilmese bile, aşağıdakilerin varlığında ana safra kanalında bulunma olasılığı yüksek olarak değerlendirilir. klinik ve laboratuvar bulguları: sarılık; ultrasona göre intrahepatik dahil safra kanallarının genişlemesi; değişmiş karaciğer testleri (toplam bilirubin, ALT, ACT, gama-glutamil transpeptidaz, alkalin fosfataz, ikincisi, kolestaz, ana safra kanalının tıkanması nedeniyle kolestaz meydana geldiğinde artar).
• Safra yollarının kalıcı tıkanmasını veya akut kolesistit eklenmesini tespit etmek için laboratuvar araştırması gereklidir.

Laboratuvar araştırması

Komplike olmayan kolelitiazis için laboratuvar parametrelerindeki değişiklikler tipik değildir.

Akut kolesistit ve eşlik eden kolanjit, lökositoz (11-15x109 / l), ESR'de bir artış, serum aminotransferazlarının aktivitesinde bir artış, kolestaz enzimleri - alkalin fosfataz, y-glutamil transpeptidaz (GGTP), bilirubin seviyeleri yükselir 51-120 µmol / l'ye (%3-7 mg).

Zorunlu laboratuvar testleri

• genel klinik çalışmalar: klinik kan testi. Lökosit formülünün sola kayması ile lökositoz, biliyer kolik için karakteristik değildir. Genellikle akut kolesistit veya kolanjit eklendiğinde ortaya çıkar; retikülositler;
• ortak program;
• genel idrar analizi;
• plazma glukozu
• Lipid metabolizmasının göstergeleri: toplam kan kolesterolü, düşük yoğunluklu lipoproteinler, çok düşük yoğunluklu lipoproteinler.
• Karaciğer fonksiyon testleri (artışları koledokolitiazis ve safra yollarının tıkanması ile ilişkilidir): ACT; ALT; y-glutamil transpeptidaz; protrombin indeksi; alkalin fosfataz, bilirubin: toplam, direkt, serum albümini;
• Pankreas enzimleri: kan amilaz, amilaz.

• Hepatit virüsü belirteçleri:

Enstrümantal Araştırma

Klinik olarak haklı bir kolelitiazis şüphesi varsa, ilk etapta bir ultrason taraması gereklidir.

Kolelitiazis tanısı, bilgisayarlı tomografi (safra kesesi, safra kanalları, karaciğer, pankreas) kullanılarak, Hounsfield'e göre safra taşlarının zayıflama katsayısının nicel bir tespiti ile doğrulanır (yöntem, taşların bileşimini yoğunluklarına göre dolaylı olarak değerlendirmenize izin verir) , manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (safra kanallarında ultrason taşları, duyarlılık %92, özgüllük %97), ERCP (bir koledok taşı şüphesi durumunda ekstrahepatik kanalları incelemek için oldukça bilgilendirici bir yöntem veya diğer hastalıkları ve tıkanma sarılığının nedenlerini hariç tutun).

Zorunlu enstrümantal çalışmalar

• Karın organlarının ultrasonu en erişilebilir yöntemdir.

  safra taşlarının saptanması için yüksek duyarlılık ve özgüllük oranları: safra kesesi ve kistik kanaldaki taşlar için ultrasonun duyarlılığı %89, özgüllüğü %97; ortak safra kanalındaki taşlar için duyarlılık %50'den az, özgüllük %95'tir. Hedefli bir araştırma gereklidir: intra ve ekstrahepatik safra kanallarının genişlemesi; safra kesesi ve safra kanallarının lümenindeki taşlar; safra kesesi duvarının 4 mm'den fazla kalınlaşması ve safra kesesi duvarının "çift konturunun" tanımlanması şeklinde akut kolesistit belirtileri.

• Safra kesesi bölgesinin düz radyografisi: Safra taşlarının tespiti için yöntemin duyarlılığı, sık radyonegatiflikleri nedeniyle %20'den azdır.
• FEGDS: mide ve duodenumun durumunu değerlendirmek için yapılır, koledokolitiazis şüphesi durumunda majör duodenal papilla muayenesi.

• Safra çamuru: bazen tipik bir biliyer kolik klinik tablosu gözlenir. Ultrasonda safra kesesinde safra kesesinin varlığı karakteristiktir.
• Safra kesesi ve safra yollarının fonksiyonel hastalıkları: muayene sırasında taş bulunmaz, safra kesesinin bozulmuş kasılma belirtileri (hipo veya hiperkinezi), direkt manometriye göre sfinkter aparatının spazmı (Oddi sfinkterinin disfonksiyonu) bulunur . Özofagusun patolojileri: özofajit, özofagospazm, hiatal herni. Üst gastrointestinal sistemin FEGDS veya X-ışını muayenesindeki tipik değişikliklerle birlikte epigastrik bölgede ve sternumun arkasında ağrı ile karakterizedir.
• Mide ve duodenumun peptik ülseri. Epigastrik bölgedeki ağrı karakteristiktir, bazen sırta yayılır ve yemekten sonra azalır, antasitler ve antisekretuar ilaçlar alır. FEGDS yapmak gereklidir.
• Pankreas hastalıkları: akut ve kronik pankreatit, psödokistler, tümörler. Epigastrik bölgede sırta yayılan, yemek yemeyle tetiklenen ve sıklıkla kusmanın eşlik ettiği tipik ağrı. Amilaz ve lipazın kan serumunda artan aktivitenin yanı sıra radyolojik tanı yöntemlerinin sonuçlarına göre tipik değişikliklerin saptanması tanıya yardımcı olur. Kolelitiazis ve safra çamurunun akut pankreatit gelişimine yol açabileceği akılda tutulmalıdır.
• Karaciğer hastalığı: Sağ hipokondriyumda sırt ve sağ omuz bıçağına yayılan donuk ağrı ile karakterizedir. Ağrı genellikle sabittir (biliyer ağrı için tipik değildir).

  kolik) ve karaciğerde genişleme ve ağrı eşlik eder.

  palpasyonda. Karaciğerin kan enzimlerinin belirlenmesi, akut hepatit belirteçleri ve görüntüleme çalışmaları tanıya yardımcı olur.

• Kolon hastalıkları: irritabl bağırsak sendromu, inflamatuar lezyonlar (özellikle kolonun hepatik bükülmesi patolojik sürece dahil olduğunda). Ağrı sendromuna genellikle motor bozukluklar neden olur. Ağrı genellikle bir bağırsak hareketinden veya gaz çıkışından sonra düzelir. Kolonoskopi veya baryumlu lavman, fonksiyonel ve organik değişiklikleri ayırt edebilir.
• Akciğer ve plevra hastalıkları. Plörezi semptomları karakteristiktir, genellikle öksürük ve nefes darlığı ile ilişkilidir. Göğüs röntgeni gereklidir.
• İskelet kaslarının patolojisi. Karnın sağ üst kadranda hareketler veya belirli bir pozisyonun benimsenmesi ile ilişkili ağrı olabilir. Kaburgaların palpasyonu ağrılı olabilir; artan ağrı, ön karın duvarı kaslarındaki gerginlik ile mümkündür.

Hastaneye yatış endikasyonları

Cerrahi hastaneye:

• tekrarlayan biliyer kolik;
• akut ve kronik kolesistit ve komplikasyonları;
• akut biliyer pankreatit.

• kronik kalkülöz kolesistit - ayrıntılı bir muayene ve cerrahi veya konservatif tedaviye hazırlık için;
• kolelitiazisin alevlenmesi ve kolesistektomi sonrası durum (kronik biliyer pankreatit, Oddi sfinkterinin disfonksiyonu).

ilaçsız tedavi

Diyet tedavisi: Safra salgısını, mide ve pankreas salgısını artıran besinler dışında tüm aşamalarda günde 4-6 öğün önerilir. Tütsülenmiş ürünleri, ateşe dayanıklı yağları, tahriş edici baharatları hariç tutun. Diyet, sadece bağırsak hareketliliğini normalleştirmekle kalmayıp aynı zamanda safranın litojenitesini de azaltan kepek ilavesiyle büyük miktarda bitkisel lif içermelidir. Biliyer kolik ile 2-3 gün oruç tutmak gerekir.

İlaç tedavisi

Oral litolitik tedavi, kolelitiazis için tek etkili konservatif tedavidir. Taşları çözmek için safra asidi preparatları kullanılır: ursodeoksikolik asit (Ursofalk, Ursosan) ve kenodeoksikolik asit Ursodeoksikolik asit bağırsakta kolesterol emilimini yavaşlatır ve kolesterolün taşlardan safraya geçişini destekler Chenodeoksikolik asit kolesterol sentezini engeller karaciğerde bulunur ve ayrıca kolesterol taşlarının çözülmesini destekler. Safra asidi preparatları ile tedavi ayaktan hasta bazında yürütülür ve izlenir.Hastalar için katı seçim kriterleri, bu yöntemi, hastalığın komplikasyonsuz seyri olan çok küçük bir hasta grubu için kullanılabilir hale getirir - yaklaşık %15 kolelitiazisli. Yüksek maliyeti de bu yöntemin uygulanmasını sınırlar. Oral litotripsinin sonucu için en uygun koşullar şunlardır:

• hastalığın erken evrelerinde;

• komplike olmayan kolelitiazis, nadir biliyer kolik atakları, orta derecede ağrı sendromu;
• saf kolesterol taşlarının varlığında “3 oral kolesistografi sırasında “yüzer”);
• mesanede kalsifiye olmayan taşların varlığında (CT'de zayıflama katsayısı 70 Hounsfield biriminden az);

1. Akut ve kronik kolesistit dahil olmak üzere komplike kolelitiazis, hastaya safra yollarının hızlı sanitasyonu ve kolesistektomi gösterildiği gibi.
2. Engelli safra kesesi.
3. Biliyer kolik sık atakları.
4. Gebelik.
5. Şiddetli obezite.
6. Mide veya duodenumun açık ülseri.
7. Eşlik eden karaciğer hastalıkları - akut ve kronik hepatit, karaciğer sirozu.
8. Kronik ishal.
9. Safra kesesi kanseri.

1. Safra kesesinde pigmentli ve kalsifiye kolesterol taşlarının varlığı.
2. Çapı 15 mm'den fazla olan taşlar.
3. Safra kesesi lümeninin %50'sinden fazlasını kaplayan çoklu taşlar.

Antibakteriyel tedavi. Akut kolesistit ve kolanjit için endikedir ("kronik akalküloz kolesistit" makalesine bakın).

Ameliyat

Asemptomatik kolelitiazis ile tek bir biliyer kolik ve seyrek ağrı atakları ile birlikte, beklenti taktikleri en çok haklı çıkar. Bu durumlarda endikasyonlar varsa oral litotripsi yapmak mümkündür Kolesistolitiazis için cerrahi tedavi endikasyonları:

■ safra kesesinde hacminin "/3'ünden fazlasını kaplayan irili ufaklı taşların varlığı;

• taşların boyutuna bakılmaksızın sık safra kolik atakları olan hastalığın seyri;

• engelli safra kesesi;
• kolesistit ve/veya kolanjit ile komplike kolelitiazis;
• koledokolitiazis ile kombinasyon;
• Mirizzi sendromunun gelişmesiyle komplike olan kolelitiazis;
• safra kesesi ampiyemi ile komplike kolelitiazis; perforasyon, penetrasyon, fistüller ile komplike kolelitiazis;
• biliyer pankreatit ile komplike kolelitiazis;
• kolelitiazis, genel açıklığın bozulması ile birlikte

• kolesistektomi. Asemptomatik taş taşıyıcılar için endike değildir, çünkü cerrahi risk, semptom veya komplikasyon geliştirme riskinden daha ağır basmaktadır. Bununla birlikte, bazı durumlarda, klinik belirtilerin yokluğunda bile laparoskopik kolesistektominin haklı olduğu kabul edilir (Asemptomatik taş taşıyıcılarda kolesistektomi endikasyonları kalsifiye bir “porselen” safra kesesidir; 3 cm'den büyük taşlar; nitelikli tıbbi bakım; orak hücreli anemi, hastanın yaklaşan organ nakli).

Konservatif tedavinin etkinliği oldukça yüksektir: uygun hasta seçimi ile, hastaların% 60-70'inde 18-24 ay sonra taşların tamamen çözüldüğü gözlenir, ancak hastalığın tekrarlaması nadir değildir.

Edebiyat

1. Pratik hepatoloji \under. Ed. N.A. Mukhina - Moskova, 2004.- 294 P.
2. Vetshev notu Kolelitiazis ve kolesistit // Gastroenteroloji, hepatolojinin klinik perspektifleri.- 2005.- No. 1- C 16-24.
3. Peter R., McNally "Gastroenterolojinin Sırları", Moskova, 2004.
4. Lychev V.G. "Klinik Gastroenterolojinin Temelleri", Moskova, N-Novgorod, 2005
5. Gastroenteroloji (klinik kılavuzlar) // Pod. ed. V.T.Ivashkina.- M.: "GEOTAR-Media", 2008.- S.83-91

KRONİK AKSESUARSIZ KOLESİSTİT (CBC)

TANIM. Kronik akalküloz kolesistit, motor-tonik fonksiyonunun ihlali ile birlikte safra kesesi duvarının kronik tekrarlayan bir iltihabıdır.

ICD 10 revizyonunda kolesistit K 81 pozisyonunda yer almaktadır.

ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ

Kronik kolesistit gelişiminde öncü rol enfeksiyon tarafından oynanır, enfeksiyonun nedensel ajanı genellikle hematojen ve lenfojen yollardan, daha az sıklıkla artan, yani. duodenumdan. Safra kesesinde toksik ve alerjik inflamasyon gelişimi gözlenir. Safra kesesi duvarının, koledok ampullasındaki basınç artışı nedeniyle oraya giden pankreas enzimleri tarafından hasar görmesi de mümkündür. Bu tür kolesistit formları enzimatiktir.

topuch.ru

Antihelicobacter peptik ülser tedavisi

Kanıta dayalı tıp ilkelerini karşılayan N.R. enfeksiyonunun tanı ve tedavisine yönelik modern yaklaşımlar, Maastricht-3'teki (2005) konferansın nihai belgesinde yansıtılmaktadır - bkz. Tablo. Maastricht-2'ye (2000) kıyasla eradikasyon tedavisi endikasyonları değişmeden kaldı

Kimler tedavi edilir: "şiddetle tavsiye edilen" düzeyi karşılayan belirtiler

Duodenum / midenin peptik ülseri (karmaşık PU dahil alevlenme veya remisyon aşamasında)

atrofik gastrit

Kanser için mide rezeksiyonu sonrası durum

H.P.'nin ortadan kaldırılması Mide kanserli hastaların yakın akrabası olan kişilerde

H.P.'nin ortadan kaldırılması hastanın isteği üzerine yapılabilir

İlk 3 okuma tartışılmaz

Tablo 1. Eradikasyon tedavisi rejimleri (Maastricht 3, 2005)

2005 Maastricht-3 fikir birliği, 14 günlük bir kursun 7 günlük bir kurstan %10-12 daha etkili olduğu sonucuna varıyor. İkincisinin (daha ucuz) kullanımı, o bölgede iyi sonuçlar veriyorsa, düşük sağlık hizmetleri düzeyine sahip ülkelerde kabul edilebilir. Üçlü tedavi için (birinci basamak tedavi), yalnızca iki çift antibakteriyel ajan sunulur - klaritromisin (1000 mg / gün) ve amoksisilin (2000 mg / gün) veya metronidazol (1000 mg / gün), ÜFE'leri standart bir dozda alırken.

Klaritromisin ve amoksisilin kombinasyonu tercih edilir. Başarısızlık durumunda, dörtlü tedavi (ikinci basamak tedavi) yapılmalıdır - ÜFE, bizmut subsalisilat / subsitrat, metronidazol, tetrasiklin. Bu nedenle, H.R. ile ilişkili PU için tercih edilen tedavi, eradikasyon tedavisidir.

Kullanımı mümkün değilse, kombinasyonun alternatif bir kullanımına izin verilir: kullanımı sırasında amoksisiline karşı dirençli hiçbir Hp suşu geliştirilmediğinden, günde 4 kez 750 mg'lık yüksek dozlarını 14 gün boyunca reçete etmek mümkündür. günde 4 kez 20 mg yüksek dozda ÜFE ile kombinasyon halinde Başka bir seçenek, dörtlü tedavide metronidazolün günde 2 kez 100-200 mg furazolidon ile değiştirilmesi olabilir. Alternatif bir rejim, bir ÜFE ile amoksisilin ve rifabutin (günde 300 mg) veya levofloksasin (günde 500 mg) kombinasyonudur. Veya 5 gün boyunca günde 40 mg rabeprazol ve amoksisilin (günde 2 g) ve ardından 5 gün boyunca klaritromisin (günde iki kez 500 mg) ardışık rejimi. 4 İtalyan randomize çalışmasına göre ikinci rejim, 7 günlük eradikasyon rejiminden daha etkilidir. IPP'lerin en etkili ilaç parite olarak kabul edilir. Pariet (rabeprazol) 7 günlük rejimler, omeprazol 10 günlük rejimlerden daha etkiliydi. Sonuç olarak, iki ardışık H. pylori eradikasyon kursunun başarısız olduğu durumlarda antibiyotik duyarlılığına dayalı tedavinin kullanılması önerisinde bulunulmuştur.

Tedavi sonucu gereksinimleri, H.R. için iki negatif test ile tam remisyon içerir. (ilaç tedavisinin kesilmesinden en geç 4 hafta sonra gerçekleştirilir).

Kombine eradikasyon tedavisinin sona ermesinden sonra, tedaviye duodenal ile 5 hafta ve ÜFE kullanılarak ülserlerin mide lokalizasyonu ile 7 hafta daha devam edilmesi önerilir.

N.R. ile - bağımsız bir PU formu, ana tedavi yöntemi ÜFE'lerin atanmasıdır. Aşağıdaki ilaçlar kullanılır:

20 mg / gün dozunda rabeprazol;

20-40 mg / gün dozunda omeprazol;

40 mg / gün dozunda esomeprazol;

30-60 mg / gün dozunda lansoprazol;

40 mg / gün dozunda pantoprazol.

Tedavi seyrinin süresi, gerekirse, genellikle 2-4 haftadır - 8 hafta (semptomlar kaybolana ve ülser iyileşene kadar).

Sürekli tedavi endikasyonları (aylarca ve yıllarca) şunlardır:

Terapinin etkisizliği.

Özellikle gençlerde ve yeni teşhis edilmiş ülserlerde yeterli tedavi ile eksik remisyon.

Karmaşık peptik ülser.

NSAID'lerin kullanımını gerektiren eşlik eden hastalıkların varlığı.

İlişkili GÖRH

Yeterli kurs tedavisi ile yıllık alevlenmeleri olan 60 yaşın üzerindeki hastalar.

Sürekli idame tedavisi, yarım doz PPI'lardan oluşur.

PU'lu bir dispanser hastasının 3 yıl boyunca alevlenmesi yoksa ve tam bir remisyon durumundaysa, böyle bir hasta dispanser kaydından çıkarılabilir ve kural olarak PU tedavisine ihtiyaç duymaz.

Eradikasyon tedavisi protokolü, antibakteriyel ilaçlar ve proton pompa inhibitörlerinin alınmasından 4-6 hafta sonra gerçekleştirilen etkinliğinin zorunlu olarak izlenmesini gerektirir ("H. pylori eradikasyon tedavisinin sonucunun teşhisi" bölümüne bakın). H. pylori enfeksiyonunu teşhis etmek için en iyi yöntem bu aşama- Bir nefes testi, ancak mevcut değilse, diğer tanı yöntemleri kullanılabilir.

Ameliyat

Peptik ülserin cerrahi tedavisi için endikasyonlar bu hastalığın komplikasyonlarıdır:

perforasyon;

kanama;

şiddetli tahliye bozuklukları ile stenoz.

Bir cerrahi tedavi yöntemi seçerken, organ koruyucu operasyonlar (drenaj operasyonları ile vagotomi) tercih edilir.

Komplike olmayan peptik ülser hastalığı için prognoz uygundur. Başarılı eradikasyon durumunda, hastaların% 6-7'sinde ilk yıl boyunca peptik ülser nüksleri görülür. Prognoz, karmaşık peptik ülser formları ile sık, uzun süreli nükslerle birlikte hastalığın uzun süreli reçetesi ile kötüleşir.

Edebiyat

Maev I.V., Samsonov A.A. H. Pylori (maastricht-3 konsensüs materyalleri) // Gastroenterology ile ilişkili aside bağlı hastalıkların tedavisi için modern standartlar. - 2006. - No. 1 -С 3-8.

Yakovenko A.V., Grigoriev P.Ya., Yakovenko E.P., Agafonova N.A., Pryanishnikova A.S., Ivanova A.N., Aldiyarova M.A., Soluyanova I.P., Anashkin V.A., Oprishchenko I.V. Mide hastalıklarının tedavisinde sitoprotektörler. İlaç seçimine en uygun yaklaşım // Gastroenteroloji. - 2006. - No. 2 -С 1-4.

de Leest H, Steen K, Lems W et al. Helicobacter pylori'nin eradikasyonu, uzun süreli NSAID tedavisi gören hastalarda peptik ülserlerin önlenmesi için yararlı bir etkiye sahip değildir: randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir iz. Gastroenterol 2004; 126:611.

Anaeva T.M., Grigoriev P.Ya., Komleva Yu.V., Aldiyarova M.A., Yakrvenko A.V., Anashkin V.A., Khasabov N.N., Yakovenko E.P. Helicobacter pylori enfeksiyonu ve tedavi sorunları ile ilişkili mide ve duodenum hastalıklarının patogenezinde sitokinlerin rolü // Uygulayıcı. - 2004. - No. 1 -C 27-30.

Grigoriev P.Ya., Pryanishnikova A.S., Soluyanova I.P. Helicobacter pylori enfeksiyonu ve ilişkili hastalıkların (gastrit, gastroduodenit, peptik ülser ve komplikasyonları) tanı ve tedavisinde ilerleme // Pratisyen hekim. - 2004. - No. 1 -С 30-32.

Maev I.V., Samsonov A.A., Nikushkina I.N. Akut gastrointestinal kanamanın teşhisi, tedavisi ve önlenmesi // Farmateka. - 2005. - No. 1 - C 62-67.

Khomeriki N.M., Khomeriki S.G. Helicobacter pylori enfeksiyonunun tedavisi için dört bileşenli rejimler: yaptırımsız eradikasyon // Pharmateka .. - 2004. - No. 13 - C 19-22.

Khomeriki N.M., Khomeriki S.G. Helicobacter pylori enfeksiyonu tanısında antisekretuar ve antasit ajanların üreaz testinin duyarlılığına etkisi // Farmateka .. - 2003. - No. 10 - C 57-60.

KRONİK PANKREATİT

TANIM. Kronik pankreatit (CP), ağırlıklı olarak inflamatuar bir yapıya sahip olan ve bez fonksiyonunun ekzo ve endokrin yetmezliğinin gelişmesine yol açan pankreasın kronik ilerleyici bir hastalığıdır.

ICD-10'da, CP aşağıdaki başlıkları işgal eder: K86.0 Alkolik etiyolojinin kronik pankreatiti K86.1 Diğer kronik pankreatit.

Marsilya-Roma sınıflamasına (1989) göre SP tanısı, pankreasın morfolojik bir çalışmasını ve her zaman mevcut olmayan endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografiyi gerektirir. Tanı koyarken, hastalığın etiyolojisini belirtmek mümkündür. SP insidansı yılda 100.000 nüfus başına 4-8 vakadır, Avrupa'daki prevalans %0.25'tir. Dünyada ortalama ölüm oranı %11,9'dur. Epidemiyolojik, klinik ve patoanatomik çalışmalar, son 30 yılda dünyada akut ve kronik pankreatitli hasta sayısında iki kat artış olduğunu göstermektedir. Bu, alkolizmde bir artış, majör duodenal papilla bölgesinin hastalıklarında bir artış ile ilişkilidir.

ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ

SP'nin birçok nedeni arasında, alkolizm vakaların %40-90'ını oluşturur. Alkolün etkisi altında, aşırı miktarda protein ve düşük konsantrasyonda bikarbonat içeren pankreas suyunun kalitatif bileşiminin değiştiği bulundu. Bu oran, daha sonra pankreas kanallarını kalsifiye eden ve tıkayan tıkaçlar şeklinde protein çökeltilerinin çökelmesine katkıda bulunur. Ayrıca alkol ve metabolitlerinin doğrudan toksik etki, nekroz ve inflamasyon gelişiminden sorumlu serbest radikallerin oluşumuna yol açar.

SP'nin nedensel faktörleri arasında, vakaların %35-56'sında safra yolu patolojisi görülür. HP'nin bu çeşidi, ortak kanal teorisine dayanmaktadır. Safra ve pankreas kanallarının duodenuma girdiği yerlerin anatomik yakınlığı nedeniyle, safra sistemindeki basıncın artmasıyla birlikte pankreas kanallarına safra reflüsü meydana gelebilir ve bu da içerdiği deterjanların pankreasa zarar vermesine neden olur. safra.

İlaca bağlı pankreatit vakaların yaklaşık %2'sinde görülür. Akut pankreatit gelişimine tekrar tekrar neden olan ilaçlar arasında aminosalisilatlar, kalsiyum, tiazid diüretikler, valproik asit (doğrulanmış veriler), azatioprin, siklosporin, eritromisin, metronidazol, merkaptopurin, parasetamol, rifampisin, sülfonamidler (tartışmalı verilere neden olan alım), ilaçlar, ilaçlar, ilaçlar, ilaçlar, CP - tiyazid diüretikleri, tetrasiklinler, sülfasalazin, östrojenlerin gelişimi.

Kalıtsal pankreatit vakaların %1-3'ünde görülür. Ailesinde pankreas hastalıklarına yatkınlığı olan SP'li genç hastalarda, 7. kromozomun (7g35) kolunda özel bir gen mutasyonu olduğuna dair kanıtlar vardır, bu da tripsin molekülünde bir değişikliğe neden olur ve bu da onu pankreatik hastalıklara karşı daha dirençli hale getirir. belirli proteinler tarafından yok edilir ve hücre içi tripsin aktivasyonuna karşı koruma mekanizmalarının ihlaline neden olur.

Safra kesesi çıkarıldıktan sonra yumurta yiyebilir misin?

RCHD (Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Cumhuriyeti Sağlığı Geliştirme Merkezi)
Versiyon: Arşiv - Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Klinik Protokolleri - 2010 (Sipariş No. 239)

Kronik kolesistit (K81.1)

Genel bilgi

Kısa Açıklama

kronik kolesistit- Bu, kademeli skleroz ve deformasyonu ile safra kesesi duvarının kronik inflamatuar bir lezyonudur.

Protokol"kolesistit"

ICD-10 kodları:

K 81.1 Kronik kolesistit

K 83.0 Kolanjit

K83.8 Safra yollarının diğer tanımlanmış hastalıkları

K83.9 Safra yolu hastalığı, tanımlanmamış

sınıflandırma

1. Downstream: akut, kronik, tekrarlayan.

2. Enflamasyonun doğası gereği: nezle, balgamlı, kangrenli.

3. Hastalığın evresine göre: alevlenmeler, eksik remisyon, remisyon.

teşhis

tanı kriterleri

Şikayetler ve anamnez: Dispeptik bozukluklar (ağızda acılık, kusma, geğirme, iştahsızlık), kabızlık veya dengesiz dışkı, dermatit, baş ağrısı ile birlikte sağ üst kadranda donuk paroksismal ağrı (özellikle yağlı ve kızarmış yiyecekler, baharatlı yiyecekler, gazlı içeceklerden sonra) , zayıflık, yorgunluk.

Fiziksel inceleme: sağ hipokondriyumda kas direnci, pozitif "vezikal" semptomlar: Kerr (safra kesesi noktasında ağrı), Ortner (sağ hipokondriuma eğik bir darbe ile ağrı), Murphy (sağ hipokondriyumda derin palpasyon ile inspirasyonda keskin ağrı ), sağ hipokondriumun palpasyonunda ağrı, orta derecede şiddetli kronik zehirlenme belirtileri.

Laboratuvar araştırması: KLA (ESR'de bir artış, orta derecede lökositoz olabilir).

Enstrümantal araştırma: ultrasonda - safra kesesinin 2 mm'nin üzerinde sıkışması ve kalınlaşması, boyutunda normalin üst sınırından 5 mm2'den fazla bir artış, paravisik ekonegatifliğin varlığı, çamur sendromu (safra kesesi iltihabı için uluslararası kriterler, Viyana, 1998).

Uzman tavsiyesi için endikasyonlar:

Diş doktoru;

Fizyoterapist;

Fizik tedavi doktoru.

Ana teşhis önlemlerinin listesi:

2. Tam kan sayımı (6 parametre).

3. İdrarın genel analizi.

4. AST'nin tanımı.

5. ALT'nin tanımı.

6. Bilirubinin belirlenmesi.

7. Skatoloji için dışkı muayenesi.

8. Duodenal sondaj.

9. Safranın bakteriyolojik analizi.

11. Diş Hekimi.

12. Fizyoterapist.

13. Fizik tedavi doktoru.

Ek teşhis önlemlerinin listesi:

1. Özofagogastroduodenoskopi.

2. Kolesistokolanjiografi.

3. Diyastazın tanımı.

4. Kan şekeri tayini.

5. Alkalin fosfataz tayini.

6. Kolesterol tayini.

7. Kolanjiyopankreatografi (bilgisayarlı, manyetik rezonans görüntüleme).

8. Retrograd kolanjiyopankreatografi.

9. Elektrokardiyografi.

Ayırıcı tanı

yurtdışında tedavi

Kore, İsrail, Almanya, ABD'de tedavi olun

Sağlık turizmi hakkında tavsiye alın

Tedavi

Tedavinin amacı:

Motor bozuklukların düzeltilmesi;

Ağrı ve dispeptik sendromların giderilmesi.

taktikler:

1. Diyet tedavisi.

2. Anti-inflamatuar tedavi.

3. Metabolik tedavi.

4. Motor bozuklukların düzeltilmesi.

5. Kolagog tedavisi.

ilaçsız tedavi

Diyet, günde 4-6 defaya kadar gıda alımında bir artış içerir. Diyetin günlük kalori içeriği, sağlıklı bir çocuk için kalori içeriğine karşılık gelir. Hastanede, hasta Pevzner'e göre 5 numaralı tabloyu alır.

Tıbbi terapi

Safra enfeksiyonunu ortadan kaldırmak için enteropatik dolaşımda yer alan ve safra kesesinde terapötik konsantrasyonlarda biriken geniş spektrumlu antibakteriyel ilaçlar kullanılır. Tercih edilen ilaçlar, günde 2 kez 240-480 mg ko-trimaksazoldür.

Günde 2 kez oral siprofloksasin 250-500 mg, günde 2 kez 250-500 mg ampisilin trihidrat, günde 200-400 mg eritromisin de reçete edilebilir. 6 saatte bir, furazolidon 10 mg / kg / gün. 3 dozda veya metronidazol 125-500 mg / gün, 2-3 dozda. Son iki ilacın atanması özellikle giardiasis tespitinde tavsiye edilir.

Antibakteriyel ajanlarla tedavi, ortalama 8-10 gün boyunca gerçekleştirilir. Ancak safradan izole edilen mikroflora ve duyarlılığı dikkate alınarak tedavi uzatılabilir veya değiştirilebilir.

Semptomatik ilaç tedavisi endikasyonlara göre kullanılır:

Safra yollarının motor fonksiyonunu normalleştirmek için prokinetik önerilir - 20-30 dakika boyunca günde 3-4 kez 0.25-1.0 mg / kg domperidon. yemeklerden önce, kurs süresi 3 haftadır;

Choleretic - silymarin ile fumarin 1-2 kapsül yemeklerden önce günde 3 kez veya fenipentol veya magnezyum sülfat, kurs süresi en az 3 hafta, kimyasal choleretics - oksifenamid (veya kollerezi ve kolekineziyi artıran diğer ilaçlar), kurs süresi en az 3 -x hafta;

Pankreasın boşaltım yetersizliği durumunda, 2 hafta boyunca yemekle birlikte 3 kez lipaz için 10.000 ünite pankreatin reçete edilir;

Algeldrate + magnezyum hidroksit (veya diğer emilemeyen antasit), yemekten 1.5-2 saat sonra tek doz halinde.

Biliyer kolik atağı sırasında ağrı sendromunu mümkün olan en kısa sürede ortadan kaldırmak önemlidir. Bu amaçla, atayın - but-shpu 1 t. x 3 r. köyde, buscopan 1 t x 3 s. içinde e. İçeride ilaç almak bir saldırıyı hafifletmezse, kas içine% 0.2 platyfillin çözeltisi,% 1 papaverin çözeltisi enjekte edilir.

Hastalar, kronik enfeksiyon odaklarının rehabilitasyonunun yanı sıra dispanser gözlemine ihtiyaç duyar, çünkü. Hastaların %40'ı kronik tonsillit, helmintik invazyon ve giardiyazdan muzdariptir.

Önleyici faaliyetler:

1. Enfeksiyöz komplikasyonların önlenmesi.

2. Safra taşı hastalığının oluşumunun önlenmesi.

Daha fazla yönetim

3 yıl boyunca kolesistit alevlenmesinden sonra bir diyet takip etmek gerekir. Ortak bir masaya geçiş kademeli olmalıdır. Özel tedavi kursları (koleretik tedavi) hastaneden taburcu olduktan sonra ilk yıl 4 kez (1,3,6, 12 ay sonra) ve sonraki 2 yılda yılda 2 kez yapılmalıdır. Tedavinin seyri 1 ay sürer. ve kolekinetik ve kolleretiklerin atanmasını içerir.

Temel ilaçların listesi:

1. Ampisilin trihidrat, 250 mg, sekme.; 250 mg, 500 mg kapsül, 500 mg, 1000 mg enjeksiyonluk toz, flakonda 125/5 ml süspansiyon

2. Eritromisin, 250 mg, 500 mg sekmesi; 250 mg/5 ml oral süspansiyon

3. Furazolidon, 0,5 mg sekmesi.

4. Ornidazol, 250 mg, 500 mg sekmesi.

5. Metronidazol, 250 mg, 0,5 flakon infüzyonluk çözelti

6. İntrakonazol, oral solüsyon 150 ml - 10 mg/ml

7. Domperidon, 10 mg sekmesi.

8. Fumarin, kapaklar.

9. Magnezyum sülfat %25 - 20 ml amp.

10. Pankreatin, 4500 IU kapaklar.

11. Algeldrate + magnezyum hidroksit, 15 ml'lik paket.

12. Ko-trimaksazol, 240 mg, 480 mg sekme.

13. Pirantel, 250 mg sekmesi; 125 mg oral süspansiyon

14. Mebendazol 100 mg çiğneme tableti

Ek ilaçların listesi:

1. Oksafenamid 250 mg, sekme.

2. Siprofloksasin 250 mg, 500 mg sekmesi; 200 mg/100 ml flakonda, infüzyonluk çözelti

3. Ursodeoksikolik asit 250 mg, kapaklar.

4. Selymarin, kapaklar.

5. Gepaben, kapaklar.

6. Aevit, kapaklar.

7. Piridoksin hidroklorür %5, 1.0 amp.

8. Tiamin bromür %5, 10 amper.

Tedavi etkinliği göstergeleri:

Hastalığın alevlenmesinin giderilmesi;

Ağrı ve dispeptik sendromların giderilmesi.

hastaneye yatış

Hastaneye yatış endikasyonları (planlı):

Şiddetli ağrı sendromu ve dispepsi;

Sık (yılda 3 defadan fazla) tekrarlar.

Planlanan hastaneye yatıştan önce gerekli araştırma miktarı:

1. Karın organlarının ultrasonu.

3. ALT, AST, bilirubin.

4. Coprogram, enterobiasis için kazıma.

Bilgi

Kaynaklar ve literatür

1. Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı hastalıklarının teşhis ve tedavisine ilişkin protokoller (Sipariş No. 239, 04/07/2010)
   1. 1. Kanıta dayalı tıbba dayalı klinik kılavuzlar: Per. İngilizceden. / Ed. I.N. Denisova, V.I. Kulakova, R.M. Haytova. - E.: GEOTAR-MED, 2001. - 1248 s.: hasta. 2. Klinik kılavuzlar + farmakolojik kılavuz: Ed. I.N.Denisova, Yu.L. Shevchenko - M.: GEOTAR-MED, 2004. - 1184 s.: hasta. (Kanıta Dayalı Tıp serisi) 3.Society of Nuclear Medicine Prosedür Rehberi Hepatobiliyer Sintigrafi sürüm 3.0, onaylandı 23 Haziran 2001 NÜKLEER TIP DERNEĞİ PROSEDÜR KILAVUZU MART 2003. Bongala, Jr., MD, FPCS, Committee on Surgical Infections, Philippine College of Surgeons, Epifanio de los Santos Avenue, Quezon City, Filipinler 5. Büyük çocukların hastalıkları, doktorlar için bir rehber, R.R. Shilyaev ve diğerleri, M, 2002. 6. Bir çocuk doktoru için pratik gastroenteroloji, V.N. Preobrazhensky, Almatı, 1999. 7. Bir çocuk doktoru için pratik gastroenteroloji, M.Yu. Denisov, M. 2004.

Bilgi

Geliştiricilerin listesi:

1. Gastroenteroloji Anabilim Dalı Başkanı, RCCH "Aksay", F.T. Kıpşakbayeva.

2. KazNMU Çocuk Hastalıkları Anabilim Dalı Asistanı. SD. Asfendiyarova, Ph.D., S.V. Choi.

3. RCCH "Aksai" V.N. Sologub.

Ekli dosyalar

Dikkat!

• Kendi kendine ilaç alarak, sağlığınıza onarılamaz zararlar verebilirsiniz.
• MedElement web sitesinde ve "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: Terapistin El Kitabı" mobil uygulamalarında yayınlanan bilgiler, bir doktorla yüz yüze görüşmenin yerini alamaz ve değiştirmemelidir. Sizi rahatsız eden herhangi bir hastalığınız veya semptomunuz varsa, tıbbi tesislere başvurduğunuzdan emin olun.
• İlaç seçimi ve dozajı bir uzmanla tartışılmalıdır. Hastalığı ve hastanın vücudunun durumunu dikkate alarak sadece bir doktor doğru ilacı ve dozajını reçete edebilir.
• MedElement web sitesi ve mobil uygulamaları "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: Terapistin El Kitabı" münhasıran bilgi ve referans kaynaklarıdır. Bu sitede yayınlanan bilgiler, doktor reçetelerini keyfi olarak değiştirmek için kullanılmamalıdır.
• MedElement editörleri, bu sitenin kullanımından kaynaklanan herhangi bir sağlık veya maddi hasardan sorumlu değildir.

BELARUS CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI

BELARUSYA DEVLET TIP ÜNİVERSİTESİ

1. CERRAHİ HASTALIKLAR BÖLÜMÜ

Sİ. Leonoviç, A.I. Protaseviç

kolelitiazis.

AKUT VE KRONİK
KALKÜLOZ KOLESİSTİT

yorumcular: kafa. 2. bölüm cerrahi hastalıklar, Dr. med. bilimler, Prof.
Sİ. Tretyak; erken kafe askeri alan cerrahisi, BSMU, Ph.D. bal. Bilimler, Doç.
S.A. Jidkov

Üniversite Bilimsel ve Metodolojik Kurulu tarafından onaylanmıştır
metodolojik tavsiyeler olarak 06/09/2004, protokol No. 8

Leonovich S.I.

L 47 Safra taşı hastalığı. Akut ve kronik taşlı kolesistit: Yöntem. öneriler / S.I. Leonoviç, A.I. Protasevich - Minsk: BSMU, 2004. - 42 s.

Safra taşı hastalığı ile ilgili temel teorik konular yansıtılmaktadır. Kolelitiazisin etiyolojisi, patogenezi, patolojisi ve klinik tablosu ve komplikasyonları ele alınmaktadır. Modern teşhis ve tedavi yöntemleri sunulmaktadır.

UDC 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)

BBC 54.13ya73

© Tasarım. belarus devleti
tıp üniversitesi, 2004

Dersin konusu: Kolelitiazis. KRONİK VE AKUT KALKÜLOZ KOLESİSTİT

Toplam ders süresi: saat 5.

Konunun motivasyonel özelliği. Safra taşı hastalığı (GSD) ve komplikasyonları, çeşitli uzmanlık alanlarından doktorlar için önemli teorik ve pratik ilgi alanına sahiptir. Kolelitiazis tedavisi hala cerrahların ayrıcalığıdır, ancak bazı durumlar terapistleri, endoskopistleri, radyologları ve diğer uzmanları içeren ortak bir çözüm gerektirir.

Ulusal Sağlık Enstitüleri'ne göre, kolelitiazis dünyadaki yetişkin nüfusun %10-15'ini etkiler. Bu patolojinin tanı ve tedavisinde yeni teknolojilerin ortaya çıkması, hekimin bilgilerini sürekli geliştirmesini gerektirmektedir.

Dersin Hedefleri: karaciğer, safra kesesi ve safra yollarının normal ve patolojik anatomisi, fizyolojisi ve patofizyolojisi hakkında önceden elde edilen verilere dayanarak, kolelitiazis için etiyoloji, patogenez, klinik, tanı, tedavi taktiklerini ve komplikasyonlarını incelemek.

Dersin Hedefleri

Safra kesesi, safra yolları, Oddi sfinkterinin normal ve patolojik anatomisini öğrenin.

Kolelitiazisin ana etiyolojik faktörlerini tanımak, kronik akut taşlı kolesistitin patogenezini öğrenmek.

Kolelitiazisin ana klinik belirtilerini ve komplikasyonlarını öğrenin, bu patolojide anamnez ve şikayetlerin nasıl toplanacağını öğrenin.

Hastaların klinik muayene prensiplerini öğrenin, kolelitiaziste çeşitli sendromları ve semptomları nasıl teşhis edeceğinizi öğrenin.

Kronik ve akut taşlı kolesistit, koledokolitiazis, majör duodenal papilla stenozu, kolanjit için laboratuvar ve enstrümantal tanı yöntemlerinin sonuçlarını değerlendirmeyi öğrenin.

Safra taşı hastalığının tedavi taktikleri ve tedavi türlerine hakim olmak.

Başlangıç ​​bilgi düzeyi için gereksinimler

Konunun başarılı ve eksiksiz bir şekilde öğrenilmesi için tekrarlamak gerekir:

karaciğer, safra kesesi, safra kanallarının normal ve topografik anatomisi;

safra oluşumu ve safra salgılanmasının fizyolojisi, kolesterol sentezi ve metabolizması.

İlgili disiplinlerden gelen kontrol soruları

Safra oluşumu, ilkeleri, safranın oluşumu ve salgılanmasının düzenlenmesi.

Safra kesesinin görevleri nelerdir?

Koledokoduodenal bileşkenin (Vater papillası, Oddi sfinkteri) yapısı ve işlevleri nelerdir?

Safra kesesi, safra yolları, pankreas ve duodenumun morfolojik ve fonksiyonel ilişkisi nedir?

Dersin konusuyla ilgili kontrol soruları

kolelitiazis. Kavram, etiyoloji, epidemiyoloji, taş türleri, patogenez.

Safra taşı hastalığının klinik belirtileri.

Kolelitiazis teşhisi için laboratuvar ve enstrümantal yöntemler, endikasyonlar ve verilerin değerlendirilmesi.

Kronik taşlı kolesistit tedavisi. İşlem türleri.

Akut taşlı kolesistit tedavisi. İşlem türleri.

Kolelitiazisin alternatif tedavi yöntemleri, çeşitleri, kullanım endikasyonları.

Koledokolitiazis, kavram, klinik, tanı, tedavi seçenekleri.

BSDK darlığı, konsept, klinik, teşhis ve tedavi.

Kolanjit, sınıflandırma, patogenez, klinik, tanı, tedavi prensipleri.

Mirizzi sendromu, kavram, klinik, tanı, tedavi.

Safra fistülleri, patogenez, klinik, tanı, tedavi.

Safra kanallarının intraoperatif muayene yöntemleri.

Safra kesesi kanseri, sınıflandırma, klinik formlar, klinik, tanı, tedavi, prognoz.

EĞİTİM MATERYALİ

Biliyer cerrahi tarihinden unutulmaz tarihler

1867 - J.S. Bobbs - ilk kolesistomi.

1882 - C. Langenbuch - ilk planlı kolesistektomi.

1882 - H. Marcy - ilk koledokolitotomi.

1887 - N.D. Monastyrsky - kolesistojejunostomi oluşumu.

1889 - Yu.F. Kosinsky - Rusya'daki ilk kolesistektomi.

1891 - R. Abbe - dünyada ilk kez kistik kanalın kütüğü yoluyla ortak safra kanalının dış drenajını gerçekleştirdi.

1900 - W.S. Halsted - ortak safra kanalının kusurunu değiştirmek için gizli drenaj kullandı.

1931 - P.L. Mirizzi - ilk intraoperatif kolanjiyografiyi önerdi ve gerçekleştirdi.

1935 - P. Huard - ilk kez perkütan transhepatik kolanjiyografi kullandı.

1951 - H. Wilgegans - koledoku (koledokoskopi) incelemek için bir endoskop tasarladı.

1968 - McCune - endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografinin uygulamaya girmesi.

1974 - Nakajima M., Kawai K., Classen M. - endoskopik papillosfinkterotominin uygulamaya girmesi.

1984 - Doktora Mouret ilk video laparoskopik kolesistektomidir.

Safra oluşumunun fizyolojisi

Karaciğerde her gün 1000 ml'ye kadar safra sürekli olarak salgılanır. Safranın ana bileşenleri: su (karaciğer safrası - %98, kistik safra - %84), safra tuzları (karaciğer safrası - %1.4 g'a kadar, kistik safra - %11,5 g'a kadar), kolesterol (karaciğer safrası - en fazla %0,2 g, kistik - %1,6 g), fosfolipidler (karaciğer safrası - %0,25 g, kistik - %0,35 g), bilirubin (karaciğer safrası - %140 mg'a kadar, kistik - %360 mg'a kadar) . Safranın bileşimi ayrıca proteinler, yağ asitleri, bikarbonatlar, elektrolitler, müsin içerir.

Safrada kolesterol serbest, esterleşmemiş bir biçimde bulunur; safranın sulu ortamında, ancak safra asitleri ve fosfolipidlerle veziküller veya miseller oluştuğunda taşınabilir.

Safra fosfolipidleri, lesitin (%90), lizolesitin (%3), fosfatidiletanolamin (%1) ile temsil edilir. Fosfolipidler bağırsakta hidrolize olur ve enterohepatik dolaşıma katılmazlar.

Bilirubinin ana kısmı (% 85'e kadar) eritrosit hemoglobininden oluşur, daha küçük bir kısmı diğer dokuların (miyoglobin, sitokrom, katalaz, vb.) Hemoproteinlerinden sentezlenir. Plazmadaki konjuge olmayan bilirubin, onu hepatositlere taşıyan albümine bağlanır. Bir konjugasyon reaksiyonunda bilirubin mono- ve diglukuronide (suda çözünür bir madde) dönüşür ve safraya atılır. Bilirubin enterohepatik dolaşıma dahil değildir ve kalın bağırsaktaki enzimlerin etkisi altında stercobilin ve ürobilinojene dönüştürülür.

Safra asitleri kolik ve kenodeoksikolik asitlerdir (birincil safra asitleri). Glisin ve taurine bağlanırlar, bağırsakta ikincil safra asitlerine - deoksikolik ve litokolik - ayrışırlar. Kolik, kenodeoksikolik, deoksikolik asitler bağırsakta emilir ve portal ven sistemi yoluyla karaciğere girerek tekrar safraya atılır (enterohepatik dolaşım). Safra asitlerinin sadece %5-10'u dışkıyla atılır. Safra asitleri vücutta şu işlevleri yerine getirir: suda çözünmeyen maddelerin (kolesterol, yağda çözünen vitaminler) taşınması için misellerin oluşumu, pankreas lipazının aktivasyonu ve bağırsak hareketliliğinin uyarılması.

Safra kesesinin anatomisi ve fizyolojisi

Safra kesesi (GB), 3 ila 9 cm uzunluğunda, yaklaşık 60-80 ml sıvı tutabilen armut biçimli bir kesedir. İçinde, kistik kanala devam eden alt, gövde ve boyun izole edilmiştir. Safra kesesi boynunun kesecik genişlemesine Hartmann kesesi denir. Safra kesesinin üç tabakası vardır: seröz, kaslı ve mukus. Safra kesesinin olağan yerindeki seröz zar sadece serbest yüzeyini kaplar, karaciğere bakan kısım gevşek bağ dokusu ile kaplıdır, sözde Luschke pasajlarını içerir. Luschke pasajları küçük intrahepatik safra kanallarından başlar ve safra kesesi mukozasına ulaşır (kolesistektomi yapılırken ikinci durum dikkate alınmalıdır). Safra kesesinin duvarında ayrıca, tüm kas tabakasına nüfuz eden ve seroza (Rokitansky-Ashoff sinüsleri) ile temas halinde olan mukoza zarının dallanmış invajinasyonları vardır. Safra kesesi perforasyonu olmaksızın biliyer peritonit gelişiminde önemli rol oynarlar.

Safra kesesi, çoğu durumda sağ hepatik arterden çıkan kistik arterden gelen kanla beslenir. Daha küçük kan damarları karaciğerden safra kesesi yatağından girer. Safra kesesinden gelen kan, kistik damarlardan portal ven sistemine akar. Safra kesesi mukozasında ve peritonun altında, safra kesesinin boynundaki lenf düğümünden (Moscagni düğümü) ana safra kanalı boyunca düğümlere ve daha sonra torasik lenfatik kanala geçen lenfatik damarlar bulunur. Safra kesesi ve safra yollarının innervasyonu, hepatik ve kistik sinir pleksusları (çölyak sinir pleksusu) ve ayrıca sol vagus siniri ve sağ frenik karışık sinir tarafından gerçekleştirilir, bu da bu bölgedeki iltihaplanma sırasında ağrının ışınlanmasına neden olur. sağ omuz kemeri ve sağ yarım boyun.

Yemek yerken safra kesesi 1-2 kez kasılır, safra ise sindirim sürecine katıldığı bağırsağa girer. En önemli etki, duodenumun kromaffin hücrelerinde ve daha az ölçüde ileum ve jejunumda oluşan gastrointestinal hormon kolesistokinin-pankreozimin (CCK-PZ) tarafından üretilir. CCK-PZ, gıda duodenuma girdiğinde üretilir ve karaciğere ve safra kesesine daha fazla sindirim ihtiyacı hakkında bir sinyal verir - safra kesesinin kasılmasını uyarır, karaciğer tarafından safra salgılanmasını arttırır ve Oddi sfinkterini gevşetir. Ek olarak, CCK-PZ pankreasın salgılama fonksiyonunu uyarır. Sinir uyaranlarının safra kesesi motilitesi üzerinde daha az etkisi vardır.

Safra taşı hastalığı (GSD)- hepatik safra kanallarında (intrahepatik kolelitiazis), ortak safra kanalında (koledokolitiazis) veya safra kesesinde (kolesistolitiyazis) taş oluşumu ile karakterize hepatobiliyer sistemin metabolik hastalığı (P.Ya. Grigoriev, 1993).

Uluslararası Hastalık Sınıflandırması - 10

Safra kesesi, safra yolları ve pankreas hastalıkları (K80 - K87)

K80 Kolelitiazis [kolelitiazis].

K80.0 Akut kolesistitli safra kesesi taşları.

K80.1 Diğer kolesistitli safra kesesi taşları.

K80.2 Kolesistitsiz safra kesesi taşları.

K80.3 Kolanjitli safra kanalı taşları.

K80.4 Kolesistitli safra kanalı taşları.

K80.5 Kolanjit veya kolesistit olmayan safra kanalı taşları.

Safra taşı hastalığının etiyolojisi, epidemiyolojisi ve patogenezi

Gelişmiş ülkelerde safra taşı hastalığı en yaygın hastalıklardan biridir. Çeşitli yazarlara göre, Almanya'da safra taşı nüfusun %10-15'inde görülürken, Rusya'da 41 ila 50 yaş arası her 19 kişi hasta ve 71 yaşın üzerindeki her yedi kişiden biri hastadır. Kadınlarda kolelitiazis erkeklerden 3-5 kat daha sık görülür.

Kimyasal bileşime bağlı olarak birkaç taş türü vardır:

kolesterol;

pigmentli (esas olarak bilirubin ve polimerlerini içerir);

kireç (kalsiyum);

karışık.

Kolelitiazis patogenezi teorileri

Safra taşı oluşumunun en doğrulanmış teorileri:
1) bulaşıcı; 2) safranın durgunluğu; 3) lipid metabolizması bozuklukları.

Bu teorilerin her biri, litogenez sürecinin belirli bir bölümünü yansıtır.

Kolesterol taşlarının oluşumu sadece kolesterol ile aşırı doymuş safra varlığında meydana gelirken, safra kesesinin motor aktivitesinde azalma, mukus salgısında artış ve enfeksiyon varlığı da önemlidir. Kolesterol taşlarının oluşumunu etkileyen faktörler:

cinsiyet - kadınlar muhtemelen hormonal farklılıklardan dolayı erkeklerden 3-5 kat daha sık hastalanırlar (östrojenler lipoprotein için karaciğer reseptörlerini uyarır, kolesterol emilimini ve safraya salgılanmasını teşvik eder);

genetik ve etnik faktörler;

yaş - yıllar geçtikçe taş riski daha yüksektir;

gıda - önemli miktarda kolesterol, kolay sindirilebilir karbonhidratlar, hayvansal yağlar içeren yüksek kalorili yiyecekler;

gebelik - safra kesesinin kasılma aktivitesinde azalma ve hormonal değişiklikler;

bazı ilaçları alarak terminal ileum hastalıkları.

Pigment taşlarının nedenleri daha az anlaşılmıştır. Aşağıdakiler nedeniyle oluştuklarına inanılmaktadır:

kalsiyum iyonları ve çökelti ile kolayca birleşen patolojik bir yapının pigmentlerinin ortaya çıkmasına neden olan karaciğer hasarı;

bağlanmamış bilirubin oluşumunda artış (hemolitik hastalıklar, karaciğer hastalıkları);

normal pigmentlerin safra yollarındaki patolojik süreçlerin etkisi altında çözünmeyen bileşiklere dönüşümü (enfeksiyon, cerrahi prosedürler).

Pigment taşları genellikle ana safra kanalında oluşur.

Kolelitiazisin üç aşamasını ayırt etmek gelenekseldir: fizikokimyasal (safranın litojenitesinde bir artış belirtileri vardır, hastalığın klinik, röntgen ve sonografik resmi yoktur), gizli (safra kesesinde taşlar vardır. klinik olarak ortaya çıkmaz, ancak radyografik olarak ve ultrason muayenesi sırasında tespit edilir), klinik (hesaplı kolesistit).

Safra taşı hastalığının klinik belirtileri çok çeşitlidir, bu da hastalığın aşağıdaki formlarının seçilmesinin nedenidir:

gizli (hastalar şikayet etmez);

dispeptik kronik (ana şikayetler mide çukurunda bir ağırlık hissi, epigastrik bölgede basınç hissi, mide ekşimesi, şişkinlik);

kronik ağrı (belirgin ağrı atakları olmadan ortaya çıkar, epigastriumda ve sağ hipokondriumda ağrıyan bir doğanın orta derecede ağrıları, yemekle şiddetlenir);

biliyer kolik ve kronik olarak tekrarlayan form (ani ve tekrarlayan ağrı atakları ile kendini gösterir);

anjina pektoris formu (iskemik kalp hastalığından muzdarip yaşlılarda - kolesistektomiden sonra ataklar kaybolur, bir anjina krizine benzer).

Kronik kalkülöz kolesistit

Ağrının şiddetine bağlı olarak, dispeptik, inflamatuar sendromlar:

remisyonda kronik taşlı kolesistit;

akut aşamada kronik kalkülöz kolesistit.

Primer kronik taşlı kolesistit, rezidüel kronik taşlı kolesistit (tarihte akut kolesistit atağı), kronik tekrarlayan kolesistit (tekrarlayan ağrı atakları) vardır.

Kronik kalkülöz kolesistit, öncelikle ağrı sendromu ile kendini gösterir - sağ hipokondriyumda donuk ağrı ve biliyer kolik atakları. Diğer semptomlar (sağ hipokondriumda ağırlık hissi, mide ekşimesi, bulantı, kusma, kabızlık, yağlı yiyeceklere karşı toleranssızlık) spesifik değildir ve başka hastalıklara bağlı olabilir.

Biliyer kolik, bir taşın safra kesesinin boyun bölgesine hareketinden kaynaklanan bir semptom kompleksidir. Bunun sonucunda safra kesesi mukozasında tahriş ve mesane içi basınçta artış meydana gelir.

Klinik olarak, biliyer kolik, sağ hipokondriyum ve epigastriumda omuz, boyun ve sağ omuz kanadına yayılan yoğun bir ağrı atağı ile kendini gösterir. Daha az yaygın olarak, ağrı bir anjina pektoris atağını simüle ederek sola, kalp bölgesine yayılır. Ağrı ile eşzamanlı olarak, gözle görülür bir rahatlama sağlamayan mide bulantısı ve kusma görülür. Yağlı yiyecekler, baharatlar, fiziksel stres ve bazen duygusal faktörlerin alımı bir safra kolik atağı tetikleyebilir.

Biliyer kolik hakkında ancak ağrı sendromunun hızlı bir şekilde (atağın başlangıcından itibaren 6 saat içinde) antispazmodik ve analjezik kullanımıyla durdurulması ve hastadaki inflamatuar sendromun olmaması veya hafif olması durumunda konuşabilirsiniz. İnflamatuar bir sendrom varsa ve 6 saat içinde antispazmodik analjeziklerin uygulanmasıyla ağrı sendromu durmuyorsa, hastanın akut kolesistit veya kronik kolesistit alevlenmesi olduğu varsayılmalıdır.

Denetleme. Bir hastayı incelerken, kolelitiazisten şüphelenmeyi mümkün kılan belirtileri (cinsiyet, yaş, obezite, metabolik bozukluklar, kronik karaciğer hastalığı belirtileri) belirlemek mümkündür.

Palpasyon. Karın muayenesi sırtüstü pozisyonda yapılır, bacaklar dizlerde hafifçe bükülür, eller dikişlerde. Biliyer kolik atağı sırasında, şişkinlik, solunum hareketlerinin kısıtlanması mümkündür. Özellikle önemli olan, belirli noktaların incelenmesinde ağrının tanımlanmasıdır. Çeşitli kolelitiazis formlarının karakteristik bir dizi semptomu tarif edilmiştir.

Kera'nın semptomu - sağ hipokondriumun palpasyonu sırasında solunduğunda ağrı.

Belirti Ortner-Grekov - avuç içi kenarına sağ kostal kemere dokunmak ağrıya neden olur.

Boas'ın semptomu - lomber bölgede bir hiperestezi bölgesinin tespiti.

Murphy'nin semptomu - başparmağı safra kesesi alanına eşit şekilde bastırarak hastadan derin bir nefes alması istenir; aynı zamanda nefesini “alır” ve bu bölgede ağrı olur.

Belirti Mussi-Georgievsky - sternokleidomastoid kasın bacakları arasındaki palpasyonda ağrı.

Laboratuvar araştırması

Alevlenme ve biliyer kolik olmayan kronik taşlı kolesistit durumunda genel ve biyokimyasal kan testlerinde herhangi bir değişiklik olmayabilir.

Enflamatuar bir sendrom tespit edilirse (lökositoz, bıçak nötrofillerinin sayısında artış, ESR'de artış), akut kolesistitten şüphelenilmelidir.

AST, ALT, alkalin fosfataz ve bilirubin konsantrasyonunda bir artış, hastanın kolelitiazis komplikasyonları olduğunu gösterir (akut kolesistit, koledokolitiazis, kolanjit, vb.).

Ve enstrümantal teşhis yöntemleri

ultrason muayenesi karın boşluğu safra taşı hastalığının tanısında tercih edilen yöntemdir.

Kronik komplike olmayan taşlı kolesistit için yöntemin duyarlılığı %95, özgüllüğü %90-95'tir. Çalışma hasta için erişilebilir ve güvenlidir. Kolelitiazis belirtileri - safra kesesinde taşların tespiti, arkalarında yatan yapıların görüntüsünü yayan ve örtüşen belirgin bir akustik gölge ile yoğun yankılarla kendini gösterir. Akut kolesistit, safra kesesi iltihabı belirtileri (boyunda artış, duvarın kalınlaşması, duvarın "katmanının" görünümü) ile birlikte taşların (boyunda, yer değiştirmemiş) varlığı ile karakterizedir. safra kesesi duvarı (kalınlaşma). Yöntem, daha az duyarlılık ve özgüllükle birlikte, safra kanallarının durumunu (boyut, duvarların durumu, kolanjiyoliataz varlığı) değerlendirmeye izin verir.

Safra kesesinin röntgen çalışmaları
ve safra kanalları

Böbrek taşlarının aksine, safra taşlarının sadece %10'u düz radyografide görüntülenebilir. Tespit edilme olasılığı, içlerindeki kalsiyum içeriğinden kaynaklanmaktadır.

X-ışını kontrast çalışması (oral ve intravenöz kolesistokolanjiografi), karaciğerin iyot içeren maddeleri safra ile atabilme yeteneğine dayanır. Çalışma, yalnızca korunmuş karaciğer fonksiyonu ve bilirubinemi olmaması durumunda bilgilendiricidir, sonuçların güvenilirliği düşüktür ve komplikasyonlar eşlik edebilir. Bütün bunlar, yukarıdaki yöntemlerin uygulanmasını büyük ölçüde sınırlar.

safra sintigrafisi

Teknik, etiketli 99m Tc'nin karaciğer hücreleri tarafından yakalanmasına ve ikincisinin safra ile salınmasına dayanmaktadır. Sarılıkta biliyer sintigrafinin çözünürlüğü diğer görüntüleme yöntemlerine göre önemli ölçüde düşüktür.

Bilgisayarlı tomografi (BT)

Standart BT'nin safra kesesi taşlarının teşhisinde düşük bir doğruluğu vardır, ancak kolesterol taşlarını kalsiyum içeren taşlardan ayırt etmek için kullanılabilir; bu, bir hastanın şok dalgası litotripsi mi yoksa litolitik tedavi mi alması gerektiğine karar vermede önemlidir. BT esas olarak safra kesesi ve kanalları çevresindeki dokuların durumunu değerlendirmek, safra kanallarının genişlemesini ve tıkanıklık düzeylerini ve pankreas hasarını belirlemek için kullanılır. Spiral BT, hızlı bir şekilde (15-30 s) bir çalışma yapmanıza, karaciğer ve kanalların damarlarının durumunu değerlendirmenize ve üç boyutlu bir görüntü elde etmenize olanak tanır.

Manyetik rezonans görüntüleme (MRI)

İle Yöntem, bir manyetik alanda sıralanan protonlardan daha düşük bir enerji seviyesine geçişte salınan enerjinin kaydedilmesine dayanır.

Ultrason ve BT'nin yetersiz bilgi içeriği ile manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP) kullanımı dilate safra kanallarını, kitleleri ve taşları tanımlamayı kolaylaştırır. Çalışma, safra kanallarının tıkanmasını teşhis etmek ve nedenini belirlemek için oldukça bilgilendiricidir.

laparoskopi

Optik aletler kullanılarak karın organlarının görsel muayenesi, karaciğer, safra kesesi ve safra yollarına verilen hasar için oldukça etkili bir teşhis yöntemidir. Kolelitiazis ile laparoskopi ihtiyacı en sık sarılık ayırıcı tanısında, safra kanalları veya safra kesesi tümörü şüphesinde ortaya çıkar. Laparoskopinin yüksek tanısal değerine rağmen, endikasyonları kesinlikle gerekçelendirilmelidir, çünkü ikincisi invaziv bir prosedürdür ve ciddi komplikasyonların gelişmesi eşlik edebilir.

Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP)

İle Bir endoskop yardımıyla kanül yapan büyük bir duodenal papilla bulunur. Retrograd, endoskopun kontrolü altında ve röntgen odası koşullarında bir röntgen çekilir kontrast madde. Çalışma, bazı durumlarda tüm safra sisteminin durumunu ve pankreas kanalını değerlendirmenize izin verir.

Ana endikasyon, diğer araştırma yöntemleri bilgilendirici olmadığında tıkanma sarılığı ve ağrı sendromunun nedenlerini belirlemektir: klinik, laboratuvar, sonografik vb.

ERCP'ye, tanısal gastroduodenoskopiye özgü komplikasyonların gelişimi eşlik edebilir - ilaçlara tepki, aspirasyon, kardiyopulmoner komplikasyonlar, içi boş bir organın perforasyonu ve ayrıca spesifik komplikasyonlar - pankreatit, kolanjit, kanama.

Perkütan transhepatik kolanjioharpi (PTCH)

İlk olarak 1937'de (P.Huard) dilate safra kanallarının delinmesi ve lipiodol enjeksiyonu ile gerçekleştirildi. Chiba tipi ultra ince iğnelerin ortaya çıkmasından önce, prosedüre önemli sayıda komplikasyon (karın boşluğuna kanama ve safra akışı) eşlik etti.

Halihazırda PTCG, ERCP ile birlikte tıkanma sarılığı tanısında tercih edilen yöntemdir ve Billroth II'ye göre mide rezeksiyonu sonrası hastalarda mümkün olan tek yöntemdir.

Müdahale, röntgen cihazı ile donatılmış bir ameliyathanede gerçekleştirilir. Delme, cildin, deri altı dokusunun, interkostal kasların anestezisinden sonra orta aksiller çizgi boyunca sağdaki VIII veya IX interkostal boşlukta gerçekleştirilir. İğne takıldıktan sonra mandrin çıkarılır ve kontrast madde enjekte edilir. Ultrason rehberliğinde bir ponksiyon yapmak mümkündür.

Kronik taşlı kolesistitli bir hastanın muayenesi, safra kesesi, safra kanalları, karaciğer ve pankreasın zorunlu ultrason muayenesini içermelidir; fibrogastro-duodenoskopi (eğer yapılması mümkün değilse - mide ve duodenumun röntgeni); EKG; genel kan ve idrar analizi, biyokimyasal kan testi (toplam protein, bilirubin, üre, kreatinin, elektrolitler, AST, ALT, alkalin fosfataz, amilaz, viral hepatit belirteçleri), koagülogram, kan gruplaması ve Rh faktörü. Safra kanallarında ve pankreasta hasarın varlığından şüpheleniyorsanız, çalışmaları için yukarıda açıklanan ek yöntemler gereklidir.

Komorbiditesi olan hastalar, tedaviyi düzeltmek veya cerrahiye kontrendikasyonları belirlemek için muayene edilmelidir.

Ayırıcı tanı

Safra taşı hastalığının tedavi prensipleri

Safra kesesi taşlarının tedavisi

Safra kesesinde safra taşı varlığı acil tedavi gerektirir. Bu, hastalığın klinik belirtilerinin (ağrı, dispeptik bozukluklar, vb.) Varlığından ve komplikasyon riskinden kaynaklanmaktadır.

Taş taşıyıcılar (yanlışlıkla saptanan taşlar, klinik yokluğu) durumunda iki yaklaşım mümkündür: 1) olası komplikasyonları önlemek için minimal invaziv yöntemlerle cerrahi tedavi;
2) gözlem. Daha haklı, cerrahi tedaviye kontrendikasyon yokluğunda taş taşıyıcıların aktif tedavisidir.

Şu anda, bu patolojinin ana tedavi yöntemi cerrahidir. Kolelitiazis için cerrahi olmayan tedavilerin endikasyonları sınırlıdır, tekrarlama oranı yüksektir ve sadece sınırlı sayıda hastada kullanılmalıdır.

Alevlenme olmadan kronik taşlı kolesistit taktikleri - planlı cerrahi. Minimal invaziv kolesistektomi tekniklerinin ortaya çıkması ve anesteziyoloji ve yoğun bakımdaki gelişmeler cerrahiye kontrendikasyonların sayısını önemli ölçüde azaltmıştır.

Biliyer kolik veya kronik kalkülöz kolesistit klinik tablosu olan hastalar, atağı durdurmayı amaçlayan konservatif tedavi gördükleri cerrahi departmanda hastaneye yatırılmalıdır. Tedavi şunları içerir: 1) dinlenme sağlamak ve vücut için fonksiyonel dinlenme yaratmak (yatak istirahati, açlık);
2) ağrı sendromunun giderilmesi (novokain blokajı - karaciğerin pararenal, yuvarlak bağı, narkotik olmayan analjeziklerin, antispazmodiklerin tanıtımı); 3) infüzyon tedavisi. Steroid olmayan antienflamatuar ilaçların (diklofenak, indometasin) ve antiplatelet ajanların (pentoksifilin) ​​etkinliğine dair kanıtlar vardır. Komorbiditeleri olan ve akut kolesistit gelişme riski yüksek olan hastalarda antibakteriyel tedavi reçete edilir (2-3 kuşak sefalosporinler veya alternatif rejimler - florokinolon, klindamisin, amoksiklav, vb.). Tedaviyle eş zamanlı olarak, hastalar kardiyovasküler ve pulmoner sistemlerin, karaciğer ve böbrek fonksiyonunun durumunun değerlendirilmesi ve komorbiditelerin tedavisinin düzeltilmesi dahil olmak üzere acil bir muayeneye tabi tutulur. Bir atağı tutuklarken, hasta hastaneden taburcu edilmeden cerrahi tedavi yapılır. Eşlik eden patoloji için ek tedavi yapılması gerekiyorsa, tedavi tedavi edici bir hastanede tedaviden sonra operasyon gerçekleştirilir.

Kronik için cerrahi tedaviler
kalkerli kolesistit

Geleneksel (açık) kolesistektomi.

Mini erişim kolesistektomi (laparoskopik yardımlı kolesistektomi).

Videolaparoskopik kolesistektomi.

Geleneksel laparotomi kolesistektomi.

X olesistektomi, sistik arter ve kanalın ayrı ligasyonu veya klipslenmesinden sonra taşlarla birlikte safra kesesinin çıkarılmasını içerir. İlk kez 1882'de Alman cerrah Langebuch tarafından, Rusya'da ilk kez Yu.F. Kosinski - 1889.

Kolesistektomi için şu anda üst median laparotomi ve oblik subkostal Kocher ve Fedorov yaklaşımları kullanılmaktadır.

Kolesistektomi yapmak için iki seçenek vardır: "alttan" ve "boyundan" (antegrad ve retrograd kolesistektomi).

Kolesistektomi "alttan", servikal bölgede infiltratif-inflamatuar değişiklikler olması durumunda, kistik arter ve kanalı tanımlama ve izole etmede zorluklar olduğunda gerçekleştirilir. Bu kolesistektomi çeşidi ile safra kesesi dokularında daha belirgin kanama olur ve safra kesesinden küçük taşların hareket etme riski vardır. Ancak bu durumda safra yollarının zarar görme olasılığı daha azdır.

AT Geleneksel kolesistektomi yapılırken, safra yolu patolojisinin intraoperatif teşhisi olasılığı vardır: muayene, ekstrahepatik safra yollarının palpasyonu, kolanjiyomanometri ve kolanjiyo-debitometri, intraoperatif kolanjiyografi, koledokoskopi, intraoperatif ultrason, tanısal koledokotomi. Operasyonun tamamlanması, tanımlanan değişikliklere (dış drenaj, biliodigestive anastomoz, transduodenal papillosfinkterotomi) bağlıdır.

Operasyonun dezavantajları, önemli bir cerrahi travma, uzun süreli geçici sakatlık, kozmetik bir kusur, erken (yara takviyesi, evantrasyon vb.) ve geç (ventral fıtık) postoperatif komplikasyonların gelişme olasılığıdır.

Laparoskopik kolesistektomi

Abdominal olmayan ilk kolesistektomi 1987 yılında Fransız cerrah Philippe Mouret tarafından Lyon'da yapılmıştır.

Genel anestezi altında karın boşluğuna bir Veress iğnesi sokulur ve karbondioksit enjekte edilir (karboksiperiton oluşturularak). Laparoskop ve aletler daha sonra tipik noktalara yerleştirilir. Safra kesesinin kistik kanalı ve damarları izole edilir ve kliplenir. Safra kesesi elektrokoagülasyon kullanılarak yataktan izole edilir ve çıkarılır.

Laparoskopik kolesistektomi sırasında, gerekirse intraoperatif kolegrafi ve koledoskopi ile ortak safra kanalının enstrümantal palpasyonu mümkündür. Laparoskopik koledokolitotomi ve koledokoduodenoanastomoz yapma olasılığı gösterildi.

Kronik taşlı kolesistit tedavisinde laparoskopik kolesistektomi altın standarttır.

Bununla birlikte, bu cerrahi müdahalenin bir takım kontrendikasyonları vardır:

şiddetli kardiyopulmoner bozukluklar;

düzeltilemez hemostaz bozuklukları;

peritonit;

geç gebelik;

obezite II-III derecesi;

safra kesesi ve hepatoduodenal ligamanın boynunda belirgin sikatrisyel-inflamatuar değişiklikler;

akut pankreatit;

mekanik sarılık;

bilio-sindirim ve safra fistülleri;

safra kesesi kanseri;

karın boşluğunun üst katında önceki operasyonlar.

Bu kontrendikasyonlar mutlak değildir. Gazsız kaldırma yöntemi gibi yeni tedavi teknolojilerinin tanıtılması, safra yollarının video laparoskopik intraoperatif muayenesi (kolografi, koledokoskopi, intraoperatif ultrason) ve tedavi olanaklarının genişletilmesi bu listeyi önemli ölçüde azaltmaktadır.

Laparoskopik kolesistektominin şüphesiz avantajları: düşük travma, iyi kozmetik etki, mortalite ve postoperatif komplikasyonlarda önemli azalma, hızlı rehabilitasyon ve geçici sakatlığın azalması.

Mini erişimden kolesistektomi

Bu teknikle kolesistektomi, karın duvarının küçük bir kesisinden gerçekleştirilir - 3-5 cm Ameliyat için yeterli erişim, özel bir mini yardımcı alet seti (halka şeklindeki ekartör, bir dizi ayna kancası ve bir aydınlatma sistemi) tarafından oluşturulur. Ek bir alet seti, koledok üzerinde (kolanjiyografi, koledokotomi, koledoduodenostomi, koledoduodenostomi, koledok drenajı) bir dizi tanısal ve terapötik manipülasyona izin verir.

Bazı yazarlara göre mini-erişim kolesistektomi, ameliyat edilen hastaların travma ve yaşam kalitesi açısından LCE ile karşılaştırılabilir.

Safra taşları için ameliyatsız tedaviler

Oral litolitik tedavi.

Litolitik tedaviye başvurun.

Ekstrakorporeal şok dalgası litotripsi ve ardından oral litolitik tedavi.

Oral litolitik tedavi

Yöntem, hastanın vücuduna ekzojen safra asitlerinin verilmesine dayanır. Ana ilaçlar ursodeoksikolik ve kenodeoksikolik asitlerdir. Ursodeoksikolik asit, bağırsakta kolesterol emilimini engeller ve kolesterolün taşlardan safraya geçişini destekler. Chenodeoxycholic asit, karaciğerde kolesterol sentezini inhibe eder ve ayrıca kolesterol taşlarının çözülmesini destekler. En etkili tedavi bu ilaçların bir kombinasyonudur.

Tekniğin bir takım sınırlamaları ve dezavantajları vardır:

vakaların %60-80'inde sadece sınırlı boyuttaki kolesterol taşları çözülür (CT ihtiyacı 70 Hounsfield biriminden daha düşük optimal zayıflama katsayısıdır, taş çapı 1,5 cm'den azdır);

uzun süreli tedavi (2 yıldan fazla);

tekrarlama oranı - %50;

safra kesesinin fonksiyonel aktivitesi korunmalıdır (ek çalışmalara ihtiyaç vardır);

tedavi maliyeti cerrahi tedaviye göre çok daha yüksektir.

Ekstrakorporal şok dalgası litotripsi

Yöntem, yüksek enerjili bir şok dalgası (çoğunlukla piezoelektrik) oluşturup bunu ultrason kontrolü altında kalkulusa yönlendirmeye dayanır. Yöntem, çalışan safra kesesi, çapı 2 cm'ye kadar olan tek bir taşı olan hastalarda kullanılabilir. Şok dalgasının ekseni akciğerden geçmemelidir. Diş taşının oluşan parçaları ideal olarak kistik ve ortak safra kanallarından duodenuma geçer. Litotripsi şu anda genellikle litolitik ilaçların oral yoldan verilmesiyle desteklenmektedir. Yöntemin dezavantajları, safra kanallarından ve pankreastan sık görülen komplikasyonlar, oldukça yüksek nüks oranı, uzun süre ilaç alma ihtiyacıdır (yukarıya bakın).

Safra taşlarının temas çözünmesi

Yöntemin özü, sıvı çözünen bir ilacı doğrudan safra kesesi ve kanallarına getirmektir. Safra kesesinde taş varlığında hastaya röntgen veya ultrason kontrolü altında perkütan transhepatik safra kesesi ponksiyonu yapılır. İğne ve kılavuz telden safra kesesine bir kateter yerleştirilir. Metilterzbutil eter kateterden enjekte edilir ve madde hemen geri aspire edilir. Tedavi süresi 4 ila 12 saat arasındadır.

Safra kesesi alınmadığı için yukarıdaki yöntemlerde olduğu gibi tekrarlama oranı %50-60'a ulaşır. Safra kesesinin kimyasal iltihabının gelişmesi ve ilacın gastrointestinal kanalda emilmesi ile ilişkili olası komplikasyonlar.

Akut kalkülöz kolesistit

Akut kalkerli kolesistit - kolelitiazisin en sık görülen komplikasyonlarından biri olan safra kesesinin akut iltihabı, kronik taşlı kolesistitli hastaların yaklaşık %20-25'inde gelişir.

Mutlak ölüm sayısına göre, akut kolesistit, akut apandisit, boğulmuş fıtıklar, perfore gastroduodenal ülserleri geride bırakarak, akut bağırsak tıkanıklığına çok az yol açar. Genel postoperatif mortalite %2-12 arasında değişir, azalma eğilimi göstermez ve yaşlılarda %20'ye ulaşır.

Akut akalküloz kolesistit, acil cerrahi pratiğinde vakaların% 2-5'inden fazla olmamak üzere ortaya çıkar - esas olarak, bunlar yaygın ateroskleroz, diyabetes mellitus ve septik arka plana karşı akut inflamasyon olan kişilerde safra kesesinin vasküler lezyonlarıdır. durum, ağır travma vb. . P.

patogenez

Akut taşlı kolesistitin patogenezinde, art arda gelişen bazı değişiklikler izlenebilir: intravezikal basınçta bir artış, mikrodolaşım bozuklukları, safra kesesi duvarının ilerleyici hipoksisi, enfeksiyon, mesane duvarında farklı şiddette inflamatuar bir sürecin morfolojik belirtilerinin ortaya çıkması yıkıcı değişikliklerin

Akut taşlı kolesistit gelişiminin, ya içeriden küçük bir taşla tıkanmaya bağlı olarak ya da Hartmann kesesine sıkışmış bir taş tarafından dıştan basıya bağlı olarak meydana gelen, sistik kanalın tıkanması, şişmesi ile ilişkili olduğu genel olarak kabul edilir. safra kesesi boynu. Kistik kanalın tıkanması ve mesane duvarının iltihaplanması, safra kesesi mukozasının emilim kapasitesini değiştirerek biliyer hipertansiyona yol açar. Biliyer hipertansiyon, mesane duvarında arteriyovenöz kan şantına ve hipoksik değişikliklerin gelişmesine yol açar. Mikrosirkülasyon ihlalleri, sırayla, doku direncinde ve enfeksiyonda bir azalmaya katkıda bulunur.

sınıflandırma

Akut kolesistitin patomorfolojik ve klinik varyantlarını içeren tek bir sınıflandırma yoktur.

Kolelitiazisin ilk klinik belirtisi olduğunda ve tekrarlayan primer akut kolesistit (ilk tespit edilen) vardır.

Akut kolesistitin morfolojik sınıflandırması.

nezle - inflamatuar süreç mukoza ve submukozal tabakalarla sınırlıdır, ödem, duvarın nötrofillerle hafif infiltrasyonu vardır.

balgamlı - duvarın tüm katmanları ödemlidir, nötrofillerle dağınık şekilde sızar, mukozal kusurlar vardır, safra kesesi duvarının damarları bol, trombozedir.

kangrenli- safra kesesi duvarının tüm katmanlarının geniş nekroz alanları.

delikli.

Klinik olarak, akut taşlı kolesistit komplike ve komplike olmayan olarak ikiye ayrılır. Akut kalkülöz kolesistitin komplikasyonları aşağıdakilere bağlı olarak bölünür:

safra yollarının lezyonunun doğası (koledokolitiazis, Vater papilla stenozu, kolanjit, safra kanallarının darlıkları);

patolojik sürecin lokalizasyonu - safra kesesi ampiyemi, akut obstrüktif kolesistit, perivezikal infiltrat, perivezikal apse, karaciğer apsesi, safra kesesinde düşme;

diğer organ ve sistemlerin lezyonları - akut pankreatit, peritonit, karaciğer apseleri, biliyer siroz.

klinik

Herhangi bir yapı, cinsiyet ve yaştan insanlar hastalanır, ancak ana grup 45 yaş ve üstü kadınlardır. Çoğu hastada kronik kalkülöz kolesistit öyküsü vardır.

Başlıca Sendromlar akut taşlı kolesistitte:

ağrı (tipik ışınlama ile karakteristik bir saldırı);

inflamatuar (zehirlenme ve enfeksiyon belirtileri);

dispeptik;

periton.

klinik semptomlar- safra kesesinin palpasyonunda genişlemiş ve ağrılı, sağ hipokondriyumda kas gerginliği, Murphy, Ortner-Grekov, Kera, Mussi-Georgievsky semptomları.

Hastalık akut olarak sağ hipokondriyumda ve epigastriumda ağrı ile başlar, ağrı genellikle gece geç saatlerde veya sabah oluşur, sağ kürek kemiğinin açısının altına, sağ omza veya daha az sıklıkla sola doğru yayılır. yarısıdır ve anjina atağına benzeyebilir. Geç bir akşam yemeği, yağlı yiyecekler bir saldırıyı tetikleyebilir. Bacaklar mideye bastırıldığında artan terleme, ağrı ve yanlarda hareketsiz bir duruş ile karakterizedir. Çoğu zaman, hastalar sağ hipokondriuma bir ısıtma yastığı uygular. Tipik belirtiler bulantı, kusma, 38°C'ye kadar ateş, karında şişkinliktir. Akut kolesistitin klinik seyri, bir dereceye kadar safra kesesindeki morfolojik değişikliklerin doğasına karşılık gelir. Evet, saat nezle formu inflamasyon, hastanın genel durumu acı çekmez: vücut ısısı normaldir, zehirlenme belirgin değildir, sağ hipokondriumda orta derecede ağrı, mide bulantısı ve şişkinlik not edilir. Kusma tipik değildir. Karın palpasyonunda, sağ hipokondriyumda orta derecede ağrı, periton tahrişi semptomları olmadan belirlenir. Safra kesesi nadiren palpe edilir - vakaların% 10-15'i. balgamlı form Hastalık, karakteristik ışınlama ile yoğun bir ağrı sendromu şeklinde canlı bir klinik tablo ile karakterizedir. Hastanın şiddetli halsizlik, ateş, ağız kuruluğu, dakikada 100 vuruşa kadar taşikardi var. Dispeptik sendrom, bulantı, tekrarlayan kusma ve şişkinlik ile karakterizedir. Sağ hipokondriumda ve epigastriumda karın palpasyonunda ağrı görülür, genişlemiş ağrılı safra kesesi palpe edilir.

En belirgin klinik belirtiler kangrenli ve kangrenli-perforatif akut kolesistit formu. Genel zehirlenme belirtileri ilk sırada yer alır: hastalar adinamik, susuz, taşikardi dakikada 100 atımdan fazla, ateş. Karın objektif muayenesi tüm bölümlerde ağrılıdır, periton tahrişi belirtileri vardır.

Kistik kanalın tıkanmasını ve mesanedeki safranın sterilliğini korurken, ikincisi emilebilir ve safra kesesinin boşluğu berrak bir sıvı ile dolu kalır - safra kesesi damlası. Boşluğun içeriği enfekte olduğunda, seyri akut veya kronik olabilen safra kesesi ampiyemi gelişir.

X Safra kesesinin düşmesinin tipik bir belirtisi, sarılık yokluğunda hareketli, elastik, ağrısız bir safra kesesinin varlığı, iltihaplanma ve zehirlenme belirtileridir. Konservatif tedaviden sonra safra kesesi ampiyemi ile hastanın durumu normale döner, ancak safra kesesi bölgesinde palpasyonda ağrı devam eder, subfebril sıcaklık kalır ve orta derecede inflamatuar sendrom.

Akışın özellikleri yaşlı ve yaşlı hastalarda akut taşlı kolesistit - süreçte ekstrahepatik safra yollarının dahil edilmesiyle safra kesesinde yıkıcı değişikliklerin hızlı ilerlemesi, klinik tablo ve morfolojik değişiklikler arasında bir tutarsızlık. Klinik her zaman telaffuz edilmez: sıcaklık düşük olabilir, hastalığın ağrı ve semptomları hafiftir veya yoktur, zehirlenme belirtileri hakimdir. Bu hastalar, kural olarak, diğer organ ve sistemlerden eşlik eden patolojiye sahiptir, genellikle bir "karşılıklı şiddetlenme" sendromu oluşur. Akut kolesistitin atipik formları arasında, ağrı sendromunun kalpte veya sternumun arkasında (kolesistokoroner sendrom - S.P. Botkin) kendini gösterdiği kardiyak form tanımlanmaktadır. Çoğu zaman, bu tür ağrılar daha büyük yaş gruplarındaki kişilerde görülür.

teşhis

Laboratuvar teşhisi

Tam kan sayımı - lökositoz, bıçak nötrofillerinin sayısındaki artış, ESR'deki artış ile karakteristiktir.

Kanın biyokimyasal analizi - AST, ALT, alkalin fosfataz, bilirubin içeriğini artırmak mümkündür.

Akut taşlı kolesistitli hastalarda zorunlu laboratuvar testleri: tam kan sayımı, kan şekeri, bilirubin, ALT, ACT, amilaz, kreatinin, üre, koagülogram, RW için kan testi, kan grubu ve Rh faktörü, genel analiz ve idrar diyastazı, viral hepatit belirteçler.

enstrümantalteşhis

Ö Ana tanı yöntemi ultrasonografidir.

Akut kalkülöz kolesistit belirtileri:

safra kesesinin boyutunda bir artış (10 cm'den fazla uzunluk ve 4 cm genişlik);

duvar kalınlaşması (3 mm'den fazla);

katlama (katmanlama) ve bulanık kemik duvarlar;

hiperekoik bir süspansiyonun lümeninde ve boyunda sabitlenmiş taşların varlığı;

akut perivezikal değişikliklerin belirtileri;

Murphy'nin pozitif ultrasonik işareti.

Konservatif tedavinin etkinliğini değerlendirmek için dinamik ultrasonografi olasılığı değerlidir.

Karın organlarının düz radyografisi Vakaların %10'unda safra kesesinde taş ortaya çıkarabilir, klinik tablonun net olmaması durumunda ayırıcı tanı amacıyla (akut bağırsak tıkanıklığı, içi boş organ perforasyonu) kullanımı doğrulanır.

Laparoskopi uygulaması karmaşık durumlarda, özellikle kolesistopankreatit durumunda, ultrasonografi verilerinin netleştirilmesine izin verir. Önemli olan, sadece tanısal değil, aynı zamanda terapötik önlemleri (safra kesesinin dekompresyonu, karın boşluğunun sanitasyonu) gerçekleştirme olasılığıdır.

Biliyer sintigrafi. Akut kolesistit şüphesi varsa, sintigrafi kistik kanalın açıklığını değerlendirebilir. Geçirgen bir ortak safra kanalı olan safra kesesi görüntüsünün olmaması ve bağırsakta yüksek olasılıkla bir radyoizotopun ortaya çıkması, akut kolesistiti gösterir.

Akut kalkülöz kolesistitli bir hastanın muayenesi şunları içerir: hatasız Karın organlarının ultrasonu, FGDS, göğüs röntgeni, EKG (endikasyonlara göre - karın organlarının röntgeni, BT).

Ayırıcı tanı şu şekilde gerçekleştirilir: 1) akut apandisit; 2) akut pankreatit; 3) delikli ülser; 4) miyokard enfarktüsü;
5) sağ taraflı plöropnömoni; 6) sağ taraflı renal kolik;
7) abdominal aort anevrizması.

Tedavi

hastane öncesi aşama

Özellikle yerleşik kolelitiazis durumunda, akut kolesistit varlığının teşhisi veya makul varsayımı, hastayı cerrahi bir hastaneye sevk etmenin bir göstergesidir. Çözümlenmemiş bir akut kolesistit teşhisi ile, karın üzerinde lokal ısı (ısıtıcılar) kullanımı ve ayrıca lavman ve müshil kullanımı kontrendikedir. Hasta hastaneye yatmayı reddederse, kendisi ve yakınları, tıbbi kayıtlara karşılık gelen bir giriş ile olası sonuçlar hakkında yazılı olarak uyarılmalıdır. Cerrahi hastanenin kabul bölümünden tanı belirlenmeden önce hastanın izinsiz olarak ayrılması durumunda, kabul bölümünün doktoru, kliniğin cerrahı tarafından aktif bir muayene için hastanın ikamet ettiği yerde kliniğe bilgi vermekle yükümlüdür. evde.

hastane tedavisi

Kurs boyunca, akut taşlı kolesistit üç gruba ayrılır: yaygın (acil), ilerleyici, gerileyen (Grishin I.N., Zavada N.V.)

Yaygın akut taşlı kolesistit lokal peritonit ile safra kesesinin kangren ve (veya) perforasyonuna karşılık gelir. Bu durumda, acil cerrahi endikedir (endikasyonlara göre geleneksel kolesistektomi, karın boşluğunun sanitasyon ve drenajı - safra yollarının dış drenajı).

Hastaların geri kalanı, ilk gün boyunca, iltihaplanma sürecini durdurmayı ve içeriğin safra kesesinden doğal çıkışını geri kazanmayı amaçlayan yoğun konservatif tedaviye tabi tutulur. Bu tedavinin arka planına karşı, safra kesesinin boyutu, duvarlarının durumu, taşların varlığı ve yeri ve perivesikal komplikasyonlar hakkında objektif bilgi sağlayan acil bir ultrason muayenesi yapılır.

konservatif tedavi. Akut taşlı kolesistitin standart konservatif tedavisi, kristaloid ve kolloid çözeltiler, analjezikler (analgin, tramadol, ketanov vb.), antispazmodikler (no-shpa, papaverin, baralgin), antikolinerjikler (atropin), yuvarlak novokain blokajı ile dehidrasyon infüzyon tedavisini içerir. bağ karaciğeri, subksifoidal veya pararenal novokain blokajı, eşlik eden patolojinin düzeltilmesi. Novokain ve antibakteriyel ilaçların uzun süreli uygulanması için karaciğerin yuvarlak bağının kateterizasyonu kullanılır.

Reolojik rahatsızlıklar, kan plazması ve eritrosit zarlarının yüzey geriliminde bir artış ve ayrıca akut taşlı kolesistitte pıhtılaşma aktivitesinde bir artış göz önüne alındığında, mikro dolaşımı iyileştiren ilaçların (pentoksifilin, reopoliglyukin, vb.) kullanılması önerilir. Akut taşlı kolesistit tedavisi için steroid olmayan antienflamatuar ilaçların (indometasin, diklofenak) etkili kullanımına ilişkin raporlar vardır.

Yıkıcı (balgamlı veya kangrenli) kolesistit, kolanjit, ekstravezikal komplikasyonların varlığından şüphelenilmesi durumunda ve ayrıca piyoinflamatuar komplikasyonların önlenmesi için yüksek operasyonel riski olan hastalarda antibakteriyel ilaçların kullanımı haklı çıkar. Akut taşlı kolesistit için konservatif tedavinin bir özelliği, ikincisinin genellikle ameliyat öncesi bir hazırlık olmasıdır.

İlerleyici akut taşlı kolesistit tedavinin başlangıcından itibaren 48-72 saat içinde konservatif tedavinin etkisinin yokluğunda veya yıkıcı kolesistitin klinik ve ultrasonik belirtilerinin varlığında ve lokal ve genel inflamasyon semptomlarının ilerlemesinde tanımlanır. Bu tür hastalara acil cerrahi tedavi gösterilmektedir (hastaneye kabul anından itibaren 48-72 saat).

Gerileyen akut taşlı kolesistit ile konservatif tedavinin arka planına karşı klinik semptomlar çözülür ve laboratuvar parametreleri normale döner. Bu durumda, hastalar ertelenmiş veya planlanmış cerrahi tedavi endikasyonlarını belirtirken konservatif tedavi ve kapsamlı bir muayeneden geçmeye devam eder.

Ö seçim işlemi vakaların mutlak çoğunluğunda - safra yollarının intraoperatif revizyonu ile geleneksel veya laparoskopik kolesistektomi.

Operasyonel ve anestezik riski yüksek olan yaşlılık hastalarında tedavi taktiklerini seçme sorunu zordur. Yaşlı ve yaşlı hastalarda akut taşlı kolesistit seyrinin özellikleri, ekstrahepatik safra yollarının sürece dahil edilmesiyle safra kesesindeki yıkıcı değişikliklerin hızlı ilerlemesi, klinik tablo ve morfolojik değişiklikler arasındaki tutarsızlıktır. Bu hastalar, kural olarak, diğer organ ve sistemlerden eşlik eden patolojiye sahiptir, genellikle bir "karşılıklı şiddetlenme" sendromu oluşur.

Bu tür hastalarda iki aşamalı tedavi mümkündür. İlk aşamada, konservatif tedavi başarısız olursa ve radikal tedavi riski yüksek ise hastaya kolesistostomi yapılır, daha sonra durum telafi edildikten sonra kolesistektomi yapılır.

Hesaplı kolesistit komplikasyonları

koledokolitiazis- ekstrahepatik safra kanallarında taş varlığı. Farklı yazarlara göre kolelitiazisli hastaların %20-30'unda görülür. Safra yolu taşları vakaların %70-90'ında safra kesesinden göç etmiş kolesterol taşlarıdır.

Koledokolitiazisin klinik belirtileri hastaların üçte ikisinde görülür.

H en karakteristik: ağrı sendromu (ağrının lokalizasyonu ve doğası biliyer koliktekilerden farklı değildir), dispeptik sendrom (bulantı, kusma, şişkinlik vb.), inflamatuar sendrom, kolestaz sendromu ve tıkanma sarılığı. Bozulmuş safra akışının arka planına karşı kanalların iltihaplanması, klasik Charcot üçlüsü (sarılık, ateş, titreme) ile karakterize edilir.

Laboratuvar göstergeleri"sessiz" safra kanalı taşları ile ya normdan farklı değildirler ya da biraz değişirler. Olası lökositoz, artan bilirubin ve transaminaz seviyeleri, kolestaz enzimlerinin artan aktivitesi - alkalin fosfataz ve y-glutamil transferaz. Yükselen kolanjit gelişimi ile tam veya kısmi tıkanıklık ile, listelenen tüm göstergelerde belirgin bir artış gözlenir.

Enstrümantal teşhis

Standart ultrason muayenesinde vakaların %40-70'inde koledokolitiazis saptanır. Bunun nedeni, hesabın küçük boyutu, ultrason gölgesinin olmaması, hava kaplaması ve yoğun eko yapılarının olmamasıdır. Safra kanallarının dolaylı bir tıkanma belirtisi, çalışma sırasında tespit edilen genişlemeleridir. Koledokolitiazis tanısında umut verici bir yön, endoskopik ultrason kullanımıdır.

Koledokolitiazis teşhisi için oldukça bilgilendirici başlıca ameliyat öncesi yöntemler: ERCP, PTCG, manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi, CT.

Safra yolu taşları, asemptomatik bir seyir durumunda bile tedavi gerektiren çok sayıda komplikasyona neden olabilir.

Safra kanalı taşlarının komplikasyonları

Safra kanalının tıkanması, tıkanma sarılığı.

kolestaz, kolanjit.

Karaciğer apsesi, sepsis.

İkincil biliyer siroz.

Biliyer fistüller.

Akut pankreatit.

Bağırsak tıkanıklığı.

Kolanjiokarsinom.

Tedavi

AT
Koledokolitiazis ile kombinasyon halinde kronik taşlı kolesistit için tedavi seçeneği seçimi, klinik belirtilerin ciddiyetine, tanı zamanına (ameliyattan önce, ameliyat sırasında) ve diğer komplikasyonların (MSD stenozu, kolanjit, tıkanma sarılığı) varlığına bağlı olacaktır. ).

İki aşamalı tedavi

Safra yollarının sanitasyonu - ERCP, papillosfinkterotomi, taşların çıkarılması (Dormia'nın sepeti).

Kolesistektomi tercihen laparoskopiktir.

Tek seferlik tedavi

Açık veya laparoskopik kolesistektomi sırasında koledokotomi ve koledokolitotomi yapılır.

Koledokolitotominin tamamlanması.

Ortak safra kanalının kör sütür - safra yollarının sanitasyonuna ve BSDK'nın darlığının olmamasına güven.

Halsted-Pikovsky'ye göre (kistik kanalın kütüğü yoluyla) ortak safra kanalının kör sütür + safra yollarının dış drenajı.

Koledokoduodenoanastomoz - çoklu taşlar, geniş bir atonik kanal, pankreatit öyküsü, BSDK stenozu.

T şeklinde bir drenajda harici drenaj (Ker'e göre) - kanal duvarındaki değişiklikler, çoklu taşlar.

Rezidüel veya tekrarlayan koledokolitiazis tespit edilirse postoperatif dönemde EPST ve hepatikokoledochus'un sanitasyonu belirtilir. İmkansızsa - standart bir laparotomi, koledokolitotomi, koledokoduodenostomi veya Pikovsky'ye göre koledokusun dış drenajı.

Büyük duodenal papilla stenozu

İle Vater suyu tenozları çoğunlukla ikincildir ve taşların geçişi veya sıkışması nedeniyle kolelitiazisin arka planında ortaya çıkar. Daha az yaygın olarak, ortak safra kanalının terminal kısmının darlığının nedenleri pankreas veya duodenum başındaki inflamatuar değişikliklerdir.

Stenozun klinik belirtileri çeşitlidir ve bazen spesifik değildir. Sağ hipokondriyum ve epigastriumda tipik biliyer kolik veya ağrı atakları, dispeptik sendrom. Safra çıkışının ihlali durumunda kolestaz, kolanjit ve tıkanma sarılığı belirtileri vardır.

Laboratuvar çalışmaları: lökositoz, artan bilirubin ve trans-aminaz seviyeleri, kolestaz sendromu (alkalin fosfataz ve γ-glutamil transferaz), amilaz ve lipaz aktivitesinde bir artış mümkündür.

Enstrümantal teşhis: ERCP, endoskopik ultrason, MRI (ortak safra kanalının genişlemesi, kontrast çıkışını yavaşlatma, duodenal papillanın yavaş kasılmaları). Endoskopik manometri, BDMS'nin durumunun en eksiksiz değerlendirmesine izin verir, ancak yöntem oldukça karmaşıktır ve yaygın olarak kullanılmamaktadır.

Tedavi

Sarılık ve kolanjit varlığında - iki aşamalı: 1) EPST, hepatikokoledokok rehabilitasyonu; 2) planlı kolesistektomi. Geleneksel kolesistektomi, koledokolitotomi, biliodigestive anastomoz uygulanması mümkündür.

Kolanjit - safra kanallarının iltihabı

Hastalık ilk olarak J.M. Charkot (1877) üçlü bir işaret şeklinde: üst karın bölgesinde titreme, sarılık ve ağrı ile ateş. BM Reynolds (1959), Charcot'un ortak safra kanalının terminal kısmının tıkanması nedeniyle kanallarda pürülan safra birikmesinden kaynaklanan bilinç bulanıklığı ve arteriyel hipotansiyon şeklinde toksik şok üçlü belirtilerine ekledi.

Kolanjitin en yaygın nedeni koledokolitiazistir, daha az sıklıkla biliyer stenoz veya darlıkların arka planında ortaya çıkar. Şu anda, kolanjitin bir nedeni olarak tümör obstrüksiyonu sıklığında bir artış var.

Kolanjitin patofizyolojisinin üç bileşeni vardır: kolestaz, artmış duktal basınç ve bakteriyel enfeksiyon.

Normal olarak, safrada sürekli olarak küçük miktarlarda bağırsak mikroorganizmaları bulunur (duodenobiliyer reflü). Safra kanallarının tıkanmasıyla çoğalırlar ve tam tıkanma ile safradaki mikroorganizmaların konsantrasyonu dışkıdaki konsantrasyonlarına yaklaşır. Kolanjitte safranın mikroflorası, bağırsak mikroflorasına karşılık gelir.

İntraduktal basınçtaki bir artış, bakteri ve endotoksinin bilvenöz geri akışına yol açarak, biliyer sepsise neden olur.

Kolanjit gelişiminden etkilenen ana organlar kardiyovasküler sistem (mikro sirkülasyon bozuklukları), böbrekler (hipovolemi nedeniyle yetersizlik), karaciğer ve akciğerlerdir. Kolanjitte endotoksemi, ikincil immün yetmezlik ve yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromunun hızlı gelişmesine yol açar. Obstrüktif pürülan kolanjitli hastaların %10-30'unda septik şok gelişir.

en yaygın kolanjit sınıflandırması klinik seyrine göre (E.I. Galperin, 1977): akut form - Reynolds pentad, sistemik reaksiyon belirtileri, septik şok; akut tekrarlayan form - klinik remisyon dönemleri ile değişen alevlenme atakları; kronik form - klinik spesifik değildir (zayıflık, yorgunluk, subfebril durumu, hafif sarılık). Kolanjiti, kanallardaki (nezle, balgamlı, kangrenli vb.) morfolojik değişikliklere bağlı olarak, sürecin yaygınlık derecesine göre (segmental intrahepatik ve ekstrahepatik, yaygın, toplam), doğasına göre bölmek gelenekseldir. mikroflora (aerobik, anaerobik, karışık), komplikasyonların doğası gereği (pürülan komplikasyon olmadan, karaciğer apsesi ile, sistemik inflamatuar yanıt sendromu ile, sepsis ile, şiddetli sepsis ile, septik şok ile).

kolanjit kliniği: ağrı sendromu (sağ hipokondriyum), Charcot's triadı, Reynolds' pentad, çoklu organ yetmezliği gelişimi ve DIC mümkündür.

Laboratuvar çalışmaları: lökositoz, kolestaz ve sitoliz sendromları (artan bilirubin, transaminazlar, alkalin fosfataz, y-glutamil transferaz).

Kan kültürleri yapmak, hemostaz ve böbrek fonksiyonunun göstergelerini belirlemek gereklidir.

Enstrümantal yöntemler: ultrason, MRI, ERCP, ChChPKh.

Kolanjit tedavisinin temel prensipleri

Zamanında safra dekompresyonu ve safra yolu açıklığının restorasyonu.

Zehirlenmeyi azaltmayı, çoklu organ yetmezliğinin tezahürlerini azaltmayı ve hastanın durumunu stabilize etmeyi amaçlayan yoğun tedavi uygulamak.

Zamanında yeterli antibiyotik tedavisi.

Biliyer dekompresyon EPST (papillosfikterotomi, Dormia basket ile taşların çıkarılması, stent yerleştirilmesi, nazobiliyer drenaj) veya PPHS kullanılarak yapılabilir. Safra akışının restorasyonu, sarılık ve zehirlenmenin çözülmesinden sonra, hasta safra yollarının patolojisinin düzeltilmesi ile açık veya laparoskopik kolesistektomiye tabi tutulur.

Safra yollarının revizyonu, koledokoskopi, taşların çıkarılması ile laparoskopik kolesistektomi yapmak da mümkündür.

Minimal invaziv dekompresyon mümkün değilse (çıkarılamayan büyük taşlar), geleneksel bir açık ameliyat, koledokotomi, safra çıkışının restorasyonu, safra kanallarının dış drenajı ve ardından planlı bir kolesistektomi yapılır.

Taktik seçimi hastanın durumuna ve kolanjitin ciddiyetine ve endotokseminin ciddiyetine bağlıdır.

Akut kolanjit için antibakteriyel tedavi, başvuru sırasında reçete edilir, ilacın seçimi ampirik olarak yapılır, mikroflorayı dikkate alarak daha fazla düzeltme mümkündür. Kolanjitin ana etken maddeleri gram-negatif bağırsak florası (E. coli ve Klebsiella) ve anaeroblardır (bakteroidler). Safrada antibiyotik birikim yeteneği ve minimal hepatotoksisite göz önüne alındığında, inhibitör korumalı penisilinler ve sefalosporinler, üreidopenisilinler, III-IV kuşak sefalosporinler, florokinolonlar ve karbapenemlerin kullanımı optimal kabul edilir. Metronidazol kullanmak da mantıklı.

Orta ve şiddetli pürülan intoksikasyonu olan tüm hastalara hedeflenen detoksifikasyon gösterilmektedir. En yaygın yöntemler plazmaferez (endotoksin, sitokinler, dolaşımdaki bağışıklık komplekslerinin uzaklaştırılması) ve enterosorpsiyon (bağırsakta endotoksinin bağlanması, portal dolaşıma penetrasyonunu sınırlama). Hemosorpsiyon, ksenospleen, vb. Kullanılabilir. Spesifik detoksifikasyon yöntemleri, özellikle insan antiserumunun endotoksin, endotoksin antagonistleri - polimiksin B, laktuloz için kullanımı geliştirmek için araştırmalar devam etmektedir.

Mirizzi sendromu

Arjantinli cerrah P. Mirizzi ilk olarak 1948'de ortak hepatik kanalın daralmasını ve ayrıca safra kesesi ile ekstrahepatik safra kanalı arasındaki fistülü tanımladı.

Mirizzi sendromunun iki biçimi arasında ayrım yapmak gelenekseldir: akut ve kronik. İlk form en sık olarak hepatikokoledok lümeninin daralması ile kendini gösterir, ikincisi safra kesesi ve ekstrahepatik safra kanalı arasında bir fistül varlığı ile karakterize edilir.

patogenez

Akut taşlı kolesistitin arka planına karşı, ekstrahepatik safra kanallarının sıkışması, Hartmann'ın cebinde (klinik olarak - akut taşlı kolesistit ve tıkanma sarılığı) bulunan bir taş ile oluşur. Konservatif tedavi sırasında, akut süreç çözülebilir, ancak hepatikokoledok çevresindeki sıkıştırma ve iltihaplanma, ikincisinin daralmasının (striktür) oluşmasına yol açar. Zamanla, safra kanalının ve safra kesesinin duvarları yaklaşır ve taşların etkisi altında aralarında bir iletişim oluşur (vezikoledokal fistül), kural olarak, bu aşamada darlık ortadan kalkar. Bu patolojik oluşum sayesinde safra kesesinden çıkan taşlar koledok'a (binici mesane) girer.

teşhis

Mirizzi sendromunun klinik belirtileri, hastalığın şekline bağlıdır. Akut formu olan hastalar, tıkanma sarılığı ile komplike olan akut taşlı kolesistitin karakteristik şikayetlerini sunar; hastalığın süresi genellikle kısadır, koledokolitiazis nadiren görülür. Sendromun kronik formu, alevlenmeler, koledokolitiazis, tıkanma sarılığı ile uzun bir kolelitiazis seyri ile karakterizedir.

Ana tanı yöntemi ERCP'dir.

Mirizzi sendromunun akut formu (X-ışını darlığı belirtileri)

Safra kanallarının daralmanın üzerinde genişlemesi.

Kontrast kanalların "kırılması" belirtileri.

Kanalın deforme olmuş kısmının sapması.

Daralma bölgesinin yakınında taş olmaması.

Sınırlı, 1 cm deformasyonu aşmayan.

Mirizzi sendromunun kronik formu (kolesistokoledokal fistül)

Safra kesesinin patolojik fistül yoluyla hepatikokoledochus ile kontrastı.

Kistik kanalda artış yok.

Safra kesesinin deformasyonu.

Koledokolitiazis, majör duodenal papilla stenozu.

Hastanın hayatını tehdit eden Mirizzi sendromunun en tehlikeli belirtileri tıkanma sarılığı ve akut kolesistittir.

Operasyon yönteminin seçimi, intraoperatif tabloya, intraoperatif kolanjiyografi verilerine bağlıdır. 1. formda, kolesistektomi ve safra kanallarının drenajı (striktür ilerlemesinin önlenmesi) Kehr'e göre en sık gerçekleştirilir. Safra yollarında geri dönüşü olmayan bir daralma tespit edilirse hepatikojejunostomi yapılabilir.

Kolesistokoledok fistül tespit edilirse, subtotal kolesistektomi veya safra kesesi rezeksiyonu, fistül bölgesindeki defekt kapatılarak ve Ker'e göre hepatikokoledok drene edilerek yapılabilir. Ekstrahepatik kanalların duvarının önemli ölçüde tahrip olması durumunda, tercih edilen operasyon hepatikojejunostomidir.

safra fistülleri

Safra fistülü, safranın dışarıya (dış biliyer fistül), içi boş organlara (iç biliyer fistül), bağırsağa giden doğal yolunu tamamen veya kısmen atlayarak kalıcı, sürekli veya aralıklı, tam veya kısmi bir salgıdır (Kalchenko I.I., 1966). ).

Dış safra fistülleri safra kesesindeki iltihaplanma süreci ve karın duvarının tüm katmanlarından apsenin dışarı doğru atılımı nedeniyle oluşabilir; koledokusun terminal kısmında bir tıkanıklık varlığında kolesistostomi ve kolesistektomiden sonra (koledokolitiazis, BSDK stenozu, pankreatit), kolesistektomi ve mide rezeksiyonu sırasında safra yollarında hasar ile.

Biliyer fistül tespit edildiğinde, tipini (tam veya eksik), oluşum nedenlerini, safra kanallarının durumunu netleştirmek gerekir.

teşhis: fistül araştırması, fistülokolanjiografi, ERCP.

Tedavi. Safra kesesinin perforasyonu ve apsenin atılımı nedeniyle spontan safra fistülü varlığında, radikal bir operasyon belirtilir - fistül ve apse boşluğunun sanitasyonundan sonra kolesistektomi.

Biliyer hipertansiyonun neden olduğu fistüllerde EPST yapmak ve kanallardan taşları çıkarmak gerekir.

Safra yolu yaralanmaları ve komplikasyonlarının (dış safra fistülü, travma sonrası darlık, tıkanma sarılığı, kolanjit) tedavisi günümüzde ciddi bir tıbbi ve sosyal sorundur. Bu hastalar rekonstrüktif bilio-sindirim cerrahisi (Roux-etkin döngüde hepatikojejunoanastomoz), bazı durumlarda biliyer plastik stent yerleştirilmesi için endikedir.

İç safra fistülleri. Ana sebep, uzun süren kalkülöz kolesistitin seyridir. İltihaplı safra kesesi bağırsağın bir kısmına (genellikle duodenum, daha az sıklıkla kolon) lehimlenir, ardından bir fistül oluşur. Bir mide ve duodenum ülserinin safra kesesine veya kanalına penetrasyonun bir sonucu olarak bir safra fistülü ve ayrıca ülseratif kolit veya Crohn hastalığında bir kolon ülseri oluşabilir. En yaygın olanları biliodigestif fistüllerdir, nadir anatomik varyantları kolesistohepatik, biliovasal, bilioperikardiyal ve diğer fistüllerdir.

Klinik.İç biliyer fistüllerin tanınması önemli klinik ve radyolojik zorluklar sunar. Bu komplikasyonun varlığından şüphelenmeyi mümkün kılan semptomlar şunları içerir: 1) sağ hipokondriyumda önceden belirlenmiş bir sızıntının keskin bir şekilde azalması ve hızla kaybolması veya özellikle kan ve irinle karışan gevşek dışkı varsa safra kesesinin boyutunda bir azalma aynı anda görünür; 2) ağrı sendromunun aniden kaybolması, yüksek sıcaklık ve sarılığın azalması; 3) bağırsak tıkanıklığı belirtilerinin gelişimi ve dışkı 1 cm'den fazla olan safra taşlarının boşalması; 4) yoğun sarılık olmadan akan kalıcı, kolanjit belirtileri.

Fistüller asemptomatik olabilir ve taş bağırsağa geçtikten sonra kapanabilir ve bu durumda teşhis ameliyat sırasında konur.

Kolesistokolik fistüller, bağırsak içeriğinin geri akışına bağlı olarak şiddetli kolanjit ile kendini gösterebilir. Safra asitlerinin kolona girişi ishale ve kilo kaybına neden olur.

Teşhis. Safra yollarını oral kontrast (kolesistoduodenal fistül) veya baryum lavmanı (kolesistokolik) ile karşılaştırmak mümkündür. Tercih edilen yöntem ERCP'dir.

Cerrahi tedavi: safra kanallarının zorunlu revizyonu ile kolesistektomi, bağırsak duvarındaki kusurun kapatılması.

safra taşı tıkanıklığı

Fistül yoluyla bağırsağa giren 2,5 cm'den büyük bir safra taşı akut bağırsak tıkanıklığına neden olabilir. Tıkanma genellikle ileumda meydana gelir, ancak oniki parmak bağırsağı, sigmoid ve rektum düzeyinde safra taşının neden olduğu akut bağırsak tıkanıklığı vakaları tanımlanmıştır.

Kronik kalkülöz kolesistit öyküsü olan yaşlı kadınlar daha sık acı çekerler. Klinik: paroksismal ağrı, bulantı, kusma, şişkinlik, gaz ve dışkı yetmezliği. Teşhis karın boşluğu ve ultrasonun anket radyografisi verilerine dayanarak kurulmuştur. Konservatif tedavinin başarısızlığı, obstrüktif bağırsak tıkanıklığı belirtileri ile belirtilir. cerrahi müdahale. Taş rektuma indirilir ve çıkarılır; sabit taşlarla enterotomi gereklidir.

Safra taşı barsak tıkanıklığı ameliyatı sırasında fistülün ortadan kaldırılması cerrahi müdahale riskini önemli ölçüde arttırdığından, kolesistektomi ve safra fistülünün aynı anda kapatılması kararı hastanın durumuna, cerrahi bulgulara ve cerrahın niteliklerine göre kişiye özel alınır. yaşlı ve yaşlı hastalarda.

safra kesesi kanseri

İle biliopankretoduodenal lokalizasyonu olan hasta grubunda tüm malign neoplazmların% 1-7'sinden ayrılır -% 10-14. Histolojik olarak, adenokarsinom vakaların %80'inde tespit edilir.

Bazı yazarlara göre safra kesesi kanseri ile kolelitiazis kombinasyonunun sıklığı, kolelitiazisin süresiyle orantılı olarak artan %75-90'a ulaşmaktadır.

Prekanseröz hastalıklar ayrıca safra kesesinin iyi huylu tümörleri olarak kabul edilir, epitelyal (papillomlar, adenomlar), epitelyal olmayan (fibromlar, miyomlar) ve karışık (miksomalar, adenomiyomlar, vb.) olarak ayrılırlar. Papillomlar ve adenomlar en sık görülenleridir, çapı 1.5 cm'den büyük oluşumlarda malignite daha sıktır, malignite insidansı %10-33'tür.

sınıflandırma Primer tümörün yeri ve kapsamı, bölgesel lenf düğümlerinde metastazların varlığı veya yokluğu, uzak metastazların varlığı veya yokluğu dikkate alınarak, TNM kriterlerine göre uluslararası safra kesesi kanseri sınıflandırması kullanılır.

Primer tümör (T)

TX - Primer tümör değerlendirilemez.

T0 - birincil tümör belirtisi yok.

Tis - submukozal tabakaya yayılmadan intraepitelyal kanser.

T1 - tümör, mukus (T1a) veya kas (T1b) katmanlarına yayılır.

T2 - tümör perimusküler bağ dokusuna uzanır, ancak seroza veya karaciğer dokusunu çimlendirmez.

T3 - tümör seröz zara doğru büyür veya karaciğere 2 cm derinliğe kadar yayılır veya çevredeki organlardan birine doğru büyür.

T4 - tümör karaciğerde 2 cm'den fazla derinliğe ve / veya iki veya daha fazla komşu organa büyür.

Bölgesel lenf düğümleri (N)

NX - bölgesel lenf düğümleri değerlendirilemez.

N0 - lenf düğümlerinde hasar belirtisi yok.

N1 - kistik ve ortak safra kanalı ve / veya karaciğer kapısının yakınında bulunan lenf düğümlerinde metastazlar.

N2 - pankreas, duodenum, portal ven, çölyak ve / veya superior mezenterik arter başının yakınında bulunan lenf düğümlerinde metastazlar.

Uzak metastazlar (M)

Mx - uzak metastazların varlığı değerlendirilemez.

M0 - uzak metastaz yok.

M1 - uzak metastazlar var.

teşhis

Safra kesesi kanseri, patognomonik klinik belirtilerin yokluğu ve semptomların önemli polimorfizmi ile karakterizedir.

Safra kesesi kanserinin klinik formları (Aliev M.A., 1986)

yalancı taş hastalığı- kronik, daha az sıklıkla akut taşlı kolesistitin karakteristik şikayetleri ve semptomları vardır.

Tümör- sağ hipokondriyumda bir tümörün varlığı veya tipik bir "küçük işaretler" sendromu.

ikterik - Ana semptom tıkanma sarılığıdır.

dispeptik- hastanın doktoru mide bulantısı, kusma, dışkı bozukluklarından şikayet ediyor.

Septik - kalıcı ateş, bazen telaşlı ateş.

metastatik("sessiz") - başlangıçta karaciğerde ve diğer organlarda metastazlar tespit edilir.

Kanser semptomları, kolelitiazis komplikasyonları veya tümörün kendisi - akut kolesistit, kolanjit, karaciğer apsesi, bağırsak tıkanıklığı, tümör büyümesi sırasında kanama ile maskelenebilir.

Ayırıcı tanı safra kesesi kanseri, kronik kolesistit, safra kesesinin iyi huylu tümörleri, hepatobiliopankreatoduodenal bölgenin tümörleri ile gerçekleştirilir.

Ameliyattan önce vakaların %10-45'inde doğru tanı konulabilir.

enstrümantalteşhis

ultrason. Çalışma sırasında safra kesesi duvarında kalınlaşma ve safra kesesi ile ilişkili doku kitlelerinin varlığı tespit edilebilir. Endosonografinin kullanılması yöntemin duyarlılığını ve özgüllüğünü artırır.

BT, esas olarak tümör sürecinin kapsamını belirlemek için kullanılır.

laparoskopi - tümör organ duvarına doğru büyüdüğünde teşhis koymanıza, hedefe yönelik bir biyopsi yapmanıza, sürecin prevalansını değerlendirmenize ve deneme laparotomisinden kaçınmanıza olanak tanır.

Sarılık oluşursa ERCP veya PTCG kullanılabilir.

Laboratuvar teşhisi ikincil öneme sahiptir ve anemi, sitoliz sendromu, kolestaz ve karaciğer yetmezliğinin saptanmasına dayanır.

Karaciğer ve safra yolu hastalıklarının tümör belirteçlerini belirlemek mümkündür - α-fetoprotein, karbonhidrat antijeni CA19-9.

Tedavi

Safra kesesi kanserli hastaların %25-30'unda tanı konulduğunda sürecin yaygınlığı nedeniyle radikal tedavi mümkün değildir. İlk tanı konulan hastaların sadece %10-15'i radikal olarak ameliyat edilebilir.

Tümörün evresi, cerrahi yararın taktiklerini ve kapsamını belirler ve hastanın yaşı ve genel durumu da dikkate alınır. Operasyonlar geleneksel olarak palyatif ve radikal olarak ikiye ayrılır.

radikal operasyonlar

Aşama I (T1) - bölgesel lenfadenektomi ile kolesistektomi.

Aşama II (T2) - kolesistektomi, safra kesesi yatağının en az 2-3 cm rezeksiyonu, lenfadenektomi.

Evre III (T3) - kolesistektomi, karaciğerin IV-V segmentlerinin anatomik rezeksiyonu, lenfadenektomi.

palyatif operasyonlar

Aşama IV (T4) - operasyonlar komplikasyonları ortadan kaldırmayı amaçlar - safra çıkışının restorasyonu, bağırsak tıkanıklığının çözülmesi vb. (palyatif operasyonlardan sonra ortalama yaşam beklentisi 2-8 aydır).

Ayrıca, sürecin IV. aşaması olan hastalarda süper radikal operasyonlar da önerilmektedir - sağ taraflı hemihepatektomi ve pankretoduodenal rezeksiyon ile safra kesesinin çıkarılması.

Safra kesesi kanseri için kemoterapi, radyoterapi ve radyoterapi seçenekleri hala sınırlıdır.

zorluklar göz önüne alındığında erken teşhis ve safra kesesi kanseri tedavisinin yetersiz sonuçları, asıl mesele bu zorlu hastalığın önlenmesidir. Önleme, safra taşı hastalığının zamanında tespiti ve tedavisinden oluşur.

için görevler bağımsız işÖğrenci

Sonuç olarak bireysel çalışma Bilmeniz gereken edebiyat:

safra kesesi, safra yolları, majör duodenal papilla ve pankreasın normal ve topografik anatomisi;

kolelitiazisin etiyolojisi ve patogenezi ve başlıca komplikasyonları;

çeşitli kolelitiazis formlarının klinik tablosu;

kolelitiazis tanısı için temel laboratuvar yöntemleri;

kolelitiazis teşhisi için araçsal yöntemler, kullanım endikasyonları;

çeşitli kolelitiazis formlarında terapötik taktikler.

Derse hazırlanmak için ihtiyacınız olan:

gelecek dersin amaç ve hedeflerini açıkça yönlendirmek;

bölümde okunan "Kolelitiazis, akut ve kronik taşlı kolesistit" dersinin içeriği hakkında bilgi edinin;

bu yönergelerin içeriğine aşina olun;

dersin konusuyla ilgili kendi kendine eğitimin sonuçlarını kontrol etmek için kontrol görevleri gerçekleştirin.

testler

Kolelitiazis komplikasyonları, aşağıdakiler dışında tüm patolojik durumlar olabilir: a) akut pankreatit; b) tıkanma sarılığı;
c) duodenostasis, d) obstrüktif ince barsak obstrüksiyonu; e) kolanjit.

Biliyer kolik için karakteristiktir: 1) sağ hipokondriyumda yoğun ağrı; 2) sağ omuz bıçağında ağrının ışınlanması; 3) Sağ hipokondriumda Shchetkin-Blumberg semptomu; 4) Ortner'ın semptomu; 5) sıcaklık. Doğru cevap kombinasyonunu seçin: a) 1, 2, 4; b) 2, 3, 4; c) 4, 5; d) 3, 4; e) 2, 3, 5.

Akut kolanjit kliniği genellikle aşağıdakilerle karakterize edilir: 1) yoğun sıcaklık; 2) sağ hipokondriyumda ağrı; 3) sarılık; 4) kuşak ağrısı; 5) şişkinlik ve dayanılmaz kusma. Doğru cevap kombinasyonunu seçin: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 3, 4, 5; d) 4, 5; e) 1, 4, 5.

Koledokolitiazis tanısı için en çok aşağıdakilerin kullanılması tavsiye edilir: 1) transabdominal ultrason taraması; 2) intravenöz kolografi; 3) ERCP; 4) duodenal sondaj; 5) karın boşluğunun anket radyografisi. En iyi cevap kombinasyonunu seçin: a) 1, 2;
b) 1, 2, 3; c) 1, 3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

Safra kesesinde taş oluşumuyla ilgili en doğrulanmış teoriler şunlardır: 1) bulaşıcı; 2) safra kesesinde durgunluk teorisi; 3) metabolik bozukluklar; 4) alerjik; 5) "koruyucu" kolloidler teorisi. En iyi cevap kombinasyonunu seçin: a) 1, 2; b) 1, 2, 3; c) 1, 3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

Kronik taşlı kolesistit teşhisi için en uygun yöntem: a) ERCP; b) laparoskopi; c) ultrasonografi; d) spiral BT;
e) duodenal sondaj.

Akut obstrüktif kolanjit şu şekilde kendini gösterir: 1) sarılık; 2) titreme; 3) kandaki alkalin fosfataz seviyesinde bir artış; 4) lökositoz;
5) karaciğerde bir artış. Doğru cevap: a) 1, 2, 3, 5; b) 1, 2, 3, 4; c) 1, 2, 4, 5; d) her şey doğru; d) her şey yanlış.

İntraoperatif kolanjiyografi endikasyonları: 1) palpasyon sırasında koledokta taş tespiti; 2) büyük duodenal papillada sikatrisyel daralma şüphesi; 3) ameliyattan önce sarılık varlığı; 4) ortak safra kanalının çapında bir artış; 5) ameliyat sırasında sarılık. Doğru cevap: a) 1, 2, 3, 4; b) 1, 3, 4; c) 3, 4; d) 1, 3, 4, 5; e) Tüm cevaplar doğrudur.

Safra taşlarının neden olduğu biliyer kolik atağı olan bir hasta için belirtilen tedavi: a) acil cerrahi; b) konservatif tedavi; c) saldırıyı durdurduktan sonra acil operasyon; d) antienzimatik tedavi; e) laparoskopik kolesistostomi.

Koledokolitiazisin arka planına karşı tıkanma sarılığının karakteristik belirtileri şöyle olacaktır: 1) hiperbilirubinemi; 2) lökopeni; 3) bilirubinüri;
4) stercobiline pozitif dışkı reaksiyonu; 5) kanda yüksek düzeyde alkalin fosfataz. Doğru cevaplar: a) 1, 3, 5; b) 2, 3, 5; c) 3, 4, 5; d) her şey doğru; d) her şey yanlış.

Tıkanma sarılığı tanısı koymak ve nedenini bulmak için aşağıdakiler dışında her şey kullanılır: a) AST ve ALT çalışmaları; b) infüzyon holografisi; c) laparoskopi; d) ERCP; e) perkütan transhepatik kolanjiyografi.

Safra kesesinde taş bulunduğunda, aşağıdaki durumlarda kolesistektomi endikedir: a) her durumda; b) hastalığın gizli bir formu ile; c) çalışma kapasitesinde bir azalma ile; d) operasyon yaşlı ve yaşlı hastalarda kontrendikedir; e) 18 yaşından küçük hastalarda operasyon kontrendikedir.

Koledokolitiazise bağlı sarılık için tipik değildir: a) bilirubinemi; b) ürobilinüri; c) kanda artan alkalin fosfataz; d) AST ve ALT'nin normal aktivitesi; e) dışkıda stercobilin olmaması.

Acil cerrahi müdahale gerektiren bir kolelitiazis komplikasyonu: a) yaygın peritonit; b) ortak safra kanalının sikatrisyel darlığı; c) koledokolitiazis; d) enterovesik fistül; e) sarılık.

Kronik kolesistiti ayırt etmek için en sık hangi hastalıkla gereklidir: a) mide kanseri; b) duodenum ülseri; c) kronik gastrit; d) midenin peptik ülseri;
e) kronik pankreatit?

Kolelitiazis için kolesistektomi şu durumlarda endikedir: 1) kolanjiogramda safra kesesinin doldurulmaması; 2) tekrarlayan koliklere neden olan taşlar; 3) dispeptik semptomlara neden olan safra kesesi taşları; 4) sıklıkla kolesistit nükslerine yol açan taşlar; 5) kolesistogramda beşten fazla taş olması. Doğru olacaktır: a) 1, 2; b) 4; 12'de; d) 3, 4, 5 her şey doğru.

Ekstrahepatik safra yollarını incelemek için intraoperatif yöntemler şunları içermez: a) ana safra kanalının palpasyonu; b) kolanjiyomanometri;
c) intravenöz kolografi; d) koledokoskopi; e) intraoperatif kolanjiyografi.

Hepatik kolik için tipik değildir: a) arkaya ışınlama ile sağ hipokondriyumda ağrı; b) frenik semptomu; c) Murphy'nin semptomu; d) sağ hipokondriyumda belirgin kas gerginliği ve ağrı; e) Ortner semptomu.

Kolelitiazisin komplikasyonlarından hangisi acil cerrahi müdahale gerektirir: 1) akut nezle kolesistit; 2) kolesistopankreatit; 3) koledokolitiyazis; 4) mekanik sarılık; 5) biliyer kolik? En iyi cevap kombinasyonunu seçin: a) 1, 4, 5; b) 2, 4; c) 1, 2, 3, 4;
d) her şey doğru; d) her şey yanlış.

50 yaşında hasta, kronik taşlı kolesistit nedeniyle yapılan kolesistektomiden altı ay sonra tekrar sağ hipokondriyumda ağrılar, periyodik olarak sklera sararması ile başladı. Karın boşluğunun ultrason muayenesi, ekstrahepatik safra yollarının belirgin bir patolojisini ortaya çıkarmadı. Bu durumda tanı için aşağıdaki yöntemlerden hangisi en bilgilendiricidir: a) infüzyon kolografisi; b) oral kolesistografi:
c) ERCP; d) karaciğer taraması; e) bilgisayarlı tomografi?

Kolelitiazis tanısında aşağıdaki belirtilerden hangisi en güvenilirdir: a) Courvoisier'in pozitif semptomu; b) Murphy'nin pozitif bir belirtisi; c) ultrasonik taş belirtilerinin varlığı; d) serum bilirubinde 30 µm/l'nin üzerinde artış; e) yüksek ACT ve ALT seviyeleri?

Tıkanma sarılığı şu belirtilerle karakterizedir: 1) artan direkt serum bilirubin; 2) kan serumunda dolaylı bilirubinde artış; 3) bilirubinüri; 4) hiperkolesterolemi; 5) dışkıda stercobilin artışı. Doğru cevap kombinasyonunu seçin: a) 1, 3, 5; b) 1, 3, 4; c) 2, 3, 4; d) 2, 3, 4, 5; e) 2, 3.

Safra taşı hastalığı tehlikelidir: 1) karaciğer sirozu gelişimi;
2) safra kesesinin kanserli dejenerasyonu; 3) ikincil pankreatit;
4) yıkıcı kolesistit gelişimi; 5) olası tıkanma sarılığı. Doğru olacak: a) her şey doğru; b) 3, 4, 5; c) 1.5; d) 1, 3, 4, 5; e) 2, 3, 4, 5.

Safra kesesinde kolesterol taşlarının oluşumu şunlara katkıda bulunur: 1) hamilelik; 2) metabolik bozukluklar; 3) aspirin almak; 4) yaş; 5) cinsiyet; 6) anayasa; 7) artan miktarda safra asitleri. Doğru olacaktır: a) 1, 2, 3, 4, 7; b) 1, 2, 3, 4, 6, 7; c) her şey doğru; d) 1, 2, 4, 5, 6; 7;
e) 2, 3, 4, 5, 7.

Akut kolesistitte ayırıcı tanı şu şekilde yapılmalıdır: 1) akut pankreatit; 2) delikli duodenum ülseri; 3) akut apandisit; 4) sağ taraflı plöropnömoni;
5) akut aşamada kronik pankreatit. En iyi cevap kombinasyonunu seçin: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 2, 3, 5; d) 3, 4, 5; d) her şey doğru

Akut kalkülöz kolesistitin doğru teşhisi şunlara dayanarak yapılabilir: 1) hasta şikayetleri; 2) anamnez; 3) safra kesesi ve pankreasın ultrason taraması; 4) infüzyon kolanjiyografisi; 5) retrograd kolanjiyopankreatografi. Doğru cevaplar: a) 1, 2, 3; b) 2, 3, 4; c) 3, 4, 5; d) 2, 4, 5; e) 4, 5.

Akut taşlı kolesistitin komplikasyonları aşağıdakiler dışında her şeyi içerir: a) yemek borusunun varisli damarları; b) tıkanma sarılığı; c) kolanjit; d) subhepatik apse; e) peritonit.

Kangrenli kolesistitli bir hasta gösterilmektedir: a) acil cerrahi; b) gecikmeli çalıştırma; c) konservatif tedavi; d) konservatif tedavinin etkisinin yokluğunda cerrahi; e) Karar hastanın yaşına bağlıdır.

Boyundan kolesistektomi yapmanın avantajı nedir: 1) safra kesesinin kansız alınması için koşullar yaratılır; 2) pürülan safranın koledok içine girme yolu kesilir; 3) taşların mesaneden koledok içine göç etmesini önlemek mümkündür; 4) koledokotomiden kaçınmayı sağlar; 5) intraoperatif kolanjiyografi ihtiyacını ortadan kaldırır mı? Doğru cevaplar: a) 1, 2, 4; b) 1, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 1, 2, 3; e) 1, 2, 5.

Akut kalkülöz kolesistit genellikle aşağıdakilerden dolayı gelişir:
1) enfekte safranın safra kesesine giriş; 2) safra kesesinde safranın durgunluğu; 3) safra kesesinde taş varlığı; 4) kistik arterin trombozu; 5) kistik kanalın tıkanması. Doğru cevap: a) 1, 2; b) 1, 2, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 3, 4, 5; e) 4 ve 5.

Akut yıkıcı kolesistitte, kolesistostomi şu durumlarda endikedir: a) eşlik eden ödematöz pankreatit; b) yaşlı bir hasta; c) hastanın genel durumunun ağır olması; d) safra kesesinin boynunda bir sızıntının varlığı; e) eşlik eden kolanjit.

Laparoskopik kolesistektomi yapmak için mutlak kontrendikasyon: 1) safra kesesinin intrahepatik konumu; 2) hastanın yaşlı ve yaşlılık yaşı; 3) akut taşlı kolesistit; 4) koledokolitiazisin varlığı; 5) makul safra kesesi kanseri şüphesi; 6) akut pankreatit; 7) geç gebelik. Doğru cevap: a) her şey doğru; b) her şey yanlış; c) 1, 5, 7; d) 2, 3, 4, 5, 6; e) 5, 6, 7.

Yanıtlar

1-in; 2-a; 3-b; 4-in; 5B; 6 inç; 7-d; 8-d; 9-b; 10 A; 11-b; 12-a; 13-b; 14-a; 15-b; 16-d; 17 inç; 18 gr; 19-d; 20 inç; 21 inç; 22-b; 23-d; 24 gün; 25-d; 26-a; 27-a; 28 gr; 29-d; 30-d; 31 inç; 32-d.

Durumsal görevler

1. 30 yaşında hasta sağ hipokondriyumda tekrarlayan ağrı şikayeti ile poliklinik terapistine başvurdu. Ağrı 5-20 dakika sonra kendi kendine kaybolur ve ateş ve dispeptik semptomlar eşlik etmez. Muayene anında ağrı yoktur, karın yumuşak, ağrısızdır. Doktor hastayı ultrason taraması için yönlendirdi (şekle bakın). Tahmini teşhisiniz. Tedavi önerin.

2. 58 yaşında hasta sağ hipokondriyumda ağrının başlamasından üçüncü gün doğum yaptı, sıcaklık 38 dereceye yükseldi. Daha önce, 5-7 gün süren bu tür ağrıların tekrarlayan saldırıları vardı. Genel durum tatmin edicidir. Sağ hipokondriyumda karın gergin ve ağrılıdır, burada 10 cm çapa kadar ağrılı infiltrat palpe edilir. Periton tahrişi belirtisi yoktur. Ultrason: safra kesesi 120 x 50 mm, boyunda 15 mm taş, vücudun pozisyonu değiştiğinde hareket etmez, safra kesesi duvarı 8 mm'ye kadardır. Bir teşhis yapın. Tedavi için öneriler.

3. 60 yaşında hasta sağ hipokondriyumda şiddetli ağrı atağı sonrası başlayan şiddetli sarılık ile dünyaya geldi. Üç yıldır safra taşı hastalığından muzdarip. Ağrı atakları, diyetin ihlalinden sonra yılda 3-4 kez meydana gelir. Daha önce ataklar sırasında sarılık ve ateş yoktu. Sklera ve cilt ikterik, karın yumuşak, sağ hipokondriyumda orta derecede ağrılı. Ultrason - safra kesesi 7520 mm, duvar 2 mm, lümende 8 mm'ye kadar birçok taş var; 16 mm'ye kadar koledok, ekstra ve intrahepatik pasajlar genişletilir. FGDS - duodenumda safra yoktur, büyük duodenal papilla değişmez. Hastada kolelitiazisin hangi komplikasyonları gelişti? Hangi ek tanı yöntemleri kullanılmalıdır? Tedavi.

4. 45 yaşında bir hasta periyodik olarak sağ hipokondriyumda yemek yemeye bağlı olmayan ağrıdan şikayet ediyor. Ultrason muayenesi tekrar tekrar 5 mm'ye kadar safra kesesi poliplerini ortaya çıkardı, taş bulunamadı. Taktiğin nedir?

5. 58 yaşında hasta sağ hipokondriyumda ağrı, bulantı, safra kusma şikayetleri ile hastalığının ikinci gününde kliniğe başvurdu. Karın sağ hipokondriyumda gergin ve ağrılı, Murphy, Ortner, Mussi-Georgievsky'nin pozitif semptomları. Lökositoz - 1510 9 / l. Akut taşlı kolesistitin ultrason görüntüsü. Konservatif tedaviden sonra, 24 saat içinde iyileşme kaydedildi, sağ hipokondriyumda hafif ağrı devam ediyor, lökositoz - 910 9 /l. Tedavi stratejiniz nedir?

6. 48 yaşında hasta akut kolesistit kliniği ile başvurdu. Hastaya konservatif tedavi verildi. Başvurudan üç saat sonra, karın ağrısı şiddetlendi, sağ hipokondriumda ve sağ iliak bölgede Shchetkin-Blumberg'in pozitif bir semptomu. Hastada hangi komplikasyon gelişti? Tedavi stratejisi nedir?

7. 57 yaşında hasta sağ hipokondriyumda kürek kemiğine yayılan orta şiddette ağrı şikayeti ile başvurdu. Kronik taşlı kolesistit öyküsü var. Genel kan testinin parametrelerinde herhangi bir değişiklik olmadı. Sarılık yoktur. Palpasyonda genişlemiş, hafif ağrılı bir safra kesesi belirlenir. Sıcaklık normal. Teşhisiniz nedir? Tıbbi taktikler.

8. Uzun süredir kolelitiazis şikayeti olan 56 yaşında hasta, hastalığın alevlenmesinin başlamasının 3. gününde başvurdu. Karmaşık konservatif tedavi uygulamak hastanın durumunda bir iyileşmeye yol açmadı. Gözlem sırasında, belirgin bir şişkinlik, ağrının kramp doğası, safra karışımı ile tekrarlanan kusma vardı. Karın röntgeni: ince bağırsağın pnömatozu, aerocholia. Önerdiğiniz teşhis, tedavi taktikleri.

9. 80 yaşında bir hasta, şiddetli ağrı ile birlikte sık sık taşlı kolesistit ataklarından muzdariptir. İki miyokard enfarktüsü ve arteriyel hipertansiyon öyküsü var. İki ay önce beyin enfarktüsü geçirdim. Peritonit belirtisi yok. Hangi tedavi yöntemi tercih edilmelidir?

10. 2 yıl önce kolesistektomi yapılan 55 yaşında hasta tıkanma sarılığı kliniği ile başvurdu. ERCP yaparken - koledokolitiazis belirtileri. Hasta için hangi tedavi yöntemi endikedir?

11. Endoskopik papillosfinkterotomi yapılan bir hastada epigastrik bölgede beline ışınlama ile şiddetli ağrı, tekrarlayan kusma, karın ön duvarında kas gerginliği var. Belirgin lökositoz ve artan serum amilaz. Teşhisiniz nedir? Tedavi stratejisi nedir?

Durumsal görevlere cevaplar

1. Kolelitiazis, hepatik kolik atakları. Elektif laparoskopik kolesistektomi önerildi.

2. Akut balgamlı taşlı obstrüktif kolesistit. Acil cerrahi tedavi endikedir - kontrendikasyonların varlığında kolesistektomi - iki aşamalı tedavi (lokal anestezi altında kolesistostomi yerleştirilmesi).

3. Koledokolitiazis, tıkanma sarılığı. ERCP, endosonografi. Endoskopik papillosfinkterotomi, taşların çıkarılması, sarılığın çözülmesinden sonra - planlı kolesistektomi.

4. Safra kesesi kanseri gelişme riski ve poliplerin klinik belirtilerinin varlığı - cerrahi tedavi endikasyonları - laparoskopik kolesistektomi.

5. Hastaya cerrahi tedavi gösterilir - ek muayeneden sonra gecikmiş kolesistektomi.

6. Hastada yaygın peritonit gelişimi ile birlikte safra kesesi perforasyonu gelişti. Acil bir operasyon belirtilir - endikasyonlara göre kolesistektomi, karın boşluğunun sanitasyonu ve drenajı - tamponların ayarlanması ve safra yollarının dış drenajı.

7. Hastada muhtemelen safra kesesi hidrosel vardır, planlı cerrahi tedavi endikedir - kolesistektomi.

8. Hastanın muhtemelen akut safra taşı bağırsak tıkanıklığı vardır, konservatif tedavi etkisiz ise acil cerrahi endikedir - laparotomi, enterotomi, taşın çıkarılması.

9. Hastaya, etkisizlik durumunda konservatif tedavi gösterilir - kolesistostomi.

10. Endoskopik papillosfikterotomi yapılması, Dormia'nın sepeti, Fogarty'nin kateteri kullanılarak hepatikokoledokların sanitasyonu.

11. Hastada akut pankreatit gelişti, kompleks konservatif tedavi endikedir.

ana edebiyat

Cerrahi Hastalıklar: Ders Kitabı / Ed. Mİ. Kuzen. - 3. baskı. revize ve ek - M: Tıp, 2002. - 784 s.

ek literatür

Grishin I.N.. Kolesistektomi: Pratik bir rehber. – Mn.: Vysh. okul, 1989. - 198 s.

safra taşı hastalık / S.A. Dadvani, P.S. Vetshev, A.M. Shulutko, M.I. Prudkov; Moskova bal. acad. onlara. ONLARA. Sechenov, Ural. belirtmek, bildirmek bal. acad. - M.: Yayınevi. ev Vidar - E, 2000. - 139 s.

Korolev B.A., Pikovski D.L.. Safra yollarının acil cerrahisi. - M.: Tıp, 1990. - 240 s.

poliklinikte bulaşıcı olmayan hastalıkların ... BelMAPO, 2004. - 42 s. Leonoviç, S.I. safra taşıhastalık. Baharatlı ve kronikhesaplıkolesistit: yöntem. öneriler / S. I. Leonovich, A. ...

1. tez özeti

   ... akuthesaplıkolesistit; KAT kronikhesaplıkolesistit akutkolesistit işlem sayısına kronikkolesistit... etkinlik kolelitiazishastalık ve akutkolesistit yol gibi...

2. VOLGOGRAD KIRMIZI BANNER ÇALIŞMA DÜZENİ BYKOV Aleksandr Viktorovich Kolelitiazisin TANI VE CERRAHİ TEDAVİSİNDE MODERN YAKLAŞIMLAR 14

   tez özeti

   ... akuthesaplıkolesistit; KAT kronikhesaplıkolesistit; operasyon sayısının oranı akutkolesistit işlem sayısına kronikkolesistit... etkinlik kolelitiazishastalık ve akutkolesistit yol gibi...

3. Klinik Öykü

   belge

   17 Yönlendiren kurumun teşhisi: safra taşıhastalık, kronikhesaplıkolesistit. cerrahi operasyonlar: 287 Kolesistektomi... kronik. saat akutkolesistit genellikle saldırının başlangıcı, olduğu kadar şiddetli değildir. kolelitiazishastalık ...