Sëmundja e gurëve të tëmthit (GSD) është një nga sëmundjet më të zakonshme tek njerëzit. Ndër sëmundjet e sistemit tretës, ai zë një vend kryesor, ndërsa në trajtimin e tij marrin pjesë jo vetëm gastroenterologë dhe terapistë, por edhe mjekë të specialiteteve të tjera, përfshirë kirurgët.

Studimet epidemiologjike të incidencës së kolelitiazës tregojnë se numri i pacientëve në botë të paktën dyfishohet çdo dekadë. Në përgjithësi, në Evropë dhe rajone të tjera të botës, kolelitiaza zbulohet në 10-40% të popullsisë së moshave të ndryshme. Në vendin tonë incidenca e kësaj sëmundje varion nga 5% deri në 20%. Në veriperëndim të Rusisë, gurët e tëmthit (GB) zbulohen mesatarisht në çdo grua të pestë dhe çdo të dhjetë burrë. Prevalenca e konsiderueshme e kësaj patologjie shoqërohet me praninë e një numri të madh faktorësh rreziku që janë bërë të rëndësishëm vitet e fundit. Më të rëndësishmet prej tyre përfshijnë predispozitën trashëgimore, anomalitë në zhvillimin e traktit biliar, ushqimin joadekuat, përdorimin e barna(kontraceptivë oralë, barna për normalizimin e metabolizmit të lipideve, ceftriaxone, derivatet e sandostatinës, acidi nikotinik), manifestimet e sindromës metabolike (obeziteti, diabeti, dislipoproteinemia), shtatzënia, sëmundjet inflamatore të zorrëve, kapsllëku kronik, pasiviteti fizik dhe të tjera.

Duhet të theksohet se patogjeneza e formimit të gurëve është ende duke u studiuar, megjithatë, dihet se një shkelje e mekanizmave të qarkullimit enterohepatik (EHC) të kolesterolit dhe acideve biliare është e një rëndësie kyçe. Shkaqet e shkeljes së EHC janë:

• shkelje e reologjisë së biliare (mbingopja e saj me kolesterol me rritjen e bërthamës dhe formimin e kristaleve);
• shkelje e rrjedhjes së biliare e shoqëruar me një ndryshim në lëvizshmërinë dhe kalueshmërinë e fshikëzës së tëmthit, zorrëve të vogla, sfinkterit të Oddi, sfinkterëve të kanaleve të përbashkët të pankreasit dhe biliare, e kombinuar me një ndryshim në peristaltikën e murit të zorrëve;
• shkelje e mikrobiocenozës së zorrëve, pasi me një ndryshim në përbërjen dhe një ulje të sasisë së biliare në lumenin e zorrëve, aktiviteti baktericid i përmbajtjes duodenale ndryshon me riprodhimin e tepërt të baktereve në ileum, i ndjekur nga dekonjugimi i hershëm i acideve biliare dhe formimi i hipertensionit duodenal;
• dispepsi dhe përthithje, pasi në sfondin e hipertensionit duodenal dhe rritjes së presionit intraluminal në kanalet, ndodh dëmtimi i pankreasit, me një ulje të rrjedhjes së lipazës pankreatike, e cila prish mekanizmat e emulsifikimit të yndyrave dhe aktivizimin e zinxhirit të enzimës pankreatike. , duke krijuar parakushte për pankreatitin biliar.

Një faktor i rëndësishëm prognostik i pafavorshëm për kolelitiazën është zhvillimi i komplikimeve serioze që ndikojnë në rrjedhën e sëmundjes. Këto përfshijnë kolecistitin akut, koledokolitiazën, verdhëzën obstruktive, kolengitin dhe pankreatitin kronik (CP). Për më tepër, taktikat e zgjedhura në mënyrë joadekuate për trajtimin e një pacienti me kolelitiazë shpesh çojnë në zhvillimin e komplikimeve postoperative, të ashtuquajturën sindroma postkolecistektomike, e cila përkeqëson ndjeshëm cilësinë e jetës së këtyre pacientëve. Arsyeja kryesore e këtyre rrethanave është mospërputhja midis terapistëve dhe kirurgëve, ndërkohë që të parët nuk kanë një strategji të qartë për menaxhimin e pacientëve me kolelitiazë dhe të dytët janë të interesuar për një trajtim të gjerë kirurgjik të të gjithë pacientëve të këtij profili.

Pavarësisht historisë së gjatë të kësaj sëmundjeje, i vetmi mjet klasifikimi i pranuar përgjithësisht mbetet nënndarja me tre faza e kolelitiazës në 1) fazë fiziko-kimike, 2) litiazë asimptomatike dhe 3) fazë të simptomave dhe komplikimeve klinike.

Ky klasifikim, i zhvilluar me pjesëmarrjen e drejtpërdrejtë të kirurgëve, megjithatë, nuk i përgjigjet të gjithë listës së pyetjeve praktike që lindin te terapisti kur trajton pacientë të këtij profili, për shembull:

• duhet të kryhet trajtim medikamentoz kolelitiaza; nëse ekziston një nevojë e tillë, atëherë me çfarë barnash dhe në kushtet e departamentit të cilit profil;
• cilat janë kriteret për efektivitetin dhe joefektivitetin e terapisë me ilaçe;
• cilat janë indikacionet për një pacient të caktuar për trajtim kirurgjik;
• nëse pacienti duhet të vëzhgohet pas operacionit, nga cili specialist, për sa kohë dhe me çfarë medikamente të kryhet trajtimi pas operacionit.

Kjo do të thotë, deri më sot, taktikat e pranuara përgjithësisht për monitorimin e pacientëve me kolelitiasis nuk janë zhvilluar.

Siç dëshmohet nga analiza e literaturës, i vetmi algoritëm për menaxhimin e pacientëve me këtë patologji janë rekomandimet ndërkombëtare të Euricterus për përzgjedhjen e pacientëve me kolelitiazë për trajtim kirurgjik, miratuar në kongresin e kirurgëve në 1997 (Tabela 1).

Nga të paraqitura në tabelë. 1 prej të dhënave tregon se ka një numër të madh pacientësh me kolelitiazë për të cilët nuk është indikuar trajtimi kirurgjik, por nuk janë përcaktuar as taktika diagnostike dhe as terapeutike për ta. Prandaj, një përzgjedhje e detajuar e kritereve diagnostikuese klinike që do të lejonin ndarjen e të gjithë pacientëve me këtë patologji në grupe mund të jetë domethënëse për specialistët.

Për këtë, më të rëndësishmit janë faktorët e përdorur në sistemin Euricterus për të marrë një vendim për kryerjen e trajtimit kirurgjik. Kjo perfshin:

• prania e simptomave klinike (sindroma e hipokondriumit të djathtë ose dhimbje biliare, dhimbje barku biliare);
• prania e HP-së shoqëruese;
• funksioni i reduktuar kontraktues i fshikëzës së tëmthit;
• prania e komplikimeve.

Vlerësimi i veçorive të simptomave klinike te pacientët me kolelitiazë kërkon diagnozë diferenciale midis sindromës së hipokondriumit të djathtë, për shkak të çrregullimit funksional të tëmthit (FBI), dhe dhimbjes së barkut biliar (hepatik), e cila shpesh shkakton vështirësi edhe për specialistët e kualifikuar. Në të njëjtën kohë, një vlerësim i saktë i pamjes klinike dhe, veçanërisht, duke marrë parasysh numrin e dhimbjeve të barkut në anamnezë, përcaktojnë në masë të madhe taktikat e menaxhimit të një pacienti me kolelitiazë, e ndjekur nga zgjedhja e drejtimit për terapinë konservatore, sfinkteropapillotomy ose kolecistektomia.

Duhet theksuar se këto dukuri klinike kanë mekanizma thelbësisht të ndryshëm, kështu që në FBI dhimbja është pasojë e shkeljes së funksionit kontraktues (spazmë ose shtrirje) të sfinkterit të Oddi ose muskujve të fshikëzës së tëmthit, gjë që pengon daljen normale. të sekrecioneve të tëmthit dhe pankreasit në duoden. Ndërsa me dhimbje barku biliare, ndodh për shkak të acarimit mekanik të murit të gurëve të tëmthit, pengimit të fshikëzës së tëmthit, futjes në qafën e fshikëzës së tëmthit, në kanalin biliar të përbashkët, hepatik ose cistik. Megjithatë, duhet theksuar se një pjesë e dhimbjeve në dhimbje barku i takon FBI-së. Për diagnozën diferenciale, autorët propozuan të merren parasysh shenjat kryesore klinike, të paraqitura në tabelë. 2.

Duke vlerësuar kështu pamjen klinike të pacientëve me kolelitiazë, është e mundur ndarja e tyre e mëvonshme në grupe.

Grupi i parë i pacientëve me kolelitiazë duhet të përfshijë pacientë pa ankesa aktive dhe simptoma të dukshme klinike. Kriteret diagnostike në këtë rast do të jenë mungesa e dhimbjes biliare, prania e llumit (mpiksjes) biliare, e zbuluar me ultratinguj.

Në grupin e dytë bëjnë pjesë pacientët me dhimbje biliare (në rajonin epigastrik dhe/ose në hipokondriumin e djathtë, karakteristikë e një çrregullimi funksional të tëmthit dhe manifestime dispeptike. Kriteret diagnostike në këtë rast janë prania e dhimbjes biliare/pankreatike, mungesa e dhimbje barku biliare, prania e llumit biliar ose gurëve në ultratinguj. Rrallë, mund të ketë gjithashtu një rritje kalimtare të aktivitetit të transaminazave dhe amilazës lidhur me një atak.

Vëmendje të veçantë meritojnë pacientët me kolelitiazë dhe simptoma të pankreatitit kronik, të cilët për shkak të veçorive klinike, prognostike dhe, më e rëndësishmja, terapeutike, përbëjnë grupin e tretë. Kriteret diagnostike në këtë kategori pacientësh përfshijnë: praninë e dhimbjes së pankreasit, mungesën e dhimbjeve të barkut biliar, praninë e shenjave të pankreatitit, gurëve dhe/ose llumit biliar në. metodat e rrezeve Studimet (ultratinguj, CT, MRI), janë të mundshme një rritje në aktivitetin e lipazës, amilazës, një ulje e elastazës-1 dhe prania e steatorresë.

Pacientët me gurë në tëmth me simptoma të një ose më shumë sulmeve të dhimbjes së barkut biliare, që i përkasin grupit të 4-të, janë tashmë pacientë me patologji kirurgjikale. Kriteret diagnostike në këtë rast janë: prania e një ose më shumë dhimbje barku biliare, gurët në tëmth, verdhëza e mundshme kalimtare, rritja e aktivitetit të ALT, AST, GGTP, nivelet e bilirubinës të shoqëruara me dhimbje barku hepatike. Duhet theksuar nevoja për një identifikim të detajuar të dhimbjes së barkut biliar në histori, pas manifestimit të së cilës mund të kalojnë muaj dhe madje vite.

Pas përcaktimit të grupeve klinike, drejtimet e terapisë për pacientët me kolelitiazë janë të përgjithshme dhe individuale, specifike për grupin. Drejtimet e përgjithshme përfshijnë qasje që përmirësojnë proceset EHC dhe shtypin mekanizmin e formimit të gurëve në fshikëz e tëmthit. Këto qasje përfshijnë:

1. ndikimi në faktorët e rrezikut dhe faktorët e përsëritjes;
2. përmirësimi i vetive reologjike të biliare;
3. normalizimi i lëvizshmërisë së fshikëzës së tëmthit, zorrëve të vogla dhe rivendosja e kalueshmërisë së sfinkterit të Oddi, si dhe sfinktereve të kanaleve të përbashkët të pankreasit dhe biliare;
4. rivendosja e përbërjes normale të mikroflorës së zorrëve;
5. normalizimi i proceseve të tretjes dhe përthithjes me rivendosjen e funksionimit të pankreasit.

Ndikimi në faktorët e rrezikut dhe faktorët e përsëritjes

Një grup masash që synojnë eliminimin e faktorëve që kontribuojnë në formimin e gurëve përfshin heqjen ose korrigjimin e dozës së barnave litogjene (estrogjenet, cefalosporinat e gjeneratës së tretë, ilaçet që ndikojnë në spektrin lipidik, somatostatin, etj.), Parandalimin e traktit biliar kongjestiv, duke përfshirë në gratë shtatzëna, trajtimin e llumit biliar, korrigjimin hormonal.

Dieta te pacientët me kolelitiazë duhet të jetë e ekuilibruar për sa i përket përmbajtjes së proteinave (mish, peshk, gjizë) dhe yndyrna, kryesisht bimore. Pra, marrja racionale e proteinave dhe yndyrave rrit koeficientin kolate-kolesterol dhe redukton litogjenitetin e biliare. Acidet yndyrore të pangopura që janë pjesë e vajrave bimore kontribuojnë në normalizimin e metabolizmit të kolesterolit, restaurimin e membranave qelizore, marrin pjesë në sintezën e prostaglandinave dhe normalizojnë funksionin kontraktues të fshikëzës së tëmthit. Parandalimi i zhvendosjes së tepërt të pH në anën acidike duke kufizuar miellin dhe produktet e drithërave dhe duke përshkruar produkte qumështi (nëse tolerohen) gjithashtu redukton rrezikun e formimit të gurëve. Përjashtohen ushqimet me kalori dhe të pasura me kolesterol. Pajtueshmëria me dietën ndihmon në zvogëlimin e gjasave të tkurrjes spastike të muskujve të stomakut dhe sfinkterit të Oddi, i cili mund të shkaktojë migrimin e gurëve, përfshirë ato të vegjël (rërë).

Në prani të një përkeqësimi të theksuar të CP, në tre ditët e para, pacientit i përshkruhet uria e plotë me përdorimin e ujit. Më pas, vaktet duhet të jenë të shpeshta, të pjesshme, me përjashtim të ushqimeve të yndyrshme, të skuqura, të tharta, pikante dhe të kontribuojnë në normalizimin e peshës trupore të pacientit.

Përmirësimi i vetive reologjike të biliare

Deri më sot, i vetmi agjent farmakologjik me një efekt të provuar në reologjinë biliare është acidi ursodeoksikolik. Përvoja jonë në trajtimin e pacientëve me kolelitiazë është e lidhur me Ursosan. Në lidhje me përcaktimin e indikacioneve për përdorimin e preparateve të acidit ursodeoksikolik në kolelitiazën, është e rëndësishme të merret parasysh arritja e faljes së pankreatitit dhe mungesa e kolestazës ekstrahepatike. Terapia me këtë medikament kryhet derisa të normalizohen vetitë fiziko-kimike dhe reologjike të biliare, të zvogëlohet numri i mikroliteve në biliare, të parandalohet formimi i mëtejshëm i gurëve dhe të shpërndahen gurët. Efektet e tij shtesë imunomoduluese dhe hepatoprotektive merren gjithashtu parasysh. Ursosan përshkruhet në një dozë deri në 15 mg/kg peshë trupore, e gjithë doza merret një herë në mbrëmje, një orë pas darkës ose gjatë natës. Kohëzgjatja e pranimit varet nga situata klinike, afërsisht 6-12 muaj. Në prani të dhimbjes së barkut dhe sindromave dispeptike, doza duhet të titrohet, duke filluar me një minimum prej 250 mg, një orë pas darkës, për rreth 7-14 ditë, me një rritje të mëtejshme prej 250 mg në intervale të ngjashme kohore në maksimum. efektive. Në këtë rast, është e këshillueshme që të mbulohet terapia, duke përfshirë përdorimin paralel të një antispazmatik selektiv - Duspatalin (mebeverine).

Normalizimi i lëvizshmërisë së fshikëzës së tëmthit, zorrës së hollë dhe rivendosja e kalueshmërisë së sfinkterit të Oddi, si dhe sfinkterëve të kanaleve të përbashkët të pankreasit dhe biliare.

Leja e trajtimit përfshin masa për korrigjimin e daljes nga sistemi duktal i pankreasit dhe traktit biliar duke përdorur endoskopinë (në prani të ndryshimeve organike - stenozë cikatriale e sfinkterit të Oddi, kalcifikime dhe gurë në kanale) dhe / ose me ndihmë të drogës. Në këtë rast, mjetet e terapisë konservatore janë ilaçe që kanë një efekt antispazmatik dhe eukinetik.

Antispazmatikët jo selektivë të përdorur zakonisht (No-shpa, Papaverine) janë ilaçe që nuk kanë efekt të varur nga doza, me tropizëm të ulët për sistemin biliar dhe kanalet pankreatike. Mekanizmi i veprimit të këtyre substancave medicinale në tërësi reduktohet në frenimin e fosfodiesterazës ose aktivizimin e adenilate ciklazës, bllokimin e receptorëve të adenozinës. Disavantazhet e tyre janë ndryshime të rëndësishme në efektivitetin individual, përveç kësaj, nuk ka efekt selektiv në sfinkterin e Oddi, ka efekte të padëshiruara për shkak të efekteve në muskujt e lëmuar të enëve, sistemin urinar, traktin gastrointestinal.

Antikolinergjikët (Buscopan, Platifillin, Metatsin) gjithashtu kanë një efekt antispazmatik. Ilaçet antikolinergjike që bllokojnë receptorët muskarinikë në membranat postinaptike të organeve të synuara e realizojnë veprimin e tyre duke bllokuar kanalet e kalciumit, duke ndaluar depërtimin e joneve të kalciumit në citoplazmën e qelizave të muskujve të lëmuar dhe, si rezultat, duke lehtësuar spazmën e muskujve. Megjithatë, efektiviteti i tyre është relativisht i ulët dhe një gamë e gjerë efektesh anësore (tharje e gojës, mbajtje urinare, takikardi, shqetësim i akomodimit etj.) kufizojnë përdorimin e tyre në këtë kategori pacientësh.

Më vete në këtë seri është një antispazmatik me një efekt normalizues në tonin e sfinkterit të Oddi - Duspatalin (mebeverin). Ilaçi ka një mekanizëm veprimi eukinetik të dyfishtë: një rënie në përshkueshmërinë e qelizave të muskujve të lëmuar ndaj Na +, e cila shkakton një efekt antispastik dhe parandalimin e hipotensionit duke reduktuar daljen e K + nga qeliza. Në të njëjtën kohë, Duspatalin ka një tropizëm për muskujt e lëmuar të kanaleve të pankreasit dhe zorrëve. Eliminon duodenostazën funksionale, hiperperistaltikën, pa shkaktuar hipotension dhe pa prekur sistemin kolinergjik. Ilaçi zakonisht përshkruhet 2 herë në ditë 20 minuta para ngrënies, në një dozë prej 400 mg / ditë, deri në 8 javë.

Rivendosja e përbërjes normale të mikroflorës së zorrëve

Një pjesë e rëndësishme në trajtimin e sëmundjes së gurëve të tëmthit është terapia antibakteriale. Kërkesë mjaft adekuate është caktimi i antibiotikëve në rastet e përkeqësimit të kolecistitit, si dhe çrregullimeve shoqëruese të mikrobiocenozës intestinale. Derivatet e përdorura në mënyrë empirike të 8-hidroksikuinolinës (ciprofloxacin), duke krijuar një përqendrim dytësor në traktin biliar, imipenem, cefuroksime, cefotaksime, Ampiox, Sumamed, fluoroquinolones në kombinim me metronidazol. Një kufizim për përdorimin e ceftriaxone është formimi i llumit biliar kur merret. Në të njëjtën kohë, një numër i barnave antibakteriale (tetraciklina, rifampicina, izoniazid, amfotericin B) kanë një efekt toksik në qelizat acinare të pankreasit.

Si rregull, në të gjithë pacientët me kolelitiazë, të kombinuar me CP, zbulohen shkallë të ndryshme të ashpërsisë së çrregullimeve të mikrobiocenozës së zorrëve, të cilat ndikojnë ndjeshëm në rrjedhën e sëmundjes, shkallën e regresionit të dhimbjes së barkut dhe sindromave dispeptike. Për korrigjimin e tij përdoret antibiotiku rifaksimin (Alfa-normix), i cili nuk përthithet në zorrë, i cili përshkruhet 3 herë në ditë, në një dozë prej 1200 mg/ditë, për 7 ditë.

Është i detyrueshëm kombinimi i fazës së higjienës së zorrëve me përdorimin e probiotikëve (kultura të gjalla të mikroorganizmave simbiotikë) dhe prebiotikëve (barna që nuk përmbajnë mikroorganizma të gjallë që stimulojnë rritjen dhe aktivitetin e florës simbiotike të zorrëve). Laktuloza (Duphalac) ka një efekt të provuar prebiotik. Dufalac është ilaçi me përmbajtjen më të lartë të laktulozës dhe sasinë më të vogël të papastërtive. I përket disaharideve sintetike, mekanizmi kryesor i veprimit të të cilave lidhet me metabolizmin e tyre nga bakteret e zorrës së trashë në acide yndyrore me zinxhir të shkurtër që kryejnë funksione të rëndësishme fiziologjike - si lokale, në zorrën e trashë dhe sistematike, në nivelin e të gjithë organizmit. . Studimet klinike kanë treguar se Dufalac ka veti të theksuara prebiotike, të cilat realizohen për shkak të fermentimit bakterial të disaharideve dhe rritjes së rritjes së bifidus dhe laktobacileve, si dhe një efekt fiziologjik laksativ.

Normalizimi i proceseve të tretjes dhe përthithjes

Për këtë qëllim përdoren antacidet buferike dhe preparatet polienzimatike. Një tregues për emërimin e antacideve tampon (Maalox, Phospholugel) në pacientët me kolelitiazë është aftësia e tyre për:

• lidh acidet organike;
• rritja e pH intraduodenale;
• lidh acidet biliare të dekonjuguara, gjë që redukton diarrenë sekretore dhe efektin e tyre dëmtues në mukozën;
• zvogëlojnë përthithjen e barnave antibakteriale, gjë që rrit përqendrimin e tyre në lumenin e zorrëve, rrit efektin antibakterial dhe zvogëlon efektet anësore.

Indikacionet për polienzimatikë barna janë:

• dëmtimi i pankreasit në sfondin e hipertensionit duodenal, rritje e presionit intraluminal në kanalet;
• shkelje e emulsifikimit të yndyrave;
• aktivizimi i dëmtuar i zinxhirit të enzimave proteolitike pankreatike;
• shkelje e kohës së kontaktit të ushqimit me murin e zorrëve në sfondin e ndryshimeve në peristaltikë.

Për të korrigjuar këto ndryshime, këshillohet përdorimi i preparateve enzimë me përmbajtje të lartë lipaze, rezistente ndaj veprimit të acidit klorhidrik, pepsinës, me veprim optimal në pH 5-7, në formën e mini-mikrosferave me kontakt maksimal. siperfaqe me kime te tipit Kreonit 10000-25000 njesi.

Duke marrë parasysh qasjet e mësipërme për trajtimin e kolelitiazës në praktikë, në grupe të veçanta, pritet individualizimi i tyre. Këto skema paraqiten në formën e terapisë hap pas hapi, e cila mund të kryhet si në të njëjtën kohë ashtu edhe në vazhdimësi, në varësi të situatës klinike.

Grupi 1 - pacientë me sëmundje të gurëve të tëmthit pa simptoma klinike

hapi 1. Normalizimi i reologjisë biliare dhe parandalimi i formimit të gurëve: Acidi ursodeoksikolik (Ursosan) 8-15 mg/kg një herë në mbrëmje deri në largimin e llumit (3-6 muaj).

2 hap. Korrigjimi i disbiozës së zorrëve: Duphalac 2.5-5 ml në ditë 200-500 ml për kurs, me qëllim prebiotik.

Parandalimi. 1-2 herë në vit për 1-3 muaj terapi mirëmbajtjeje me Ursosan në një dozë prej 4-6 mg / mg peshë trupore në ditë në kombinim me Duspatalin 400 mg / ditë nga goja në 2 doza 20 minuta para mëngjesit dhe darkës - 4 javë.

Grupi 2 - pacientët me kolelitiazë me simptoma të çrregullimit funksional të tëmthit/pankreasit ose çrregullimit të fshikëzës së tëmthit

hapi 1. Korrigjimi i funksionit të evakuimit motorik dhe pH intraduodenal:

• Duspatalin 400 mg/ditë në 2 doza 20 minuta para ngrënies - 4 javë.
• Creon 10,000-25,000 njësi 1 kapsulë 3 herë në ditë në fillim të vakteve - 4 javë.
• Antacid, 40 minuta pas ngrënies dhe para gjumit, deri në 4 javë.

• Alpha Normix 400 mg 3 herë në ditë për 7 ditë.
• Duphalac 2.5-5 ml në ditë 200-500 ml në kurs me një probiotik.

hapi i 3-të. Normalizimi i reologjisë biliare dhe parandalimi i formimit të gurëve: Ursosan - merret me 250 mg / ditë (4-6 mg / kg), pastaj rritja javore e dozës me 250 mg, deri në 15 mg / kg. Ilaçi merret një herë në mbrëmje derisa llumi të largohet (3-6 muaj).

Grupi 3 - pacientët me kolelitiazë me simptoma të pankreatitit kronik

hapi 1. Korrigjimi i funksionit të pankreasit:

• Omeprazol (Rabeprazol) 20-40 mg/ditë me stomak bosh në mëngjes dhe në orën 20, 4-8 javë.
• Duspatalin 400 mg/ditë në 2 doza 20 minuta para ngrënies - 8 javë.
• Creon 25,000-40,000 IU 1 kapsulë 3 herë në ditë në fillim të vakteve - 8 javë.

Faza e 2-të. Korrigjimi i disbiozës së zorrëve:

• Alpha Normix 400 mg 3 herë në ditë për 7 ditë.
• Duphalac 2,5-5 ml në ditë 200-500 ml në kurs, me një probiotik.

hapi i 3-të. Normalizimi i reologjisë biliare dhe parandalimi i formimit të gurëve: Ursosan - nga 250 mg / ditë (4-6 mg / kg) e ndjekur nga një rritje e dozës 7-14-ditore në 10-15 mg / kg peshë trupore, që zgjat deri në 6. -12 muaj. Në të ardhmen, 2 herë në vit për 3 muaj ose terapi mirëmbajtjeje të vazhdueshme në një dozë prej 4-6 mg / kg / ditë në kombinim me Duspatalin 400 mg / ditë nga goja në 2 doza 20 minuta para mëngjesit dhe darkës për 4 javët e para. .

Grupi i 4-të - pacientë me kolelitiazë me simptoma të një ose më shumë sulmeve të dhimbjes së barkut biliare

• Dieta - uri, pastaj individualisht.
• Hospitalizimi në një spital kirurgjik, ku trajtimi konservativ kryhet së bashku me një gastroenterolog. Me ndalimin e dhimbjeve të barkut, pacientët menaxhohen si grupi i tretë. Nëse kjo dështon, kryhet kolecistektomia laparoskopike. Zgjedhja e një lloji adekuat të trajtimit për kolelitiazën përcaktohet kryesisht nga taktikat e dakorduara reciprokisht të terapistit (gastroenterologut), kirurgut dhe pacientit.

Indikacionet për trajtim kirurgjik në grupe të ndryshme janë:

• në grupin e 4-të: joefektiviteti i terapisë konservatore, sipas indikacioneve urgjente;
• në grupin e tretë: pas tre fazave të terapisë në mënyrë të planifikuar, ndërsa, si rregull, trajtimi kirurgjik indikohet edhe me një pasqyrë të lehtë klinike të CP, si në pacientët me gurë të mëdhenj (më shumë se 3 cm) që krijojnë rrezik. plagë të shtratit, dhe të vogla ( më pak se 5 mm) me gurë, për shkak të mundësisë së migrimit të tyre. Duhet të kihet parasysh se heqja e fshikëzës së tëmthit me gurë nuk eliminon plotësisht faktorët që kontribuan në zhvillimin dhe përparimin e pankreatitit. Pra, në sfondin e çrregullimeve të sekretimit të tëmthit, që çojnë në tretje dhe përthithje të dëmtuar të ushqimit (malasimilim), kryesisht për shkak të mungesës së enzimave pankreatike (primare, të shoqëruara me prodhim të pamjaftueshëm, dhe dytësore, për shkak të inaktivizimit të tyre. ), më pas në pacientët që iu nënshtruan kolecistektomisë, mund të ndodhë dispepsi e rëndë;
• në grupin e dytë: me joefektivitetin e terapisë koleretike konservative, në mënyrë të planifikuar, mundësisht pas sfinkteropapilotomisë.

Një detyrë e rëndësishme e trajtimit është përgatitja terapeutike e pacientëve me kolelitiazë për kirurgji elektive, si dhe rehabilitimi i tyre mjekësor në periudhën pas operacionit. Për shkak të pranisë së mekanizmave që prishin sekretimin dhe tretjen normale të tëmthit para dhe pas operacionit për kolelitiazën, duhet të kryhet terapi me ilaçe polienzimatike moderne minikrosferike dhe antispazmatikë me efekt eukinetik. Për më tepër, marrja e pankreatinave dhe Duspatalin në periudhën para operacionit është për shkak të nevojës për të arritur një remision të plotë klinik të FBI dhe CP. Për të njëjtat qëllime, tregohet një emërim shtesë i agjentëve që korrigjojnë gjendjen e mikrobiocenozës së zorrëve dhe përgatitjeve të acidit ursodeoksikolik. Prandaj, pacientët që janë planifikuar t'i nënshtrohen kolecistektomisë kanë nevojë për korrigjim mjekësor përgatitor (para operacionit) dhe të mëtejshëm (pas operacionit). Në fakt, opsioni i përgatitjes para operacionit përfshin të njëjtat parime dhe barna që përdoren në terapinë e planifikuar:

Unë skenoj

• Dieta.
• Përgatitja e polienzimës (Creon 10,000-25,000 njësi) 4-8 javë.
• Secretolitics, antacids, 4-8 javë.
• Korrigjimi i çrregullimeve të evakuimit motorik (Duspatalin 400 mg/ditë) 4 javë.

Faza II

• Dekontaminimi bakterial, kursi 5-14 ditë (ciprofloxacin, Alfa-normix).
• Terapi prebiotike (Duphalac 200-500 ml për kurs).
• terapi me probiotikë.

Faza III

• Ndikimi në reologjinë biliare (Ursosan 15 mg/kg një herë në ditë), nëse situata klinike e lejon, deri në 6 muaj.

Në periudhën pas operacionit, nga momenti kur lejohet marrja e lëngjeve, përshkruhen paralelisht:

• Duspatalin 400 mg/ditë nga goja në 2 doza 20 minuta para ngrënies, 4 javë.
• Creon 25,000-40,000 njësi, 3 herë në ditë me vakte për 8 javë, më pas 1 kapsulë në vakt maksimal 1 herë në ditë dhe sipas kërkesës për 4 javë.
• Sekretolitik sipas indikacioneve.

Kujdesi mbështetës përfshin:

• Ursosan 4-10 mg/kg/ditë, kurse 2 herë në vit për 1-3 muaj.
• Duspatalin 400 mg / ditë - 4 javë.
• Duphalac 2,5-5 ml në ditë 200-500 ml për kurs.

Vëzhgimi shpërndarës i pacientëve që i janë nënshtruar kolecistektomisë kryhet për të paktën 12 muaj dhe ka për qëllim parandalimin dhe diagnostikimin në kohë të relapsave të kolelitiazës dhe sëmundjeve shoqëruese të organeve të sistemit pankreato-hepatoduodenal. Vëzhgimi shpërndarës duhet të përfshijë ekzaminime të rregullta nga një terapist dhe të paktën 4 herë në vit një ekzaminim nga një gastroenterolog me një kontroll gjysmë-vjetor të parametrave laboratorikë (ALT, AST, bilirubinë, fosfatazë alkaline, GGTP, amilazë, lipazë), ekografi e organet e barkut. Sipas indikacioneve, është e mundur të kryhet fibrogastrodudenoskopi (FGDS), MRI, etj.

Fatkeqësisht, deri më sot, nuk ka një vazhdimësi në menaxhimin e pacientëve me kolelitiazë. Si rregull, këta pacientë përfundojnë në spitalet kirurgjikale pa ekzaminim paraprak dhe përgatitje medikamentoze, gjë që rrit ndjeshëm rrezikun e komplikimeve si kirurgjikale ashtu edhe pas operacionit. E para në këtë listë është formimi i të ashtuquajturës sindroma postkolecistektomike, e cila është një variant i FBI-së dhe përkeqësimi i CP. Kjo është veçanërisht e vërtetë për pacientët me simptoma klinike përpara trajtimit kirurgjik.

Përvoja jonë në vëzhgimin e pacientëve që iu nënshtruan përgatitjeve speciale ambulatore dhe/ose spitalore për kirurgji, përfshirë terapinë hap pas hapi, çoi në përfundimin se në rastin kur një pacient me kolelitiazë nuk iu nënshtrua terapisë para operacionit, simptomat klinike zakonisht rriteshin pas operacionit. Përkeqësimi i gjendjes zgjati periudhën pas operacionit dhe kërkoi kërkesa të përsëritura për ndihmë mjekësore sa më shpejt që të ishte e mundur pasi pacienti u lirua nga departamenti i kirurgjisë. Në ato situata ku kryhej një përgatitje e tillë, ecuria pas operacionit ishte e qetë, me një numër minimal komplikimesh.

Kështu, formimi i qasjeve për trajtimin e kolelitiazës vazhdon të jetë premtues, ndërsa algoritmi i propozuar (shih Tabelën "Algoritmi i masave terapeutike për kolelitiazën (GSD)" në faqen 56) lejon jo vetëm shpërndarjen e saktë të pacientëve në grupe klinike, por, duke marrë parasysh përdorimin e hershëm dhe të ekuilibruar të agjentëve farmakoterapeutikë modernë, për të arritur parandalimin dhe trajtimin efektiv të sëmundjes, duke përfshirë rehabilitimin e plotë pas kolecistektomisë.

Letërsia

1. Sëmundjet e mëlçisë dhe traktit biliar: Një udhëzues për mjekët / Ed. V. T. Ivashkina. M.: Shtëpia Botuese M-Vesti SH.PK, 2002. 416 f.
2. Burkov S.G. Mbi pasojat e sindromës së kolecistektomisë ose paskolecistektomisë // Consilium medicum, gastroenterologji. 2004. V. 6, nr 2, f. 24-27.
3. Burkov S. G., Grebenev A. L. Sëmundja e gurëve të tëmthit (epidemiologji, patogjenezë, klinikë) // Udhëzues për gastroenterologji. Në tre vëllime. Nën redaksinë e përgjithshme të F. I. Komarov dhe A. L. Grebenev. T. 2. Sëmundjet e mëlçisë dhe të sistemit biliar. M.: Mjekësi, 1995, f. 417-441.
4. Grigoriev P. Ya., Yakovenko A. V. Gastroenterologjia klinike. M.: Agjencia e Informacionit Mjekësor, 2001. 693 f.
5. Grigoriev P. Ya., Soluyanova I. P., Yakovenko A. V. Kolelitiaza dhe pasojat e kolecistektomisë: diagnoza, trajtimi dhe parandalimi // Mjek që trajton. 2002, nr.6, f. 26-32.
6. Lazebnik L. B., Kopaneva M. I., Ezhova T. B. Nevoja për kujdes mjekësor pas ndërhyrjeve kirurgjikale në stomak dhe fshikëz e tëmthit (rishikimi i literaturës dhe të dhënat e veta) // Ter. Arkivi. 2004, nr 2, f. 83-87.
7. Leishner U. Një udhëzues praktik për sëmundjet e traktit biliar. M.: GEOTAR-MED, 2001. 234 f.
8. McNally P. R. Sekretet e gastroenterologjisë: Per. nga anglishtja. M.-SPb.: Shtëpia Botuese ZAO BINOM, Dialekti Nevski, 1998. 1023 f.
9. Petukhov VA Kolelitiaza dhe sindroma e keq tretjes. M.: Vedi, 2003. 128 f.
10. Sokolov V. I., Tsybyrne K. A. Kolepankreatiti. Kishinev: Shtiintsa, 1978. 234 f.
11. Sherlock S., Dooley J. Sëmundjet e mëlçisë dhe traktit biliar: Prakt. duart: Per. nga anglishtja. ed. Z. G. Aprosina, N. A. Mukhina. Moskë: Geotar Medicine, 1999. 864 f.
12. Yakovenko E. P., Grigoriev P. I. Sëmundjet kronike të traktit biliar ekstrahepatik. Diagnoza dhe trajtimi. Pako e veglave për mjekët. M.: Medpraktika-M, 2001. 31 f.
13. Yakovenko E. P. Kolestaza intrahepatike - nga patogjeneza në trajtim // Praktikues. 1998. Nr 2 (13), f. 20-24.
14. Kuntz E., Kuntz H-D. Hepatologjia, Parimet dhe praktika: historia, morfologjia, biokimia, diagnostifikimi, klinika, terapia. Berlin Heidelberg New York Springer Verlag, 2000. 825 f.
15. Rose S. (ed). Patofiziologjia gastrointestinale dhe hepatobiliare. Fence Greek Publishing, LLC, Madison, Connecticut, 1998. 475 f.

S. N. Mekhtiev*, doktor i shkencave mjekësore, profesor
O. A. Mekhtieva**,Kandidat i Shkencave Mjekësore, Profesor i Asociuar
R. N. Bogdanov***

* SPbGMU im. I. P. Pavlova,
** SPbGMA im. I. I. Mechnikova,
*** Spitali i Dëshmorit të Shenjtë Elizabeth, Shën Petersburg

SHOQËRIA SHKENCORE E GASTROENTEROLOGËVE TË RUSISË PËR DIAGNOZËN DHE TRAJTIMIN E Kolelitiazës

KODI NË ICD-10

Sëmundja e gurëve të tëmthit (GSD) është një sëmundje shumëfaktoriale dhe shumëfazore e sistemit hepatobiliar, e karakterizuar nga një pasqyrë e caktuar klinike, dëmtim i metabolizmit të kolelitiazës.

1. Sëmundja e gurëve të tëmthit K 80

2. Gurët e tëmthit K 80.1

3. Gurët e kanalit biliar K 80.2

steroli dhe / ose bilirubina me formimin e gurëve të tëmthit në fshikëz dhe / ose kanalet biliare.

Sëmundja e gurëve të tëmthit prek 10 deri në 20% të popullsisë së rritur. Tek gratë, sëmundja është më e zakonshme. 2/3 e pacientëve kanë gurë kolesteroli.

Fazat klinike:

I stadi - fillestar (prestone);

Faza II - formimi i gurëve të tëmthit;

Faza III - kolecistiti kronik kalkuloz;

Stadi IV - komplikimet.

1. ETIOLOGJIA

Në shumicën e pacientëve, kolelitiaza zhvillohet si rezultat i ndikimit kompleks të shumë faktorëve të rrezikut, duke përfshirë:

1. Dieta: ushqimi me tepricë të karbohidrateve dhe yndyrave shtazore, i varfër me fibra vegjetale dhe proteina; dieta me kalori të ulët me një ulje të shpejtë të peshës trupore; shkelje e dietës (ngrënia gjatë natës).

2. Kushtetuese: trashëgimia; lloji hiperstenik i konstitucionit.

3. Mjekësi: diabeti; dislipoproteinemia; sëmundjet e mëlçisë, zorrëve, pankreasit; dismotiliteti i zorrëve; infeksionet e traktit biliar; anemi hemolitike; ushqyerja parenteral afatgjatë; lëndimi i shtyllës kurrizore.

4. Farmakologjike: barna kontraceptive; fibrate; diuretikët; oktreotidi, ceftriaksoni.

5. Socio-higjienike: abuzimi me alkoolin; pirja e duhanit; pasiviteti fizik.

6. Psikologjike: situata të shpeshta stresuese, konflikte në familje dhe (ose) në punë.

7. Shtatzënia, gjinia femërore, mbipesha.

2. PATOGJENEZA

Prania e njëkohshme e tre proceseve kryesore patologjike - mbingopja e biliare me kolesterol, një shkelje e ekuilibrit dinamik midis faktorëve antinukleues dhe pronukleues dhe një rënie në funksionin kontraktues të fshikëzës së tëmthit.

Një lidhje e rëndësishme në formimin e kolelitiazës është pamjaftueshmëria kronike biliare e shkaktuar nga mungesa e acideve biliare. Faktorët rëndues janë shkelja e qarkullimit enterohepatik të acideve biliare, mosfunksionimi psiko-vegjetativ dhe disrregullimi dhe infeksioni neuro-humoral.

3. DIAGNOZA

Diagnoza e kolelitiazës bëhet në bazë të pasqyrës klinike, të dhënave nga metodat e hulumtimit laboratorik dhe instrumental (metoda e depistimit - ultrazërit transabdominal).

SIMPTOMAT KLINIKE

FOTO KLINIKE NË FAZIN E LLUMËS BLIARORE Llumi biliar (BS). Ky term i referohet çdo heterogjeniteti të biliare të zbuluar nga ekzaminimi ekografik. Sëmundja në këtë fazë mund të jetë asimptomatike, e shoqëruar me çrregullime dispeptike ose dhimbje të lokalizuara në hipokondriumin e djathtë (sindroma e "hipokondriumit të duhur"). FOTO KLINIKE NË FAZIN E KOLELITIAZËS

1. Litiaza asimptomatike (kursi latente e kolelitiazës).

Ndodh në 60-80% të pacientëve me gurë në tëmth dhe 10-20% në rrugët biliare Gurët në tëmth janë një gjetje e rastësishme gjatë ekzaminimit për sëmundje të tjera. Periudha e mbajtjes latente të gurëve zgjat mesatarisht 10-15 vjet.

2. Forma e dhimbshme me dhimbje barku tipike biliare. Në popullatën e përgjithshme të pacientëve, kolelitiaza shfaqet në 7-10% të rasteve. Manifestohet me fillimin e menjëhershëm dhe zakonisht me sulme dhimbjeje të përsëritura të dhimbjeve të dhimbjes hepatike (biliare). Sulmi zakonisht provokohet nga një gabim në dietë ose ushtrime, ndonjëherë zhvillohet pa ndonjë arsye të dukshme. spazma e muskul unazor të Oddi, mbyllja e tij me një gur, kalimi i një guri përmes kanalit të përbashkët biliar). Sipas spitaleve kirurgjikale, kjo formë konsiderohet si manifestimi më i zakonshëm i kolelitiazës.

3. Forma dispeptike. Frekuenca ndryshon shumë (30-80%) dhe varet nga tërësia e anamnezës së mbledhur. Kjo formë karakterizohet nga e ashtuquajtura “sindroma e hipokondriumit të djathtë”, në formën e ndjenjës së rëndimit, shqetësimit në hipokondriumin e djathtë, të shoqëruar ose jo të lidhur me vaktet. Një e treta e pacientëve ankohen për një ndjenjë hidhërimi në gojë.

4. Nën maskën e sëmundjeve të tjera.

formë angina pectoris. Ai u përshkrua për herë të parë si një sindromë kolecistokardiale në 1875 nga S.P. Botkin. Me këtë formë dhimbjeje që shfaqet me dhimbje barku hepatike, ato përhapen në rajonin e zemrës, duke provokuar një atak të angina pectoris. Zakonisht, pas kolecistektomisë, sulmet e anginës zhduken.

Triada e Shenjtit. Kombinimi i kolelitiazës me hernien diafragmatike dhe divertikulozën e zorrës së trashë, përshkruar nga Ch. E. M. Saint në vitin 1948. Lidhja patogjenetike e përbërësve të treshes nuk është e qartë, ndoshta është një defekt gjenetik.

KOMPLIKIMET E KOLECISTOLITIAZËS

Kolecistiti akut kalkuloz. Në mesin e pacientëve me kolecistit akut, 90% janë pacientë me kolelitiazë. Ndodh më shpesh tek të moshuarit. Në kolecistitin akut ndodhin ndryshime patologjike në murin e fshikëzës së tëmthit (sklerozë, çrregullime të qarkullimit të gjakut etj.). Kontribuon në zhvillimin e tij dëmtim mekanik të mukozës me gurë, një shkelje e rrjedhjes së biliare, për shkak të pengimit të pjesshëm ose të plotë të kanalit cistik. Infeksioni (Escherichia ose Pseudomonas aeruginosa, enterokoket etj.) bashkohet për herë të dytë. Ultratingulli zbulon një strukturë me tre shtresa të murit të fshikëzës së tëmthit.

Kolecistiti kronik kalkuloz është ndërlikimi më i zakonshëm i kolelitiazës. Shfaqet më shpesh në formën e një forme dispeptike, dhimbje barku biliare zhvillohet rrallë. Ultratingulli zbulon trashje të pabarabartë të murit të fshikëzës së tëmthit.

Një fshikëz e tëmthit me aftësi të kufizuara është një nga ndërlikimet më të zakonshme të kolecistolitiazës. bazë

Arsyeja e mbylljes së fshikëzës së tëmthit është futja e një guri në qafën e saj, më rrallë një mpiksje biliare stuko. Një faktor kontribues është kolecistiti i qafës së mitrës.

Hidrocela e fshikëzës së tëmthit zhvillohet si rezultat i bllokimit të kanalit biliar me gurë të prekur ose një mpiksje biliare të ngjashme me stuko, e shoqëruar nga grumbullimi i përmbajtjes transparente (efuzion seroz) me një përzierje mukusi në fshikëz. Në këtë rast, fshikëza e tëmthit rritet në vëllim, dhe muri i saj bëhet më i hollë. Në palpim - fshikëz e tëmthit e zgjeruar, elastike, pa dhimbje (simptomë Courvoisier). Diagnoza me ultratinguj, ndonjëherë e plotësuar me CT.

Empiema e fshikëzës së tëmthit zhvillohet në sfondin e një fshikëz të tëmthit me aftësi të kufizuara si rezultat i një infeksioni. Manifestimet klinike në disa raste mund të zbuten, veçanërisht te të moshuarit, por mund të korrespondojnë me një absces intra-abdominal.

Flegmona e murit të fshikëzës së tëmthit është rezultat i kolecistitit akut kalkuloz.

Shpesh shoqërohet me formimin e fistulave të ndryshme. Diagnoza bazohet në të dhënat nga studimet klinike, laboratorike dhe instrumentale (ultratinguj, CT).

Perforimi i fshikëzës së tëmthit ndodh për shkak të nekrozës transmurale të murit të fshikëzës së tëmthit si rezultat i një plage presioni të një guri të madh dhe shoqërohet me formimin e fistulave.

Fistulat biliare: formohen gjatë nekrozës së murit të fshikëzës së tëmthit dhe ndahen në:

a) biliodigestive (kolecistoduodenale, kolecistogastrike, koledokoduodenale, etj.)

b) biliare (kolecistokoledokiale, kolecistohepatike).

Me infeksionin e fistulave biliodigestive, zhvillohet kolengiti.

Pankreatiti biliar zhvillohet si rezultat i një shkelje të rrjedhjes së tëmthit dhe sekretimit pankreatik që ndodh kur një gur ose llum biliar kalon nga fshikëza e tëmthit ose kanali biliar i zakonshëm.

Sindroma Mirizzi zhvillohet si rezultat i futjes së gurëve në qafën e fshikëzës së tëmthit dhe zhvillimit të mëvonshëm të një procesi inflamator, si rezultat i të cilit mund të ndodhë ngjeshja e kanalit të përbashkët biliar, e ndjekur nga zhvillimi i verdhëzës obstruktive.

Obstruksioni i zorrëve për shkak të gurëve të tëmthit është shumë i rrallë (1% e të gjitha rasteve të perforimit të fshikëzës së tëmthit dhe të zorrëve

pengim). Zhvillohet si rezultat i një plage shtrati dhe perforimi i mëvonshëm i murit të fshikëzës së tëmthit me gurë të mëdhenj dhe hyrjes së tij në zorrën e hollë. Bllokimi i zorrëve nga një gur ndodh në pjesën më të ngushtë të zorrës së hollë, zakonisht 30-50 cm afër valvulës ileocekale.

Kanceri i fshikëzës së tëmthit. Në 90% të rasteve shoqërohet me kolecistolitiazë. Një rrezik veçanërisht i lartë i malinjitetit shfaqet me litologji afatgjatë (më shumë se 10 vjet).

Koledokolitiaza

Frekuenca e choledocholithiasis në cholelithiasis është 15%, në moshën e moshuar dhe senile - 30-35%. Në thelb, shpërndarja e dy llojeve të koledokolitiazës - e mbetur dhe e përsëritur. Kalkulat konsiderohen të përsëritura, formimi i të cilave është për shkak të ngushtimeve, stenozës së papilës kryesore duodenale dhe pranisë së trupave të huaj (materiali i qepjes) në kanalin biliar të përbashkët.

Klinikisht, koledokolitiaza mund të jetë asimptomatike, ose të ketë simptoma të rënda (verdhëz, ethe, sindromë dhimbjeje).

Ekografia transabdominale lejon diagnostikimin e gurëve duktal në 40-70% të rasteve. Kjo për faktin se në disa pacientë nuk është e mundur të vizualizohet kanali biliar i përbashkët për shkak të fryrjes, ngjitjeve pas ndërhyrjeve kirurgjikale në organet e barkut ose yndyrës së theksuar nënlëkurore të murit të përparmë të barkut. Në këto situata, ekografia plotësohet nga kolengiopankreatikografia endoskopike retrograde (ERCP). Duhet të merren parasysh kundërindikacionet për studimin, mundësia e komplikimeve, si dhe incidenca e ulët e gurëve me diametër më të vogël se 5 mm në koledok.

Standardi "ari" në diagnostikimin e koledokolitiazës duhet të konsiderohet ultrasonografia endoskopike (EUS), ndjeshmëria e së cilës është 96 - 99%, dhe specifika - 81 - 90%.

Tregohet një test biokimik i gjakut me studimin e aktivitetit të ALT, AST, fosfatazës alkaline, GGTP.

OBJEKTIV

(EKZAMINIM FIZIK

Ka vlerë të përafërt diagnostike. Me kolelitiazën e komplikuar nga kolecistiti akut, mund të identifikohen simptoma pozitive: Ortner (shfaqja e dhimbjes kur prekni harkun e djathtë brinjor), Zakharyin (prania e dhimbjes në palpim ose goditje përgjatë murit të barkut në zonën e fshikëzës së tëmthit), Vasilenko (shfaqja e dhimbje në goditje në lartësinë e inhalimit përgjatë murit të përparmë të barkut në projeksionin e fshikëzës së tëmthit), Murphy (shfaqja në kulmin e frymëzimit të dhimbjes në palpim në pikën e fshikëzës së tëmthit), Georgievsky-Mussi ose freniku i anës së djathtë - një simptomë (prania e dhimbjes

kur shtypet midis këmbëve të muskulit të djathtë sternokleidomastoid). Simptoma e Courvoisier - një fshikëz e tëmthit e zgjeruar, e tendosur dhe e dhimbshme përcaktohet nga palpimi, i cili tregon një bllokim të kanalit të përbashkët biliar të shkaktuar nga koledokolitiaza, një tumor i pankreasit, një papilë e madhe duodenale (OBD) ose shkaqe të tjera, shpesh të shoqëruara me verdhëz. kruarje të lëkurës.

Me rëndësi klinike është përcaktimi i pikave Mackenzie, Bergman, Yonosh, Lapinsky, të cilat lejojnë një diagnozë diferenciale me patologjinë e pankreasit.

METODAT E KËRKIMIT LABORATORIK

E detyrueshme: analiza klinike gjaku, urinaliza, diastaza e urinës, analiza biokimike e gjakut (bilirubina totale dhe fraksionet, proteina totale, glukoza, amilaza, kolesteroli total, ALT, AST, fosfataza alkaline, GGTP), grupi i gjakut, faktori Rh. Testi i gjakut për NRS, HIV, markerët viralë (HBsAg; anti-HCV). Spektri i lipideve të gjakut me përcaktimin e koeficientit të aterogjenitetit (kolesteroli, HDL, LDL-C, trigliceridet (TG), fosfolipidet), studimi biokimik i tëmthit të marrë nga tingulli duodenal (kolesteroli, acidet biliare, fosfolipidet me llogaritjen e koeficienti i kolesterolit (CHC) dhe raporti fosfolipid-kolesterol (PCC).

Në kolelitiazën e pakomplikuar, parametrat laboratorikë, si rregull, nuk ndryshojnë. Pas sulmit të dhimbjes së barkut biliar në 30-40% të rasteve vihet re një rritje e aktivitetit të transaminazave në serum, në 20-25% të fosfatazës alkaline, GGTP, në 20-45% të niveleve të bilirubinës. Si rregull, një javë pas sulmit, treguesit kthehen në normale. Nëse sëmundja është e ndërlikuar nga kolecistiti akut kalkuloz, atëherë vërehet leukocitoza dhe një rritje e ESR.

Shtesë:

Studimi morfometrik i biliare (kristalografia) me mikroskop polarizues për të përcaktuar veçoritë e strukturës së tëmthit. Ndryshimet në pamjen morfologjike të biliare fillojnë tashmë në një fazë të hershme të kolelitiazës, struktura optike e kristaleve ndryshon në varësi të kohëzgjatjes së sëmundjes.

METODAT E KËRKIMIT INSTRUMENTAL

Ultrasonografia transabdominale (TUS) është metoda kryesore diagnostike. Në shumicën e rasteve, ai siguron vizualizim me cilësi të lartë të të gjitha pjesëve të fshikëzës së tëmthit dhe traktit biliar. Ju lejon të studioni vendndodhjen, formën e fshikëzës së tëmthit, trashësinë dhe strukturën e murit të saj, natyrën e përmbajtjes intraluminale, si dhe zhvendosjen kur ndryshon pozicioni i pacientit dhe praninë e dhimbjes lokale gjatë palpimit instrumental gjatë TUS (pozitive

Shenja sonografike e Murphy). Në shumicën e rasteve, seksione të ndryshme të kanalit të përbashkët biliar janë në dispozicion për ekzaminim, gjë që lejon marrjen e informacionit për gjerësinë e tij, gjendjen e murit, praninë e gurëve, stuko biliare dhe patologji të tjera. Ndjeshmëria e metodës është 37-94%, dhe specifika është 48-100%.

Normalisht, fshikëza e tëmthit ka konture të lëmuara dhe të qarta, përmbajtja e saj është eko-homogjene. Kur mund të zbulohet BS: sediment i pezulluar në formën e grimcave të vogla; shtresimi i biliare me formimin e një niveli horizontal "lëng - lëng"; formimi i mpiksjeve të biliare ekogjenike, të zhvendosura ose të fiksuara në murin e fshikëzës së tëmthit; një rritje totale e ekogjenitetit të biliare, duke iu afruar parenkimës së mëlçisë (bila stuko). Duhet të kihet parasysh se biliare e ngjashme me stuko e bën të vështirë diagnozën e saktë, pasi ajo ose maskon praninë e gurëve të tëmthit të vegjël dhe madje të mesëm, ose "ngjit" gurët, duke e bërë të vështirë vizualizimin e tyre. Rekomandohet të ndahen format e mëposhtme të BS:

Mikrolitiaza (pezullimi i grimcave hiperekoike: me pika, të vetme ose të shumëfishta, të zhvendosura, që nuk japin hije akustike);

Biliare e ngjashme me stuko (bila eko-hemogjene me prani zonash që i afrohen ekogjenitetit të parenkimës së mëlçisë, të zhvendosura ose të fiksuara në murin e fshikëzës së tëmthit);

Kombinimi i biliare stuko me mikrolite. Në të njëjtën kohë, mikrolitet mund të jenë si në përbërjen e një mpiksje biliare të ngjashme me stuko, ashtu edhe në zgavrën e fshikëzës së tëmthit.

Ultrasonografia endoskopike (EUS). Lejon një vlerësim më cilësor të kanaleve biliare ekstrahepatike në të gjithë zonën e OBD, për të sqaruar natyrën e ndryshimeve patologjike në murin e fshikëzës së tëmthit. Futja e EUS në praktikën klinike për koledokolitiazën e dyshuar mund të zvogëlojë ndjeshëm numrin e ERCP-ve diagnostikuese. Në pacientët me pankreatit akut të etiologjisë së panjohur, EUS bën të mundur identifikimin ose përjashtimin e etiologjisë biliare të pankreatitit (koledokolitiaza, patologjia OBD), neoplazitë intraduktale që prodhojnë mucin (IMED, tumoret, formacionet cistike), përcaktimin e vendndodhjes së tyre topografike dhe, nëse është e nevojshme, kryeni një punksion me gjilpërë të imët (TYP) të një formacioni patologjik.

Kolangiopankreatikografia retrograde endoskopike (ERCP) indikohet për zbulimin e koledokolitiazës, stenozës, strikturës, kisteve, polipeve, divertikulave dhe patologjive të tjera të kanalit të përbashkët biliar, si dhe të kanalit kryesor pankreatik (GPD). Ndjeshmëria e metodës në zbulimin e koledokolitiazës është 70 - 80%, specifika - 80-100%. Për shkak të komplikimeve të shpeshta (rreziku i zhvillimit të pankreatitit të lidhur me ERCP) ERCP për qëllime diagnostikuese

duhet të përdoret për indikacione më të rrepta. Për këto qëllime, këshillohet që më shpesh të përdoren metoda kërkimore jo-invazive (EUS, MRCP).

Ezofagogastroduodenoskopi (EGDS). Ju lejon të identifikoni sëmundjet e stomakut dhe duodenit, të cilat janë një shkak i mundshëm i patologjisë së traktit biliar ose sindromës së dhimbjes së barkut, për të diagnostikuar patologjinë e OBD.

Për të përcaktuar funksionin e evakuimit motorik të fshikëzës së tëmthit dhe tonin e aparatit sfinkter të traktit biliar, tregohen sa vijon:

1. Kolecistografia dinamike me ultratinguj sipas metodës së pranuar përgjithësisht, e cila konsiston në matjen e vëllimit të tëmthit para dhe pas një mëngjesi koleretik me një interval prej 10 minutash, për 1.5 orë;

2. Shintigrafia dinamike hepatobiliare me vlerësimin e funksionit sekretor të tëmthit të mëlçisë deri në kohën e akumulimit maksimal të radiofarmaceutikës në mëlçi (Tmax e mëlçisë), funksionin ekskretues biliar të mëlçisë - me gjysmën e jetës së radiofarmaceutikës nga mëlçia (TH e mëlçisë), e cila depoziton funksionin e fshikëzës së tëmthit në kohën e akumulimit maksimal të radiofarmaceutikës në fshikëzën e tëmthit (Tmax GB), funksioni i evakuimit motorik të fshikëzës së tëmthit - nga gjysma e jetës së radiofarmaceutikës nga fshikëza e tëmthit (TU GB) dhe koha latente e mëngjesit koleretik (LVZhZ).

Radiografia e thjeshtë e zgavrës së barkut ju lejon të përcaktoni pozitivitetin / negativitetin me rreze x të gurëve të zbuluar me ultratinguj në fshikëzën e tëmthit ose në traktin biliar.

Tomografia e kompjuterizuar multispiral (MSCT) e zgavrës së barkut me kontrast intravenoz është një nga metodat më të sakta imazherike (ndjeshmëria - 56-90%, specifika - 85-90%), ka një avantazh ndaj CT. Indikohet për të sqaruar natyrën e lezionit të murit të fshikëzës së tëmthit dhe marrëdhënien e tij me organet përreth, në mënyrë që të përjashtohet procesi i tumorit.

Imazhet e rezonancës magnetike (MRI) dhe kolengiopankreatikografia me rezonancë magnetike (MRCP) ju lejojnë të merrni një imazh të drejtpërdrejtë të sistemit biliar, kanaleve pankreatike, të kryeni angiografi pa kontrast dhe kolecistokolangiografi. Tregohet në prani të gurëve të shumtë të sistemit duktal, pavarësisht vendndodhjes së tyre, me dyshimin për tumore intraduktale. MRCP mund të zbulojë ngushtimin e parregullt të kanalit kryesor pankreatik (nëse

mbi pankreatitin autoimun), striksionet në kanalet koledohe dhe intrahepatike.

^^ Tingulli duodenal, në veçanti, skena-

^ nuk tingëllon duodenale kromatike

1 (ECHD) me regjistrim grafik të sekretimit të tëmthit,

=■= llogaritja e rrjedhës së stimuluar për orë të biliare

¡! dhe studimi i debitimit për orë të biliare hepatike dhe të saj

^ komponentët. Ofron një mundësi brenda një

^ 5 studime për të diagnostikuar shkeljet e proceseve të formimit të tëmthit, sekretimit të tëmthit, lëvizshmërisë së traktit biliar, si dhe për të përcaktuar llojet e kolelitiazës së sekretimit të tëmthit hepatik. Hulumtimi biokimik-¡3 § dovanie biliare ju lejon të përcaktoni cilësinë e tij-| përbërjen, për të diagnostikuar shkallën e insuficiencës kronike * biliare. Studimi gjithashtu mund të verifikoj biliare litogjenike dhe ob-| aktivizojnë proceset e inflamacionit dhe shërimit. ^ Në përkufizimin e gjendjes psiko-vegjetative

™ pacientët:

° а__а) studimi i vegjetativit sistemi nervor

(toni vegjetativ, reaktiviteti vegjetativ dhe mbështetja vegjetative e aktivitetit);

b) studimi i statusit psikologjik (ankthi reaktiv, ankthi personal dhe depresioni).

4. TRAJTIMI

4. I. TRAJTIMI KONSERVATIV

Taktikat e menaxhimit të pacientëve me kolelitiazë duhet të diferencohen në varësi të stadit të sëmundjes. 4.1.1. TAKTIKAT E MENAXHIMIT TË PACIENTËVE NË FAZIN E LLUMËS BLIAR

1. Pacientëve me llum biliar të sapo diagnostikuar në formën e grimcave të pezulluara hiperekoike, në mungesë të simptomave klinike, duhet t'u përshkruhet terapi diete (ushqimi i pjesshëm dhe kufizimi i marrjes së karbohidrateve lehtësisht të tretshëm dhe produkteve që përmbajnë kolesterol) dhe vëzhgim dinamik me të përsëritur. ultrazërit pas 3 muajsh. Nëse llumi biliar vazhdon, mjekimi duhet t'i shtohet terapisë dietike.

2. Pacientët me llum biliar në formë biliare eko-heterogjene me prani të mpiksjes dhe biliare të ngjashme me njolla, pavarësisht simptomave klinike, kanë nevojë për terapi konservative.

3. Ilaçi bazë për të gjitha format e BS është UDCA, i cili përshkruhet në një dozë 10-15 mg/kg peshë trupore një herë në natë për 1-3 muaj me ekografi kontrolli mujor. Mesatarisht, kohëzgjatja totale e trajtimit zakonisht nuk kalon 3 muaj. Në rast të shfaqjes së BS në sfondin e hipotensionit të fshikëzës së tëmthit dhe (ose) hipertonitetit të sfinkterit të Oddi, këshillohet të shtoni hidroklorur mebeverine (Duspatalin) 200 mg 2 herë në ditë në UDCA.

I ose gimecromon (Odeston) 400 mg 3 herë në ditë. ™ Në shkelje të ekuilibrit psiko-emocional dhe (ose) vegjetativ - 2-merkaptobenzimidazol

(Afobazol) në një dozë prej 10 mg 3 herë në ditë derisa llumi të zhduket plotësisht. Kompleksi i terapisë konservatore tregon përfshirjen e preparateve të organeve - Enterosan dhe Hepatosan, pasi ato kanë një efekt hipolipidemik, duke ndikuar në sintezën e kolesterolit në hepatocit dhe thithjen e tij në zorrë. Në kombinim me përgatitjet UDCA, të cilat normalizojnë stabilitetin koloidal të biliare dhe reduktojnë transportin e kolesterolit në muret e fshikëzës së tëmthit, ato kanë një efekt korrigjues në katabolizmin e kolesterolit në nivele të ndryshme. 4.1.2. TAKTIKA E MENAXHIMIT TË PACIENTËVE NË FAZIN E KOLECISTOLITIAZËS

Në lidhje me futjen e gjerë të kolecistektomisë laparoskopike në praktikën klinike, metodat konservative të trajtimit të kolelitiazës janë zbehur në sfond, por nuk e kanë humbur rëndësinë e tyre. 4.1.2.1. Terapia litolitike orale. Nga popullata e përgjithshme e pacientëve me kolelitiazë, 20-30% mund t'i nënshtrohen terapisë litolitike. Për terapinë litolitike orale përdoren preparate të acidit biliar. Efekti litolitik i acideve biliare është studiuar mirë. Acidi kenodeoksikolik (CDCA) zëvendëson mungesën e acideve biliare në biliare, pengon sintezën e kolesterolit në mëlçi, formon micelat me kolesterolin dhe, në fund të fundit, zvogëlon vetitë litogjenike të biliare. Acidi ursodeoksikolik (UDCA) zvogëlon ngopjen e biliare me kolesterol duke penguar përthithjen e tij në zorrë, duke shtypur sintezën në mëlçi dhe duke reduktuar sekretimin në biliare. Përveç kësaj, UDCA ngadalëson precipitimin e kolesterolit (rrit kohën e bërthamës) dhe nxit formimin e kristaleve të lëngëta.

4.1.2.1. 1. Indikacionet për terapi litolitike.

1. Klinike:

Mungesa e dhimbjeve të barkut biliare ose sulme të rralla;

Mungesa e pengimit të kalueshmërisë së kanaleve biliare ekstrahepatike;

Nëse pacienti nuk është dakord për kolecistektominë në mënyrë që të stabilizohet procesi i formimit të gurëve.

2. Tejzanor:

Madhësia e një llogaritjeje të vetme nuk është më shumë se 1 cm.

Struktura homogjene, ekogjene e ulët e gurit.

Grumbullim i rrumbullakosur ose ovale.

Sipërfaqja e gurit është afër ose në formën e një "mani". Përjashtohen gurët me sipërfaqe poligonale.

Hije akustike e dobët (e dobët e dukshme) prapa gurit.

Diametri i hijes akustike është më i vogël se diametri i llogaritjes.

Rënia e ngadaltë e llogaritjes me një ndryshim në pozicionin e trupit.

Gurë të shumtë të vegjël me një vëllim total më pak se 1/4 e vëllimit të fshikëzës së tëmthit në stomak bosh.

Koeficienti i zbrazjes së fshikëzës së tëmthit nuk është më pak se 30 - 50%.

Doza ditore e UDCA (10-15 mg / kg) merret një herë në mbrëmje para gjumit (gjatë periudhës së pushimit maksimal funksional të fshikëzës së tëmthit). HDCA përshkruhet në një dozë ditore prej 12-15 mg/kg. Një kombinim i HDCA dhe UDCA është i pranueshëm në 7-10 mg/kg në ditë secili.

4.1.2.1. 2. Kundërindikimet për terapinë litolitike

gurë me pigment;

Gurët e kolesterolit me një përmbajtje të lartë të kripërave të kalciumit;

(sipas CT, koeficienti i dobësimit të Hounsfield (KOH) > 70 njësi);

Gurë më shumë se 10 mm në diametër;

Gurët që mbushin më shumë se 1/4 e vëllimit të fshikëzës;

Zvogëlimi i funksionit kontraktues të fshikëzës së tëmthit (shkalla e zbrazjes< 30%);

Historia e shpeshtë e dhimbjes së barkut biliare (duhet të konsiderohet një kundërindikacion relativ, pasi në disa pacientë, në sfondin e terapisë litolitike, frekuenca e dhimbjeve biliare zvogëlohet ose ato zhduken fare);

Obeziteti i rëndë. Efektiviteti i terapisë litolitike varet nga përzgjedhja e kujdesshme e pacientëve, kohëzgjatja e trajtimit dhe ndryshon shumë. Efektiviteti i terapisë litolitike është më i lartë me zbulimin e hershëm të kolelitiazës dhe dukshëm më i ulët në pacientët me mbajtje afatgjatë të gurëve për shkak të kalcifikimit të gurëve. Me funksionin kontraktues të ruajtur të fshikëzës së tëmthit (SFZHP), efektiviteti i terapisë është më i lartë në krahasim me atë me SFZhP të reduktuar.

Efektiviteti i trajtimit monitorohet me ultratinguj, i cili duhet të kryhet çdo 3 muaj. Mungesa e dinamikës pozitive pas 6 muajve të terapisë është baza për anulimin e saj dhe vendimin për trajtimin kirurgjik.

Në trajtimin e CDCA, afërsisht 10% e pacientëve kanë diarre dhe një rritje të nivelit të aktivitetit të aminotransferazës, gjë që kërkon tërheqjen ose uljen e dozës së barit, e ndjekur nga rritja e tij në terapeutike. Në këtë drejtim, terapia litolitike kërkon monitorim biokimik të nivelit të aktivitetit të aminotransferazës çdo 3 muaj. Kur përdorni UDCA, efektet anësore janë shumë të rralla (jo më shumë se 2-5%). Në rastet rezistente ndaj terapisë, këshillohet kombinimi i UDCA dhe CDCA ose rritja e dozës së UDCA në 15-20 mg/kg në ditë.

Shtatzënia nuk është një kundërindikacion për emërimin e UDCA.

Para se të përshkruajë terapi litolitike, mjeku duhet të informojë pacientin se:

Trajtimi është i gjatë dhe i shtrenjtë;

Në sfondin e trajtimit, dhimbje barku biliare mund të ndodhë, duke përfshirë nevojën për trajtim kirurgjik;

Shpërbërja e suksesshme nuk përjashton përsëritjen e gurëve. 4.1.2.2. Perkusiv ekstrakorporal

litotripsi me valë (ESWL)

Litotripsi ekstrakorporale me valë goditëse (ESWL) - shkatërrimi i gurëve duke përdorur valë goditëse të shkaktuara nga një gjenerator. Sipas studiuesve, 20% e pacientëve me kolelitiazë kanë indikacione për ESWL. Metoda përdoret aktualisht si një hap përgatitor për terapinë e mëvonshme litolitike orale. Si rezultat i gurëve dërrmues, sipërfaqja e tyre totale rritet, gjë që zvogëlon ndjeshëm rrjedhën e terapisë litolitike.

4.1.2.2. 1. Indikacionet për ESWL

Funksionimi i fshikëzës së tëmthit (shkalla e zbrazjes pas një mëngjesi koleretik është të paktën 50%);

Rrugët biliare të kalueshme;

Përjashtohen gurët radiolucentë ose gurët me hije të dobët akustike, gurët me hije akustike të fuqishme, në formë ventilatori që divergjojnë nga sipërfaqja e tij;

Vëllimi i përgjithshëm i gurëve nuk është më shumë se vëllimi i fshikëzës së tëmthit në stomak bosh;

Madhësia e gurëve është jo më shumë se 3 cm dhe jo më pak se 1.0 cm;

Mungesa e formacioneve të zgavrës përgjatë rrjedhës së valës së goditjes;

Nuk ka koagulopati.

4.1.2.2. 2. Kundërindikimet për ESWL

Prania e koagulopatisë;

Terapia e vazhdueshme antikoagulante;

Prania e një formimi zgavër përgjatë rrjedhës së valës së goditjes.

Me përzgjedhjen e duhur të pacientëve për litotripsi, fragmentimi i gurëve arrihet në 90-95% të rasteve. Litotripsia konsiderohet e suksesshme nëse është e mundur të arrihet shkatërrimi i gurëve në një diametër< 5 мм. В ряде случаев билиарный сладж препятствует качественной ЭУВЛ. В подобных случаях предпочтителен предварительный 3-месячный курс литолитической терапии с последующей ЭУВЛ. При литотрипсии крупных камней требуется достаточно высокая мощность ударной волны. Для профилактики осложнений после дробления крупных камней (блок желчных путей образовавшимися многочисленными фрагментами, желчная колика, повышение активности трансаминаз, острый холецистит) целесообразно разрушить наиболее крупный из них на несколько мелких, затем провести 3-месячный курс пероральной литолитической терапии и вновь повторить ЭУВЛ с фрагментацией оставшихся камней до необходимого диаметра. После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной литолитической терапии.

Komplikimet e ESWL:

dhimbje barku biliare;

Kolecistiti akut kalkuloz;

Hipertrasaminasemia;

Bllokimi i kanaleve biliare ekstrahepatike,

Mikro dhe makrohematuria.

4.1.2.3. Shpërbërja e kontaktit të gurëve të tëmthit

Në litolizën e kontaktit, agjenti tretës injektohet drejtpërdrejt në fshikëzën e tëmthit ose në kanalet biliare nën drejtimin me rreze X ose ultratinguj. Në praktikën klinike përdoren një sërë barnash: metil tert-butil eter, izopropil acetat, etil propionat, acetilcisteinë, monooktanoinë etj. Indikacionet për përdorimin e litolizës së kontaktit janë gurët e tëmthit me rreze X negative (kolesteroli), dendësia e të cilëve. nuk i kalon 100 njësi. X. Kundërindikimet relative - anomalitë në zhvillimin e fshikëzës së tëmthit që e vështirësojnë procedurën, gurët e mëdhenj ose gurët që zënë një pjesë të konsiderueshme të fshikëzës së tëmthit. Kundërindikimet absolute: fshikëza e tëmthit me aftësi të kufizuara, shtatzënia.

4.1.3. Taktikat e menaxhimit të pacientëve me bartje asimptomatike të gurëve

Vendimi për trajtimin kirurgjik të pacientëve me bartje asimptomatike të gurëve duhet të merret në secilin rast individualisht, duke marrë parasysh indikacionet dhe kundërindikacionet për metodat e mësipërme konservative të trajtimit.

Duhet mbajtur mend se refuzimi i menaxhimit në pritje të pacientëve me bartje asimptomatike të gurëve dhe rekomandimi i një kolecistektomie të hershme kontribuon në parandalimin e komplikimeve të kolelitiazës, përfshirë kancerin e fshikëzës së tëmthit.

4.1.4. Taktikat e prezantimit të pacientëve në fazën e kolecistitit kronik kalkuloz

4.1.4. 1. Terapia antibakteriale Përshkruhet për përkeqësimin e kolecistitit kronik kalkuloz, i cili karakterizohet klinikisht, si rregull, nga dhimbje të shtuara në hipokondriumin e djathtë, rritje e shpeshtësisë së sulmeve të dhimbjes së barkut biliar, ethe, leukocitozë, ESR e përshpejtuar dhe sipas ultrazërit. - trashje, muri me tre shtresa të flluskës së fshikëzës së tëmthit, mjegullimi i kontureve të saj, një rritje e sasisë së llumit, veçanërisht biliare stuko.

Penicilina gjysmë sintetike: amoksicilinë (flemoxin solutab, ospacmox) amoksicilinë + acid klavulanik (amoxiclav, augmentin) nga goja 500 mg 2 herë në ditë - 7-10 ditë.

Makrolidet: klaritromicinë (klacid**, fromilid) 500 mg 2 herë në ditë nga goja - 7-10 ditë.*

Cefalosporinat: cefazolin (kefzol, nacef), cefatoksim (claforan) 1.0 g çdo 12 orë i/m - 7 ditë. *

Fluoroquinolones: ciprofloxacin (ciprolet, qi-probay), 250 mg 4 herë në ditë nga goja - 7 ditë; pefloxacin (abactal) 400 mg dy herë në ditë nga goja për 7 ditë.*

Nitrofuranet: furazolidone 50 mg 4 herë në ditë, nitroxoline 50 mg 4 herë në ditë nga goja për 10 ditë.***

4.1.4.2. Lehtësimi i sindromës së dhimbjes

Drotaverinë hidroklorur (no-shpa) tretësirë ​​2% 2,0-4,0 ml si monoterapi ose në kombinim me antispazmatikë të tjerë ose

Metamizil sodium (baralgin, spazgan) 5.0 IV me pika për 3-5 ditë.

Pas lehtësimit të dhimbjes akute, indikohet kalimi në agjentë miotropikë selektivë për korrigjimin e mosfunksionimit biliar të aparatit të fshikëzës së tëmthit dhe sfinkterit (hidroklorur mebeverine, etj.).

4.1.4.3. Korrigjimi i disfunksioneve biliare (hipertoniciteti i sfinkterit të Oddi)

Mebeverine (Duspatalin) brenda 200 mg - 1 kapsulë 2 herë në ditë - 14 ditë deri në 1 muaj ose më shumë ose

Hymecromon (Odeston) brenda 200 mg - 1 tab. 3 herë në ditë - 14 ditë ose

Domperidone (motilium, motilac, pasazh) brenda 10 mg - 1 tab. 3 herë në ditë - 14 ditë.

4.1.4.4. Terapia e zëvendësimit të enzimës Përdoret për pankreatitin kronik biliar, ecuria e të cilit shoqërohet me insuficiencë të jashtme pankreatike jo sekretore.

Për terapinë e zëvendësimit të enzimave, aktualisht rekomandohen preparate të mikrokapsuluara të veshura me enterike (Creon 10/25/40000 IU FIP lipazë, Ermital, etj.). Dozat e barnave varen nga shkalla insuficienca ekzokrine:

Me funksion normal ekzokrin të pankreasit (të dhënat e testit të elastazës) - 1 kapsulë Creon 10,000-5 herë në ditë;

Me insuficiencë ekzokrine të moderuar, 2 kapsula Creon 10000-5 herë në ditë;

Me insuficiencë të rëndë ekzokrine - 1 kapsulë Creon 25000-6 herë në ditë. Kursi i përgjithshëm i trajtimit është 6 muaj. dhe me shume. Përdorimi i preparateve të tabletave

dhe aq më tepër, preparatet enzimë që përmbajnë acide biliare nuk janë të indikuara për terapi zëvendësuese të enzimave.

* Përdoren në prani të një përkeqësimi të theksuar: sindromi i dhimbjes, ndryshimet në analizat e gjakut dhe në prani të një tabloje ekografike që tregon një proces inflamator në fshikëzën e tëmthit (muri me 3 shtresa të fshikëzës së tëmthit, trashja e tij është më shumë se 3 mm ).

** zgjat intervalin QT me kërcënimin e takikardisë ventrikulare paroksizmale.

*** Përdoren për ecuri të lehtë të sëmundjes: sindroma e dhimbjes nuk është e theksuar, me ekografi - trashje e lehtë e murit të tëmthit, në analizën klinike të gjakut pa ndryshime.

4.2. KIRURGJIA

Ajo zë një vend kryesor në trajtimin e pacientëve me kolelitiazë dhe është heqja e tëmthit së bashku me gurët ose vetëm gurët nga fshikëza. Në këtë drejtim, dallohen llojet e mëposhtme të ndërhyrjeve kirurgjikale:

Kolecistektomia tradicionale (standarde, e hapur);

Operacionet e akseseve të vogla (kolecistektomia videoolaparoskopike dhe "laparoskopike e hapur" nga mini-akses);

Kolecistolitotomia.

4.2.1. INDIKACIONET PËR TRAJTIM KIRURGJIK

Për kolecistolitiazën:

Kolecistolitiaza me praninë e gurëve të mëdhenj dhe/ose të vegjël të fshikëzës së tëmthit, që zënë më shumë se x/z të vëllimit të fshikëzës së tëmthit;

Kolecistolitiaza, pavarësisht nga madhësia e gurëve, që shfaqet me sulme të shpeshta të dhimbjeve të barkut biliare;

Kolecistolitiaza në kombinim me funksionin kontraktues të zvogëluar të fshikëzës së tëmthit (shkalla e zbrazjes pas një mëngjesi koleretik është më pak se 30%);

Kolecistolitiaza, fshikëza e tëmthit me aftësi të kufizuara;

Kolecistolitiaza në kombinim me koledokolitiazën;

Kolecistolitiaza e komplikuar nga kolecistiti dhe/ose kolengiti;

Kolecistolitiaza e komplikuar nga sindroma Mirizzi;

Kolecistolitiaza, e komplikuar nga zhvillimi i pikave ose empiemës së fshikëzës së tëmthit;

Kolecistolitiaza e komplikuar me penetrim, perforim, fistula;

Kolecistolitiaza e komplikuar nga pankreatiti biliar.

Për koledokolitiazën:

Çështja e taktikave të menaxhimit të pacientëve dhe indikacioneve për trajtim kirurgjik vendoset së bashku me kirurgun. Në të njëjtën kohë, përparësi në zgjedhjen e trajtimit kirurgjik të koledokolitiazës duhet t'i jepet metodave endoskopike.

Grupi me një rrezik të shtuar operacional përbëhet nga pacientë me sëmundje të rënda shoqëruese:

IHD 3-4 FC, dështim i rëndë pulmonar i zemrës;

Forma e rëndë e dekompensuar e diabetit mellitus;

Çrregullime të pakorrigjueshme të koagulimit të gjakut.

4.2.2. PARANDALIMI

SINDROMA POSTKOLECISTEKTOMIKE Incidenca e sindromës postkolecistektomike (PCS) pas operacionit arrin në 40-50%. Për parandalimin e PCES, këshillohet të ndiqni rekomandimet e mëposhtme:

Ndërhyrja operative për kolelitiazën duhet të kryhet përpara zhvillimit të komplikimeve të sëmundjes;

Ekzaminimi gjithëpërfshirës i pacientëve në periudhën para operacionit, pavarësisht nga ashpërsia e simptomave klinike, me qëllim identifikimin e patologjisë funksionale dhe organike të traktit biliar dhe korrigjimin e çrregullimeve të identifikuara. Për të përmirësuar saktësinë e diagnostikimit, përdorni EUS dhe ECDZ më gjerësisht;

Pacientët me kolecistolitiazë kolesteroli tregohet se kanë kurse të terapisë me barna UDCA në një dozë standarde prej 10-15 mg/kg peshë trupore për një muaj para operacionit dhe një muaj pas operacionit, dhe më pas, në varësi të shkallës së insuficiencës biliare të zbuluar. ;

Në prani të hiperkolesterolemisë, si dhe në kombinimin e kolecistolitiazës me kolesterolin e fshikëzës së tëmthit, një muaj para operacionit dhe një muaj pas operacionit, indikohen kurse të terapisë me UDCA në një dozë prej 15 mg/kg të peshës trupore;

Për parandalimin e koledokolitiazës së përsëritur me mosfunksionim të sfinkterit të Oddi (hipertonicitet), indikohet përdorimi i antispazmatikëve miotropikë (hidroklorur mebeverine në një dozë standarde) për 1-2 muaj;

Rehabilitimi i hershëm i pacientëve pas kolecistektomisë në një sanatorium të specializuar gastroenterologjik;

Vëzhgimi shpërndarës i pacientëve pas kolecistektomisë për 1 vit.

4.3. REHABILITIMI

Pajtueshmëria me dietën dhe dietën me kufizimin e ushqimeve të yndyrshme, pikante dhe të skuqura;

Përdorimi i ujërave minerale me kripësi të ulët dhe me mbizotërim të anioneve hidrokarbonate.

4.4. TRAJTIM SPA

Shfaqet pas terapisë litolitike të suksesshme në sanatoriume të profilit gastrointestinal si Borjomi, Erino, Monino, Zheleznovodsk, Krainka, Truskavets. Në rrjedhën asimptomatike të kolecistolitiazës, përdorimi i faktorëve të sanatoriumit duhet të jetë i kujdesshëm; në rrjedhën shpesh herë të përsëritur të kolecistitit kalkuloz kronik, është kundërindikuar.

4.5. KËRKESAT E REZULTATEVE TË TRAJTIMIT

Remisioni klinik i sëmundjes dhe normalizimi i parametrave laboratorikë:

Zhdukja e dhimbjes dhe sindroma dispeptike

O^ drom;

^^ normalizimi i parametrave biokimikë

1 përkufizim i taktikave për menaxhimin e mëtejshëm të dhimbjes

Këmba (terapia litolitike, kirurgjikale

¡! trajtim).

- „ 5. PARANDALIMI I KOLELITIAZËS

£ ё Kryhet në stadin I të kolelitiazës. Mjekimi

£ r jepet në varësi të pranisë ose mungesës

¡3 § Disfunksionet biliare. Në mungesë të tëmthit

| mosfunksionime - UDCA në një dozë ditore prej 10 mg/kg

trupi; në prani të mosfunksionimit biliar - UDCA në një dozë ditore prej 10 mg/kg peshë trupore, 2-merkapto-benzimidazol 10 mg 3 herë në ditë, mebeverinë 200 mg 2 herë në ditë ose himekromon 400 mg 3 herë në ditë. Në të dyja rastet, në shkollën shëndetësore zhvillohet një cikël mësimi për pacientët, pacientët regjistrohen në ambulancë. Si një terapi parandaluese për parandalimin e formimit të gurëve të tëmthit, këshillohet të përsëriten kurset e trajtimit sipas skemave të zgjedhura të paktën një herë në vit. Kursi i rekomanduar është 30 ditë. Çështja e zgjatjes së trajtimit në çdo rast vendoset individualisht, duke marrë parasysh rezultatet e studimeve klinike dhe laboratorike-instrumentale.

Kur zbulohet llumi biliar, algoritmi i veprimeve është si më poshtë:

1. Kolecistografia dinamike ultrasonike për të përcaktuar praninë e disfunksioneve biliare (toni i fshikëzës së tëmthit dhe sfinkteri i Oddi);

2. trajtimi sipas skemave të zhvilluara (shih paragrafët 4.1.1. dhe 5 "parandalimi i formimit të gurëve të tëmthit");

3. arsimimi në shkollën e shëndetësisë;

4. regjistrimi i dispanse.

LISTA E SHKURTESAVE

BDS - papilla kryesore duodenale

BS - llum biliar

cholelithiasis - cholelithiasis

MPD - kanali kryesor pankreatik

duodenum - duodenum

KO - faktori i zbrazjes

CT - tomografi e kompjuterizuar

KOH - Koeficienti i dobësimit të Hounsfield

MRI - rezonancë magnetike

MRCP - Kolangiopan me rezonancë magnetike

kreatografia

MSCT - tomografi e kompjuterizuar me shumë feta

CBD - kanali i përbashkët biliar PZh - Pankreasi Ultratinguj - Ekografi transabdominale

EGDS - ezofagogastroduodenoskopi

EPST - papilosfinkterotomi endoskopike

ERCP - koleni retrograde endoskopike

giopankreatografia

EUS - endosonografi

ECHD - tingëllimi kromatik duodenal i skeduar

EKSPERTËT QË MIROTIVE

prof. S. A. Alekseenko (Khabarovsk), MD E. V. Bystrovskaya (Moskë), MD O. S. Vasnev (Moskë), prof. Ya. M. Vakhrushev (Izhevsk), prof. V. A. Galkin (Moskë), Dr. Pharm. n. L. V. Gladskikh (Moskë), prof. I. N. Grigorieva (Novosibirsk), prof. V. B. Grinevich (Shën Petërburg), prof. R. A. Ivanchenkova (Moskë), prof.

A. A. Ilchenko (Moskë), prof. L. B. Lazebnik (Moskë), prof. I. D. Loranskaya (Moskë), prof., anëtar korrespondues. RAMS I. V. Maev (Moskë), prof. V. A. Maksimov (Moskë), prof. O. N. Minushkin (Moskë), Ph.D. Yu. N. Orlova (Moskë), prof. A. I. Paltsev (Novosibirsk), prof. R. G. Saifutdinov (Kazan), MD E. Ya. Selezneva (Moskë), prof. R. M. Filimonov (Moskë), prof.

B. V. Tsukanov (Krasnoyarsk), prof. V. V. Chernin (Tver), prof. A. L. Chernyshev (Moskë), prof. L. A. Kharitonova (Moskë), prof. S. G. Shapovalyants (Moskë), prof. E. P. Yakovenko (Moskë).

Trupi i njeriut është një mekanizëm i arsyeshëm dhe mjaft i balancuar.

Ndër të gjitha sëmundjet infektive të njohura për shkencën, mononukleoza infektive ka një vend të veçantë ...

Sëmundja, të cilën mjekësia zyrtare e quan “angina pectoris”, është e njohur në botë prej kohësh.

Shytat (emri shkencor - shytat) quhet një sëmundje infektive ...

Kolika hepatike është një manifestim tipik i kolelitiazës.

Edema cerebrale është rezultat i stresit të tepërt në trup.

Nuk ka njerëz në botë që nuk kanë pasur kurrë ARVI (sëmundje virale të frymëmarrjes akute) ...

Një trup i shëndetshëm i njeriut është në gjendje të thithë kaq shumë kripëra të marra nga uji dhe ushqimi...

Bursiti i kyçit të gjurit është një sëmundje e përhapur në mesin e sportistëve...

Sëmundjet kronike më të zakonshme të fshikëzës së tëmthit dhe traktit biliar përfshijnë kolecistitin kronik.

Kolecistiti kronik është një sëmundje inflamatore që shkakton dëmtim të murit të fshikëzës së tëmthit, formimin e gurëve në të dhe çrregullime motor-tonike të sistemit biliar. Zhvillohet gradualisht, rrallë pas kolecistitit akut. Në prani të gurëve flasin për kolecistit kronik kalkuloz, në mungesë të tyre kolecistit kronik kalkuloz. Shpesh ndodh në sfondin e sëmundjeve të tjera kronike të traktit gastrointestinal: gastrit, pankreatit, hepatit. Gratë vuajnë më shpesh.

Zhvillimi i kolecistitit kronik shkaktohet nga flora bakteriale (E. coli, streptokokët, stafilokokët etj.), në raste të rralla, anaerobet, invazioni helmintik (opisthorkia, giardia) dhe infeksioni mykotik (aktinomykoza), viruset e hepatitit. Ka kolecistite të natyrës toksike dhe alergjike.

Depërtimi i florës mikrobike në fshikëzën e tëmthit ndodh me rrugë enterogjene, hematogjene ose limfogjene. Një faktor predispozues në shfaqjen e kolecistitit është ngecja e tëmthit në fshikëzën e tëmthit, e cila mund të shkaktohet nga gurët e tëmthit, ngjeshja dhe ngërçet e kanaleve biliare, diskinezia e fshikëzës së tëmthit dhe traktit biliar, dëmtimi i tonit dhe funksionit motorik të traktit biliar nën. ndikimi i streseve të ndryshme emocionale, çrregullimet endokrine dhe autonome, reflekset patologjike të organeve të ndryshuara të sistemit të tretjes. Stagnimi i biliare në fshikëzën e tëmthit lehtësohet gjithashtu nga prolapsi i organeve të brendshme, shtatzënia, një mënyrë jetese e ulur, vaktet e rralla, etj.; Refluksi i lëngut pankreatik në traktin biliar gjatë diskinezisë së tyre me efektin e tij proteolitik në membranën mukoze të rrugëve biliare dhe fshikëzës së tëmthit është gjithashtu i rëndësishëm.

Shkaku i menjëhershëm për shpërthimin e procesit inflamator në fshikëzën e tëmthit është shpesh ngrënia e tepërt, veçanërisht marrja e ushqimeve shumë të yndyrshme dhe pikante, marrja e pijeve alkoolike, një proces inflamator akut në një organ tjetër (tonsiliti, pneumonia, adnexitis, etj.) .

Kolecistiti kronik mund të ndodhë pas kolecistitit akut, por më shpesh zhvillohet në mënyrë të pavarur dhe gradualisht, në sfondin e kolelitiazës, gastritit me pamjaftueshmëri sekretore, pankreatitit kronik dhe sëmundjeve të tjera të sistemit të tretjes, obezitetit. Faktorët e rrezikut për zhvillimin e kolecistitit kronik janë paraqitur në Tabelën 1.

Kolecistiti kronik karakterizohet nga dhimbje të shurdhër, të dhimbshme në hipokondriumin e djathtë të një natyre të përhershme ose që ndodh 1-3 orë pas gëlltitjes së ushqimeve të bollshme dhe veçanërisht të yndyrshme dhe të skuqura. Dhimbja rrezaton deri në zonën e shpatullës së djathtë dhe qafës, tehut të shpatullës së djathtë. Periodikisht, mund të ketë një dhimbje të mprehtë, e ngjashme me dhimbje barku biliare. Fenomenet dispeptike nuk janë të rralla: një ndjenjë hidhërimi dhe shije metalike në gojë, gulçim me ajër, nauze, fryrje, jashtëqitje e dëmtuar (shpesh të alternuar kapsllëk dhe diarre), si dhe nervozizëm, pagjumësi.

Verdhëza nuk është tipike. Në palpimin e barkut, si rregull, përcaktohet ndjeshmëria, dhe ndonjëherë dhimbje e fortë në projeksionin e fshikëzës së tëmthit në murin e përparmë të barkut dhe rezistencë e lehtë muskulore e murit të barkut (rezistencë). Simptomat e Mussi-Georgievsky, Ortner, Obraztsov-Murphy janë shpesh pozitive. Mëlçia është disi e zmadhuar, me buzë të dendur dhe të dhimbshme në palpim në rast të komplikimeve (hepatit kronik, kolengit). Fshikëza e tëmthit në shumicën e rasteve nuk është e prekshme, pasi zakonisht është e rrudhur për shkak të një procesi sklerotik kronik cikatrial. Gjatë acarimeve, vërehet leukocitoza neutrofile, një rritje e ESR dhe një reaksion i temperaturës. Me tingullin duodenal, shpesh nuk është e mundur të merret një pjesë cistike e biliare B (për shkak të shkeljes së aftësisë së përqendrimit të fshikëzës së tëmthit dhe shkeljes së refleksit cistik), ose kjo pjesë e biliare ka një ngjyrë pak më të errët se A. dhe C, shpesh me re. Ekzaminimi mikroskopik i përmbajtjes duodenale zbulon një sasi të madhe mukusi, qeliza epiteliale të deskuamuara, leukocite, veçanërisht në pjesën B të biliare (zbulimi i leukociteve në biliare nuk është aq i rëndësishëm sa më parë; si rregull, ato rezultojnë të jenë bërthama të qelizave në kalbje të epitelit duodenal). Ekzaminimi bakteriologjik i biliare (veçanërisht i përsëritur) ju lejon të përcaktoni agjentin shkaktar të kolecistitit.

Me kolecistografi, vërehet një ndryshim në formën e fshikëzës së tëmthit, shpesh imazhi i tij është i paqartë për shkak të shkeljes së aftësisë së përqendrimit të mukozës, ndonjëherë gurët gjenden në të. Pas marrjes së irrituesit - kolecistokinetikës - vërehet një tkurrje e pamjaftueshme e fshikëzës së tëmthit. Shenjat e kolecistitit kronik përcaktohen edhe me ultratinguj (në formë të trashjes së mureve të fshikëzës, deformimit të saj etj.).

Kursi në shumicën e rasteve është i gjatë, i karakterizuar nga periudha të alternuara të faljes dhe acarimit; këto të fundit ndodhin shpesh si pasojë e çrregullimeve të të ngrënit, marrjes së pijeve alkoolike, punës së rëndë fizike, shtimit të infeksioneve akute të zorrëve dhe hipotermisë.

Prognoza është e favorshme në shumicën e rasteve. Përkeqësimi i gjendjes së përgjithshme të pacientëve dhe humbja e përkohshme e aftësisë së tyre për punë janë karakteristike vetëm gjatë periudhave të përkeqësimit të sëmundjes. Në varësi të karakteristikave të kursit, dallohen format latente (të ngadaltë), format më të zakonshme - të përsëritura, purulente-ulcerative të kolecistitit kronik.

Komplikimet: aderimi i kolengitit kronik, hepatiti, pankreatiti. Shpesh procesi inflamator është një "shtytje" për formimin e gurëve në fshikëzën e tëmthit.

Diagnoza e kolecistitit kronik

Diagnoza e kolecistitit kronik bazohet në analizën e:

• anamneza (ankesa karakteristike, shumë shpesh në familje ka pacientë të tjerë me patologji të rrugëve biliare) dhe pasqyra klinike e sëmundjes;
• të dhëna me ultratinguj;
• rezultatet e tomografisë kompjuterike të zonës hepatopankreatobiliare, hepatoscintigrafia;
• parametrat klinikë dhe biokimikë të gjakut dhe biliare;
• treguesit e kërkimit koprologjik.

Një tipar dallues i diagnozës së kolecistitit kronik është tingulli duodenal i ndjekur nga studimet mikroskopike dhe biokimike të përbërjes së biliare.

Tingulli duodenal kryhet në mëngjes me stomak bosh. Agjenti koleretik më i mirë i përdorur për marrjen e pjesëve B dhe C gjatë tingullit duodenal është kolecistokinina, kur përdoret e cila biliare duodenale përmban shumë më pak papastërti të lëngjeve gastrike dhe të zorrëve. Është vërtetuar se është më racionale të prodhohet tingulli duodenal i pjesshëm (me shumë momente) me një llogari të saktë të sasisë së biliare të lëshuar me kalimin e kohës. Tingulli i pjesshëm duodenal ju lejon të përcaktoni më saktë llojin e sekretimit të tëmthit.

Procesi i tingullit të vazhdueshëm duodenal përbëhet nga 5 faza. Sasia e biliare që çlirohet për çdo 5 minuta sondë regjistrohet në një grafik.

Faza e parë është koha e koledokut, kur biliare e verdhë e lehtë rrjedh nga kanali biliar i përbashkët në përgjigje të acarimit të murit duodenal me një sondë ulliri. Mblidhni 3 porcione nga 5 minuta secili. Normalisht, shkalla e sekretimit të tëmthit të pjesës A është 1-1,5 ml / min. Me një normë më të lartë të rrjedhjes biliare, ka arsye për të menduar për hipotensionin, me një normë më të ulët - për hipertensionin e kanalit të përbashkët biliar. Më pas, një zgjidhje 33% e sulfatit të magnezit futet ngadalë përmes sondës (brenda 3 minutash) (sipas kthimit të pacientit - 2 ml në vit të jetës) dhe sonda mbyllet për 3 minuta. Në përgjigje të kësaj, ndodh një mbyllje refleksore e sfinkterit të Oddi dhe rrjedha e biliare ndalon.

Faza e dytë është "koha e sfinkterit të mbyllur të Oddi". Fillon që nga momenti i hapjes së tubit deri në shfaqjen e biliare. Në mungesë të ndryshimeve patologjike në sistemin e traktit biliar, kjo kohë për stimulin e specifikuar është 3-6 minuta. Nëse "koha e sfinkterit të mbyllur të Oddi" është më shumë se 6 minuta, atëherë supozohet spazma e sfinkterit të Oddi, dhe nëse është më pak se 3 minuta, hipotensioni i tij.

Faza e tretë është koha e çlirimit të pjesës biliare A. Fillon nga momenti i hapjes së sfinkterit të Oddit dhe shfaqjes së tëmthit të lehtë. Normalisht, 4-6 ml biliare rrjedh në 2-3 minuta (1-2 ml / min). Një normë e lartë vihet re me hipotension, një më e vogël me hipertension të kanalit të përbashkët biliar dhe muskul unazor të Oddi.

Faza e katërt është koha e lëshimit të pjesës biliare B. Fillon që nga momenti kur lirohet biliari i errët i tëmthit për shkak të relaksimit të sfinkterit të Lutkens dhe tkurrjes së fshikëzës së tëmthit. Normalisht, rreth 22-44 ml biliare sekretohet në 20-30 minuta, në varësi të moshës. Nëse zbrazja e fshikëzës së tëmthit është më e shpejtë dhe sasia e tëmthit është më e vogël se sa tregohet, atëherë ka arsye për të menduar për mosfunksionimin hipertonik-hiperkinetik të fshikëzës, dhe nëse zbrazja është më e ngadalshme dhe sasia e tëmthit është më e madhe se sa tregohet, atëherë kjo tregon për mosfunksionim hipotonik-hipokinetik të fshikëzës, një nga arsyet për të cilën mund të jetë hipertensioni i sfinkterit të Lutkens (me përjashtim të rasteve të kolestazës atonike, diagnoza përfundimtare e së cilës është e mundur me ultratinguj, kolecistografi, kërkime radioizotopike).

Faza e pestë është koha e lëshimit të pjesës biliare C. Pas zbrazjes së fshikëzës së tëmthit (skadimit të biliare të errët), lirohet pjesa C biliare (më e lehtë se biliare A), e cila mblidhet në intervale 5-minutëshe për 15 minuta. . Normalisht, pjesa biliare C sekretohet me një shpejtësi prej 1-1,5 ml / min. Për të kontrolluar shkallën e zbrazjes së fshikëzës së tëmthit, stimuli rifutet dhe nëse biliari i errët "shkon" përsëri (pjesa B), atëherë fshikëza nuk është tkurrur plotësisht, gjë që tregon diskinezi hipertonike të aparatit sfinkter.

Nëse nuk ishte e mundur të merret biliare, atëherë hetimi kryhet pas 2-3 ditësh në sfondin e përgatitjes së pacientit me preparate atropine dhe papaverine. Menjëherë para sondës këshillohet të aplikohet diatermi, faradizimi i nervit frenik. Mikroskopi i biliare kryhet menjëherë pas sondës. Materiali për ekzaminim citologjik mund të ruhet për 1-2 orë duke shtuar një zgjidhje 10% të formalinës neutrale (2 ml tretësirë ​​10% për 10-20 ml biliare).

Është e nevojshme të dërgohen të 3 porcionet e biliare për mbjellje (A, B, C).

Mikroskopi i biliare. Leukocitet në biliare mund të jenë me origjinë gojore, gastrike dhe të zorrëve, prandaj, me tingullin duodenal, është më mirë të përdorni një sondë me dy kanale, e cila ju lejon të thithni vazhdimisht përmbajtjen e stomakut. Përveç kësaj, me kolecistitin e provuar pa kushte (gjatë operacionit tek të rriturit), në 50-60% të rasteve në biliare të pjesës B, përmbajtja e leukociteve nuk rritet. Qelizat e bardha të gjakut në biliare tani u jepet një rëndësi relative në diagnostikimin e kolecistitit.

Në gastroenterologjinë moderne, vlera diagnostike nuk i kushtohet zbulimit të pjesës B të leukociteve dhe epitelit qelizor të traktit biliar në biliare. Kriteri më i rëndësishëm është prania në pjesën B të mikroliteve (akumulimi i mukusit, leukociteve dhe epitelit qelizor), kristaleve të kolesterolit, gunga të acideve biliare dhe bilirubinatit të kalciumit, filmave kafe - depozitimi i mukusit në biliare në murin e fshikëzës së tëmthit.

Prania e Giardia, opisthorkia mund të mbështesë procese të ndryshme patologjike (kryesisht inflamatore dhe diskinetike) në traktin gastrointestinal. Giardia nuk jeton në fshikëzën e tëmthit të njerëzve të shëndetshëm, pasi biliare shkakton vdekjen e tyre. Bilia e pacientëve me kolecistit nuk i ka këto veti: Giardia vendoset në mukozën e fshikëzës së tëmthit dhe kontribuon (në kombinim me mikrobet) në ruajtjen e procesit inflamator, diskinezisë.

Kështu, Giardia nuk mund të shkaktojë kolecistitin, por mund të shkaktojë zhvillimin e duodenitit, diskinezisë biliare, d.m.th. të përkeqësojë kolecistitin, duke kontribuar në ecurinë e tij kronike. Nëse në tëmthin e pacientit gjenden forma vegjetative të giardias, atëherë, në varësi të pamjes klinike të sëmundjes dhe rezultateve të tingullit duodenal, si diagnozë kryesore vendoset kolecistiti kronik ose diskinezia biliare dhe shoqëruese e giardiazës së zorrëve. .

Nga anomalitë biokimike të biliare, shenjat e kolecistitit janë rritja e përqendrimit të proteinave, disproteinokolia, rritja e përqendrimit të imunoglobulinave G dhe A, proteina C-reaktive, fosfataza alkaline, bilirubina.

Rezultatet e ekzaminimit duhet të interpretohen duke marrë parasysh historinë dhe pamjen klinike të sëmundjes. Vlera diagnostike për zbulimin e kolecistitit cervikal ka tomografia e kompjuterizuar.

Përveç atyre të paraqitur më sipër, dallohen faktorët e mëposhtëm të rrezikut për zhvillimin e kolecistitit: trashëgimia; hepatiti viral i transferuar dhe mononukleoza infektive, sepsë, infeksione të zorrëve me një kurs të zgjatur; giardiasis e zorrëve; pankreatiti; sindroma e malabsorbimit; obeziteti, obeziteti; stili i jetesës së ulur, i kombinuar me ushqimin e dobët (në veçanti, abuzimi me ushqimet e yndyrshme, produktet industriale të konservuara); anemia hemolitike; lidhja e dhimbjes në hipokondriumin e duhur me marrjen e ushqimeve të skuqura, të yndyrshme; të vazhdueshme për një vit ose më shumë të dhëna klinike dhe laboratorike që tregojnë diskinezinë biliare (veçanërisht e diagnostikuar si e vetmja patologji); ethe e vazhdueshme e shkallës së ulët me origjinë të panjohur (me përjashtim të vatrave të tjera të infeksionit kronik në nazofaringë, mushkëri, veshka, si dhe tuberkulozi, helminthiazat). Zbulimi i "simptomave të flluskave" tipike në një pacient në kombinim me 3-4 nga faktorët e mësipërm të rrezikut lejon diagnostikimin e kolecistopatisë, kolecistitit ose diskinezisë edhe pa tingull duodenal. Ultratingulli konfirmon diagnozën.

Shenjat ekografike (ekografike) të kolecistitit kronik:

• trashje difuze e mureve të fshikëzës së tëmthit më shumë se 3 mm dhe deformimi i saj;
• ngjeshja dhe/ose shtresimi i mureve të organit;
• një rënie në vëllimin e zgavrës së organit (tkurrja e fshikëzës së tëmthit);
• zgavra "johomogjene" e fshikëzës së tëmthit.

Në shumë udhëzime moderne, diagnostikimi me ultratinguj konsiderohet vendimtar në identifikimin e natyrës së patologjisë së fshikëzës së tëmthit.

Siç u përmend tashmë, diskinesia biliare nuk mund të jetë diagnoza kryesore ose e vetme. Diskinezia biliare afatgjatë çon në mënyrë të pashmangshme në kontaminim të tepërt të zorrëve, dhe kjo, nga ana tjetër, në infeksion të fshikëzës së tëmthit, veçanërisht me diskinezinë hipotonike.

Në sëmundjet kronike të traktit biliar, kryhet kolecistografia për të përjashtuar keqformimet e zhvillimit të tyre. Një ekzaminim me rreze X në pacientët me dyskinezi hipotonike tregon një fshikëz të tëmthit të zmadhuar, në zgjerim poshtë dhe shpesh të ulur; zbrazja e tij është e ngadaltë. Ka hipotension të stomakut.

Me diskinezinë hipertensive, hija e fshikëzës së tëmthit zvogëlohet, në formë intensive, ovale ose sferike, zbrazja përshpejtohet.

Të dhëna instrumentale dhe laboratorike

• Testi i gjakut gjatë acarimit: leukocitoza neutrofilike, ESR e përshpejtuar deri në 15-20 mm/h, shfaqja e proteinës C-reaktive, një rritje në α1- dhe γ-globulinat, një rritje në aktivitetin e enzimave të "spektrit të mëlçisë": aminotransferazat. , fosfataza alkaline, γ-glutamat dehidrogjenaza, si dhe përmbajtja e nivelit të bilirubinës totale.
• Tingulli duodenal: merrni parasysh kohën e shfaqjes së porcioneve dhe sasinë e biliare. Kur gjenden thekon të mukusit, bilirubinës, kolesterolit, ekzaminohet mikroskopikisht: prania e leukociteve, bilibirubinateve, giardia konfirmon diagnozën. Prania e ndryshimeve në pjesën B tregon një proces në vetë fshikëzën, dhe në pjesën C - një proces në kanalet biliare.
• Ultratingulli i zonës hepatobiliare do të zbulojë një trashje difuze të mureve të fshikëzës së tëmthit më shumë se 3 mm dhe deformimin, ngjeshjen dhe/ose shtresimin e saj të mureve të këtij organi, një ulje të vëllimit të zgavrës së fshikëzës së tëmthit (fshikëza e tkurur) dhe një zgavër "johomogjene". Në prani të diskinezisë, nuk ka shenja inflamacioni, por fshikëza do të shtrihet shumë dhe do të zbrazet keq ose shumë shpejt.

Ecuria e kolecistitit kronik mund të jetë e përsëritur, latente latente ose në formën e sulmeve të dhimbjes së barkut hepatik.

Me kolecistitin shpesh të përsëritur, mund të zhvillohet kolengiti. Ky është një inflamacion i kanaleve të mëdha intrahepatike. Etiologjia është në thelb e njëjtë si në kolecistitin. Shpesh shoqërohet me ethe, ndonjëherë të dridhura, ethe. Temperatura tolerohet mirë, gjë që në përgjithësi është karakteristikë e infeksionit kolibacilar. Zmadhimi i mëlçisë është karakteristik, skaji i saj bëhet i dhimbshëm. Shpesh ka zverdhje të shoqëruar me një përkeqësim të rrjedhjes së biliare për shkak të bllokimit të kanaleve biliare me mukozë, kruajtjet e lëkurës bashkohen. Në studimin e gjakut - leukocitoza, ESR e përshpejtuar.

Mjekimi

Me acarime të kolecistitit kronik, pacientët shtrohen në spitale kirurgjikale ose terapeutike dhe kryhet trajtimi, si në kolecistitin akut. Në raste të lehta, trajtimi ambulator është i mundur. Caktoni pushim në shtrat, ushqim dietik (dieta nr. 5a) me vakte 4-6 herë në ditë.

Për të eliminuar diskinezinë biliare, dhimbje spastike, për të përmirësuar rrjedhën biliare, terapia simptomatike përshkruhet me një nga barnat e mëposhtme.

Antispazmatikë selektivë miotropikë: mebeverinë (duspatalin) 200 mg 2 herë në ditë (mëngjes dhe mbrëmje, kursi i trajtimit 14 ditë).

Prokinetics: cisapride (coordinax) 10 mg 3-4 herë në ditë; domperidone (motilium) 10 mg 3-4 herë në ditë; metoclopromide (cerucal, raglan) 10 mg 3 herë në ditë.

Antispazmatikë miotropikë sistemikë: no-shpa (drotaverine) 40 mg 3 herë në ditë; nikospan (no-shpa + vitaminë PP) 100 mg 3 herë në ditë.

M- antikolinergjikë: buskopan (hyocinabutil bromid) 10 mg 2 herë në ditë.

Karakteristikat krahasuese antispazmatikët sistematikë dhe selektivë pasqyrohen në tabelën 2.

Përparësitë e mebeverinës selektive antispazmatike (Duspatalin)

• Duspatalin ka një mekanizëm të dyfishtë veprimi: eliminon spazmën dhe nuk shkakton atoni të zorrëve.
• Ai vepron drejtpërdrejt në qelizën e muskujve të lëmuar, e cila, për shkak të kompleksitetit të rregullimit nervor të zorrëve, është e preferueshme dhe ju lejon të merrni një rezultat klinik të parashikueshëm.
• Nuk vepron në sistemin kolinergjik dhe për këtë arsye nuk shkakton efekte anësore si goja e thatë, shikimi i turbullt, takikardi, mbajtje urinare, kapsllëk dhe dobësi.
• Mund t'u përshkruhet pacientëve që vuajnë nga hipertrofia e prostatës.
• Vepron në mënyrë selektive në zorrët dhe traktin biliar.
• Nuk ka efekte sistemike: e gjithë doza e administruar metabolizohet plotësisht kur kalon përmes murit të zorrëve dhe mëlçisë në metabolitët joaktivë, dhe mebeverina nuk zbulohet në plazmën e gjakut.
• Përvojë e gjerë klinike.
• Në prani të refluksit biliar në stomak, rekomandohen antacidet në 1 dozë 1,5-2 orë pas vaktit: maalox (algeldrate + hidroklorur magnezi), fosfalugel (fosfat alumini).

Shkeljet e rrjedhjes së biliare në pacientët me kolecistitin kronik korrigjohen me ilaçe koleretike. Ka agjentë koleretikë të veprimit koleretik, të cilët stimulojnë formimin dhe sekretimin e tëmthit nga mëlçia, dhe ilaçe kolekinetike që rrisin tkurrjen e muskujve të fshikëzës së tëmthit dhe rrjedhjen e biliare në duoden.

Droga koleretike:

• oxafenamide, tsikvalon, nikodin - agjentë sintetikë;
• hofitol, alohol, tanacehol, tykveol, cholenzim, lyobil, flamin, immortelle, holagon, odeston, hepatofalk planta, hepabene, herbion choleretic pika, stigma misri - me origjinë bimore;
• festal, digestal, kotazim - preparate enzimë që përmbajnë acide biliare.

Medikamente kolekinetike: kolecistokinina, sulfati i magnezit, sorbitoli, ksilitoli, kripa e Karlovy Vary, buka e detit dhe vaji i ullirit.

Ilaçet koleretike mund të përdoren në format kryesore të kolecistitit, në fazat e përkeqësimit ose faljes, ato zakonisht përshkruhen për 3 javë, atëherë këshillohet ndryshimi i barit.

Kolekinetika nuk duhet t'u përshkruhet pacientëve me kolecistit kalkuloz, ato indikohen për pacientët me kolecistit jokalkuloz me dyskinezi hipomotore të fshikëzës së tëmthit. Efektive në pacientët me tingull duodenal terapeutik të kolecistitit jo-kalkuloz, 5-6 herë në ditë, veçanërisht me diskinezinë hipomotore. Në fazën e faljes, pacientëve të tillë duhet t'u rekomandohet "tingulli i verbër duodenal" një herë në javë ose 2 javë. Për zbatimin e tyre, është më mirë të përdorni ksilitol dhe sorbitol. Pacientët me tingull duodenal të kolecistitit kalkuloz janë kundërindikuar për shkak të rrezikut të zhvillimit të verdhëzës obstruktive.

Pacientët me kolecistit jo-kalkuloz me vetitë fiziko-kimike të dëmtuar të tëmthit (diskrinia) tregohet se u përshkruhen për një periudhë të gjatë kohore (3-6 muaj) krunde gruri, enterosorbentë (enterosgel 15 g 3 herë në ditë).

Dieta: kufizimi i ushqimeve me yndyrë, kufizimi i ushqimeve me kalori të lartë, përjashtimi i ushqimeve të toleruara dobët. 4-5 vakte të rregullta në ditë.

Me dështimin e trajtimit konservativ dhe acarimeve të shpeshta, ndërhyrja kirurgjikale është e nevojshme.

Parandalimi i kolecistitit kronik konsiston në respektimin e dietës, të luajturit sport, edukimin fizik, parandalimin e obezitetit dhe trajtimin e infeksionit fokal.

Për pyetje mbi literaturën, ju lutemi kontaktoni redaktorin.

T. E. Polunina, Doktor i Shkencave Mjekësore E. V. Polunina "Guta-Clinic", Moskë

www.lvrach.ru

• Marrja e kujdesshme e historisë dhe ekzaminimi fizik (identifikimi i shenjave tipike të dhimbjes së barkut biliare, simptomat e një fshikëze të tëmthit të përflakur).
• Kryerja e ultrazërit si metodë prioritare ose studime të tjera që lejojnë vizualizimin e gurëve të tëmthit.Megjithatë, edhe nëse gurët nuk zbulohen me metodat e disponueshme, probabiliteti i pranisë së tyre në kanalin biliar të përbashkët vlerësohet si i lartë në prani të simptomave klinike dhe të mëposhtme të mëposhtme: Shenjat laboratorike: verdhëza; zgjerimi i kanaleve biliare, duke përfshirë intrahepatike, sipas ultrazërit; teste të ndryshuara të mëlçisë (bilirubina totale, ALT, ACT, gama-glutamil transpeptidaza, fosfataza alkaline, kjo e fundit rritet kur shfaqet kolestaza për shkak të bllokimit të kanalit të përbashkët biliar).
• Hulumtimi laboratorik është i nevojshëm për të zbuluar obstruksionin e vazhdueshëm të traktit biliar ose shtimin e kolecistitit akut.

Kërkime laboratorike

Për kolelitiazën e pakomplikuar, ndryshimet në parametrat laboratorikë nuk janë tipike.

Me zhvillimin e kolecistitit akut dhe kolengitit shoqërues, leukocitozës (11-15x109 / l), një rritje në ESR, një rritje në aktivitetin e aminotransferazave në serum, enzimat e kolestazës - fosfataza alkaline, nivelet e y-glutamil transpeptidase (GGTP lart), në 51-120 μmol / l (3- 7 mg%).

Testet e detyrueshme laboratorike

• studime të përgjithshme klinike: analiza klinike e gjakut. Leukocitoza me një zhvendosje të formulës së leukociteve në të majtë nuk është karakteristikë për dhimbje barku biliare. Zakonisht ndodh kur bashkohet kolecistiti akut ose kolengiti; retikulocitet;
• bashkëprogrami;
• analiza e përgjithshme e urinës;
• glukoza e plazmës
• Treguesit e metabolizmit të lipideve: kolesteroli total në gjak, lipoproteina me densitet të ulët, lipoproteina me densitet shumë të ulët.
• Testet e funksionit të mëlçisë (rritja e tyre shoqërohet me koledokolitiazë dhe obstruksion të rrugëve biliare): AKT; ALT; y-glutamil transpeptidaza; indeksi i protrombinës; fosfataza alkaline, bilirubina: albumina totale, direkte, serum;
• Enzimat e pankreasit: amilaza e gjakut, amilaza.

• Shenjat e virusit të hepatitit:

Kërkim instrumental

Nëse ekziston dyshimi i justifikuar klinikisht për kolelitiazë, në radhë të parë është i nevojshëm një skanim me ultratinguj.

Diagnoza e kolelitiazës konfirmohet duke përdorur tomografinë e kompjuterizuar (fshikëzën e tëmthit, kanalet biliare, mëlçinë, pankreasin) me një përcaktim sasior të koeficientit të zbutjes së gurëve të tëmthit sipas Hounsfield (metoda ju lejon të gjykoni indirekt përbërjen e gurëve sipas densitetit të tyre) Kolangiopankreatografia me rezonancë magnetike (ju lejon të identifikoni të padukshëm kur Ultratingulli i gurëve në kanalet biliare, ndjeshmëria 92%, specifika 97%), ERCP (një metodë shumë informative për studimin e kanaleve ekstrahepatike në rast dyshimi për një gur të përbashkët biliar ose për të përjashtuar sëmundjet dhe shkaqet e tjera të verdhëzës obstruktive).

Studime instrumentale të detyrueshme

• Ekografia e organeve të barkut është metoda më e aksesueshme me

  shkalla e lartë e ndjeshmërisë dhe specifikës për zbulimin e gurëve të tëmthit: për gurët në fshikëzën e tëmthit dhe kanalin cistik, ndjeshmëria e ultrazërit është 89%, specifika është 97%; për gurët në kanalin biliar të përbashkët, ndjeshmëria është më pak se 50%, specifika është 95%. Nevojitet një kërkim i synuar: zgjerimi i kanaleve biliare intra dhe ekstrahepatike; gurët në lumenin e fshikëzës së tëmthit dhe kanalet biliare; shenjat e kolecistitit akut në formën e një trashjeje të murit të fshikëzës së tëmthit më shumë se 4 mm dhe identifikimin e një "konture të dyfishtë" të murit të fshikëzës së tëmthit.

• Radiografia e thjeshtë e zonës së fshikëzës së tëmthit: ndjeshmëria e metodës për zbulimin e gurëve të tëmthit është më pak se 20% për shkak të radionegativitetit të tyre të shpeshtë.
• FEGDS: kryhet për të vlerësuar gjendjen e stomakut dhe duodenit, ekzaminimi i papilës kryesore duodenale në rast të dyshimit për koledokolitiazë.

• Llumi biliar: ndonjëherë vërehet një pasqyrë tipike klinike e dhimbjeve të barkut biliare. Prania e një fshikëze tëmthit në fshikëz e tëmthit në ultratinguj është karakteristike.
• Sëmundjet funksionale të fshikëzës së tëmthit dhe traktit biliar: gjatë ekzaminimit nuk gjenden gurë, konstatohen shenja të kontraktueshmërisë së dëmtuar të fshikëzës së tëmthit (hipo- ose hiperkinezia), spazma e aparatit të sfinkterit sipas manometrisë direkte (mosfunksionimi i sfinkterit të Oddi). . Patologjitë e ezofagut: ezofagiti, ezofagospazma, hernia hiatale. Karakterizohet nga dhimbje në rajonin epigastrik dhe prapa sternumit, në kombinim me ndryshimet tipike në FEGDS ose ekzaminimin me rreze X të traktit të sipërm gastrointestinal.
• Ulçera peptike e stomakut dhe duodenit. Dhimbja në rajonin epigastrik është karakteristike, ndonjëherë rrezatohet në shpinë dhe zvogëlohet pas ngrënies, marrjes së antacideve dhe barnave antisekretuese. Është e nevojshme të kryhet FEGDS.
• Sëmundjet e pankreasit: pankreatiti akut dhe kronik, pseudokistet, tumoret. Dhimbje tipike në rajonin epigastrik, që rrezaton në shpinë, e provokuar nga të ngrënit dhe shpesh e shoqëruar me të vjella. Diagnoza ndihmohet nga zbulimi i aktivitetit të shtuar në serumin e gjakut të amilazës dhe lipazës, si dhe ndryshimet tipike sipas rezultateve të metodave diagnostikuese radiologjike. Duhet të kihet parasysh se kolelitiaza dhe llumi biliar mund të çojnë në zhvillimin e pankreatitit akut.
• Sëmundja e mëlçisë: karakterizohet nga dhimbje të shurdhër në hipokondriumin e djathtë, që rrezaton në shpinë dhe tehun e shpatullës së djathtë. Dhimbja është zakonisht konstante (gjë që nuk është tipike për dhimbjen në tëmth

  dhimbje barku) dhe shoqërohet me zmadhim dhe dhimbje të mëlçisë

  në palpim. Diagnoza ndihmohet nga përcaktimi i enzimave të gjakut të mëlçisë, shënuesve të hepatitit akut dhe studimeve imazherike.

• Sëmundjet e zorrës së trashë: sindroma e zorrës së irrituar, lezione inflamatore (sidomos kur përkulja hepatike e zorrës së trashë përfshihet në procesin patologjik). Sindroma e dhimbjes shpesh shkaktohet nga çrregullime motorike. Dhimbja shpesh përmirësohet pas një lëvizjeje të zorrëve ose pas daljes së barkut. Kolonoskopia ose klizma me barium mund të dallojë ndryshimet funksionale dhe organike.
• Sëmundjet e mushkërive dhe pleurit. Simptomat e pleuritit janë karakteristike, shpesh të shoqëruara me kollë dhe gulçim. Kërkohet një radiografi e gjoksit.
• Patologjia e muskujve skeletorë. Mund të ketë dhimbje në kuadrantin e sipërm të djathtë të barkut që shoqërohet me lëvizje ose marrjen e një pozicioni të caktuar. Palpimi i brinjëve mund të jetë i dhimbshëm; dhimbje e shtuar është e mundur me tension në muskujt e murit të përparmë të barkut.

Indikacionet për shtrimin në spital

Për në spitalin kirurgjik:

• dhimbje barku të përsëritura biliare;
• kolecistiti akut dhe kronik dhe komplikimet e tyre;
• pankreatiti akut biliar.

• kolecistiti kronik kalkuloz - për një ekzaminim të detajuar dhe përgatitje për trajtim kirurgjik ose konservativ;
• përkeqësimi i kolelitiazës dhe gjendja pas kolecistektomisë (pankreatiti kronik biliar, mosfunksionimi i sfinkterit të Oddi).

Trajtimi jo medikamentoz

Terapia dietike: në të gjitha fazat rekomandohen 4-6 vakte në ditë me përjashtim të ushqimeve që rrisin sekretimin e tëmthit, sekretimin e stomakut dhe pankreasit. Përjashtoni produktet e tymosura, yndyrat zjarrduruese, erëzat irrituese. Dieta duhet të përfshijë një sasi të madhe fibrash vegjetale me shtimin e krundeve, të cilat jo vetëm që normalizojnë lëvizshmërinë e zorrëve, por gjithashtu reduktojnë litogjenitetin e biliare. Me dhimbje barku biliare, agjërimi është i nevojshëm për 2-3 ditë.

Terapia me barna

Terapia litolitike orale është i vetmi trajtim konservativ efektiv për kolelitiazën. Për shkrirjen e gurëve përdoren preparate të acidit biliar: acidi ursodeoksikolik (Ursofalk, Ursosan) dhe acidi kenodeoksikolik.Acidi ursodeoksikolik ngadalëson përthithjen e kolesterolit në zorrë dhe nxit kalimin e kolesterolit nga gurët në acidin biliar, sinodoksikolik. në mëlçi dhe gjithashtu ndihmon në tretjen e gurëve të kolesterolit. Trajtimi me preparate të acidit biliar kryhet dhe monitorohet në baza ambulatore.Kriteret e ngurta të përzgjedhjes për pacientët e bëjnë këtë metodë të disponueshme për një grup shumë të vogël pacientësh me ecuri të pakomplikuar të sëmundjes - afërsisht 15% me kolelitiazë. Kostoja e lartë gjithashtu kufizon aplikimin e kësaj metode. Kushtet më të favorshme për përfundimin e litotripsisë orale janë:

• në fazat e hershme të sëmundjes;

• me kolelitiazë të pakomplikuar, episode të rralla të dhimbjes së barkut biliare, sindromë dhimbjeje të moderuar;
• në prani të gurëve të pastër të kolesterolit (“noton” gjatë 3 kolecistografisë orale);
• në prani të gurëve të pakalcifikuar në fshikëz (koeficienti i dobësimit në CT më pak se 70 njësi Hounsfield);

1. Kolelitiaza e komplikuar, duke përfshirë kolecistitin akut dhe kronik, pasi pacientit i tregohet higjiena e shpejtë e traktit biliar dhe kolecistektomia.
2. Fshikëz e tëmthit me aftësi të kufizuara.
3. Episodet e shpeshta të dhimbjeve të barkut biliare.
4. Shtatzënia.
5. Obeziteti i rëndë.
6. Ulçera e hapur e stomakut ose duodenit.
7. Sëmundjet shoqëruese të mëlçisë - hepatiti akut dhe kronik, cirroza e mëlçisë.
8. Diarre kronike.
9. Karcinoma e fshikëzës së tëmthit.

1. Prania e gurëve të kolesterolit të pigmentuar dhe të kalcifikuar në fshikëzën e tëmthit.
2. Gurë me një diametër prej më shumë se 15 mm.
3. Gurë të shumtë që zënë më shumë se 50% të lumenit të fshikëzës së tëmthit.

Terapia antibakteriale. Indikohet për kolecistitin akut dhe kolengitin (shih artikullin "Kolecistiti kronik akalkuloz").

Kirurgjia

Me kolelitiazën asimptomatike, si dhe me një episod të vetëm të dhimbjes së barkut biliar dhe episodeve të rralla të dhimbjes, taktikat e ardhshme janë më të justifikuara. Nëse ka indikacione në këto raste është e mundur të kryhet litotripsi orale.Indikacionet për trajtimin kirurgjik të kolecistolitiazës:

■ prania e gurëve të mëdhenj dhe të vegjël në fshikëzën e tëmthit, që zënë më shumë se "/3 të vëllimit të saj;

• rrjedha e sëmundjes me sulme të shpeshta të dhimbjes së barkut biliare, pavarësisht nga madhësia e gurëve;

• fshikëz e tëmthit me aftësi të kufizuara;
• kolelitiaza e komplikuar nga kolecistiti dhe/ose kolengiti;
• kombinim me koledokolitiazën;
• kolelitiaza, e komplikuar nga zhvillimi i sindromës së Mirizzi;
• kolelitiaza, e komplikuar nga pika, empiema e fshikëzës së tëmthit; kolelitiaza e komplikuar me perforim, penetrim, fistula;
• kolelitiaza e komplikuar nga pankreatiti biliar;
• kolelitiaza, e shoqëruar me tejkalim të dëmtuar të gjeneralit

• Kolecistektomia. Nuk indikohet për bartësit asimptomatikë të gurëve, pasi rreziku i operacionit tejkalon rrezikun e zhvillimit të simptomave ose komplikimeve. Megjithatë, në disa raste, kolecistektomia laparoskopike konsiderohet e justifikuar edhe në mungesë të manifestimeve klinike (Indikacionet për kolecistektominë në bartësit e gurëve asimptomatikë janë një fshikëz e tëmthit e kalcifikuar "porcelani"; gurët më të mëdhenj se 3 cm; qëndrimi i ardhshëm i gjatë në një rajon me mungesë të kujdes mjekësor i kualifikuar; anemia drapërocitare transplanti i ardhshëm i organeve të pacientit).

Efektiviteti i trajtimit konservativ është mjaft i lartë: me përzgjedhjen e duhur të pacientëve, shpërbërja e plotë e gurëve vërehet pas 18-24 muajsh në 60-70% të pacientëve, por rikthimet e sëmundjes nuk janë të rralla.

Letërsia

1. Hepatologjia praktike \nën. Ed. N.A. Mukhina - Moskë, 2004.- 294 P.
2. Vetshev P.S. Kolelithiaza dhe kolecistiti // Perspektivat klinike të gastroenterologjisë, hepatologjisë.- 2005.- Nr. 1- C 16-24.
3. Peter R., McNally "Sekretet e gastroenterologjisë", Moskë, 2004.
4. Lychev V.G. "Bazat e Gastroenterologjisë Klinike", Moskë, N-Novgorod, 2005
5. Gastroenterologjia (udhëzimet klinike) //Pod. ed. V.T.Ivashkina.- M.: "GEOTAR-Media", 2008.- Fq.83-91

KOLECISTIT KRONIK PA ASKALI (CBC)

PËRKUFIZIM. Kolecistiti kronik akalkuloz është një inflamacion kronik i përsëritur i murit të fshikëzës së tëmthit, i shoqëruar nga një shkelje e funksionit të tij motor-tonik.

Në rishikimin e ICD 10, kolecistiti zë kreun K 81

ETIOLOGJIA DHE PATOGJENEZA

Rolin kryesor në zhvillimin e kolecistitit kronik e luan infeksioni, shkaktari i infeksionit zakonisht hyn në rrugë hematogjene dhe limfogjene, më rrallë në ngjitje, d.m.th. nga duodeni. Vihet re zhvillimi i inflamacionit toksik dhe alergjik në fshikëzën e tëmthit. Është gjithashtu e mundur që muri i fshikëzës së tëmthit të dëmtohet nga enzimat pankreatike që arrijnë atje për shkak të rritjes së presionit në ampulën e kanalit të përbashkët biliar. Forma të tilla të kolecistitit janë enzimatike.

topuch.ru

Terapia e ulçerës peptike antihelicobacter

Qasjet moderne për diagnostikimin dhe trajtimin e infeksionit H.R., të cilat plotësojnë parimet e mjekësisë së bazuar në prova, janë pasqyruar në dokumentin përfundimtar të konferencës në Maastricht-3 (2005) - shih Tabelën. Indikacionet për trajtimin e çrrënjosjes mbetën të pandryshuara në krahasim me Maastricht-2 (2000)

Kush të trajtohet: indikacione që plotësojnë nivelin "shumë të rekomanduar".

Ulçera peptike e duodenit / stomakut (në fazën e përkeqësimit ose faljes, përfshirë PU të komplikuar)

Gastriti atrofik

Gjendja pas resekcionit gastrik për kancer

Zhdukja e H.P. në personat që janë të afërm të pacientëve me kancer gastrik

Zhdukja e H.P. mund të kryhet me kërkesë të pacientit

3 leximet e para janë të padiskutueshme

Tabela 1. Regjimet e terapisë së çrrënjosjes (Maastricht 3, 2005)

Konsensusi i Maastricht-3 i vitit 2005 arrin në përfundimin se një kurs 14-ditor është 10-12% më efektiv se një kurs 7-ditor. Përdorimi i kësaj të fundit (më lirë) është i pranueshëm në vendet me nivele të ulëta të kujdesit shëndetësor nëse jep rezultate të mira në atë rajon. Për terapi të trefishtë (terapia e linjës së parë), ofrohen vetëm dy palë agjentë antibakterialë - klaritromicina (1000 mg / ditë) dhe amoksicilina (2000 mg / ditë) ose metronidazol (1000 mg / ditë) ndërsa merrni PPI në një dozë standarde.

Preferohet kombinimi i klaritromicinës dhe amoksicilinës. Në rast të dështimit, duhet të kryhet terapi e katërfishtë (terapia e linjës së dytë) - PPI, bismut subsalicilate / subcitrat, metronidazol, tetraciklin. Kështu, terapia e zgjedhur për PU të lidhur me H.R. është trajtimi i çrrënjosjes.

Nëse nuk është e mundur të përdoret, lejohet një përdorim alternativ i kombinimit: meqenëse nuk janë zhvilluar shtame rezistente të Hp kundër amoksicilinës gjatë përdorimit të tij, është e mundur të përshkruhen doza të larta prej 750 mg 4 herë në ditë për 14. ditë në kombinim me doza të larta të PPI 20 mg 4 herë në ditë Një tjetër mundësi mund të jetë zëvendësimi i metronidazolit në terapi katërfishe me furazolidone 100-200 mg 2 herë në ditë. Një regjim alternativ është kombinimi i një PPI me amoksicilinë dhe rifabutinë (300 mg në ditë) ose levofloxacin (500 mg në ditë). Ose një regjim sekuencial i rabeprazolit 40 mg në ditë dhe amoksicilinës (2 g në ditë) për 5 ditë, i ndjekur nga shtimi i klaritromicinës (500 mg 2 herë në ditë) gjithashtu për 5 ditë. Regjimi i fundit, sipas 4 sprovave të rastësishme italiane, është më efektiv se regjimi 7-ditor i çrrënjosjes. Nga IPP-të, më së shumti ilaç efektiv konsiderohet barazi. Regjimet 7-ditore të Pariet (rabeprazol) ishin më efektive sesa regjimet 10-ditore me omeprazol. Si përfundim, u sugjerua që të përdoret terapi e bazuar në ndjeshmëri ndaj antibiotikëve në rastet kur dy kurse të njëpasnjëshme të çrrënjosjes së H. pylori kanë dështuar.

Kërkesat për rezultatin e trajtimit përfshijnë faljen e plotë me dy teste negative për H.R. (kryhet jo më herët se 4 javë pas ndërprerjes së trajtimit me ilaçe).

Pas përfundimit të terapisë së kombinuar të çrrënjosjes, rekomandohet vazhdimi i trajtimit për 5 javë të tjera me duodenale dhe 7 javë me lokalizimin gastrik të ulcerave duke përdorur PPI.

Me N.R. - një formë e pavarur e PU, metoda kryesore e terapisë është emërimi i PPI. Përdoren barnat e mëposhtme:

rabeprazol në një dozë prej 20 mg / ditë;

omeprazol në një dozë prej 20-40 mg / ditë;

esomeprazol në një dozë prej 40 mg / ditë;

lansoprazol në një dozë prej 30-60 mg / ditë;

pantoprazol në një dozë prej 40 mg / ditë.

Kohëzgjatja e kursit të trajtimit është zakonisht 2-4 javë, nëse është e nevojshme - 8 javë (derisa simptomat të zhduken dhe ulçera të shërohet).

Indikacionet për trajtim të vazhdueshëm (për muaj dhe vite) janë:

Joefektiviteti i terapisë.

Remision jo i plotë me terapi adekuate, veçanërisht te të rinjtë dhe me ulçera të sapo diagnostikuara.

Ulçera peptike e komplikuar.

Prania e sëmundjeve shoqëruese që kërkojnë përdorimin e NSAIDs.

GERD e lidhur

Pacientët mbi 60 vjeç me acarime vjetore me trajtim adekuat të kursit.

Terapia e vazhdueshme e mirëmbajtjes përbëhet nga gjysmë doze PPI.

Nëse një pacient shpërndarës me PU nuk ka përkeqësime për 3 vjet dhe është në një gjendje faljeje të plotë, atëherë një pacient i tillë i nënshtrohet heqjes nga regjistri dispanseri dhe, si rregull, nuk ka nevojë për trajtim për PU.

Protokolli i terapisë së çrrënjosjes nënkupton monitorimin e detyrueshëm të efektivitetit të tij, i cili kryhet 4-6 javë pas përfundimit të marrjes së barnave antibakteriale dhe frenuesve të pompës protonike (shih seksionin "Diagnoza e rezultatit të terapisë së çrrënjosjes së H. pylori"). Metoda më e mirë për diagnostikimin e infeksionit H. pylori në këtë fazë- një test frymëmarrjeje, por nëse nuk disponohet, mund të përdoren metoda të tjera diagnostikuese.

Kirurgjia

Indikacionet për trajtimin kirurgjik të ulçerës peptike janë ndërlikimet e kësaj sëmundjeje:

perforim;

gjakderdhje;

stenozë me çrregullime të rënda evakuimi.

Kur zgjidhni një metodë të trajtimit kirurgjik, përparësi u jepet operacioneve të ruajtjes së organeve (vagotomia me operacione kullimi).

Prognoza është e favorshme për sëmundjen e ulçerës peptike të pakomplikuar. Në rast të çrrënjosjes së suksesshme, recidivat e ulçerës peptike gjatë vitit të parë ndodhin në 6-7% të pacientëve. Prognoza përkeqësohet me një recetë të gjatë të sëmundjes në kombinim me relapsa të shpeshta, të zgjatura, me forma të komplikuara të ulçerës peptike.

Letërsia

Maev I.V., Samsonov A.A. Standardet moderne për trajtimin e sëmundjeve të varura nga acidi që lidhen me H. Pylori (materialet e konsensusit të Maastricht-3) // Gastroenterologji. - 2006. - Nr. 1 -С 3-8.

Yakovenko A.V., Grigoriev P.Ya., Yakovenko E.P., Agafonova N.A., Pryanishnikova A.S., Ivanova A.N., Aldiyarova M.A., Soluyanova I.P., Anashkin V. A., Oprishchenko I.V. Citoprotektorë në trajtimin e sëmundjeve të stomakut. Qasja optimale për zgjedhjen e ilaçit // Gastroenterologji. - 2006. - Nr. 2 -С 1-4.

de Leest H, Steen K, Lems W et al. Çrrënjosja e Helicobacter pylori nuk ka asnjë efekt të dobishëm për parandalimin e ulcerave peptike në pacientët me trajtim afatgjatë me NSAID: një gjurmë e rastësishme, e kontrolluar nga placebo e dyfishtë e verbër. Gastroenterol 2004; 126:611.

Anaeva T.M., Grigoriev P.Ya., Komleva Yu.V., Aldiyarova M.A., Yakrvenko A.V., Anashkin V.A., Khasabov N.N., Yakovenko E.P. Roli i citokineve në patogjenezën e sëmundjeve të stomakut dhe duodenit të lidhur me infeksionin Helicobacter pylori dhe çështjet e terapisë // Praktikues. - 2004. - Nr. 1 -С 27-30.

Grigoriev P.Ya., Pryanishnikova A.S., Soluyanova I.P. progresi në diagnostikimin dhe trajtimin e infeksionit Helicobacter pylori dhe sëmundjeve shoqëruese (gastriti, gastroduodeniti, ulçera peptike dhe ndërlikimet e tyre) // Praktikues. - 2004. - Nr. 1 -С 30-32.

Maev I.V., Samsonov A.A., Nikushkina I.N. Diagnoza, trajtimi dhe parandalimi i gjakderdhjes akute gastrointestinale // Farmateka. - 2005. - Nr. 1 - C 62-67.

Khomeriki N.M., Khomeriki S.G. Regjimet me katër komponentë për trajtimin e infeksionit Helicobacter pylori: çrrënjosje pa sanksion // Pharmateka .. - 2004. - Nr. 13 - C 19-22.

Khomeriki N.M., Khomeriki S.G. Ndikimi i agjentëve antisekretues dhe antacid në ndjeshmërinë e testit të ureazës në diagnostikimin e infeksionit Helicobacter pylori // Farmateka .. - 2003. - Nr. 10 - C 57-60.

PANKREATIT KRONIK

PËRKUFIZIM. Pankreatiti kronik (CP) është një sëmundje kronike progresive e pankreasit, kryesisht me natyrë inflamatore, që çon në zhvillimin e pamjaftueshmërisë ekzo- dhe endokrine të funksionit të gjëndrës.

Në ICD-10, CP zë titujt e mëposhtëm: K86.0 Pankreatiti kronik i etiologjisë alkoolike K86.1 Pankreatiti tjetër kronik.

Diagnoza e CP sipas klasifikimit Marsejë-Romë (1989) kërkon një studim morfologjik të pankreasit dhe kolengiopankreatografinë retrograde endoskopike, e cila nuk është gjithmonë e disponueshme. Kur bëhet një diagnozë, është e mundur të tregohet etiologjia e sëmundjes. Incidenca e CP është 4-8 raste për 100,000 banorë në vit, prevalenca në Evropë është 0.25%. Vdekshmëria mesatarisht në botë është 11.9%. Studimet epidemiologjike, klinike dhe patoanatomike tregojnë se gjatë 30 viteve të fundit ka pasur një rritje të dyfishtë të numrit të pacientëve me pankreatit akut dhe kronik në botë. Kjo shoqërohet me një rritje të alkoolizmit, një rritje të sëmundjeve të rajonit të papilës kryesore duodenale.

ETIOLOGJIA DHE PATOGJENEZA

Ndër shkaqet e shumta të CP, alkoolizmi përbën 40-90% të rasteve. U konstatua se nën ndikimin e alkoolit ndryshon përbërja cilësore e lëngut të pankreasit, i cili përmban një sasi të tepërt proteinash dhe një përqendrim të ulët bikarbonatesh. Ky raport kontribuon në precipitimin e precipitateve të proteinave në formën e prizave, të cilat më pas kalcifikojnë dhe mbyllin kanalet pankreatike. Përveç kësaj, alkooli dhe metabolitët e tij kanë një të drejtpërdrejtë efekt toksik, çojnë në formimin e radikaleve të lira përgjegjëse për zhvillimin e nekrozës dhe inflamacionit.

Ndër faktorët shkaktarë të CP, patologjia e rrugëve biliare ndodh në 35-56% të rasteve. Ky variant i HP-së bazohet në teorinë e kanalit të përbashkët. Për shkak të afërsisë anatomike të vendeve ku kanalet biliare dhe pankreatike hyjnë në duoden, me një rritje të presionit në sistemin biliar, mund të ndodhë zbaticë biliare në kanalet pankreatike, e cila nga ana tjetër çon në dëmtimin e pankreasit nga detergjentët që përmbahen në biliare.

Pankreatiti i shkaktuar nga ilaçet ndodh në rreth 2% të rasteve. Barnat që kanë shkaktuar në mënyrë të përsëritur zhvillimin e pankreatitit akut përfshijnë aminosalicilatet, kalciumin, diuretikët tiazidë, acidin valproik (të dhëna të konfirmuara), azatioprinë, ciklosporinë, eritromicinë, metronidazol, mercaptopurinë, paracetamol, rifampicinë, të dhëna sulfonamide, introversake), zhvillimi i CP - diuretikëve tiazidë, tetraciklinave, sulfasalazinës, estrogjeneve.

Pankreatiti i trashëguar shfaqet në 1-3% të rasteve. Ka të dhëna se në pacientët e rinj me CP, me predispozicion familjar ndaj sëmundjeve të pankreasit, ka një mutacion gjenik të veçantë në krahun e kromozomit të 7-të (7g35), që rezulton në një ndryshim në molekulën e tripsinës, gjë që e bën atë më rezistent ndaj shkatërrimi nga disa proteina dhe shkakton shkelje të mekanizmave të mbrojtjes nga aktivizimi ndërqelizor i tripsinës.

A mund të hani vezë pas heqjes së fshikëzës së tëmthit?

RCHD (Qendra Republikane për Zhvillimin e Shëndetit të Ministrisë së Shëndetësisë së Republikës së Kazakistanit)
Versioni: Arkivi - Protokollet Klinike të Ministrisë së Shëndetësisë së Republikës së Kazakistanit - 2010 (Urdhër nr. 239)

Kolecistiti kronik (K81.1)

informacion i pergjithshem

Përshkrim i shkurtër

Kolecistiti kronik- Ky është një lezion inflamator kronik i murit të fshikëzës së tëmthit me sklerozën dhe deformimin e saj graduale.

Protokolli"Kolecistiti"

Kodet ICD-10:

K 81.1 Kolecistiti kronik

K 83.0 Kolangiti

K83.8 Sëmundje të tjera të specifikuara të traktit biliar

K83.9 Sëmundje të traktit biliar, e paspecifikuar

Klasifikimi

1. Në rrjedhën e poshtme: akute, kronike, e përsëritur.

2. Nga natyra e inflamacionit: kataral, flegmonoz, gangrenoz.

3. Sipas fazës së sëmundjes: acarime, remision jo i plotë, remision.

Diagnostifikimi

Kriteret diagnostike

Ankesat dhe anamneza: dhimbje paroksizmale e shurdhër në kuadrantin e sipërm të djathtë (veçanërisht pas ushqimeve të yndyrshme dhe të skuqura, ushqimeve pikante, pijeve të gazuara) në kombinim me çrregullime dispeptike (hidhërim në gojë, të vjella, gërvishtje, humbje oreksi), kapsllëk ose jashtëqitje të paqëndrueshme, dermatit, dhimbje koke , dobësi , lodhje.

Ekzaminim fizik: rezistenca e muskujve në hipokondriumin e djathtë, simptoma pozitive "vezike": Kerr (dhimbje në pikën e fshikëzës së tëmthit), Ortner (dhimbje me goditje të pjerrët në hipokondriumin e djathtë), Murphy (dhimbje e mprehtë në frymëzim me palpim të thellë në hipokondriumin e djathtë. ), dhimbje gjatë palpimit të hipokondriumit të djathtë, simptoma të intoksikimit kronik mesatarisht të rëndë.

Hulumtimi laboratorik: UÇK (mund të jetë rritje e ESR, leukocitozë e moderuar).

Hulumtimi instrumental: në ultratinguj - ngjeshja dhe trashja e fshikëzës së tëmthit mbi 2 mm, një rritje në madhësinë e saj me më shumë se 5 mm 2 nga kufiri i sipërm i normales, prania e ekonegativitetit paravizik, sindroma e llumit (Kriteret ndërkombëtare për inflamacionin e fshikëzës së tëmthit, Vjenë, 1998).

Indikacionet për këshilla të ekspertëve:

Stomatolog;

Fizioterapist;

Mjeku i terapisë fizike.

Lista e masave kryesore diagnostikuese:

2. Numërimi i plotë i gjakut (6 parametra).

3. Analiza e përgjithshme e urinës.

4. Përkufizimi i AST.

5. Përkufizimi i ALT.

6. Përcaktimi i bilirubinës.

7. Ekzaminimi i feçeve për skatologji.

8. Tingulli duodenal.

9. Analiza bakteriologjike e biliare.

11. Stomatolog.

12. Fizioterapist.

13. Mjeku i terapisë fizike.

Lista e masave shtesë diagnostikuese:

1. Ezofagogastroduodenoskopi.

2. Kolecistokolangjiografia.

3. Përkufizimi i diastazës.

4. Përcaktimi i glukozës në gjak.

5. Përcaktimi i fosfatazës alkaline.

6. Përcaktimi i kolesterolit.

7. Kolangiopankreatografia (kompjuterike, rezonancë magnetike).

8. Kolangiopankreatografia retrograde.

9. Elektrokardiografi.

Diagnoza diferenciale

Mjekimi jashtë vendit

Merrni trajtim në Kore, Izrael, Gjermani, SHBA

Merrni këshilla për turizmin mjekësor

Mjekimi

Qëllimi i trajtimit:

Korrigjimi i çrregullimeve motorike;

Lehtësimi i dhimbjes dhe sindromave dispeptike.

Taktikat:

1. Dieta terapi.

2. Terapi anti-inflamatore.

3. Terapia metabolike.

4. Korrigjimi i çrregullimeve motorike.

5. Terapia kolagoge.

Trajtimi jo medikamentoz

Dieta përfshin një rritje të marrjes së ushqimit deri në 4-6 herë në ditë. Përmbajtja kalorike ditore e dietës korrespondon me përmbajtjen e kalorive për një fëmijë të shëndetshëm. Në spital pacienti merr tabelën nr.5 sipas Pevzner.

Terapia mjekësore

Për të eliminuar infeksionin biliar, përdoren barna antibakteriale me spektër të gjerë, të cilët përfshihen në qarkullimin enteropatik dhe grumbullohen në përqendrime terapeutike në fshikëzën e tëmthit. Barnat e zgjedhura janë ko-trimaksazol 240-480 mg 2 herë në ditë.

Ciprofloxacin orale 250-500 mg 2 herë në ditë, ampicilina trihidrat 250-500 mg 2 herë në ditë, eritromicina 200-400 mg / ditë gjithashtu mund të përshkruhet. çdo 6 orë, furazolidone 10 mg / kg / ditë. në 3 doza ose metronidazol 125-500 mg / ditë, në 2-3 doza. Emërimi i dy barnave të fundit është veçanërisht i këshillueshëm në zbulimin e giardiasis.

Terapia me agjentë antibakterialë kryhet mesatarisht për 8-10 ditë. Megjithatë, duke marrë parasysh mikroflorën e izoluar nga biliare dhe ndjeshmërinë e saj, trajtimi mund të zgjatet ose ndryshohet.

Terapia simptomatike e barnave përdoret sipas indikacioneve:

Për të normalizuar funksionin motorik të traktit biliar, rekomandohet prokinetika - domperidon në 0,25-1,0 mg / kg 3-4 herë në ditë, për 20-30 minuta. para ngrënies, kohëzgjatja e kursit është 3 javë;

Koleretic - silymarin me fumarin 1-2 kapsula 3 herë në ditë para ngrënies ose fenipentol, ose sulfat magnezi, kohëzgjatja e kursit është të paktën 3 javë, koleretika kimike - oxyphenamide (ose barna të tjera që rrisin kolerezën dhe kolekinezën), kohëzgjatja e kursit është të paktën 3-x javë;

Në rast të pamjaftueshmërisë ekskretuese të pankreasit, pankreatina përshkruhet në 10.000 njësi për lipazë x 3 herë me vakte, për 2 javë;

Algeldrate + hidroksid magnezi, (ose antacid të tjerë jo të absorbueshëm) në një dozë 1,5-2 orë pas vaktit.

Gjatë një sulmi të dhimbjes së barkut biliare, është e rëndësishme të eliminoni sa më shpejt sindromën e dhimbjes. Për këtë qëllim, ata caktojnë - no-shpu 1 t. x 3 r. në fshat, autobus 1 t x 3 f. në e. Nëse marrja e barnave brenda nuk lehtëson sulmin, atëherë injektohet në mënyrë intramuskulare 0.2% zgjidhje e platifillinës, 1% zgjidhje e papaverinës.

Pacientët kanë nevojë për vëzhgim mjekësor, si dhe rehabilitim të vatrave kronike të infeksionit, sepse. 40% e pacientëve vuajnë nga bajamet kronike, invazioni helmintik dhe giardiasis.

Veprimet parandaluese:

1. Parandalimi i komplikimeve infektive.

2. Parandalimi i formimit të sëmundjes së gurëve të tëmthit.

Menaxhimi i mëtejshëm

Është e nevojshme të ndiqni një dietë pasi keni pësuar një përkeqësim të kolecistitit për 3 vjet. Kalimi në një tabelë të përbashkët duhet të jetë gradual. Kurset e trajtimit specifik (terapia koleretike) duhet të kryhen pas daljes nga spitali në vitin e parë 4 herë (pas 1,3,6, 12 muajsh), dhe në 2 vitet e ardhshme 2 herë në vit. Kursi i trajtimit zgjat 1 muaj. dhe përfshin emërimin e kolekinetikës dhe koleretikëve.

Lista e barnave thelbësore:

1. Ampicilinë trihidrat, 250 mg, tab.; 250 mg, 500 mg kapsulë, 500 mg, 1000 mg pluhur për injeksion, suspension 125/5 ml në shishkë

2. Eritromicinë, 250 mg, 500 mg tab.; 250 mg/5 ml suspension oral

3. Furazolidone, 0,5 mg tab.

4. Ornidazol, 250 mg, 500 mg tab.

5. Metronidazol, 250 mg, 0.5 shishe tretësirë ​​për infuzion

6. Intrakonazol, tretësirë ​​orale 150 ml - 10 mg/ml

7. Domperidone, 10 mg tab.

8. Fumarin, kapele.

9. Sulfat magnezi 25% - 20 ml amp.

10. Pankreatinë, 4500 IU kapak.

11. Algeldrate + hidroksid magnezi, paketim 15 ml.

12. Ko-trimaksazol, 240 mg, 480 mg tab.

13. Pirantel, tab. 250 mg; 125 mg suspension oral

14. Mebendazol 100 mg tabletë përtypëse

Lista e barnave shtesë:

1. Oxafenamide 250 mg, tab.

2. Ciprofloxacin 250 mg, 500 mg tab.; 200 mg/100 ml në shishe, tretësirë ​​për infuzion

3. Acidi ursodeoksikolik 250 mg, kapak.

4. Selymarin, kapele.

5. Gepabene, kapele.

6. Aevit, kapele.

7. Klorur piridoksine 5%, 1,0 amp.

8. Thiamine brom 5%, 10 amp.

Treguesit e efektivitetit të trajtimit:

Heqja e përkeqësimit të sëmundjes;

Lehtësimi i dhimbjes dhe sindromave dispeptike.

Hospitalizimi

Indikacionet për shtrimin në spital (të planifikuar):

Sindromi i dhimbjes së fortë dhe dispepsi;

Relapsa të shpeshta (më shumë se 3 herë në vit).

Sasia e kërkuar e hulumtimit përpara shtrimit të planifikuar në spital:

1. Ekografi e organeve të barkut.

3. ALT, AST, bilirubinë.

4. Koprogram, skrapim per enterobiasis.

Informacion

Burimet dhe literatura

1. Protokollet për diagnostikimin dhe trajtimin e sëmundjeve të Ministrisë së Shëndetësisë së Republikës së Kazakistanit (Urdhër nr. 239, datë 04.07.2010)
   1. 1. Udhëzimet klinike të bazuara në mjekësinë e bazuar në dëshmi: Per. nga anglishtja. / Ed. I.N.Denisova, V.I.Kulakova, R.M. Khaitova. - M.: GEOTAR-MED, 2001. - 1248 f.: ill. 2. Udhëzime klinike + udhëzues farmakologjik: Ed. I.N.Denisova, Yu.L. Shevchenko - M.: GEOTAR-MED, 2004. - 1184 f.: ill. (Seria e Mjekësisë së Bazuar në Provat) 3.Societësia e Procedurës së Mjekësisë Bërthamore Udhëzimi për Scintigrafinë e Hepatobiliareve 3.0, Miratuar 23 Qershor 2001Sociace of Procedura e Mjekësisë Bërthamore Manuali Mars 2003. 4. Udhëzimet e Praktikës Klinike të Bazuara në Evidencë për Diagnostifikimin dhe Trajtimin e Kolekitistit të Kolekitistit S. Bongala, Jr., MD, FPCS, Komiteti mbi Infeksionet Kirurgjike, Kolegji Filipine i Kirurgëve, Epifanio de los Santos Avenue, Quezon City, Filipine 5. Sëmundjet e fëmijëve më të rritur, një udhëzues për mjekët, R.R. Shilyaev et al., M, 2002. 6. Gastroenterologji praktike për një pediatër, V.N. Preobrazhensky, Almaty, 1999. 7. Gastroenterologji praktike për një pediatër, M.Yu. Denisov, M. 2004.

Informacion

Lista e zhvilluesve:

1. Shef i Departamentit të Gastroenterologjisë, RCCH “Aksay”, F.T. Kipshakbaeva.

2. Asistent i Departamentit të Sëmundjeve të Fëmijëve KazNMU me emrin. S.D. Asfendiyarova, Ph.D., S.V. Choi.

3. Doktor i Departamentit të Gastroenterologjisë të QKSH “Aksai” V.N. Sologub.

Skedarët e bashkangjitur

Kujdes!

• Duke u vetë-mjekuar, ju mund të shkaktoni dëm të pariparueshëm për shëndetin tuaj.
• Informacioni i postuar në faqen e internetit të MedElement dhe në aplikacionet celulare "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Sëmundjet: Manuali i Terapistit" nuk mund dhe nuk duhet të zëvendësojë një konsultë personale me një mjek. Sigurohuni që të kontaktoni institucionet mjekësore nëse keni ndonjë sëmundje ose simptomë që ju shqetëson.
• Zgjedhja e barnave dhe dozimi i tyre duhet të diskutohet me një specialist. Vetëm një mjek mund të përshkruajë ilaçin e duhur dhe dozën e tij, duke marrë parasysh sëmundjen dhe gjendjen e trupit të pacientit.
• Faqja e internetit të MedElement dhe aplikacionet celulare "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Manuali i Terapistit" janë ekskluzivisht burime informacioni dhe referimi. Informacioni i postuar në këtë faqe nuk duhet të përdoret për të ndryshuar në mënyrë arbitrare recetat e mjekut.
• Redaktorët e MedElement nuk janë përgjegjës për ndonjë dëmtim të shëndetit ose dëm material që rezulton nga përdorimi i kësaj faqeje.

MINISTRIA E SHËNDETËSISË E REPUBLIKËS SË Bjellorusisë

UNIVERSITETI SHTETËROR MJEKËSOR Bjellorusian

DEPARTAMENTI I SËMUNDJEVE KIRURGJIKE

S.I. Leonovich, A.I. Protaseviç

KOLELITIAZA.

AKUT DHE KRONIKE
KALKULOZI KOLECISTITI

Shqyrtuesit: kreu. departamenti i 2-të sëmundjet kirurgjikale, Dr. med. shkencave, prof.
S.I. Tretyak; herët kafene e kirurgjisë në terren ushtarak, BSMU, Ph.D. mjaltë. Shkencave, Asoc.
S.A. Zhidkov

Miratuar nga Këshilli Shkencor dhe Metodologjik i Universitetit
si rekomandime metodologjike 06/09/2004, protokolli nr.8

Leonovich S.I.

L 47 Sëmundja e gurëve të tëmthit. Kolecistiti kalkuloz akut dhe kronik: Metoda. rekomandime / S.I. Leonovich, A.I. Protasevich - Minsk: BSMU, 2004. - 42 f.

Janë pasqyruar çështjet kryesore teorike që lidhen me sëmundjen e gurëve të tëmthit. Janë mbuluar etiologjia, patogjeneza, patologjia dhe kuadri klinik i kolelitiazës dhe komplikimet e saj. Janë paraqitur metoda moderne të diagnostikimit dhe trajtimit.

UDC 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)

BBC 54.13 73

© Dizajn. shteti bjellorus
Universiteti i Mjekësisë, 2004

Tema e mësimit: Kolelitiaza. KOLECISTITI KRONIKE DHE KALKULOZE AKUTE

Koha totale e mësimit: Ora 5.

Karakteristikë motivuese e temës. Sëmundja e gurëve të tëmthit (GSD) dhe ndërlikimet e saj janë me interes të konsiderueshëm teorik dhe praktik për mjekët e specialiteteve të ndryshme. Trajtimi i kolelitiazës është ende prerogativë e kirurgëve, megjithatë, një sërë situatash kërkojnë një zgjidhje të përbashkët duke përfshirë terapistë, endoskopistë, radiologë dhe specialistë të tjerë.

Sipas Institutit Kombëtar të Shëndetësisë, kolelitiaza prek 10-15% të popullsisë së rritur në botë. Shfaqja e teknologjive të reja në diagnostikimin dhe trajtimin e kësaj patologjie kërkon që mjeku të përmirësojë vazhdimisht njohuritë e tyre.

Objektivat e mësimit: bazuar në të dhënat e marra më parë për anatominë normale dhe patologjike, fiziologjinë dhe patofiziologjinë e mëlçisë, fshikëzës së tëmthit dhe kanaleve biliare, për të studiuar etiologjinë, patogjenezën, klinikën, diagnozën, taktikat e trajtimit të kolelitiazës dhe komplikimeve të saj.

Objektivat e mësimit

Mësoni anatominë normale dhe patologjike të fshikëzës së tëmthit, kanaleve biliare, sfinkterit të Oddi.

Për t'u njohur me faktorët kryesorë etiologjikë të kolelitiazës, për të zbuluar patogjenezën e kolecistitit kalkuloz akut kronik.

Mësoni manifestimet kryesore klinike të kolelitiazës dhe ndërlikimet e saj, mësoni se si të mbledhni anamnezën dhe ankesat në këtë patologji.

Njihuni me parimet e ekzaminimit klinik të pacientëve, mësoni se si të diagnostikoni sindroma dhe simptoma të ndryshme në kolelitiazë.

Mësoni të vlerësoni rezultatet e metodave diagnostikuese laboratorike dhe instrumentale për kolecistitin kalkuloz kronik dhe akut, koledokolitiazën, stenozën e papilës kryesore duodenale, kolengitin.

Për të zotëruar taktikat e trajtimit dhe llojet e trajtimit të sëmundjes së gurëve të tëmthit.

Kërkesat për nivelin fillestar të njohurive

Për përvetësim të suksesshëm dhe të plotë të temës, është e nevojshme të përsëritet:

anatomia normale dhe topografike e mëlçisë, fshikëzës së tëmthit, kanaleve biliare;

fiziologjia e formimit dhe sekretimit të tëmthit, sinteza dhe metabolizmi i kolesterolit.

Kontrolloni pyetjet nga disiplinat përkatëse

Formimi i biliare, parimet, rregullimi i formimit dhe sekretimit të tëmthit.

Cilat janë funksionet e fshikëzës së tëmthit?

Cilat janë struktura dhe funksionet e bashkimit koledokoduodenal (papila e Vaterit, sfinkteri i Oddi)?

Cila është marrëdhënia morfologjike dhe funksionale e fshikëzës së tëmthit, kanaleve biliare, pankreasit dhe duodenit?

Kontrolloni pyetjet për temën e mësimit

Kolelitiaza. Koncepti, etiologjia, epidemiologjia, llojet e gurëve, patogjeneza.

Manifestimet klinike të sëmundjes së gurëve të tëmthit.

Metodat laboratorike dhe instrumentale për diagnostikimin e kolelitiazës, indikacionet dhe vlerësimi i të dhënave.

Trajtimi i kolecistitit kronik kalkuloz. Llojet e operacioneve.

Trajtimi i kolecistitit akut kalkuloz. Llojet e operacioneve.

Metodat alternative të trajtimit të kolelitiazës, llojet, indikacionet për përdorim.

Koledokolithiaza, koncepti, klinika, diagnoza, opsionet e trajtimit.

Stenoza e BSDK, koncepti, klinika, diagnostikimi dhe trajtimi.

Kolangiti, klasifikimi, patogjeneza, klinika, diagnoza, parimet e trajtimit.

Sindroma Mirizzi, koncepti, klinika, diagnoza, trajtimi.

Fistulat biliare, patogjeneza, klinika, diagnoza, trajtimi.

Metodat e ekzaminimit intraoperativ të kanaleve biliare.

Kanceri i fshikëzës së tëmthit, klasifikimi, format klinike, klinika, diagnoza, trajtimi, prognoza.

MATERIALI EDUKIMOR

Data të paharrueshme nga historia e kirurgjisë biliare

1867 - J.S. Bobbs - kolecistomia e parë.

1882 - C. Langenbuch - kolecistektomia e parë e planifikuar.

1882 - H. Marcy - koledokolitotomia e parë.

1887 - N.D. Monastyrsky - formimi i kolecistojejunostomisë.

1889 - Yu.F. Kosinsky - kolecistektomia e parë në Rusi.

1891 - R. Abbe - për herë të parë në botë kryen drenimin e jashtëm të kanalit të përbashkët biliar përmes trungut të kanalit cistik.

1900 - W.S. Halsted - përdoret drenazh i fshehur për të zëvendësuar defektin e kanalit të përbashkët biliar.

1931 - P.L. Mirizzi - propozoi dhe kreu kolengjiografinë e parë intraoperative.

1935 - P. Huard - për herë të parë përdori kolengjiografinë transhepatike perkutane.

1951 - H. Wilgegans - projektoi një endoskop për ekzaminimin e koledokut (koledokoskopia).

1968 - McCune - futja në praktikë e kolengiopankreatografisë retrograde endoskopike.

1974 - Nakajima M., Kawai K., Classen M. - futja në praktikë e papilosfinkterotomisë endoskopike.

1984 - Ph. Mouret është kolecistektomia e parë video laparoskopike.

Fiziologjia e formimit të biliare

Deri në 1000 ml biliare sekretohet vazhdimisht në mëlçi çdo ditë. Përbërësit kryesorë të biliare: uji (bila hepatike - 98%, biliare cistike - 84%), kripërat biliare (bila hepatike - deri në 1,4 g%, biliare cistike - deri në 11,5 g%), kolesteroli (bila hepatike - deri në 0, 2 g%, cistike - 1,6 g%), fosfolipide (bila hepatike - 0,25 g%, cistike - 0,35 g%), bilirubinë (bila hepatike - deri në 140 mg%, cistike - deri në 360 mg%). Përbërja e biliare përfshin gjithashtu proteina, acide yndyrore, bikarbonate, elektrolite, mucin.

Kolesteroli në biliare është i pranishëm në një formë të lirë, jo esterifikuar; në mjedisin ujor të tëmthit, ai mund të transportohet vetëm kur formohen vezikulat ose micelat me acide biliare dhe fosfolipide.

Fosfolipidet biliare përfaqësohen nga lecitina (90%), lizolecitina (3%), fosfatidiletanolamina (1%). Fosfolipidet hidrolizohen në zorrë dhe nuk marrin pjesë në qarkullimin enterohepatik.

Pjesa kryesore e bilirubinës (deri në 85%) formohet nga hemoglobina eritrocitare, një pjesë më e vogël sintetizohet nga hemoproteinat e indeve të tjera (mioglobina, citokromi, katalaza, etj.). Bilirubina e pakonjuguar në plazmë është e lidhur me albuminën, e cila e transporton atë në hepatocitet. Në një reaksion konjugimi, ai shndërrohet në bilirubin mono- dhe diglukuronid (një substancë e tretshme në ujë) dhe ekskretohet në biliare. Bilirubina nuk përfshihet në qarkullimin enterohepatik dhe, nën ndikimin e enzimave në zorrën e trashë, shndërrohet në sterkobilinë dhe urobilinogjen.

Acidet biliare janë acidet kolike dhe kenodeoksikolike (acidet biliare primare). Ata lidhen me glicinën dhe taurinën, dekompozohen në zorrë me acide biliare sekondare - deoksikolike dhe litokolike. Acidet kolike, kenodeoksikolike, deoksikolike përthithen në zorrë dhe hyjnë në mëlçi përmes sistemit të venës portal, duke u riekskretuar në biliare (qarkullimi enterohepatik). Vetëm 5-10% e acideve biliare ekskretohen në feces. Acidet biliare kryejnë këto funksione në trup: formimin e micelave për transportin e substancave të patretshme në ujë (kolesterol, vitamina të tretshme në yndyrë), aktivizimin e lipazës së pankreasit dhe stimulimin e lëvizshmërisë së zorrëve.

Anatomia dhe fiziologjia e fshikëzës së tëmthit

Fshikëza e tëmthit (GB) është një qese në formë dardhe, 3 deri në 9 cm e gjatë, e aftë për të mbajtur rreth 60-80 ml lëng. Në të, pjesa e poshtme, trupi dhe qafa janë të izoluara, e cila vazhdon në kanalin cistik. Zgjerimi sakular i qafës së fshikëzës së tëmthit quhet qese e Hartmann-it. Fshikëza e tëmthit ka tre shtresa: seroze, muskulare dhe mukoze. Membrana seroze në vendndodhjen e zakonshme të fshikëzës së tëmthit mbulon vetëm sipërfaqen e saj të lirë, pjesa që përballet me mëlçinë është e mbuluar me ind lidhës të lirshëm, përmban të ashtuquajturat pasazhe Luschke. Kalimet e Luschke-s fillojnë nga kanalet e vogla biliare intrahepatike dhe arrijnë në mukozën e fshikëzës së tëmthit (rrethana e fundit duhet të merret parasysh gjatë kryerjes së kolecistektomisë). Në murin e fshikëzës së tëmthit vërehen edhe indususceptime të degëzuara të mukozës, duke depërtuar në të gjithë shtresën muskulore dhe në kontakt me serozën (sinuset Rokitansky-Ashoff). Ato luajnë një rol të rëndësishëm në zhvillimin e peritonitit biliar pa perforim të fshikëzës së tëmthit.

Fshikëza e tëmthit furnizohet me gjak nga arteria cistike, e cila në shumicën e rasteve lind nga arteria hepatike e djathtë. Enët më të vogla të gjakut hyjnë nga mëlçia përmes shtratit të fshikëzës së tëmthit. Gjaku nga fshikëza e tëmthit derdhet përmes venave cistike në sistemin e venës portal. Në mukozën e fshikëzës së tëmthit dhe nën peritoneum gjenden enë limfatike që kalojnë përmes nyjës limfatike në qafën e fshikëzës së tëmthit (nyja e Moscagni-t) në nyjet përgjatë kanalit të përbashkët biliar dhe më pas në kanalin limfatik torakal. Inervimi i fshikëzës së tëmthit dhe traktit biliar kryhet për shkak të plexuseve nervore hepatike dhe cistike (pleksus nervor celiac), si dhe për shkak të nervit vagus të majtë dhe nervit të përzier frenik të djathtë, i cili shkakton rrezatim të dhimbjes gjatë inflamacionit në këtë. zona në brezin e krahut të djathtë dhe gjysmën e qafës së djathtë.

Gjatë ngrënies, fshikëza e tëmthit tkurret 1-2 herë, ndërsa biliare hyn në zorrë, ku merr pjesë në procesin e tretjes. Efekti më domethënës prodhohet nga hormoni gastrointestinal kolecistokininë-pankreozimina (CCK-PZ), i cili formohet në qelizat kromafine të duodenit dhe, në një masë më të vogël, edhe në ileum dhe jejunum. CCK-PZ prodhohet kur ushqimi hyn në duoden dhe i jep një sinjal mëlçisë dhe fshikëzës së tëmthit për nevojën për tretjen e mëtejshme të saj - duke stimuluar tkurrjen e fshikëzës së tëmthit, duke rritur sekretimin e tëmthit nga mëlçia dhe duke relaksuar sfinkterin e Oddi. Përveç kësaj, CCK-PZ stimulon funksionin sekretor të pankreasit. Stimujt nervorë kanë më pak efekt në lëvizshmërinë e fshikëzës së tëmthit.

Sëmundja e gurëve të tëmthit (GSD)- sëmundje metabolike e sistemit hepatobiliar, e karakterizuar nga formimi i gurëve në kanalet biliare hepatike (kolelitiaza intrahepatike), në kanalin biliar të përbashkët (koledokolithiasis) ose në fshikëzën e tëmthit (kolecistolitiaza) (P.Ya. Grigoriev, 1993).

Klasifikimi Ndërkombëtar i Sëmundjeve - 10

Sëmundjet e fshikëzës së tëmthit, traktit biliar dhe pankreasit (K80 - K87)

K80 Kolelitiaza [kolelitiaza].

K80.0 Gurët e fshikëzës së tëmthit me kolecistit akut.

K80.1 Gurët në fshikëz e tëmthit me kolecistite të tjera.

K80.2 Gurët e tëmthit pa kolecistit.

K80.3 Gurët në kanalin biliar me kolengit.

K80.4 Gurët e kanalit biliar me kolecistit.

K80.5 Gurët në kanalin biliar pa kolengit ose kolecistit.

Etiologjia, epidemiologjia dhe patogjeneza e sëmundjes së gurëve të tëmthit

Në vendet e zhvilluara, sëmundja e gurëve të tëmthit është një nga sëmundjet më të zakonshme. Sipas autorëve të ndryshëm, në Gjermani gurët në tëmth ndodhin në 10-15% të popullsisë, në Rusi çdo 19 persona të moshës 41 deri në 50 vjeç janë të sëmurë dhe çdo i shtatë mbi moshën 71 vjeç. Tek femrat, kolelitiaza shfaqet 3-5 herë më shpesh se tek meshkujt.

Ekzistojnë disa lloje gurësh në varësi të përbërjes kimike:

kolesteroli;

pigmentuar (përmbajnë kryesisht bilirubinë dhe polimeret e saj);

gëlqere (kalcium);

të përziera.

Teoritë e patogjenezës së kolelitiazës

Teoritë më të vërtetuara të formimit të gurëve të tëmthit:
1) infektive; 2) stagnimi i biliare; 3) çrregullime të metabolizmit të lipideve.

Secila nga këto teori pasqyron një pjesë të caktuar të procesit të litogjenezës.

Formimi i gurëve të kolesterolit ndodh vetëm në prani të tëmthit të mbingopur me kolesterol, ndërsa një rënie e aktivitetit motorik të fshikëzës së tëmthit, rritja e sekretimit të mukusit dhe prania e infeksionit janë gjithashtu të rëndësishme. Faktorët që ndikojnë në formimin e gurëve të kolesterolit:

gjinia - gratë sëmuren 3-5 herë më shpesh se burrat, gjë që ndoshta është për shkak të ndryshimeve hormonale (estrogjenet stimulojnë receptorët e mëlçisë për lipoproteinat, nxisin përthithjen e kolesterolit dhe sekretimin e tij në biliare);

faktorët gjenetikë dhe etnikë;

mosha - me kalimin e viteve, rreziku i gurëve është më i lartë;

ushqim - ushqim me kalori të lartë që përmban një sasi të konsiderueshme të kolesterolit, karbohidrate lehtësisht të tretshme, yndyrna shtazore;

shtatzënia - një rënie në aktivitetin kontraktues të fshikëzës së tëmthit dhe ndryshimet hormonale;

sëmundjet e ileumit terminal, duke marrë medikamente të caktuara.

Shkaqet e gurëve të pigmentit janë më pak të kuptuara. Besohet se ato janë formuar për shkak të:

dëmtimi i mëlçisë, duke çuar në shfaqjen e pigmenteve të një strukture patologjike, të cilat lehtësisht kombinohen me jonet e kalciumit dhe precipitojnë;

rritja e formimit të bilirubinës së palidhur (sëmundje hemolitike, sëmundje të mëlçisë);

shndërrimi i pigmenteve normale në komponime të patretshme nën ndikimin e proceseve patologjike në traktin biliar (infeksion, procedura kirurgjikale).

Gurët e pigmentit shpesh formohen në kanalin biliar të përbashkët.

Është zakon të dallohen tre faza të kolelitiazës: fiziko-kimike (ka shenja të rritjes së litogjenitetit të tëmthit, nuk ka pamje klinike, radiologjike dhe sonografike të sëmundjes), latente (ka gurë në fshikëzën e tëmthit që nuk manifestohen. vetë klinikisht, por zbulohen radiografikisht dhe gjatë ekzaminimit ekografik), klinik (kolecistiti kalkuloz).

Manifestimet klinike të sëmundjes së gurëve të tëmthit janë shumë të ndryshme, gjë që ishte arsyeja për përzgjedhjen e formave të mëposhtme të sëmundjes:

latente (pacientët nuk ankohen);

kronike dispeptike (ankesat kryesore janë një ndjenjë e rëndimit në gropën e stomakut, një ndjenjë presioni në rajonin epigastrik, urth, fryrje);

dhimbje kronike (shfaqet pa sulme të theksuara dhimbjeje, dhimbje të moderuara të një natyre të dhimbshme në epigastrium dhe hipokondriumin e djathtë, të rënduara nga të ngrënit);

dhimbje barku biliare dhe forma kronike e përsëritur (e manifestuar nga sulme dhimbjeje të papritura dhe të përsëritura);

angina pectoris (te të moshuarit që vuajnë nga sëmundje ishemike të zemrës - i ngjan një ataku angine, pas kolecistektomisë sulmet zhduken).

Kolecistiti kronik kalkuloz

Në varësi të ashpërsisë së dhimbjes, sindromave dispeptike, inflamatore, dallohen:

kolecistiti kronik kalkuloz në falje;

kolecistiti kronik kalkuloz në fazën akute.

Ekzistojnë kolecistiti kalkuloz kronik primar, kolecistiti kalkuloz kronik i mbetur (sulmi i kolecistitit akut në histori), kolecistiti kronik i përsëritur (sulmet e përsëritura të dhimbjes).

Kolecistiti kronik kalkuloz manifestohet kryesisht nga sindroma e dhimbjes - dhimbje e shurdhër në hipokondriumin e djathtë dhe sulmet e dhimbjes së barkut biliare. Simptoma të tjera (ndjenja rëndimi në hipokondriumin e duhur, urth, nauze, të vjella, kapsllëk, intolerancë ndaj ushqimeve yndyrore) janë jospecifike dhe mund të jenë për shkak të sëmundjeve të tjera.

Kolika biliare është një kompleks simptomash që rezulton nga lëvizja e gurit në rajonin e qafës së fshikëzës së tëmthit. Si rezultat, ndodh acarim i mukozës së fshikëzës së tëmthit dhe një rritje e presionit intravesik.

Klinikisht, dhimbje barku biliare manifestohet me një sulm të dhimbjes intensive në hipokondriumin e djathtë dhe epigastriumin, që rrezaton në shpatull, qafë dhe shpatullën e djathtë. Më rrallë, dhimbja rrezaton në të majtë, në rajonin e zemrës, duke simuluar një sulm të angina pectoris. Njëkohësisht me dhimbjen shfaqen të përziera dhe të vjella, të cilat nuk sjellin lehtësim të dukshëm. Sulmi i dhimbjes së barkut biliare mund të shkaktohet nga marrja e ushqimeve të yndyrshme, erëzave, stresit fizik dhe nganjëherë faktorëve emocionalë.

Mund të flitet për dhimbje barku biliare vetëm në rastin kur sindroma e dhimbjes ndalet shpejt (brenda 6 orëve nga fillimi i sulmit) nga përdorimi i antispazmatikëve dhe analgjezikëve, dhe sindroma inflamatore tek pacienti mungon ose është e lehtë. Nëse ka një sindromë inflamatore dhe sindroma e dhimbjes nuk ndalet me dhënien e analgjezikëve antispazmatikë brenda 6 orëve, duhet të supozohet se pacienti ka kolecistit akut ose një përkeqësim të kolecistitit kronik.

Inspektimi. Gjatë ekzaminimit të një pacienti, është e mundur të identifikohen shenja që bëjnë të mundur dyshimin për kolelitiazën (gjinia, mosha, obeziteti, çrregullimet metabolike, shenjat e sëmundjes kronike të mëlçisë).

Palpimi. Ekzaminimi i barkut kryhet në pozicionin shtrirë, këmbët pak të përkulura në gjunjë, duart në qepje. Gjatë një sulmi të dhimbjes së barkut biliare, fryrje, kufizimi i lëvizjeve të frymëmarrjes është i mundur. Me rëndësi të veçantë është identifikimi i dhimbjes në studimin e pikave të caktuara. Përshkruhen një sërë simptomash karakteristike për forma të ndryshme të kolelitiazës.

Simptoma e Kera - dhimbje gjatë thithjes gjatë palpimit të hipokondriumit të djathtë.

Simptoma Ortner-Grekov - goditja e skajit të pëllëmbës në harkun e djathtë brinjor shkakton dhimbje.

Simptoma e Boas - zbulimi i një vendi të hiperestezisë në rajonin e mesit.

Simptoma e Murphy - duke shtypur në mënyrë të barabartë gishtin e madh në zonën e fshikëzës së tëmthit, pacientit i kërkohet të marrë frymë thellë; në të njëjtën kohë “merr” frymën dhe ka dhimbje në këtë zonë.

Simptoma Mussi-Georgievsky - dhimbje gjatë palpimit midis këmbëve të muskulit sternokleidomastoid.

Kërkime laboratorike

Në rastin e kolecistitit kronik kalkuloz pa acarim dhe dhimbje barku biliare, mund të mos ketë ndryshime në analizat e përgjithshme dhe biokimike të gjakut.

Nëse zbulohet një sindromë inflamatore (leukocitozë, rritje e numrit të neutrofileve me thikë, rritje e ESR), duhet të dyshohet për kolecistitin akut.

Rritja e përqendrimit të AST, ALT, fosfatazës alkaline dhe bilirubinës tregon se pacienti ka komplikime të kolelitiazës (kolecistit akut, koledokolitiazë, kolengit, etj.).

Dhe Metodat e diagnostikimit instrumental

Ekzaminimi me ultratinguj Zgavra e barkut është metoda e zgjedhur në diagnostikimin e sëmundjes së gurëve të tëmthit.

Ndjeshmëria e metodës për kolecistitin kalkuloz kronik të pakomplikuar është 95%, specifikiteti është 90-95%. Studimi është i arritshëm dhe i sigurt për pacientin. Shenjat e kolelitiazës - zbulimi i gurëve në fshikëzën e tëmthit, të manifestuara nga jehona intensive me një hije të veçantë akustike që përhapet dhe mbivendos imazhin e strukturave që shtrihen pas tyre. Kolecistiti akut karakterizohet nga prania e gurëve (në qafë, jo të zhvendosur) në kombinim me shenjat e inflamacionit të fshikëzës së tëmthit (rritje në madhësi, trashje e murit, shfaqja e "shtresimit" të murit), një ndryshim në muri i fshikëzës së tëmthit (trashje). Metoda lejon, edhe pse me më pak ndjeshmëri dhe specifikë, të vlerësohet gjendja e kanaleve biliare (madhësia, gjendja e mureve, prania e kolengioliatazës).

Studimet me rreze X të fshikëzës së tëmthit
dhe kanalet biliare

Ndryshe nga gurët në veshka, vetëm 10% e gurëve të tëmthit vizualizohen në radiografi të thjeshtë. Mundësia e zbulimit të tyre është për shkak të përmbajtjes së kalciumit në to.

Studimi i kontrastit me rreze X (kolecistokolangiografia orale dhe intravenoze) bazohet në aftësinë e mëlçisë për të nxjerrë substanca që përmbajnë jod me biliare. Studimi është informativ vetëm në rastin e funksionit të mëlçisë të ruajtur dhe mungesës së bilirubinemisë, ka një shkallë të ulët besueshmërie të rezultateve dhe mund të shoqërohet me komplikime. E gjithë kjo kufizon në masë të madhe zbatimin e metodave të mësipërme.

Shintigrafia e tëmthit

Teknika bazohet në kapjen e 99m Tc të etiketuar nga qelizat e mëlçisë dhe çlirimin e këtyre të fundit me biliare. Rezolucioni i shintigrafisë biliare në verdhëz është dukshëm më inferior ndaj metodave të tjera imazherike.

Tomografia e kompjuterizuar (CT)

CT standarde ka një saktësi të ulët në diagnostikimin e gurëve të tëmthit, por mund të përdoret për të dalluar gurët e kolesterolit nga gurët që përmbajnë kalcium, gjë që është e rëndësishme për të vendosur nëse një pacient duhet t'i nënshtrohet litotripsisë me valë shoku ose terapisë litolitike. CT përdoret kryesisht për të vlerësuar gjendjen e indeve rreth fshikëzës së tëmthit dhe kanaleve, për të përcaktuar zgjerimin e kanaleve biliare dhe nivelin e pengimit të tyre dhe dëmtimin e pankreasit. CT spirale ju lejon të bëni një studim shpejt (15-30 s), të vlerësoni gjendjen e enëve të mëlçisë dhe kanaleve dhe të merrni një imazh tredimensional.

Imazhe me rezonancë magnetike (MRI)

NGA Metoda bazohet në regjistrimin e energjisë së çliruar nga protonet e renditura në një fushë magnetike pas kalimit në një nivel më të ulët energjie.

Me përmbajtje të pamjaftueshme informacioni të ultrazërit dhe CT, përdorimi i kolengiopankreatografisë me rezonancë magnetike (MRCP) e bën më të lehtë identifikimin e zgjerimit të kanaleve biliare, formacioneve vëllimore dhe gurëve. Studimi është shumë informues për diagnostikimin e obstruksionit të kanaleve biliare dhe përcaktimin e shkakut të tij.

Laparoskopia

Ekzaminimi vizual i organeve të barkut duke përdorur instrumente optike është një metodë diagnostike mjaft efektive për dëmtimin e mëlçisë, fshikëzës së tëmthit dhe kanaleve biliare. Me kolelitiazën, nevoja për laparoskopi shfaqet më shpesh në diagnozën diferenciale të verdhëzës, dyshimin për një tumor të kanaleve biliare ose fshikëzës së tëmthit. Pavarësisht vlerës së lartë diagnostikuese të laparoskopisë, indikacionet për të duhet të justifikohen rreptësisht, pasi kjo e fundit është një procedurë invazive dhe mund të shoqërohet me zhvillimin e komplikimeve të rënda.

Kolangiopankreatografia retrograde endoskopike (ERCP)

NGA Me ndihmën e një endoskopi gjendet një papillë e madhe duodenale, e cila kanulohet. Retrograde, nën kontrollin e endoskopit dhe në kushtet e dhomës me rreze X, futet një rreze X. agjent kontrasti. Studimi ju lejon të vlerësoni gjendjen e të gjithë sistemit biliar, në disa raste, dhe kanalit pankreatik.

Indikacioni kryesor është përcaktimi i shkaqeve të verdhëzës obstruktive dhe sindromës së dhimbjes kur metodat e tjera të kërkimit nuk janë informuese: klinike, laboratorike, sonografike, etj.

ERCP mund të shoqërohet nga zhvillimi i komplikimeve tipike të gastroduodenoskopisë diagnostike - reagimi ndaj ilaçeve, aspirimi, komplikimet kardiopulmonare, perforimi i një organi të uritur, si dhe komplikime specifike - pankreatiti, kolengiti, gjakderdhja.

Kolangiokardia transhepatike perkutane (PTCH)

Kryer për herë të parë në vitin 1937 (P.Huard) me shpim të kanaleve biliare të zgjeruara dhe injektim të lipiodolit. Para ardhjes së gjilpërave ultra të holla të tipit Chiba, procedura u shoqërua me një numër të konsiderueshëm komplikimesh (gjakderdhje dhe rrjedhje biliare në zgavrën e barkut).

Aktualisht, PTCG, së bashku me ERCP, është metoda e zgjedhur në diagnostikimin e verdhëzës obstruktive dhe tek pacientët pas resekcionit të stomakut sipas Billroth II, është e vetmja e mundshme.

Ndërhyrja kryhet në një sallë operacioni të pajisur me një aparat rentgen. Punksioni kryhet në hapësirën ndërbrinjore VIII ose IX në të djathtë përgjatë vijës së mesme aksilare pas anestezionit të lëkurës, indit nënlëkuror, muskujve ndërbrinjorë. Pasi futet gjilpëra, mandrina hiqet dhe injektohet një agjent kontrasti. Është e mundur të kryhet një punksion nën drejtimin e ultrazërit.

Ekzaminimi i një pacienti me kolecistit kronik kalkuloz duhet të përfshijë ekzaminimin e detyrueshëm me ultratinguj të fshikëzës së tëmthit, kanaleve biliare, mëlçisë dhe pankreasit; fibrogastro-duodenoskopia (nëse është e pamundur të kryhet - x-ray e stomakut dhe duodenit); EKG; analiza e përgjithshme e gjakut dhe urinës, analiza biokimike e gjakut (proteina totale, bilirubina, ure, kreatinina, elektrolitet, AST, ALT, fosfataza alkaline, amilaza, shënuesit e hepatitit viral), koagulogrami, grupimi i gjakut dhe faktori Rh. Nëse dyshoni për praninë e dëmtimit të kanaleve biliare dhe pankreasit, metodat shtesë të përshkruara më lart për studimin e tyre janë të nevojshme.

Pacientët me sëmundje shoqëruese duhet të ekzaminohen për të korrigjuar trajtimin ose për të përcaktuar kundërindikacionet ndaj operacionit.

Diagnoza diferenciale

Parimet e trajtimit të sëmundjes së gurëve të tëmthit

Trajtimi i gurëve të tëmthit

Prania e gurëve të tëmthit në fshikëzën e tëmthit kërkon trajtim të menjëhershëm. Kjo është për shkak të pranisë së manifestimeve klinike të sëmundjes (dhimbje, çrregullime dispeptike, etj.) dhe rrezikut të komplikimeve.

Në rastin e bartësve të gurëve (kalkulat e zbuluara aksidentalisht, mungesa e një klinike), janë të mundshme dy qasje: 1) trajtimi kirurgjik me metoda minimale invazive për të parandaluar komplikimet e mundshme;
2) vëzhgim. Më i justifikuar është trajtimi aktiv i bartësve të gurëve në mungesë të kundërindikacioneve për trajtimin kirurgjik.

Aktualisht, metoda kryesore e trajtimit të kësaj patologjie është kirurgjikale. Trajtimet jokirurgjikale për kolelitiazën kanë indikacione të kufizuara, një shkallë të lartë përsëritjeje dhe duhet të përdoren vetëm në një numër të kufizuar pacientësh.

Taktikat për kolecistitin kronik kalkuloz pa përkeqësim - kirurgji e planifikuar. Shfaqja e teknikave minimalisht invazive të kolecistektomisë dhe përparimet në anesteziologji dhe kujdes intensiv kanë ulur ndjeshëm numrin e kundërindikacioneve për kirurgji.

Pacientët me pamje klinike të dhimbjes së barkut biliar ose kolecistitit kalkuloz kronik duhet të shtrohen në repartin kirurgjik, ku i nënshtrohen terapisë konservative që synon ndalimin e sulmit. Trajtimi përfshin: 1) sigurimin e pushimit dhe krijimin e pushimit funksional për trupin (regjim shtrati, uria);
2) lehtësimi i sindromës së dhimbjes (bllokada e novokainës - pararenale, ligamenti i rrumbullakët i mëlçisë, futja e analgjezikëve jo-narkotikë, antispazmatikët); 3) terapi me infuzion. Ka dëshmi të efektivitetit të barnave anti-inflamatore jo-steroide (diklofenak, indometacinë) dhe agjentëve antitrombocitar (pentoksifilinë). Terapia antibakteriale përshkruhet në pacientët me sëmundje shoqëruese dhe me rrezik të lartë të zhvillimit të kolecistitit akut (cefalosporina të gjeneratës 2-3 ose regjime alternative - fluorokinolone, klindamicinë, amoksiklava, etj.). Njëkohësisht me trajtimin, pacientët i nënshtrohen një ekzaminimi urgjent, duke përfshirë një vlerësim të gjendjes së sistemeve kardiovaskulare dhe pulmonare, funksionin e mëlçisë dhe veshkave dhe korrigjimin e trajtimit të sëmundjeve shoqëruese. Kur kapet një sulm, trajtimi kirurgjik kryhet pa daljen e pacientit nga spitali. Nëse është e nevojshme të kryhet terapi shtesë për patologjinë shoqëruese, operacioni kryhet pas trajtimit në një spital terapeutik.

Trajtimet kirurgjikale për kronike
kolecistiti kalkuloz

Kolecistektomia tradicionale (e hapur).

Kolecistektomia me mini-akses (kolecistektomia e asistuar laparoskopike).

Kolecistektomia videolaparoskopike.

Kolecistektomia tradicionale laparotomike.

X olecistektomia përfshin heqjen e fshikëzës së tëmthit së bashku me gurët pas lidhjes së veçantë ose prerjes së arteries dhe kanalit cistik. E kryer për herë të parë nga kirurgu gjerman Langebuch në 1882, në Rusi për herë të parë nga Yu.F. Kosinsky - 1889.

Për kolecistektominë, aktualisht përdoren laparotomia mesatare e sipërme dhe qasjet e zhdrejtë subkostale Kocher dhe Fedorov.

Ekzistojnë dy mundësi për kryerjen e kolecistektomisë: "nga poshtë" dhe "nga qafa" (kolecistektomia antegrade dhe retrograde).

Kolecistektomia “nga fundi” kryhet në rast të ndryshimeve infiltrative-inflamatore në rajonin e qafës së mitrës, kur ka vështirësi në identifikimin dhe izolimin e arteries dhe kanalit cistik. Me këtë variant të kolecistektomisë ka gjakderdhje më të theksuar nga indet e tëmthit dhe rrezikon lëvizjen e gurëve të vegjël nga fshikëza e tëmthit. Në këtë rast, megjithatë, ka më pak shanse për dëmtimin e kanaleve biliare.

AT Gjatë kryerjes së kolecistektomisë tradicionale, ekziston mundësia e diagnostikimit intraoperativ të patologjisë së traktit biliar: ekzaminimi, palpimi i rrugëve biliare ekstrahepatike, Kolangiomanometria dhe Kolangio-debitometria, Kolangiografia intraoperative, Koledokoskopia, ekografia intraoperative, ekografia diagnostikeokotomie. Përfundimi i operacionit varet nga ndryshimet e identifikuara (drenazhi i jashtëm, anastomoza biliodigjestive, papilosfinkterotomi transduodenale).

Disavantazhet e operacionit janë një traumë e konsiderueshme kirurgjikale, një periudhë e gjatë paaftësie e përkohshme, një defekt kozmetik, mundësia e zhvillimit të komplikimeve postoperative të hershme (mbytjes, ngjarjeve etj.) dhe të vonshme (hernie ventrale).

Kolecistektomia laparoskopike

Kolecistektomia e parë jo-abdominale u krye nga kirurgu francez Philippe Mouret në vitin 1987 në Lyon.

Nën anestezi të përgjithshme, një gjilpërë Veress futet në zgavrën e barkut dhe injektohet dioksidi i karbonit (duke krijuar një karboksiperitoneum). Laparoskopi dhe instrumentet më pas futen në pika tipike. Kanali cistik dhe enët e fshikëzës së tëmthit janë të izoluara dhe të prera. Fshikëza e tëmthit izolohet nga shtrati duke përdorur elektrokoagulim dhe hiqet.

Gjatë kolecistektomisë laparoskopike, palpimi instrumental i kanalit të përbashkët biliar është i mundur, nëse është e nevojshme, kolegrafia dhe koledoskopia intraoperative. U tregua mundësia e kryerjes së koledokolitotomisë laparoskopike dhe koledokoduodenoanastomozës.

Kolecistektomia laparoskopike është standardi i artë për trajtimin e kolecistitit kronik kalkuloz.

Megjithatë, ka një sërë kundërindikacionesh për këtë ndërhyrje kirurgjikale:

çrregullime të rënda kardiopulmonare;

çrregullime të pakorrigjueshme të hemostazës;

peritonit;

shtatzënia e vonë;

obeziteti i shkallës II-III;

ndryshime të theksuara cikatrio-inflamatore në qafën e fshikëzës së tëmthit dhe ligamentin hepatoduodenal;

pankreatiti akut;

verdhëza mekanike;

fistula biliodigestive dhe biliare;

kanceri i fshikëzës së tëmthit;

operacionet e mëparshme në katin e sipërm të zgavrës së barkut.

Këto kundërindikacione nuk janë absolute. Futja e teknologjive të reja të trajtimit, si metoda e ngritjes pa gaz, zgjerimi i mundësive të ekzaminimit intraoperativ video-laparoskopik të traktit biliar (kolegrafia, koledokoskopia, ultratingulli intraoperativ) dhe trajtimi e zvogëlojnë ndjeshëm këtë listë.

Përparësitë e padyshimta të kolecistektomisë laparoskopike: trauma e ulët, efekt i mirë kozmetik, reduktim i ndjeshëm i vdekshmërisë dhe komplikacioneve postoperative, rehabilitim i shpejtë dhe reduktim i paaftësisë së përkohshme.

Kolecistektomia nga një mini-akses

Kolecistektomia me këtë teknikë kryhet nga një prerje e vogël e murit të barkut - 3–5 cm Akses adekuat për operim krijohet nga një grup i veçantë mini-instrumentesh ndihmëse (tërheqës unazor, një grup grepash pasqyre dhe një sistem ndriçimi). Një grup shtesë instrumentesh mundëson një sërë manipulimesh diagnostikuese dhe terapeutike në kanalin biliar të përbashkët (kolangiografi, koledokotomi, koledoduodenostomi, drenim i kanalit të përbashkët biliar).

Kolecistektomia mini-akses, sipas disa autorëve, është e krahasueshme me LCE për sa i përket traumës dhe cilësisë së jetës së pacientëve të operuar.

Trajtime jokirurgjikale për gurët e tëmthit

Terapia litolitike orale.

Kontaktoni terapinë litolitike.

Litotripsi ekstrakorporale me valë goditëse e ndjekur nga terapi litolitike orale.

Terapia litolitike orale

Metoda bazohet në futjen e acideve biliare ekzogjene në trupin e pacientit. Barnat kryesore janë acidet ursodeoksikolike dhe kenodeoksikolike. Acidi ursodeoksikolik parandalon përthithjen e kolesterolit në zorrë dhe nxit kalimin e kolesterolit nga gurët në biliare. Acidi kenodeoksikolik pengon sintezën e kolesterolit në mëlçi dhe gjithashtu nxit tretjen e gurëve të kolesterolit. Trajtimi më efektiv është një kombinim i këtyre barnave.

Teknika ka një numër kufizimesh dhe disavantazhesh:

vetëm gurët e kolesterolit të një madhësie të kufizuar treten në 60-80% të rasteve (nevoja për CT është koeficienti optimal i zbutjes prej më pak se 70 njësi Hounsfield, diametri i gurit është më pak se 1.5 cm);

trajtim afatgjatë (më shumë se 2 vjet);

shkalla e përsëritjes - 50%;

duhet të ruhet aktiviteti funksional i fshikëzës së tëmthit (nevoja për studime shtesë);

kostoja e trajtimit është shumë më e lartë se ajo e trajtimit kirurgjik.

Litotripsi ekstrakorporale me valë goditëse

Metoda bazohet në gjenerimin e një vale goditëse me energji të lartë (shpesh piezoelektrike) dhe drejtimin e saj në gur nën kontrollin me ultratinguj. Metoda mund të përdoret në pacientët me një fshikëz tëmthit funksionale, një gur të vetëm deri në 2 cm në diametër. Boshti i valës së goditjes nuk duhet të kalojë nëpër mushkëri. Fragmentet e formuara të gurit kalojnë në mënyrë ideale përmes kanaleve biliare cistike dhe të zakonshme në duoden. Litotripsia aktualisht plotësohet zakonisht nga administrimi oral i barnave litolitike. Disavantazhet e metodës janë komplikimet e shpeshta nga kanalet biliare dhe pankreasi, një shkallë mjaft e lartë e përsëritjes, nevoja për të marrë ilaçe për një kohë të gjatë (shih më lart).

Shpërbërja e kontaktit të gurëve të tëmthit

Thelbi i metodës është të sillni një ilaç të lëngshëm që shpërndahet drejtpërdrejt në fshikëzën e tëmthit dhe kanalet. Në prani të gurëve në fshikëzën e tëmthit, pacienti i nënshtrohet punksionit transhepatik perkutan të fshikëzës së tëmthit nën kontrollin me rreze X ose me ultratinguj. Një kateter vendoset përmes gjilpërës dhe telit udhëzues në fshikëzën e tëmthit. Metilterzbutil eteri injektohet përmes kateterit dhe substanca menjëherë aspirohet prapa. Kohëzgjatja e trajtimit është nga 4 deri në 12 orë.

Meqenëse fshikëza e tëmthit nuk hiqet, atëherë, si me metodat e mësipërme, shkalla e përsëritjes arrin 50-60%. Komplikime të mundshme që lidhen me zhvillimin e inflamacionit kimik të fshikëzës së tëmthit dhe thithjen e ilaçit në traktin gastrointestinal.

Kolecistiti akut kalkuloz

Kolecistiti akut kalkuloz - inflamacioni akut i fshikëzës së tëmthit, një nga ndërlikimet më të shpeshta të kolelitiazës, zhvillohet në afërsisht 20-25% të pacientëve me kolecistitin kalkuloz kronik.

Sipas numrit absolut të vdekjeve, kolecistiti akut tejkalon apendicitin akut, herniet e mbytura, ulcerat gastroduodenale të shpuara, duke i dhënë vetëm pak obstruksionit akut intestinal. Vdekshmëria e përgjithshme postoperative varion nga 2-12%, nuk ka tendencë të ulet dhe arrin në 20% tek të moshuarit.

Kolecistiti akut akalkuloz ndodh në praktikën e kirurgjisë urgjente në jo më shumë se 2-5% të rasteve - kryesisht, këto janë lezione vaskulare të fshikëzës së tëmthit tek njerëzit me aterosklerozë të përhapur, diabet mellitus, si dhe inflamacion akut në sfondin e një septike. gjendje, trauma të rënda, etj.. P.

Patogjeneza

Në patogjenezën e kolecistitit akut kalkuloz, mund të gjurmohen disa ndryshime të njëpasnjëshme në zhvillim: një rritje e presionit intravesik, çrregullime të mikroqarkullimit, hipoksi progresive e murit të fshikëzës së tëmthit, infeksion, shfaqja e shenjave morfologjike të një procesi inflamator në muret e fshikëzës me ashpërsi të ndryshme. të ndryshimeve shkatërruese.

Në përgjithësi pranohet se zhvillimi i kolecistitit akut kalkuloz shoqërohet me mbylljen e kanalit cistik, i cili ndodh ose për shkak të pengimit nga një gur i vogël nga brenda, ose për shkak të ngjeshjes së jashtme nga një gur i futur në qesen e Hartmann, ënjtje të qafa e fshikëzës së tëmthit. Obstruksioni i kanalit cistik dhe inflamacioni i murit të fshikëzës ndryshon aftësinë absorbuese të mukozës së fshikëzës së tëmthit, duke çuar në hipertension biliar. Hipertensioni biliar çon në shuntim arteriovenoz të gjakut në murin e fshikëzës dhe zhvillimin e ndryshimeve hipoksi. Shkeljet e mikroqarkullimit, nga ana tjetër, kontribuojnë në një ulje të rezistencës së indeve dhe infeksionit.

Klasifikimi

Nuk ka asnjë klasifikim të vetëm që përfshin variante patomorfologjike dhe klinike të kolecistitit akut.

Ka kolecistite akute parësore (të zbuluara për herë të parë), kur është manifestimi i parë klinik i kolelitiazës dhe të përsëritura.

Klasifikimi morfologjik i kolecistitit akut.

Katarrale - procesi inflamator është i kufizuar në shtresat mukoze dhe submukozale, ka edemë, infiltrim të lehtë të murit me neutrofile.

flegmonoze - të gjitha shtresat e murit janë edematoze, të infiltruara në mënyrë difuze me neutrofile, ka defekte të mukozës, enët e murit të fshikëzës së tëmthit janë plot, të trombozuara.

Gangrenoz- zona të gjera të nekrozës së të gjitha shtresave të murit të fshikëzës së tëmthit.

I shpuar.

Klinikisht kolecistiti kalkuloz akut ndahet në të komplikuar dhe të pakomplikuar. Komplikimet e kolecistitit akut kalkuloz ndahen në varësi të:

natyra e lezionit të kanaleve biliare (koledokolitiaza, stenoza e papilës së Vaterit, kolengiti, ngushtimet e kanaleve biliare);

lokalizimi i procesit patologjik - empiema e fshikëzës së tëmthit, kolecistiti akut obstruktiv, infiltrati perivesical, abscesi perivesical, abscesi i mëlçisë, pika e fshikëzës së tëmthit;

lezione të organeve dhe sistemeve të tjera - pankreatit akut, peritonit, abscese të mëlçisë, cirrozë biliare.

Klinika

Njerëzit e çdo kushtetute, gjinie dhe moshe sëmuren, por grupi kryesor janë gratë e moshës 45 vjeç e lart. Shumica e pacientëve kanë një histori të kolecistitit kronik kalkuloz.

Sindromat kryesore në kolecistitin akut kalkuloz:

dhimbje (sulm karakteristik me rrezatim tipik);

inflamatore (simptomat e dehjes dhe infeksionit);

dispeptik;

peritoneale.

Simptomat klinike- i zmadhuar dhe i dhimbshëm në palpimin e fshikëzës së tëmthit, tensioni i muskujve në hipokondriumin e djathtë, simptomat e Murphy, Ortner-Grekov, Kera, Mussi-Georgievsky.

Sëmundja fillon në mënyrë akute me dhimbje në hipokondriumin e djathtë dhe epigastriumin, dhimbja zakonisht shfaqet vonë natën ose në mëngjes, rrezaton në shpinë nën këndin e tehut të shpatullës së djathtë, në shpatullën e djathtë ose, më rrallë, në të majtë. gjysma e trungut, dhe mund të ngjajë me një atak angine. Një sulm mund të shkaktohet nga një darkë e bollshme e vonë, ushqime të yndyrshme. Karakterizohet nga djersitje e shtuar, dhimbje dhe një qëndrim i palëvizshëm në anën me këmbët e shtypura në stomak. Shpesh, pacientët aplikojnë një jastëk ngrohjeje në hipokondriumin e duhur. Shenjat tipike janë të përziera, të vjella, ethe deri në 38°C, distension abdominal. Ecuria klinike e kolecistitit akut në një masë të caktuar korrespondon me natyrën e ndryshimeve morfologjike në fshikëzën e tëmthit. Po, në forma katarale pezmatimi, gjendja e përgjithshme e pacientit nuk vuan: temperatura e trupit është normale, dehja nuk është e shprehur, vërehen dhimbje të moderuara në hipokondriumin e djathtë, nauze dhe fryrje. Të vjellat nuk janë tipike. Me palpimin e barkut, dhimbja e moderuar në hipokondriumin e djathtë përcaktohet pa simptoma të acarimit peritoneal. Fshikëza e tëmthit palpohet rrallë - 10-15% të rasteve. Forma flegmonoze Sëmundja karakterizohet nga një pamje klinike e gjallë në formën e një sindromi dhimbjeje intensive me rrezatim karakteristik. Pacienti ka dobësi të rëndë, temperaturë, tharje të gojës, takikardi deri në 100 rrahje në minutë. Sindroma dispeptike karakterizohet nga të përziera, të vjella të përsëritura dhe fryrje. Dhimbja vërehet në palpimin e barkut në hipokondriumin e djathtë dhe epigastriumin, palpohet një fshikëz e tëmthit e dhimbshme e zgjeruar.

Manifestimet klinike më të theksuara gangrenoz dhe gangreno-perforativ forma e kolecistitit akut. Shenjat e intoksikimit të përgjithshëm zënë vendin e parë: pacientët janë adinamikë, të dehidratuar, takikardi më shumë se 100 rrahje në minutë, ethe. Një ekzaminim objektiv i barkut është i dhimbshëm në të gjitha departamentet, ka simptoma të acarimit të peritoneumit.

Duke ruajtur pengimin e kanalit cistik dhe sterilitetin e biliare në fshikëz, kjo e fundit mund të përthithet, dhe zgavra e fshikëzës së tëmthit mbetet e mbushur me një lëng të pastër - pika e fshikëzës së tëmthit. Kur përmbajtja e zgavrës është e infektuar, zhvillohet empiema e fshikëzës së tëmthit, ecuria e së cilës mund të jetë akute ose kronike.

X Një simptomë tipike e rënies së fshikëzës së tëmthit është prania e një fshikëze tëmthi të lëvizshme, elastike, pa dhimbje në mungesë të verdhëzës, shenjave të inflamacionit dhe intoksikimit. Me empiemë të fshikëzës së tëmthit pas terapisë konservative, gjendja e pacientit kthehet në normale, megjithatë, dhimbja vazhdon me palpimin në zonën e fshikëzës së tëmthit, temperatura subfebrile mbetet dhe një sindromë inflamatore e moderuar.

Karakteristikat e rrjedhës Kolecistiti akut kalkuloz në pacientët e moshuar dhe senile - një përparim i shpejtë i ndryshimeve shkatërruese në fshikëzën e tëmthit me përfshirjen e traktit biliar ekstrahepatik në proces, një mospërputhje midis pamjes klinike dhe ndryshimeve morfologjike. Klinika nuk është gjithmonë e theksuar: temperatura mund të jetë e ulët, dhimbja dhe simptomat e sëmundjes janë ose të lehta ose mungojnë, mbizotërojnë simptomat e dehjes. Këta pacientë, si rregull, kanë patologji shoqëruese nga organe dhe sisteme të tjera dhe shpesh formohet sindroma e "rëndimit të ndërsjellë". Ndër format atipike të kolecistitit akut përshkruhet e ashtuquajtura formë kardiake, në të cilën sindroma e dhimbjes manifestohet në formën e dhimbjes në zemër ose prapa sternumit (sindroma kolecistokoronare - S.P. Botkin). Më shpesh, dhimbje të tilla vërehen te personat e grupmoshave më të mëdha.

Diagnostifikimi

Diagnostifikimi laboratorik

Numërimi i plotë i gjakut - leukocitoza është karakteristike me një rritje të numrit të neutrofileve me thikë, një rritje të ESR.

Analiza biokimike e gjakut - është e mundur të rritet përmbajtja e AST, ALT, fosfatazës alkaline, bilirubinës.

Testet laboratorike të detyrueshme në pacientët me kolecistit akut kalkuloz: numërim i plotë i gjakut, glukozë në gjak, bilirubinë, ALT, ACT, amilazë, kreatininë, ure, koagulogram, test gjaku për RW, grupin e gjakut dhe faktorin Rh, analiza të përgjithshme dhe diastazë të urinës, hepatiti viral. shënues.

instrumentalediagnostifikimit

O Metoda kryesore diagnostike është ultrasonografia.

Shenjat e kolecistitit akut kalkuloz:

një rritje në madhësinë e fshikëzës së tëmthit (më shumë se 10 cm në gjatësi dhe 4 cm në gjerësi);

trashje muri (mbi 3 mm);

dyfishim (shtresim) dhe mure me kocka të paqarta;

prania në lumen e një pezullimi hiperekoik dhe gurëve të fiksuar në qafë;

shenjat e ndryshimeve akute perivesical;

Shenja pozitive tejzanor e Murphy.

E vlefshme është mundësia e ultrasonografisë dinamike për të vlerësuar efektivitetin e terapisë konservative.

Radiografia e thjeshtë e organeve të barkut në 10% të rasteve mund të zbulojë gurë në fshikëzën e tëmthit, përdorimi i tij justifikohet në rast të pasqyrës klinike të paqartë për qëllime diagnoze diferenciale (obstruksion akut intestinal, perforim i një organi të zbrazët).

Aplikimi i laparoskopisë në raste komplekse mundëson sqarimin e të dhënave të ultrasonografisë, veçanërisht në rastin e kolecistopankreatitit. E rëndësishme është mundësia e kryerjes jo vetëm të masave diagnostikuese, por edhe terapeutike (dekompresimi i fshikëzës së tëmthit, higjiena e zgavrës së barkut).

Shintigrafia e tëmthit. Nëse dyshohet për kolecistitin akut, shintigrafia mund të vlerësojë kalueshmërinë e kanalit cistik. Mungesa e një imazhi të fshikëzës së tëmthit me një kanal të përbashkët biliar të kalueshëm dhe shfaqja e një radioizotopi në zorrë me një probabilitet të lartë tregon kolecistitin akut.

Ekzaminimi i një pacienti me kolecistit akut kalkuloz përfshin kryerjen pa dështuar Ekografi e organeve të barkut, FGDS, radiografi gjoksi, EKG (sipas indikacioneve - rreze x e organeve të barkut, CT).

Diagnoza diferenciale bëhet me: 1) apendicitin akut; 2) pankreatiti akut; 3) ulçera e shpuar; 4) infarkt miokardi;
5) pleuropneumonia e anës së djathtë; 6) dhimbje barku renale në anën e djathtë;
7) aneurizma e aortës abdominale.

Mjekimi

Faza paraspitalore

Diagnoza ose supozimi i arsyeshëm i pranisë së kolecistitit akut, veçanërisht në rastin e kolelitiazës së konstatuar, është një tregues për dërgimin e pacientit në një spital kirurgjik. Me një diagnozë të pazgjidhur të kolecistitit akut, përdorimi i nxehtësisë lokale (ngrohëse) në bark, si dhe përdorimi i klizmave dhe laksativëve, është kundërindikuar. Nëse pacienti refuzon shtrimin në spital, ai dhe të afërmit e tij duhet të paralajmërohen me shkrim për pasojat e mundshme me një shënim përkatës në kartelën mjekësore. Në rast të largimit të paautorizuar të pacientit para se të përcaktohet diagnoza nga departamenti i pranimit të spitalit kirurgjik, mjeku i departamentit të pranimit është i detyruar të informojë klinikën në vendbanimin e pacientit për një ekzaminim aktiv nga kirurgu i klinikës. në shtëpi.

Mjekimi spitalor

Përgjatë rrjedhës, kolecistiti akut kalkuloz ndahet në tre grupe: i zakonshëm (urgjent), progresiv, regres (Grishin I.N., Zavada N.V.)

Kolecistiti akut kalkuloz i përhapur korrespondon me gangrenën dhe (ose) perforimin e fshikëzës së tëmthit me peritonit lokal. Në këtë rast, indikohet operacioni urgjent (kolecistektomia tradicionale, kanalizimi dhe kullimi i zgavrës së barkut, sipas indikacioneve - kullimi i jashtëm i traktit biliar).

Pjesa tjetër e pacientëve i nënshtrohet një trajtimi intensiv konservativ gjatë ditës së parë, me qëllim ndalimin e procesit inflamator dhe rivendosjen e rrjedhjes natyrale të përmbajtjes nga fshikëza e tëmthit. Në sfondin e këtij trajtimi, kryhet një ekzaminim urgjent me ultratinguj, i cili jep informacion objektiv për madhësinë e fshikëzës së tëmthit, gjendjen e mureve të saj, praninë dhe vendndodhjen e gurëve dhe komplikacionet perivesike.

terapi konservative. Trajtimi konservativ standard i kolecistitit akut kalkuloz përfshin terapi me infuzion të dehidrimit me solucione kristaloidale dhe koloidale, analgjezikë (analgin, tramadol, ketanov, etj.), antispazmatikë (no-shpa, papaverinë, baralgin), antikolinergjikë (atropinë), bllokadë të rrumbullakët novokaine. mëlçia e ligamentit, bllokada subksifoide ose pararenale e novokainës, korrigjimi i patologjisë shoqëruese. Për administrimin e zgjatur të novokainës dhe ilaçeve antibakteriale, përdoret kateterizimi i ligamentit të rrumbullakët të mëlçisë.

Duke marrë parasysh shqetësimet reologjike, një rritje të tensionit sipërfaqësor të plazmës së gjakut dhe membranave të eritrociteve, si dhe një rritje të aktivitetit të koagulimit në kolecistitin akut kalkuloz, rekomandohet përdorimi i barnave që përmirësojnë mikroqarkullimin (pentoksifilinë, reopoligliukin, etj.). Ka raporte për përdorimin efektiv të barnave anti-inflamatore jo-steroide (indometacina, diklofenak) për trajtimin e kolecistitit akut kalkuloz.

Përdorimi i barnave antibakteriale justifikohet në rast dyshimi për praninë e kolecistitit destruktiv (flegmanoz ose gangrenoz), kolengitit, komplikimeve ekstravezike, si dhe në pacientët me rrezik të lartë operacional për parandalimin e komplikimeve pioinflamatore. Një tipar i terapisë konservatore për kolecistitin akut kalkuloz është se ky i fundit është shpesh një përgatitje para operacionit.

Kolecistiti kalkuloz akut progresiv përcaktohet në mungesë të efektit të terapisë konservative brenda 48-72 orëve nga fillimi i trajtimit ose në prani të shenjave klinike dhe ekografike të kolecistitit shkatërrues dhe përparimit të simptomave lokale dhe të përgjithshme të inflamacionit. Pacientëve të tillë u tregohet trajtim urgjent kirurgjik (48-72 orë nga momenti i shtrimit në spital).

Me kolecistitin akut kalkuloz në regres në sfondin e trajtimit konservativ, simptomat klinike zgjidhen dhe parametrat laboratorikë kthehen në normale. Në këtë rast, pacientët vazhdojnë t'i nënshtrohen trajtimit konservativ dhe një ekzaminimi gjithëpërfshirës, ​​duke specifikuar indikacionet për trajtim kirurgjik të vonuar ose të planifikuar.

O operacioni i përzgjedhjes në shumicën absolute të rasteve - kolecistektomia tradicionale ose laparoskopike me rishikim intraoperativ të traktit biliar.

Problemi i zgjedhjes së taktikave të trajtimit në pacientët e moshuar me një rrezik të lartë operacional dhe anestezik është i vështirë. Karakteristikat e ecurisë së kolecistitit kalkuloz akut në pacientët e moshuar dhe senile janë përparimi i shpejtë i ndryshimeve destruktive në fshikëzën e tëmthit me përfshirjen e traktit biliar ekstrahepatik në proces, mospërputhja midis pamjes klinike dhe ndryshimeve morfologjike. Këta pacientë, si rregull, kanë patologji shoqëruese nga organet dhe sistemet e tjera, shpesh formohet një sindromë e "rëndimit të ndërsjellë".

Në pacientë të tillë, trajtimi me dy faza është i mundur. Në fazën e parë, nëse terapia konservative dështon dhe ekziston rreziku i lartë i trajtimit radikal, pacienti i nënshtrohet kolecistostomisë, më pas, pasi të jetë kompensuar gjendja, kryhet kolecistektomia.

Komplikimet e kolecistitit kalkuloz

Koledokolitiaza- prania e gurëve në kanalet biliare ekstrahepatike. Ndodh sipas autorëve të ndryshëm në 20-30% të pacientëve me kolelitiazë. Gurët e kanalit biliar në 70-90% të rasteve janë gurë kolesteroli që kanë migruar nga fshikëza e tëmthit.

Manifestimet klinike të koledokolitiazës ndodhin në dy të tretat e pacientëve.

H më karakteristike: sindroma e dhimbjes (lokalizimi dhe natyra e dhimbjes nuk ndryshon nga ato në dhimbje barku biliare), sindroma dispeptike (të përzier, të vjella, fryrje, etj.), Sindroma inflamatore, sindroma e kolestazës dhe verdhëza obstruktive. Shfaqja e inflamacionit të kanaleve në sfondin e rrjedhjes së dëmtuar të tëmthit karakterizohet nga tresheja klasike e Charcot (verdhëz, ethe, dridhura).

Treguesit laboratorikë me gurët e kanalit biliar "të heshtur", ata ose nuk ndryshojnë nga norma, ose ndryshojnë pak. Leukocitoza e mundshme, rritja e niveleve të bilirubinës dhe transaminazave, rritja e aktivitetit të enzimave të kolestazës - fosfataza alkaline dhe γ-glutamil transferaza. Me obturim të plotë ose të pjesshëm me zhvillimin e kolengitit në rritje, vërehet një rritje e theksuar në të gjithë treguesit e listuar.

Diagnostifikimi instrumental

Ekzaminimi standard me ultratinguj zbulon koledokolitiazën në 40-70% të rasteve. Kjo është për shkak të madhësisë së vogël të gurit, mungesës së një hije me ultratinguj, mbivendosjes së ajrit dhe mungesës së strukturave të dendura të jehonës. Një shenjë indirekte e bllokimit të kanaleve biliare është zgjerimi i tyre, i cili zbulohet gjatë studimit. Një drejtim premtues në diagnostikimin e koledokolitiazës është përdorimi i ultrazërit endoskopik.

Metodat kryesore shumë informative para operacionit për diagnostikimin e koledokolitiazës: ERCP, PTCG, kolengiopankreatografia me rezonancë magnetike, CT.

Gurët në kanalet biliare, edhe në rast të ecurisë asimptomatike, mund të shkaktojnë komplikime të shumta, të cilat kërkojnë trajtim.

Komplikimet e gurëve të kanalit biliar

Obstruksioni i kanalit biliar, verdhëza obstruktive.

kolestaza, kolengiti.

Abscesi i mëlçisë, sepsë.

Ciroza biliare sekondare.

Fistula biliare.

Pankreatiti akut.

Obstruksioni i zorrëve.

Kolangiokarcinoma.

Mjekimi

AT
Zgjedhja e një opsioni trajtimi për kolecistitin kronik kalkuloz në kombinim me koledokolitiazën do të varet nga ashpërsia e manifestimeve klinike, koha e diagnozës (para operacionit, gjatë operacionit) dhe prania e komplikimeve të tjera (stenozë e MSD, kolengit, obstruktiv. verdhëza).

Trajtimi me dy faza

Higjiena e rrugëve biliare - ERCP, papilosfinkterotomia, nxjerrja e gurëve (shporta e Dormias).

Kolecistektomia preferohet të jetë laparoskopike.

Trajtim një herë

Gjatë kolecistektomisë së hapur ose laparoskopike kryhet koledokotomia dhe koledokolitotomia.

Përfundimi i koledokolitotomisë.

Qepja e verbër e kanalit të përbashkët biliar - besimi në kanalizimet e traktit biliar dhe mungesa e stenozës së BSDK.

Qepje e verbër e kanalit të përbashkët biliar + drenim i jashtëm i traktit biliar sipas Halsted-Pikovsky (përmes trungut të kanalit cistik).

Koledokododenoanastomoza - me gurë të shumtë, një kanal të gjerë atonik, një histori pankreatiti, stenozë e BSDK.

Kullimi i jashtëm në një kullim në formë T (sipas Ker) - ndryshime në murin e kanalit, gurë të shumtë.

Nëse zbulohet koledokolitiaza e mbetur ose e përsëritur në periudhën pas operacionit, tregohet EPST dhe higjiena e hepatikkoledokusit. Nëse është e pamundur - një laparotomi standarde, koledokolitotomi, koledokoduodenostomi ose drenazh i jashtëm i koledokut sipas Pikovsky.

Stenoza e papilës kryesore duodenale

NGA Tenozat e lëngut të Vaterit, në pjesën më të madhe, janë dytësore dhe ndodhin në sfondin e kolelitiazës për shkak të kalimit ose ngjitjes së gurëve. Më rrallë, shkaqet e stenozës së pjesës terminale të kanalit të përbashkët biliar janë ndryshimet inflamatore në kokën e pankreasit ose duodenit.

Manifestimet klinike të stenozës janë të ndryshme dhe ndonjëherë jo specifike. Sulmet tipike të dhimbjeve të barkut biliar ose dhimbjes në hipokondriumin e djathtë dhe epigastriumin, sindromi dispeptik. Në rast të shkeljes së rrjedhjes së biliare, vërehen shenja të kolestazës, kolengitit dhe verdhëzës obstruktive.

Studimet laboratorike: leukocitoza, nivelet e rritura të bilirubinës dhe trans-aminazave, sindroma e kolestazës (fosfataza alkaline dhe γ-glutamyl transferaza), është e mundur një rritje e aktivitetit të amilazës dhe lipazës.

Diagnostifikimi instrumental: ERCP, ekografi endoskopike, MRI (zgjerimi i kanalit të përbashkët biliar, ngadalësimi i daljes së kontrastit, kontraktimet e ngadalta të papilës duodenale). Manometria endoskopike lejon vlerësimin më të plotë të gjendjes së BDMS, megjithatë, metoda është mjaft e ndërlikuar dhe nuk përdoret gjerësisht.

Mjekimi

Në prani të verdhëzës dhe kolengitit - dy faza: 1) EPST, rehabilitimi i hepatikkoledokusit; 2) kolecistektomia e planifikuar. Është e mundur të kryhet kolecistektomia tradicionale, koledokolitotomia, imponimi i anastomozës biliodigjestive.

Kolangit - inflamacion i kanaleve biliare

Sëmundja u përshkrua për herë të parë nga J.M. Charkot (1877) në formën e një treshe shenjash: ethe me të dridhura, verdhëz dhe dhimbje në pjesën e sipërme të barkut. B.M. Reynolds (1959) shtoi në treshen e Charcot shenjat e shokut toksik në formën e turbullimit të vetëdijes dhe hipotensionit arterial që lind nga akumulimi i biliare purulente në kanalet për shkak të pengimit të pjesës terminale të kanalit biliar të përbashkët.

Shkaku më i zakonshëm i kolengitit është koledokolitiaza, më rrallë ndodh në sfondin e stenozës biliare ose ngushtimeve. Aktualisht, ka një rritje të shpeshtësisë së obstruksionit të tumorit si shkaktar i kolengitit.

Patofiziologjia e kolengitit ka tre komponentë: kolestazë, rritje të presionit duktal dhe infeksion bakterial.

Normalisht, sasi të vogla të mikroorganizmave të zorrëve janë vazhdimisht të pranishme në biliare (refluksi duodenobiliar). Me bllokim të rrugëve biliare ato shumohen dhe me pengim të plotë përqendrimi i mikroorganizmave në biliare i afrohet përqëndrimit të tyre në feçe. Mikroflora e biliare në kolengit korrespondon me mikroflora të zorrëve.

Rritja e presionit intraduktal çon në refluks bilivenoz të baktereve dhe endotoksinës në qarkullimin qendror, duke shkaktuar sepsë biliare.

Organet kryesore që preken nga zhvillimi i kolengitit janë sistemi kardiovaskular (çrregullime të mikroqarkullimit), veshkat (pamjaftueshmëria për shkak të hipovolemisë), mëlçia dhe mushkëritë. Endotoksemia në kolengit çon në zhvillimin e shpejtë të mungesës së imunitetit dytësor dhe sindromës së përhapur të koagulimit intravaskular. Shoku septik zhvillohet në 10-30% të pacientëve me kolengit purulent obstruktiv.

Më i përhapuri klasifikimi i kolengitit sipas ecurisë klinike (E.I. Galperin, 1977): forma akute - Reynolds pentad, shenjat e një reaksioni sistemik, shoku septik; Forma akute relapsuese - episodet e përkeqësimeve alternojnë me periudha të faljes klinike; forma kronike - klinika është jospecifike (dobësi, lodhje, gjendje subfebrile, verdhëz të lehtë). Kolangiti është zakon të ndahet në varësi të ndryshimeve morfologjike në kanalet (katarale, flegmonale, gangrenoze, etj.), sipas shkallës së prevalencës së procesit (intrahepatik dhe ekstrahepatik segmental, i zakonshëm, total), sipas natyrës së mikroflora (aerobe, anaerobe, e përzier), për nga natyra e komplikimeve (pa komplikime purulente, me abscese të mëlçisë, me sindromën e përgjigjes inflamatore sistemike, me sepsë, me sepsë të rëndë, shoku septik).

Klinika e Kolangitit: sindroma e dhimbjes (hipokondriumi i djathtë), triada e Charcot, pentada e Reynolds, zhvillimi i dështimit të shumëfishtë të organeve dhe DIC është i mundur.

Studime laboratorike: leukocitoza, kolestaza dhe sindromat e citolizës (rritje e bilirubinës, transaminazave, fosfatazës alkaline, γ-glutamil transferazës).

Është e nevojshme të kryhen hemokultura, të përcaktohen treguesit e hemostazës dhe funksionit të veshkave.

Metodat instrumentale: ultratinguj, MRI, ERCP, ChChPKh.

Parimet themelore të trajtimit të kolengitit

Dekompresimi biliar në kohë dhe restaurimi i kalueshmërisë së traktit biliar.

Kryerja e terapisë intensive që synon reduktimin e dehjes, zvogëlimin e manifestimeve të dështimit të shumëfishtë të organeve dhe stabilizimin e gjendjes së pacientit.

Terapia adekuate me antibiotikë në kohë.

Dekompresimi biliar mund të kryhet duke përdorur EPST (papillosfikterotomia, heqja e gurëve me kosh Dormia, vendosja e stentit, drenazhi nasobiliar) ose PPHS. Pas restaurimit të rrjedhjes biliare, zgjidhjes së verdhëzës dhe intoksikimit, pacienti i nënshtrohet kolecistektomisë së hapur ose laparoskopike me korrigjim të patologjisë së kanaleve biliare.

Gjithashtu është e mundur të kryhet kolecistektomia laparoskopike me revizion të rrugëve biliare, koledokoskopi, heqje gurësh.

Nëse nuk është i mundur dekompresimi minimal invaziv (gurë të mëdhenj që nuk hiqen), kryhet një operacion tradicional i hapur, koledokotomia, restaurimi i rrjedhjes së biliare, drenimi i jashtëm i kanaleve biliare, i ndjekur nga kolecistektomia e planifikuar.

Zgjedhja e taktikave varet nga gjendja e pacientit dhe nga ashpërsia e kolengitit dhe nga ashpërsia e endotoksemisë.

Terapia antibakteriale për kolengitin akut përshkruhet pas pranimit, zgjedhja e ilaçit kryhet në mënyrë empirike, korrigjimi i mëtejshëm është i mundur duke marrë parasysh mikroflora. Shkaktarët kryesorë të kolengitit janë flora intestinale gram-negative (E. coli dhe Klebsiella) dhe anaerobet (bakteroidet). Duke marrë parasysh aftësinë e akumulimit të antibiotikëve në biliare dhe hepatotoksicitetin minimal, përdorimi i penicilinave dhe cefalosporinave të mbrojtura nga frenuesit, ureidopenicilinave, cefalosporinave të gjeneratës III-IV, fluoroquinolones dhe karbapenemeve konsiderohet optimale. Është gjithashtu racionale përdorimi i metronidazolit.

Të gjithë pacientët me intoksikim purulent të moderuar dhe të rëndë u tregohet detoksifikimi i synuar. Metodat më të zakonshme janë plazmafereza (heqja e endotoksinës, citokina, komplekset imune qarkulluese) dhe enterosorbimi (lidhja e endotoksinës në zorrë, duke kufizuar depërtimin e saj në qarkullimin portal). Është e mundur të përdoret hemosorbimi, ksenospleina, etj. Janë duke u zhvilluar kërkime për të zhvilluar metoda specifike të detoksifikimit, në veçanti, përdorimin e antiserumit njerëzor ndaj endotoksinës, antagonistëve të endotoksinës - polimiksinës B, laktulozës.

Sindroma Mirizzi

Kirurgu argjentinas P. Mirizzi në vitin 1948 përshkroi për herë të parë ngushtimin e kanalit të përbashkët hepatik, si dhe fistulën midis fshikëzës së tëmthit dhe kanalit biliar ekstrahepatik.

Është e zakonshme të bëhet dallimi midis dy formave të sindromës Mirizzi: akute dhe kronike. Forma e parë manifestohet më shpesh nga një ngushtim i lumenit të hepaticocholedokut, e dyta karakterizohet nga prania e një fistula midis fshikëzës së tëmthit dhe kanalit biliar ekstrahepatik.

Patogjeneza

Në sfondin e kolecistitit akut kalkuloz, ngjeshja e kanaleve biliare ekstrahepatike ndodh me gurë të vendosur në xhepin e Hartmann (klinikisht - kolecistiti kalkuloz akut dhe verdhëza obstruktive). Gjatë trajtimit konservativ, procesi akut mund të zgjidhet, por ngjeshja dhe inflamacioni rreth hepatikokoledokusit çojnë në formimin e një ngushtimi të kësaj të fundit (strikturë). Me kalimin e kohës, muret e kanalit biliar dhe fshikëzës së tëmthit afrohen dhe nën ndikimin e gurëve midis tyre shfaqet një mesazh (fistula vezikokoledokale), si rregull, në këtë fazë ngushtimi eliminohet. Nëpërmjet këtij formacioni patologjik, gurët nga fshikëza e tëmthit dalin në koledokun (fshikëzën e kalorës).

Diagnostifikimi

Manifestimet klinike të sindromës Mirizzi varen nga forma e sëmundjes. Pacientët me formë akute paraqesin ankesa karakteristike të kolecistitit akut kalkuloz të ndërlikuar nga verdhëza obstruktive; kohëzgjatja e sëmundjes është zakonisht e shkurtër, koledokolitiaza shfaqet rrallë. Forma kronike e sindromës karakterizohet nga një ecuri e gjatë e kolelitiazës me acarime, koledokolitiazë, verdhëz obstruktive.

Metoda kryesore diagnostike është ERCP.

Forma akute e sindromës Mirizzi (shenjat me rreze X të ngushtimit)

Zgjerimi i kanaleve biliare mbi ngushtimin.

Simptomat e "thyerjes" të kanaleve të kundërta.

Devijimi i pjesës së deformuar të kanalit.

Mungesa e gurëve pranë zonës së shtrëngimit.

Deformim i kufizuar, jo më shumë se 1 cm.

Forma kronike e sindromës Mirizzi (fistula kolecistokoledokale)

Kontrasti i fshikëzës së tëmthit përmes fistulës patologjike me hepatikokoledokus.

Asnjë përmirësim i kanalit cistik.

Deformimi i fshikëzës së tëmthit.

Koledokolitiaza, stenoza e papilës kryesore duodenale.

Manifestimet më të rrezikshme të sindromës Mirizzi, të cilat përbëjnë një kërcënim për jetën e pacientit, janë verdhëza obstruktive dhe kolecistiti akut.

Zgjedhja e mënyrës së operacionit varet nga tabloja intraoperative, të dhënat e kolengjiografisë intraoperative. Në formën e parë më së shpeshti kryhet kolecistektomia dhe drenimi i rrugëve biliare (parandalimi i progresionit të strikturës) sipas Kehr. Nëse zbulohet një ngushtim i pakthyeshëm i kanaleve biliare, mund të kryhet hepaticojejunostomy.

Nëse zbulohet një fistul kolecistokoledokale, është e mundur të kryhet kolecistektomia subtotale ose rezeksioni i fshikëzës së tëmthit me mbylljen e defektit në zonën e fistulës dhe drenimin e hepatikokoledokut sipas Ker. Në rast të shkatërrimit të konsiderueshëm të murit të kanaleve ekstrahepatike, operacioni i zgjedhur është hepatikojejunostomia.

Fistula biliare

Fistula biliare është një sekretim i vazhdueshëm, konstant ose me ndërprerje, i plotë ose i pjesshëm i biliare nga jashtë (fistula biliare e jashtme), në organe të zgavra (fistula e brendshme biliare), duke anashkaluar rrugën e saj natyrale për në zorrë tërësisht ose pjesërisht (Kalchenko I.I., 1966 ).

Fistula biliare të jashtme mund të formohet për shkak të procesit inflamator në fshikëzën e tëmthit dhe depërtimit të abscesit nga jashtë nëpër të gjitha shtresat e murit të barkut; pas kolecistotomisë dhe kolecistektomisë në prani të një pengese në pjesën terminale të koledokut (koledokolitiaza, stenoza e BSDK, pankreatiti), me dëmtim të kanaleve biliare gjatë kolecistektomisë dhe resekcionit të stomakut.

Kur zbulohet një fistula biliare, është e nevojshme të sqarohet lloji i saj (i plotë ose jo i plotë), shkaqet e formimit, gjendja e kanaleve biliare.

Diagnostifikimi: probimi i fistulës, fistulokolangiografia, ERCP.

Mjekimi. Në prani të fistulës biliare spontane për shkak të perforimit të fshikëzës së tëmthit dhe depërtimit të abscesit, tregohet një operacion radikal - kolecistektomia pas pastrimit të fistulës dhe zgavrës së abscesit.

Me fistula të shkaktuara nga hipertensioni biliar, është e nevojshme të kryhet EPST dhe të largohen gurët nga kanalet.

Trajtimi i dëmtimeve të kanaleve biliare dhe komplikimeve të tyre (fistula e jashtme biliare, striktura post-traumatike, verdhëza obstruktive, kolengiti) është aktualisht një problem serioz mjekësor dhe social. Këta pacientë indikohen për kirurgji rikonstruktive biliodigestive (hepaticojejunoanastomosis në lakun e aktivizuar me Roux), në disa situata vendosjen e një stenti plastik biliar.

Fistula të brendshme biliare. Arsyeja kryesore është ecuria e gjatë e kolecistitit kalkuloz. Fshikëza e tëmthit e përflakur ngjitet në një pjesë të zorrëve (zakonisht duodenit, më rrallë zorrës së trashë), pastaj formohet një fistula. Një fistula biliare mund të formohet gjithashtu si rezultat i depërtimit në fshikëzën e tëmthit ose në kanalin e ulçerës gastrike dhe duodenale, si dhe ulçera e zorrës së trashë në kolitin ulceroz ose sëmundjen e Crohn. Më të zakonshmet janë fistulat biliodigjestive, variantet e rralla anatomike janë fistulat kolecistohepatike, biliovasal, bilioperikardial dhe të tjera.

Klinika. Njohja e fistulave të brendshme biliare paraqet vështirësi të konsiderueshme klinike dhe radiologjike. Simptomat që bëjnë të mundur dyshimin për praninë e këtij ndërlikimi përfshijnë: 1) një rënie të mprehtë dhe zhdukje të shpejtë të një infiltrati të përcaktuar më parë në hipokondriumin e duhur ose një rënie në madhësinë e fshikëzës së tëmthit, veçanërisht nëse jashtëqitja e lirshme e përzier me gjak dhe qelb. shfaqen në të njëjtën kohë; 2) zhdukja e papritur e sindromës së dhimbjes, temperatura e lartë dhe reduktimi i verdhëzës; 3) zhvillimi i shenjave të obstruksionit të zorrëve dhe shkarkimi i gurëve të tëmthit me feces më shumë se 1 cm; 4) shenja të vazhdueshme, që rrjedhin pa verdhëz intensive, kolengit.

Fistulat mund të jenë asimptomatike dhe të mbyllen pasi guri të kalojë në zorrë, me ç'rast ato diagnostikohen gjatë operacionit.

Fistulat kolecistokolike mund të manifestohen me kolengit të rëndë për shkak të refluksit të përmbajtjes së zorrëve. Hyrja e acideve biliare në zorrën e trashë shkakton diarre dhe humbje peshe.

Diagnostifikimi. Kontrasti i traktit biliar është i mundur me administrimin oral të kontrastit (fistula kolecistoduodenale) ose me klizmë barium (kolecistokolike). Metoda e zgjedhjes është ERCP.

Trajtimi kirurgjik: kolecistektomia me rishikim të detyrueshëm të kanaleve biliare, mbyllja e defektit në murin e zorrëve.

Pengimi i gurëve të tëmthit

Një gur i tëmthit me diametër më shumë se 2.5 cm, i cili ka hyrë në zorrë përmes fistulës, mund të shkaktojë obstruksion akut të zorrëve. Obturimi zakonisht ndodh në ileum, por janë përshkruar raste të obstruksionit akut të zorrëve të shkaktuar nga gurët në tëmth në nivelin e duodenit, sigmoidit dhe rektumit.

Gratë e moshuara me një histori të kolecistitit kronik kalkuloz vuajnë më shpesh. Klinika: dhimbje paroksizmale, nauze, të vjella, fryrje, gazra dhe dështimi i jashtëqitjes. Diagnoza përcaktohet në bazë të të dhënave të radiografisë së anketimit të zgavrës së barkut dhe ultrazërit. Me dështimin e trajtimit konservativ, indikohen shenja të obstruksionit obstruktiv të zorrëve ndërhyrje kirurgjikale. Guri zbret në rektum dhe hiqet; me gurë të fiksuar është e nevojshme enterotomia.

Vendimi për kryerjen e kolecistektomisë dhe mbylljen e fistulës biliare në të njëjtën kohë merret individualisht, në varësi të gjendjes së pacientit, gjetjeve kirurgjikale dhe kualifikimeve të kirurgut, pasi eliminimi i fistulës gjatë operacionit për obstruksionin intestinal të gurëve të tëmthit rrit ndjeshëm rrezikun e ndërhyrjes kirurgjikale në pacientët e moshuar dhe të moshuar.

kanceri i fshikëzës së tëmthit

NGA largohet nga 1–7% e të gjitha neoplazmave malinje, në grupin e pacientëve me lokalizim biliopankretoduodenal - 10–14%. Histologjikisht, adenokarcinoma zbulohet në 80% të rasteve.

Frekuenca e kombinimit të kancerit të fshikëzës së tëmthit me kolelitiazën arrin, sipas një numri autorësh, 75-90%, duke u rritur në raport me kohëzgjatjen e kolelitiazës.

Sëmundjet parakanceroze konsiderohen edhe tumore beninje të fshikëzës së tëmthit, ato ndahen në epiteliale (papilloma, adenoma), joepiteliale (fibroma, mioma) dhe të përziera (miksoma, adenomioma etj.). Papillomat dhe adenomat janë më të zakonshmet, malinjiteti është më i zakonshëm në formacionet me diametër më shumë se 1.5 cm, frekuenca e malinjitetit është 10-33%.

Klasifikimi. Përdoret klasifikimi ndërkombëtar i kancerit të fshikëzës së tëmthit sipas kritereve TNM, i cili merr parasysh vendndodhjen dhe shtrirjen e tumorit primar, praninë ose mungesën e metastazave në nyjet limfatike rajonale, praninë ose mungesën e metastazave të largëta.

Tumori primar (T)

TX - Tumori primar nuk mund të vlerësohet.

T0 - nuk ka shenja të një tumori primar.

Tis - kancer intraepitelial pa përhapje në shtresën submukoze.

T1 - tumori përhapet në shtresat mukoze (T1a) ose muskulore (T1b).

T2 - tumori shtrihet në indin lidhor perimuskular, por nuk mbin serozën ose indin e mëlçisë.

T3 - tumori rritet në membranën seroze ose përhapet në mëlçi në një thellësi prej 2 cm, ose rritet në një nga organet përreth.

T4 - tumori rritet në mëlçi në një thellësi prej më shumë se 2 cm dhe / ose në dy ose më shumë organe fqinje.

Nyjet limfatike rajonale (N)

NX - nyjet limfatike rajonale nuk mund të vlerësohen.

N0 - nuk ka shenja të dëmtimit të nyjeve limfatike.

N1 - metastaza në nyjet limfatike të vendosura pranë kanalit biliar cistik dhe të përbashkët dhe / ose portës së mëlçisë.

N2 - metastaza në nyjet limfatike të vendosura pranë kokës së pankreasit, duodenit, venës porta, arteries celiac dhe / ose mezenterike superiore.

Metastazat e largëta (M)

Mx - prania e metastazave të largëta nuk mund të vlerësohet.

M0 - nuk ka metastaza të largëta.

M1 - ka metastaza të largëta.

Diagnostifikimi

Kanceri i fshikëzës së tëmthit karakterizohet nga mungesa e shenjave klinike patognomonike dhe polimorfizmi domethënës i simptomave.

Format klinike të kancerit të fshikëzës së tëmthit (Aliev M.A., 1986)

Pseudokolitiaza- ka ankesa dhe simptoma karakteristike për kolecistitin kalkuloz kronik, më rrallë akut.

Tumori- prania e një tumori në hipokondriumin e djathtë ose një sindromë tipike e "shenjave të vogla".

ikterike - Simptoma kryesore është verdhëza obstruktive.

Dispeptike- Mjeku i pacientit ankohet për të përziera, të vjella, çrregullime të jashtëqitjes.

Septike - ethe të vazhdueshme, ndonjëherë ethe të ethshme.

metastatike("i heshtur") - fillimisht metastazat zbulohen në mëlçi dhe organe të tjera.

Simptomat e kancerit mund të maskohen nga komplikimet e kolelitiazës ose vetë tumorit - kolecistiti akut, kolengiti, absceset e mëlçisë, obstruksioni i zorrëve, gjakderdhja gjatë rritjes së tumorit.

Diagnoza diferenciale Kanceri i fshikëzës së tëmthit kryhet me kolecistitin kronik, tumoret beninje të fshikëzës së tëmthit, tumoret e zonës hepatobiliopankreatoduodenale.

Para operacionit, një diagnozë e saktë mund të vendoset në 10-45% të rasteve.

instrumentalediagnostifikimit

ultratinguj. Gjatë studimit, mund të zbulohet trashja e murit të fshikëzës së tëmthit dhe prania e masave indore të lidhura me fshikëzën e tëmthit. Përdorimi i endosonografisë rrit ndjeshmërinë dhe specifikën e metodës.

CT përdoret kryesisht për të përcaktuar shkallën e procesit të tumorit.

Laparoskopia - ju lejon të vendosni një diagnozë kur tumori rritet në murin e organit, të kryeni një biopsi të synuar, të vlerësoni prevalencën e procesit dhe të shmangni një laparotomi provë.

Nëse shfaqet verdhëza, mund të përdoret ERCP ose PTCG.

Diagnostifikimi laboratorik ka rëndësi dytësore dhe bazohet në zbulimin e anemisë, sindromës së citolizës, kolestazës dhe dështimit të mëlçisë.

Është e mundur të identifikohen shënuesit e tumorit të sëmundjeve të mëlçisë dhe traktit biliar - α-fetoproteina, antigjeni karbohidrat CA19-9.

Mjekimi

Në 25-30% të pacientëve me kancer të tëmthit, kur vendoset diagnoza, trajtimi radikal është i pamundur për shkak të prevalencës së procesit. Vetëm 10-15% e pacientëve të diagnostikuar fillimisht mund të operohen në mënyrë radikale.

Stadi i tumorit përcakton taktikat dhe shtrirjen e përfitimit kirurgjik, si dhe merret parasysh mosha dhe gjendja e përgjithshme e pacientit. Operacionet tradicionalisht ndahen në paliative dhe radikale.

operacionet radikale

Stadi I (T1) - kolecistektomia me limfadenektomi rajonale.

Faza II (T2) - kolecistektomia, rezeksioni i shtratit të fshikëzës së tëmthit prej të paktën 2-3 cm, limfadenektomia.

Faza III (T3) - kolecistektomia, rezeksioni anatomik i segmenteve IV-V të mëlçisë, limfadenektomia.

Operacionet paliative

Faza IV (T4) - operacionet kanë për qëllim eliminimin e komplikimeve - restaurimin e rrjedhjes së biliare, zgjidhjen e obstruksionit të zorrëve, etj. (jetëgjatësia mesatare pas operacioneve paliative është 2-8 muaj).

Operacione superradikale janë propozuar edhe te pacientët me stadin IV të procesit - heqja e fshikëzës së tëmthit me hemihepatektomi të anës së djathtë dhe rezeksion pankretoduodenal.

Opsionet për kimioterapi, radioterapi dhe radioterapi për kancerin e fshikëzës së tëmthit janë ende të kufizuara.

Nisur nga vështirësitë diagnoza e hershme dhe rezultate të pakënaqshme të trajtimit të kancerit të fshikëzës së tëmthit, gjëja kryesore është parandalimi i kësaj sëmundjeje të frikshme. Parandalimi konsiston në zbulimin dhe trajtimin në kohë të sëmundjes së gurëve të tëmthit.

Detyrat për punë e pavarur studenti

Si rezultat vete studim literaturë që duhet të dini:

anatomia normale dhe topografike e fshikëzës së tëmthit, kanaleve biliare, papilës kryesore duodenale dhe pankreasit;

etiologjia dhe patogjeneza e kolelitiazës dhe ndërlikimet kryesore të saj;

pasqyra klinike e formave të ndryshme të kolelitiazës;

metodat bazë laboratorike për diagnostikimin e kolelitiazës;

metoda instrumentale për diagnostikimin e kolelitiazës, indikacionet për përdorimin e tyre;

taktika terapeutike në forma të ndryshme të kolelitiazës.

Për t'u përgatitur për mësimin ju nevojiten:

orientohu qartë në qëllimet dhe objektivat e mësimit të ardhshëm;

të njiheni me përmbajtjen e leksionit "Kolelitiaza, kolecistiti kalkuloz akut dhe kronik", lexoni në departament;

familjarizohuni me përmbajtjen e këtyre udhëzimeve;

kryejnë detyra kontrolli për të kontrolluar rezultatet e vetë-trajnimit për temën e mësimit.

Testet

Komplikime të kolelitiazës mund të jenë të gjitha gjendjet patologjike, me përjashtim të: a) pankreatitit akut; b) verdhëza obstruktive;
c) duodenostaza, d) obstruksioni obstruktiv i zorrës së hollë; e)kolangiti.

Për dhimbje barku biliare është karakteristike: 1) dhimbje e fortë në hipokondriumin e djathtë; 2) rrezatim i dhimbjes në shpatullën e djathtë; 3) Simptoma Shchetkin-Blumberg në hipokondriumin e djathtë; 4) Simptoma e Ortnerit; 5) ngrohjes. Zgjidhni kombinimin e saktë të përgjigjeve: a) 1, 2, 4; b) 2, 3, 4; c) 4, 5; d) 3, 4; e) 2, 3, 5.

Klinika e kolengitit akut zakonisht karakterizohet nga: 1) temperatura e ethshme; 2) dhimbje në hipokondriumin e duhur; 3) verdhëza; 4) dhimbje brezi; 5) fryrje dhe të vjella të paepur. Zgjidhni kombinimin e saktë të përgjigjeve: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 3, 4, 5; d) 4, 5; e) 1, 4, 5.

Për diagnozën e koledokolitiazës është më e këshillueshme të përdoren: 1) skanimi me ultratinguj transabdominal; 2) kolegrafia intravenoze; 3) ERCP; 4) tingëllimi duodenal; 5) radiografia e anketimit të zgavrës së barkut. Zgjidhni kombinimin më të mirë të përgjigjeve: a) 1, 2;
b) 1, 2, 3; c) 1, 3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

Teoritë më të vërtetuara të formimit të gurëve në fshikëzën e tëmthit janë: 1) infektive; 2) teoria e stagnimit në fshikëzën e tëmthit; 3) çrregullime metabolike; 4) alergjik; 5) teoria e koloideve "mbrojtëse". Zgjidhni kombinimin më të mirë të përgjigjeve: a) 1, 2; b) 1, 2, 3; c) 1, 3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

Metoda optimale për diagnostikimin e kolecistitit kalkuloz kronik: a) ERCP; b) laparoskopia; c) ultrasonografia; d) CT spirale;
e) tingullimi duodenal.

Kolangiti akut obstruktiv manifestohet me: 1) verdhëz; 2) të dridhura; 3) një rritje në nivelin e fosfatazës alkaline në gjak; 4) leukocitoza;
5) një rritje në mëlçi. Përgjigja e saktë: a) 1, 2, 3, 5; b) 1, 2, 3, 4; c) 1, 2, 4, 5; d) gjithçka është e saktë; d) gjithçka është e gabuar.

Indikacionet për kolangiografinë intraoperative: 1) zbulimi i gurëve në koledokun gjatë palpimit; 2) dyshimi për ngushtim cikatrial të papilës së madhe duodenale; 3) prania e verdhëzës para operacionit; 4) një rritje në diametrin e kanalit të përbashkët biliare; 5) verdhëza në momentin e operacionit. Përgjigja e saktë: a) 1, 2, 3, 4; b) 1, 3, 4; c) 3, 4; d) 1, 3, 4, 5; e) Të gjitha përgjigjet janë të sakta.

Trajtimi i indikuar për një pacient me sulm të dhimbjes së barkut biliar të shkaktuar nga gurët në tëmth: a) kirurgji urgjente; b) trajtim konservativ; c) operacion urgjent pas ndalimit të sulmit; d) terapi antienzimatike; e) kolecistostomia laparoskopike.

Shenjat karakteristike të verdhëzës obstruktive në sfondin e koledokolitiazës do të jenë: 1) hiperbilirubinemia; 2) leukopenia; 3) bilirubinuria;
4) reagim pozitiv i jashtëqitjes ndaj sterkobilinës; 5) nivel i lartë i fosfatazës alkaline në gjak. Përgjigjet e sakta: a) 1, 3, 5; b) 2, 3, 5; c) 3, 4, 5; d) gjithçka është e saktë; d) gjithçka është e gabuar.

Për të vendosur diagnozën e verdhëzës obstruktive dhe për të zbuluar shkakun e saj, përdoret gjithçka, përveç: a) studimeve AST dhe ALT; b) holografia me infuzion; c) laparoskopia; d) ERCP; e)kolangiografia transhepatike perkutane.

Kur gjenden gurë në fshikëzën e tëmthit, kolecistektomia indikohet në rastet e mëposhtme: a) në të gjitha rastet; b) me një formë latente të sëmundjes; c) me ulje të kapacitetit të punës; d) operacioni është kundërindikuar tek të moshuarit dhe pacientët e moshuar; e) operacioni është kundërindikuar te pacientët nën 18 vjeç.

Për verdhëzën për shkak të koledokolitiazës nuk është tipike: a) bilirubinemia; b) urobilinuria; c) rritje e fosfatazës alkaline në gjak; d) aktiviteti normal i AST dhe ALT; e) mungesa e sterkobilinës në feces.

Një ndërlikim i kolelitiazës që kërkon ndërhyrje urgjente kirurgjikale është: a) peritoniti difuz; b) ngushtimi cikatrial i kanalit biliar të përbashkët; c) koledokolitiaza; d) fistula enterovezikale; e) verdhëzën.

Me çfarë sëmundjeje është më shpesh e nevojshme të diferencohet kolecistiti kronik: a) kanceri i stomakut; b) ulçera duodenale; c) gastrit kronik; d) ulçera peptike e stomakut;
e) pankreatiti kronik?

Kolecistektomia për kolelitiazën indikohet kur: 1) nuk ka mbushje të fshikëzës së tëmthit në kolengiogram; 2) gurët që shkaktojnë dhimbje barku të përsëritura; 3) gurët në fshikëz e tëmthit që shkaktojnë simptoma dispeptike; 4) gurët, që shpesh çojnë në përsëritje të kolecistitit; 5) më shumë se pesë gurë në kolecistogram. E sakta do të jetë: a) 1, 2; b) 4; në 12; d) 3, 4, 5 çdo gjë është e drejtë.

Metodat intraoperative për ekzaminimin e rrugëve biliare ekstrahepatike nuk përfshijnë: a) palpimin e kanalit të përbashkët biliar; b) kolengiomanometria;
c) kolegrafia intravenoze; d) koledokoskopia; e)kolangjiografia intraoperative.

Për dhimbje barku hepatike nuk është tipike: a) dhimbje në hipokondriumin e djathtë me rrezatim në shpinë; b) simptoma e frenikut; c) Simptoma e Murphy; d) tension i theksuar muskulor dhe dhimbje në hipokondriumin e djathtë; e) Simptoma e Ortnerit.

Cili nga ndërlikimet e kolelitiazës kërkon ndërhyrje urgjente kirurgjikale: 1) kolecistiti akut katarral; 2) kolecistopankreatiti; 3) koledokolitiaza; 4) verdhëza mekanike; 5) dhimbje barku biliare? Zgjidhni kombinimin më të mirë të përgjigjeve: a) 1, 4, 5; b) 2, 4; c) 1, 2, 3, 4;
d) gjithçka është e saktë; d) gjithçka është e gabuar.

Një pacient 50-vjeçar gjashtë muaj pas kolecistektomisë së kryer për kolecistitin kronik kalkuloz filloi sërish të përjetonte dhimbje në hipokondriumin e djathtë, të shoqëruar periodikisht me zverdhje të sklerës. Ekzaminimi me ultratinguj i zgavrës së barkut nuk zbuloi ndonjë patologji të dukshme të traktit biliar ekstrahepatik. Cila nga metodat e mëposhtme është më informuese për diagnostikimin në këtë rast: a) kolegrafia me infuzion; b) kolecistografia orale:
c) ERCP; d) skanimi i mëlçisë; e) tomografia e kompjuterizuar?

Cila nga shenjat e mëposhtme është më e besueshme në diagnozën e kolelitiazës: a) simptoma pozitive e Courvoisier; b) një simptomë pozitive e Murphy; c) prania e shenjave ekografike të gurëve; d) rritje e bilirubinës në serum mbi 30 µm/l; e) nivele të larta të ACT dhe ALT?

Verdhëza obstruktive karakterizohet me shenja: 1) rritje të bilirubinës direkte në serum; 2) rritje e bilirubinës indirekte në serumin e gjakut; 3) bilirubinuria; 4) hiperkolesterolemia; 5) rritje e sterkobilinës në feces. Zgjidhni kombinimin e saktë të përgjigjeve: a) 1, 3, 5; b) 1, 3, 4; c) 2, 3, 4; d) 2, 3, 4, 5; e) 2, 3.

Sëmundja e gurëve të tëmthit është e rrezikshme: 1) zhvillimi i cirrozës së mëlçisë;
2) degjenerimi kanceroz i fshikëzës së tëmthit; 3) pankreatiti sekondar;
4) zhvillimi i kolecistitit shkatërrues; 5) verdhëza e mundshme obstruktive. E saktë do të jetë: a) çdo gjë është e saktë; b) 3, 4, 5; c) 1,5; d) 1, 3, 4, 5; e) 2, 3, 4, 5.

Formimi i gurëve të kolesterolit në fshikëzën e tëmthit kontribuon në: 1) shtatzëni; 2) çrregullime metabolike; 3) marrja e aspirinës; 4) mosha; 5) gjinia; 6) kushtetuta; 7) sasi e shtuar e acideve biliare. E sakta do të jetë: a) 1, 2, 3, 4, 7; b) 1, 2, 3, 4, 6, 7; c) çdo gjë është e saktë; d) 1, 2, 4, 5, 6; 7;
e) 2, 3, 4, 5, 7.

Në kolecistitin akut duhet bërë një diagnozë diferenciale me: 1) pankreatitin akut; 2) ulçera duodenale e shpuar; 3) apendiksit akut; 4) pleuropneumonia e anës së djathtë;
5) pankreatiti kronik në fazën akute. Zgjidhni kombinimin më të mirë të përgjigjeve: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 2, 3, 5; d) 3, 4, 5; d) gjithçka është e saktë

Diagnoza e saktë e kolecistitit kalkuloz akut mund të bëhet në bazë të: 1) ankesave të pacientit; 2) anamneza; 3) skanimi me ultratinguj i fshikëzës së tëmthit dhe pankreasit; 4) Kolangiografia me infuzion; 5) Kolangiopankreatografia retrograde. Përgjigjet e sakta: a) 1, 2, 3; b) 2, 3, 4; c) 3, 4, 5; d) 2, 4, 5; e) 4, 5.

Komplikimet e kolecistitit akut kalkuloz përfshijnë gjithçka, përveç: a) variçeve të ezofagut; b) verdhëza obstruktive; c)kolangiti; d) abscesi subhepatik; e) peritonitit.

Pacientit me kolecistit gangrenoz i tregohet: a) operacioni urgjent; b) funksionimi i vonuar; c) trajtim konservativ; d) kirurgji në mungesë të efektit të terapisë konservative; e) vendimi varet nga mosha e pacientit.

Cili është avantazhi i kryerjes së kolecistektomisë nga qafa: 1) krijohen kushte për heqjen pa gjak të fshikëzës së tëmthit; 2) rruga e hyrjes së biliare purulente në koledok është ndërprerë; 3) është e mundur të shmanget migrimi i gurëve nga fshikëza në koledok; 4) lejon që të përmbahen nga koledokotomia; 5) eliminon nevojën për kolengjiografi intraoperative? Përgjigjet e sakta: a) 1, 2, 4; b) 1, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 1, 2, 3; e) 1, 2, 5.

Kolecistiti akut kalkuloz zakonisht zhvillohet për shkak të:
1) hyrja në fshikëzën e tëmthit të biliare të infektuar; 2) stagnimi i biliare në fshikëz e tëmthit; 3) prania e gurëve në fshikëzën e tëmthit; 4) tromboza e arteries cistike; 5) obstruksioni i kanalit cistik. Përgjigja e saktë: a) 1, 2; b) 1, 2, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 3, 4, 5; e) 4 dhe 5.

Në kolecistitin akut destruktiv kolecistotomia indikohet për: a) pankreatitin edematoz shoqërues; b) një pacient i moshuar; c) në gjendje të përgjithshme të rëndë të pacientit; d) prania e një infiltrati në qafën e fshikëzës së tëmthit; e)kolangiti shoqërues.

Kundërindikimi absolut për kryerjen e kolecistektomisë laparoskopike: 1) lokalizimi intrahepatik i fshikëzës së tëmthit; 2) mosha e moshuar dhe e moshuar e pacientit; 3) kolecistiti kalkuloz akut; 4) prania e koledokolitiazës; 5) dyshimi i arsyeshëm për kancer të fshikëzës së tëmthit; 6) pankreatiti akut; 7) shtatzënia e vonë. Përgjigja e saktë: a) çdo gjë është e saktë; b) gjithçka është e gabuar; c) 1, 5, 7; d) 2, 3, 4, 5, 6; e) 5, 6, 7.

Përgjigjet

1-in; 2-a; 3-b; 4-in; 5 B; 6-in; 7-d; 8-d; 9-b; 10-a; 11-b; 12-a; 13-b; 14-a; 15-b; 16-d; 17-in; 18-g; 19-d; 20-in; 21-in; 22-b; 23-d; 24-d; 25-d; 26-a; 27-a; 28-g; 29-d; 30-d; 31-in; 32-d.

Detyrat situative

1. Një pacient 30-vjeçar u konsultua me një terapist poliklinik duke u ankuar për dhimbje të përsëritura në hipokondriumin e djathtë. Dhimbja zhduket vetvetiu pas 5-20 minutash dhe nuk shoqërohet me ethe dhe simptoma dispeptike. Në momentin e ekzaminimit nuk ka dhimbje, barku është i butë, pa dhimbje. Mjeku e referoi pacientin për një skanim me ultratinguj (shih figurën). Diagnoza juaj e supozuar. Rekomandoni trajtim.

2. Një paciente 58-vjeçare u lind në ditën e tretë nga fillimi i dhimbjes në hipokondriumin e djathtë, temperatura u ngrit në 38 gradë. Më parë, kishte sulme të përsëritura të dhimbjeve të tilla, të cilat zgjatën 5-7 ditë. Gjendja e përgjithshme është e kënaqshme. Barku është i tendosur dhe i dhimbshëm në hipokondriumin e djathtë, ku palpohet një infiltrat i dhimbshëm me diametër deri në 10 cm. Nuk ka simptoma të acarimit peritoneal. Ekografia: fshikëza e tëmthit 120 x 50 mm, guri 15 mm në qafë, nuk lëviz kur ndryshon pozicioni i trupit, muri i fshikëzës së tëmthit është deri në 8 mm. Bëni një diagnozë. Rekomandime për trajtim.

3. Një pacient 60-vjeçar u lind me verdhëz të rëndë që filloi pas një sulmi dhimbjeje të fortë në hipokondriumin e djathtë. Vuani nga sëmundja e gurëve të tëmthit për tre vjet. Sulmet e dhimbjes ndodhin 3-4 herë në vit pas një shkeljeje të dietës. Nuk kishte verdhëz dhe temperaturë gjatë sulmeve më parë. Sklera dhe lëkura janë ikterike, barku është i butë, mesatarisht i dhimbshëm në hipokondriumin e djathtë. Ekografia - fshikëza e tëmthit 7520 mm, muri 2 mm, në lumen ka shumë gurë deri në 8 mm; choledochus deri në 16 mm, pasazhet ekstra- dhe intrahepatike janë zgjeruar. FGDS - nuk ka biliare në duoden, papilla kryesore duodenale nuk është ndryshuar. Çfarë ndërlikimesh të kolelitiazës u zhvilluan tek pacienti? Cilat metoda shtesë diagnostikuese duhet të përdoren? Mjekimi.

4. Një pacient 45-vjeçar ankohet periodikisht për dhimbje në hipokondriumin e djathtë, të pashoqëruara me të ngrënit. Ekzaminimi me ultratinguj zbuloi në mënyrë të përsëritur polipe të fshikëzës së tëmthit deri në 5 mm, nuk u gjetën gurë. Cila është taktika juaj?

5. Një pacient 58 vjeçar është shtruar në klinikë ditën e dytë të sëmundjes me ankesa për dhimbje në hipokondriumin e djathtë, të përziera, të vjella biliare. Barku është i tensionuar dhe i dhimbshëm në hipokondriumin e djathtë, simptoma pozitive të Murphy, Ortner, Mussi-Georgievsky. Leukocitoza - 1510 9 / l. Fotografia me ultratinguj e kolecistitit akut kalkuloz. Pas trajtimit konservativ, brenda 24 orëve, vërehet përmirësim, dhimbja e lehtë në hipokondriumin e djathtë vazhdon, leukocitoza - 910 9 /l. Cila është strategjia juaj e trajtimit?

6. Një pacient 48-vjeçar u shtrua me pamje klinike të kolecistitit akut. Pacientit i është përshkruar trajtimi konservativ. Tre orë pas pranimit, dhimbjet e barkut u intensifikuan, një simptomë pozitive e Shchetkin-Blumberg në hipokondriumin e djathtë dhe rajonin iliake të djathtë. Çfarë ndërlikimi është zhvilluar tek pacienti? Cila është strategjia e trajtimit?

7. Një pacient 57-vjeçar u shtrua me dhimbje mesatare në hipokondriumin e djathtë, që rrezatonte në tehun e shpatullës. Ajo ka një histori të kolecistitit kronik kalkuloz. Nuk ka pasur ndryshime në parametrat e analizës së përgjithshme të gjakut. Nuk ka verdhëz. Në palpim, përcaktohet një fshikëz e tëmthit e zgjeruar, pak e dhimbshme. Temperatura është normale. Cila është diagnoza juaj? Taktika mjekësore.

8. Një pacient 56-vjeçar, i cili vuante prej kohësh nga kolelitiaza, u shtrua në ditën e 3-të nga fillimi i një acarimi të sëmundjes. Kryerja e terapisë komplekse konservatore nuk çoi në një përmirësim të gjendjes së pacientit. Gjatë vëzhgimit, ka pasur një fryrje të konsiderueshme, natyrë dhimbjeje ngërçe, të vjella të përsëritura me një përzierje biliare. Radiografia e barkut: pneumatoza e zorrës së hollë, aerokolia. Diagnoza e propozuar, taktikat e trajtimit.

9. Një pacient 80-vjeçar vuan nga sulmet e shpeshta të kolecistitit kalkuloz me dhimbje të forta. Ajo ka një histori të dy infarkteve të miokardit dhe hipertensionit arterial. Dy muaj më parë pësova një infarkt cerebral. Nuk ka shenja të peritonitit. Cila metodë trajtimi duhet të preferohet?

10. Një pacient 55-vjeçar i cili iu nënshtrua kolecistektomisë 2 vjet më parë u shtrua me një tablo klinik të verdhëzës obstruktive. Gjatë kryerjes së ERCP - shenjat e koledokolitiazës. Cila metodë trajtimi i tregohet pacientit?

11. Pacienti që i është nënshtruar papilosfinkterotomisë endoskopike ka dhimbje të forta në regjionin epigastrik me rrezatim në pjesën e poshtme të shpinës, të vjella të përsëritura, tension muskulor në murin e përparmë të barkut. Leukocitozë e theksuar dhe rritje e amilazës në serum. Cila është diagnoza juaj? Cila është strategjia e trajtimit?

Përgjigjet për detyrat e situatës

1. Kolelitiaza, sulmet e dhimbjes së barkut hepatik. U rekomandua kolecistektomia laparoskopike zgjedhore.

2. Kolecistiti calculous obstruktiv akut flegmonoz. Tregohet trajtimi urgjent kirurgjik - kolecistektomia, në prani të kundërindikacioneve - trajtimi me dy faza (imponimi i kolecistotomisë nën anestezi lokale).

3. Koledokolitiaza, verdhëza obstruktive. ERCP, endosonografi. Papilosfinkterotomia endoskopike, ekstraktimi i gurëve, pas zgjidhjes së verdhëzës - kolecistektomia e planifikuar.

4. Rreziku i zhvillimit të kancerit të fshikëzës së tëmthit dhe prania e manifestimeve klinike të polipeve - indikacionet për trajtim kirurgjik - kolecistektomia laparoskopike.

5. Pacientit i tregohet trajtimi kirurgjik – kolecistektomia e vonuar pas ekzaminimit shtesë.

6. Pacienti zhvilloi perforim të fshikëzës së tëmthit me zhvillimin e peritonitit të përhapur. Tregohet një operacion urgjent - kolecistektomia, kanalizimi dhe drenazhimi i zgavrës së barkut, sipas indikacioneve - vendosja e tamponëve dhe kullimi i jashtëm i traktit biliar.

7. Pacienti, me siguri, ka hidrocelë të fshikëzës së tëmthit, indikohet trajtimi i planifikuar kirurgjik - kolecistektomia.

8. Pacienti me siguri ka obstruksion akut të zorrëve të gurëve të tëmthit, nëse trajtimi konservativ është joefektiv, indikohet kirurgjia urgjente - laparotomia, enterotomia, heqja e gurit.

9. Pacientit i tregohet terapi konservative, në rast joefektiviteti - kolecistostomi.

10. Kryerja e papillosfikterotomisë endoskopike, sanitaria e hepatikkoledokusit duke përdorur koshin Dormia, kateter Fogarty.

11. Pacienti zhvilloi pankreatit akut, indikohet trajtim kompleks konservativ.

Literatura kryesore

Kirurgjike Sëmundjet: Teksti mësimor / Ed. M.I. kushëriri. - botimi i 3-të. rishikuar dhe shtesë - M: Mjekësi, 2002. - 784 f.

literaturë shtesë

Grishin I.N.. Kolecistektomia: Një udhëzues praktik. – Mn.: Vysh. shkollë, 1989. - 198 f.

gurë në tëmth sëmundje / S.A. Dadvani, P.S. Vetshev, A.M. Shulutko, M.I. Prudkov; Moska mjaltë. akad. ato. ATA. Sechenov, Ural. shteti mjaltë. akad. - M .: Shtëpia botuese. shtëpi Vidar - M, 2000. - 139 f.

Korolev B.A., Pikovsky D.L.. Kirurgjia urgjente e traktit biliar. - M.: Mjekësi, 1990. - 240 f.

e sëmundjeve jo të transmetueshme në klinikën ambulatore ... BelMAPO, 2004. - 42 f. Leonovich, S. I. gurë në tëmthsëmundje. pikante dhe kronikellogaritësekolecistiti: metoda. rekomandime / S. I. Leonovich, A. ...

1. Abstrakt i disertacionit

   ... i mprehtëllogaritësekolecistiti; KATI në kronikellogaritësekolecistiti i mprehtëkolecistiti për numrin e operacioneve kronikekolecistiti... aktivitet në kolelitiazasëmundje dhe i mprehtëkolecistiti si menyra...

2. FARLO KUQ I URDHIT TË VOLGOGRADIT TË PUNËS BYKOV Aleksandr Viktorovich QASJET MODERNE TË DIAGNOSTIKËS DHE TRAJTIMIT KIRURGJIKAL TË Kolelitiazës 14

   Abstrakt i disertacionit

   ... i mprehtëllogaritësekolecistiti; KATI në kronikellogaritësekolecistiti; raporti i numrit të operacioneve në i mprehtëkolecistiti për numrin e operacioneve kronikekolecistiti... aktivitet në kolelitiazasëmundje dhe i mprehtëkolecistiti si menyra...

3. Historia klinike

   Dokumenti

   17 Diagnoza e institucionit referues: gurë në tëmthsëmundje, kronikellogaritësekolecistiti. Operacionet kirurgjikale: 287 Kolecistektomia... kronike. Në i mprehtëkolecistiti zakonisht fillimi i sulmit nuk është aq i dhunshëm sa me. kolelitiazasëmundje ...