Clinici
Acest tip de anomalie de inserare a capului este rar (0,06%), totuși medicul trebuie să fie familiarizat cu caracteristicile sale, deoarece uneori poate fi necesară îngrijirea obstetricală. Putem vorbi despre o poziție dreaptă înaltă a suturii sagitale numai în acele cazuri în care aceasta din urmă rămâne mult timp în dimensiunea dreaptă a pelvisului (sau aproape de acesta), deoarece adesea drept înalt pe termen scurt. permanent
sutura sagitală se observă în primele momente în timpul biomecanismului normal al nașterii.

În funcție de locația spatelui fetal, există două tipuri de sutură înaltă, dreaptă, sagitală (Fig. 94, a, b):

Orez. 94. Stare înaltă dreaptă a cusăturii măturate. a - positio occipitalis pubica; b - pozitio occipitalis sacralis.
cu spatele orientat anterior - vedere anterioara (positio occipitalis pubica), posterior - vedere posterioara (positio occipitalis sacralis). Vederea anterioară a suturii înalte, drepte, sagitale este mai frecventă decât vederea posterioară (5:3). Cu tipul anterior de stat în picioare, nașterea este spontană în 50-70%, cu tipul posterior - doar în 25-30%.
Forma și dimensiunea capului și intrarea în pelvis contribuie la inserarea capului în principal într-un oblic, mai rar - într-o dimensiune transversală și foarte rar - într-o dimensiune dreptă (bazinul excesiv de larg) a intrării. Dacă relația dintre dimensiunea și forma capului și pelvisului este încălcată, apar modificări în biomecanismul nașterii.
Dacă în bazinurile excesiv de largi avansarea capului are loc fără niciun biomecanism, atunci în bazinurile înguste, în funcție de forma și dimensiunea acestora din urmă, se observă un biomecanism corespunzător. Putem vorbi despre o poziție dreaptă înaltă a suturii sagitale numai în acele cazuri în care aceasta din urmă rămâne mult timp în dimensiunea dreaptă a pelvisului (sau aproape de acesta), deoarece adesea drept înalt pe termen scurt. Astfel, bazinele plate se caracterizează printr-o sutură sagitală de lungă durată în dimensiunea transversală a pelvisului; pentru cele îngustate transversal (care sunt rare) este tipic
Se stie ca pozitia intrauterina a fatului nu este ceva permanent. Fătul din cavitatea uterină (cu apă plină) își poate schimba poziția înainte de perioada de dilatare. De aici este ușor de presupus că atunci când fătul se mișcă dintr-o poziție în alta în prezența unui travaliu puternic pronunțat și a eliberării bruște de apă, capul poate fi fixat cu ușurință la intrare în momentul în care spatele fătului este îndreptat. anterior sau posterior. Rezultatul este un aspect anterior sau posterior al unei suturi înalte, drepte, măturate. Vederea anterioară este mai frecventă la femeile multipare cu abdomen lasat, iar cea posterioară este mai frecventă la femeile primipare cu pereții abdominali elastici.
În formarea unei poziții înalte, erecte, nu numai caracteristicile anatomice ale pelvisului osos, mm foarte dezvoltate, joacă un rol. psoații și o schimbare a poziției fătului, dar și abateri ale formei capului - o relație neobișnuită de dimensiuni mari transversale și oblice mici.
În mod normal, transversal mare dimensiune puțin mai mic decât oblicul mic, drept urmare planul craniului de-a lungul oblicului mic (planum suboccipito-bregmaticum) are o formă ovală longitudinală; dacă există o transversală mare dimensiune depășește oblicul mic, apoi planul acestuia din urmă capătă o formă ovală transversală. Această caracteristică, împreună cu alte motive, este un factor etiologic important în apariția plasării atipice a capului la intrarea în pelvis (G. Genter).
Biomecanismul nașterii. De obicei, nașterea are loc în așa fel încât măturat cusătura capului este mai întâi instalată într-o dimensiune oblică și deja în cavitatea pelviană se transformă în direct.
Cu vederea frontală a poziției înalte și drepte a cusăturii măturate, nu are loc rotația internă a capului. Capul este instalat cu o cusătură dreaptă în formă de săgeată; se îndoaie puternic, sprijinind regiunea suboccipitală pe simfiză. Regiunea frontoparietala este orientata spre promontoriu; În primul rând, zona fontanelei mari alunecă de-a lungul peleriței, iar apoi pe frunte. Nașterea capului are loc în prezentația occipitală *.
În vederea posterioară a poziției înalte, drepte a suturii sagitale, înaintarea capului de-a lungul canalului de naștere este în majoritatea cazurilor dificilă, în ciuda travaliului eficient. Pentru ca capul să intre în pelvis, este nevoie de o îndoire puternică și o configurație bine definită.
În fața promontoriului sau mai adânc, în fața vertebrelor sacrale, mai aproape de linia mediană, există o fontanelă mică. De obicei, nu este posibil să se palpeze fontanela mare în timpul examinării, deoarece se află sus în spatele simfizei.
În timpul travaliului viguros, coboară în cavitatea pelviană cap cel mai adesea face o viraj, drept urmare măturat cusătura merge în dimensiunea oblică a pelvisului, apoi în dimensiunea transversală, în oblicul opus și, în final, în direct mărime, dar cu spatele capului spre simfiză; naşterea capului se produce la fel ca şi în vederea anterioară a prezentaţiei occipitale. Acolo unde nu are loc rotația internă, ocazional travaliul (cu cap de dimensiuni mici) se termină în vederea posterioară. Dar, în majoritatea cazurilor, expulzarea spontană a fătului în forma posterioară a stării în picioare (positio occipitalis sacralis) nu are loc - este necesar să se recurgă la livrarea chirurgicală.
Recunoaştere. Travaliul excesiv de puternic, dureros, prelungit în absența avansării capului după excluderea unei discrepanțe evidente între dimensiunea capului și dimensiunea pelvisului (hidrocefalie, deformare, tumoră) ar trebui să ne îndrepte atenția către o posibilă neregulă a biomecanismului. de inserare.
Cu toate acestea, recunoașterea finală a acestei anomalii este posibilă numai cu o examinare vaginală (uneori repetată). Dar chiar și în timpul examinării vaginale, erorile sunt posibile și datorită poziției înalte a capului, dificultății de a ajunge la fontanele, prezența unei tumori la naștere situată în zona suturii sagitale etc.
Natura prelungită a travaliului, spargerea prematură a apei, configurația prelungită și dificilă a capului, epuizarea femeii în travaliu și slăbiciunea secundară a travaliului agravează foarte mult prognosticul pentru făt.
Nașterea cu o sutură sagitală în picioare amenință mama cu creșterea temperaturii, întinderea segmentului inferior și ruptura uterului. Nașterea este deosebit de dificilă (atât pentru mamă, cât și pentru făt) în forma posterioară a stării erecte (positio occipitalis sacralis), deoarece în 70-75% este necesar să se recurgă la interventie chirurgicala, care în sine nu este indiferentă față de sănătatea mamei și a fătului. Cu vederea anterioară a stării directe a suturii sagitale, travaliul se termină spontan, în aproximativ 70%.
Gestionarea nașterii cu o sutură sagitală înaltă și dreaptă ar trebui să fie în mare parte conservatoare. Cu toate acestea, conservatorismul nu trebuie dus la extrem, ținând cont nu numai de interesele mamei, ci și ale fătului și ținând cont, în special, de cât de multă presiune este supus capul acestuia din urmă.
Dacă fătul este în viață și capul este în mișcare sau ușor apăsat la intrarea în pelvis la o femeie în travaliu care are un bazin de dimensiuni normale, cu dilatarea completă sau aproape completă a faringelui uterin, se recomandă rotirea manuală. capul în jurul unei axe verticale (manevra lui Lipman). Tehnica constă în aceea că medicul pătrunde în segmentul inferior al uterului cu toată mâna, apucă capul și îl întoarce în jurul unei axe verticale în direcția în care este mai ușor să se rotească. În același timp, cu cealaltă mână, prin învelișurile exterioare ale abdomenului, obstetricianul încearcă să întoarcă trunchiul fătului în aceeași direcție. După întoarcere, medicul ține capul în această poziție timp de câteva minute până când contracțiile îl fixează și numai după aceea mâna este mutată în afară.
După cum sa menționat deja, pentru a efectua această tehnică, sunt necesare o serie de condiții care sunt adesea absente (mobilitatea relativă a capului când faringele este complet deschis etc.), deoarece poziția înaltă a suturii sagitale se formează numai atunci când apele pauză, capul stă mult timp la intrarea în pelvis, iar când starea de travaliu viguros. Acest lucru îl obligă pe doctor să fie foarte atent în acțiunile sale.
Dacă nu există condiții de întoarcere a capului și există indicații de la mamă sau făt pentru încheierea rapidă a travaliului, este indicată nașterea prin cezariană. Aplicarea pensei obstetricale, care s-a practicat în anii precedenți, cu ajutorul căruia doar un medic cu înaltă calificare în cazuri excepționale putea roti cu succes capul fetal, în prezent nu se realizează din cauza riscului de a provoca răni grave mamei și făt.
Când capul fetal coboară în cavitatea pelviană, travaliul se termină de obicei spontan. Numai în cazurile de slăbiciune secundară a travaliului sau de deteriorare a stării fătului (asfixie) este indicată nașterea chirurgicală.
Astfel, daca travaliul nu se incheie spontan cand sutura sagitala este in pozitie inalta, dreapta, este indicata operatia cezariana si, in cazuri exceptionale (daca este imposibil de utilizat), perforarea capului cu cranioclazie.

* Uneori, capul încă face o întoarcere internă, adică se transformă într-una dintre dimensiunile oblice, iar în partea de jos a pelvisului - într-o linie dreaptă, iar nașterea se desfășoară ca într-o prezentare occipitală normală.

Biomecanismul nașterii.În vederea anterioară, biomecanismul travaliului începe cu flexia capului (primul moment), care are loc cu cât mai puternic, cu atât conjugatul adevărat este mai scurt. Extensia (al doilea moment) și rotația externă a capului (al treilea moment) apar în vederea anterioară a prezentării occipitale - capul se sprijină cu fosa suboccipitală pe marginea inferioară a simfizei.

În vederea posterioară, biomecanismul travaliului începe cu flexia maximă a capului (primul moment). Capul este bine configurat, aplatizat din față în spate. Când capul se deplasează din partea largă a pelvisului în partea îngustă, apoi face o rotație internă (al doilea moment).

Sutura sagitala trece de la una dreapta la una din dimensiunile oblice ale bazinului, apoi la una transversala, de acolo la oblicul opus si, in final, la o dimensiune dreapta, dar cu ceafa in fata. Extensia (al treilea moment) și rotația externă a capului (al patrulea moment) apar ca în vederea anterioară a prezentării occipitale.

Cursul muncii

La început e normal. Când poziția directă ridicată a capului se transformă într-o inserție directă ridicată, travaliul se caracterizează prin forță excesivă, durere și durată.

Capul rămâne apăsat de intrare sau fixat în ea printr-un segment mic; este necesar să depuneți mult efort și timp până când coboară în cavitatea pelviană. O serie de complicații grave apar pentru mamă și făt: spargerea precoce a apelor, slăbiciunea secundară a forței de muncă, infecția canalului de naștere (endometrită în timpul nașterii), încarcerarea țesuturilor moi. Managementul nașterii. La început, așteaptă și vezi.

Dacă capul fetal a fost deja fixat la intrare și, în ciuda activității de muncă bune sau chiar intensificate, cu deschiderea completă sau aproape completă a faringelui uterin, nu avansează, se recurge la naștere chirurgicală: cu făt viu - operație cezariană, cu un fat mort - perforatie a capului cu cranioclazie ulterioara .

Dacă capul coboară în cavitatea pelviană, travaliul se poate termina spontan. În astfel de cazuri, trebuie recurs la intervenția chirurgicală numai atunci când apar complicații: se aplică forcepsul când fătul este în viață, se efectuează perforarea când fătul este mort.

„Manual pentru practicieni”, P.I. Egorov

O poziție înaltă, dreaptă a capului este una în care sutura sagitală este situată la dimensiunea directă a intrării în pelvisul mic. Există o vedere anterioară (positio occipitalis anterior s. pubica), când partea din spate a capului este îndreptată spre uter, și o vedere posterioară (positio occupatalis posterior s. sacralis) a unei poziții înalte, drepte a capului, când spatele a capului fătului este îndreptată spre pelerină (Fig. 212).

Studiul formei și dimensiunii capului fetal este de o importanță deosebită în obstetrică. În marea majoritate a nașterilor (96%), capul este primul care trece prin canalul de naștere, făcând o serie de mișcări secvențiale (întorsături).

Capul, datorită densității și dimensiunii sale, întâmpină cea mai mare dificultate la trecerea prin canalul de naștere. După nașterea capului, canalul de naștere este de obicei suficient de pregătit pentru avansarea trunchiului și a membrelor fătului. Studiul capului este important pentru diagnosticul și prognosticul travaliului: locația suturilor și a fontanelelor este folosită pentru a judeca mecanismul travaliului și cursul acestuia.

Capul unui făt matur are o serie de caracteristici. Oasele faciale ale fătului sunt ferm conectate. Oasele părții craniene a capului sunt conectate prin membrane fibroase, care determină mobilitatea și deplasarea lor cunoscute unele în raport cu altele. Aceste membrane fibroase se numesc cusături. Spațiile mici în care cusăturile se intersectează sunt numite fontanele. Oasele din zona fontanelelor sunt, de asemenea, conectate printr-o membrană fibroasă. Pe măsură ce capul trece prin canalul de naștere, suturile și fontanelele permit oaselor craniului să se suprapună. Oasele craniului fetal se îndoaie ușor. Aceste caracteristici structurale ale oaselor dau capul fetal plastic, adică capacitatea de a schimba forma, ceea ce este extrem de important pentru trecerea sa prin canalul de nastere.

Craniul fetal este format din două frontale, două parietale, două temporale și una occipitală, principale și etmoidale. În obstetrică, următoarele sunt de o importanță deosebită: cusături :

Cusătură săgeată (sutu ra sagitalis) trece printre oasele parietale. In fata cusatura trece intr-o fontanela mare, in spate intr-una mica.

Sutura frontală (sutura frontalis) este situată între oasele frontale; are aceeași direcție ca și cusătura în formă de săgeată.

Sutura coronară (sutura caronalis) leagă oasele frontale cu oasele parietale, merge perpendicular pe suturile sagitale și frontale.

Lambdoid sutura (occipitală) (sutura lambdoidea) leagă osul occipital de oasele parietale.

În zona în care se unesc cusăturile, există fontanele(spații libere de țesut osos). Fontanelele mari și mici sunt de importanță practică.

Fontanela mare (anterior). (fonticulus magnus s. anterior) este situat la joncțiunea suturilor sagitale, frontale și coronale și are formă de romb. Patru suturi se extind din fontanela mare: anterior sutura frontală, sutura sagitală posterior și la dreapta și la stânga secțiunile corespunzătoare ale suturii coronale.

Fontanela mică (posterior). (fonticulus parvus, s posterior) este o mică depresiune în care converg suturile sagitale și lambdoide. Fontanela mică are formă triunghiulară; Trei suturi se extind de la fontanela mică: sutura sagitală anterior și secțiunile corespunzătoare ale suturii lambdoide la dreapta și la stânga.

Există patru fontanele secundare: câte două pe partea dreaptă și stângă a craniului. Fontanela pterigoidiană (pterion) situat la joncțiunea oaselor parietal, sfenoid, frontal și temporal. Fontanela stea (asterionul) este situat la joncțiunea oaselor parietal, temporal și occipital. Aceste fontanele nu au valoare diagnostică specială.

Este important să știți următoarele bulgări pe capul fetal: occipital, două parietale, două frontale.

Dimensiunile capului unui făt matur următoarele:

Mărime dreaptă (diametru fronto-occipitalis) - de la glabella la protuberanța occipitală - egală cu 12 cm Circumferința capului în dimensiune directă (circumferentia fronto-occipitalis) - 34 cm.
Dimensiune oblică mare (diametrul mento-occipitalis) - de la barbie la protuberanța occipitală - este de 13-13,5 cm Circumferința capului în funcție de această dimensiune (circumferentia mento-occipitalis) este de 38-42 cm.
Dimensiune oblică mică (diametrul suboccipito-bregmaticus) - de la fosa suboccipitală până la primul colț al fontanelei mari - este de 9,5 cm Circumferința capului corespunzătoare acestei dimensiuni (circumferentia suboccipito-bregmatica) este de 32 cm.
Dimensiune oblică medie (diametrul suboccipitio-frontalis) - de la fosa suboccipitală până la marginea scalpului frunții - este de 10 cm Circumferința capului în funcție de această dimensiune (circumferentia suboccipito-frontalis) este de 33 cm.
Dimensiune verticală sau verticală (diametru verticalis, s. gunoi elo-bregmaticus) - de la vârful coroanei (coroanei) până în regiunea sublinguală - este de 9,5-10 cm Circumferința capului corespunzătoare acestei dimensiuni (cipcumferentia trashelo-bregmatica) este de 32 cm.
Dimensiune mare în cruce (diametrul biparietalis) - distanța cea mai mare dintre tuberculii parietali este de 9,25-9,5 cm.
Dimensiune mică în cruce (diametru bitemporal) – distanța dintre punctele cele mai îndepărtate ale suturii coronale este de 8 cm.
Dimensiunile corpului sunt următoarele:

Dimensiunea cuierului – diametrul brâului scapular (diametrul biacromial) – egal cu 12 cm Circumferința cinturii scapulare este de 35 cm.
Dimensiunea transversală a feselor (diametrul bisiliacalis) este de 9-9,5 cm Circumferința este de 28 cm.

Poziția fătului, adică relația dintre spatele său și peretele uterului, este corectă atunci când spatele este orientat în lateral. O poziție profund incorectă în care spătarul este orientat direct anterior sau direct posterior. În aceste cazuri, complicațiile în timpul nașterii sunt posibile, deoarece capul, cu dimensiunea sa cea mai mare (drept), este introdus în cea mai mică dimensiune intrarea în pelvisul mic - la dimensiunea directă a intrării, la adevăratul conjugat.
În funcție de locul în care se confruntă spatele și spatele capului - anterior de simfiză sau posterior de promontoriu - disting două tipuri de stări verticale: anterior, positio occipitalis pubica s. anterioară și posterioară, positio occipitalis sacralis s. posterior.
Spatele îndoit al fătului este mai ușor redus în față, în funcție de proeminența peretelui uterului și a peretelui abdominal, decât în ​​spate, unde există o proeminență a coloanei vertebrale a mamei din cauza lordozei fiziologice. Acesta este motivul pentru care vederea anterioară este mai frecventă decât cea posterioară. Caracteristică acestor anomalii de inserție este prezența unei suturi sagitale în dimensiunea directă a intrării în pelvis. Astfel, poziţia înaltă, dreaptă a capului înseamnă de obicei poziţia acestuia când, în stare de flexie, acesta stă la intrarea în pelvisul mic cu o sutură în formă de săgeată în mărimea dreaptă a bazinului.
Etiologia poziției ridicate a capului este variată. Se întâmplă când diferite forme capete și cu diverse forme ale bazinului, atât normale cât și plat, îngustate transversal, în formă de pâlnie, în general îngustate.
Înainte ca apa să izbucnească, o poziție ridicată a capului nu este adesea diagnosticată și, deoarece este rar, posibilitatea apariției acesteia poate fi pur și simplu uitată. Cu toate acestea, chiar înainte de scurgerea apei, se poate suspecta o astfel de abatere: o constricție neobișnuită este detectată deasupra intrării pelvisului. capul atârnând peste simfiza pubiană, care este deplasată cu mâinile. În timpul nașterii, sutura sagitală rămâne în linie dreaptă pe toată lungimea canalului de naștere, cu excepția abaterilor temporare laterale. Perioada de expulzare este prelungită deoarece expulzarea cu succes necesită o configurație puternică a craniului.
Rezultatul nașterii cu o poziție ridicată a capului depinde de mulți factori: de natura forțelor de muncă, corespondența dintre pelvisul mamei și dimensiunea capului fetal, de capacitatea capului de a fi configurat.
Cu o activitate bună de muncă, capul se poate mișca, sutura sagitală se deplasează în aproximativ una dintre dimensiunile oblice, iar nașterea se termină ca o inserție occipitală. Dacă nu are loc o astfel de schimbare, poziția directă ridicată a capului se transformă într-o inserție directă ridicată și travaliul capătă un caracter patologic pronunțat: contracțiile se intensifică, devin puternic dureroase, prelungite.
Vederea anterioară a inserției directe înalte a capului este mai favorabilă în comparație cu vederea posterioară, deoarece cu aceasta puteți conta mai des pe nașterea spontană. Cu toate acestea, ele apar în nu mai mult de jumătate din cazuri Capul mic poate trece prin întreg canalul de naștere fără a face o rotație internă. Prima mișcare a mecanismului de naștere este flexia, cu regiunea suboccipitală învecinată cu simfiza, regiunea fontanelei mari și fruntea mergând de-a lungul promontoriului; apoi are loc a doua tură - extensie, iar capul se rostogolește de sub simfiza pubiană. Rotirea externă a capului se realizează în același mod. ca şi în cazul inserţiilor occipitale.
La o femeie postpartum cu o sarcină la termen și o dimensiune medie a fătului, introducerea capului în dimensiunea directă a pelvisului este dificilă, deoarece7 există o discrepanță între dimensiunea pelvisului și dimensiunea fătului. Dificultatea trecerii capului constă în faptul că dimensiunea directă a intrării în pelvisul mic este de 11 cm, iar dimensiunea directă a capului cu care este introdus este de 12 cm, iar capul în această dimensiune este puțin capabil. de configurare. Prin urmare, adesea apar obstacole de netrecut, se dezvoltă slăbiciunea secundară a forței de muncă și travaliul este întârziat. apar asfixia intrauterina si moartea fetala
Comprimarea prelungită a țesuturilor moi ale canalului de naștere de către cap este însoțită de formarea de umflături ulcerovaginale și, fără asistență în timp util, poate apărea ruptura uterină. Durata travaliului poate varia de la 17 la 63 de ore.
Nașterea este deosebit de dificilă atunci când capul este introdus sus și direct în spate. Cu toate acestea, mai devreme sau mai târziu, capul se poate deplasa cu o sutură sagitală în dimensiunea oblică a pelvisului și capul coboară în pelvisul mic. Apoi, rotația internă a capului continuă până când axul său sagital este stabilit în dimensiunea directă a ieșirii, iar fosa suboccipitală se încadrează sub simfiza pubiană.
Dacă deplasarea suturii sagitale nu are loc, situația pentru mamă și făt devine extrem de periculoasă și este agravată de complicații grave - infecție, ruptură uterină etc.
Este important să recunoaștem poziția ridicată de erecție a capului la începutul travaliului, când mobilitatea fetală este păstrată și să se efectueze o operație cezariană. Este indicat sa nu intarziati operatia pentru a evita asfixia intrauterina a fatului. În timpul travaliului prelungit, complicat de slăbiciunea travaliului și asfixia intrauterină a fătului, operația cezariană trebuie efectuată cu mare precauție, deoarece un copil neviabil cu hemoragii cerebrale poate fi îndepărtat. Dacă fătul este mort, trebuie efectuată o craniotomie.
În obstetrica clasică, în această situație, era permis un ajutor obstetrical - deplasarea capului ca o minge kegel sau efectuarea unei rotații extern-interne a fătului pe o tulpină cu tracțiune ulterioară a fătului. Pentru a facilita introducerea capului în pelvis timp de 20-30 de minute, femeii postpartum i se recomandă să ia poziția Walcher.
Inserarea directă ridicată a capcanei este recunoscută pe bună dreptate de toți obstetricienii ca o patologie obstetricală severă. Nașterea spontană fără asistență și operații obstetricale este posibilă doar în 13,1% din cazuri, cu forma anterioară - de 2 ori mai des decât cu cea posterioară.