Bolest žučnih kamenaca (GSD) jedna je od najčešćih ljudskih bolesti. Među bolestima probavnog sustava zauzima vodeće mjesto, au liječenju ne sudjeluju samo gastroenterolozi i terapeuti, već i liječnici drugih specijalnosti, uključujući kirurge.

Epidemiološke studije o učestalosti kolelitijaze pokazuju da se broj oboljelih u svijetu barem udvostručuje svakog desetljeća. Općenito, u Europi i drugim regijama svijeta, kolelitijaza se otkriva u 10-40% stanovništva različite dobi. Kod nas se incidencija ove bolesti kreće od 5% do 20%. Na sjeverozapadu Rusije žučni kamenci (GB) se u prosjeku otkrivaju kod svake pete žene i svakog desetog muškarca. Značajna prevalencija ove patologije povezana je s prisutnošću velikog broja čimbenika rizika koji su postali relevantni u posljednje vrijeme. Najvažnije od njih su nasljedna predispozicija, anomalije u razvoju bilijarnog trakta, neadekvatna prehrana, korištenje lijekovi(oralni kontraceptivi, lijekovi za normalizaciju metabolizma lipida, ceftriakson, derivati ​​sandostatina, nikotinska kiselina), manifestacije metaboličkog sindroma (pretilost, dijabetes, dislipoproteinemija), trudnoća, upalne bolesti crijeva, kronični zatvor, tjelesna neaktivnost i dr.

Valja napomenuti da se patogeneza stvaranja kamenaca još uvijek proučava, međutim, poznato je da je kršenje mehanizama enterohepatičke cirkulacije (EHC) kolesterola i žučnih kiselina od ključne važnosti. Uzroci kršenja EHC-a su:

• kršenje reologije žuči (prezasićenost kolesterolom s povećanom nukleacijom i stvaranjem kristala);
• kršenje odljeva žuči povezano s promjenom pokretljivosti i prohodnosti žučnog mjehura, tankog crijeva, Oddijevog sfinktera, sfinktera zajedničkog gušterače i žučnih kanala, u kombinaciji s promjenom peristaltike crijevne stijenke;
• kršenje crijevne mikrobiocenoze, budući da se s promjenom sastava i smanjenjem količine žuči u crijevnom lumenu mijenja baktericidna aktivnost duodenalnog sadržaja s prekomjernim razmnožavanjem bakterija u ileumu, praćeno ranom dekonjugacijom žučnih kiselina i stvaranje duodenalne hipertenzije;
• probavne smetnje i apsorpcije, jer u pozadini duodenalne hipertenzije i povećanog intraluminalnog tlaka u kanalima dolazi do oštećenja gušterače, uz smanjenje odljeva pankreasne lipaze, što narušava mehanizme emulgiranja masti i aktivacije lanca enzima gušterače. , stvarajući preduvjete za bilijarni pankreatitis.

Važan nepovoljan prognostički čimbenik za kolelitijazu je razvoj ozbiljnih komplikacija koje utječu na tijek bolesti. To uključuje akutni kolecistitis, koledoholitijazu, opstruktivnu žuticu, kolangitis i kronični pankreatitis (CP). Osim toga, neadekvatno odabrana taktika liječenja bolesnika s kolelitijazom često dovodi do razvoja postoperativnih komplikacija, tzv. postkolecistektomskog sindroma, što značajno pogoršava kvalitetu života ovih bolesnika. Glavni razlog za ove okolnosti je neusklađenost terapeuta i kirurga, dok prvi nemaju jasnu strategiju vođenja bolesnika s kolelitijazom, a drugi su zainteresirani za široki kirurški tretman svih bolesnika ovog profila.

Unatoč dugoj povijesti ove bolesti, jedini općeprihvaćeni alat za klasifikaciju ostaje trostupanjska podjela kolelitijaze na 1) fizikalno-kemijski stadij, 2) asimptomatsku litijazu i 3) stadij kliničkih simptoma i komplikacija.

Ova klasifikacija, razvijena uz izravno sudjelovanje kirurga, međutim, ne daje odgovor na cijeli popis praktičnih pitanja koja terapeut ima pri liječenju pacijenata ovog profila, na primjer:

• treba li se provesti liječenje lijekovima kolelitijaza; ako postoji takva potreba, s kojim lijekovima i u uvjetima odjela kojeg profila;
• koji su kriteriji za učinkovitost i neučinkovitost terapije lijekovima;
• koje su indikacije za određenog bolesnika za kirurško liječenje;
• treba li bolesnika nakon operacije promatrati, kod kojeg specijaliste, koliko dugo i kojim lijekovima provoditi postoperativno liječenje.

To jest, do danas nije razvijena općeprihvaćena taktika praćenja bolesnika s kolelitijazom.

Kao što pokazuje analiza literature, jedini algoritam za vođenje bolesnika s ovom patologijom su međunarodne Euricterusove preporuke za odabir bolesnika s kolelitijazom za kirurško liječenje, usvojene na kongresu kirurga 1997. godine (Tablica 1).

Od prikazanih u tablici. 1 podataka pokazuje da postoji veliki broj bolesnika s kolelitijazom kod kojih nije indicirano kirurško liječenje, ali za njih nije određena ni dijagnostička ni terapijska taktika. Stoga bi za specijaliste mogao biti značajan detaljan odabir kliničkih dijagnostičkih kriterija koji bi omogućili podjelu svih bolesnika s ovom patologijom u skupine.

Za to su najvažniji čimbenici koji se koriste u sustavu Euricterus za donošenje odluke o provođenju kirurškog liječenja. To uključuje:

• prisutnost kliničkih simptoma (sindrom desnog hipohondrija ili žučne boli, žučne kolike);
• prisutnost istodobnog HP-a;
• smanjena kontraktilna funkcija žučnog mjehura;
• prisutnost komplikacija.

Procjena značajki kliničkih simptoma u bolesnika s kolelitijazom zahtijeva diferencijalnu dijagnozu između sindroma desnog hipohondrija, zbog funkcionalnog bilijarnog poremećaja (FBI), i bilijarnih (jetrenih) kolika, što često uzrokuje poteškoće čak i za kvalificirane stručnjake. Istodobno, točna procjena kliničke slike, a posebice uzimanje u obzir broja kolika u anamnezi uvelike određuju taktiku vođenja bolesnika s kolelitijazom, nakon čega slijedi izbor smjera konzervativne terapije, sfinkteropapilotomije ili kolecistektomija.

Treba napomenuti da ti klinički fenomeni imaju bitno različite mehanizme, pa je u FBI-u bol posljedica kršenja kontraktilne funkcije (grč ili istezanje) Oddijevog sfinktera ili mišića žučnog mjehura, što onemogućuje normalan odljev. žuči i izlučevina gušterače u duodenum. Dok kod žučnih kolika nastaje zbog mehaničke iritacije stijenke žučnog kamenca, začepljenja žučnog mjehura, zaglavljivanja u vrat žučnog mjehura, u zajednički žučni, jetreni ili cistični kanal. Ipak, treba naglasiti da je dio boli kod kolika zaslužan FBI. Za diferencijalnu dijagnozu, autori su predložili da se uzmu u obzir glavni klinički znakovi, prikazani u tablici. 2.

Nakon procjene kliničke slike bolesnika s kolelitijazom, moguća je njihova naknadna podjela u skupine.

U 1. skupinu bolesnika s kolelitijazom trebaju biti bolesnici bez aktivnih tegoba i očitih kliničkih simptoma. Dijagnostički kriteriji u ovom slučaju bit će odsutnost bilijarne boli, prisutnost bilijarnog mulja (ugrušaka), otkrivenog ultrazvukom.

U 2. skupinu spadaju bolesnici s bilijarnom boli (u epigastričnoj regiji i/ili u desnom hipohondriju, karakterističnom za funkcionalni bilijarni poremećaj i dispeptičkim manifestacijama. Dijagnostički kriteriji u ovom slučaju su prisutnost bilijarne/pankreasne boli, odsutnost bilijarne kolike, prisutnost žučnog mulja ili kamenaca na ultrazvuku. Rijetko može doći i do prolaznog povećanja aktivnosti transaminaza i amilaze povezanog s napadom.

Posebnu pozornost zaslužuju bolesnici s kolelitijazom i simptomima kroničnog pankreatitisa, koji zbog kliničkih, prognostičkih i, što je najvažnije, terapijskih značajki, čine 3. skupinu. Dijagnostički kriteriji u ovoj kategoriji bolesnika uključuju: prisutnost boli u gušterači, odsutnost žučnih kolika, prisutnost znakova pankreatitisa, kamenaca i/ili žučnog mulja u metode snopa studije (ultrazvuk, CT, MRI), moguće je povećanje aktivnosti lipaze, amilaze, smanjenje elastaze-1 i prisutnost steatoreje.

Bolesnici sa žučnim kamencima sa simptomima jednog ili više napada žučnih kolika, koji pripadaju 4. skupini, već su pacijenti s kirurškom patologijom. Dijagnostički kriteriji u ovom slučaju su: prisutnost jedne ili više žučnih kolika, žučni kamenci, moguća prolazna žutica, povećana aktivnost ALT, AST, GGTP, razine bilirubina povezane s jetrenim kolikama. Treba naglasiti potrebu za detaljnim prepoznavanjem žučnih kolika u povijesti, nakon čijeg očitovanja mogu proći mjeseci, pa čak i godine.

Nakon utvrđivanja kliničkih skupina, smjerovi terapije bolesnika s kolelitijazom su opći i individualni, grupno specifični. Opći smjerovi uključuju pristupe koji poboljšavaju EHC procese i potiskuju mehanizam stvaranja kamenaca u žučnom mjehuru. Ovi pristupi uključuju:

1. utjecaj na čimbenike rizika i čimbenike recidiva;
2. poboljšanje reoloških svojstava žuči;
3. normalizacija motiliteta žučnog mjehura, tankog crijeva i obnavljanje prohodnosti Oddijevog sfinktera, kao i sfinktera zajedničkog gušterače i žučnih kanala;
4. obnavljanje normalnog sastava crijevne mikroflore;
5. normalizacija procesa probave i apsorpcije uz obnovu rada gušterače.

Utjecaj na čimbenike rizika i čimbenike recidiva

Skup mjera usmjerenih na uklanjanje čimbenika koji doprinose nastanku kamenca uključuje ukidanje ili korekciju doze litogenih lijekova (estrogeni, cefalosporini treće generacije, lijekovi koji utječu na lipidni spektar, somatostatin itd.), prevenciju kongestivnog bilijarnog trakta, uključujući trudnice, liječenje žučnog mulja, hormonsku korekciju.

Prehrana bolesnika s kolelitijazom treba biti uravnotežena u pogledu sadržaja bjelančevina (meso, riba, svježi sir) i masti, uglavnom biljnih. Dakle, racionalan unos proteina i masti povećava koeficijent holat-kolesterol i smanjuje litogenost žuči. Višestruko nezasićene masne kiseline koje su dio biljnih ulja doprinose normalizaciji metabolizma kolesterola, obnavljanju staničnih membrana, sudjeluju u sintezi prostaglandina i normaliziraju kontraktilnu funkciju žučnog mjehura. Sprječavanje prekomjernog pomaka pH na kiselu stranu ograničavanjem proizvoda od brašna i žitarica te propisivanjem mliječnih proizvoda (ako se toleriraju) također smanjuje rizik od stvaranja kamenaca. Isključena je visokokalorična hrana i hrana bogata kolesterolom. Usklađenost s prehranom pomaže u smanjenju vjerojatnosti spastične kontrakcije mišića želuca i Oddijevog sfinktera, što može uzrokovati migraciju kamenja, uključujući i male (pijesak).

U prisutnosti izraženog pogoršanja CP, u prva tri dana, pacijentu se propisuje potpuna glad uz korištenje vode. Nakon toga, obroci bi trebali biti česti, frakcijski, s izuzetkom masne, pržene, kisele, začinjene hrane i pridonijeti normalizaciji tjelesne težine pacijenta.

Poboljšanje reoloških svojstava žuči

Do danas, jedino farmakološko sredstvo s dokazanim učinkom na reologiju žuči je ursodeoksikolna kiselina. Naše vlastito iskustvo u liječenju bolesnika s kolelitijazom povezano je s Ursosanom. S obzirom na određivanje indikacija za primjenu pripravaka ursodeoksikolne kiseline u kolelitijazi, važno je uzeti u obzir postizanje remisije pankreatitisa i odsutnost ekstrahepatične kolestaze. Terapija ovim lijekom provodi se sve dok se ne normaliziraju fizikalno-kemijska i reološka svojstva žuči, dok se ne smanji broj mikrolita u žuči, spriječi daljnje stvaranje kamenca i otapanje kamenaca. Uzimaju se u obzir i njegovi dodatni imunomodulatorni i hepatoprotektivni učinci. Ursosan se propisuje u dozi do 15 mg/kg tjelesne težine, cijela doza se uzima jednom navečer, sat vremena nakon večere ili navečer. Trajanje prijema ovisi o kliničkoj situaciji i iznosi otprilike 6-12 mjeseci. U prisutnosti bolova u trbuhu i dispeptičkih sindroma, dozu treba titrirati, počevši od minimalno 250 mg, jedan sat nakon večere, oko 7-14 dana, uz daljnje povećanje od 250 mg u sličnim vremenskim intervalima do maksimuma djelotvoran. U ovom slučaju, svrsishodno je pokriti terapiju, uključujući paralelnu primjenu selektivnog antispazmodika - Duspatalin (mebeverin).

Normalizacija motiliteta žučnog mjehura, tankog crijeva i obnavljanje prohodnosti Oddijevog sfinktera, kao i sfinktera zajedničkog pankreasa i žučnih kanala

Naknada za liječenje uključuje mjere za ispravljanje odljeva iz duktalnog sustava gušterače i bilijarnog trakta endoskopom (u slučaju organskih promjena - cicatricijalna stenoza Oddijevog sfinktera, kalcifikacije i kamenca u kanalima) i/ili uz pomoć droga. U ovom slučaju, sredstva konzervativne terapije su lijekovi koji imaju antispazmodični i eukinetički učinak.

Često korišteni neselektivni antispazmodici (No-shpa, Papaverin) su lijekovi koji nemaju učinak ovisan o dozi, s niskim tropizmom za bilijarni sustav i kanale gušterače. Mehanizam djelovanja ovih ljekovitih tvari u cjelini svodi se na inhibiciju fosfodiesteraze ili aktivaciju adenilat ciklaze, blokadu adenozinskih receptora. Njihovi nedostaci su značajne razlike u individualnoj učinkovitosti, osim toga, nema selektivnog učinka na Oddijev sfinkter, postoje neželjeni učinci zbog učinaka na glatke mišiće žila, mokraćnog sustava, gastrointestinalnog trakta.

Antikolinergici (Buscopan, Platifillin, Metatsin) također imaju antispazmodični učinak. Antikolinergički lijekovi koji blokiraju muskarinske receptore na postsinaptičkim membranama ciljnih organa ostvaruju svoje djelovanje blokiranjem kalcijevih kanala, zaustavljanjem prodiranja kalcijevih iona u citoplazmu glatkih mišićnih stanica i posljedično ublažavanjem mišićnog spazma. Međutim, njihova je učinkovitost relativno niska, a širok raspon nuspojava (suha usta, retencija mokraće, tahikardija, poremećaj akomodacije itd.) ograničava njihovu primjenu u ovoj kategoriji bolesnika.

Odvojeno u ovoj seriji je antispazmodik s normalizirajućim učinkom na ton Oddijevog sfinktera - Duspatalin (mebeverin). Lijek ima dvostruki, eukinetički mehanizam djelovanja: smanjenje propusnosti glatkih mišićnih stanica za Na+, što uzrokuje antispastički učinak i prevenciju hipotenzije smanjenjem odljeva K+ iz stanice. U isto vrijeme, Duspatalin ima tropizam za glatke mišiće kanala gušterače i crijeva. Uklanja funkcionalnu duodenostazu, hiperperistaltiku, bez izazivanja hipotenzije i bez utjecaja na kolinergički sustav. Lijek se obično propisuje 2 puta dnevno 20 minuta prije jela, u dozi od 400 mg / dan, do 8 tjedana.

Obnavljanje normalnog sastava crijevne mikroflore

Važan dio u liječenju žučnih kamenaca je antibakterijska terapija. Sasvim adekvatan zahtjev je imenovanje antibiotika u slučajevima pogoršanja kolecistitisa, kao i popratnih poremećaja crijevne mikrobiocenoze. Empirijski korišteni derivati ​​8-hidroksikinolina (ciprofloksacin), koji stvaraju sekundarnu koncentraciju u bilijarnom traktu, imipenem, cefuroksim, cefotaksim, Ampiox, Sumamed, fluorokinoloni u kombinaciji s metronidazolom. Ograničenje za primjenu ceftriaksona je stvaranje bilijarnog mulja kada se uzima. Istodobno, brojni antibakterijski lijekovi (tetraciklin, rifampicin, izoniazid, amfotericin B) imaju toksični učinak na acinarne stanice gušterače.

U pravilu se kod svih bolesnika s kolelitijazom, u kombinaciji s CP, otkrivaju različiti stupnjevi ozbiljnosti poremećaja crijevne mikrobiocenoze, koji značajno utječu na tijek bolesti, stopu regresije abdominalne boli i dispeptičkih sindroma. Za njegovu korekciju koristi se antibiotik rifaximin (Alfa-normix), koji se ne apsorbira u crijevima, koji se propisuje 3 puta dnevno, u dozi od 1200 mg / dan, tijekom 7 dana.

Obavezno je kombinirati fazu crijevne sanitacije s primjenom probiotika (žive kulture simbiotskih mikroorganizama) i prebiotika (lijekovi koji ne sadrže žive mikroorganizme koji potiču rast i djelovanje simbiotske crijevne flore). Laktuloza (Duphalac) ima dokazano prebiotičko djelovanje. Dufalac je lijek s najvećim sadržajem laktuloze i najmanjom količinom nečistoća. Spada u sintetske disaharide čiji je glavni mehanizam djelovanja povezan s metabolizmom bakterija debelog crijeva u kratkolančane masne kiseline koje obavljaju važne fiziološke funkcije – lokalne, u debelom crijevu, i sistemske, na razini cijelog organizma. . Klinička istraživanja su pokazala da Dufalac ima izražena prebiotička svojstva, koja se ostvaruju zbog bakterijske fermentacije disaharida i pojačanog rasta bifidusa i laktobacila, te fiziološkog laksativnog učinka.

Normalizacija procesa probave i apsorpcije

U tu svrhu koriste se puferski antacidi i polienzimski pripravci. Indikacija za imenovanje puferskih antacida (Maalox, Phospholugel) u bolesnika s kolelitijazom je njihova sposobnost:

• vežu organske kiseline;
• povećati intraduodenalni pH;
• vežu dekonjugirane žučne kiseline, što smanjuje sekretorni proljev i njihov štetni učinak na sluznicu;
• smanjuju apsorpciju antibakterijskih lijekova, što povećava njihovu koncentraciju u lumenu crijeva, pojačava antibakterijski učinak i smanjuje nuspojave.

Indikacije za polienzimsku lijekovi su:

• oštećenje gušterače na pozadini duodenalne hipertenzije, povećan intraluminalni tlak u kanalima;
• kršenje emulgiranja masti;
• poremećena aktivacija lanca proteolitičkih enzima gušterače;
• kršenje vremena kontakta hrane s crijevnom stijenkom na pozadini promjena u peristaltici.

Za ispravljanje ovih promjena preporučljivo je koristiti enzimske pripravke s visokim udjelom lipaze, otporne na djelovanje klorovodične kiseline, pepsina, s optimalnim djelovanjem pri pH 5-7, u obliku mini-mikrokuglica s maksimalnim kontaktom. površina s himusom Creon tipa od 10.000-25.000 jedinica.

Uzimajući u obzir navedene pristupe liječenju kolelitijaze u praksi, u određenim skupinama očekuje se njihova individualizacija. Ove sheme su prikazane u obliku postupne terapije, koja se može provoditi istovremeno i uzastopno, ovisno o kliničkoj situaciji.

Grupa 1 - bolesnici sa žučnim kamencima bez kliničkih simptoma

1. korak. Normalizacija reologije žuči i prevencija stvaranja kamenaca: ursodeoksikolna kiselina (Ursosan) 8-15 mg/kg jednom navečer dok se mulj ne otopi (3-6 mjeseci).

2 korak. Korekcija crijevne disbioze: Duphalac 2,5-5 ml dnevno 200-500 ml po tečaju, s prebiotičkom svrhom.

Prevencija. 1-2 puta godišnje tijekom 1-3 mjeseca terapije održavanja Ursosanom u dozi od 4-6 mg/mg tjelesne težine dnevno u kombinaciji s Duspatalinom 400 mg/dan oralno u 2 doze 20 minuta prije doručka i večere - 4 tjedni.

Grupa 2 — bolesnici s kolelitijazom sa simptomima funkcionalnog poremećaja žuči/pankreasa ili poremećaja žučnog mjehura

1. korak. Korekcija motorno-evakuacijske funkcije i intraduodenalnog pH:

• Duspatalin 400 mg/dan u 2 doze 20 minuta prije jela - 4 tjedna.
• Creon 10.000-25.000 jedinica 1 kapsula 3 puta dnevno na početku obroka - 4 tjedna.
• Antacid, 40 minuta nakon jela i prije spavanja, do 4 tjedna.

• Alpha Normix 400 mg 3 puta dnevno tijekom 7 dana.
• Duphalac 2,5-5 ml dnevno 200-500 ml po tečaju s probiotikom.

3. korak. Normalizacija reologije žuči i prevencija stvaranja kamenaca: Ursosan - uzima se s 250 mg / dan (4-6 mg / kg), zatim tjedno povećava dozu za 250 mg, do 15 mg / kg. Lijek se uzima jednom navečer dok se mulj ne razgradi (3-6 mjeseci).

Grupa 3 — bolesnici s kolelitijazom sa simptomima kroničnog pankreatitisa

1. korak. Korekcija funkcije gušterače:

• Omeprazol (Rabeprazol) 20-40 mg/dan na prazan želudac ujutro i u 20 sati, 4-8 tjedana.
• Duspatalin 400 mg/dan u 2 doze 20 minuta prije jela - 8 tjedana.
• Creon 25.000-40.000 IU 1 kapsula 3 puta dnevno na početku obroka - 8 tjedana.

2. faza. Korekcija crijevne disbioze:

• Alpha Normix 400 mg 3 puta dnevno tijekom 7 dana.
• Duphalac 2,5-5 ml dnevno 200-500 ml po tečaju, s probiotikom.

3. korak. Normalizacija reologije žuči i prevencija stvaranja kamenaca: Ursosan - od 250 mg/dan (4-6 mg/kg) nakon čega slijedi povećanje doze 7-14 dana na 10-15 mg/kg tjelesne težine, u trajanju do 6 -12 mjeseci. Ubuduće 2 puta godišnje tijekom 3 mjeseca ili kontinuirana terapija održavanja u dozi od 4-6 mg/kg/dan u kombinaciji s Duspatalinom 400 mg/dan oralno u 2 doze 20 minuta prije doručka i večere prva 4 tjedna .

4. skupina - bolesnici s kolelitijazom sa simptomima jednog ili više napada bilijarne kolike

• Dijeta - glad, zatim pojedinačno.
• Hospitalizacija u kirurškoj bolnici, gdje se konzervativno liječenje provodi zajedno s gastroenterologom. Kod zaustavljanja kolika bolesnici se vode kao 3. skupina. Ako to ne uspije, izvodi se laparoskopska kolecistektomija. Izbor odgovarajućeg načina liječenja kolelitijaze uvelike je određen međusobno dogovorenom taktikom terapeuta (gastroenterologa), kirurga i pacijenta.

Indikacije za kirurško liječenje u različitim skupinama su:

• u 4. skupini: neučinkovitost konzervativne terapije, prema hitnim indikacijama;
• u 3. skupini: nakon tri faze terapije na planski način, dok je u pravilu kirurško liječenje indicirano i uz blagu kliničku sliku CP, kako u bolesnika s velikim (više od 3 cm) kamencima koji stvaraju rizik proleža, te male (manje od 5 mm) s kamencima, zbog mogućnosti njihove migracije. Treba imati na umu da uklanjanje žučnog mjehura s kamencima ne eliminira u potpunosti čimbenike koji su pridonijeli razvoju i napredovanju pankreatitisa. Dakle, u pozadini poremećaja lučenja žuči, koji dovode do poremećaja probave i apsorpcije hrane (malasimilacija), prije svega, zbog nedostatka enzima gušterače (primarnih, povezanih s nedovoljnom proizvodnjom, i sekundarnih, zbog njihove inaktivacije ), nakon toga u bolesnika koji su bili podvrgnuti kolecistektomiji mogu se javiti teške probavne smetnje;
• u 2. skupini: uz neučinkovitost konzervativne koleretske terapije, na planski način, eventualno nakon sfinkteropapilotomije.

Važan zadatak liječenja je terapijska priprema bolesnika s kolelitijazom za elektivni kirurški zahvat, kao i njihova medicinska rehabilitacija u postoperativnom razdoblju. Zbog prisutnosti mehanizama koji remete normalno lučenje i probavu žuči prije i nakon operacije kolelitijaze, potrebno je provoditi terapiju suvremenim minimikrosfernim polienzimskim lijekovima i antispazmodicima s eukinetičkim učinkom. Uz to, uzimanje pankreatina i Duspatalina u prijeoperativnom razdoblju je zbog potrebe postizanja potpune kliničke remisije FBI i CP. U iste svrhe prikazano je dodatno imenovanje sredstava koja ispravljaju stanje crijevne mikrobiocenoze i pripravaka ursodeoksikolne kiseline. Stoga bolesnici koji se podvrgavaju kolecistektomiji trebaju pripremnu (prije operacije) i daljnju (nakon operacije) liječničku korekciju. Zapravo, opcija prijeoperativne pripreme uključuje iste principe i lijekove koji se koriste u planiranoj terapiji:

I pozornica

• Dijeta.
• Priprema polienzima (Creon 10.000-25.000 jedinica) 4-8 tjedana.
• Sekretolitici, antacidi, 4-8 tjedana.
• Korekcija motorno-evakuacijskih poremećaja (Duspatalin 400 mg/dan) 4 tjedna.

II faza

• Bakterijska dekontaminacija, tečaj 5-14 dana (ciprofloksacin, Alfa-normix).
• Prebiotska terapija (Duphalac 200-500 ml po tečaju).
• probiotska terapija.

III stadij

• Utjecaj na reologiju žuči (Ursosan 15 mg/kg jednom dnevno), ako to klinička situacija dopušta, do 6 mjeseci.

U postoperativnom razdoblju, od trenutka kada je dopušten unos tekućine, paralelno se propisuju:

• Duspatalin 400 mg/dan oralno u 2 doze 20 minuta prije jela, 4 tjedna.
• Creon 25.000-40.000 jedinica, 3 puta dnevno uz obroke tijekom 8 tjedana, zatim 1 kapsula uz maksimalni obrok 1 put dnevno i na zahtjev tijekom 4 tjedna.
• Sekretolitik prema indikacijama.

Potporna njega uključuje:

• Ursosan 4-10 mg/kg/dan, tečajevi 2 puta godišnje tijekom 1-3 mjeseca.
• Duspatalin 400 mg / dan - 4 tjedna.
• Duphalac 2,5-5 ml dnevno 200-500 ml po tečaju.

Dispanzersko promatranje bolesnika koji su podvrgnuti kolecistektomiji provodi se najmanje 12 mjeseci i usmjereno je na prevenciju i pravovremenu dijagnozu relapsa kolelitijaze i popratnih bolesti organa pankreato-hepatoduodenalnog sustava. Dispanzersko promatranje treba uključivati ​​redovite preglede kod terapeuta i najmanje 4 puta godišnje pregled gastroenterologa uz polugodišnju kontrolu laboratorijskih parametara (ALT, AST, bilirubin, alkalna fosfataza, GGTP, amilaza, lipaza), ultrazvuk trbušnih organa. Prema indikacijama moguće je provesti fibrogastrodoudenoskopiju (FGDS), MRI itd.

Nažalost, do danas ne postoji kontinuitet u liječenju bolesnika s kolelitijazom. Ti bolesnici u pravilu završavaju u kirurškim bolnicama bez prethodnog pregleda i pripreme lijekova, što značajno povećava rizik od kirurških i postoperativnih komplikacija. Prvi na ovom popisu je nastanak takozvanog postkolecistektomskog sindroma, koji je varijanta FBI-a i pogoršanja CP. To se posebno odnosi na bolesnike s kliničkim simptomima prije kirurškog liječenja.

Naše iskustvo u promatranju bolesnika koji su bili podvrgnuti posebnoj ambulantnoj i/ili stacionarnoj pripremi za operaciju, uključujući postupnu terapiju, dovelo je do zaključka da se u slučaju kada bolesnik s kolelitijazom nije podvrgnut predoperativnoj terapiji, klinički simptomi obično pojačavaju nakon operacije. Pogoršanje stanja produljilo je postoperativno razdoblje i zahtijevalo je ponovne zahtjeve za liječničkom pomoći što je prije moguće nakon otpusta bolesnika s kirurškog odjela. U onim situacijama kada je takva priprema provedena, postoperativni tijek je bio bez problema, s minimalnim brojem komplikacija.

Stoga je formiranje pristupa liječenju kolelitijaze i dalje obećavajuće, dok predloženi algoritam (vidi tablicu "Algoritam terapijskih mjera za kolelitijazu (GSD)" na stranici 56) omogućuje ne samo ispravnu raspodjelu bolesnika u kliničke skupine, ali, uzimajući u obzir ranu i uravnoteženu primjenu suvremenih farmakoterapijskih sredstava, kako bi se postigla učinkovita prevencija i liječenje bolesti, uključujući punopravnu rehabilitaciju nakon kolecistektomije.

Književnost

1. Bolesti jetre i bilijarnog trakta: Vodič za liječnike / Ed. V. T. Ivaškina. M.: Izdavačka kuća M-Vesti LLC, 2002. 416 str.
2. Burkov S.G. O posljedicama kolecistektomije ili postkolecistektomskog sindroma // Consilium medicum, gastroenterologija. 2004. V. 6, br. 2, str. 24-27 (prikaz, stručni).
3. Burkov S. G., Grebenev A. L. Bolest žučnih kamenaca (epidemiologija, patogeneza, klinika) // Vodič za gastroenterologiju. U tri sveska. Pod općim uredništvom F. I. Komarova i A. L. Grebeneva. T. 2. Bolesti jetre i žučnog sustava. M.: Medicina, 1995, str. 417-441 (prikaz, stručni).
4. Grigoriev P. Ya., Yakovenko A. V. Klinička gastroenterologija. M.: Agencija za medicinske informacije, 2001. 693 str.
5. Grigoriev P. Ya., Soluyanova I. P., Yakovenko A. V. Kolelitijaza i posljedice kolecistektomije: dijagnoza, liječenje i prevencija // Treating Physician. 2002, broj 6, str. 26-32 (prikaz, stručni).
6. Lazebnik L. B., Kopaneva M. I., Ezhova T. B. Potreba za medicinska pomoć nakon kirurških zahvata na želucu i žučnom mjehuru (pregled literature i vlastiti podaci) // Ter. arhivu. 2004, broj 2, str. 83-87 (prikaz, stručni).
7. Leishner U. Praktični vodič za bolesti bilijarnog trakta. M.: GEOTAR-MED, 2001. 234 str.
8. McNally P. R. Tajne gastroenterologije: Per. s engleskog. M.-SPb.: Izdavačka kuća ZAO BINOM, Nevski dijalekt, 1998. 1023 str.
9. Petukhov VA Kolelitijaza i sindrom maldigestije. M.: Vedi, 2003. 128 str.
10. Sokolov V.I., Tsybyrne K.A. Kolepankreatitis. Kišinjev: Štiintsa, 1978. 234 str.
11. Sherlock S., Dooley J. Bolesti jetre i bilijarnog trakta: Prakt. ruke: Per. s engleskog. izd. Z. G. Aprošina, N. A. Mukhina. Moskva: Geotar Medicina, 1999. 864 str.
12. Yakovenko E. P., Grigoriev P. I. Kronične bolesti ekstrahepatičnog bilijarnog trakta. Dijagnoza i liječenje. Set alata za liječnike. M.: Medpraktika-M, 2001. 31 str.
13. Yakovenko E. P. Intrahepatična kolestaza - od patogeneze do liječenja // Practitioner. 1998. broj 2 (13), str. 20-24 (prikaz, stručni).
14. Kuntz E., Kuntz H-D. Hepatologija, Principi i praksa: povijest, morfologija, biokemija, dijagnostika, klinika, terapija. Berlin Heidelberg New York Springer Verlag, 2000. 825 str.
15. Rose S. (ur.). Gastrointestinalna i hepatobilijarna patofiziologija. Fence Greek Publishing, LLC, Madison, Connecticut, 1998. 475 str.

S. N. Mehtijev*, doktor medicinskih znanosti, prof
O. A. Mekhtieva**,Kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor
R. N. Bogdanov***

* SPbGMU im. I. P. Pavlova,
** SPbGMA im. I. I. Mečnikova,
*** Bolnica Svete mučenice Elizabete, St. Petersburg

ZNANSTVENO DRUŠTVO GASTROENTEROLOGA RUSIJE ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE kolelitijaze

KOD NA ICD-10

Bolest žučnih kamenaca (GSD) je multifaktorijalna i višestupanjska bolest hepatobilijarnog sustava, koju karakterizira određena klinička slika, poremećaj metabolizma kolelitijaze.

1. Žučni kamenac K 80

2. Kamenac žučnog mjehura K 80.1

3. Kamenci žučnog kanala K 80.2

sterol i/ili bilirubin s stvaranjem žučnih kamenaca u mjehuru i/ili žučnim kanalima.

Bolest žučnih kamenaca pogađa 10 do 20% odrasle populacije. Kod žena je bolest češća. 2/3 pacijenata ima kolesterolske kamence.

Kliničke faze:

I stadij - početni (prestone);

Faza II - stvaranje žučnih kamenaca;

III stadij - kronični kalkulozni kolecistitis;

IV faza - komplikacije.

1. ETIOLOGIJA

U većine bolesnika kolelitijaza se razvija kao rezultat složenog utjecaja mnogih čimbenika rizika, uključujući:

1. Prehrana: hrana s viškom ugljikohidrata i životinjskih masti, siromašna biljnim vlaknima i bjelančevinama; niskokalorične dijete s brzim smanjenjem tjelesne težine; kršenje prehrane (jedenje noću).

2. Konstitucijski: nasljednost; hiperstenični tip konstitucije.

3. Medicinski: dijabetes; dislipoproteinemija; bolesti jetre, crijeva, gušterače; crijevna dismotilnost; infekcije bilijarnog trakta; hemolitička anemija; dugotrajna parenteralna prehrana; ozljeda kralježnice.

4. Farmakološki: kontracepcijski lijekovi; fibrati; diuretici; oktreotid, ceftriakson.

5. Socio-higijenski: zlouporaba alkohola; pušenje; tjelesna neaktivnost.

6. Psihološki: česte stresne situacije, sukobi u obitelji i (ili) na poslu.

7. Trudnoća, ženski spol, prekomjerna težina.

2. PATOGENEZA

Istodobna prisutnost tri glavna patološka procesa - prezasićenost žuči kolesterolom, kršenje dinamičke ravnoteže između antinukleacijskih i pronukleacijskih čimbenika i smanjenje kontraktilne funkcije žučnog mjehura.

Važna karika u nastanku kolelitijaze je kronična bilijarna insuficijencija uzrokovana nedostatkom žučnih kiselina. Otežavajući čimbenici su poremećaj enterohepatičke cirkulacije žučnih kiselina, psiho-vegetativna disfunkcija te neurohumoralna disregulacija i infekcija.

3. DIJAGNOSTIKA

Dijagnoza kolelitijaze postavlja se na temelju kliničke slike, podataka iz laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja (probirna metoda - transabdominalni ultrazvuk).

KLINIČKI SIMPTOMI

KLINIČKA SLIKA U STADIJU BILIJARNOG MULJA Bilijarni mulj (BS). Ovaj izraz se odnosi na bilo koju heterogenost žuči otkrivenu ehografskim pregledom. Bolest u ovoj fazi može biti asimptomatska, popraćena dispeptičkim poremećajima ili bolom lokaliziranom u desnom hipohondriju (sindrom "desnog hipohondrija"). KLINIČKA SLIKA U STADIJU KOLELITIJAZE

1. Asimptomatska litijaza (latentni tijek kolelitijaze).

Javlja se u 60-80% bolesnika sa žučnim kamencima i 10-20% u žučnim kanalima. Žučni kamenac je slučajan nalaz tijekom pregleda na druge bolesti. Razdoblje latentnog nošenja kamenca u prosjeku traje 10-15 godina.

2. Bolni oblik s tipičnim žučnim kolikama. U općoj populaciji bolesnika s kolelitijazom javlja se u 7-10% slučajeva. Očituje se iznenadnim pojavom i obično ponavljajućim napadima boli jetrenih (žučnih) kolika. Napad je obično izazvan greškom u prehrani ili tjelovježbi, ponekad se razvija bez ikakvog razloga.grč Oddijevog sfinktera, njegovo začepljenje kamenom, prolazak kamena kroz zajednički žučni kanal). Prema kirurškim bolnicama, ovaj oblik se smatra najčešćom manifestacijom kolelitijaze.

3. Dispeptički oblik. Učestalost uvelike varira (30-80%) i ovisi o temeljitosti prikupljene anamneze. Ovaj oblik karakterizira tzv. "sindrom desnog hipohondrija", u obliku osjećaja težine, nelagode u desnom hipohondriju, povezanog ili nevezanog uz obroke. Trećina pacijenata žali se na osjećaj gorčine u ustima.

4. Pod krinkom drugih bolesti.

oblik angine pektoris. Prvi put ga je kao kolecistokardijalni sindrom opisao 1875. S.P. Botkin. Uz ovaj oblik boli koji se javlja kod jetrenih kolika, oni se šire na područje srca, izazivajući napad angine pektoris. Obično, nakon kolecistektomije, napadi angine nestaju.

Svetac trozvuk. Kombinacija kolelitijaze s dijafragmatičnom hernijom i divertikulozom debelog crijeva, koju je opisao Ch. E. M. Saint 1948. Patogenetska povezanost komponenti trijade nije jasna, možda je riječ o genetskom defektu.

KOMPLIKACIJE KOLECISTOLITIJAZE

Akutni kalkulozni kolecistitis. Među bolesnicima s akutnim kolecistitisom 90% su bolesnici s kolelitijazom. Češće se javlja kod starijih osoba. Kod akutnog kolecistitisa javljaju se patološke promjene u stijenci žučnog mjehura (skleroza, poremećaji cirkulacije i dr.). Pridonosi njegovom razvoju mehaničko oštećenje sluznice s kamencima, kršenje odljeva žuči, zbog djelomične ili potpune opstrukcije cističnog kanala. Po drugi put se pridružuje infekcija (Escherichia ili Pseudomonas aeruginosa, enterokoki itd.). Ultrazvukom se otkriva troslojna struktura stijenke žučnog mjehura.

Kronični kalkulozni kolecistitis je najčešća komplikacija kolelitijaze. Javlja se češće u obliku dispeptičkog oblika, bilijarne kolike se rijetko razvijaju. Ultrazvuk otkriva neravnomjerno zadebljanje stijenke žučnog mjehura.

Onesposobljeni žučni mjehur jedna je od najčešćih komplikacija kolecistolitijaze. Osnovni, temeljni

Razlog zatvaranja žučnog mjehura je zaglavljivanje kamenca u njegovu vratu, rjeđe ugruška žučne žuči. Doprinosni čimbenik je cervikalni kolecistitis.

Hidrokela žučnog mjehura nastaje kao posljedica začepljenja žučnog kanala s impaktiranim kamencem ili ugruškom žuči nalik kitu, praćeno nakupljanjem prozirnog sadržaja (serozni izljev) s primjesom sluzi u mjehuru. U tom slučaju, žučni mjehur se povećava u volumenu, a njegova stijenka postaje tanja. Na palpaciju - povećana žučna kesa, elastična, bezbolna (Courvoisierov simptom). Dijagnoza ultrazvukom, ponekad dopunjena CT-om.

Empijem žučnog mjehura razvija se u pozadini invalidnog žučnog mjehura kao posljedica infekcije. Kliničke manifestacije u nekim slučajevima mogu se izgladiti, osobito u starijih osoba, ali mogu odgovarati intraabdominalnom apscesu.

Flegmona stijenke žučnog mjehura je posljedica akutnog kalkuloznog kolecistitisa.

Često popraćeno stvaranjem raznih fistula. Dijagnoza se temelji na podacima iz kliničkih, laboratorijskih i instrumentalnih studija (ultrazvuk, CT).

Perforacija žučnog mjehura nastaje zbog transmuralne nekroze stijenke žučnog mjehura kao posljedica dekubitusa velikog kamenca i popraćena je stvaranjem fistula.

Bilijarne fistule: nastaju tijekom nekroze stijenke žučnog mjehura i dijele se na:

a) biliodigestivni (kolecistoduodenalni, kolecistogastrični, koledohoduodenalni itd.)

b) bilijarni (kolecistoholedohijalni, kolecistohepatični).

Uz infekciju biliodigestivnih fistula, razvija se kolangitis.

Bilijarni pankreatitis nastaje kao posljedica kršenja odljeva žuči i lučenja gušterače koja se javlja kada kamenac ili žučni mulj prođe iz žučnog mjehura ili zajedničkog žučnog kanala.

Mirizzijev sindrom nastaje kao posljedica zaglavljivanja kamenca u vrat žučnog mjehura i naknadnog razvoja upalnog procesa, uslijed čega može doći do kompresije zajedničkog žučnog kanala, praćenog razvojem opstruktivne žutice.

Intestinalna opstrukcija zbog žučnih kamenaca vrlo je rijetka (1% svih slučajeva perforacije žučnog mjehura i crijeva

opstrukcija). Nastaje kao posljedica dekubitusa i naknadne perforacije stijenke žučnog mjehura s velikim kamencem i njegovim ulaskom u tanko crijevo. Začepljenje crijeva kamencem javlja se u najužem dijelu tankog crijeva, obično 30-50 cm proksimalno od ileocekalne valvule.

Rak žučnog mjehura. U 90% slučajeva prati ga kolecistolitijaza. Posebno visok rizik od maligniteta javlja se kod dugotrajne litologije (više od 10 godina).

Koledoholitijaza

Učestalost koledoholitijaze u kolelitijazi je 15%, u starijoj i senilnoj dobi - 30-35%. U osnovi, dodjela dvije vrste koledoholitijaze - rezidualne i rekurentne. Ponavljajući se smatraju kamenci, čije je nastajanje posljedica striktura, stenoze glavne duodenalne papile i prisutnosti stranih tijela (materijala za šavove) u zajedničkom žučnom kanalu.

Klinički, koledoholitijaza može biti asimptomatska ili imati teške simptome (žutica, groznica, sindrom boli).

Transabdominalno ultrazvučno skeniranje omogućuje dijagnosticiranje duktalnih kamenaca u 40-70% slučajeva. To je zbog činjenice da u nekih bolesnika nije moguće vizualizirati zajednički žučni kanal u cijelosti zbog nadutosti, adhezija nakon kirurških zahvata na trbušnim organima ili izražene potkožne masti prednje trbušne stijenke. U tim situacijama ultrazvuk se nadopunjuje endoskopskom retrogradnom kolangiopankreatografijom (ERCP). Treba uzeti u obzir kontraindikacije za studiju, mogućnost komplikacija, kao i nisku učestalost kamenaca promjera manjeg od 5 mm u koledohu.

"Zlatni" standard u dijagnozi koledoholitijaze treba smatrati endoskopskom ultrazvukom (EUS), čija je osjetljivost 96 - 99%, a specifičnost - 81 - 90%.

Prikazan je biokemijski test krvi s proučavanjem aktivnosti ALT, AST, alkalne fosfataze, GGTP.

CILJ

(SISTEMATSKI PREGLED

Ima približnu dijagnostičku vrijednost. Kod kolelitijaze komplicirane akutnim kolecistitisom mogu se identificirati pozitivni simptomi: Ortner (pojava boli pri tapkanju duž desnog obalnog luka), Zakharyin (prisutnost boli pri palpaciji ili perkusiji duž trbušne stijenke u području žučnog mjehura), Vasilenko (pojava bol pri perkusiji u visini udisaja duž prednje trbušne stijenke u projekciji žučnog mjehura), Murphy (pojava na visini nadahnuća boli pri palpaciji na mjestu žučnog mjehura), Georgievsky-Mussi ili desnostrani frenicus - simptom (prisutnost boli

pri pritisku između nogu desnog sternokleidomastoidnog mišića). Courvoisierov simptom - palpacijom se utvrđuje povećana, napeta i bolna žučna kesica, što ukazuje na začepljenje zajedničkog žučnog kanala uzrokovano holedoholitijazom, tumorom gušterače, velikom duodenalnom papilom (OBD) ili drugim uzrocima, često praćenim žuticom, svrbež kože.

Od kliničke važnosti je određivanje točaka Mackenzie, Bergman, Yonosh, Lapinsky, koje omogućuju diferencijalnu dijagnozu s patologijom gušterače.

LABORATORIJSKE METODE ISTRAŽIVANJA

Obavezno: klinička analiza krv, analiza urina, dijastaza urina, biokemijski test krvi (ukupni bilirubin i frakcije, ukupni proteini, glukoza, amilaza, ukupni kolesterol, ALT, AST, alkalna fosfataza, GGTP), krvna grupa, Rh faktor. Test krvi na NRS, HIV, virusne markere (HBsAg; anti-HCV). Spektar lipida u krvi s određivanjem koeficijenta aterogenosti (kolesterol, HDL, LDL-C, trigliceridi (TG), fosfolipidi), biokemijsko ispitivanje žuči dobivene duodenalnim sondiranjem (kolesterol, žučne kiseline, fosfolipidi s izračunom kolesterola) koeficijent kolesterola (CHC) i omjer fosfolipida i kolesterola (PCC).

Kod nekomplicirane kolelitijaze, laboratorijski parametri se u pravilu ne mijenjaju. Nakon napada žučne kolike u 30-40% slučajeva dolazi do povećanja aktivnosti serumskih transaminaza, u 20-25% alkalne fosfataze, GGTP, u 20-45% razine bilirubina. U pravilu, tjedan dana nakon napada, pokazatelji se vraćaju u normalu. Ako je bolest komplicirana akutnim kalkuloznim kolecistitisom, tada se bilježe leukocitoza i povećanje ESR.

Dodatno:

Morfometrijska studija žuči (kristalografija) polarizirajućom mikroskopom za određivanje značajki strukture žuči. Promjene u morfološkoj slici žuči počinju već u ranoj fazi kolelitijaze, optička struktura kristala mijenja se ovisno o trajanju bolesti.

INSTRUMENTALNE METODE ISTRAŽIVANJA

Transabdominalni ultrazvuk (TUS) je glavna dijagnostička metoda. U većini slučajeva omogućuje kvalitetnu vizualizaciju svih dijelova žučnog mjehura i bilijarnog trakta. Omogućuje vam proučavanje položaja, oblika žučnog mjehura, debljine i strukture njegove stijenke, prirode intraluminalnog sadržaja, kao i pomaka pri promjeni položaja pacijenta i prisutnosti lokalne boli tijekom instrumentalne palpacije tijekom TUS-a (pozitivno

Murphyjev sonografski znak). U većini slučajeva dostupni su različiti dijelovi zajedničkog žučnog kanala za pregled, što omogućuje dobivanje informacija o njegovoj širini, stanju zida, prisutnosti kamenca, žučnog kita i drugih patologija. Osjetljivost metode je 37-94%, a specifičnost 48-100%.

Normalno, žučni mjehur ima glatke i jasne konture, njegov sadržaj je eho-homogen. Kada se BS može otkriti: suspendirani sediment u obliku malih čestica; stratifikacija žuči s formiranjem vodoravne razine "tekućina - tekućina"; stvaranje ugrušaka ehogene žuči, pomaknute ili fiksirane na zid žučnog mjehura; ukupno povećanje ehogenosti žuči, približavajući se parenhima jetre (kit žuči). Treba imati na umu da žuč nalik na kit otežava točnu dijagnozu, jer ili maskira prisutnost malih, pa čak i srednjih žučnih kamenaca, ili "lijepi" kamence, što ih čini teškim za vizualizaciju. Preporuča se dodijeliti sljedeće oblike BS:

Mikrolitijaza (suspenzija hiperehogenih čestica: točkaste, pojedinačne ili višestruke, pomaknute, ne daju akustičnu sjenu);

Žuč slična kitu (eho-hemogena žuč s prisutnošću područja koja se približavaju ehogenosti jetrenog parenhima, pomaknuta ili fiksirana na stijenku žučnog mjehura);

Kombinacija žuči kita s mikrolitima. Istodobno, mikroliti mogu biti i u sastavu ugruška žuči i u šupljini žučnog mjehura.

Endoskopska ultrazvuk (EUS). Omogućuje kvalitetniju procjenu ekstrahepatičnih žučnih kanala u cijelom OBD području, kako bi se razjasnila priroda patoloških promjena u stijenci žučnog mjehura. Uvođenje EUS-a u kliničku praksu kod sumnje na koledoholitijazu može značajno smanjiti broj dijagnostičkih ERCP-a. U bolesnika s akutnim pankreatitisom nepoznate etiologije, EUS omogućuje identificiranje ili isključivanje bilijarne etiologije pankreatitisa (koledoholitijaza, OBD patologija), intraduktalnih neoplazija koje proizvode mucin (IMED, tumori, cistične formacije), određivanje njihove topografske lokacije i, ako je potrebno, izvršiti punkciju finom iglom (TYP) patološke formacije.

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP) indicirana je za otkrivanje koledoholitijaze, stenoze, strikture, cista, polipa, divertikula i drugih patologija zajedničkog žučnog kanala, kao i glavnog kanala gušterače (MPD). Osjetljivost metode u otkrivanju koledoholitijaze je 70 - 80%, specifičnost - 80-100%. Zbog čestih komplikacija (opasnost od razvoja pankreatitisa povezanog s ERCP) ERCP u dijagnostičke svrhe

treba koristiti za strože indikacije. U te svrhe preporučljivo je češće koristiti neinvazivne metode istraživanja (EUS, MRCP).

Ezofagogastroduodenoskopija (EGDS). Omogućuje vam prepoznavanje bolesti želuca i dvanaesnika, koje su mogući uzrok patologije bilijarnog trakta ili sindroma boli u trbuhu, za dijagnosticiranje patologije OBD-a.

Za određivanje motorno-evakuacijske funkcije žučnog mjehura i tonusa sfinkternog aparata bilijarnog trakta prikazano je sljedeće:

1. Dinamička ultrazvučna kolecistografija prema općeprihvaćenoj metodi, koja se sastoji u mjerenju volumena žučnog mjehura prije i nakon koleretskog doručka s intervalom od 10 minuta, u trajanju od 1,5 sata;

2. Dinamička hepatobilijarna scintigrafija s procjenom funkcije izlučivanja žuči jetre prema vremenu maksimalnog nakupljanja radiofarmaka u jetri (Tmax jetre), izlučnoj funkciji jetre - prema poluživotu radiofarmaka iz jetra (TH of jetre), koja taloži funkciju žučnog mjehura do trenutka maksimalnog nakupljanja radiofarmaka u žučnom mjehuru (Tmax GB), motorno-evakuacijska funkcija žučnog mjehura - do poluživota radiofarmaka iz žučni mjehur (TU GB) i latentno vrijeme koleretskog doručka (LVZhZ).

Obična radiografija trbušne šupljine omogućuje vam određivanje rendgenske pozitivnosti / negativnosti kamenaca otkrivenih ultrazvukom u žučnom mjehuru ili bilijarnom traktu.

Multispiralna kompjuterizirana tomografija (MSCT) trbušne šupljine s intravenskim kontrastom jedna je od najpreciznijih slikovnih metoda (osjetljivost - 56-90%, specifičnost - 85-90%), ima prednost u odnosu na CT. Indicirano je da se razjasni priroda lezije stijenke žučnog mjehura i njezin odnos s okolnim organima kako bi se isključio tumorski proces.

Magnetska rezonancija (MRI) i magnetska rezonancija kolangiopankreatografija (MRCP) omogućuju vam da dobijete izravnu sliku bilijarnog sustava, kanala gušterače, izvršite angiografiju bez kontrasta i kolecistoholangiografiju. Indicirano u prisutnosti višestrukih kamenaca duktalnog sustava, bez obzira na njihovu lokaciju, uz sumnju na intraduktalne tumore. MRCP može otkriti nepravilno suženje glavnog kanala gušterače (ako

kod autoimunog pankreatitisa), strikture u koledohi i intrahepatičnim kanalima.

^^ Duodenalno sondiranje, posebno pozornica-

^ noe kromatsko duodenalno sondiranje

1 (ECHD) sa grafičkom registracijom izlučivanja žuči,

=■= izračun stimuliranog satnog protoka žuči

¡! te proučavanje satnog zaduženja jetrene žuči i njezine

^ komponente. Pruža priliku unutar jednog

^ 5 studija za dijagnosticiranje kršenja procesa stvaranja žuči, izlučivanja žuči, pokretljivosti bilijarnog trakta, kao i za određivanje vrsta kolelitijaze jetrenog izlučivanja žuči. Biokemijsko istraživanje-¡3 § dovanie žuči omogućuje vam da odredite njegovu kvalitetu-| sastav, za dijagnosticiranje stupnja kronične * žučne insuficijencije. Studijom također mogu provjeriti litogenu žuč i ob-| aktivirati procese upale i zacjeljivanja. ^ U definiciji psiho-vegetativnog stanja

™ pacijenti:

° a__a) proučavanje vegetativnog živčani sustav

(vegetativni tonus, vegetativna reaktivnost i vegetativna potpora aktivnosti);

b) proučavanje psihološkog statusa (reaktivna anksioznost, osobna anksioznost i depresija).

4. LIJEČENJE

4. I. KONZERVATIVNO LIJEČENJE

Taktiku vođenja bolesnika s kolelitijazom treba razlikovati ovisno o stadiju bolesti 4.1.1. TAKTIKA VOĐENJA BOLESNIKA U STADIJU ŽUČNOG MULJA

1. Bolesnicima s novodijagnosticiranim žučnim muljem u obliku suspendiranih hiperehogenih čestica, u nedostatku kliničkih simptoma, treba propisati dijetoterapiju (frakcijska prehrana i ograničavanje unosa lako probavljivih ugljikohidrata i proizvoda koji sadrže kolesterol) i dinamičko promatranje s ponovljenim ultrazvuk nakon 3 mjeseca. Ako žučni mulj perzistira, dijetoterapiji treba dodati lijekove.

2. Bolesnici s bilijarnim muljem u obliku eho-heterogene žuči s prisutnošću ugrušaka i žuči nalik razmazu, bez obzira na kliničke simptome, trebaju konzervativnu terapiju.

3. Osnovni lijek za sve oblike BS je UDCA, koja se propisuje u dozi od 10-15 mg/kg tjelesne težine jednom na noć tijekom 1-3 mjeseca uz mjesečni kontrolni ultrazvuk. U prosjeku, ukupno trajanje liječenja obično ne prelazi 3 mjeseca. U slučaju BS koja se javlja u pozadini hipotenzije žučnog mjehura i (ili) hipertonusa Oddijevog sfinktera, preporučljivo je dodati mebeverin hidroklorid (Duspatalin) 200 mg 2 puta dnevno u UDCA

I ili gimecromon (Odeston) 400 mg 3 puta dnevno. ™ Kršenje psihoemocionalne i (ili) vegetativne ravnoteže - 2-merkaptobenzimidazol

(Afobazol) u dozi od 10 mg 3 puta dnevno do potpunog nestanka mulja. Kompleks konzervativne terapije pokazuje uključivanje organskih pripravaka - Enterosan i Hepatosan, budući da imaju hipolipidemijski učinak, utječući na sintezu kolesterola u hepatocitu i njegovu apsorpciju u crijevima. U kombinaciji s pripravcima UDCA, koji normaliziraju koloidnu stabilnost žuči i smanjuju transport kolesterola u stijenku žučnog mjehura, djeluju korektivno na katabolizam kolesterola na različitim razinama. 4.1.2. TAKTIKA VOĐENJA BOLESNIKA U STADIJU KOLECISTOLITIJAZE

U vezi s raširenim uvođenjem laparoskopske kolecistektomije u kliničku praksu, konzervativne metode liječenja kolelitijaze izblijedjele su u pozadinu, ali nisu izgubile na važnosti. 4.1.2.1. Oralna litolitička terapija. Od opće populacije bolesnika s kolelitijazom, 20-30% može biti podvrgnuto litolitičkoj terapiji. Za oralnu litolitičku terapiju koriste se pripravci žučne kiseline. Litolitički učinak žučnih kiselina dobro je proučavan. Chenodeoxycholic acid (CDCA) nadomješta nedostatak žučnih kiselina u žuči, inhibira sintezu kolesterola u jetri, stvara micele s kolesterolom i, u konačnici, smanjuje litogena svojstva žuči. Ursodeoksikolna kiselina (UDCA) smanjuje zasićenost žuči kolesterolom inhibirajući njegovu apsorpciju u crijevima, potiskujući sintezu u jetri i smanjujući izlučivanje u žuč. Osim toga, UDCA usporava taloženje kolesterola (povećava vrijeme nukleacije) i potiče stvaranje tekućih kristala.

4.1.2.1. 1. Indikacije za litolitičku terapiju.

1. Klinički:

Odsutnost žučnih kolika ili rijetkih napada;

Odsutnost opstrukcije prohodnosti ekstrahepatičnih žučnih kanala;

Ako pacijent ne pristaje na kolecistektomiju kako bi se stabilizirao proces stvaranja kamenca.

2. Ultrazvučni:

Veličina pojedinačnog računa nije veća od 1 cm.

Homogena, niska ehogena struktura kamena.

Zaobljeni ili ovalni račun.

Površina kalkulusa je bliska ravnoj ili u obliku "duda". Kamenje s poligonalnom površinom je isključeno.

Slaba (slabo vidljiva) akustična sjena iza kalkulusa.

Promjer akustične sjene manji je od promjera kalkulusa.

Polagani pad kamenca s promjenom položaja tijela.

Višestruki mali kamenci s ukupnim volumenom manjim od 1/4 volumena žučnog mjehura na prazan želudac.

Koeficijent pražnjenja žučnog mjehura nije manji od 30 - 50%.

Dnevna doza UDCA (10-15 mg/kg) uzima se jednom navečer prije spavanja (u razdoblju maksimalnog funkcionalnog odmora žučnog mjehura). HDCA se propisuje u dnevnoj dozi od 12-15 mg/kg. Kombinacija HDCA i UDCA prihvatljiva je u dozi od 7-10 mg/kg dnevno.

4.1.2.1. 2. Kontraindikacije za litolitičku terapiju

pigmentno kamenje;

Kolesterolski kamenci s visokim sadržajem kalcijevih soli;

(prema CT, Hounsfieldov koeficijent prigušenja (KOH) > 70 jedinica);

Kamenje promjera više od 10 mm;

Kamenci koji ispunjavaju više od 1/4 volumena mjehura;

Smanjena kontraktilna funkcija žučnog mjehura (brzina praznjenja< 30%);

Česte žučne kolike u anamnezi (treba se smatrati relativnom kontraindikacijom, jer se u nekih bolesnika, na pozadini litolitičke terapije, učestalost žučnih kolika smanjuje ili potpuno nestaju);

Teška pretilost. Učinkovitost litolitičke terapije ovisi o pažljivom odabiru bolesnika, trajanju liječenja i uvelike varira. Učinkovitost litolitičke terapije veća je kod ranog otkrivanja kolelitijaze, a značajno niža u bolesnika s dugotrajnim nošenjem kamenaca zbog kalcifikacije kamenaca. Uz očuvanu kontraktilnu funkciju žučnog mjehura (SFZHP), učinkovitost terapije je veća u usporedbi s onom sa smanjenim SFZhP.

Učinkovitost liječenja prati se ultrazvukom koji se mora provoditi svaka 3 mjeseca. Nedostatak pozitivne dinamike nakon 6 mjeseci terapije temelj je za njezino ukidanje i odluku o kirurškom liječenju.

U liječenju CDCA, oko 10% bolesnika ima proljev i povećanje razine aktivnosti aminotransferaze, što zahtijeva ukidanje ili smanjenje doze lijeka, nakon čega slijedi njezino povećanje do terapijske. U tom smislu, litolitička terapija zahtijeva biokemijsko praćenje razine aktivnosti aminotransferaze svaka 3 mjeseca. Kod primjene UDCA nuspojave su vrlo rijetke (ne više od 2-5%). U slučajevima otpornim na terapiju, preporučljivo je kombinirati UDCA i CDCA ili povećati dozu UDCA na 15-20 mg/kg dnevno.

Trudnoća nije kontraindikacija za imenovanje UDCA.

Prije propisivanja litolitičke terapije, liječnik treba obavijestiti bolesnika da:

Liječenje je dugo i skupo;

U pozadini liječenja može se pojaviti bilijarna kolika, uključujući potrebu za kirurškim liječenjem;

Uspješno otapanje ne isključuje ponovnu pojavu kamenca. 4.1.2.2. Izvantjelesna udaraljka

valna litotripsija (ESWL)

Ekstrakorporalna litotripsija udarnim valom (ESWL) - uništavanje kamenaca pomoću udarnih valova induciranih generatorom. Prema istraživačima, 20% bolesnika s kolelitijazom ima indikacije za ESWL. Metoda se trenutno koristi kao pripremni korak za naknadnu oralnu litolitičku terapiju. Kao rezultat drobljenja kamenja povećava se njihova ukupna površina, što naglo smanjuje tijek litolitičke terapije.

4.1.2.2. 1. Indikacije za ESWL

Funkcionalni žučni mjehur (stopa pražnjenja nakon koleretskog doručka je najmanje 50%);

Prohodni žučni kanali;

Radiolucentni kamenčići ili kamenci sa slabom akustičnom sjenom, kamenci sa snažnom akustičnom sjenom, u obliku lepeze koji odstupaju od njegove površine, isključeni su;

Ukupni volumen kamenaca nije veći od volumena žučnog mjehura na prazan želudac;

Veličina kamenja nije veća od 3 cm i ne manja od 1,0 cm;

Odsutnost šupljinskih formacija duž tijeka udarnog vala;

Nema koagulopatije.

4.1.2.2. 2. Kontraindikacije za ESWL

Prisutnost koagulopatije;

Kontinuirana terapija antikoagulansima;

Prisutnost tvorbe šupljine duž tijeka udarnog vala.

Pravilnim odabirom bolesnika za litotripsiju, fragmentacija kamena postiže se u 90-95% slučajeva. Litotripsija se smatra uspješnom ako je moguće postići uništavanje kamenca do promjera< 5 мм. В ряде случаев билиарный сладж препятствует качественной ЭУВЛ. В подобных случаях предпочтителен предварительный 3-месячный курс литолитической терапии с последующей ЭУВЛ. При литотрипсии крупных камней требуется достаточно высокая мощность ударной волны. Для профилактики осложнений после дробления крупных камней (блок желчных путей образовавшимися многочисленными фрагментами, желчная колика, повышение активности трансаминаз, острый холецистит) целесообразно разрушить наиболее крупный из них на несколько мелких, затем провести 3-месячный курс пероральной литолитической терапии и вновь повторить ЭУВЛ с фрагментацией оставшихся камней до необходимого диаметра. После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной литолитической терапии.

Komplikacije ESWL-a:

bilijarne kolike;

Akutni kalkulozni kolecistitis;

Hipertrazaminazemija;

Blokada ekstrahepatičnih žučnih kanala,

Mikro i makrohematurija.

4.1.2.3. Kontaktno otapanje žučnih kamenaca

U kontaktnoj litolizi, sredstvo za otapanje ubrizgava se izravno u žučni mjehur ili u žučne kanale pod rendgenskim ili ultrazvučnim nadzorom. U kliničkoj praksi koristi se niz lijekova: metil terc-butil eter, izopropil acetat, etil propionat, acetilcistein, monooktanoin itd. Indikacije za primjenu kontaktne litolize su rendgenski negativni (kolesterolski) žučni kamenci čija gustoća ne prelazi 100 jedinica. X. Relativne kontraindikacije - anomalije u razvoju žučnog mjehura koje otežavaju zahvat, veliki kamenci ili kamenci zauzimaju značajan dio žučnog mjehura. Apsolutne kontraindikacije: invaliditet žučnog mjehura, trudnoća.

4.1.3. Taktika vođenja bolesnika s asimptomatskim nošenjem kamenca

Odluku o kirurškom liječenju bolesnika s asimptomatskim nošenjem kamenca treba donijeti u svakom slučaju pojedinačno, uzimajući u obzir indikacije i kontraindikacije za navedene konzervativne metode liječenja.

Treba imati na umu da odbijanje očekivanog liječenja bolesnika s asimptomatskim nošenjem kamenca i preporukom ranije kolecistektomije pridonosi prevenciji komplikacija kolelitijaze, uključujući rak žučnog mjehura.

4.1.4. Taktika uvođenja bolesnika u stadiju kroničnog kalkuloznog kolecistitisa

4.1.4. 1. Antibakterijska terapija Propisuje se kod egzacerbacije kroničnog kalkuloznog kolecistitisa, koji se klinički karakterizira u pravilu pojačanim bolom u desnom hipohondriju, povećanom učestalošću napadaja žučnih kolika, povišenom temperaturom, leukocitozom, ubrzanim ESR, a prema ultrazvuku - zadebljanje, troslojna stijenka mjehura žučnog mjehura, zamućenje njegovih kontura, povećanje količine mulja, osobito žuči kita.

Polusintetski penicilini: amoksicilin (flemoksin solutab, ospacmox) amoksicilin + klavulanska kiselina (amoksiklav, augmentin) oralno 500 mg 2 puta dnevno - 7-10 dana.

Makrolidi: klaritromicin (clacid**, fromilid) 500 mg 2 puta dnevno oralno - 7-10 dana.*

Cefalosporini: cefazolin (kefzol, nacef), cefatoksim (klaforan) 1,0 g svakih 12 sati i/m - 7 dana. *

Fluorokinoloni: ciprofloksacin (ciprolet, qi-probay), 250 mg 4 puta dnevno oralno - 7 dana; pefloksacin (abactal) 400 mg dva puta dnevno oralno tijekom 7 dana.*

Nitrofurani: furazolidon 50 mg 4 puta dnevno, nitroksolin 50 mg 4 puta dnevno oralno tijekom 10 dana.***

4.1.4.2. Ublažavanje sindroma boli

Drotaverin hidroklorid (no-shpa) 2% otopina 2,0-4,0 ml kao monoterapija ili u kombinaciji s drugim antispazmodicima ili

Metamizil natrij (baralgin, spazgan) 5,0 IV kap po kap 3-5 dana.

Nakon ublažavanja akutne boli indiciran je prijelaz na selektivna miotropna sredstva za korekciju bilijarne disfunkcije žučnog mjehura i sfinkternog aparata (mebeverin hidroklorid i dr.).

4.1.4.3. Korekcija bilijarnih disfunkcija (hipertonus Oddijevog sfinktera)

Mebeverin (Duspatalin) unutar 200 mg - 1 kapsula 2 puta dnevno - 14 dana do 1 mjesec ili više ili

Hymecromon (Odeston) unutar 200 mg - 1 tab. 3 puta dnevno - 14 dana odn

Domperidon (motilium, motilac, passage) unutar 10 mg - 1 tab. 3 puta dnevno - 14 dana.

4.1.4.4. Enzimska nadomjesna terapija Koristi se za kronični bilijarni pankreatitis, čiji je tijek popraćen vanjskom nesekretornom insuficijencijom gušterače.

Za enzimsku nadomjesnu terapiju trenutno se preporučuju enterički obloženi mikrokapsulirani pripravci (Creon 10/25/40000 IU FIP lipaze, Ermital itd.). Doze lijekova ovise o stupnju egzokrina insuficijencija:

Uz normalnu egzokrinu funkciju gušterače (podaci testa elastaze) - 1 kapsula Creon 10.000-5 puta dnevno;

S umjerenom egzokrinom insuficijencijom, 2 kapsule Creon 10 000-5 puta dnevno;

S teškom egzokrinom insuficijencijom - 1 kapsula Creon 25000-6 puta dnevno. Opći tijek liječenja je 6 mjeseci. i više. Korištenje pripravaka tableta

a još više, enzimski pripravci koji sadrže žučne kiseline nisu indicirani za enzimsku nadomjesnu terapiju.

* Primjenjuju se kod izraženog pogoršanja: sindroma boli, promjena u krvnim pretragama i uz prisutnost ehografske slike koja ukazuje na upalni proces u žučnom mjehuru (3-slojna stijenka žučnog mjehura, zadebljanje je više od 3 mm ).

** produljuje QT interval uz prijetnju paroksizmalne ventrikularne tahikardije.

*** Primjenjuju se kod blažih bolesti: sindrom boli nije izražen, ehografija pokazuje blago zadebljanje stijenke žučnog mjehura, nema promjena u kliničkom nalazu krvi.

4.2. KIRURGIJA

Zauzima vodeće mjesto u liječenju bolesnika s kolelitijazom i predstavlja uklanjanje žučnog mjehura zajedno s kamencima ili samo kamencima iz mjehura. U tom smislu razlikuju se sljedeće vrste kirurških intervencija:

Tradicionalna (standardna, otvorena) kolecistektomija;

Operacije malih pristupa (videolaparoskopska i "otvorena laparoskopska" kolecistektomija iz mini-pristupa);

Kolecistolitotomija.

4.2.1. INDIKACIJE ZA KIRURSKO LIJEČENJE

Za kolecistolitijazu:

Kolecistolitijaza s prisutnošću velikih i / ili malih kamenaca žučnog mjehura, koji zauzimaju više od x / z volumena žučnog mjehura;

Kolecistolitijaza, bez obzira na veličinu kamenaca, koja se javlja s čestim napadima bilijarnih kolika;

Kolecistolitijaza u kombinaciji sa smanjenom kontraktilnom funkcijom žučnog mjehura (stopa pražnjenja nakon koleretskog doručka je manja od 30%);

Kolecistolitijaza, invaliditet žučnog mjehura;

Kolecistolitijaza u kombinaciji s koledoholitijazom;

Kolecistolitijaza komplicirana kolecistitisom i/ili kolangitisom;

Kolecistolitijaza komplicirana Mirizzijevim sindromom;

Kolecistolitijaza, komplicirana razvojem vodenice ili empijema žučnog mjehura;

Kolecistolitijaza komplicirana penetracijom, perforacijom, fistulama;

Kolecistolitijaza komplicirana bilijarnim pankreatitisom.

Za holedoholitijazu:

Pitanje taktike vođenja bolesnika i indikacija za kirurško liječenje odlučuje se zajedno s kirurgom. Istodobno, prednost u izboru kirurškog liječenja koledoholitijaze treba dati endoskopskim metodama.

Skupinu s povećanim operativnim rizikom čine bolesnici s teškim popratnim bolestima:

IHD 3-4 FC, teško zatajenje plućnog srca;

Teški dekompenzirani oblik dijabetes melitusa;

Neispravni poremećaji zgrušavanja krvi.

4.2.2. PREVENCIJA

POSTHOLECISTEKTOMSKI SINDROM Učestalost postkolecistektomskog sindroma (PCS) nakon operacije doseže 40-50%. Za prevenciju PCES-a preporučljivo je slijediti sljedeće preporuke:

Operativna intervencija za kolelitijazu treba izvesti prije razvoja komplikacija bolesti;

Sveobuhvatan pregled bolesnika u predoperativnom razdoblju, bez obzira na težinu kliničkih simptoma, radi utvrđivanja funkcionalne i organske patologije bilijarnog trakta i korekcije utvrđenih poremećaja. Da biste poboljšali točnost dijagnostike, koristite EUS i ECDZ šire;

Bolesnicima s kolesterolskom kolecistolitijazom prikazano je liječenje UDCA lijekovima u standardnoj dozi od 10-15 mg/kg tjelesne težine mjesec dana prije operacije i mjesec dana nakon operacije, a zatim, ovisno o stupnju otkrivene žučne insuficijencije ;

U prisutnosti hiperkolesterolemije, kao iu kombinaciji kolecistolitijaze s kolesterozom žučnog mjehura, mjesec dana prije operacije i mjesec dana nakon operacije, indicirani su tijek terapije UDCA u dozi od 15 mg/kg tjelesne težine;

Za prevenciju rekurentne koledoholitijaze s disfunkcijom Oddijevog sfinktera (hipertonus), indicirana je uporaba miotropnih antispazmodika (mebeverin hidroklorid u standardnoj dozi) tijekom 1-2 mjeseca;

Rana rehabilitacija bolesnika nakon kolecistektomije u specijaliziranom gastroenterološkom sanatoriju;

Dispanzersko promatranje bolesnika nakon kolecistektomije tijekom 1 godine.

4.3. REHABILITACIJA

Usklađenost s prehranom i prehranom s ograničenjem masne, začinjene i pržene hrane;

Korištenje mineralnih voda niske slanosti i prevlasti hidrokarbonatnih aniona.

4.4. SPA TRETMAN

Prikazan nakon uspješne litolitičke terapije u lječilištima gastrointestinalnog profila kao što su Borjomi, Erino, Monino, Zheleznovodsk, Krainka, Truskavets. U slučaju asimptomatskog tijeka kolecistolitijaze, primjena faktora lječilišta treba biti oprezna, a kod često ponavljajućeg tijeka kroničnog kalkuloznog kolecistitisa kontraindicirana je.

4.5. ZAHTJEVI ISHODA LIJEČENJA

Klinička remisija bolesti i normalizacija laboratorijskih parametara:

Nestanak boli i dispeptičke sin-

O^ drom;

^^ normalizacija biokemijskih parametara

1 definicija taktike za daljnje liječenje boli

Noga (litolitička terapija, kirurška

¡! liječenje).

- „ 5. PREVENCIJA KOLECIJAZA

£ ë Provedeno u stadiju I kolelitijaze. Liječenje

£ r se daje ovisno o prisutnosti ili odsutnosti

¡3 § Bilijarne disfunkcije. U nedostatku bilijarnog

| disfunkcije - UDCA u dnevnoj dozi od 10 mg/kg

tijelo; u prisutnosti bilijarne disfunkcije - UDCA u dnevnoj dozi od 10 mg/kg tjelesne težine, 2-merkapto-benzimidazol 10 mg 3 puta dnevno, mebeverin 200 mg 2 puta dnevno ili himekromon 400 mg 3 puta dnevno. U oba slučaja provodi se ciklus nastave u zdravstvenoj školi za pacijente, pacijenti se evidentiraju u ambulanti. Kao preventivnu terapiju za prevenciju stvaranja žučnih kamenaca, savjetuje se ponavljanje tečajeva liječenja prema odabranim shemama najmanje jednom godišnje. Preporučeni tečaj je 30 dana. Pitanje produljenja liječenja u svakom slučaju odlučuje se pojedinačno, uzimajući u obzir rezultate kliničkih i laboratorijsko-instrumentalnih studija.

Kada se otkrije bilijarni mulj, algoritam radnji je sljedeći:

1. dinamička ultrazvučna kolecistografija za utvrđivanje prisutnosti bilijarnih disfunkcija (ton žučnog mjehura i Oddijevog sfinktera);

2. liječenje prema razvijenim shemama (vidi odlomke 4.1.1. i 5. "prevencija stvaranja žučnih kamenaca");

3. obrazovanje u zdravstvenoj školi;

4. ambulantni upis.

POPIS KRATICA

BDS - velika duodenalna papila

BS - bilijarni mulj

kolelitijaza – kolelitijaza

MPD - glavni kanal gušterače

duodenum – duodenum

KO - faktor pražnjenja

CT - kompjuterizirana tomografija

KOH - Hounsfieldov koeficijent prigušenja

MRI - magnetska rezonancija

MRCP - kolangiopan magnetske rezonancije

kreatografija

MSCT - multislice computed tomography

CBD - zajednički žučni kanal PZh - pankreas Ultrazvuk - transabdominalni ultrazvuk

EGDS - ezofagogastroduodenoskopija

EPST - endoskopska papilosfinkterotomija

ERCP - endoskopski retrogradni kolan-

giopankreatografija

EUS - endosonografija

ECHD - stupnjevito kromatsko duodenalno sondiranje

STRUČNJACI KOJI SU VODILI

prof. S. A. Alekseenko (Habarovsk), dr.med E. V. Bystrovskaya (Moskva), dr.med O. S. Vasnev (Moskva), prof. Ya. M. Vakhrushev (Izhevsk), prof. V. A. Galkin (Moskva), dr. Pharm. n. L. V. Gladskikh (Moskva), prof. I. N. Grigorieva (Novosibirsk), prof. V. B. Grinevič (Sankt Peterburg), prof. R. A. Ivančenkova (Moskva), prof.

A. A. Ilčenko (Moskva), prof. L. B. Lazebnik (Moskva), prof. I. D. Loranskaya (Moskva), prof., dopisni član. RAMS I. V. Maev (Moskva), prof. V. A. Maksimov (Moskva), prof. O. N. Minuškin (Moskva), dr. sc. Yu. N. Orlova (Moskva), prof. A. I. Paltsev (Novosibirsk), prof. R. G. Saifutdinov (Kazan), dr.med E. Ya. Selezneva (Moskva), prof. R. M. Filimonov (Moskva), prof.

B. V. Tsukanov (Krasnojarsk), prof. V. V. Černin (Tver), prof. A. L. Černišev (Moskva), prof. L. A. Kharitonova (Moskva), prof. S. G. Shapovalyants (Moskva), prof. E. P. Yakovenko (Moskva).

Ljudsko tijelo je razuman i prilično uravnotežen mehanizam.

Među svim zaraznim bolestima poznatim znanosti, posebno mjesto zauzima infektivna mononukleoza ...

Bolest koju službena medicina naziva "angina pektoris" poznata je svijetu već dosta dugo.

Zaušnjaci (znanstveni naziv - zaušnjaci) je zarazna bolest ...

Hepatične kolike tipična su manifestacija kolelitijaze.

Cerebralni edem rezultat je pretjeranog stresa na tijelu.

Nema ljudi na svijetu koji nikada nisu imali ARVI (akutne respiratorne virusne bolesti) ...

Zdravo ljudsko tijelo može apsorbirati toliko soli dobivenih iz vode i hrane...

Burzitis koljenskog zgloba je raširena bolest među sportašima...

Među najčešće kronične bolesti žučnog mjehura i bilijarnog trakta spadaju kronični kolecistitis.

Kronični kolecistitis je upalna bolest koja uzrokuje oštećenje stijenke žučnog mjehura, stvaranje kamenca u njemu i motoričko-tonične poremećaje žučnog sustava. Razvija se postupno, rijetko nakon akutnog kolecistitisa. U prisutnosti kamenaca govore o kroničnom kalkuloznom kolecistitisu, u njihovoj odsutnosti o kroničnom akalkuloznom kolecistitisu. Često se javlja u pozadini drugih kroničnih bolesti gastrointestinalnog trakta: gastritis, pankreatitis, hepatitis. Žene češće pate.

Nastanak kroničnog kolecistitisa uzrokuje bakterijska flora (E. coli, streptokoki, stafilokoki itd.), u rijetkim slučajevima anaerobi, helmintska invazija (opistorhije, giardije) i gljivična infekcija (aktinomikoza), virusi hepatitisa. Postoje kolecistitis toksične i alergijske prirode.

Do prodiranja mikrobne flore u žučni mjehur dolazi enterogenim, hematogenim ili limfogenim putem. Predisponirajući čimbenik za nastanak kolecistitisa je stagnacija žuči u žučnom mjehuru, koja može biti uzrokovana žučnim kamencima, kompresijom i pregibima žučnih vodova, diskinezijom žučnog mjehura i žučnih puteva, poremećenim tonusom i motoričkom funkcijom žučnih puteva ispod utjecaj različitih emocionalnih stresova, endokrinih i autonomnih poremećaja, patoloških refleksa promijenjenih organa probavnog sustava. Stagnaciju žuči u žučnom mjehuru također olakšava prolaps utrobe, trudnoća, sjedilački način života, rijetki obroci itd .; važan je i refluks pankreasnog soka u bilijarni trakt tijekom njihove diskinezije sa svojim proteolitičkim djelovanjem na sluznicu žučnih puteva i žučnog mjehura.

Neposredni okidač za izbijanje upalnog procesa u žučnom mjehuru često je prejedanje, posebice unos vrlo masne i začinjene hrane, unos alkoholnih pića, akutni upalni proces u drugom organu (tonzilitis, upala pluća, adneksitis itd.) .

Kronični kolecistitis može se pojaviti nakon akutnog kolecistitisa, ali češće se razvija samostalno i postupno, na pozadini kolelitijaze, gastritisa s sekretornom insuficijencijom, kroničnog pankreatitisa i drugih bolesti probavnog sustava, pretilosti. Čimbenici rizika za razvoj kroničnog kolecistitisa prikazani su u tablici 1.

Kronični kolecistitis karakterizira tupa, bolna bol u desnom hipohondriju trajne prirode ili se javlja 1-3 sata nakon uzimanja obilne, a osobito masne i pržene hrane. Bol se širi do područja desnog ramena i vrata, desne lopatice. Povremeno se može javiti oštra bol, nalik žučnim kolikama. Nisu rijetke i dispeptičke pojave: osjećaj gorčine i metalnog okusa u ustima, podrigivanje zrakom, mučnina, nadutost, otežana defekacija (često naizmjenično zatvor i proljev), kao i razdražljivost, nesanica.

Žutica nije tipična. Pri palpaciji trbuha u pravilu se utvrđuje osjetljivost, a ponekad i jaka bol u projekciji žučnog mjehura na prednji trbušni zid i blagi mišićni otpor trbušne stijenke (otpor). Simptomi Mussi-Georgievsky, Ortner, Obraztsov-Murphy često su pozitivni. Jetra je nešto povećana, s gustim i bolnim rubom pri palpaciji u slučaju komplikacija (kronični hepatitis, kolangitis). Žučni mjehur u većini slučajeva nije opipljiv, jer je obično naboran zbog kroničnog procesa cicatricijalne skleroze. Tijekom egzacerbacija uočava se neutrofilna leukocitoza, povećanje ESR i temperaturna reakcija. Duodenalnim sondiranjem često nije moguće dobiti cistični dio B žuči (zbog kršenja koncentracijske sposobnosti žučnog mjehura i kršenja cističnog refleksa), ili je taj dio žuči nešto tamnije boje od A. i C, često oblačno. Mikroskopski pregled duodenalnog sadržaja otkriva veliku količinu sluzi, deskvamiranih epitelnih stanica, leukocita, posebno u dijelu B žuči (otkrivanje leukocita u žuči nije toliko važno kao prije; u pravilu se ispostavi da su jezgre propadajućih stanica epitela duodenuma). Bakteriološki pregled žuči (osobito ponovljeni) omogućuje određivanje uzročnika kolecistitisa.

Kolecistografijom se bilježi promjena oblika žučnog mjehura, često je njegova slika nejasna zbog kršenja sposobnosti koncentracije sluznice, ponekad se u njoj nalaze kamenci. Nakon uzimanja podražaja – kolecistokinetike – dolazi do nedovoljne kontrakcije žučnog mjehura. Ultrazvukom se utvrđuju i znakovi kroničnog kolecistitisa (u obliku zadebljanja stijenki mokraćnog mjehura, njegove deformacije itd.).

Tijek je u većini slučajeva dug, karakteriziran izmjeničnim razdobljima remisije i egzacerbacije; potonje se često javljaju kao posljedica poremećaja prehrane, uzimanja alkoholnih pića, teškog fizičkog rada, dodavanja akutnih crijevnih infekcija i hipotermije.

Prognoza je u većini slučajeva povoljna. Pogoršanje općeg stanja bolesnika i privremeni gubitak radne sposobnosti karakteristični su samo tijekom razdoblja pogoršanja bolesti. Ovisno o karakteristikama tijeka, razlikuju se latentni (tromi), najčešći - rekurentni, gnojno-ulcerozni oblici kroničnog kolecistitisa.

Komplikacije: pridruživanje kroničnog kolangitisa, hepatitisa, pankreatitisa. Često je upalni proces "potisak" na stvaranje kamenaca u žučnom mjehuru.

Dijagnoza kroničnog kolecistitisa

Dijagnoza kroničnog kolecistitisa temelji se na analizi:

• anamneza (karakteristične tegobe, vrlo često u obitelji postoje i drugi bolesnici s patologijom bilijarnog trakta) i klinička slika bolesti;
• ultrazvučni podaci;
• rezultati računalne tomografije hepatopankreatobilijarne zone, hepatoscintigrafija;
• klinički i biokemijski parametri krvi i žuči;
• pokazatelji koprološkog istraživanja.

Posebnost dijagnoze kroničnog kolecistitisa je duodenalno sondiranje praćeno mikroskopskim i biokemijskim studijama sastava žuči.

Duodenalno sondiranje se provodi ujutro na prazan želudac. Najbolji koleretik koji se koristi za dobivanje porcija B i C tijekom duodenalnog sondiranja je kolecistokinin, pri korištenju kojeg duodenalna žuč sadrži mnogo manje nečistoća želučanih i crijevnih sokova. Dokazano je da je najracionalnije proizvesti frakcijsko (višemomentno) duodenalno sondiranje s točnim računom količine žuči koja se oslobađa tijekom vremena. Frakcijsko duodenalno sondiranje omogućuje vam točnije određivanje vrste izlučivanja žuči.

Proces kontinuiranog duodenalnog sondiranja sastoji se od 5 faza. Količina oslobođene žuči za svakih 5 minuta sondiranja bilježi se na grafikonu.

Prvi stadij je vrijeme koledoha, kada svijetložuta žuč istječe iz zajedničkog žučnog kanala kao odgovor na iritaciju stijenke dvanaesnika maslinovom sondom. Sakupite 3 porcije od po 5 minuta. Normalno, brzina izlučivanja žuči dijela A je 1-1,5 ml / min. Kod veće brzine protoka žuči postoji razlog za razmišljanje o hipotenziji, pri nižoj - o hipertenziji zajedničkog žučnog kanala. Zatim se kroz sondu polako (unutar 3 minute) uvodi 33% otopina magnezijevog sulfata (u skladu s povratkom bolesnika - 2 ml po godini života) i sonda se zatvara 3 minute. Kao odgovor na to dolazi do refleksnog zatvaranja Oddijevog sfinktera, a protok žuči se zaustavlja.

Druga faza je "vrijeme zatvorenog Oddijevog sfinktera". Počinje od trenutka otvaranja cijevi do pojave žuči. U nedostatku patoloških promjena u sustavu bilijarnog trakta, ovo vrijeme za navedeni podražaj je 3-6 minuta. Ako je "vrijeme zatvorenog Oddijevog sfinktera" više od 6 minuta, pretpostavlja se grč Oddijevog sfinktera, a ako je manje od 3 minute, njegova hipotenzija.

Treća faza je vrijeme oslobađanja žučnog dijela A. Počinje od trenutka otvaranja Oddijevog sfinktera i pojave svijetle žuči. Normalno, 4-6 ml žuči istječe za 2-3 minute (1-2 ml / min). Visoka stopa je zabilježena kod hipotenzije, a manja kod hipertenzije zajedničkog žučnog kanala i Oddijevog sfinktera.

Četvrta faza je vrijeme oslobađanja žučnog dijela B. Počinje od trenutka oslobađanja tamne žučne žuči uslijed opuštanja Lutkensovog sfinktera i kontrakcije žučnog mjehura. Normalno, oko 22-44 ml žuči se izluči za 20-30 minuta, ovisno o dobi. Ako je pražnjenje žučnog mjehura brže i količina žuči manja od indicirane, onda postoji razlog za razmišljanje o hipertonično-hiperkinetičkoj disfunkciji mokraćnog mjehura, a ako je pražnjenje sporije i količina žuči veća od indicirane, onda je ovo ukazuje na hipotonično-hipokinetičku disfunkciju mokraćnog mjehura, a jedan od razloga može biti hipertenzija Lutkensovog sfinktera (osim slučajeva atonske kolestaze, čija je konačna dijagnoza moguća ultrazvukom, kolecistografijom, istraživanjem radioizotopa).

Peti stadij je vrijeme oslobađanja žuči C. Nakon pražnjenja žučnog mjehura (istek tamne žuči) oslobađa se porcija žuči C (svjetlija od žuči A), koja se skuplja u intervalima od 5 minuta tijekom 15 minuta. . Normalno, žučni dio C se luči brzinom od 1-1,5 ml/min. Da bi se provjerio stupanj pražnjenja žučnog mjehura, podražaj se ponovno uvodi, a ako tamna žuč ponovno "ode" (dio B), onda se mjehur nije u potpunosti kontrahirao, što ukazuje na hipertoničnu diskineziju sfinkternog aparata.

Ako nije bilo moguće dobiti žuč, tada se sondiranje provodi nakon 2-3 dana u pozadini pripreme bolesnika s pripravcima atropina i papaverina. Neposredno prije sondiranja preporučljivo je primijeniti dijatermiju, faradizaciju freničnog živca. Mikroskopija žuči se provodi odmah nakon sondiranja. Materijal za citološku pretragu može se čuvati 1-2 sata dodavanjem 10% otopine neutralnog formalina (2 ml 10% otopine na 10-20 ml žuči).

Za sjetvu je potrebno poslati sve 3 porcije žuči (A, B, C).

Mikroskopija žuči. Leukociti u žuči mogu biti oralnog, želučanog i crijevnog podrijetla, stoga je s duodenalnim sondiranjem bolje koristiti dvokanalnu sondu koja vam omogućuje stalno isisavanje želučanog sadržaja. Osim toga, s bezuvjetno dokazanim kolecistitisom (tijekom operacije u odraslih), u 50-60% slučajeva u žuči dijela B, sadržaj leukocita nije povećan. Bijele krvne stanice u žuči sada imaju relativnu važnost u dijagnozi kolecistitisa.

U suvremenoj gastroenterologiji dijagnostička vrijednost nije povezana s otkrivanjem dijela B leukocita i staničnog epitela bilijarnog trakta u žuči. Najvažniji kriterij je prisutnost u dijelu B mikrolita (nakupljanje sluzi, leukocita i staničnog epitela), kristala kolesterola, grudica žučnih kiselina i kalcijevog bilirubinata, smeđih filmova - taloženje sluzi u žuči na stijenci žučnog mjehura.

Prisutnost Giardia, opisthorchia može podržati različite patološke (uglavnom upalne i diskinetičke) procese u gastrointestinalnom traktu. Giardia ne živi u žučnom mjehuru zdravih ljudi, jer žuč uzrokuje njihovu smrt. Žuč bolesnika s kolecistitisom nema ova svojstva: Giardia se talože na sluznici žučnog mjehura i doprinose (u kombinaciji s mikrobima) održavanju upalnog procesa, diskinezije.

Dakle, Giardia ne može uzrokovati kolecistitis, ali može uzrokovati razvoj duodenitisa, bilijarne diskinezije, odnosno pogoršati kolecistitis, pridonoseći njegovom kroničnom tijeku. Ako se u žuči bolesnika nađu vegetativni oblici giardije, tada se, ovisno o kliničkoj slici bolesti i rezultatima duodenalnog sondiranja, kao glavna dijagnoza postavlja ili kronični kolecistitis ili bilijarna diskinezija, a kao popratna crijevna giardijaza. .

Od biokemijskih abnormalnosti žuči, znakovi kolecistitisa su povećanje koncentracije proteina, disproteinokolija, povećanje koncentracije imunoglobulina G i A, C-reaktivnog proteina, alkalne fosfataze, bilirubina.

Rezultate sondiranja treba tumačiti uzimajući u obzir anamnezu i kliničku sliku bolesti. Dijagnostičku vrijednost za otkrivanje cervikalnog kolecistitisa ima računalna tomografija.

Uz gore navedene, razlikuju se sljedeći čimbenici rizika za razvoj kolecistitisa: nasljednost; preneseni virusni hepatitis i infektivna mononukleoza, sepsa, crijevne infekcije s dugotrajnim tijekom; giardijaza crijeva; pankreatitis; sindrom malapsorpcije; pretilost, pretilost; sjedilački način života, u kombinaciji s lošom prehranom (osobito, zlouporaba masne hrane, konzerviranih industrijskih proizvoda); hemolitička anemija; povezanost boli u desnom hipohondriju s unosom pržene, masne hrane; potrajati godinu ili više kliničkih i laboratorijskih podataka koji ukazuju na bilijarnu diskineziju (osobito dijagnosticirana kao jedina patologija); trajna niska temperatura nepoznatog podrijetla (s isključenjem drugih žarišta kronične infekcije u nazofarinksu, plućima, bubrezima, kao i tuberkuloze, helmintiaze). Otkrivanje tipičnih "simptoma mjehurića" u bolesnika u kombinaciji s 3-4 od gore navedenih čimbenika rizika omogućuje dijagnosticiranje kolecistopatije, kolecistitisa ili diskinezije čak i bez duodenalnog sondiranja. Ultrazvuk potvrđuje dijagnozu.

Ehografski (ultrazvučni) znakovi kroničnog kolecistitisa:

• difuzno zadebljanje zidova žučnog mjehura više od 3 mm i njegova deformacija;
• zbijanje i / ili slojevitost zidova organa;
• smanjenje volumena šupljine organa (skupljeni žučni mjehur);
• "nehomogena" šupljina žučnog mjehura.

U mnogim suvremenim smjernicama ultrazvučna dijagnostika se smatra odlučujućom u prepoznavanju prirode patologije žučnog mjehura.

Kao što je već spomenuto, diskinezija žuči ne može biti glavna ili jedina dijagnoza. Dugotrajna bilijarna diskinezija neminovno dovodi do prekomjerne kontaminacije crijeva, a to opet do infekcije žučnog mjehura, osobito kod hipotonične diskinezije.

Kod kronične bolesti bilijarnog trakta, kolecistografija se provodi kako bi se isključile malformacije njihovog razvoja. Rendgenski pregled u bolesnika s hipotoničnom diskinezijom pokazuje povećan, šireći se prema dolje i često spušten žučni mjehur; njegovo pražnjenje je sporo. Postoji hipotenzija želuca.

S hipertenzivnom diskinezijom, sjena žučnog mjehura je smanjena, intenzivna, ovalnog ili sfernog oblika, pražnjenje je ubrzano.

Instrumentalni i laboratorijski podaci

• Krvni test tijekom egzacerbacije: neutrofilna leukocitoza, ubrzana ESR do 15-20 mm/h, pojava C-reaktivnog proteina, povećanje α1- i γ-globulina, povećanje aktivnosti enzima "jetrenog spektra": aminotransferaze , alkalna fosfataza, γ-glutamat dehidrogenaza, kao i sadržaj razine ukupnog bilirubina.
• Duodenalno sondiranje: uzeti u obzir vrijeme pojave porcija i količinu žuči. Kada se nađu ljuskice sluzi, bilirubin, kolesterol, mikroskopski se pregledava: prisutnost leukocita, bilibirubinata, giardije potvrđuje dijagnozu. Prisutnost promjena u dijelu B ukazuje na proces u samom mjehuru, a u dijelu C - na proces u žučnim kanalima.
• Ultrazvuk hepatobilijarne zone otkrit će difuzno zadebljanje stijenki žučnog mjehura veće od 3 mm i njegovu deformaciju, zgušnjavanje i/ili slojevitost stijenki ovog organa, smanjenje volumena šupljine žučnog mjehura (skupljeni mjehur), “nehomogena” šupljina. U prisutnosti diskinezije nema znakova upale, ali će se mjehur jako rastegnuti i slabo ili vrlo brzo prazniti.

Tijek kroničnog kolecistitisa može biti rekurentan, latentan latentan ili u obliku napadaja jetrenih kolika.

Uz često ponavljajući kolecistitis, može se razviti kolangitis. Ovo je upala velikih intrahepatičnih kanala. Etiologija je u osnovi ista kao kod kolecistitisa. Često popraćeno groznicom, ponekad zimicama, groznicom. Temperatura se dobro podnosi, što je općenito karakteristično za kolibacilarnu infekciju. Karakteristično je povećanje jetre, njezin rub postaje bolan. Često postoji žutost povezana s pogoršanjem odljeva žuči zbog začepljenja žučnih kanala sluzi, svrbež kože se pridružuje. U proučavanju krvi - leukocitoza, ubrzana ESR.

Liječenje

S egzacerbacijama kroničnog kolecistitisa bolesnici se hospitaliziraju u kirurškim ili terapijskim bolnicama i provodi se liječenje, kao kod akutnog kolecistitisa. U lakšim slučajevima moguće je ambulantno liječenje. Dodijelite odmor u krevetu, dijetnu hranu (dijeta br. 5a) uz obroke 4-6 puta dnevno.

Za uklanjanje žučne diskinezije, spastične boli, poboljšanje protoka žuči, propisana je simptomatska terapija jednim od sljedećih lijekova.

Selektivni miotropni antispazmodici: mebeverin (duspatalin) 200 mg 2 puta dnevno (ujutro i navečer, tečaj liječenja 14 dana).

Prokinetici: cisaprid (coordinax) 10 mg 3-4 puta dnevno; domperidon (motilium) 10 mg 3-4 puta dnevno; metoklopromid (cerucal, raglan) 10 mg 3 puta dnevno.

Sistemski miotropni antispazmodici: no-shpa (drotaverin) 40 mg 3 puta dnevno; nikospan (no-shpa + vitamin PP) 100 mg 3 puta dnevno.

M-antikolinergici: buskopan (hiocinabutil bromid) 10 mg 2 puta dnevno.

Usporedne karakteristike sistemski i selektivni antispazmodici prikazani su u tablici 2.

Prednosti selektivnog antispazmodičnog mebeverina (Duspatalin)

• Duspatalin ima dvostruki mehanizam djelovanja: uklanja spazam i ne uzrokuje crijevnu atoniju.
• Djeluje izravno na stanicu glatkih mišića, što je, zbog složenosti živčane regulacije crijeva, poželjno i omogućuje vam da dobijete predvidljiv klinički rezultat.
• Ne djeluje na kolinergički sustav i stoga ne uzrokuje nuspojave kao što su suha usta, zamagljen vid, tahikardija, retencija mokraće, zatvor i slabost.
• Može se propisati pacijentima koji pate od hipertrofije prostate.
• Selektivno djeluje na crijeva i žučne puteve.
• Nema sustavnih učinaka: cijela primijenjena doza se potpuno metabolizira kada prolazi kroz crijevnu stijenku i jetru u neaktivne metabolite, a mebeverin se ne otkriva u plazmi u krvi.
• Opsežno kliničko iskustvo.
• U slučaju refluksa žuči u želudac, preporučuju se antacidi u 1 dozi 1,5-2 sata nakon obroka: maalox (algeldrat + magnezijev hidroklorid), fosfalugel (aluminijev fosfat).

Kršenja odljeva žuči u bolesnika s kroničnim kolecistitisom korigiraju se koleretskim lijekovima. Postoje koleretički agensi koleretskog djelovanja, koji potiču stvaranje i izlučivanje žuči od strane jetre, te kolekinetički lijekovi koji pojačavaju mišićnu kontrakciju žučnog mjehura i protok žuči u dvanaesnik.

Koleretici:

• oksafenamid, tsikvalon, nikodin - sintetička sredstva;
• hofitol, allohol, tanacehol, tykveol, cholenzim, lyobil, flamin, smilje, holagon, odeston, hepatofalk planta, hepabene, herbion choleretic kapi, kukuruzne stigme - biljnog porijekla;
• festal, digestal, kotazim - enzimski pripravci koji sadrže žučne kiseline.

Kolekinetički lijekovi: kolecistokinin, magnezijev sulfat, sorbitol, ksilitol, sol Karlovy Vary, morska krkavina i maslinovo ulje.

Koleretici se mogu koristiti u glavnim oblicima kolecistitisa, u fazama jenjavanja egzacerbacije ili remisije, obično se propisuju na 3 tjedna, a zatim je preporučljivo promijeniti lijek.

Kolekinetici se ne smiju propisivati ​​bolesnicima s kalkuloznim kolecistitisom, indicirani su za bolesnike s ne-kalkuloznim kolecistitisom s hipomotornom diskinezijom žučnog mjehura. Učinkoviti u bolesnika s ne-kalkuloznim kolecistitisom su terapijski duodenalni sondiranje, 5-6 puta dnevno, osobito s hipomotornom diskinezijom. U fazi remisije takvim bolesnicima treba preporučiti "slijepo duodenalno sondiranje" jednom tjedno ili 2 tjedna. Za njihovu provedbu bolje je koristiti ksilitol i sorbitol. Bolesnici s duodenalnim sondiranjem kalkuloznog kolecistitisa kontraindicirani su zbog rizika od razvoja opstruktivne žutice.

Bolesnicima s ne-kalkuloznim kolecistitisom s poremećenim fizikalno-kemijskim svojstvima žuči (diskrinija) prikazano je da se dugo vremena (3-6 mjeseci) propisuju pšenične mekinje, enterosorbenti (enterosgel 15 g 3 puta dnevno).

Prehrana: ograničenje masne hrane, ograničenje visokokalorične hrane, isključivanje loše podnošljive hrane. Redovita 4-5 obroka dnevno.

Uz neuspjeh konzervativnog liječenja i česte egzacerbacije, potrebna je kirurška intervencija.

Prevencija kroničnog kolecistitisa sastoji se od promatranja prehrane, bavljenja sportom, tjelesnog odgoja, sprječavanja pretilosti i liječenja žarišne infekcije.

Za upite o literaturi obratite se uredniku.

T. E. Polunina, doktorica medicinskih znanosti E. V. Polunina "Guta-Clinic", Moskva

www.lvrac.ru

• Pažljivo uzimanje anamneze i fizikalni pregled (prepoznavanje tipičnih znakova žučnih kolika, simptoma upale žučnog mjehura).
• Provođenje ultrazvuka kao prioritetne metode ili drugih studija koje omogućuju vizualizaciju žučnih kamenaca. Međutim, čak i ako se kamenci ne otkriju dostupnim metodama, vjerojatnost njihove prisutnosti u zajedničkom žučnom kanalu procjenjuje se kao visoka uz prisutnost sljedećih kliničkih i laboratorijski znakovi: žutica; proširenje žučnih kanala, uključujući intrahepatične, prema ultrazvuku; promijenjeni jetreni testovi (ukupni bilirubin, ALT, ACT, gama-glutamil transpeptidaza, alkalna fosfataza, potonja se povećava kada dođe do kolestaze zbog opstrukcije zajedničkog žučnog kanala).
• Laboratorijsko istraživanje potrebno je za otkrivanje trajne opstrukcije bilijarnog trakta ili dodavanja akutnog kolecistitisa.

Laboratorijsko istraživanje

Za nekompliciranu kolelitijazu promjene laboratorijskih parametara nisu tipične.

S razvojem akutnog kolecistitisa i popratnog kolangitisa, leukocitoza (11-15x109 / l), povećanje ESR, povećanje aktivnosti serumskih aminotransferaza, enzima kolestaze - alkalne fosfataze, y-glutamil transpeptidaze (GGTP), bilirubina se povećava do 51-120 μmol / l (3- 7 mg%).

Obvezne laboratorijske pretrage

• opće kliničke studije: klinički test krvi. Leukocitoza s pomakom formule leukocita ulijevo nije karakteristična za bilijarnu koliku. Obično se javlja kada je priključen akutni kolecistitis ili kolangitis; retikulociti;
• koprogram;
• opća analiza urina;
• glukoza u plazmi
• Pokazatelji metabolizma lipida: ukupni kolesterol u krvi, lipoproteini niske gustoće, lipoproteini vrlo niske gustoće.
• Funkcionalni testovi jetre (njihovo povećanje je povezano s koledoholitijazom i opstrukcijom bilijarnog trakta): ACT; ALT; y-glutamil transpeptidaza; protrombinski indeks; alkalna fosfataza, bilirubin: ukupni, izravni, serumski albumin;
• Enzimi gušterače: amilaza u krvi, amilaza.

• Markeri virusa hepatitisa:

Instrumentalna istraživanja

Ako postoji klinički opravdana sumnja na kolelitijazu, prije svega je nužan ultrazvučni pregled.

Dijagnoza kolelitijaze potvrđuje se kompjutoriziranom tomografijom (žučni mjehur, žučni kanali, jetra, gušterača) s kvantitativnim određivanjem koeficijenta slabljenja žučnih kamenaca prema Hounsfieldu (metoda omogućuje neizravnu procjenu sastava kamenca prema njihovoj gustoći) , magnetska rezonancija kolangiopankreatografija (omogućuje identifikaciju nevidljivih kada ultrazvuk kamenaca u žučnim kanalima, osjetljivost 92%, specifičnost 97%), ERCP (visoko informativna metoda za proučavanje ekstrahepatičnih kanala u slučaju sumnje na kamenac zajedničkog žučnog kanala ili kako bi se isključile druge bolesti i uzroci opstruktivne žutice).

Obvezni instrumentalni studij

• Ultrazvuk trbušnih organa je najpristupačnija metoda s

  visoke stope osjetljivosti i specifičnosti za otkrivanje žučnih kamenaca: za kamence u žučnom mjehuru i cističnom kanalu, osjetljivost ultrazvuka je 89%, specifičnost je 97%; za kamence u zajedničkom žučnom kanalu, osjetljivost je manja od 50%, specifičnost je 95%. Potrebna je ciljana pretraga: proširenje intra- i ekstrahepatičnih žučnih vodova; kamenci u lumenu žučnog mjehura i žučnih kanala; znakovi akutnog kolecistitisa u obliku zadebljanja stijenke žučnog mjehura više od 4 mm i identifikacije "dvostruke konture" stijenke žučnog mjehura.

• Obična radiografija područja žučnog mjehura: osjetljivost metode za detekciju žučnih kamenaca je manja od 20% zbog njihove česte radionegativnosti.
• FEGDS: provodi se za procjenu stanja želuca i dvanaesnika, pregled velike duodenalne papile u slučaju sumnje na koledoholitijazu.

• Biljarni mulj: ponekad se opaža tipična klinička slika bilijarnih kolika. Karakteristična je prisutnost žučnog mjehura u žučnom mjehuru na ultrazvuku.
• Funkcionalne bolesti žučnog mjehura i bilijarnog trakta: pri pregledu se ne nalaze kamenci, nalaze se znakovi poremećene kontraktilnosti žučnog mjehura (hipo- ili hiperkinezija), spazam sfinkternog aparata prema izravnoj manometriji (disfunkcija Oddijevog sfinktera) . Patologije jednjaka: ezofagitis, ezofagospazam, hijatalna hernija. Karakteriziran je bolovima u epigastričnoj regiji i iza prsne kosti, u kombinaciji s tipičnim promjenama u FEGDS-u ili rendgenskom pregledu gornjeg gastrointestinalnog trakta.
• Peptički ulkus želuca i dvanaesnika. Karakteristična je bol u epigastričnoj regiji, koja se ponekad širi u leđa i smanjuje se nakon jela, uzimanja antacida i antisekretornih lijekova. Potrebno je provesti FEGDS.
• Bolesti gušterače: akutni i kronični pankreatitis, pseudociste, tumori. Tipična bol u epigastričnoj regiji, koja se širi u leđa, izazvana jelom i često praćena povraćanjem. Dijagnozi pomaže uočavanje povećane aktivnosti u krvnom serumu amilaze i lipaze, kao i tipične promjene prema rezultatima radioloških dijagnostičkih metoda. Treba imati na umu da kolelitijaza i bilijarni mulj mogu dovesti do razvoja akutnog pankreatitisa.
• Bolest jetre: karakterizira tupa bol u desnom hipohondriju, koja se širi u leđa i desnu lopaticu. Bol je obično stalna (što nije tipično za bol u žuči

  kolike) i praćen je povećanjem i bolnošću jetre

  pri palpaciji. Dijagnozi pomaže određivanje jetrenih enzima u krvi, biljezi akutnog hepatitisa i slikovne studije.

• Bolesti debelog crijeva: sindrom iritabilnog crijeva, upalne lezije (osobito kada je jetrena fleksura debelog crijeva uključena u patološki proces). Bolni sindrom često je uzrokovan motoričkim poremećajima. Bol se često poboljšava nakon pražnjenja crijeva ili prolaznog nadutosti. Kolonoskopija ili barijev klistir mogu razlikovati funkcionalne i organske promjene.
• Bolesti pluća i pleure. Simptomi pleuritisa su karakteristični, često povezani s kašljem i kratkim dahom. Potreban je rendgenski snimak prsnog koša.
• Patologija skeletnih mišića. Može se javiti bol u desnom gornjem kvadrantu trbuha povezana s pokretima ili zauzimanjem određenog položaja. Palpacija rebara može biti bolna; moguća je pojačana bol uz napetost mišića prednje trbušne stijenke.

Indikacije za hospitalizaciju

U kiruršku bolnicu:

• ponavljajuće bilijarne kolike;
• akutni i kronični kolecistitis i njihove komplikacije;
• akutni bilijarni pankreatitis.

• kronični kalkulozni kolecistitis - za detaljan pregled i pripremu za kirurško ili konzervativno liječenje;
• pogoršanje kolelitijaze i stanje nakon kolecistektomije (kronični bilijarni pankreatitis, disfunkcija Oddijevog sfinktera).

Liječenje bez lijekova

Dijetoterapija: u svim fazama preporuča se 4-6 obroka dnevno s izuzetkom namirnica koje pojačavaju lučenje žuči, želuca i gušterače. Isključite dimljene proizvode, vatrostalne masti, nadražujuće začine. Prehrana treba sadržavati veliku količinu biljnih vlakana s dodatkom mekinja, što ne samo da normalizira crijevnu pokretljivost, već i smanjuje litogenost žuči. Kod žučnih kolika potrebno je gladovanje 2-3 dana.

Terapija lijekovima

Oralna litolitička terapija jedini je učinkovit konzervativni tretman za kolelitijazu. Za otapanje kamenaca koriste se pripravci žučne kiseline: ursodeoksikolna kiselina (Ursofalk, Ursosan) i kenodeoksikolna kiselina. Ursodeoksikolna kiselina usporava apsorpciju kolesterola u crijevima i potiče prijelaz kolesterola iz kamenaca u žuč. Chenodeoxycholic acid inhisis sintezu u jetri i također pomaže u otapanju kolesterolskih kamenaca. Liječenje pripravcima žučne kiseline provodi se i prati ambulantno, a strogi kriteriji odabira pacijenata ovu metodu čine dostupnom vrlo maloj skupini bolesnika s nekompliciranim tijekom bolesti - oko 15% s kolelitijazom. Visoka cijena također ograničava primjenu ove metode. Najpovoljniji uvjeti za ishod oralne litotripsije su:

• u ranoj fazi bolesti;

• s nekompliciranom kolelitijazom, rijetkim epizodama bilijarnih kolika, umjerenim bolnim sindromom;
• u prisutnosti čistih kolesterolskih kamenaca ("plutaju" tijekom 3 oralne kolecistografije);
• u prisutnosti nekalcificiranih kamenaca u mokraćnom mjehuru (koeficijent atenuacije na CT manji od 70 Hounsfield jedinica);

1. Komplicirana kolelitijaza, uključujući akutni i kronični kolecistitis, budući da se pacijentu pokazuje brza sanacija bilijarnog trakta i kolecistektomija.
2. Onesposobljeni žučni mjehur.
3. Česte epizode bilijarnih kolika.
4. Trudnoća.
5. Teška pretilost.
6. Otvoreni čir na želucu ili dvanaesniku.
7. Popratne bolesti jetre - akutni i kronični hepatitis, ciroza jetre.
8. Kronični proljev.
9. Karcinom žučnog mjehura.

1. Prisutnost pigmentiranih i kalcificiranih kolesterolskih kamenaca u žučnom mjehuru.
2. Kamenje promjera većeg od 15 mm.
3. Višestruki kamenci zauzimaju više od 50% lumena žučnog mjehura.

Antibakterijska terapija. Indiciran je za akutni kolecistitis i kolangitis (vidi članak "kronični akalkulozni kolecistitis").

Kirurgija

S asimptomatskom kolelitijazom, kao i s jednom epizodom bilijarnih kolika i rijetkim epizodama boli, taktika iščekivanja najviše je opravdana. Ako postoje indikacije u tim slučajevima, moguće je napraviti oralnu litotripsiju.Indikacije za kirurško liječenje kolecistolitijaze:

■ prisutnost velikih i malih kamenaca u žučnom mjehuru, koji zauzimaju više od "/3 njegovog volumena;

• tijek bolesti s čestim napadima žučnih kolika, bez obzira na veličinu kamenaca;

• onesposobljeni žučni mjehur;
• kolelitijaza komplicirana kolecistitisom i/ili kolangitisom;
• kombinacija s koledoholitijazom;
• kolelitijaza, komplicirana razvojem Mirizzijevog sindroma;
• kolelitijaza, komplicirana vodenom bolešću, empijemom žučnog mjehura; kolelitijaza komplicirana perforacijom, penetracijom, fistulama;
• kolelitijaza komplicirana bilijarnim pankreatitisom;
• kolelitijaza, popraćena poremećenom prohodnošću opće

• Kolecistektomija. Nije indicirano za asimptomatske nositelje kamenca, budući da je rizik od operacije veći od rizika od razvoja simptoma ili komplikacija. Međutim, u nekim se slučajevima laparoskopska kolecistektomija smatra opravdanom čak i u nedostatku kliničkih manifestacija (Indikacije za kolecistektomiju u asimptomatskih nositelja kamenca su kalcificirani „porculanski” žučni mjehur; kamenci veći od 3 cm; nadolazeći dugi boravak u regiji s nedostatkom kvalificirana medicinska njega; anemija srpastih stanica, nadolazeća transplantacija organa pacijenta).

Učinkovitost konzervativnog liječenja je prilično visoka: uz pravilan odabir pacijenata, potpuno otapanje kamenaca se opaža nakon 18-24 mjeseca u 60-70% pacijenata, ali recidivi bolesti nisu neuobičajeni.

Književnost

1. Praktična hepatologija \pod. Ed. N.A. Mukhina - Moskva, 2004.- 294 P.
2. Vetshev P.S. Kolelitijaza i kolecistitis // Kliničke perspektive gastroenterologije, hepatologije.- 2005.- br. 1- C 16-24.
3. Peter R., McNally "Tajne gastroenterologije", Moskva, 2004.
4. Lychev V.G. "Osnove kliničke gastroenterologije", Moskva, N-Novgorod, 2005.
5. Gastroenterologija (kliničke smjernice) //Pod. izd. V.T.Ivashkina.- M.: "GEOTAR-Media", 2008.- P.83-91

KRONIČNI KOLECISTITIS BEZ ASCALTA (KBC)

DEFINICIJA. Kronični akalkulozni kolecistitis je kronična rekurentna upala stijenke žučnog mjehura, praćena kršenjem njegove motorno-tonične funkcije.

U reviziji ICD 10, kolecistitis zauzima naslov K 81

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA

Vodeću ulogu u nastanku kroničnog kolecistitisa ima infekcija, uzročnik infekcije najčešće ulazi hematogenim i limfogenim putem, rjeđe uzlaznim, t.j. iz duodenuma. Uočava se razvoj toksične i alergijske upale u žučnom mjehuru. Također je moguće da je stijenka žučnog mjehura oštećena enzimima gušterače koji tamo dospiju zbog povećanja tlaka u ampuli zajedničkog žučnog kanala. Takvi oblici kolecistitisa su enzimski.

topuch.ru

Antihelicobacter terapija peptičkog ulkusa

Suvremeni pristupi dijagnostici i liječenju N.R. infekcije, koji zadovoljavaju principe medicine utemeljene na dokazima, ogledaju se u završnom dokumentu konferencije u Maastrichtu-3 (2005.) - vidi tablicu. Indikacije za eradikacijsko liječenje ostale su nepromijenjene u usporedbi s Maastrichtom-2 (2000.)

Koga liječiti: indikacije koje zadovoljavaju "vrlo preporučenu" razinu

Peptički ulkus dvanaesnika / želuca (u fazi egzacerbacije ili remisije, uključujući kompliciranu PU)

Atrofični gastritis

Stanje nakon resekcije želuca zbog raka

Iskorjenjivanje H.P. kod osoba koje su bliski srodnici bolesnika s karcinomom želuca

Iskorjenjivanje H.P. može se izvesti na zahtjev pacijenta

Prva 3 čitanja su neosporna

Tablica 1. Režimi eradikacijske terapije (Maastricht 3, 2005.)

Konsenzus iz Maastrichta-3 iz 2005. zaključuje da je 14-dnevni tečaj 10-12% učinkovitiji od 7-dnevnog tečaja. Korištenje potonjeg (jeftinije) prihvatljivo je u zemljama s niskom razinom zdravstvene zaštite ako daje dobre rezultate u toj regiji. Za trostruku terapiju (terapija prve linije) nude se samo dva para antibakterijskih sredstava - klaritromicin (1000 mg/dan) i amoksicilin (2000 mg/dan) ili metronidazol (1000 mg/dan) uz uzimanje IPP-a u standardnoj dozi.

Poželjna je kombinacija klaritromicina i amoksicilina. U slučaju neuspjeha potrebno je provesti četverostruku terapiju (terapija druge linije) - PPI, bizmut subsalicilat/subcitrat, metronidazol, tetraciklin. Stoga je terapija izbora za PU povezanu s H.R. liječenjem eradikacije.

Ako ga nije moguće koristiti, dopuštena je alternativna primjena kombinacije: budući da tijekom njezine primjene nisu razvijeni otporni sojevi Hp na amoksicilin, moguće je propisivati ​​njegove visoke doze od 750 mg 4 puta dnevno tijekom 14 dana u kombinaciji s visokim dozama PPI 20 mg 4 puta dnevno Druga mogućnost može biti zamjena metronidazola u četverostrukoj terapiji furazolidonom 100-200 mg 2 puta dnevno. Alternativni režim je kombinacija PPI s amoksicilinom i rifabutinom (300 mg dnevno) ili levofloksacinom (500 mg dnevno). Ili uzastopni režim rabeprazola 40 mg dnevno i amoksicilina (2 g dnevno) tijekom 5 dana, nakon čega slijedi klaritromicin (500 mg dvaput dnevno) također tijekom 5 dana. Potonji režim, prema 4 talijanska randomizirana ispitivanja, učinkovitiji je od 7-dnevnog režima eradikacije. Od IPP-ova, najviše učinkovit lijek smatra paritetom. Pariet (rabeprazol) 7-dnevni režimi bili su učinkovitiji od 10-dnevnih režima omeprazola. Zaključno, predloženo je korištenje terapije temeljene na osjetljivosti na antibiotike u slučajevima kada dva uzastopna tečaja eradikacije H. pylori nisu uspjela.

Zahtjevi za ishod liječenja uključuju potpunu remisiju s dva negativna testa na H.R. (provodi se ne ranije od 4 tjedna nakon prestanka liječenja lijekom).

Nakon završetka kombinirane eradikacijske terapije, preporuča se nastaviti liječenje još 5 tjedana s duodenalnim i 7 tjedana s želučanim lokalizacijom ulkusa primjenom IPP.

Uz N.R. - neovisni oblik PU, glavna metoda terapije je imenovanje PPI. Koriste se sljedeći lijekovi:

rabeprazol u dozi od 20 mg / dan;

omeprazol u dozi od 20-40 mg / dan;

esomeprazol u dozi od 40 mg / dan;

lansoprazol u dozi od 30-60 mg / dan;

pantoprazol u dozi od 40 mg / dan.

Tijek liječenja obično je 2-4 tjedna, ako je potrebno - 8 tjedana (dok simptomi ne nestanu i čir ne zacijeli).

Indikacije za kontinuirano liječenje (mjesecima i godinama) su:

Neučinkovitost terapije.

Nepotpuna remisija uz adekvatnu terapiju, osobito u mladih i kod novodijagnosticiranih ulkusa.

Komplicirani peptički ulkus.

Prisutnost popratnih bolesti koje zahtijevaju primjenu nesteroidnih protuupalnih lijekova.

Pridruženi GERB

Bolesnici stariji od 60 godina s godišnjim egzacerbacijama uz odgovarajući tečaj.

Kontinuirana terapija održavanja sastoji se od polovice doze PPI.

Ako dispanzerski bolesnik s PU nema egzacerbacija 3 godine i u stanju je potpune remisije, tada je takav bolesnik podložan brisanju iz ambulantnog registra i u pravilu ne treba liječenje zbog PU.

Protokol eradikacijske terapije podrazumijeva obvezno praćenje njezine učinkovitosti, koje se provodi 4-6 tjedana nakon prestanka uzimanja antibakterijskih lijekova i inhibitora protonske pumpe (vidjeti dio „Dijagnostika rezultata eradikacijske terapije H. pylori“). Najbolja metoda za dijagnosticiranje infekcije H. pylori na ovoj fazi- test daha, ali ako nije dostupan, mogu se koristiti i druge dijagnostičke metode.

Kirurgija

Indikacije za kirurško liječenje peptičkog ulkusa su komplikacije ove bolesti:

perforacija;

krvarenje;

stenoza s teškim poremećajima evakuacije.

Pri odabiru metode kirurškog liječenja prednost se daje operacijama očuvanja organa (vagotomija s operacijama drenaže).

Prognoza je povoljna za nekompliciranu peptičku ulkusnu bolest. U slučaju uspješne eradikacije, recidivi peptičkog ulkusa tijekom prve godine javljaju se u 6-7% bolesnika. Prognoza se pogoršava s dugotrajnim trajanjem bolesti u kombinaciji s čestim, produljenim recidivima, s kompliciranim oblicima peptičkog ulkusa.

Književnost

Maev I.V., Samsonov A.A. Suvremeni standardi za liječenje bolesti ovisnih o kiselini povezanih s H. Pylori (maastricht-3 konsenzusni materijali) // Gastroenterology. - 2006. - br. 1 -S 3-8.

Yakovenko A.V., Grigoriev P.Ya., Yakovenko E.P., Agafonova N.A., Pryanishnikova A.S., Ivanova A.N., Aldiyarova M.A., Soluyanova I.P., Anashkin V.A., Oprishchenko I.V. Citoprotektori u liječenju želučanih bolesti. Optimalan pristup izboru lijeka // Gastroenterologija. - 2006. - br. 2 -S 1-4.

de Leest H, Steen K, Lems W i sur. Iskorjenjivanje Helicobacter pylori bas nema blagotvornog učinka za prevenciju peptičkih ulkusa u bolesnika s dugotrajnim liječenjem NSAIL: randomizirani, dvostruko slijepi placebom kontrolirani trag. Gastroenterol 2004; 126:611.

Anaeva T.M., Grigoriev P.Ya., Komleva Yu.V., Aldiyarova M.A., Yakrvenko A.V., Anashkin V.A., Khasabov N.N., Yakovenko E.P. Uloga citokina u patogenezi bolesti želuca i dvanaesnika povezanih s infekcijom Helicobacter pylori i problemi terapije // Practitioner. - 2004. - br. 1 -S 27-30.

Grigoriev P.Ya., Pryanishnikova A.S., Soluyanova I.P. napredak u dijagnostici i liječenju infekcije Helicobacter pylori i pridruženih bolesti (gastritis, gastroduodenitis, peptički ulkus i njihove komplikacije) // Practitioner. - 2004. - br. 1 -S 30-32.

Maev I.V., Samsonov A.A., Nikushkina I.N. Dijagnoza, liječenje i prevencija akutnog gastrointestinalnog krvarenja // Farmateka. - 2005. - Broj 1 - C 62-67.

Khomeriki N.M., Khomeriki S.G. Četverokomponentni režimi liječenja infekcije Helicobacter pylori: eradikacija bez sankcije // Pharmateka .. - 2004. - Br. 13 - C 19-22.

Khomeriki N.M., Khomeriki S.G. Utjecaj antisekretornih i antacidnih sredstava na osjetljivost ureaznog testa u dijagnostici infekcije Helicobacter pylori // Farmateka .. - 2003. - Br. 10 - C 57-60.

KRONIČNI pankreatitis

DEFINICIJA. Kronični pankreatitis (CP) je kronična progresivna bolest gušterače, pretežno upalne prirode, koja dovodi do razvoja egzo- i endokrine insuficijencije funkcije žlijezde.

U ICD-10, CP zauzima sljedeće naslove: K86.0 Kronični pankreatitis alkoholne etiologije K86.1 Drugi kronični pankreatitis.

Dijagnoza CP prema Marseilles-Rome klasifikaciji (1989.) zahtijeva morfološko istraživanje gušterače i endoskopsku retrogradnu kolangiopankreatografiju, koja nije uvijek dostupna. Prilikom postavljanja dijagnoze moguće je naznačiti etiologiju bolesti. Incidencija CP je 4-8 slučajeva na 100 000 stanovnika godišnje, prevalencija u Europi je 0,25%. Smrtnost u svijetu u prosjeku iznosi 11,9%. Epidemiološka, ​​klinička i patoanatomska istraživanja pokazuju da je u posljednjih 30 godina u svijetu došlo do dvostrukog povećanja broja oboljelih od akutnog i kroničnog pankreatitisa. To je povezano s porastom alkoholizma, povećanjem bolesti regije glavne duodenalne papile.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA

Među brojnim uzrocima CP, alkoholizam čini 40-90% slučajeva. Utvrđeno je da se pod utjecajem alkohola mijenja kvalitativni sastav soka gušterače koji sadrži višak proteina i nisku koncentraciju bikarbonata. Taj omjer doprinosi taloženju proteinskih taloga u obliku čepova, koji zatim kalcificiraju i začepljuju kanale gušterače. Osim toga, alkohol i njegovi metaboliti imaju izravnu toksični učinak, dovode do stvaranja slobodnih radikala odgovornih za razvoj nekroze i upale.

Među uzročnim čimbenicima CP, patologija bilijarnog trakta javlja se u 35-56% slučajeva. Ova varijanta HP-a temelji se na teoriji zajedničkog kanala. Zbog anatomske blizine mjesta gdje žuč i kanali gušterače ulaze u dvanaesnik, s porastom tlaka u bilijarnom sustavu može doći do refluksa žuči u kanale gušterače, što zauzvrat dovodi do oštećenja gušterače deterdžentima sadržanim u žuč.

Pankreatitis uzrokovan lijekovima javlja se u oko 2% slučajeva. Lijekovi koji su u više navrata uzrokovali razvoj akutnog pankreatitisa uključuju aminosalicilate, kalcij, tiazidne diuretike, valproičnu kiselinu (potvrđeni podaci), azatioprin, ciklosporin, eritromicin, metronidazol, merkaptopurin, paracetamol, rifampizamicin, koji su u sastavu lijeka, rifampicin, razvoj CP - tiazidni diuretici, tetraciklini, sulfasalazin, estrogeni.

Nasljedni pankreatitis javlja se u 1-3% slučajeva. Postoje dokazi da kod mladih bolesnika s CP, s obiteljskom predispozicijom za bolestima gušterače, postoji posebna genska mutacija u kraku 7. kromosoma (7g35), što rezultira promjenom molekule tripsina, što ga čini otpornijim na uništavanje određenim proteinima.i uzrokuje kršenje mehanizama zaštite od unutarstanične aktivacije tripsina.

Možete li jesti jaja nakon uklanjanja žučnog mjehura?

RCHD (Republikanski centar za zdravstveni razvoj Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Arhiva - Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2010. (Naredba br. 239)

Kronični kolecistitis (K81.1)

opće informacije

Kratki opis

Kronični kolecistitis- Ovo je kronična upalna lezija stijenke žučnog mjehura s postupnom sklerozom i deformacijom.

Protokol"kolecistitis"

ICD-10 kodovi:

K 81.1 Kronični kolecistitis

K 83.0 Kolangitis

K83.8 Druge specificirane bolesti bilijarnog trakta

K83.9 Bolest žučnih puteva, nespecificirana

Klasifikacija

1. Nizvodno: akutni, kronični, rekurentni.

2. Po prirodi upale: kataralni, flegmonozni, gangrenozni.

3. Prema fazi bolesti: egzacerbacije, nepotpuna remisija, remisija.

Dijagnostika

Dijagnostički kriteriji

Pritužbe i anamneza: tupa paroksizmalna bol u desnom gornjem kvadrantu (osobito nakon masne i pržene hrane, začinjene hrane, gaziranih pića) u kombinaciji s dispeptičkim poremećajima (gorčina u ustima, povraćanje, podrigivanje, gubitak apetita), zatvor ili nestabilna stolica, dermatitis, glavobolja , slabost, umor.

Sistematski pregled: otpor mišića u desnom hipohondriju, pozitivni "vezikalni" simptomi: Kerr (bol na mjestu žučnog mjehura), Ortner (bol s kosim udarcem u desni hipohondrij), Murphy (oštra bol na inspiraciji s dubokom palpacijom u desnom hipohondriju ), bol pri palpaciji desnog hipohondrija, simptomi umjereno teške kronične intoksikacije.

Laboratorijsko istraživanje: KLA (može biti povećanje ESR, umjerena leukocitoza).

Instrumentalno istraživanje: na ultrazvuku - zbijanje i zadebljanje žučnog mjehura preko 2 mm, povećanje njegove veličine za više od 5 mm 2 od gornje granice normale, prisutnost paravisikalne ehonegativnosti, mulj sindrom (Međunarodni kriteriji za upalu žučnog mjehura, Beč, 1998.).

Indikacije za savjet stručnjaka:

Stomatolog;

Fizioterapeut;

Liječnik fizikalne terapije.

Popis glavnih dijagnostičkih mjera:

2. Kompletna krvna slika (6 parametara).

3. Opća analiza urina.

4. Definicija AST.

5. Definicija ALT.

6. Određivanje bilirubina.

7. Pregled izmeta na skatologiju.

8. Duodenalno sondiranje.

9. Bakteriološka analiza žuči.

11. Zubar.

12. Fizioterapeut.

13. Liječnik fizikalne terapije.

Popis dodatnih dijagnostičkih mjera:

1. Ezofagogastroduodenoskopija.

2. Kolecistoholangiografija.

3. Definicija dijastaze.

4. Određivanje glukoze u krvi.

5. Određivanje alkalne fosfataze.

6. Određivanje kolesterola.

7. Kolangiopankreatografija (kompjutorska, magnetska rezonancija).

8. Retrogradna kolangiopankreatografija.

9. Elektrokardiografija.

Diferencijalna dijagnoza

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Liječenje

Svrha liječenja:

Korekcija motoričkih poremećaja;

Ublažavanje boli i dispeptičkih sindroma.

Taktika:

1. Dijetoterapija.

2. Protuupalna terapija.

3. Metabolička terapija.

4. Korekcija motoričkih poremećaja.

5. Cholagog terapija.

Liječenje bez lijekova

Dijeta uključuje povećanje unosa hrane do 4-6 puta dnevno. Dnevni sadržaj kalorija u prehrani odgovara sadržaju kalorija za zdravo dijete. U bolnici pacijent prima stol broj 5 prema Pevzneru.

Medicinska terapija

Za uklanjanje infekcije žuči koriste se antibakterijski lijekovi širokog spektra, koji sudjeluju u enteropatskoj cirkulaciji i akumuliraju se u terapijskim koncentracijama u žučnom mjehuru. Lijekovi izbora su co-trimaxazole 240-480 mg 2 puta dnevno.

Također se mogu propisati oralni ciprofloksacin 250-500 mg 2 puta dnevno, ampicilin trihidrat 250-500 mg 2 puta dnevno, eritromicin 200-400 mg / dan. svakih 6 sati, furazolidon 10 mg / kg / dan. u 3 doze ili metronidazol 125-500 mg / dan, u 2-3 doze. Imenovanje posljednja dva lijeka posebno je preporučljivo u otkrivanju giardijaze.

Terapija antibakterijskim sredstvima provodi se u prosjeku 8-10 dana. Međutim, uzimajući u obzir mikrofloru izoliranu iz žuči i njezinu osjetljivost, liječenje se može produžiti ili promijeniti.

Simptomatska terapija lijekovima primjenjuje se prema indikacijama:

Za normalizaciju motoričke funkcije bilijarnog trakta preporučuju se prokinetici - domperidon u dozi od 0,25-1,0 mg / kg 3-4 puta dnevno, tijekom 20-30 minuta. prije jela, trajanje tečaja je 3 tjedna;

Koleretik - silimarin s fumarinom 1-2 kapsule 3 puta dnevno prije jela ili fenipentolom, ili magnezijevim sulfatom, trajanje tečaja je najmanje 3 tjedna, kemijski koleretici - oksifenamid (ili drugi lijekovi koji povećavaju kolerezu i holekinezu), trajanje tečaja je najmanje 3 -x tjedna;

U slučaju ekskretorne insuficijencije gušterače, pankreatin se propisuje u dozi od 10 000 jedinica za lipazu x 3 puta uz obrok, tijekom 2 tjedna;

Algeldrat + magnezijev hidroksid, (ili drugi neapsorbirajući antacid) u jednoj dozi 1,5-2 sata nakon obroka.

Tijekom napada žučnih kolika važno je što prije ukloniti sindrom boli. U tu svrhu imenuju - no-shpu 1 t. x 3 r. u selu, buscopan 1 t. x 3 str. u e. Ako uzimanje lijekova iznutra ne ublaži napad, tada se intramuskularno ubrizgava 0,2% otopina platifilina, 1% otopina papaverina.

Bolesnicima je potrebno dispanzersko promatranje, kao i sanacija kroničnih žarišta infekcije, jer. 40% pacijenata pati od kroničnog tonzilitisa, helmintske invazije i giardije.

Preventivne radnje:

1. Prevencija zaraznih komplikacija.

2. Prevencija nastanka žučnih kamenaca.

Daljnje upravljanje

Potrebno je slijediti dijetu nakon što ste pretrpjeli egzacerbaciju kolecistitisa 3 godine. Prijelaz na zajednički stol trebao bi biti postupan. Tečajeve specifičnog liječenja (koleretičke terapije) potrebno je provesti nakon otpusta iz bolnice u prvoj godini 4 puta (nakon 1,3,6, 12 mjeseci), au sljedeće 2 godine 2 puta godišnje. Tijek liječenja traje 1 mjesec. i uključuje imenovanje cholekinetics i choleretics.

Popis esencijalnih lijekova:

1. Ampicilin trihidrat, 250 mg, tab.; 250 mg, 500 mg kapsula, 500 mg, 1000 mg prašak za injekciju, 125/5 ml suspenzija u bočici

2. Eritromicin, 250 mg, 500 mg tab.; 250 mg/5 ml oralne suspenzije

3. Furazolidon, 0,5 mg tab.

4. Ornidazol, 250 mg, 500 mg tab.

5. Metronidazol, 250 mg, 0,5 bočica otopine za infuziju

6. Intrakonazol, oralna otopina 150 ml - 10 mg/ml

7. Domperidon, 10 mg tab.

8. Fumarin, kap.

9. Magnezijev sulfat 25% - 20 ml amp.

10. Pankreatin, 4500 IU kap.

11. Algeldrat + magnezijev hidroksid, 15 ml pak.

12. Ko-trimaksazol, 240 mg, 480 mg tab.

13. Pirantel, 250 mg tab.; 125 mg oralne suspenzije

14. Mebendazol 100 mg tableta za žvakanje

Popis dodatnih lijekova:

1. Oksafenamid 250 mg, tab.

2. Ciprofloksacin 250 mg, 500 mg tab.; 200 mg/100 ml u bočici, otopina za infuziju

3. Ursodeoksiholna kiselina 250 mg, kap.

4. Selimarin, kap.

5. Gepabene, kap.

6. Aevit, kap.

7. Piridoksin hidroklorid 5%, 1,0 amp.

8. Tiamin bromid 5%, 10 amp.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja:

Uklanjanje pogoršanja bolesti;

Ublažavanje boli i dispeptičkih sindroma.

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju (planirana):

Sindrom jake boli i dispepsija;

Česti (više od 3 puta godišnje) recidivi.

Potrebna količina istraživanja prije planirane hospitalizacije:

1. Ultrazvuk trbušnih organa.

3. ALT, AST, bilirubin.

4. Koprogram, struganje za enterobiazu.

Informacija

Izvori i literatura

1. Protokoli za dijagnozu i liječenje bolesti Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan (Naredba br. 239 od 07.04.2010.)
   1. 1. Kliničke smjernice temeljene na medicini utemeljenoj na dokazima: Per. s engleskog. / Ed. I.N. Denisova, V.I. Kulakova, R.M. Khaitova. - M.: GEOTAR-MED, 2001. - 1248 str.: ilustr. 2. Kliničke smjernice + farmakološki vodič: Ed. I.N.Denisova, Yu.L. Ševčenko - M.: GEOTAR-MED, 2004. - 1184 str.: ilustr. (Evidence Based Medicine series) 3. Smjernice za postupke za hepatobilijarnu scintigrafiju, verzija 3.0 Društva za nuklearnu medicinu, odobreno 23. lipnja 2001. DRUŠTVO ZA NUKLEARNE MEDICINE PRIRUČNIK ZA PROCEDURE PRIRUČNIK IZ OŽUJKA 2003.-4. Bongala, Jr., MD, FPCS, Odbor za kirurške infekcije, Philippine College of Surgeons, Epifanio de los Santos Avenue, Quezon City, Filipini 5. Bolesti starije djece, vodič za liječnike, R.R. Shilyaev i sur., M, 2002. 6. Praktična gastroenterologija za pedijatra, V.N. Preobraženski, Almati, 1999. 7. Praktična gastroenterologija za pedijatra, M.Yu. Denisov, M. 2004.

Informacija

Popis programera:

1. Voditelj Odjela za gastroenterologiju, RCCH "Aksay", F.T. Kipshakbaeva.

2. Asistent Zavoda za dječje bolesti KazNMU im. S.D. Asfendiyarova, dr. sc., S.V. Choi.

3. Doktor Odjela za gastroenterologiju RCCH "Aksai" V.N. Sologub.

Priložene datoteke

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti osobnu konzultaciju s liječnikom. Svakako se obratite liječničkoj ustanovi ako imate bolesti ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje tijela pacijenta.
• Web stranica MedElement i mobilne aplikacije „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: Priručnik za terapeuta“ isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BELORUSIJE

BELORUSSKO DRŽAVNO MEDICINSKO SVEUČILIŠTE

1. ODJEL ZA KIRURŠKE BOLESTI

SI. Leonovich, A.I. Protasevich

KOLELITIJAZA.

AKUTNI I KRONIČNI
KALKULOZA KOLECISTITIS

Recenzenti: glava. 2. odjel kirurških bolesti, dr. med. znanosti, prof.
SI. Tretyak; rano kafić vojnopoljske kirurgije, BSMU, dr. sc. med. znanosti, izv. prof.
S.A. Židkov

Odobreno od Znanstveno-metodološkog vijeća Sveučilišta
kao metodološke preporuke 09.06.2004., protokol br.8

Leonovich S.I.

L 47 Bolest žučnih kamenaca. Akutni i kronični kalkulozni kolecistitis: Metoda. preporuke / S.I. Leonovich, A.I. Protasevich - Minsk: BSMU, 2004. - 42 str.

Razmatraju se glavna teorijska pitanja vezana uz bolest žučnih kamenaca. Obrađena je etiologija, patogeneza, patologija i klinička slika kolelitijaze i njezinih komplikacija. Prikazane su suvremene metode dijagnostike i liječenja.

UDK 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)

BBC 54.13ya73

© Dizajn. bjeloruska država
Medicinsko sveučilište, 2004

Tema sata: Kolelitijaza. KRONIČNI I AKUTNI KALKULOZNI KOLECISTITIS

Ukupno vrijeme nastave: 5 sati.

Motivacijska karakteristika teme. Bolest žučnih kamenaca (GSD) i njezine komplikacije od velikog su teorijskog i praktičnog interesa za liječnike različitih specijalnosti. Liječenje kolelitijaze i dalje je prerogativ kirurga, međutim, brojne situacije zahtijevaju zajedničko rješenje koje uključuje terapeute, endoskopiste, radiologe i druge stručnjake.

Prema podacima Nacionalnog instituta za zdravlje, kolelitijaza pogađa 10-15% odrasle populacije u svijetu. Pojava novih tehnologija u dijagnostici i liječenju ove patologije zahtijeva od liječnika da stalno poboljšava svoje znanje.

Ciljevi lekcije: na temelju prethodno dobivenih podataka o normalnoj i patološkoj anatomiji, fiziologiji i patofiziologiji jetre, žučnog mjehura i žučnih vodova, proučiti etiologiju, patogenezu, kliniku, dijagnozu, taktiku liječenja kolelitijaze i njenih komplikacija.

Ciljevi lekcije

Naučite normalnu i patološku anatomiju žučnog mjehura, žučnih kanala, Oddijevog sfinktera.

Upoznati glavne etiološke čimbenike kolelitijaze, otkriti patogenezu kroničnog akutnog kalkuloznog kolecistitisa.

Naučite glavne kliničke manifestacije kolelitijaze i njezine komplikacije, naučite kako prikupiti anamnezu i pritužbe u ovoj patologiji.

Upoznajte se s principima kliničkog pregleda bolesnika, naučite kako dijagnosticirati različite sindrome i simptome u kolelitijazi.

Naučite procijeniti rezultate laboratorijskih i instrumentalnih dijagnostičkih metoda za kronični i akutni kalkulozni kolecistitis, koledoholitijazu, stenozu velike duodenalne papile, kolangitis.

Ovladati taktikom liječenja i vrstama liječenja žučnih kamenaca.

Uvjeti za početnu razinu znanja

Za uspješno i potpuno savladavanje teme potrebno je ponoviti:

normalna i topografska anatomija jetre, žučnog mjehura, žučnih kanala;

fiziologija stvaranja i lučenja žuči, sinteza i metabolizam kolesterola.

Kontrolna pitanja iz srodnih disciplina

Stvaranje žuči, principi, regulacija stvaranja i izlučivanja žuči.

Koje su funkcije žučnog mjehura?

Koja su struktura i funkcije koledohoduodenalnog spoja (Vaterova papila, Oddijev sfinkter)?

Kakav je morfološki i funkcionalni odnos žučnog mjehura, žučnih vodova, gušterače i dvanaesnika?

Kontrolna pitanja na temu lekcije

Kolelitijaza. Pojam, etiologija, epidemiologija, vrste kamenaca, patogeneza.

Kliničke manifestacije žučnih kamenaca.

Laboratorijske i instrumentalne metode za dijagnozu kolelitijaze, indikacije i evaluacija podataka.

Liječenje kroničnog kalkuloznog kolecistitisa. Vrste operacija.

Liječenje akutnog kalkuloznog kolecistitisa. Vrste operacija.

Alternativne metode liječenja kolelitijaze, vrste, indikacije za uporabu.

Koledoholitijaza, pojam, klinika, dijagnoza, mogućnosti liječenja.

Stenoza BSDK, pojam, klinika, dijagnostika i liječenje.

Kolangitis, klasifikacija, patogeneza, klinika, dijagnoza, principi liječenja.

Mirizzijev sindrom, pojam, klinika, dijagnoza, liječenje.

Bilijarne fistule, patogeneza, klinika, dijagnoza, liječenje.

Metode intraoperativnog pregleda žučnih kanala.

Rak žučnog mjehura, klasifikacija, klinički oblici, klinika, dijagnoza, liječenje, prognoza.

OBRAZOVNO GRADIVO

Nezaboravni datumi iz povijesti bilijarne kirurgije

1867. - J.S. Bobbs - prva kolecistomija.

1882. - C. Langenbuch - prva planirana kolecistektomija.

1882. - H. Marcy - prva koledokolitotomija.

1887. - N.D. Monastyrsky - formiranje kolecistojejunostomije.

1889. - Yu.F. Kosinski - prva kolecistektomija u Rusiji.

1891. - R. Abbe - prvi put u svijetu izvršio vanjsku drenažu zajedničkog žučnog kanala kroz patrljak cističnog kanala.

1900. - W.S. Halsted - korištena skrivena drenaža za zamjenu defekta zajedničkog žučnog kanala.

1931. - P.L. Mirizzi - predložio i izvršio prvu intraoperativnu kolangiografiju.

1935. - P. Huard - prvi put koristi perkutanu transhepatičnu kolangiografiju.

1951. - H. Wilgegans - dizajnirao endoskop za pregled holedoha (koledohoskopija).

1968. - McCune - uvođenje endoskopske retrogradne kolangiopankreatografije u praksu.

1974. - Nakajima M., Kawai K., Classen M. - uvođenje endoskopske papilosfinkterotomije u praksu.

1984. - dr. sc. Mouret je prva video laparoskopska kolecistektomija.

Fiziologija stvaranja žuči

U jetri se dnevno kontinuirano izlučuje do 1000 ml žuči. Glavne komponente žuči: voda (hepatična žuč - 98%, cistična žuč - 84%), žučne soli (jetrena žuč - do 1,4 g%, cistična žuč - do 11,5 g%), kolesterol (hepatična žuč - do 0,2 g%, cistična - 1,6 g%), fosfolipidi (hepatična žuč - 0,25 g%, cistična - 0,35 g%), bilirubin (jetrena žuč - do 140 mg%, cistična - do 360 mg%). Sastav žuči također uključuje proteine, masne kiseline, bikarbonate, elektrolite, mucin.

Kolesterol u žuči je prisutan u slobodnom, neesterificiranom obliku, a u vodenom mediju žuči može se transportirati samo kada se sa žučnim kiselinama i fosfolipidima formiraju vezikule ili micele.

Žučni fosfolipidi su zastupljeni s lecitinom (90%), lizolecitinom (3%), fosfatidiletanolaminom (1%). Fosfolipidi se hidroliziraju u crijevima i ne sudjeluju u enterohepatičkoj cirkulaciji.

Glavni dio bilirubina (do 85%) nastaje iz hemoglobina eritrocita, manji dio se sintetizira iz hemoproteina drugih tkiva (mioglobin, citokrom, katalaza itd.). Nekonjugirani bilirubin u plazmi je vezan za albumin, koji ga prenosi do hepatocita. U reakciji konjugacije pretvara se u bilirubin mono- i diglukuronid (tvar topljiva u vodi) i izlučuje se u žuč. Bilirubin nije uključen u enterohepatičnu cirkulaciju i pod utjecajem enzima u debelom crijevu pretvara se u sterkobilin i urobilinogen.

Žučne kiseline su holična i kenodeoksiholna kiselina (primarne žučne kiseline). Vežu se na glicin i taurin, razgrađuju se u crijevima do sekundarnih žučnih kiselina - deoksikolne i litoholne. Količna, henodeoksikolna, deoksikolna kiselina apsorbiraju se u crijevima i ulaze u jetru kroz sustav portalne vene, ponovno se izlučujući u žuč (enterohepatična cirkulacija). Samo 5-10% žučnih kiselina izlučuje se izmetom. Žučne kiseline u tijelu obavljaju sljedeće funkcije: stvaranje micela za transport tvari netopivih u vodi (kolesterol, vitamini topivi u mastima), aktivacija pankreatične lipaze i stimulacija crijevne pokretljivosti.

Anatomija i fiziologija žučnog mjehura

Žučni mjehur (GB) je vrećica u obliku kruške, duga 3 do 9 cm, koja može zadržati oko 60-80 ml tekućine. U njemu su izolirani dno, tijelo i vrat, koji se nastavlja u cistični kanal. Sakularna dilatacija vrata žučnog mjehura naziva se Hartmannova vrećica. Žučni mjehur ima tri sloja: serozni, mišićni i mukozni. Serozna membrana na uobičajenom mjestu žučnog mjehura pokriva samo njegovu slobodnu površinu, dio okrenut prema jetri prekriven je labavim vezivnim tkivom, sadrži takozvane Luschkeove prolaze. Luschkeovi prolazi polaze od malih intrahepatičnih žučnih vodova i dopiru do sluznice žučnog mjehura (potonja okolnost se mora uzeti u obzir pri izvođenju kolecistektomije). U stijenci žučnog mjehura nalaze se i razgranate intususcepcije sluznice, koje prodiru kroz cijeli mišićni sloj iu dodiru sa serozom (Rokitansky-Ashoff sinusi). Oni igraju važnu ulogu u nastanku bilijarnog peritonitisa bez perforacije žučnog mjehura.

Žučni mjehur se opskrbljuje krvlju iz cistične arterije, koja u većini slučajeva proizlazi iz desne jetrene arterije. Manje krvne žile ulaze iz jetre kroz krevet žučnog mjehura. Krv iz žučnog mjehura curi kroz cistične vene u sustav portalne vene. U sluznici žučnog mjehura i ispod peritoneuma nalaze se limfne žile koje prolaze kroz limfni čvor na vratu žučnog mjehura (Moscagnijev čvor) do čvorova duž zajedničkog žučnog kanala, a zatim u torakalni limfni kanal. Inervaciju žučnog mjehura i bilijarnog trakta obavljaju jetreni i cistični živčani pleksus (pleksus celijakijskog živca), kao i lijevi vagusni živac i desni frenični mješoviti živac, što uzrokuje zračenje boli tijekom upale u ovom području. desni rameni pojas i desna polovica vrata.

Prilikom jela, žučni mjehur se skuplja 1-2 puta, dok žuč ulazi u crijevo, gdje sudjeluje u probavnom procesu. Najznačajniji učinak ima gastrointestinalni hormon kolecistokinin-pankreozimin (CCK-PZ), koji se stvara u kromafinskim stanicama duodenuma i, u manjoj mjeri, i u ileumu i jejunumu. CCK-PZ nastaje kada hrana uđe u duodenum i daje signal jetri i žučnom mjehuru o potrebi za njegovom daljnjom probavom – stimulirajući kontrakciju žučnog mjehura, povećavajući izlučivanje žuči u jetri i opuštajući Oddijev sfinkter. Osim toga, CCK-PZ stimulira sekretornu funkciju gušterače. Živčani podražaji imaju manji učinak na pokretljivost žučnog mjehura.

Bolest žučnih kamenaca (GSD)- metabolička bolest hepatobilijarnog sustava, karakterizirana stvaranjem kamenaca u jetrenim žučnim kanalima (intrahepatična kolelitijaza), u zajedničkom žučnom kanalu (koledoholitijaza) ili u žučnom mjehuru (kolecistolitijaza) (P.Ya. Grigoriev, 1993.).

Međunarodna klasifikacija bolesti - 10

Bolesti žučnog mjehura, bilijarnog trakta i gušterače (K80 - K87)

K80 Kolelitijaza [kolelitijaza].

K80.0 Kamenci žučnog mjehura s akutnim kolecistitisom.

K80.1 Kamenci žučnog mjehura s drugim kolecistitisom.

K80.2 Kamenac u žučnom mjehuru bez kolecistitisa.

K80.3 Kamenci žučnih kanala s kolangitisom.

K80.4 Kamenci žučnog kanala s kolecistitisom.

K80.5 Kamenac u žučnim kanalima bez kolangitisa ili kolecistitisa.

Etiologija, epidemiologija i patogeneza žučnih kamenaca

U razvijenim zemljama žučni kamenac je jedna od najčešćih bolesti. Prema različitim autorima, u Njemačkoj se žučni kamenci javljaju u 10-15% stanovništva, u Rusiji je bolesno svakih 19 osoba u dobi od 41 do 50 godina, a svaka sedma osoba starija od 71 godine. Kod žena se kolelitijaza javlja 3-5 puta češće nego u muškaraca.

Postoji nekoliko vrsta kamenja ovisno o kemijskom sastavu:

kolesterol;

pigmentirani (sadrže uglavnom bilirubin i njegove polimere);

vapno (kalcij);

mješoviti.

Teorije o patogenezi kolelitijaze

Najpouzdanije teorije o stvaranju žučnih kamenaca:
1) zarazna; 2) stagnacija žuči; 3) poremećaji metabolizma lipida.

Svaka od ovih teorija odražava određeni dio procesa litogeneze.

Do stvaranja kolesterolskih kamenaca dolazi samo u prisutnosti žuči prezasićene kolesterolom, a važni su i smanjenje motoričke aktivnosti žučnog mjehura, povećanje lučenja sluzi i prisutnost infekcije. Čimbenici koji utječu na stvaranje kolesterolskih kamenaca:

spol - žene obolijevaju 3-5 puta češće od muškaraca, što je vjerojatno posljedica hormonalnih razlika (estrogeni stimuliraju jetrene receptore za lipoproteine, potiču apsorpciju kolesterola i njegovo izlučivanje u žuč);

genetski i etnički čimbenici;

dob - tijekom godina rizik od kamenja je veći;

hrana - visokokalorična hrana koja sadrži značajnu količinu kolesterola, lako probavljivih ugljikohidrata, životinjskih masti;

trudnoća - smanjenje kontraktilne aktivnosti žučnog mjehura i hormonske promjene;

bolesti terminalnog ileuma, uzimanje određenih lijekova.

Uzroci pigmentnih kamenaca su manje razumljivi. Vjeruje se da nastaju zbog:

oštećenje jetre, što dovodi do pojave pigmenta patološke strukture, koji se lako kombiniraju s kalcijevim ionima i talože;

povećano stvaranje nevezanog bilirubina (hemolitičke bolesti, bolesti jetre);

transformacija normalnih pigmenata u netopive spojeve pod utjecajem patoloških procesa u bilijarnom traktu (infekcije, kirurški zahvati).

Pigmentni kamenci često nastaju u zajedničkom žučnom kanalu.

Uobičajeno je razlikovati tri stadija kolelitijaze: fizikalno-kemijski (postoje znakovi povećanja litogenosti žuči, nema kliničke, radiološke i sonografske slike bolesti), latentni (u žučnom mjehuru postoje kamenci koji se ne manifestiraju sami klinički, ali se otkrivaju radiografski i tijekom ultrazvučnog pregleda), klinički (kalkulozni kolecistitis).

Kliničke manifestacije žučnih kamenaca su vrlo raznolike, što je bio razlog za odabir sljedećih oblika bolesti:

latentno (pacijenti se ne žale);

kronična dispepsija (glavne pritužbe su osjećaj težine u želucu, osjećaj pritiska u epigastričnoj regiji, žgaravica, nadutost);

kronična bol (pojavljuje se bez izraženih napadaja boli, umjerene bolove bolne prirode u epigastriju i desnom hipohondriju, pogoršane jelom);

bilijarne kolike i kronično ponavljajući oblik (očituju iznenadnim i ponavljajućim napadima boli);

oblik angine pektoris (kod starijih osoba koje boluju od ishemijske bolesti srca - nalikuje napadu angine, nakon kolecistektomije napadi nestaju).

Kronični kalkulozni kolecistitis

Ovisno o jačini boli, dispeptičkih, upalnih sindroma, razlikuju se:

kronični kalkulozni kolecistitis u remisiji;

kronični kalkulozni kolecistitis u akutnoj fazi.

Postoje primarni kronični kalkulozni kolecistitis, rezidualni kronični kalkulozni kolecistitis (napad akutnog kolecistitisa u anamnezi), kronični rekurentni kolecistitis (ponovljeni napadi boli).

Kronični kalkulozni kolecistitis očituje se prvenstveno sindromom boli - tupim bolom u desnom hipohondriju i napadima bilijarne kolike. Ostali simptomi (osjećaj težine u desnom hipohondriju, žgaravica, mučnina, povraćanje, zatvor, netolerancija na masnu hranu) su nespecifični i mogu biti posljedica drugih bolesti.

Bilijarna kolika je kompleks simptoma koji nastaje pomicanjem kamenca u područje vrata žučnog mjehura. Kao rezultat toga dolazi do iritacije sluznice žučnog mjehura i povećanja intravezikalnog tlaka.

Klinički, žučne kolike se očituju napadom intenzivne boli u desnom hipohondriju i epigastriju, koja zrači u rame, vrat i desnu lopaticu. Rjeđe, bol zrači lijevo, u područje srca, simulirajući napad angine pektoris. Istodobno s bolovima pojavljuju se mučnina i povraćanje, što ne donosi vidljivo olakšanje. Napad žučnih kolika može biti potaknut unosom masne hrane, začina, fizičkim stresom, a ponekad i emocionalnim čimbenicima.

O žučnim kolikama se može govoriti samo u slučaju kada se bolni sindrom brzo (u roku od 6 sati od početka napadaja) zaustavi primjenom antispazmodika i analgetika, a upalni sindrom kod bolesnika izostaje ili je blag. Ako postoji upalni sindrom, a bolni sindrom se ne zaustavi primjenom antispazmodičkih analgetika unutar 6 sati, treba pretpostaviti da bolesnik ima akutni kolecistitis ili pogoršanje kroničnog kolecistitisa.

Inspekcija. Prilikom pregleda bolesnika moguće je identificirati znakove koji omogućuju sumnju na kolelitijazu (spol, dob, pretilost, metabolički poremećaji, znakovi kronične bolesti jetre).

Palpacija. Pregled trbuha se obavlja u ležećem položaju, noge blago savijene u koljenima, ruke po šavovima. Tijekom napada žučnih kolika, nadutosti, moguće je ograničenje respiratornih pokreta. Od posebne je važnosti identifikacija boli u proučavanju određenih točaka. Opisani su brojni simptomi karakteristični za različite oblike kolelitijaze.

Kerin simptom - bol pri udisanju tijekom palpacije desnog hipohondrija.

Simptom Ortner-Grekov - lupkanje rubom dlana po desnom rebrnom luku uzrokuje bol.

Boasov simptom - otkrivanje mjesta hiperestezije u lumbalnoj regiji.

Murphyjev simptom - ravnomjerno pritiskajući palac na područje žučnog mjehura, od pacijenta se traži da duboko udahne; u isto vrijeme “oduzima” dah i javlja se bol u ovom području.

Simptom Mussi-Georgievsky - bol pri palpaciji između nogu sternocleidomastoidnog mišića.

Laboratorijsko istraživanje

U slučaju kroničnog kalkuloznog kolecistitisa bez egzacerbacije i žučnih kolika, možda neće biti promjena u općim i biokemijskim pretragama krvi.

Ako se otkrije upalni sindrom (leukocitoza, povećanje broja ubodnih neutrofila, povećanje ESR), treba posumnjati na akutni kolecistitis.

Povećanje koncentracije AST, ALT, alkalne fosfataze i bilirubina ukazuje da pacijent ima komplikacije kolelitijaze (akutni kolecistitis, koledoholitijaza, kolangitis itd.).

I instrumentalne dijagnostičke metode

Ultrazvučni pregled trbušna šupljina je metoda izbora u dijagnozi žučnih kamenaca.

Osjetljivost metode za kronični nekomplicirani kalkulozni kolecistitis je 95%, specifičnost je 90-95%. Studija je pristupačna i sigurna za pacijenta. Znakovi kolelitijaze - otkrivanje kamenca u žučnom mjehuru, koje se očituje intenzivnim odjecima s izrazitom akustičnom sjenom koja širi i preklapa sliku struktura koje leže iza njih. Akutni kolecistitis karakterizira prisutnost kamenaca (u vratu, a ne pomaknuti) u kombinaciji sa znakovima upale žučnog mjehura (povećanje veličine, zadebljanje stijenke, pojava "slojevitosti" stijenke), promjena u stijenke žučnog mjehura (zadebljanje). Metoda omogućuje, iako s manjom osjetljivošću i specifičnošću, procjenu stanja žučnih kanala (veličina, stanje zidova, prisutnost kolangiolijataze).

Rentgenske studije žučnog mjehura
i žučnih puteva

Za razliku od bubrežnih kamenaca, samo 10% žučnih kamenaca se vizualizira na običnoj radiografiji. Mogućnost njihovog otkrivanja je zbog sadržaja kalcija u njima.

Rentgenska kontrastna studija (oralna i intravenska kolecistoholangiografija) temelji se na sposobnosti jetre da izlučuje tvari koje sadrže jod žuči. Studija je informativna samo u slučaju očuvane funkcije jetre i odsutnosti bilirubinemije, ima nizak stupanj pouzdanosti rezultata i može biti popraćena komplikacijama. Sve to uvelike ograničava primjenu navedenih metoda.

Scintigrafija žuči

Tehnika se temelji na hvatanju obilježenog 99m Tc stanicama jetre i otpuštanju potonjeg s žuči. Rezolucija bilijarne scintigrafije kod žutice značajno je lošija u odnosu na druge slikovne metode.

Kompjuterizirana tomografija (CT)

Standardni CT ima nisku točnost u dijagnosticiranju kamenaca u žučnom mjehuru, ali se može koristiti za razlikovanje kolesterolskih kamenaca od kamenaca koji sadrže kalcij, što je važno za odlučivanje treba li pacijent podvrgnuti litotripsiji udarnim valom ili litolitičkoj terapiji. CT se uglavnom koristi za procjenu stanja tkiva oko žučnog mjehura i kanala, za određivanje proširenosti žučnih vodova i razine njihove opstrukcije te oštećenja gušterače. Spiralni CT omogućuje brzo provođenje studije (15-30 s), procjenu stanja žila jetre i kanala i dobivanje trodimenzionalne slike.

Magnetna rezonancija (MRI)

IZ Metoda se temelji na bilježenju energije oslobođene iz protona uređenih u magnetskom polju pri prijelazu na nižu energetsku razinu.

Uz nedovoljnu informaciju ultrazvuka i CT-a, primjena magnetske rezonancije kolangiopankreatografije (MRCP) olakšava prepoznavanje proširenja žučnih kanala, volumetrijskih formacija i kamenaca. Studija je vrlo informativna za dijagnosticiranje opstrukcije žučnih kanala i utvrđivanje uzroka.

Laparoskopija

Vizualni pregled trbušnih organa pomoću optičkih instrumenata prilično je učinkovita dijagnostička metoda za oštećenje jetre, žučnog mjehura i žučnih kanala. Kod kolelitijaze potreba za laparoskopijom javlja se najčešće u diferencijalnoj dijagnozi žutice, sumnje na tumor žučnih puteva ili žučnog mjehura. Unatoč visokoj dijagnostičkoj vrijednosti laparoskopije, indikacije za nju moraju biti strogo opravdane, budući da je potonji invazivan postupak i može biti popraćen razvojem teških komplikacija.

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP)

IZ Uz pomoć endoskopa nalazi se velika duodenalna papila koja kanilira. Retrogradno, pod kontrolom endoskopa iu uvjetima RTG sobe, uvodi se RTG kontrastno sredstvo. Studija vam omogućuje procjenu stanja cijelog bilijarnog sustava, u nekim slučajevima, i kanala gušterače.

Glavna indikacija je utvrditi uzroke opstruktivne žutice i sindroma boli kada druge metode istraživanja nisu informativne: kliničke, laboratorijske, sonografske itd.

ERCP može biti popraćen razvojem komplikacija tipičnih za dijagnostičku gastroduodenoskopiju - reakcija na lijekove, aspiracija, kardiopulmonalne komplikacije, perforacija šupljeg organa, kao i specifične komplikacije - pankreatitis, kolangitis, krvarenje.

Perkutana transhepatična kolangiokardija (PTCH)

Prvi put izvedeno 1937. (P.Huard) punkcijom proširenih žučnih vodova i injekcijom lipiodola. Prije pojave ultratankih igala tipa Chiba, postupak je bio praćen značajnim brojem komplikacija (krvarenje i protok žuči u trbušnu šupljinu).

Trenutno je PTCG, uz ERCP, metoda izbora u dijagnostici opstruktivne žutice, a u bolesnika nakon resekcije želuca prema Billrothu II jedina je moguća.

Intervencija se izvodi u operacijskoj sali opremljenoj rendgenskom jedinicom. Punkcija se provodi u VIII ili IX interkostalnom prostoru desno duž srednje aksilarne linije nakon anestezije kože, potkožnog tkiva, interkostalnih mišića. Nakon uvođenja igle, mandrina se uklanja i ubrizgava se kontrastno sredstvo. Moguće je napraviti punkciju pod nadzorom ultrazvuka.

Pregled bolesnika s kroničnim kalkuloznim kolecistitisom trebao bi uključivati ​​obvezni ultrazvučni pregled žučnog mjehura, žučnih kanala, jetre i gušterače; fibrogastro-duodenoskopija (ako je nemoguće izvesti - rendgenski snimak želuca i dvanaesnika); EKG; opća analiza krvi i urina, biokemijski test krvi (ukupni proteini, bilirubin, urea, kreatinin, elektroliti, AST, ALT, alkalna fosfataza, amilaza, markeri virusnog hepatitisa), koagulogram, krvna grupa i Rh faktor. Ako sumnjate na prisutnost oštećenja žučnih kanala i gušterače, potrebne su dodatne gore opisane metode za njihovo proučavanje.

Bolesnike s popratnim bolestima potrebno je pregledati kako bi se ispravilo liječenje ili utvrdile kontraindikacije za operaciju.

Diferencijalna dijagnoza

Principi liječenja žučnih kamenaca

Liječenje kamenaca u žučnom mjehuru

Prisutnost žučnih kamenaca u žučnom mjehuru zahtijeva hitno liječenje. To je zbog prisutnosti kliničkih manifestacija bolesti (bol, dispeptički poremećaji itd.) i rizika od komplikacija.

U slučaju nositelja kamenca (slučajno otkriveni kamenci, odsutnost klinike) moguća su dva pristupa: 1) kirurško liječenje minimalno invazivnim metodama radi sprječavanja mogućih komplikacija;
2) promatranje. Opravdanije je aktivno liječenje nositelja kamena u nedostatku kontraindikacija za kirurško liječenje.

Trenutno je glavna metoda liječenja ove patologije kirurška. Nekirurški tretmani za kolelitijazu imaju ograničene indikacije, visoku stopu recidiva i smiju se primjenjivati ​​samo u ograničenom broju pacijenata.

Taktika kroničnog kalkuloznog kolecistitisa bez egzacerbacije - planirana operacija. Pojava minimalno invazivnih tehnika kolecistektomije i napredak u anesteziologiji i intenzivnoj njezi značajno su smanjili broj kontraindikacija za operaciju.

Bolesnike s kliničkom slikom bilijarne kolike ili kroničnog kalkuloznog kolecistitisa potrebno je hospitalizirati na kirurškom odjelu, gdje se podvrgavaju konzervativnoj terapiji s ciljem zaustavljanja napadaja. Liječenje uključuje: 1) pružanje odmora i stvaranje funkcionalnog odmora tijela (mirovanje u krevetu, glad);
2) ublažavanje sindroma boli (blokada novokaina - pararenalna, okrugli ligament jetre, uvođenje ne-narkotičkih analgetika, antispazmodika); 3) infuzijska terapija. Postoje dokazi o učinkovitosti nesteroidnih protuupalnih lijekova (diklofenak, indometacin) i antitrombocitnih sredstava (pentoksifilin). Antibakterijska terapija propisana je u bolesnika s komorbiditetom i visokim rizikom od razvoja akutnog kolecistitisa (cefalosporini 2-3 generacije ili alternativni režimi - fluorokinoloni, klindamicin, amoksiklav itd.). Istodobno s liječenjem bolesnici se podvrgavaju hitnom pregledu koji uključuje procjenu stanja kardiovaskularnog i plućnog sustava, funkcije jetre i bubrega te korekciju liječenja komorbiditeta. Prilikom zaustavljanja napadaja, kirurško liječenje se provodi bez otpusta bolesnika iz bolnice. Ako je potrebno provesti dodatnu terapiju za istodobnu patologiju, operacija se izvodi nakon liječenja u terapijskoj bolnici.

Kirurško liječenje kroničnih
kalkulozni kolecistitis

Tradicionalna (otvorena) kolecistektomija.

Mini-pristupna kolecistektomija (laparoskopski potpomognuta kolecistektomija).

Videolaparoskopska kolecistektomija.

Tradicionalna laparotomska kolecistektomija.

x olecistektomija uključuje uklanjanje žučnog mjehura zajedno s kamencima nakon odvojene ligacije ili klipinga cistične arterije i kanala. Prvi put izveo njemački kirurg Langebuch 1882. godine, u Rusiji po prvi put Yu.F. Kosinski - 1889.

Za kolecistektomiju se trenutno koriste laparotomija gornje medijane i kosi subkostalni Kocher i Fedorov pristup.

Postoje dvije mogućnosti izvođenja kolecistektomije: "odozdo" i "s vrata" (antegradna i retrogradna kolecistektomija).

Kolecistektomija "odozdo" izvodi se u slučaju infiltrativno-upalnih promjena u cervikalnoj regiji, kada postoje poteškoće u identifikaciji i izolaciji cistične arterije i kanala. Kod ove varijante kolecistektomije dolazi do izraženijeg krvarenja iz tkiva žučnog mjehura te postoji opasnost od pomicanja sitnih kamenaca iz žučnog mjehura. U ovom slučaju, međutim, manja je mogućnost oštećenja žučnih vodova.

NA Pri izvođenju tradicionalne kolecistektomije postoji mogućnost intraoperativne dijagnoze patologije bilijarnog trakta: pregled, palpacija ekstrahepatičnih žučnih vodova, kolangiomanometrija i kolangio-debitometrija, intraoperativna kolangiografija, koledohoskopija, intraoperativni ultrazvuk, dijagnostička koledohotomija. Završetak operacije ovisi o uočenim promjenama (vanjska drenaža, biliodigestivna anastomoza, transduodenalna papilosfinkterotomija).

Nedostaci operacije su značajna kirurška trauma, dugotrajno razdoblje privremene nesposobnosti, estetski nedostatak, mogućnost razvoja ranih (nagnojavanje rane, eventracija i sl.) i kasnih (ventralna kila) postoperativnih komplikacija.

Laparoskopska kolecistektomija

Prvu neabdominalnu kolecistektomiju izveo je francuski kirurg Philippe Mouret 1987. godine u Lyonu.

Pod općom anestezijom, Veressova igla se uvodi u trbušnu šupljinu i ubrizgava se ugljični dioksid (stvarajući karboksiperitoneum). Zatim se laparoskop i instrumenti umetnu na tipične točke. Cistični kanal i žile žučnog mjehura izolirani su i ošišani. Žučni mjehur je izoliran iz kreveta elektrokoagulacijom i uklonjen.

Tijekom laparoskopske kolecistektomije moguća je instrumentalna palpacija zajedničkog žučnog kanala, po potrebi intraoperativna kolegrafija i koledoskopija. Prikazana je mogućnost izvođenja laparoskopske koledokolitotomije i koledohoduodenoanastomoze.

Laparoskopska kolecistektomija je zlatni standard za liječenje kroničnog kalkuloznog kolecistitisa.

Međutim, postoji niz kontraindikacija za ovu kiruršku intervenciju:

teški kardiopulmonalni poremećaji;

nepopravljivi poremećaji hemostaze;

peritonitis;

kasna trudnoća;

pretilost II-III stupanj;

izražene cicatricijalno-upalne promjene u vratu žučnog mjehura i hepatoduodenalnog ligamenta;

akutni pankreatitis;

mehanička žutica;

biliodigestivne i žučne fistule;

rak žučnog mjehura;

prethodne operacije na gornjem katu trbušne šupljine.

Ove kontraindikacije nisu apsolutne. Uvođenje novih tehnologija liječenja, poput bezgasnog liftinga, proširenje mogućnosti video-laparoskopskog intraoperativnog pregleda bilijarnog trakta (kolegrafija, koledohoskopija, intraoperacijski ultrazvuk) i liječenje značajno smanjuju ovaj popis.

Nedvojbene prednosti laparoskopske kolecistektomije: mala trauma, dobar kozmetički učinak, značajno smanjenje mortaliteta i postoperativnih komplikacija, brza rehabilitacija i smanjenje privremene invalidnosti.

Kolecistektomija iz mini-pristupa

Kolecistektomija ovom tehnikom izvodi se iz malog reza trbušne stijenke - 3–5 cm.Odgovarajući pristup za operaciju stvara se posebnim setom mini-asistentnih instrumenata (prljasti retraktor, set zrcalnih kuka i sustav rasvjete). Dodatni set instrumenata omogućuje niz dijagnostičkih i terapijskih manipulacija na zajedničkom žučnom vodu (kolangiografija, koledohotomija, koledoduodenostomija, drenaža zajedničkog žučnog kanala).

Mini-pristupna kolecistektomija, prema nekim autorima, po traumatizaciji i kvaliteti života operiranih bolesnika usporediva je s LCE-om.

Nekirurški tretmani za žučne kamence

Oralna litolitička terapija.

Kontaktna litolitička terapija.

Ekstrakorporalna litotripsija udarnim valom praćena oralnom litolitičkom terapijom.

Oralna litolitička terapija

Metoda se temelji na uvođenju egzogenih žučnih kiselina u tijelo pacijenta. Glavni lijekovi su ursodeoksikolna i kenodeoksikolna kiselina. Ursodeoksikolna kiselina sprječava apsorpciju kolesterola u crijevima i potiče prijelaz kolesterola iz kamenaca u žuč. Chenodeoxycholic acid inhibira sintezu kolesterola u jetri i također potiče otapanje kolesterolskih kamenaca. Najučinkovitije liječenje je kombinacija ovih lijekova.

Tehnika ima niz ograničenja i nedostataka:

samo kolesterolski kamenci ograničene veličine otapaju se u 60-80% slučajeva (potreba za CT je optimalni koeficijent slabljenja manji od 70 Hounsfieldovih jedinica, promjer kamena je manji od 1,5 cm);

dugotrajno liječenje (više od 2 godine);

stopa recidiva - 50%;

treba sačuvati funkcionalnu aktivnost žučnog mjehura (potreba za dodatnim studijama);

cijena liječenja je mnogo veća od cijene kirurškog liječenja.

Ekstrakorporalna litotripsija udarnim valom

Metoda se temelji na generiranju visokoenergetskog udarnog vala (često piezoelektričnog) i usmjeravanju na račun pod kontrolom ultrazvuka. Metoda se može koristiti u bolesnika s funkcionalnim žučnim mjehurom, pojedinačnim kamencem promjera do 2 cm. Os udarnog vala ne smije proći kroz pluća. Formirani fragmenti kamenca idealno prolaze kroz cistične i zajedničke žučne kanale u duodenum. Litotripsija se trenutno obično nadopunjuje oralnom primjenom litolitičkih lijekova. Nedostaci metode su česte komplikacije žučnih kanala i gušterače, prilično visoka stopa recidiva, potreba za dugotrajnim uzimanjem lijekova (vidi gore).

Kontaktno otapanje žučnih kamenaca

Bit metode je unošenje lijeka za otapanje tekućine izravno u žučni mjehur i kanale. U prisutnosti kamenca u žučnom mjehuru, pacijentu se pod kontrolom RTG ili ultrazvuka radi perkutana transhepatična punkcija žučnog mjehura. Kateter se postavlja kroz iglu i žicu vodilicu u žučni mjehur. Metilterzbutileter se ubrizgava kroz kateter i tvar se odmah aspirira natrag. Trajanje tretmana je od 4 do 12 sati.

Budući da se žučni mjehur ne uklanja, tada, kao i kod gore navedenih metoda, stopa recidiva doseže 50-60%. Moguće komplikacije povezane s razvojem kemijske upale žučnog mjehura i apsorpcijom lijeka u gastrointestinalnom traktu.

Akutni kalkulozni kolecistitis

Akutni kalkulozni kolecistitis - akutna upala žučnog mjehura, jedna od najčešćih komplikacija kolelitijaze, razvija se u približno 20-25% bolesnika s kroničnim kalkuloznim kolecistitisom.

Prema apsolutnom broju umrlih, akutni kolecistitis nadmašuje akutnu upalu slijepog crijeva, zadavljene kile, perforirane gastroduodenalne ulkuse, tek neznatno ustupajući akutnoj crijevnoj opstrukciji. Ukupni postoperativni mortalitet kreće se od 2-12%, nema tendenciju smanjenja i doseže 20% u starijih osoba.

Akutni akalkulozni kolecistitis javlja se u hitnoj operaciji u ne više od 2-5% slučajeva - uglavnom, to su vaskularne lezije žučnog mjehura kod osoba s raširenom aterosklerozom, dijabetes melitusom, kao i akutna upala u pozadini septičke bolesti. stanje, teška trauma, itd.. P.

Patogeneza

U patogenezi akutnog kalkuloznog kolecistitisa mogu se pratiti određene promjene koje se sukcesivno razvijaju: povećanje intravezikalnog tlaka, poremećaji mikrocirkulacije, progresivna hipoksija stijenke žučnog mjehura, infekcija, pojava morfoloških znakova upalnog procesa u stijenci mjehura različite težine. destruktivnih promjena.

Općenito je prihvaćeno da je razvoj akutnog kalkuloznog kolecistitisa povezan s okluzijom cističnog kanala, koja nastaje ili zbog začepljenja malim kamencem iznutra, ili zbog vanjske kompresije kamencem uglavljenim u Hartmannovu vrećicu, oticanjem zubnog kamenca. vrat žučnog mjehura. Začepljenje cističnog kanala i upala stijenke mokraćnog mjehura mijenjaju apsorpcijski kapacitet sluznice žučnog mjehura, što dovodi do bilijarne hipertenzije. Bilijarna hipertenzija dovodi do arteriovenskog skitiranja krvi u stijenci mokraćnog mjehura i razvoja hipoksičnih promjena. Poremećaji mikrocirkulacije zauzvrat doprinose smanjenju otpornosti tkiva i infekciji.

Klasifikacija

Ne postoji jedinstvena klasifikacija koja uključuje patomorfološke i kliničke varijante akutnog kolecistitisa.

Postoje primarni akutni kolecistitis (prvi put otkriven), kada je prva klinička manifestacija kolelitijaze, i recidivirajući.

Morfološka klasifikacija akutnog kolecistitisa.

katarhalni - upalni proces je ograničen na mukozne i submukozne slojeve, postoji edem, blaga infiltracija stijenke s neutrofilima.

flegmoni - svi slojevi stijenke su edematozni, difuzno infiltrirani neutrofilima, postoje defekti sluznice, žile stijenke žučnog mjehura su pune, trombozirane.

Gangrena- opsežna područja nekroze svih slojeva stijenke žučnog mjehura.

Perforiran.

Klinički se akutni kalkulozni kolecistitis dijeli na komplicirani i nekomplicirani. Komplikacije akutnog kalkuloznog kolecistitisa dijele se ovisno o:

priroda lezije žučnih kanala (koledoholitijaza, stenoza Vaterove papile, kolangitis, strikture žučnih kanala);

lokalizacija patološkog procesa - empiem žučnog mjehura, akutni opstruktivni kolecistitis, perivezikalni infiltrat, perivezični apsces, apsces jetre, vodenica žučnog mjehura;

lezije drugih organa i sustava - akutni pankreatitis, peritonitis, apscesi jetre, bilijarna ciroza.

Klinika

Ljudi bilo koje konstitucije, spola i dobi obolijevaju, ali glavna skupina su žene u dobi od 45 godina i više. Većina bolesnika ima u anamnezi kronični kalkulozni kolecistitis.

Glavni sindromi kod akutnog kalkuloznog kolecistitisa:

bol (karakteristični napad s tipičnim zračenjem);

upalni (simptomi intoksikacije i infekcije);

dispeptički;

peritonealni.

Klinički simptomi- povećan i bolan pri palpaciji žučnog mjehura, napetost mišića u desnom hipohondriju, simptomi Murphy, Ortner-Grekov, Kera, Mussi-Georgievsky.

Bolest počinje akutno bolom u desnom hipohondriju i epigastriju, bol se obično javlja kasno navečer ili ujutro, zrači u leđa ispod kuta desne lopatice, u desno rame ili, rjeđe, u lijevo polovice trupa, a može nalikovati napadu angine. Napad može potaknuti kasna obilna večera, masna hrana. Karakterizira ga pojačano znojenje, bol i nepomično držanje na boku s nogama pritisnutim na trbuh. Često pacijenti stavljaju grijač na desni hipohondrij. Tipični znakovi su mučnina, povraćanje, povišena temperatura do 38°C, nadutost u trbuhu. Klinički tijek akutnog kolecistitisa u određenoj mjeri odgovara prirodi morfoloških promjena u žučnom mjehuru. Da, kod kataralni oblik upala, opće stanje bolesnika ne pati: tjelesna temperatura je normalna, intoksikacija nije izražena, bilježi se umjerena bol u desnom hipohondriju, mučnina i nadutost. Povraćanje nije tipično. Palpacijom abdomena utvrđuje se umjerena bol u desnom hipohondriju bez simptoma iritacije peritonea. Žučni mjehur se rijetko palpira - 10-15% slučajeva. Flegmonozni oblik Bolest je karakterizirana živopisnom kliničkom slikom u obliku sindroma intenzivne boli s karakterističnim zračenjem. Bolesnik ima jaku slabost, groznicu, suha usta, tahikardiju do 100 otkucaja u minuti. Dispeptički sindrom karakteriziraju mučnina, ponovljeno povraćanje i nadutost. Javlja se bol pri palpaciji abdomena u desnom hipohondriju i epigastriju, palpira se povećana bolna žučna kesica.

Najizraženije kliničke manifestacije gangrenozno i ​​gangrenozno-perforativno oblik akutnog kolecistitisa. Znakovi opće intoksikacije zauzimaju prvo mjesto: bolesnici su adinamični, dehidrirani, tahikardija više od 100 otkucaja u minuti, groznica. Objektivni pregled abdomena je bolan u svim odjelima, postoje simptomi iritacije potrbušnice.

Uz održavanje opstrukcije cističnog kanala i sterilnosti žuči u mjehuru, potonja se može apsorbirati, a šupljina žučnog mjehura ostaje ispunjena bistrom tekućinom - vodenom mjehurom. Kada je sadržaj šupljine inficiran, razvija se empiem žučnog mjehura čiji tijek može biti akutan ili kroničan.

x Tipičan simptom vodenice žučnog mjehura je prisutnost pokretnog, elastičnog, bezbolnog žučnog mjehura u odsutnosti žutice, znakova upale i intoksikacije. S empiemom žučnog mjehura nakon konzervativne terapije stanje bolesnika se vraća u normalu, međutim, bol ostaje pri palpaciji u području žučnog mjehura, ostaje subfebrilna temperatura i umjereni upalni sindrom.

Značajke toka akutni kalkulozni kolecistitis u starijih i senilnih bolesnika - brza progresija destruktivnih promjena u žučnom mjehuru s uključenjem ekstrahepatičnog bilijarnog trakta u proces, nesklad između kliničke slike i morfoloških promjena. Klinika nije uvijek izražena: temperatura može biti niska, bol i simptomi bolesti su blagi ili odsutni, prevladavaju simptomi intoksikacije. Ovi pacijenti, u pravilu, imaju popratne patologije iz drugih organa i sustava, često se formira sindrom "međusobnog pogoršanja". Među atipičnim oblicima akutnog kolecistitisa opisan je tzv. kardijalni oblik kod kojeg se sindrom boli očituje u obliku boli u srcu ili iza prsne kosti (kolecistokoronarni sindrom - S.P. Botkin). Najčešće se takve boli opažaju kod osoba starijih dobnih skupina.

Dijagnostika

Laboratorijska dijagnostika

Kompletna krvna slika - leukocitoza je karakteristična s povećanjem broja ubodnih neutrofila, povećanjem ESR.

Biokemijska analiza krvi - moguće je povećati sadržaj AST, ALT, alkalne fosfataze, bilirubina.

Obvezne laboratorijske pretrage u bolesnika s akutnim kalkuloznim kolecistitisom: kompletna krvna slika, glukoza u krvi, bilirubin, ALT, ACT, amilaza, kreatinin, urea, koagulogram, krvni test na RW, krvnu grupu i Rh faktor, opća analiza i dijastaza urina, virusni hepatitis markeri.

instrumentalnidijagnostika

O Glavna dijagnostička metoda je ultrazvuk.

Znakovi akutnog kalkuloznog kolecistitisa:

povećanje veličine žučnog mjehura (više od 10 cm u duljinu i 4 cm u širinu);

zadebljanje stijenke (preko 3 mm);

udvostručavanje (slojeviti) i fuzzy-koštani zidovi;

prisutnost u lumenu hiperehogene suspenzije i kamenja fiksiranih u vratu;

znakovi akutnih perivezikalnih promjena;

pozitivan ultrazvučni znak Murphyja.

Vrijedna je mogućnost dinamičkog ultrazvuka za procjenu učinkovitosti konzervativne terapije.

Obična radiografija trbušnih organa u 10% slučajeva može otkriti kamenac u žučnom mjehuru, opravdana je njegova primjena u slučaju nejasne kliničke slike u svrhu diferencijalne dijagnoze (akutna crijevna opstrukcija, perforacija šupljeg organa).

Primjena laparoskopije u složenim slučajevima omogućuje razjašnjavanje podataka ultrazvuka, osobito u slučaju kolecistopankreatitisa. Važna je mogućnost provođenja ne samo dijagnostičkih, već i terapijskih mjera (dekompresija žučnog mjehura, sanacija trbušne šupljine).

Scintigrafija žuči. Ako se sumnja na akutni kolecistitis, scintigrafijom se može procijeniti prohodnost cističnog kanala. Odsutnost slike žučnog mjehura s prohodnim zajedničkim žučnim kanalom i pojava radioizotopa u crijevu s velikom vjerojatnošću ukazuje na akutni kolecistitis.

Pregled bolesnika s akutnim kalkuloznim kolecistitisom podrazumijeva izvođenje bez greške Ultrazvuk trbušnih organa, FGDS, RTG prsnog koša, EKG (prema indikacijama - RTG trbušnih organa, CT).

Diferencijalna dijagnoza se provodi sa: 1) akutnim upalom slijepog crijeva; 2) akutni pankreatitis; 3) perforirani ulkus; 4) infarkt miokarda;
5) desnostrana pleuropneumonija; 6) desnostrana bubrežna kolika;
7) aneurizma trbušne aorte.

Liječenje

Prehospitalna faza

Dijagnoza ili opravdana pretpostavka o prisutnosti akutnog kolecistitisa, osobito u slučaju utvrđene kolelitijaze, indikacija je za upućivanje bolesnika u kiruršku bolnicu. Uz neriješenu dijagnozu akutnog kolecistitisa kontraindicirana je uporaba lokalne topline (grijača) na trbuhu, kao i uporaba klistira i laksativa. Ako bolesnik odbije hospitalizaciju, on i njegova rodbina moraju biti pismeno upozoreni na moguće posljedice uz odgovarajući upis u zdravstveni karton. U slučaju neovlaštenog odlaska bolesnika prije utvrđivanja dijagnoze s prijemnog odjela kirurške bolnice, liječnik prijemnog odjela dužan je o tome obavijestiti ambulantu u mjestu prebivališta pacijenta radi aktivnog pregleda od strane kirurga klinike. kod kuće.

Bolničko liječenje

U tijeku je akutni kalkulozni kolecistitis podijeljen u tri skupine: uobičajeni (hitni), progresivni, regresirajući (Grishin I.N., Zavada N.V.)

Rasprostranjeni akutni kalkulozni kolecistitis odgovara gangreni i (ili) perforaciji žučnog mjehura s lokalnim peritonitisom. U tom slučaju je indicirana hitna operacija (tradicionalna kolecistektomija, sanitacija i drenaža trbušne šupljine, prema indikacijama - vanjska drenaža bilijarnog trakta).

Ostali pacijenti podvrgavaju se intenzivnom konzervativnom liječenju tijekom prvog dana, s ciljem zaustavljanja upalnog procesa i vraćanja prirodnog odljeva sadržaja iz žučnog mjehura. Na pozadini ovog liječenja provodi se hitni ultrazvučni pregled koji daje objektivne informacije o veličini žučnog mjehura, stanju njegovih stijenki, prisutnosti i mjestu nastanka kamenaca i perivezikalnih komplikacija.

konzervativna terapija. Standardno konzervativno liječenje akutnog kalkuloznog kolecistitisa uključuje dehidratacijsku infuzijsku terapiju kristaloidnim i koloidnim otopinama, analgetike (analgin, tramadol, ketanov itd.), antispazmodike (no-shpa, papaverin, baralgin), antikolinergike (atropin), novokainsku blokadu ligament jetre, subksifoidna ili pararenalna blokada novokaina, korekcija istodobne patologije. Za produljenu primjenu novokaina i antibakterijskih lijekova koristi se kateterizacija okruglog ligamenta jetre.

Uzimajući u obzir reološke poremećaje, povećanje površinske napetosti krvne plazme i membrana eritrocita, kao i povećanje aktivnosti koagulacije kod akutnog kalkuloznog kolecistitisa, preporučuje se primjena lijekova koji poboljšavaju mikrocirkulaciju (pentoksifilin, reopoligljukin itd.). Postoje izvješća o učinkovitoj primjeni nesteroidnih protuupalnih lijekova (indometacin, diklofenak) za liječenje akutnog kalkuloznog kolecistitisa.

Primjena antibakterijskih lijekova opravdana je u slučaju sumnje na prisutnost destruktivnog (flegmanoznog ili gangrenoznog) kolecistitisa, kolangitisa, ekstravezikalnih komplikacija, kao i u bolesnika s visokim operativnim rizikom za prevenciju pioupalnih komplikacija. Značajka konzervativne terapije akutnog kalkuloznog kolecistitisa je da je potonji često preoperativna priprema.

Progresivni akutni kalkulozni kolecistitis definira se u odsutnosti učinka konzervativne terapije unutar 48-72 sata od početka liječenja ili u prisutnosti kliničkih i ultrazvučnih znakova destruktivnog kolecistitisa i progresije lokalnih i općih simptoma upale. Takvim pacijentima je prikazano hitno kirurško liječenje (48-72 sata od trenutka prijema u bolnicu).

S regresirajućim akutnim kalkuloznim kolecistitisom na pozadini konzervativnog liječenja, klinički simptomi se rješavaju, a laboratorijski parametri se vraćaju u normalu. U tom slučaju pacijenti se nastavljaju podvrgnuti konzervativnom liječenju i sveobuhvatnom pregledu, uz navođenje indikacija za odgođeno ili planirano kirurško liječenje.

O radnja odabira u apsolutnoj većini slučajeva - tradicionalna ili laparoskopska kolecistektomija s intraoperativnom revizijom bilijarnog trakta.

Problem odabira taktike liječenja u senilnih bolesnika s visokim operativnim i anestetičkim rizikom je težak. Značajke tijeka akutnog kalkuloznog kolecistitisa u starijih i senilnih bolesnika su brza progresija destruktivnih promjena u žučnom mjehuru s uključenjem ekstrahepatičnog bilijarnog trakta u proces, nesklad između kliničke slike i morfoloških promjena. Ovi pacijenti, u pravilu, imaju popratne patologije iz drugih organa i sustava, često se formira sindrom "međusobnog pogoršanja".

Kod takvih bolesnika moguće je liječenje u dva stupnja. U prvoj fazi, ako konzervativna terapija ne uspije i postoji visok rizik od radikalnog liječenja, pacijent se podvrgava kolecistostomiji, a zatim, nakon što se stanje nadoknadi, radi se kolecistektomija.

Komplikacije kalkuloznog kolecistitisa

Koledoholitijaza- prisutnost kamenaca u ekstrahepatičnim žučnim kanalima. Pojavljuje se prema različitim autorima u 20-30% bolesnika s kolelitijazom. Kamenci u žučnim kanalima u 70-90% slučajeva su kolesterolski kamenci koji su migrirali iz žučnog mjehura.

Kliničke manifestacije koledoholitijaze javljaju se u dvije trećine bolesnika.

H najkarakterističniji: sindrom boli (lokalizacija i priroda boli ne razlikuje se od onih kod žučnih kolika), dispeptički sindrom (mučnina, povraćanje, nadutost itd.), upalni sindrom, sindrom kolestaze i opstruktivna žutica. Pojavu upale kanala na pozadini poremećenog protoka žuči karakterizira klasična Charcotova trijada (žutica, groznica, zimica).

Laboratorijski pokazatelji s "tihim" kamenjem žučnih kanala, oni se ili ne razlikuju od norme, ili se neznatno mijenjaju. Moguća leukocitoza, povišene razine bilirubina i transaminaza, povećana aktivnost enzima kolestaze - alkalne fosfataze i γ-glutamil transferaze. S potpunom ili djelomičnom opturacijom s razvojem uzlaznog kolangitisa, uočava se izraženo povećanje svih navedenih pokazatelja.

Instrumentalna dijagnostika

Standardni ultrazvučni pregled otkriva koledoholitijazu u 40-70% slučajeva. To je zbog male veličine kamenca, odsutnosti ultrazvučne sjene, preklapanja zraka i odsutnosti gustih eho struktura. Neizravni znak začepljenja žučnih kanala je njihovo širenje, što se otkriva tijekom studije. Obećavajući smjer u dijagnozi koledoholitijaze je uporaba endoskopskog ultrazvuka.

Glavne visoko informativne preoperativne metode za dijagnosticiranje koledoholitijaze: ERCP, PTCG, magnetska rezonancija kolangiopankreatografija, CT.

Kamenac u žučnim kanalima, čak i u slučaju asimptomatskog tijeka, može uzrokovati brojne komplikacije, što zahtijeva liječenje.

Komplikacije kamenca u žučnim kanalima

Opstrukcija žučnog kanala, opstruktivna žutica.

kolestaza, kolangitis.

Apsces jetre, sepsa.

Sekundarna bilijarna ciroza.

Bilijarne fistule.

Akutni pankreatitis.

Opstrukcija crijeva.

Kolangiokarcinom.

Liječenje

NA
Izbor opcije liječenja kroničnog kalkuloznog kolecistitisa u kombinaciji s koledoholitijazom ovisit će o težini kliničkih manifestacija, vremenu postavljanja dijagnoze (prije operacije, tijekom operacije) i prisutnosti drugih komplikacija (stenoza MSD, kolangitis, opstruktivni žutica).

Dvofazni tretman

Sanacija bilijarnog trakta - ERCP, papilosfinkterotomija, vađenje kamenca (Dormijina košara).

Kolecistektomija je poželjno laparoskopska.

Jednokratno liječenje

Tijekom otvorene ili laparoskopske kolecistektomije izvode se koledohotomija i koledokolitotomija.

Završetak koledokolitotomije.

Slijepi šav zajedničkog žučnog kanala - povjerenje u sanitaciju bilijarnog trakta i odsutnost stenoze BSDK.

Slijepi šav zajedničkog žučnog kanala + vanjska drenaža bilijarnog trakta prema Halsted-Pikovskyju (kroz panj cistične cijevi).

Koledohoduodenoanastomoza - s višestrukim kamencima, širokim atoničnim kanalom, anamnezom pankreatitisa, stenozom BSDK.

Vanjska drenaža na drenaži u obliku slova T (prema Keru) - promjene u stijenci kanala, višestruki kamenci.

Ako se otkrije rezidualna ili rekurentna koledoholitijaza u postoperativnom razdoblju indicirani su EPST i sanitacija hepaticocholedochusa. Ako je to nemoguće - standardna laparotomija, koledoholitotomija, koledohoduodenostomija ili vanjska drenaža koledohusa prema Pikovskom.

Stenoza glavne duodenalne papile

IZ Tenoze Vaterovog soka uglavnom su sekundarne i javljaju se na pozadini kolelitijaze zbog prolaska ili klinanja kamenca. Rjeđe su uzroci stenoze terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala upalne promjene u glavi gušterače ili dvanaesnika.

Kliničke manifestacije stenoze su različite i ponekad nespecifične. Tipični napadi bilijarne kolike ili boli u desnom hipohondriju i epigastriju, dispeptički sindrom. U slučaju kršenja odljeva žuči, postoje znakovi kolestaze, kolangitisa i opstruktivne žutice.

Laboratorijske studije: leukocitoza, povišene razine bilirubina i trans-aminaza, sindrom kolestaze (alkalna fosfataza i γ-glutamil transferaza), moguć je porast aktivnosti amilaze i lipaze.

Instrumentalna dijagnostika: ERCP, endoskopski ultrazvuk, MRI (dilatacija zajedničkog žučnog kanala, usporavanje odljeva kontrasta, spore kontrakcije duodenalne papile). Endoskopska manometrija omogućuje najpotpuniju procjenu stanja BDMS-a, međutim, metoda je prilično komplicirana i ne koristi se široko.

Liječenje

U prisutnosti žutice i kolangitisa - dvofazni: 1) EPST, rehabilitacija hepaticocholedochus; 2) planirana kolecistektomija. Moguće je izvesti tradicionalnu kolecistektomiju, koledokolitotomiju, nametanje biliodigestivne anastomoze.

Kolangitis - upala žučnih kanala

Bolest je prvi opisao J.M. Charkot (1877) u obliku trijade znakova: groznica s zimicama, žutica i bol u gornjem dijelu trbuha. B.M. Reynolds (1959) je Charcotovoj trijadi dodao znakove toksičnog šoka u obliku zamućenja svijesti i arterijske hipotenzije koja proizlazi iz nakupljanja gnojne žuči u kanalima zbog opstrukcije terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala.

Najčešći uzrok kolangitisa je koledoholitijaza, rjeđe se javlja u pozadini bilijarne stenoze ili striktura. Trenutno je povećana učestalost tumorske opstrukcije kao uzroka kolangitisa.

Patofiziologija kolangitisa ima tri komponente: kolestazu, povišeni duktalni tlak i bakterijsku infekciju.

Normalno, male količine crijevnih mikroorganizama su stalno prisutne u žuči (duodenobilijarni refluks). Uz začepljenje žučnih vodova oni se množe, a kod potpunog začepljenja koncentracija mikroorganizama u žuči približava se njihovoj koncentraciji u izmetu. Mikroflora žuči kod kolangitisa odgovara crijevnoj mikroflori.

Povećanje intraduktalnog tlaka dovodi do bilivenskog refluksa bakterija i endotoksina u središnju cirkulaciju, uzrokujući bilijarnu sepsu.

Glavni organi zahvaćeni nastankom kolangitisa su kardiovaskularni sustav (poremećaji mikrocirkulacije), bubrezi (insuficijencija zbog hipovolemije), jetra i pluća. Endotoksemija kod kolangitisa dovodi do brzog razvoja sekundarne imunodeficijencije i sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. Septički šok se razvija u 10-30% bolesnika s opstruktivnim gnojnim kolangitisom.

Najrašireniji klasifikacija kolangitisa prema kliničkom tijeku (E.I. Galperin, 1977): akutni oblik - Reynolds pentad, znakovi sistemske reakcije, septički šok; akutni relapsirajući oblik - epizode egzacerbacija izmjenjuju se s razdobljima kliničke remisije; kronični oblik - klinika je nespecifična (slabost, umor, subfebrilno stanje, blaga žutica). Uobičajeno je podijeliti kolangitis ovisno o morfološkim promjenama u kanalima (kataralni, flegmonozni, gangrenozni itd.), prema stupnju prevalencije procesa (segmentni intrahepatični i ekstrahepatični, uobičajeni, totalni), prema prirodi mikroflora (aerobna, anaerobna, mješovita), po prirodi komplikacija (bez gnojnih komplikacija, s apscesima jetre, sa sindromom sistemskog upalnog odgovora, sa sepsom, s teškom sepsom, septičkim šokom).

Klinika za kolangitis: sindrom boli (desni hipohondrij), Charcotova trijada, Reynoldsova pentada, moguć je razvoj višestrukog zatajenja organa i DIC-a.

Laboratorijske studije: sindromi leukocitoze, kolestaze i citolize (povišeni bilirubin, transaminaze, alkalna fosfataza, γ-glutamil transferaza).

Potrebno je napraviti hemokulture, odrediti pokazatelje hemostaze i funkcije bubrega.

Instrumentalne metode: ultrazvuk, MRI, ERCP, ChChPKh.

Osnovni principi liječenja kolangitisa

Pravovremena bilijarna dekompresija i obnova prohodnosti bilijarnog trakta.

Provođenje intenzivne terapije usmjerene na smanjenje intoksikacije, smanjenje manifestacija višestrukog zatajenja organa i stabilizaciju stanja pacijenta.

Pravovremena adekvatna antibiotska terapija.

Bilijarna dekompresija se može izvesti pomoću EPST (papilosfikterotomija, uklanjanje kamenca Dormia košarom, postavljanje stenta, nazobilijarna drenaža) ili PPHS. Nakon obnavljanja protoka žuči, povlačenja žutice i intoksikacije, pacijent se podvrgava otvorenoj ili laparoskopskoj kolecistektomiji s korekcijom patologije žučnih kanala.

Također je moguće izvesti laparoskopsku kolecistektomiju s revizijom bilijarnog trakta, koledohoskopiju, uklanjanje kamenaca.

Ako minimalno invazivna dekompresija nije moguća (veliki kamenci koji se ne mogu ukloniti), radi se tradicionalna otvorena operacija, koledohotomija, obnavljanje odljeva žuči, vanjska drenaža žučnih vodova, nakon čega slijedi planirana kolecistektomija.

Izbor taktike ovisi o bolesnikovom stanju i težini kolangitisa i ozbiljnosti endotoksemije.

Antibakterijska terapija akutnog kolangitisa propisana je nakon prijema, izbor lijeka se provodi empirijski, moguća je daljnja korekcija uzimajući u obzir mikrofloru. Glavni uzročnici kolangitisa su gram-negativna crijevna flora (E. coli i Klebsiella) i anaerobi (bakteroidi). Uzimajući u obzir sposobnost akumulacije antibiotika u žuči i minimalnu hepatotoksičnost, optimalnom se smatra primjena inhibitorima zaštićenih penicilina i cefalosporina, ureidopenicilina, cefalosporina III-IV generacije, fluorokinolona i karbapenema. Također je racionalno koristiti metronidazol.

Svim bolesnicima s umjerenom i teškom gnojnom intoksikacijom prikazana je ciljana detoksikacija. Najčešće metode su plazmafereza (uklanjanje endotoksina, citokina, cirkulirajućih imunoloških kompleksa) i enterosorpcija (vezivanje endotoksina u crijevu, ograničavanje njegovog prodora u portalnu cirkulaciju). Moguće je koristiti hemosorpciju, ksenoslezenu itd. Istraživanja su u tijeku kako bi se razvile specifične metode detoksikacije, posebno korištenje humanog antiseruma na endotoksin, antagonista endotoksina - polimiksina B, laktuloze.

Mirizzijev sindrom

Argentinski kirurg P. Mirizzi 1948. prvi je opisao suženje zajedničkog jetrenog kanala, kao i fistulu između žučnog mjehura i ekstrahepatičnog žučnog kanala.

Uobičajeno je razlikovati dva oblika Mirizzijevog sindroma: akutni i kronični. Prvi oblik se najčešće manifestira sužavanjem lumena hepaticocholedochusa, drugi je karakteriziran prisutnošću fistule između žučnog mjehura i ekstrahepatičnog žučnog kanala.

Patogeneza

U pozadini akutnog kalkuloznog kolecistitisa dolazi do kompresije ekstrahepatičnih žučnih vodova s ​​kamencem koji se nalazi u Hartmannovom džepu (klinički - akutni kalkulozni kolecistitis i opstruktivna žutica). Tijekom konzervativnog liječenja, akutni proces se može riješiti, ali kompresija i upala oko hepaticocholedochusa dovode do stvaranja suženja potonjeg (strikture). S vremenom se zidovi žučnog kanala i žučnog mjehura približavaju i pod djelovanjem kamenca dolazi do komunikacije između njih (vesicocholedochal fistula), u pravilu se u ovoj fazi striktura eliminira. Kroz ovu patološku formaciju, kamenci iz žučnog mjehura izlaze u koledoh (jahačev mjehur).

Dijagnostika

Kliničke manifestacije Mirizzijevog sindroma ovise o obliku bolesti. Bolesnici s akutnim oblikom imaju tegobe karakteristične za akutni kalkulozni kolecistitis kompliciran opstruktivnom žuticom; trajanje bolesti je obično kratko, koledoholitijaza se javlja rijetko. Kronični oblik sindroma karakterizira dugi tijek kolelitijaze s egzacerbacijama, koledoholitijazom, opstruktivnom žuticom.

Glavna dijagnostička metoda je ERCP.

Akutni oblik Mirizzijevog sindroma (rendgenski znaci strikture)

Proširenje žučnih kanala iznad suženja.

Simptomi "loma" kontrastnih kanala.

Odstupanje deformiranog dijela kanala.

Odsutnost kamenca u blizini zone suženja.

Ograničena deformacija ne prelazi 1 cm.

Kronični oblik Mirizzijevog sindroma (kolecistoholedokalna fistula)

Kontrastiranje žučnog mjehura kroz patološku fistulu s hepaticocholedochusom.

Nema poboljšanja cističnog kanala.

Deformacija žučnog mjehura.

Koledoholitijaza, stenoza glavne duodenalne papile.

Najopasnije manifestacije Mirizzijevog sindroma, koje predstavljaju prijetnju životu pacijenta, su opstruktivna žutica i akutni kolecistitis.

Izbor metode operacije ovisi o intraoperativnoj slici, podacima intraoperativne kolangiografije. U 1. obliku najčešće se radi kolecistektomija i drenaža žučnih vodova (prevencija progresije strikture) po Kehru. Ako se otkrije ireverzibilno suženje žučnih vodova, može se izvesti hepatikojejunostomija.

Ako se otkrije kolecistoholedokalna fistula, moguće je izvesti subtotalnu kolecistektomiju ili resekciju žučnog mjehura sa zatvaranjem defekta u zoni fistule i dreniranjem hepatikokoledohusa po Keru. U slučaju značajnog razaranja stijenke ekstrahepatičnih kanala, operacija izbora je hepatikojejunostomija.

Bilijarne fistule

Žučna fistula je trajno, stalno ili povremeno, potpuno ili djelomično izlučivanje žuči prema van (vanjska žučna fistula), u šuplje organe (unutarnja žučna fistula), zaobilazeći svoj prirodni put do crijeva u cijelosti ili djelomično (Kalchenko I.I., 1966. ).

Vanjske žučne fistule može nastati zbog upalnog procesa u žučnom mjehuru i proboja apscesa prema van kroz sve slojeve trbušne stijenke; nakon kolecistostomije i kolecistektomije u prisutnosti opstrukcije u terminalnom dijelu koledohusa (koledoholitijaza, stenoza BSDK, pankreatitis), s oštećenjem žučnih vodova tijekom kolecistektomije i resekcije želuca.

Kada se otkrije žučna fistula, potrebno je razjasniti njezinu vrstu (potpuna ili nepotpuna), uzroke nastanka, stanje žučnih kanala.

dijagnostika: sondiranje fistule, fistuloholangiografija, ERCP.

Liječenje. U prisutnosti spontane žučne fistule zbog perforacije žučnog mjehura i proboja apscesa, indicirana je radikalna operacija - kolecistektomija nakon saniranja fistule i šupljine apscesa.

Kod fistula uzrokovanih bilijarnom hipertenzijom potrebno je napraviti EPST i ukloniti kamence iz kanala.

Liječenje ozljeda žučnih vodova i njihovih komplikacija (vanjska žučna fistula, posttraumatska striktura, opstruktivna žutica, kolangitis) danas je ozbiljan medicinski i društveni problem. Ovim pacijentima indicirana je rekonstruktivna biliodigestivna kirurgija (hepaticojejunoanastomoza na Roux-omogućenoj petlji), u nekim situacijama ugradnja bilijarnog plastičnog stenta.

Unutarnje žučne fistule. Glavni razlog je dugi tijek kalkuloznog kolecistitisa. Upaljeni žučni mjehur se zalemi na dio crijeva (obično dvanaesnik, rjeđe debelo crijevo), zatim nastaje fistula. Žučna fistula može nastati i kao posljedica prodiranja u žučni mjehur ili kanal želuca i dvanaesnika, kao i ulkus debelog crijeva kod ulceroznog kolitisa ili Crohnove bolesti. Najčešće su biliodigestivne fistule, rijetke anatomske varijante su kolecistohepatične, biliovazalne, biliperikardijalne i druge fistule.

Klinika. Prepoznavanje unutarnjih bilijarnih fistula predstavlja značajne kliničke i radiološke poteškoće. Simptomi koji omogućuju sumnju na prisutnost ove komplikacije uključuju: 1) oštro smanjenje i brzi nestanak prethodno utvrđenog infiltrata u desnom hipohondriju ili smanjenje veličine žučnog mjehura, osobito ako je rijetka stolica pomiješana s krvlju i gnojem pojavljuju se u isto vrijeme; 2) nagli nestanak sindroma boli, visoke temperature i smanjenje žutice; 3) razvoj znakova crijevne opstrukcije i iscjedak žučnih kamenaca s izmetom većim od 1 cm; 4) znakovi uporne, teče bez intenzivne žutice, kolangitisa.

Fistule mogu biti asimptomatske i zatvoriti se nakon što kamenac prođe u crijevo, a u tom slučaju se dijagnosticiraju tijekom operacije.

Kolecistokolične fistule mogu se očitovati teškim kolangitisom zbog refluksa crijevnog sadržaja. Ulazak žučnih kiselina u debelo crijevo uzrokuje proljev i gubitak težine.

Dijagnostika. Kontrastiranje bilijarnog trakta moguće je oralnom primjenom kontrasta (kolecistoduodenalna fistula) ili barijevim klistirom (kolecistokolna). Metoda izbora je ERCP.

Kirurško liječenje: kolecistektomija s obveznom revizijom žučnih kanala, zatvaranje defekta crijevne stijenke.

Opstrukcija žučnih kamenaca

Žučni kamen promjera većeg od 2,5 cm, koji je kroz fistulu ušao u crijevo, može uzrokovati akutnu crijevnu opstrukciju. Obturacija se obično događa u ileumu, ali su opisani slučajevi akutne crijevne opstrukcije uzrokovane žučnim kamencem na razini duodenuma, sigmoida i rektuma.

Starije žene s poviješću kroničnog kalkuloznog kolecistitisa češće pate. Klinika: paroksizmalna bol, mučnina, povraćanje, nadutost, nedostatak plinova i stolice. Dijagnoza utvrđuje se na temelju podataka pregledne radiografije trbušne šupljine i ultrazvuka. Uz neuspjeh konzervativnog liječenja, znakove opstruktivne crijevne opstrukcije, indicirano je kirurška intervencija. Kamen se spušta u rektum i uklanja; kod fiksnih kamenaca neophodna je enterotomija.

Odluka o istovremenoj kolecistektomiji i zatvaranju bilijarne fistule donosi se individualno, ovisno o stanju bolesnika, kirurškim nalazima i kvalifikacijama kirurga, budući da uklanjanje fistule tijekom operacije crijevne opstrukcije žučnog kamenca značajno povećava rizik od kirurškog zahvata u starijih i senilnih bolesnika.

rak žučnog mjehura

IZ ostavlja od 1-7% svih malignih neoplazmi, u skupini bolesnika s biliopankretoduodenalnom lokalizacijom - 10-14%. Histološki se adenokarcinom otkriva u 80% slučajeva.

Učestalost kombinacije raka žučnog mjehura s kolelitijazom doseže, prema brojnim autorima, 75-90%, povećavajući se proporcionalno trajanju kolelitijaze.

Prekancerozne bolesti također se smatraju dobroćudnim tumorima žučnog mjehura, dijele se na epitelne (papilomi, adenomi), neepitelne (fibromi, miomi) i mješovite (miksomi, adenomiomi itd.). Najčešći su papilomi i adenomi, malignitet je češći u formacijama promjera većeg od 1,5 cm, učestalost maligniteta je 10-33%.

Klasifikacija. Koristi se Međunarodna klasifikacija raka žučnog mjehura prema TNM kriterijima, koja uzima u obzir mjesto i opseg primarnog tumora, prisutnost ili odsutnost metastaza u regionalnim limfnim čvorovima, prisutnost ili odsutnost udaljenih metastaza.

primarni tumor (T)

TX - Primarni tumor se ne može procijeniti.

T0 - nema znakova primarnog tumora.

Tis - intraepitelni karcinom bez širenja na submukozni sloj.

T1 - tumor se širi u mukoznim (T1a) ili mišićnim (T1b) slojevima.

T2 - tumor se proteže do perimuskularnog vezivnog tkiva, ali ne klija u serozu ili jetreno tkivo.

T3 – tumor urasta u seroznu membranu ili se širi na jetru do dubine od 2 cm, ili urasta u neki od okolnih organa.

T4 - tumor raste u jetru na dubinu veću od 2 cm i/ili u dva ili više susjednih organa.

Regionalni limfni čvorovi (N)

NX - regionalni limfni čvorovi se ne mogu procijeniti.

N0 - nema znakova oštećenja limfnih čvorova.

N1 - metastaze u limfnim čvorovima koji se nalaze u blizini cističnog i zajedničkog žučnog kanala i / ili vrata jetre.

N2 - metastaze u limfnim čvorovima koji se nalaze u blizini glave gušterače, duodenuma, portalne vene, celijakije i/ili gornje mezenterične arterije.

Udaljene metastaze (M)

Mx - ne može se procijeniti prisutnost udaljenih metastaza.

M0 - nema udaljenih metastaza.

M1 - postoje udaljene metastaze.

Dijagnostika

Karcinom žučnog mjehura karakterizira odsutnost patognomoničnih kliničkih znakova i značajan polimorfizam simptoma.

Klinički oblici raka žučnog mjehura (Aliev M.A., 1986.)

Pseudoholitijaza- postoje tegobe i simptomi karakteristični za kronični, rjeđe akutni kalkulozni kolecistitis.

Tumor- prisutnost tumora u desnom hipohondriju ili tipičan sindrom "malih znakova".

ikteričan - Glavni simptom je opstruktivna žutica.

Dispeptična- pacijentov liječnik se žali na mučninu, povraćanje, poremećaje stolice.

Septički - trajna groznica, ponekad groznica.

metastatski("tihi") - u početku se otkrivaju metastaze u jetri i drugim organima.

Simptomi raka mogu biti maskirani komplikacijama kolelitijaze ili samog tumora - akutni kolecistitis, kolangitis, apscesi jetre, crijevna opstrukcija, krvarenje tijekom rasta tumora.

Diferencijalna dijagnoza rak žučnog mjehura provodi se s kroničnim kolecistitisom, benignim tumorima žučnog mjehura, tumorima hepatobiliopancreatoduodenalne zone.

Prije operacije točna dijagnoza može se postaviti u 10-45% slučajeva.

instrumentalnidijagnostika

ultrazvuk. Tijekom studije može se otkriti zadebljanje stijenke žučnog mjehura i prisutnost tkivnih masa povezanih sa žučnim mjehurom. Primjena endosonografije povećava osjetljivost i specifičnost metode.

CT se uglavnom koristi za određivanje opsega tumorskog procesa.

Laparoskopija - omogućuje postavljanje dijagnoze kada tumor uraste u zid organa, provođenje ciljane biopsije, procjenu prevalencije procesa i izbjegavanje probne laparotomije.

Ako se pojavi žutica, može se primijeniti ERCP ili PTCG.

Laboratorijska dijagnostika je od sekundarnog značaja i temelji se na otkrivanju anemije, sindroma citolize, kolestaze i zatajenja jetre.

Moguće je identificirati tumorske markere bolesti jetre i bilijarnog trakta - α-fetoprotein, ugljikohidratni antigen CA19-9.

Liječenje

U 25-30% bolesnika s rakom žučnog mjehura, kada se dijagnoza uspostavi, radikalno liječenje je nemoguće zbog prevalencije procesa. Samo 10-15% inicijalno dijagnosticiranih pacijenata može biti radikalno operirano.

Stadij tumora određuje taktiku i opseg kirurške koristi, a uzimaju se u obzir i dob i opće stanje bolesnika. Operacije se tradicionalno dijele na palijativne i radikalne.

radikalne operacije

Stadij I (T1) - kolecistektomija s regionalnom limfadenektomijom.

Stadij II (T2) - kolecistektomija, resekcija ležišta žučnog mjehura od najmanje 2-3 cm, limfadenektomija.

III stadij (T3) - kolecistektomija, anatomska resekcija IV-V segmenata jetre, limfadenektomija.

Palijativne operacije

Stadij IV (T4) - operacije su usmjerene na uklanjanje komplikacija - obnavljanje odljeva žuči, rješavanje crijevne opstrukcije itd. (prosječni životni vijek nakon palijativnih operacija je 2-8 mjeseci).

Predložene su i superradikalne operacije u bolesnika s IV stadijem procesa - uklanjanje žučnog mjehura uz desnu hemihepatektomiju i pankretoduodenalnu resekciju.

Mogućnosti za kemoterapiju, radioterapiju i radioterapiju za rak žučnog mjehura još su ograničene.

S obzirom na poteškoće rana dijagnoza i nezadovoljavajućih rezultata liječenja raka žučnog mjehura, glavna stvar je prevencija ove strašne bolesti. Prevencija se sastoji u pravodobnom otkrivanju i liječenju žučnih kamenaca.

Zadaci za samostalan rad student

Kao rezultat samostalno istraživanje literatura koju trebate znati:

normalna i topografska anatomija žučnog mjehura, žučnih kanala, velike duodenalne papile i gušterače;

etiologija i patogeneza kolelitijaze i njezine glavne komplikacije;

klinička slika različitih oblika kolelitijaze;

osnovne laboratorijske metode za dijagnozu kolelitijaze;

instrumentalne metode za dijagnosticiranje kolelitijaze, indikacije za njihovu uporabu;

terapijske taktike kod raznih oblika kolelitijaze.

Za pripremu lekcije potrebno vam je:

jasno se orijentirati u ciljeve i ciljeve nadolazeće lekcije;

upoznati se sa sadržajem predavanja „Kolelitijaza, akutni i kronični kalkulozni kolecistitis“, čitano na katedri;

upoznati se sa sadržajem ovih smjernica;

obavljati kontrolne zadatke za provjeru rezultata samoobuke na temu nastavnog sata.

Testovi

Komplikacije kolelitijaze mogu biti sva patološka stanja, osim: a) akutnog pankreatitisa; b) opstruktivna žutica;
c) duodenostaza, d) opstruktivna opstrukcija tankog crijeva; e) kolangitis.

Za bilijarne kolike je karakteristično: 1) intenzivna bol u desnom hipohondriju; 2) zračenje boli u desnoj lopatici; 3) Shchetkin-Blumbergov simptom u desnom hipohondriju; 4) Ortnerov simptom; 5) toplina. Odaberite točnu kombinaciju odgovora: a) 1, 2, 4; b) 2, 3, 4; c) 4, 5; d) 3, 4; e) 2, 3, 5.

Kliniku akutnog kolangitisa obično karakterizira: 1) hektična temperatura; 2) bol u desnom hipohondriju; 3) žutica; 4) bol u pojasu; 5) nadutost i nesavladivo povraćanje. Odaberite točnu kombinaciju odgovora: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 3, 4, 5; d) 4, 5; e) 1, 4, 5.

Za dijagnozu koledoholitijaze najpoželjnije je koristiti: 1) transabdominalni ultrazvučni pregled; 2) intravenska kolegrafija; 3) ERCP; 4) duodenalno sondiranje; 5) pregledna radiografija trbušne šupljine. Odaberite najbolju kombinaciju odgovora: a) 1, 2;
b) 1, 2, 3; c) 1, 3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

Najosnovnije teorije o stvaranju kamenca u žučnom mjehuru su: 1) zarazne; 2) teorija stagnacije u žučnom mjehuru; 3) metabolički poremećaji; 4) alergijski; 5) teorija "zaštitnih" koloida. Odaberite najbolju kombinaciju odgovora: a) 1, 2; b) 1, 2, 3; c) 1, 3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

Optimalna metoda za dijagnosticiranje kroničnog kalkuloznog kolecistitisa: a) ERCP; b) laparoskopija; c) ultrazvuk; d) spiralni CT;
e) duodenalno sondiranje.

Akutni opstruktivni kolangitis očituje se: 1) žuticom; 2) zimica; 3) povećanje razine alkalne fosfataze u krvi; 4) leukocitoza;
5) povećanje jetre. Točan odgovor: a) 1, 2, 3, 5; b) 1, 2, 3, 4; c) 1, 2, 4, 5; d) sve je točno; d) sve nije u redu.

Indikacije za intraoperativnu kolangiografiju: 1) otkrivanje kamenca u holedohusu tijekom palpacije; 2) sumnja na cicatricijalno suženje velike duodenalne papile; 3) prisutnost žutice prije operacije; 4) povećanje promjera zajedničkog žučnog kanala; 5) žutica u vrijeme operacije. Točan odgovor: a) 1, 2, 3, 4; b) 1, 3, 4; c) 3, 4; d) 1, 3, 4, 5; e) Svi odgovori su točni.

Liječenje indicirano za bolesnika s napadom žučnih kolika uzrokovanih žučnim kamencima: a) hitna operacija; b) konzervativno liječenje; c) hitna operacija nakon zaustavljanja napada; d) antienzimska terapija; e) laparoskopska kolecistostomija.

Karakteristični znakovi opstruktivne žutice na pozadini koledoholitijaze bit će: 1) hiperbilirubinemija; 2) leukopenija; 3) bilirubinurija;
4) pozitivna reakcija stolice na sterkobilin; 5) visoka razina alkalne fosfataze u krvi. Točni odgovori: a) 1, 3, 5; b) 2, 3, 5; c) 3, 4, 5; d) sve je točno; d) sve nije u redu.

Za postavljanje dijagnoze opstruktivne žutice i otkrivanje njezina uzroka koristi se sve osim: a) studija AST i ALT; b) infuzijska holografija; c) laparoskopija; d) ERCP; e) perkutana transhepatična kolangiografija.

Kada se nađu kamenci u žučnom mjehuru, kolecistektomija je indicirana u sljedećim slučajevima: a) u svim slučajevima; b) s latentnim oblikom bolesti; c) sa smanjenjem radne sposobnosti; d) operacija je kontraindicirana u starijih i senilnih bolesnika; e) operacija je kontraindicirana u bolesnika mlađih od 18 godina.

Za žuticu zbog koledoholitijaze nije tipična: a) bilirubinemija; b) urobilinurija; c) povećana alkalna fosfataza u krvi; d) normalna aktivnost AST i ALT; e) odsutnost sterkobilina u izmetu.

Komplikacija kolelitijaze koja zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju je: a) difuzni peritonitis; b) cicatricijalna striktura zajedničkog žučnog kanala; c) koledoholitijaza; d) enterovezikalna fistula; e) žutica.

Od koje je bolesti najčešće potrebno razlikovati kronični kolecistitis: a) rak želuca; b) duodenalni ulkus; c) kronični gastritis; d) peptički ulkus želuca;
e) kronični pankreatitis?

Kolecistektomija kod kolelitijaze je indicirana kada: 1) nema punjenja žučnog mjehura na kolangiogramu; 2) kamenci koji uzrokuju ponovljene kolike; 3) kamenci žučnog mjehura koji uzrokuju dispeptične simptome; 4) kamenci, koji često dovode do recidiva kolecistitisa; 5) više od pet kamenaca na holecistogramu. Točno će biti: a) 1, 2; b) 4; u 12; d) 3, 4, 5 sve je u redu.

Intraoperativne metode za pregled ekstrahepatičnog bilijarnog trakta ne uključuju: a) palpaciju zajedničkog žučnog kanala; b) kolangiomanometrija;
c) intravenska kolegrafija; d) koledohoskopija; e) intraoperativna kolangiografija.

Za hepatične kolike nisu tipične: a) bol u desnom hipohondriju sa zračenjem u leđa; b) simptom frenicusa; c) Murphyjev simptom; d) izražena napetost mišića i bol u desnom hipohondriju; e) Ortnerov simptom.

Koja od komplikacija kolelitijaze zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju: 1) akutni kataralni kolecistitis; 2) kolecistopankreatitis; 3) koledoholitijaza; 4) mehanička žutica; 5) bilijarne kolike? Odaberite najbolju kombinaciju odgovora: a) 1, 4, 5; b) 2, 4; c) 1, 2, 3, 4;
d) sve je točno; d) sve nije u redu.

50-godišnji bolesnik šest mjeseci nakon kolecistektomije zbog kroničnog kalkuloznog kolecistitisa ponovno je počeo osjećati bol u desnom hipohondriju, povremeno popraćenu žutilom bjeloočnice. Ultrazvučnim pregledom trbušne šupljine nije utvrđena očita patologija ekstrahepatičnog bilijarnog trakta. Koja je od sljedećih metoda najinformativnija za dijagnozu u ovom slučaju: a) infuzijska kolegrafija; b) oralna kolecistografija:
c) ERCP; d) skeniranje jetre; e) kompjuterizirana tomografija?

Koji je od sljedećih znakova najpouzdaniji u dijagnozi kolelitijaze: a) pozitivni Courvoisierov simptom; b) pozitivan Murphyjev simptom; c) prisutnost ultrazvučnih znakova kamenaca; d) porast bilirubina u serumu iznad 30 µm/l; e) visoke razine ACT i ALT?

Opstruktivnu žuticu karakteriziraju znaci: 1) povišen izravni bilirubin u serumu; 2) povećanje neizravnog bilirubina u krvnom serumu; 3) bilirubinurija; 4) hiperkolesterolemija; 5) povećanje sterkobilina u izmetu. Odaberite točnu kombinaciju odgovora: a) 1, 3, 5; b) 1, 3, 4; c) 2, 3, 4; d) 2, 3, 4, 5; e) 2, 3.

Bolest žučnih kamenaca je opasna: 1) razvoj ciroze jetre;
2) kancerogena degeneracija žučnog mjehura; 3) sekundarni pankreatitis;
4) razvoj destruktivnog kolecistitisa; 5) moguća opstruktivna žutica. Ispravno će biti: a) sve je točno; b) 3, 4, 5; c) 1,5; d) 1, 3, 4, 5; e) 2, 3, 4, 5.

Stvaranju kolesterolskih kamenaca u žučnom mjehuru doprinosi: 1) trudnoća; 2) metabolički poremećaji; 3) uzimanje aspirina; 4) starost; 5) spol; 6) ustav; 7) povećana količina žučnih kiselina. Točno će biti: a) 1, 2, 3, 4, 7; b) 1, 2, 3, 4, 6, 7; c) sve je točno; d) 1, 2, 4, 5, 6; 7;
e) 2, 3, 4, 5, 7.

Kod akutnog kolecistitisa potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu sa: 1) akutnim pankreatitisom; 2) perforirani ulkus dvanaesnika; 3) akutni apendicitis; 4) desnostrana pleuropneumonija;
5) kronični pankreatitis u akutnoj fazi. Odaberite najbolju kombinaciju odgovora: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 2, 3, 5; d) 3, 4, 5; d) sve je točno

Točna dijagnoza akutnog kalkuloznog kolecistitisa može se postaviti na temelju: 1) pritužbi bolesnika; 2) anamneza; 3) ultrazvučno skeniranje žučnog mjehura i gušterače; 4) infuzijska kolangiografija; 5) retrogradna kolangiopankreatografija. Točni odgovori: a) 1, 2, 3; b) 2, 3, 4; c) 3, 4, 5; d) 2, 4, 5; e) 4, 5.

Komplikacije akutnog kalkuloznog kolecistitisa uključuju sve osim: a) proširenih vena jednjaka; b) opstruktivna žutica; c) kolangitis; d) subhepatični apsces; e) peritonitis.

Bolesniku s gangrenoznim kolecistitisom se prikazuje: a) hitna operacija; b) odgođeni rad; c) konzervativno liječenje; d) kirurški zahvat u nedostatku učinka konzervativne terapije; e) odluka ovisi o dobi bolesnika.

Koja je prednost izvođenja kolecistektomije s vrata: 1) stvoreni su uvjeti za bekrvno uklanjanje žučnog mjehura; 2) prekinut je put ulaska gnojne žuči u koledoh; 3) moguće je izbjeći migraciju kamenaca iz mokraćnog mjehura u koledoh; 4) omogućuje suzdržavanje od koledohotomije; 5) eliminira potrebu za intraoperativnom kolangiografijom? Točni odgovori: a) 1, 2, 4; b) 1, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 1, 2, 3; e) 1, 2, 5.

Akutni kalkulozni kolecistitis obično nastaje zbog:
1) ulazak inficirane žuči u žučni mjehur; 2) stagnacija žuči u žučnom mjehuru; 3) prisutnost kamenaca u žučnom mjehuru; 4) tromboza cistične arterije; 5) opstrukcija cističnog kanala. Točan odgovor: a) 1, 2; b) 1, 2, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 3, 4, 5; e) 4 i 5.

Kod akutnog destruktivnog kolecistitisa, kolecistostomija je indicirana za: a) popratni edematozni pankreatitis; b) stariji pacijent; c) u teškom općem stanju bolesnika; d) prisutnost infiltrata u vratu žučnog mjehura; e) popratni kolangitis.

Apsolutna kontraindikacija za izvođenje laparoskopske kolecistektomije: 1) intrahepatična lokacija žučnog mjehura; 2) starija i senilna dob bolesnika; 3) akutni kalkulozni kolecistitis; 4) prisutnost koledoholitijaze; 5) osnovana sumnja na rak žučnog mjehura; 6) akutni pankreatitis; 7) kasna trudnoća. Točan odgovor: a) sve je točno; b) sve je krivo; c) 1, 5, 7; d) 2, 3, 4, 5, 6; e) 5, 6, 7.

Odgovori

1-in; 2-a; 3-b; 4-in; 5 B; 6-in; 7-d; 8-d; 9-b; 10-a; 11-b; 12-a; 13-b; 14-a; 15-b; 16-d; 17-in; 18-g; 19-d; 20-in; 21-in; 22-b; 23-d; 24-d; 25-d; 26-a; 27-a; 28-g; 29-d; 30-d; 31-in; 32-d.

Situacijski zadaci

1. Pacijentica stara 30 godina obratila se polikliničkom terapeutu sa žaljenjem na ponavljajuće bolove u desnom hipohondriju. Bol nestaje sama od sebe nakon 5-20 minuta i nije popraćena vrućicom i simptomima dispepsije. U trenutku pregleda nema bolova, trbuh je mekan, bezbolan. Liječnik je pacijenta uputio na ultrazvučni pregled (vidi sliku). Vaša pretpostavljena dijagnoza. Preporučiti liječenje.

2. Bolesnica stara 58 godina rođena je trećeg dana od pojave bolova u desnom hipohondriju, temperatura je porasla na 38 stupnjeva. Prethodno su se ponavljali napadi takve boli, koji su trajali 5-7 dana. Opće stanje je zadovoljavajuće. Trbuh je napet i bolan u desnom hipohondriju gdje se palpira bolni infiltrat promjera do 10 cm. Nema simptoma peritonealne iritacije. Ultrazvuk: žučni mjehur 120 x 50 mm, kamenac 15 mm u predjelu vrata, ne pomiče se pri promjeni položaja tijela, stijenka žučnog mjehura je do 8 mm. Postavite dijagnozu. Preporuke za liječenje.

3. Bolesnica u dobi od 60 godina rođena je s teškom žuticom koja je započela nakon napadaja jake boli u desnom hipohondriju. Boluje od žučnih kamenaca tri godine. Napadi boli javljaju se 3-4 puta godišnje nakon kršenja prehrane. Prije napada nije bilo žutice i temperature. Sklera i koža su ikterični, trbuh mekan, umjereno bolan u desnom hipohondriju. Ultrazvuk - žučni mjehur 7520 mm, stijenka 2 mm, u lumenu ima mnogo kamenaca do 8 mm; choledochus do 16 mm, prošireni su ekstra- i intrahepatični prolazi. FGDS - nema žuči u duodenumu, glavna duodenalna papila nije promijenjena. Koje su se komplikacije kolelitijaze razvile u bolesnika? Koje dodatne dijagnostičke metode treba koristiti? Liječenje.

4. Bolesnik od 45 godina povremeno se žali na bol u desnom hipohondriju, koji nije povezan s jelom. Ultrazvučnim pregledom više puta su otkriveni polipi žučnog mjehura do 5 mm, kamenci nisu pronađeni. Koja je tvoja taktika?

5. Drugi dan bolesti u ambulantu je primljen 58-godišnji bolesnik s pritužbama na bolove u desnom hipohondriju, mučninu, povraćanje žuči. Trbuh je napet i bolan u desnom hipohondriju, pozitivni simptomi Murphyja, Ortnera, Mussi-Georgievskog. Leukocitoza - 1510 9 / l. Ultrazvučna slika akutnog kalkuloznog kolecistitisa. Nakon konzervativnog liječenja u roku od 24 sata primjećuje se poboljšanje, blagi bol u desnom hipohondriju traje, leukocitoza - 910 9 /l. Koja je vaša strategija liječenja?

6. Primljen je bolesnik star 48 godina s kliničkom slikom akutnog kolecistitisa. Pacijentu je propisano konzervativno liječenje. Tri sata nakon prijema, bolovi u trbuhu su se pojačali, pozitivan simptom Shchetkin-Blumberga u desnom hipohondriju i desnoj ilijačnoj regiji. Koja se komplikacija razvila u bolesnika? Koja je strategija liječenja?

7. Bolesnica stara 57 godina primljena je s umjerenim bolovima u desnom hipohondriju koji zrače u lopaticu. Ima povijest kroničnog kalkuloznog kolecistitisa. Nije bilo promjena u parametrima općeg nalaza krvi. Nema žutice. Palpacijom se utvrđuje povećana, blago bolna žučna kesica. Temperatura je normalna. Koja je tvoja dijagnoza? Medicinska taktika.

8. Bolesnik star 56 godina, koji već duže vrijeme boluje od kolelitijaze, primljen je 3. dana od početka pogoršanja bolesti. Provođenje složene konzervativne terapije nije dovelo do poboljšanja stanja pacijenta. Tijekom promatranja, došlo je do značajne nadutosti, grčevite prirode boli, ponovnog povraćanja s primjesom žuči. Rtg abdomena: pneumatoza tankog crijeva, aerokolija. Predložena dijagnoza, taktika liječenja.

9. Bolesnik od 80 godina pati od čestih napadaja kalkuloznog kolecistitisa s jakim bolovima. U anamnezi ima dva infarkta miokarda i arterijsku hipertenziju. Prije dva mjeseca doživio sam infarkt mozga. Nema znakova peritonitisa. Koju metodu liječenja treba dati prednost?

10. Bolesnica u dobi od 55 godina koja je prije 2 godine podvrgnuta kolecistektomiji primljena je s kliničkom slikom opstruktivne žutice. Prilikom izvođenja ERCP - znakovi koledoholitijaze. Koja je metoda liječenja indicirana za bolesnika?

11. Bolesnik koji je podvrgnut endoskopskoj papilosfinkterotomiji ima intenzivnu bol u epigastričnoj regiji sa zračenjem u donji dio leđa, ponovljeno povraćanje, napetost mišića u prednjoj trbušnoj stijenci. Izražena leukocitoza i povećana serumska amilaza. Koja je tvoja dijagnoza? Koja je strategija liječenja?

Odgovori na situacijske zadatke

1. Kolelitijaza, napadi jetrenih kolika. Preporučena je elektivna laparoskopska kolecistektomija.

2. Akutni flegmonozni kalkulozni opstruktivni kolecistitis. Indicirano je hitno kirurško liječenje - kolecistektomija, u prisutnosti kontraindikacija - dvofazno liječenje (nametanje kolecistostomije u lokalnoj anesteziji).

3. Koledoholitijaza, opstruktivna žutica. ERCP, endosonografija. Endoskopska papilosfinkterotomija, vađenje kamenca, nakon povlačenja žutice - planirana kolecistektomija.

4. Rizik od razvoja raka žučnog mjehura i prisutnost kliničkih manifestacija polipa - indikacije za kirurško liječenje - laparoskopska kolecistektomija.

5. Pacijentu se nakon dodatnog pregleda pokazuje kirurško liječenje - odgođena kolecistektomija.

6. Bolesnik je dobio perforaciju žučnog mjehura s razvojem raširenog peritonitisa. Indicirana je hitna operacija - kolecistektomija, sanacija i drenaža trbušne šupljine, prema indikacijama - postavljanje tampona i vanjska drenaža bilijarnog trakta.

7. Pacijent, vjerojatno, ima hidrokelu žučnog mjehura, indicirano je planirano kirurško liječenje - kolecistektomija.

8. Pacijent vjerojatno ima akutnu crijevnu opstrukciju žučnog kamenca, ako je konzervativno liječenje neučinkovito, indicirana je hitna operacija - laparotomija, enterotomija, uklanjanje kamenca.

9. Pacijentu je prikazana konzervativna terapija, u slučaju neučinkovitosti - kolecistostomija.

10. Izvođenje endoskopske papilosfikterotomije, sanacija hepatikokoledohusa Dormijinom košarom, Fogartyjevim kateterom.

11. Pacijent je razvio akutni pankreatitis, indicirano je složeno konzervativno liječenje.

Glavna literatura

Kirurški Bolesti: Udžbenik / Ur. MI. Rođak. - 3. izd. revidirano i dodatni - M: Medicina, 2002. - 784 str.

dodatna literatura

Grishin I.N.. Kolecistektomija: praktični vodič. – Mn.: Vysh. škola, 1989. - 198 str.

žučni kamen bolest / S.A. Dadvani, P.S. Vetshev, A.M. Šulutko, M.I. Prudkov; Moskva med. akad. ih. IH. Sechenov, Ural. država med. akad. - M .: Izdavačka kuća. kuća Vidar - M, 2000. - 139 str.

Korolev B.A., Pikovsky D.L.. Hitna operacija bilijarnog trakta. - M.: Medicina, 1990. - 240 str.

nezaraznih bolesti u ambulanti ... BelMAPO, 2004. - 42 str. Leonovich, S. I. žučni kamenbolest. Začinjeno i kroničneproračunatkolecistitis: metoda. preporuke / S. I. Leonovich, A. ...

1. Sažetak disertacije

   ... akutnaproračunatkolecistitis; KAT u kroničneproračunatkolecistitis akutnakolecistitis na broj operacija kroničnekolecistitis... aktivnost na kolelitijazabolest i akutnakolecistitis kao nacin...

2. VOLGOGRAD CRVENI ZASTAVA RED RADA BYKOV Aleksandr Viktorovich SAVREMENI PRISTUPI DIJAGNOSTICI I KIRURŠKOM LIJEČENJU kolelitijaze 14

   Sažetak disertacije

   ... akutnaproračunatkolecistitis; KAT u kroničneproračunatkolecistitis; omjer broja operacija na akutnakolecistitis na broj operacija kroničnekolecistitis... aktivnost na kolelitijazabolest i akutnakolecistitis kao nacin...

3. Klinička povijest

   Dokument

   17 Dijagnoza ustanove koja upućuje: žučni kamenbolest, kroničneproračunatkolecistitis. Kirurške operacije: 287 Kolecistektomija... kronične. Na akutnakolecistitis obično početak napada nije tako nasilan kao kod. kolelitijazabolest ...