Bolest žučnih kamenaca (GSD) je jedna od najčešćih ljudskih bolesti. Među bolestima probavnog sistema zauzima vodeće mjesto, au liječenju ne učestvuju samo gastroenterolozi i terapeuti, već i doktori drugih specijalnosti, uključujući i hirurge.

Epidemiološke studije o učestalosti kolelitijaze pokazuju da se broj oboljelih u svijetu najmanje udvostručuje svake decenije. Općenito, u Europi i drugim regijama svijeta, kolelitijaza se otkriva u 10-40% populacije različite dobi. U našoj zemlji se incidencija ove bolesti kreće od 5% do 20%. Na sjeverozapadu Rusije kamen u žuči (GB) se u prosjeku otkriva kod svake pete žene i svakog desetog muškarca. Značajna prevalencija ove patologije povezana je s prisustvom velikog broja faktora rizika koji su postali relevantni u posljednje vrijeme. Najvažnije od njih su nasljedna predispozicija, anomalije u razvoju bilijarnog trakta, neadekvatna prehrana, korištenje lijekovi(oralni kontraceptivi, lijekovi za normalizaciju metabolizma lipida, ceftriakson, derivati ​​sandostatina, nikotinska kiselina), manifestacije metaboličkog sindroma (gojaznost, dijabetes, dislipoproteinemija), trudnoća, upalne bolesti crijeva, kronični zatvor, fizička neaktivnost i dr.

Treba napomenuti da se patogeneza stvaranja kamena još uvijek proučava, međutim, poznato je da je kršenje mehanizama enterohepatične cirkulacije (EHC) kolesterola i žučnih kiselina od ključnog značaja. Uzroci kršenja EHC-a su:

• kršenje reologije žuči (prezasićenost kolesterolom s povećanom nukleacijom i stvaranjem kristala);
• kršenje odljeva žuči povezano s promjenom pokretljivosti i prohodnosti žučnog mjehura, tankog crijeva, Oddijevog sfinktera, sfinktera zajedničkog pankreasa i žučnih kanala, u kombinaciji s promjenom peristaltike crijevnog zida;
• kršenje crijevne mikrobiocenoze, jer s promjenom sastava i smanjenjem količine žuči u lumenu crijeva dolazi do promjene baktericidne aktivnosti duodenalnog sadržaja s prekomjernom reprodukcijom bakterija u ileumu, praćenom ranom dekonjugacijom žučne kiseline i stvaranje duodenalne hipertenzije;
• probavne smetnje i apsorpcije, jer u pozadini duodenalne hipertenzije i povećanog intraluminalnog tlaka u kanalima dolazi do oštećenja pankreasa, uz smanjenje odljeva pankreasne lipaze, što remeti mehanizme emulgiranja masti i aktivacije lanca enzima pankreasa , stvarajući preduslove za bilijarni pankreatitis.

Važan nepovoljan prognostički faktor za kolelitijazu je razvoj ozbiljnih komplikacija koje utiču na tok bolesti. To uključuje akutni holecistitis, holedoholitijazu, opstruktivnu žuticu, holangitis i hronični pankreatitis (CP). Osim toga, neadekvatno odabrana taktika liječenja bolesnika s kolelitijazom često dovodi do razvoja postoperativnih komplikacija, tzv. postholecistektomskog sindroma, što značajno pogoršava kvalitetu života ovih bolesnika. Osnovni razlog ovakvih okolnosti je nedostatak usklađenosti terapeuta i hirurga, dok prvi nemaju jasnu strategiju vođenja pacijenata sa kolelitijazom, a drugi su zainteresovani za široki hirurški tretman svih pacijenata ovog profila.

Uprkos dugoj istoriji ove bolesti, jedino opšte prihvaćeno sredstvo klasifikacije ostaje trostepena podela holelitijaze na 1) fizičko-hemijski stadijum, 2) asimptomatska litijaza i 3) stadijum kliničkih simptoma i komplikacija.

Ova klasifikacija, razvijena uz direktno učešće hirurga, međutim, ne daje odgovor na čitav spisak praktičnih pitanja koja se javljaju kod terapeuta prilikom lečenja pacijenata ovog profila, na primer:

• da li se to sprovodi liječenje lijekovima kolelitijaza; ako postoji takva potreba, kojim lekovima iu uslovima odeljenja kog profila;
• koji su kriterijumi za efikasnost i neefikasnost terapije lekovima;
• koje su indikacije za određenog pacijenta za hirurško liječenje;
• da li pacijenta treba posmatrati nakon operacije, kojeg specijaliste, koliko dugo i kojim lekovima sprovoditi postoperativno lečenje.

To jest, do danas nije razvijena općeprihvaćena taktika praćenja pacijenata s kolelitijazom.

Kao što pokazuje analiza literature, jedini algoritam za vođenje pacijenata sa ovom patologijom su međunarodne Euricterus preporuke za selekciju pacijenata sa kolelitijazom za hirurško lečenje, usvojene na kongresu hirurga 1997. godine (Tabela 1).

Od prikazanog u tabeli. 1 podataka pokazuje da postoji veliki broj pacijenata sa kolelitijazom kod kojih nije indicirano hirurško liječenje, ali za njih nije određena ni dijagnostička ni terapijska taktika. Stoga, detaljan odabir kliničkih dijagnostičkih kriterija koji bi omogućili podjelu svih pacijenata sa ovom patologijom u grupe može biti značajan za specijaliste.

Za to su najvažniji faktori koji se koriste u sistemu Euricterus za donošenje odluke o hirurškom lečenju. To uključuje:

• prisutnost kliničkih simptoma (sindrom desnog hipohondrija ili bol u žuči, žučne kolike);
• prisustvo istovremenih HP;
• smanjena kontraktilna funkcija žučne kese;
• prisustvo komplikacija.

Procjena karakteristika kliničkih simptoma kod bolesnika s kolelitijazom zahtijeva diferencijalnu dijagnozu između sindroma desnog hipohondrija, zbog funkcionalnog bilijarnog poremećaja (FBI), i bilijarne (hepatične) kolike, koja često izaziva poteškoće čak i za kvalificirane stručnjake. Istovremeno, pravilna procjena kliničke slike, a posebno uzimanje u obzir broja kolika u anamnezi, u velikoj mjeri određuju taktiku vođenja bolesnika s kolelitijazom, nakon čega slijedi izbor smjera konzervativne terapije, sfinkteropapilotomije ili holecistektomija.

Treba napomenuti da ovi klinički fenomeni imaju bitno različite mehanizme, pa je u FBI-u bol posljedica kršenja kontraktilne funkcije (grč ili istezanje) Oddijevog sfinktera ili mišića žučne kese, što onemogućava normalan odljev. žuči i sekreta pankreasa u duodenum. Dok kod žučnih kolika nastaje zbog mehaničke iritacije zida žučnog kamena, opstrukcije žučne kese, zaglavljivanja u vrat žučne kese, u zajednički žučni, jetreni ili cistični kanal. Ipak, treba naglasiti da je dio bolova kod grčeva zaslužan FBI. Za diferencijalnu dijagnozu, autori su predložili da se uzmu u obzir glavni klinički znakovi, prikazani u tabeli. 2.

Nakon procjene kliničke slike bolesnika s kolelitijazom, moguća je njihova naknadna podjela u grupe.

U 1. grupu bolesnika s kolelitijazom treba uključiti pacijente bez aktivnih tegoba i očiglednih kliničkih simptoma. Dijagnostički kriteriji u ovom slučaju bit će odsustvo bilijarnog bola, prisustvo žučnog mulja (ugrušaka), otkriveno ultrazvukom.

U 2. grupu spadaju bolesnici sa bilijarnim bolom (u epigastričnoj regiji i/ili desnom hipohondrijumu, karakterističan za funkcionalni bilijarni poremećaj i dispeptičke manifestacije. Dijagnostički kriterijumi u ovom slučaju su prisustvo bilijarnog/pankreasnog bola, odsustvo bilijarne kolike, prisustvo žučnog mulja ili kamenja na ultrazvuku. Rijetko može doći i do prolaznog povećanja aktivnosti transaminaze i amilaze povezane s napadom.

Posebnu pažnju zaslužuju pacijenti sa kolelitijazom i simptomima hroničnog pankreatitisa, koji zbog kliničkih, prognostičkih i, što je najvažnije, terapijskih karakteristika, čine 3. grupu. Dijagnostički kriterijumi u ovoj kategoriji pacijenata uključuju: prisustvo bola u pankreasu, odsustvo žučnih kolika, prisustvo znakova pankreatitisa, kamenaca i/ili bilijarnog mulja u metode snopa studije (ultrazvuk, CT, MRI), moguće je povećanje aktivnosti lipaze, amilaze, smanjenje elastaze-1 i prisutnost steatoreje.

Bolesnici sa kolelitijazom sa simptomima jednog ili više napada bilijarne kolike, koji pripadaju 4. grupi, već su pacijenti sa hirurškom patologijom. Dijagnostički kriterijumi u ovom slučaju su: prisustvo jedne ili više bilijarnih kolika, kamen u žuči, moguća prolazna žutica, povećana aktivnost ALT, AST, GGTP, nivo bilirubina u vezi sa jetrenom kolikom. Treba naglasiti potrebu detaljne identifikacije žučnih kolika u anamnezi, nakon čijeg ispoljavanja mogu proći mjeseci, pa čak i godine.

Nakon utvrđivanja kliničkih grupa, pravci terapije bolesnika sa kolelitijazom su opšti i individualni, grupno specifični. Opći smjerovi uključuju pristupe koji poboljšavaju EHC procese i potiskuju mehanizam stvaranja kamena u žučnoj kesi. Ovi pristupi uključuju:

1. uticaj na faktore rizika i faktore recidiva;
2. poboljšanje reoloških svojstava žuči;
3. normalizacija motiliteta žučne kese, tankog crijeva i obnavljanje prohodnosti Oddijevog sfinktera, kao i sfinktera zajedničkog pankreasa i žučnih kanala;
4. obnavljanje normalnog sastava crijevne mikroflore;
5. normalizacija procesa probave i apsorpcije uz obnavljanje funkcioniranja gušterače.

Utjecaj na faktore rizika i faktore recidiva

Skup mjera usmjerenih na eliminaciju faktora koji doprinose nastanku kamenca uključuje ukidanje ili korekciju doze litogenih lijekova (estrogeni, cefalosporini treće generacije, lijekovi koji utiču na lipidni spektar, somatostatin, itd.), prevenciju kongestivnog bilijarnog trakta, uključujući i kod trudnica, liječenje bilijarnog mulja, hormonska korekcija.

Prehrana bolesnika s kolelitijazom treba biti uravnotežena u pogledu sadržaja proteina (meso, riba, svježi sir) i masti, uglavnom biljnog. Dakle, racionalan unos proteina i masti povećava koeficijent holat-holesterol i smanjuje litogenost žuči. Višestruko nezasićene masne kiseline koje su dio biljnih ulja doprinose normalizaciji metabolizma kolesterola, obnavljanju staničnih membrana, učestvuju u sintezi prostaglandina i normaliziraju kontraktilnu funkciju žučne kese. Prevencija prekomjernog pomaka pH na kiselu stranu ograničavanjem proizvoda od brašna i žitarica i prepisivanjem mliječnih proizvoda (ako se toleriraju) također smanjuje rizik od stvaranja kamenca. Isključena je visokokalorična hrana i hrana bogata holesterolom. Usklađenost s prehranom pomaže u smanjenju vjerojatnosti spastične kontrakcije mišića želuca i Oddijevog sfinktera, što može uzrokovati migraciju kamenja, uključujući i male (pijesak).

U prisustvu izražene egzacerbacije CP, u prva tri dana, pacijentu se propisuje potpuna glad uz upotrebu vode. Nakon toga, obroci bi trebali biti česti, frakcijski, s izuzetkom masne, pržene, kisele, začinjene hrane i doprinijeti normalizaciji tjelesne težine pacijenta.

Poboljšanje reoloških svojstava žuči

Do danas, jedino farmakološko sredstvo s dokazanim djelovanjem na reologiju žuči je ursodeoksiholna kiselina. Naše vlastito iskustvo u liječenju pacijenata sa kolelitijazom povezano je sa Ursosanom. U pogledu određivanja indikacija za primjenu preparata ursodeoksiholne kiseline kod kolelitijaze, važno je uzeti u obzir postizanje remisije pankreatitisa i odsustvo ekstrahepatične kolestaze. Terapija ovim lijekom se provodi dok se ne normalizuju fizičko-hemijske i reološke osobine žuči, smanji broj mikrolita u žuči, spriječi daljnje stvaranje kamenca i može se otopiti kamenac. Uzimaju se u obzir i njegovi dodatni imunomodulatorni i hepatoprotektivni efekti. Ursosan se propisuje u dozi do 15 mg/kg tjelesne težine, cjelokupna doza se uzima jednom uveče, sat vremena nakon večere ili uveče. Trajanje prijema zavisi od kliničke situacije i iznosi otprilike 6-12 mjeseci. U prisustvu bolova u trbuhu i dispeptičkih sindroma, dozu treba titrirati, počevši od minimalno 250 mg, jedan sat nakon večere, oko 7-14 dana, uz daljnje povećanje od 250 mg u sličnim vremenskim intervalima do maksimuma efektivno. U ovom slučaju, svrsishodno je pokriti terapiju, uključujući i paralelnu primjenu selektivnog antispazmodika - Duspatalin (mebeverin).

Normalizacija motiliteta žučne kese, tankog crijeva i obnavljanje prohodnosti Oddijevog sfinktera, kao i sfinktera zajedničkog pankreasa i žučnih kanala

Naknada za liječenje uključuje mjere za korekciju odljeva iz duktalnog sistema pankreasa i bilijarnog trakta pomoću endoskopije (u prisustvu organskih promjena - cicatricijalna stenoza Oddijevog sfinktera, kalcifikacije i kamenca u kanalima) i/ili uz pomoć droge. U ovom slučaju, sredstva konzervativne terapije su lijekovi koji imaju antispazmodičko i eukinetičko djelovanje.

Često korišćeni neselektivni antispazmodici (No-shpa, Papaverin) su lekovi koji nemaju dozno-zavisno dejstvo, sa niskim tropizmom za bilijarni sistem i kanale pankreasa. Mehanizam djelovanja ovih ljekovitih supstanci u cjelini svodi se na inhibiciju fosfodiesteraze ili aktivaciju adenilat ciklaze, blokadu adenozinskih receptora. Njihovi nedostaci su značajne razlike u individualnoj djelotvornosti, osim toga, nema selektivnog djelovanja na Odijev sfinkter, postoje neželjeni efekti zbog djelovanja na glatke mišiće krvnih žila, mokraćnog sistema, gastrointestinalnog trakta.

Antiholinergici (Buscopan, Platifillin, Metatsin) takođe imaju antispazmodičko dejstvo. Antiholinergički lijekovi koji blokiraju muskarinske receptore na postsinaptičkim membranama ciljnih organa ostvaruju svoje djelovanje blokiranjem kalcijevih kanala, zaustavljanjem prodiranja jona kalcija u citoplazmu glatkih mišićnih stanica i, kao rezultat, ublažavanjem mišićnog spazma. Međutim, njihova efikasnost je relativno niska, a širok spektar nuspojava (suha usta, retencija mokraće, tahikardija, poremećaj akomodacije, itd.) ograničava njihovu upotrebu kod ove kategorije pacijenata.

Odvojeno u ovoj seriji je antispazmodik s normalizirajućim djelovanjem na ton Oddijevog sfinktera - Duspatalin (mebeverin). Lijek ima dvostruki, eukinetički mehanizam djelovanja: smanjenje permeabilnosti glatkih mišićnih stanica za Na+, što uzrokuje antispastičko djelovanje i prevenciju hipotenzije smanjenjem odljeva K+ iz stanice. Istovremeno, Duspatalin ima tropizam za glatke mišiće kanala gušterače i crijeva. Eliminiše funkcionalnu duodenostazu, hiperperistaltiku, bez izazivanja hipotenzije i bez uticaja na holinergički sistem. Lijek se obično propisuje 2 puta dnevno 20 minuta prije jela, u dozi od 400 mg / dan, do 8 sedmica.

Obnavljanje normalnog sastava crijevne mikroflore

Važan dio u liječenju žučnih kamenaca je antibakterijska terapija. Sasvim adekvatan zahtjev je imenovanje antibiotika u slučajevima egzacerbacije kolecistitisa, kao i uz popratne poremećaje crijevne mikrobiocenoze. Empirijski se koriste derivati ​​8-hidroksihinolina (ciprofloksacin), koji stvaraju sekundarnu koncentraciju u bilijarnom traktu, imipenem, cefuroksim, cefotaksim, Ampiox, Sumamed, fluorokinoloni u kombinaciji sa metronidazolom. Ograničenje za upotrebu ceftriaksona je stvaranje bilijarnog mulja kada se uzima. Istovremeno, brojni antibakterijski lijekovi (tetraciklin, rifampicin, izoniazid, amfotericin B) imaju toksični učinak na acinarne stanice pankreasa.

U pravilu se kod svih bolesnika s kolelitijazom, u kombinaciji sa CP, otkrivaju različiti stupnjevi ozbiljnosti poremećaja crijevne mikrobiocenoze, koji značajno utiču na tok bolesti, brzinu regresije abdominalne boli i dispeptičkih sindroma. Za njegovu korekciju koristi se antibiotik rifaksimin (Alfa-normix), koji se ne apsorbira u crijevima, koji se propisuje 3 puta dnevno, u dozi od 1200 mg/dan, tokom 7 dana.

Obavezno je kombinirati fazu crijevne sanitacije sa primjenom probiotika (žive kulture simbiotskih mikroorganizama) i prebiotika (lijekova koji ne sadrže žive mikroorganizme koji stimulišu rast i aktivnost simbiotske crijevne flore). Laktuloza (Duphalac) ima dokazano prebiotičko dejstvo. Dufalac je lijek sa najvećim sadržajem laktuloze i najmanjom količinom nečistoća. Spada u sintetičke disaharide čiji je glavni mehanizam djelovanja povezan s metabolizmom bakterija debelog crijeva u kratkolančane masne kiseline koje obavljaju važne fiziološke funkcije – lokalne, u debelom crijevu i sistemske, na nivou cijelog organizma. . Klinička istraživanja su pokazala da Dufalac ima izražena prebiotička svojstva, koja se ostvaruju zahvaljujući bakterijskoj fermentaciji disaharida i pojačanom rastu bifidusa i laktobacila, kao i fiziološkom laksativnom djelovanju.

Normalizacija procesa probave i apsorpcije

U tu svrhu koriste se puferski antacidi i polienzimski preparati. Indikacija za imenovanje puferskih antacida (Maalox, Phospholugel) kod pacijenata sa kolelitijazom je njihova sposobnost da:

• vežu organske kiseline;
• povećati intraduodenalni pH;
• vežu dekonjugirane žučne kiseline, što smanjuje sekretornu dijareju i njihov štetni učinak na sluznicu;
• smanjuju apsorpciju antibakterijskih lijekova, što povećava njihovu koncentraciju u lumenu crijeva, pojačava antibakterijski učinak i smanjuje nuspojave.

Indikacije za polienzimsku lijekovi su:

• oštećenje gušterače na pozadini duodenalne hipertenzije, povećan intraluminalni tlak u kanalima;
• kršenje emulgiranja masti;
• poremećena aktivacija lanca proteolitičkih enzima pankreasa;
• kršenje vremena kontakta hrane sa crijevnim zidom na pozadini promjena u peristaltici.

Za ispravljanje ovih promjena preporučljivo je koristiti enzimske preparate s visokim sadržajem lipaze, otporne na djelovanje hlorovodonične kiseline, pepsina, sa optimalnim djelovanjem pri pH 5-7, u obliku mini-mikrosfera sa maksimalnim kontaktom. površina sa himusom kreonskog tipa od 10.000-25.000 jedinica.

Uzimajući u obzir navedene pristupe liječenju holelitijaze u praksi, u određenim grupama, očekuje se njihova individualizacija. Ove sheme su predstavljene u obliku postupne terapije, koja se može provoditi istovremeno i uzastopno, ovisno o kliničkoj situaciji.

Grupa 1 — pacijenti sa žučnim kamencem bez kliničkih simptoma

1. korak. Normalizacija reologije žuči i prevencija stvaranja kamenca: ursodeoksiholna kiselina (Ursosan) 8-15 mg/kg jednom uveče dok se mulj ne razgradi (3-6 mjeseci).

2 korak. Korekcija crijevne disbioze: Duphalac 2,5-5 ml dnevno 200-500 ml po kursu, sa prebiotičkom namjenom.

Prevencija. 1-2 puta godišnje tokom 1-3 mjeseca terapija održavanja Ursosanom u dozi od 4-6 mg/mg tjelesne težine dnevno u kombinaciji sa Duspatalinom 400 mg/dan oralno u 2 doze 20 minuta prije doručka i večere - 4 sedmice.

Grupa 2 — pacijenti sa kolelitijazom sa simptomima funkcionalnog bilijarnog/pankreasnog poremećaja ili poremećaja žučne kese

1. korak. Korekcija motorno-evakuacione funkcije i intraduodenalnog pH:

• Duspatalin 400 mg/dan u 2 doze 20 minuta prije jela - 4 sedmice.
• Creon 10.000-25.000 jedinica 1 kapsula 3 puta dnevno na početku obroka - 4 nedelje.
• Antacid, 40 minuta nakon jela i prije spavanja, do 4 sedmice.

• Alpha Normix 400 mg 3 puta dnevno tokom 7 dana.
• Duphalac 2,5-5 ml dnevno 200-500 ml po kursu sa probiotikom.

3. korak. Normalizacija reologije žuči i prevencija stvaranja kamenca: Ursosan - uzima se sa 250 mg/dan (4-6 mg/kg), zatim nedeljno povećanje doze za 250 mg, do 15 mg/kg. Lijek se uzima jednom uveče dok se mulj ne razgradi (3-6 mjeseci).

Grupa 3 - pacijenti sa kolelitijazom sa simptomima hroničnog pankreatitisa

1. korak. Korekcija funkcije pankreasa:

• Omeprazol (Rabeprazol) 20-40 mg/dan na prazan želudac ujutro i u 20 sati, 4-8 sedmica.
• Duspatalin 400 mg/dan u 2 doze 20 minuta prije jela - 8 sedmica.
• Kreon 25.000-40.000 IU 1 kapsula 3 puta dnevno na početku obroka - 8 nedelja.

2. faza. Korekcija crijevne disbioze:

• Alpha-normix 400 mg 3 puta dnevno tokom 7 dana.
• Duphalac 2,5-5 ml dnevno 200-500 ml po kursu, sa probiotikom.

3. korak. Normalizacija reologije žuči i prevencija stvaranja kamena: Ursosan - od 250 mg/dan (4-6 mg/kg) nakon čega slijedi povećanje doze 7-14 dana na 10-15 mg/kg tjelesne težine, u trajanju do 6 -12 meseci. Ubuduće 2 puta godišnje tokom 3 meseca ili kontinuirana terapija održavanja u dozi od 4-6 mg/kg/dan u kombinaciji sa Duspatalinom 400 mg/dan oralno u 2 doze 20 minuta pre doručka i večere prve 4 nedelje .

4. grupa - pacijenti sa kolelitijazom sa simptomima jednog ili više napada bilijarne kolike

• Dijeta - glad, pa individualno.
• Hospitalizacija u hirurškoj bolnici, gdje se konzervativno liječenje provodi zajedno sa gastroenterologom. Kod zaustavljanja kolika pacijenti se vode kao 3. grupa. Ako to ne uspije, izvodi se laparoskopska kolecistektomija. Izbor odgovarajućeg načina liječenja kolelitijaze u velikoj mjeri je određen međusobno dogovorenom taktikom terapeuta (gastroenterologa), hirurga i pacijenta.

Indikacije za hirurško liječenje u različitim grupama su:

• u 4. grupi: neefikasnost konzervativne terapije, prema hitnim indikacijama;
• u 3. grupi: nakon tri faze terapije na planski način, dok je u pravilu hirurško liječenje indicirano i kod blage kliničke slike CP, kako kod pacijenata s velikim (više od 3 cm) kamencima koji stvaraju rizik dekubitusa, i malih (manje od 5 mm) sa kamencima, zbog mogućnosti njihove migracije. Treba imati na umu da uklanjanje žučne kese s kamencem ne eliminira u potpunosti faktore koji su doprinijeli razvoju i napredovanju pankreatitisa. Dakle, u pozadini poremećaja lučenja žuči, koji dovode do poremećaja probave i apsorpcije hrane (malasimilacija), prije svega zbog nedostatka enzima pankreasa (primarnih, povezanih s nedovoljnom proizvodnjom, i sekundarnih, zbog njihove inaktivacije ), nakon toga kod pacijenata koji su bili podvrgnuti kolecistektomiji mogu se javiti teški probavni poremećaji;
• u 2. grupi: uz neefikasnost konzervativne koleretske terapije, na planski način, eventualno nakon sfinkteropapilotomije.

Važan zadatak liječenja je terapijska priprema bolesnika s holelitijazom za elektivnu operaciju, kao i njihova medicinska rehabilitacija u postoperativnom periodu. Zbog prisutnosti mehanizama koji remete normalno lučenje i probavu žuči prije i nakon operacije kolelitijaze, potrebno je provoditi terapiju savremenim minimikrosfernim polienzimskim lijekovima i antispazmodicima sa eukinetičkim djelovanjem. Uz to, uzimanje pankreatina i Duspatalina u preoperativnom periodu je zbog potrebe postizanja potpune kliničke remisije FBI i CP. U iste svrhe prikazano je dodatno imenovanje sredstava za korekciju stanja crijevne mikrobiocenoze i preparata ursodeoksiholne kiseline. Stoga, pacijentima kojima je predviđena holecistektomija potrebna je pripremna (prije operacije) i daljnja (nakon operacije) medicinska korekcija. Zapravo, opcija preoperativne pripreme uključuje iste principe i lijekove koji se koriste u planiranoj terapiji:

I stage

• Dijeta.
• Priprema polienzima (Creon 10.000-25.000 jedinica) 4-8 sedmica.
• Sekretolitici, antacidi, 4-8 nedelja.
• Korekcija motorno-evakuacionih poremećaja (Duspatalin 400 mg/dan) 4 nedelje.

II faza

• Bakterijska dekontaminacija, kurs 5-14 dana (ciprofloksacin, Alfa-normix).
• Prebiotska terapija (Duphalac 200-500 ml po kursu).
• probiotička terapija.

III faza

• Utjecaj na reologiju žuči (Ursosan 15 mg/kg jednom dnevno), ako klinička situacija dozvoljava, do 6 mjeseci.

U postoperativnom periodu, od trenutka kada je dozvoljen unos tečnosti, paralelno se propisuju:

• Duspatalin 400 mg/dan oralno u 2 doze 20 minuta prije jela, 4 sedmice.
• Creon 25.000-40.000 jedinica, 3 puta dnevno uz obroke tokom 8 nedelja, zatim 1 kapsula uz maksimalni obrok 1 put dnevno i na zahtev tokom 4 nedelje.
• Sekretolitik prema indikacijama.

Potporna njega uključuje:

• Ursosan 4-10 mg/kg/dan, kursevi 2 puta godišnje u trajanju od 1-3 meseca.
• Duspatalin 400 mg / dan - 4 sedmice.
• Duphalac 2,5-5 ml dnevno 200-500 ml po kursu.

Dispanzersko praćenje pacijenata koji su podvrgnuti kolecistektomiji provodi se najmanje 12 mjeseci i ima za cilj prevenciju i pravovremenu dijagnozu relapsa kolelitijaze i popratnih bolesti organa pankreato-hepatoduodenalnog sistema. Dispanzersko praćenje treba da uključuje redovne preglede kod terapeuta i najmanje 4 puta godišnje pregled gastroenterologa uz polugodišnju kontrolu laboratorijskih parametara (ALT, AST, bilirubin, alkalna fosfataza, GGTP, amilaza, lipaza), ultrazvuk trbušne organe. Prema indikacijama moguće je uraditi fibrogastrodoudenoskopiju (FGDS), MRI itd.

Nažalost, do danas ne postoji kontinuitet u liječenju pacijenata sa kolelitijazom. Ovi pacijenti u pravilu završavaju u hirurškim bolnicama bez prethodnog pregleda i pripreme lijekova, što značajno povećava rizik od hirurških i postoperativnih komplikacija. Prvi na ovoj listi je formiranje takozvanog postholecistektomskog sindroma, koji je varijanta FBI i pogoršanja CP. To se posebno odnosi na pacijente s kliničkim simptomima prije kirurškog liječenja.

Naše iskustvo u posmatranju pacijenata koji su bili podvrgnuti specijalnoj ambulantnoj i/ili stacionarnoj pripremi za operaciju, uključujući postupnu terapiju, dovelo je do zaključka da u slučaju kada bolesnik sa kolelitijazom nije bio podvrgnut preoperativnoj terapiji, klinički simptomi su obično pojačani nakon operacije. Pogoršanje stanja produžavalo je postoperativni period i zahtijevalo je ponovljene zahtjeve za medicinskom pomoći u najkraćem mogućem roku nakon otpuštanja pacijenta sa hirurškog odjeljenja. U onim situacijama u kojima je vršena ovakva priprema postoperativni tok je protekao glatko, uz minimalan broj komplikacija.

Dakle, formiranje pristupa liječenju kolelitijaze i dalje obećava, dok predloženi algoritam (vidi tabelu „Algoritam terapijskih mjera za holelitijazu (GSD)” na strani 56) omogućava ne samo ispravnu distribuciju pacijenata u kliničke grupe, ali, uzimajući u obzir ranu i uravnoteženu upotrebu modernih farmakoterapijskih sredstava, postići učinkovitu prevenciju i liječenje bolesti, uključujući punu rehabilitaciju nakon holecistektomije.

Književnost

1. Bolesti jetre i žučnih puteva: Vodič za liječnike / Ed. V. T. Ivaškina. M.: Izdavačka kuća M-Vesti doo, 2002. 416 str.
2. Burkov S.G. O posljedicama holecistektomije ili postholecistektomskog sindroma // Consilium medicum, gastroenterologija. 2004. V. 6, br. 2, str. 24-27.
3. Burkov S. G., Grebenev A. L. Bolest žučnih kamenaca (epidemiologija, patogeneza, klinika) // Vodič za gastroenterologiju. U tri toma. Pod općim uredništvom F. I. Komarova i A. L. Grebeneva. T. 2. Bolesti jetre i žučnog sistema. M.: Medicina, 1995, str. 417-441.
4. Grigoriev P. Ya., Yakovenko A. V. Clinical gastroenterology. M.: Agencija za medicinske informacije, 2001. 693 str.
5. Grigoriev P. Ya., Soluyanova I. P., Yakovenko A. V. Holelitijaza i posljedice holecistektomije: dijagnoza, liječenje i prevencija // Liječnik. 2002, broj 6, str. 26-32.
6. Lazebnik L. B., Kopaneva M. I., Ezhova T. B. Potreba za medicinsku njegu nakon kirurških intervencija na želucu i žučnoj kesi (pregled literature i vlastiti podaci) // Ter. arhiva. 2004, broj 2, str. 83-87.
7. Leishner U. Praktični vodič za bolesti bilijarnog trakta. M.: GEOTAR-MED, 2001. 234 str.
8. McNally P. R. Tajne gastroenterologije: Per. sa engleskog. M.-SPb.: Izdavačka kuća ZAO BINOM, Nevski dijalekt, 1998. 1023 str.
9. Petukhov VA Holelitijaza i sindrom maldigestije. M.: Vedi, 2003. 128 str.
10. Sokolov V. I., Tsybyrne K. A. Holepankreatitis. Kišinjev: Štiinca, 1978. 234 str.
11. Sherlock S., Dooley J. Bolesti jetre i žučnih puteva: Prakt. ruke: Per. sa engleskog. ed. Z. G. Aprošina, N. A. Mukhina. Moskva: Geotar Medicina, 1999. 864 str.
12. Yakovenko E. P., Grigoriev P. I. Hronične bolesti ekstrahepatičnog bilijarnog trakta. Dijagnoza i liječenje. Toolkit za doktore. M.: Medpraktika-M, 2001. 31 str.
13. Yakovenko E. P. Intrahepatična kolestaza - od patogeneze do liječenja // Practitioner. 1998. br. 2 (13), str. 20-24.
14. Kuntz E., Kuntz H-D. Hepatologija, principi i praksa: istorija, morfologija, biohemija, dijagnostika, klinika, terapija. Berlin Heidelberg New York Springer Verlag, 2000. 825 str.
15. Rose S. (ur.). Gastrointestinalna i hepatobilijarna patofiziologija. Fence Greek Publishing, LLC, Madison, Connecticut, 1998. 475 str.

S. N. Mekhtiev*, doktor medicinskih nauka, prof
O. A. Mekhtieva**,Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor
R. N. Bogdanov***

* SPbGMU im. I. P. Pavlova,
** SPbGMA im. I. I. Mečnikova,
*** Bolnica Svete mučenice Jelisavete, St. Petersburg

NAUČNO DRUŠTVO GASTROENTEROLOGA RUSIJE ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE HOLELITIJAZE

KOD NA MKB-10

Bolest žučnih kamenaca (GSD) je multifaktorska i višestepena bolest hepatobilijarnog sistema, koju karakteriše određena klinička slika, poremećaj metabolizma holelitijaze.

1. Žučni kamenac K 80

2. Kamen u žučnoj kesi K 80.1

3. Kamenci žučnog kanala K 80.2

sterol i/ili bilirubin sa stvaranjem žučnih kamenaca u bešici i/ili žučnim kanalima.

Bolest žučnih kamenaca pogađa 10 do 20% odrasle populacije. Kod žena je bolest češća. 2/3 pacijenata ima holesterolske kamence.

Kliničke faze:

I stadijum - početni (prestone);

II faza - formiranje žučnih kamenaca;

III stadijum - hronični kalkulozni holecistitis;

IV stadijum - komplikacije.

1. ETIOLOGIJA

Kod većine pacijenata, kolelitijaza se razvija kao rezultat kompleksnog utjecaja mnogih faktora rizika, uključujući:

1. Ishrana: hrana sa viškom ugljenih hidrata i životinjskih masti, siromašna biljnim vlaknima i proteinima; niskokalorične dijete s brzim smanjenjem tjelesne težine; kršenje dijete (jedenje noću).

2. Ustavni: nasljedstvo; hiperstenični tip konstitucije.

3. Medicinski: dijabetes; dislipoproteinemija; bolesti jetre, crijeva, gušterače; crijevna dismotilnost; infekcije bilijarnog trakta; hemolitička anemija; dugotrajna parenteralna ishrana; povreda kičme.

4. Farmakološki: kontracepcijski lijekovi; fibrati; diuretici; oktreotid, ceftriakson.

5. Socio-higijenski: zloupotreba alkohola; pušenje; fizička neaktivnost.

6. Psihološki: česte stresne situacije, sukobi u porodici i (ili) na poslu.

7. Trudnoća, ženski rod, prekomjerna težina.

2. PATOGENEZA

Istovremeno prisustvo tri glavna patološka procesa - prezasićenost žuči kolesterolom, kršenje dinamičke ravnoteže između antinukleacijskih i pronukleacijskih faktora i smanjenje kontraktilne funkcije žučne kese.

Važna karika u nastanku kolelitijaze je kronična bilijarna insuficijencija uzrokovana nedostatkom žučnih kiselina. Otežavajući faktori su poremećaj enterohepatičke cirkulacije žučnih kiselina, psiho-vegetativna disfunkcija i neurohumoralna disregulacija i infekcija.

3. DIJAGNOSTIKA

Dijagnoza kolelitijaze postavlja se na osnovu kliničke slike, podataka laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja (probirna metoda - transabdominalni ultrazvuk).

KLINIČKI SIMPTOMI

KLINIČKA SLIKA U STADIJU BILIJARNOG MULJA Bilijarni mulj (BS). Ovaj termin se odnosi na bilo koju heterogenost žuči otkrivenu ehografskim pregledom. Bolest u ovoj fazi može biti asimptomatska, praćena dispeptičkim poremećajima ili bolom lokaliziranim u desnom hipohondrijumu (sindrom "desnog hipohondrija"). KLINIČKA SLIKA U STADIJU HOLELITIJAZE

1. Asimptomatska litijaza (latentni tok holelitijaze).

Javlja se kod 60-80% pacijenata sa žučnim kamencima i 10-20% u žučnim putevima. Kamen u žuči je slučajan nalaz prilikom pregleda na druge bolesti. Period latentnog nošenja kamenca u prosjeku traje 10-15 godina.

2. Bolna forma sa tipičnim žučnim kolikama. U općoj populaciji bolesnika sa kolelitijazom javlja se u 7-10% slučajeva. Manifestuje se iznenadnim pojavom i obično ponavljajućim napadima bola jetrene (žučne) kolike. Napad je obično izazvan greškom u ishrani ili fizičkom aktivnošću, ponekad se razvije bez ikakvog razloga, grč Oddijevog sfinktera, njegovo začepljenje kamenom, prolazak kamena kroz zajednički žučni kanal). Prema hirurškim bolnicama, ovaj oblik se smatra najčešćom manifestacijom kolelitijaze.

3. Dispeptički oblik. Učestalost varira u velikoj mjeri (30-80%) i ovisi o temeljitosti prikupljene anamneze. Ovaj oblik karakterizira tzv. "sindrom desnog hipohondrija", u vidu osjećaja težine, nelagode u desnom hipohondriju, povezanog ili nevezanog uz obroke. Trećina pacijenata se žali na osjećaj gorčine u ustima.

4. Pod maskom drugih bolesti.

oblik angine pektoris. Prvi put ga je opisao kao holecistokardijalni sindrom 1875. S.P. Botkin. Kod ovog oblika boli koji se javlja kod jetrenih kolika, oni se šire u predio srca, izazivajući napad angine pektoris. Obično, nakon holecistektomije, napadi angine nestaju.

Sveta trijada. Kombinacija kolelitijaze s dijafragmatičnom hernijom i divertikulozom debelog crijeva, koju je opisao Ch. E. M. Saint 1948. Patogenetska veza komponenti trijade nije jasna, možda je riječ o genetskom defektu.

KOMPLIKACIJE HOLECISTOLITIJAZE

Akutni kalkulozni holecistitis. Među pacijentima sa akutnim holecistitisom, 90% su pacijenti sa kolelitijazom. Češće se javlja kod starijih osoba. Kod akutnog holecistitisa dolazi do patoloških promjena na zidu žučne kese (skleroza, poremećaji cirkulacije i dr.). Doprinosi njegovom razvoju mehaničko oštećenje sluznice s kamencima, kršenje odljeva žuči, zbog djelomične ili potpune opstrukcije cističnog kanala. Infekcija (Escherichia ili Pseudomonas aeruginosa, enterokoki, itd.) se pridružuje po drugi put. Ultrazvukom se otkriva troslojna struktura zida žučne kese.

Hronični kalkulozni holecistitis je najčešća komplikacija kolelitijaze. Javlja se češće u obliku dispeptičkog oblika, žučne kolike se rijetko razvijaju. Ultrazvuk otkriva neravnomjerno zadebljanje zida žučne kese.

Oštećena žučna kesa jedna je od najčešćih komplikacija holecistolitijaze. Basic

Razlog zatvaranja žučne kese je zaglavljivanje kamenca u vratu, rjeđe ugruška žučne žuči. Doprinosni faktor je cervikalni holecistitis.

Hidrokela žučnog mjehura nastaje kao posljedica opstrukcije žučnog kanala zahvaćenim kamencem ili ugruškom žuči nalik kitu, praćeno nakupljanjem prozirnog sadržaja (serozni izljev) s primjesom sluzi u mjehuru. U tom slučaju žučna kesa se povećava u volumenu, a njen zid postaje tanji. Na palpaciju - uvećana žučna kesa, elastična, bezbolna (Courvoisierov simptom). Dijagnoza se postavlja ultrazvukom, ponekad dopunjenom CT-om.

Empijem žučne kese razvija se u pozadini oštećene žučne kese kao posljedica infekcije. Kliničke manifestacije u nekim slučajevima mogu biti izglađene, posebno kod starijih osoba, ali mogu odgovarati intraabdominalnom apscesu.

Flegmona zida žučne kese je rezultat akutnog kalkuloznog holecistitisa.

Često je praćeno stvaranjem različitih fistula. Dijagnoza se postavlja na osnovu podataka kliničkih, laboratorijskih i instrumentalnih studija (ultrazvuk, CT).

Perforacija žučne kese nastaje zbog transmuralne nekroze stijenke žučne kese kao posljedica dekubitusa velikog kamenca i praćena je stvaranjem fistula.

Bilijarne fistule: nastaju tokom nekroze zida žučne kese i dele se na:

a) biliodigestivni (kolecistoduodenalni, holecistogastrični, holedohoduodenalni, itd.)

b) bilijarni (holecistoholedohijalni, holecistohepatični).

Uz infekciju biliodigestivnih fistula, razvija se holangitis.

Bilijarni pankreatitis nastaje kao posljedica kršenja odljeva žuči i pankreasne sekrecije koja nastaje kada kamenac ili žučni mulj prođe iz žučne kese ili zajedničkog žučnog kanala.

Mirizzijev sindrom nastaje kao posljedica zaglavljivanja kamenca u vrat žučne kese i naknadnog razvoja upalnog procesa, uslijed čega može doći do kompresije zajedničkog žučnog kanala, praćenog razvojem opstruktivne žutice.

Intestinalna opstrukcija zbog žučnih kamenaca je vrlo rijetka (1% svih slučajeva perforacije žučne kese i crijeva

opstrukcija). Razvija se kao rezultat dekubitusa i naknadne perforacije zida žučne kese sa velikim kamencem i njegovim ulaskom u tanko crijevo. Začepljenje crijeva kamencem javlja se u najužem dijelu tankog crijeva, obično 30-50 cm proksimalno od ileocekalne valvule.

Rak žučne kese. U 90% slučajeva prati ga holecistolitijaza. Posebno visok rizik od maligniteta javlja se kod dugotrajne litologije (više od 10 godina).

Holedoholitijaza

Učestalost holedoholitijaze kod kolelitijaze je 15%, u starijoj i senilnoj dobi - 30-35%. U osnovi, izdvajanje dvije vrste holedoholitijaze - rezidualne i rekurentne. Ponavljajući se smatraju kamenci, čiji je nastanak posljedica striktura, stenoze velike duodenalne papile i prisustva stranih tijela (šivnog materijala) u zajedničkom žučnom kanalu.

Klinički, holedoholitijaza može biti asimptomatska ili imati teške simptome (žutica, groznica, bolni sindrom).

Transabdominalno ultrazvučno skeniranje omogućava dijagnosticiranje duktalnih kamenaca u 40-70% slučajeva. To je zbog činjenice da kod nekih pacijenata nije moguće vizualizirati cijeli žučni kanal zbog nadimanja, adhezija nakon hirurških intervencija na trbušnim organima ili izražene potkožne masti prednjeg trbušnog zida. U ovim situacijama ultrazvuk se dopunjuje endoskopskom retrogradnom holangiopankreatografijom (ERCP). Treba uzeti u obzir kontraindikacije za studiju, mogućnost komplikacija, kao i nisku incidencu kamenca manjeg od 5 mm u promjeru u holedohu.

„Zlatnim“ standardom u dijagnozi holedoholitijaze treba smatrati endoskopsku ultrasonografiju (EUS), čija je osjetljivost 96 - 99%, a specifičnost - 81 - 90%.

Prikazan je biohemijski test krvi sa proučavanjem aktivnosti ALT, AST, alkalne fosfataze, GGTP.

CILJ

(PREGLED

Ima približnu dijagnostičku vrijednost. Kod kolelitijaze komplikovane akutnim holecistitisom, mogu se prepoznati pozitivni simptomi: Ortner (pojava bola pri tapkanju duž desnog obalnog luka), Zakharyin (prisustvo bola pri palpaciji ili perkusiji duž trbušnog zida u predjelu žučne kese), Vasilenko (pojava bol pri perkusiji na visini udisaja duž prednjeg trbušnog zida u projekciji žučne kese), Murphy (pojava na visini udisanja bola pri palpaciji u tački žučne kese), Georgievsky-Mussi ili desnostrani frenikus - simptom (prisustvo bola

pri pritiskanju između nogu desnog sternokleidomastoidnog mišića). Courvoisierov simptom - palpacijom se utvrđuje povećana, napeta i bolna žučna kesa, što ukazuje na blokadu zajedničkog žučnog kanala uzrokovanu holedoholitijazom, tumorom pankreasa, velikom duodenalnom papilom (OBD) ili drugim uzrocima, često praćenim žuticom, svrab kože.

Od kliničkog značaja je određivanje tačaka Mackenzie, Bergman, Yonosh, Lapinsky, koje omogućavaju diferencijalnu dijagnozu s patologijom pankreasa.

LABORATORIJSKE METODE ISTRAŽIVANJA

Obavezno: klinička analiza krv, analiza urina, dijastaza urina, biohemijski test krvi (ukupni bilirubin i frakcije, ukupni proteini, glukoza, amilaza, ukupni holesterol, ALT, AST, alkalna fosfataza, GGTP), krvna grupa, Rh faktor. Test krvi na NRS, HIV, virusne markere (HBsAg; anti-HCV). Spektar lipida u krvi sa određivanjem koeficijenta aterogenosti (holesterol, HDL, LDL-C, trigliceridi (TG), fosfolipidi), biohemijska studija žuči dobijene duodenalnim sondiranjem (holesterol, žučne kiseline, fosfolipidi sa proračunom holata- koeficijent holesterola (CHC) i odnos fosfolipida i holesterola (PCC).

Kod nekomplicirane kolelitijaze, laboratorijski parametri se u pravilu ne mijenjaju. Nakon napada žučne kolike u 30-40% slučajeva dolazi do povećanja aktivnosti serumskih transaminaza, u 20-25% alkalne fosfataze, GGTP, u 20-45% nivoa bilirubina. U pravilu, sedmicu nakon napada, pokazatelji se vraćaju u normalu. Ako je bolest komplicirana akutnim kalkuloznim kolecistitisom, tada se bilježe leukocitoza i povećanje ESR.

Dodatno:

Morfometrijska studija žuči (kristalografija) polarizirajućom mikroskopijom za određivanje karakteristika strukture žuči. Promjene u morfološkoj slici žuči počinju već u ranoj fazi kolelitijaze, optička struktura kristala se mijenja ovisno o trajanju bolesti.

INSTRUMENTALNE ISTRAŽIVAČKE METODE

Transabdominalni ultrazvuk (TUS) je glavna dijagnostička metoda. U većini slučajeva pruža kvalitetnu vizualizaciju svih dijelova žučne kese i bilijarnog trakta. Omogućava vam da proučite lokaciju, oblik žučne kese, debljinu i strukturu njenog zida, prirodu intraluminalnog sadržaja, kao i pomak pri promjeni položaja pacijenta i prisutnost lokalne boli tokom instrumentalne palpacije tokom TUS-a (pozitivno

Murphyjev sonografski znak). U većini slučajeva dostupni su različiti dijelovi zajedničkog žučnog kanala za pregled, što omogućava dobivanje informacija o njegovoj širini, stanju zida, prisutnosti kamenca, žučnog kita i drugih patologija. Osetljivost metode je 37-94%, a specifičnost 48-100%.

Normalno, žučna kesa ima glatke i jasne konture, njen sadržaj je eho-homogen. Kada se BS može otkriti: suspendirani sediment u obliku malih čestica; stratifikacija žuči s formiranjem horizontalnog nivoa "tečnost - tečnost"; stvaranje ugrušaka ehogene žuči, pomaknutih ili fiksiranih na zid žučne kese; totalno povećanje ehogenosti žuči, približavajući se parenhima jetre (kit žuči). Treba imati na umu da žuč nalik na kit otežava tačnu dijagnozu, jer ili maskira prisustvo malih, pa čak i srednjih žučnih kamenaca, ili „lijepi“ kamenje, što ga čini teškim za vizualizaciju. Preporučljivo je izdvojiti sljedeće oblike BS:

Mikrolitijaza (suspenzija hiperehogenih čestica: točkaste, pojedinačne ili višestruke, pomaknute, ne daju akustičnu sjenu);

Žuč nalik kitu (ehohemogena žuč s prisustvom područja koja se približavaju ehogenosti parenhima jetre, pomaknuta ili fiksirana na zid žučne kese);

Kombinacija kita žuči sa mikrolitima. Istovremeno, mikroliti mogu biti i u sastavu ugruška žuči nalik kitu i u šupljini žučne kese.

Endoskopska ultrazvuk (EUS). Omogućava kvalitativniju procjenu ekstrahepatičnih žučnih puteva u cijeloj, OBD području, kako bi se razjasnila priroda patoloških promjena u zidu žučne kese. Uvođenje EUS-a u kliničku praksu kod sumnje na holedoholitijazu može značajno smanjiti broj dijagnostičkih ERCP. Kod pacijenata sa akutnim pankreatitisom nepoznate etiologije, EUS omogućava identifikaciju ili isključivanje bilijarne etiologije pankreatitisa (holedoholitijaza, OBD patologija), intraduktalne neoplazije koje proizvode mucin (IMED, tumori, cistične formacije), određivanje njihove topografske lokacije i, ako je potrebno , izvršiti punkciju finom iglom (TYP) patološke formacije.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP) je indicirana za otkrivanje holedoholitijaze, stenoze, strikture, cista, polipa, divertikula i drugih patologija zajedničkog žučnog kanala, kao i glavnog pankreasnog kanala (GPD). Osetljivost metode u otkrivanju holedoholitijaze je 70 - 80%, specifičnost - 80-100%. Zbog čestih komplikacija (opasnost od razvoja pankreatitisa povezanog s ERCP) ERCP u dijagnostičke svrhe

treba koristiti za strože indikacije. U ove svrhe preporučljivo je češće koristiti neinvazivne metode istraživanja (EUS, MRCP).

Ezofagogastroduodenoskopija (EGDS). Omogućuje vam prepoznavanje bolesti želuca i dvanaestopalačnog crijeva, koje su mogući uzrok patologije bilijarnog trakta ili sindroma abdominalne boli, za dijagnosticiranje patologije OBD-a.

Za određivanje motorno-evakuacijske funkcije žučne kese i tonusa sfinkternog aparata bilijarnog trakta prikazano je sljedeće:

1. Dinamička ultrazvučna holecistografija prema opšteprihvaćenoj metodi, koja se sastoji u merenju zapremine žučne kese pre i posle koleretskog doručka sa intervalom od 10 minuta, u trajanju od 1,5 sata;

2. Dinamička hepatobilijarna scintigrafija sa procjenom žučne sekretorne funkcije jetre prema vremenu maksimalne akumulacije radiofarmaka u jetri (Tmax jetre), funkcije izlučivanja žuči jetre - prema poluživotu radiofarmaka iz jetra (TH jetre), koja deponuje funkciju žučne kese do trenutka maksimalne akumulacije radiofarmaka u žučnoj kesi (Tmax GB), motorno-evakuaciona funkcija žučne kese - do poluživota radiofarmaka iz žučni mjehur (TU GB) i latentno vrijeme koleretskog doručka (LVZhZ).

Obična radiografija trbušne šupljine omogućava vam da odredite pozitivnost/negativnost rendgenskih zraka otkrivenih ultrazvukom u žučnoj kesi ili bilijarnom traktu.

Multispiralna kompjuterizovana tomografija (MSCT) trbušne duplje sa intravenskim kontrastom je jedna od najpreciznijih metoda snimanja (senzitivnost - 56-90%, specifičnost - 85-90%), ima prednost u odnosu na CT. Indicirano je da se razjasni priroda lezije zida žučne kese i njen odnos sa okolnim organima kako bi se isključio tumorski proces.

Magnetna rezonanca (MRI) i magnetna rezonancija holangiopankreatografija (MRCP) omogućavaju vam da dobijete direktnu sliku bilijarnog sistema, kanala pankreasa, izvršite angiografiju bez kontrasta i holecistoholangiografiju. Indicirano u prisustvu višestrukih kamenaca duktalnog sistema, bez obzira na njihovu lokaciju, uz sumnju na intraduktalne tumore. MRCP može otkriti nepravilno suženje glavnog kanala pankreasa (ako

kod autoimunog pankreatitisa), strikture u holedohi i intrahepatičnim kanalima.

^^ Duodenalno sondiranje, posebno scensko-

^ noe kromatsko duodenalno sondiranje

1 (ECHD) sa grafičkom registracijom izlučivanja žuči,

=■= izračunavanje stimulisanog satnog protoka žuči

¡! i proučavanje satnog zaduženja jetrene žuči i njene

^ komponente. Pruža priliku unutar jedne

^ 5 studija za dijagnosticiranje kršenja procesa stvaranja žuči, izlučivanja žuči, motiliteta bilijarnog trakta, kao i za određivanje tipova kolelitijaze jetrene sekrecije žuči. Biohemijska istraživanja-¡3 § dovanie žuči omogućava vam da odredite njen kvalitet-| sastav, za dijagnosticiranje stepena hronične * žučne insuficijencije. Studija također može provjeriti litogenu žuč i ob-| aktiviraju procese upale i zacjeljivanja. ^ U definiciji psiho-vegetativnog stanja

™ pacijenti:

° a__a) proučavanje vegetacije nervni sistem

(vegetativni tonus, vegetativna reaktivnost i vegetativna podrška aktivnosti);

b) proučavanje psihološkog statusa (reaktivna anksioznost, lična anksioznost i depresija).

4. LIJEČENJE

4. I. KONZERVATIVNO LIJEČENJE

Taktiku vođenja bolesnika sa kolelitijazom treba razlikovati u zavisnosti od stadijuma bolesti 4.1.1. TAKTIKA VOĐENJA BOLESNIKA U STADIJU BILIJNOG MULJA

1. Bolesnicima sa novodijagnostikovanim žučnim muljem u obliku suspendiranih hiperehogenih čestica, u nedostatku kliničkih simptoma, treba propisati dijetoterapiju (frakciona prehrana i ograničavanje unosa lako probavljivih ugljikohidrata i proizvoda koji sadrže kolesterol) i dinamičko promatranje s ponovljenim ultrazvuk nakon 3 mjeseca. Ako žučni mulj perzistira, dijetoterapiji treba dodati lijekove.

2. Bolesnici sa bilijarnim muljem u vidu eho-heterogene žuči sa prisustvom ugrušaka i žuči nalik razmazu, bez obzira na kliničke simptome, trebaju konzervativnu terapiju.

3. Osnovni lijek za sve oblike BS je UDCA, koja se propisuje u dozi od 10-15 mg/kg tjelesne težine jednom noću 1-3 mjeseca uz mjesečni kontrolni ultrazvuk. U prosjeku, ukupno trajanje liječenja obično ne prelazi 3 mjeseca. U slučaju BS koja se javlja na pozadini hipotenzije žučne kese i (ili) hipertonusa Oddijevog sfinktera, preporučljivo je dodati mebeverin hidrohlorid (Duspatalin) 200 mg 2 puta dnevno u UDCA

I ili gimekromon (Odeston) 400 mg 3 puta dnevno. ™ Kod kršenja psiho-emocionalne i (ili) vegetativne ravnoteže - 2-merkaptobenzimidazol

(Afobazol) u dozi od 10 mg 3 puta dnevno do potpunog nestanka mulja. Kompleks konzervativne terapije pokazuje uključivanje organskih preparata - Enterosan i Hepatosan, jer imaju hipolipidemijski efekat, utičući na sintezu holesterola u hepatocitu i njegovu apsorpciju u crevima. U kombinaciji sa preparatima UDCA, koji normalizuju koloidnu stabilnost žuči i smanjuju transport holesterola u zid žučne kese, deluju korektivno na katabolizam holesterola na različitim nivoima. 4.1.2. TAKTIKA VOĐENJA BOLESNIKA U STADIJU HOLECISTOLITIJAZE

U vezi sa raširenim uvođenjem laparoskopske kolecistektomije u kliničku praksu, konzervativne metode liječenja kolelitijaze izblijedjele su u pozadinu, ali nisu izgubile na važnosti. 4.1.2.1. Oralna litolitička terapija. Od opće populacije pacijenata sa kolelitijazom, 20-30% može biti podvrgnuto litolitičkoj terapiji. Za oralnu litolitičku terapiju koriste se preparati žučne kiseline. Litolitički efekat žučnih kiselina je dobro proučavan. Chenodeoxycholic acid (CDCA) nadomješta nedostatak žučnih kiselina u žuči, inhibira sintezu kolesterola u jetri, formira micele s kolesterolom i, u konačnici, smanjuje litogena svojstva žuči. Ursodeoksiholna kiselina (UDCA) smanjuje zasićenost žuči kolesterolom inhibirajući njegovu apsorpciju u crijevima, potiskujući sintezu u jetri i smanjujući izlučivanje u žuč. Osim toga, UDCA usporava taloženje kolesterola (povećava vrijeme nukleacije) i potiče stvaranje tečnih kristala.

4.1.2.1. 1. Indikacije za litolitičku terapiju.

1. Klinički:

Odsustvo bilijarnih kolika ili rijetkih napada;

Odsustvo opstrukcije prohodnosti ekstrahepatičnih žučnih kanala;

Ukoliko pacijent ne pristaje na kolecistektomiju kako bi se stabilizirao proces stvaranja kamenca.

2. Ultrazvučni:

Veličina pojedinačnog računa nije veća od 1 cm.

Homogena, niska ehogena struktura kamena.

Zaobljeni ili ovalni račun.

Površina kalkulusa je bliska ravnoj ili u obliku "duda". Kamenje s poligonalnom površinom je isključeno.

Slaba (slabo vidljiva) akustična senka iza računice.

Prečnik akustične senke je manji od prečnika kalkulusa.

Sporo opadanje kamenca sa promjenom položaja tijela.

Višestruki mali kamenčići ukupne zapremine manje od 1/4 zapremine žučne kese na prazan želudac.

Koeficijent pražnjenja žučne kese nije manji od 30 - 50%.

Dnevna doza UDCA (10-15 mg/kg) uzima se jednom uveče prije spavanja (u periodu maksimalnog funkcionalnog odmora žučne kese). HDCA se propisuje u dnevnoj dozi od 12-15 mg/kg. Kombinacija HDCA i UDCA je prihvatljiva u dozi od 7-10 mg/kg dnevno.

4.1.2.1. 2. Kontraindikacije za litolitičku terapiju

pigmentno kamenje;

Holesterolski kamenci s visokim sadržajem kalcijevih soli;

(prema CT, Hounsfieldov koeficijent slabljenja (KOH) > 70 jedinica);

Kamenje veće od 10 mm u prečniku;

Kamenje koje ispunjava više od 1/4 zapremine bešike;

Smanjena kontraktilna funkcija žučne kese (prazan broj< 30%);

Česte bilijarne kolike u anamnezi (treba se smatrati relativnom kontraindikacijom, jer se kod nekih pacijenata, na pozadini litolitičke terapije, smanjuje učestalost žučnih kolika ili one potpuno nestaju);

Teška gojaznost. Efikasnost litolitičke terapije zavisi od pažljivog odabira pacijenata, trajanja lečenja i veoma varira. Efikasnost litolitičke terapije je veća kod ranog otkrivanja kolelitijaze i značajno niža kod pacijenata sa dugotrajnim nošenjem kamena usled kalcifikacije kamenaca. Sa očuvanom kontraktilnom funkcijom žučne kese (SFZHP), efikasnost terapije je veća u odnosu na smanjenu SFZhP.

Efikasnost tretmana prati se ultrazvukom, koji se mora raditi svaka 3 mjeseca. Nedostatak pozitivne dinamike nakon 6 mjeseci terapije je osnov za njeno ukidanje i odluku o hirurškom liječenju.

U liječenju HDCA, oko 10% pacijenata ima dijareju i povećanje nivoa aktivnosti aminotransferaze, što zahtijeva ukidanje ili smanjenje doze lijeka, nakon čega slijedi povećanje do terapijske. U tom smislu, litolitička terapija zahtijeva biohemijsko praćenje nivoa aktivnosti aminotransferaze svaka 3 mjeseca. Kod upotrebe UDCA nuspojave su vrlo rijetke (ne više od 2-5%). U slučajevima otpornim na terapiju, preporučljivo je kombinirati UDCA i CDCA ili povećati dozu UDCA na 15-20 mg/kg dnevno.

Trudnoća nije kontraindikacija za imenovanje UDCA.

Prije propisivanja litolitičke terapije, liječnik treba obavijestiti pacijenta da:

Liječenje je dugo i skupo;

U pozadini liječenja mogu se pojaviti bilijarne kolike, uključujući potrebu za kirurškim liječenjem;

Uspješno otapanje ne isključuje ponovnu pojavu kamenca. 4.1.2.2. Ekstracorporeal percussive

talasna litotripsija (ESWL)

Ekstrakorporalna litotripsija udarnog talasa (ESWL) - uništavanje kamenja pomoću udarnih talasa izazvanih generatorom. Prema istraživačima, 20% pacijenata sa kolelitijazom ima indikacije za ESWL. Metoda se trenutno koristi kao pripremni korak za naknadnu oralnu litolitičku terapiju. Kao rezultat drobljenja kamenja, njihova ukupna površina se povećava, što naglo smanjuje tijek litolitičke terapije.

4.1.2.2. 1. Indikacije za ESWL

Funkcionalna žučna kesa (stopa pražnjenja nakon koleretskog doručka je najmanje 50%);

Prohodni žučni kanali;

Radiolucentni kamenčići ili kamenci sa slabom akustičnom sjenom, kamenci sa snažnom akustičnom sjenom, lepezasto divergentni od svoje površine, su isključeni;

Ukupna zapremina kamenaca nije veća od zapremine žučne kese na prazan želudac;

Veličina kamenja nije veća od 3 cm i ne manja od 1,0 cm;

Odsustvo kavitetnih formacija duž toka udarnog vala;

Nema koagulopatije.

4.1.2.2. 2. Kontraindikacije za ESWL

Prisutnost koagulopatije;

Kontinuirana terapija antikoagulansima;

Prisutnost formacije šupljine duž toka udarnog vala.

Pravilnim odabirom pacijenata za litotripsiju, fragmentacija kamena se postiže u 90-95% slučajeva. Litotripsija se smatra uspješnom ako je moguće postići destrukciju kamenca do promjera< 5 мм. В ряде случаев билиарный сладж препятствует качественной ЭУВЛ. В подобных случаях предпочтителен предварительный 3-месячный курс литолитической терапии с последующей ЭУВЛ. При литотрипсии крупных камней требуется достаточно высокая мощность ударной волны. Для профилактики осложнений после дробления крупных камней (блок желчных путей образовавшимися многочисленными фрагментами, желчная колика, повышение активности трансаминаз, острый холецистит) целесообразно разрушить наиболее крупный из них на несколько мелких, затем провести 3-месячный курс пероральной литолитической терапии и вновь повторить ЭУВЛ с фрагментацией оставшихся камней до необходимого диаметра. После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной литолитической терапии.

Komplikacije ESWL:

bilijarne kolike;

Akutni kalkulozni holecistitis;

hipertrazaminazemija;

Blokada ekstrahepatičnih žučnih puteva,

Mikro i makrohematurija.

4.1.2.3. Kontaktno otapanje žučnih kamenaca

U kontaktnoj litolizi, sredstvo za otapanje se ubrizgava direktno u žučnu kesu ili u žučne kanale pod rendgenskim ili ultrazvučnim nadzorom. U kliničkoj praksi koriste se brojni lijekovi: metil terc-butil etar, izopropil acetat, etil propionat, acetilcistein, monooktanoin itd. Indikacije za primjenu kontaktne litolize su rendgenski negativni (holesterolski) žučni kamenci čija gustina ne prelazi 100 jedinica. X. Relativne kontraindikacije - anomalije u razvoju žučne kese koje otežavaju proceduru, veliki kamenci ili kamenci zauzimaju značajan dio žučne kese. Apsolutne kontraindikacije: oštećena žučna kesa, trudnoća.

4.1.3. Taktika vođenja pacijenata sa asimptomatskim nošenjem kamena

Odluku o hirurškom liječenju pacijenata sa asimptomatskim nošenjem kamenca treba donijeti u svakom slučaju pojedinačno, uzimajući u obzir indikacije i kontraindikacije za navedene konzervativne metode liječenja.

Treba imati na umu da odbacivanje očekivanog liječenja pacijenata s asimptomatskim nošenjem kamenca i preporukom ranije kolecistektomije doprinosi prevenciji komplikacija kolelitijaze, uključujući rak žučne kese.

4.1.4. Taktika uvođenja pacijenata u fazi kroničnog kalkuloznog kolecistitisa

4.1.4. 1. Antibakterijska terapija Propisuje se za egzacerbaciju hroničnog kalkuloznog holecistitisa, koji se klinički karakteriše, po pravilu, pojačanim bolom u desnom hipohondrijumu, povećanom učestalošću napada žučne kolike, povišenom temperaturom, leukocitozom, ubrzanom ESR, a prema ultrazvučnim podacima - zadebljanje, troslojni zid mjehura žučne kese, zamućenje njegovih kontura, povećanje količine mulja, posebno kita žuči.

Polusintetski penicilini: amoksicilin (flemoksin solutab, ospacmox) amoksicilin + klavulanska kiselina (amoksiklav, augmentin) oralno 500 mg 2 puta dnevno - 7-10 dana. *

Makrolidi: klaritromicin (clacid**, fromilid) 500 mg 2 puta dnevno oralno - 7-10 dana.*

Cefalosporini: cefazolin (kefzol, nacef), cefatoksim (klaforan) 1,0 g svakih 12 sati i/m - 7 dana.

Fluorokinoloni: ciprofloksacin (ciprolet, qi-probay), 250 mg 4 puta dnevno oralno - 7 dana; pefloksacin (abactal) 400 mg dva puta dnevno oralno tokom 7 dana.*

Nitrofurani: furazolidon 50 mg 4 puta dnevno, nitroksolin 50 mg 4 puta dnevno oralno tokom 10 dana.***

4.1.4.2. Ublažavanje sindroma boli

Drotaverin hidrohlorid (no-shpa) 2% rastvor 2,0-4,0 ml kao monoterapija ili u kombinaciji sa drugim antispazmodicima ili

Metamizil natrijum (baralgin, spazgan) 5,0 IV kap po kap 3-5 dana.

Nakon ublažavanja akutnog bola indiciran je prijelaz na selektivne miotropne lijekove za korekciju bilijarne disfunkcije žučne kese i sfinkternog aparata (mebeverin hidroklorid i dr.).

4.1.4.3. Korekcija bilijarnih disfunkcija (hipertonus Oddijevog sfinktera)

Mebeverin (Duspatalin) unutar 200 mg - 1 kapsula 2 puta dnevno - 14 dana do 1 mjesec ili više ili

Hymecromon (Odeston) unutar 200 mg - 1 tab. 3 puta dnevno - 14 dana ili

Domperidon (motilium, motilac, passage) unutar 10 mg - 1 tab. 3 puta dnevno - 14 dana.

4.1.4.4. Enzimska nadomjesna terapija Koristi se za kronični bilijarni pankreatitis, čiji je tok praćen vanjskom nesekretornom insuficijencijom gušterače.

Za terapiju zamjene enzima trenutno se preporučuju enterički obloženi mikrokapsulirani preparati (Creon 10/25/40000 IU FIP lipaze, Ermital, itd.). Doze lijekova zavise od stepena egzokrina insuficijencija:

Uz normalnu egzokrinu funkciju pankreasa (podaci testa elastaze) - 1 kapsula Creon 10.000-5 puta dnevno;

Kod umjerene egzokrine insuficijencije, 2 kapsule Creon 10.000-5 puta dnevno;

S teškom egzokrinom insuficijencijom - 1 kapsula Creon 25000-6 puta dnevno. Opšti tok lečenja je 6 meseci. i više. Upotreba tabletiranih preparata

a još više, enzimski preparati koji sadrže žučne kiseline nisu indicirani za terapiju zamjene enzima.

*Primjenjuju se kod izraženog pogoršanja: sindroma bola, promjena u krvnim pretragama i u prisustvu ehografske slike koja ukazuje na upalni proces u žučnoj kesi (troslojni zid žučne kese, zadebljanje je veće od 3 mm ).

** produžava QT interval uz opasnost od paroksizmalne ventrikularne tahikardije.

*** Primjenjuju se kod blagog toka bolesti: bolni sindrom nije izražen, ultrazvukom - blago zadebljanje zida žučne kese, u kliničkoj analizi krvi bez promjena.

4.2. HIRURGIJA

Zauzima vodeće mjesto u liječenju bolesnika sa kolelitijazom i predstavlja uklanjanje žučne kese zajedno sa kamencima ili samo kamencima iz mokraćne bešike. U tom smislu razlikuju se sljedeće vrste hirurških intervencija:

Tradicionalna (standardna, otvorena) holecistektomija;

Operacije malih pristupa (videolaparoskopska i "otvorena laparoskopska" holecistektomija iz mini-pristupa);

Holecistolitotomija.

4.2.1. INDIKACIJE ZA HIRURSKO LIJEČENJE

Za holecistolitijazu:

Kolecistolitijaza s prisustvom velikih i / ili malih kamenaca žučne kese, koji zauzimaju više od x / z volumena žučne kese;

Kolecistolitijaza, bez obzira na veličinu kamenaca, koja se javlja s čestim napadima bilijarne kolike;

Kolecistolitijaza u kombinaciji sa smanjenom kontraktilnom funkcijom žučne kese (stopa pražnjenja nakon koleretskog doručka je manja od 30%);

Holecistolitijaza, oštećena žučna kesa;

Kolecistolitijaza u kombinaciji s holedoholitijazom;

Kolecistolitijaza komplikovana holecistitisom i/ili holangitisom;

Kolecistolitijaza komplikovana Mirizzijevim sindromom;

Kolecistolitijaza, komplicirana razvojem vodenice ili empijema žučne kese;

Kolecistolitijaza komplikovana penetracijom, perforacijom, fistulama;

Kolecistolitijaza komplikovana bilijarnim pankreatitisom.

Za holedoholitijazu:

O pitanju taktike vođenja pacijenata i indikacija za kirurško liječenje odlučuje se zajedno s kirurgom. Istovremeno, prednost pri izboru kirurškog liječenja holedoholitijaze treba dati endoskopskim metodama.

Grupu sa povećanim operativnim rizikom čine pacijenti sa teškim pratećim bolestima:

IHD 3-4 FC, teška plućna srčana insuficijencija;

Teški dekompenzirani oblik dijabetes melitusa;

Neispravni poremećaji koagulacije krvi.

4.2.2. PREVENCIJA

POSTHOLECISTEKTOMSKI SINDROM Učestalost postholecistektomskog sindroma (PCS) nakon operacije dostiže 40-50%. Za prevenciju PCES-a preporučljivo je pridržavati se sljedećih preporuka:

Operativna intervencija za kolelitijazu treba obaviti prije razvoja komplikacija bolesti;

Sveobuhvatan pregled pacijenata u preoperativnom periodu, bez obzira na težinu kliničkih simptoma, u cilju utvrđivanja funkcionalne i organske patologije bilijarnog trakta i korekcije utvrđenih poremećaja. Da biste poboljšali tačnost dijagnostike, šire koristite EUS i ECDZ;

Pokazano je da pacijenti sa holesterolom holecistolitijazom imaju kurseve terapije UDCA lekovima u standardnoj dozi od 10-15 mg/kg telesne težine mesec dana pre operacije i mesec dana nakon operacije, a zatim, u zavisnosti od stepena otkrivene bilijarne insuficijencije ;

U prisustvu hiperholesterolemije, kao iu kombinaciji holecistolitijaze sa holesterozom žučne kese, mjesec dana prije operacije i mjesec dana nakon operacije, indicirani su kursevi terapije UDCA u dozi od 15 mg/kg tjelesne težine;

Za prevenciju rekurentne holedoholitijaze s disfunkcijom Oddijevog sfinktera (hipertonus), indicirana je primjena miotropnih antispazmodika (mebeverin hidroklorid u standardnoj dozi) tijekom 1-2 mjeseca;

Rana rehabilitacija pacijenata nakon holecistektomije u specijaliziranom gastroenterološkom sanatoriju;

Dispanzersko praćenje bolesnika nakon holecistektomije u trajanju od 1 godine.

4.3. REHABILITACIJA

Usklađenost s prehranom i prehranom s ograničenjem masne, začinjene i pržene hrane;

Korištenje mineralnih voda niskog saliniteta i dominacije hidrokarbonatnih anjona.

4.4. SPA TRETMAN

Prikazan nakon uspješne litolitičke terapije u sanatorijama gastrointestinalnog profila kao što su Borjomi, Erino, Monino, Zheleznovodsk, Krainka, Truskavets. U slučaju asimptomatskog tijeka holecistolitijaze, primjena faktora sanatorijskog odmarališta treba biti oprezna, a kod često rekurentnog tijeka kroničnog kalkuloznog holecistitisa kontraindicirana je.

4.5. ZAHTJEVI ISHODA LIJEČENJA

Klinička remisija bolesti i normalizacija laboratorijskih parametara:

Nestanak boli i dispeptičke sin-

O^ drom;

^^ normalizacija biohemijskih parametara

1 definicija taktike za dalje upravljanje boli

Noga (litolitička terapija, hirurška

¡! tretman).

- „ 5. PREVENCIJA HOLECIJAZA

£ ë Provedeno u I stadijumu holelitijaze. Tretman

£ r se daje u zavisnosti od prisustva ili odsustva

¡3 § Bilijarne disfunkcije. U nedostatku žuči

| disfunkcije - UDCA u dnevnoj dozi od 10 mg/kg

tijelo; u prisustvu bilijarne disfunkcije - UDCA u dnevnoj dozi od 10 mg/kg tjelesne težine, 2-merkapto-benzimidazol 10 mg 3 puta dnevno, mebeverin 200 mg 2 puta dnevno ili himekromon 400 mg 3 puta dnevno. U oba slučaja se izvodi ciklus nastave u školi zdravlja za pacijente, pacijenti se vode na dispanzeru. Kao preventivnu terapiju za prevenciju stvaranja kamena u žuči, savjetuje se ponavljanje kurseva liječenja prema odabranim shemama najmanje jednom godišnje. Preporučeni kurs je 30 dana. Pitanje produženja liječenja u svakom slučaju odlučuje se pojedinačno, uzimajući u obzir rezultate kliničkih i laboratorijsko-instrumentalnih studija.

Kada se otkrije žučni mulj, algoritam akcija je sljedeći:

1. dinamička ultrazvučna holecistografija za utvrđivanje prisustva bilijarnih disfunkcija (ton žučne kese i Oddijevog sfinktera);

2. tretman prema razvijenim šemama (videti stavove 4.1.1. i 5. „prevencija stvaranja kamena u žuči“);

3. obrazovanje u zdravstvenoj školi;

4. ambulantna registracija.

LISTA SKRAĆENICA

BDS - velika duodenalna papila

BS - bilijarni mulj

kolelitijaza - kolelitijaza

MPD - glavni kanal pankreasa

duodenum - duodenum

KO - faktor pražnjenja

CT - kompjuterizovana tomografija

KOH - Hounsfieldov koeficijent slabljenja

MRI - magnetna rezonanca

MRCP - magnetna rezonanca holangiopan-

kreatografija

MSCT - multislice kompjuterska tomografija

CBD - zajednički žučni kanal PZh - pankreas Ultrazvuk - transabdominalni ultrazvuk

EGDS - ezofagogastroduodenoskopija

EPST - endoskopska papilosfinkterotomija

ERCP - endoskopski retrogradni holan-

giopankreatografija

EUS - endosonografija

ECHD - stepenasto kromatsko duodenalno sondiranje

STRUČNJACI KOJI SU VODILI

prof. S. A. Alekseenko (Habarovsk), dr E. V. Bystrovskaya (Moskva), MD O. S. Vasnev (Moskva), prof. Ya. M. Vakhrushev (Izhevsk), prof. V. A. Galkin (Moskva), Dr. Pharm. n. L. V. Gladskih (Moskva), prof. I. N. Grigorieva (Novosibirsk), prof. V. B. Grinevič (Sankt Peterburg), prof. R. A. Ivančenkova (Moskva), prof.

A. A. Ilčenko (Moskva), prof. L. B. Lazebnik (Moskva), prof. I. D. Loranskaya (Moskva), prof., dopisni član. RAMS I. V. Maev (Moskva), prof. V. A. Maksimov (Moskva), prof. O. N. Minuškin (Moskva), dr. Yu N. Orlova (Moskva), prof. A. I. Paltsev (Novosibirsk), prof. R. G. Saifutdinov (Kazan), dr.med E. Ya. Selezneva (Moskva), prof. R. M. Filimonov (Moskva), prof.

B. V. Cukanov (Krasnojarsk), prof. V. V. Černjin (Tver), prof. A. L. Černišev (Moskva), prof. L. A. Kharitonova (Moskva), prof. S. G. Shapovalyants (Moskva), prof. E. P. Yakovenko (Moskva).

Ljudsko tijelo je razuman i prilično uravnotežen mehanizam.

Među svim nauci poznatim zaraznim bolestima posebno mjesto zauzima infektivna mononukleoza...

Bolest koju zvanična medicina naziva "angina pektoris" poznata je svijetu već dosta dugo.

Zauške (naučni naziv - zauške) je zarazna bolest...

Hepatične kolike su tipična manifestacija kolelitijaze.

Cerebralni edem je rezultat pretjeranog stresa na tijelu.

Nema ljudi na svijetu koji nikada nisu imali ARVI (akutne respiratorne virusne bolesti)...

Zdrav ljudski organizam je u stanju da apsorbuje toliko soli dobijenih iz vode i hrane...

Burzitis kolenskog zgloba je raširena bolest među sportistima...

Najčešća hronična oboljenja žučne kese i žučnih puteva su hronični holecistitis.

Hronični holecistitis je upalna bolest koja uzrokuje oštećenje zida žučne kese, stvaranje kamenca u njoj i motorno-tonične poremećaje bilijarnog sistema. Razvija se postepeno, rijetko nakon akutnog holecistitisa. U prisustvu kamenaca govore o hroničnom kalkuloznom kolecistitisu, u njihovom odsustvu o hroničnom akalkuloznom kolecistitisu. Često se javlja u pozadini drugih kroničnih bolesti gastrointestinalnog trakta: gastritis, pankreatitis, hepatitis. Žene češće pate.

Nastanak kroničnog holecistitisa uzrokuje bakterijska flora (E. coli, streptokoki, stafilokoki i dr.), u rijetkim slučajevima anaerobi, helmintička invazija (opistorhije, giardije) i gljivična infekcija (aktinomikoza), virusi hepatitisa. Postoje kolecistitis toksične i alergijske prirode.

Do prodiranja mikrobne flore u žučnu kesu dolazi enterogenim, hematogenim ili limfogenim putevima. Predisponirajući faktor za nastanak holecistitisa je stagnacija žuči u žučnoj kesi, koja može biti uzrokovana kamenom u žuči, kompresijom i pregibima žučnih puteva, diskinezijom žučne kese i bilijarnog trakta, poremećenim tonusom i motoričkom funkcijom žučnih puteva ispod uticaj različitih emocionalnih stresova, endokrinih i autonomnih poremećaja, patoloških refleksa izmenjenih organa probavnog sistema. Stagnaciju žuči u žučnoj kesi također olakšava prolaps iznutrica, trudnoća, sjedilački način života, rijetki obroci itd .; Važan je i refluks pankreasnog soka u bilijarni trakt tokom njihove diskinezije sa svojim proteolitičkim djelovanjem na mukoznu membranu žučnih puteva i žučne kese.

Prejedanje, posebno unos vrlo masne i začinjene hrane, uzimanje alkoholnih pića, te akutni upalni proces u drugom organu (tonzilitis, upala pluća, adneksitis i dr.) često su neposredni poticaj za izbijanje upalnog procesa u žučne kese.

Kronični kolecistitis može nastati nakon akutnog kolecistitisa, ali se češće razvija samostalno i postupno, na pozadini kolelitijaze, gastritisa sa sekretornom insuficijencijom, kroničnog pankreatitisa i drugih bolesti probavnog sustava, pretilosti. Faktori rizika za razvoj hroničnog holecistitisa prikazani su u tabeli 1.

Hronični holecistitis karakterizira tup, bolan bol u desnom hipohondrijumu trajne prirode ili se javlja 1-3 sata nakon uzimanja obilne, a posebno masne i pržene hrane. Bol se širi do područja desnog ramena i vrata, desne lopatice. Povremeno se može javiti oštar bol, nalik žučnim kolikama. Dispeptične pojave nisu rijetke: osjećaj gorčine i metalnog okusa u ustima, podrigivanje zrakom, mučnina, nadimanje, otežana defekacija (često naizmjenično zatvor i proljev), kao i razdražljivost, nesanica.

Žutica nije tipična. Palpacijom abdomena u pravilu se utvrđuje osjetljivost, a ponekad i jaka bol u projekciji žučne kese na prednji trbušni zid i blagi mišićni otpor trbušnog zida (otpor). Simptomi Musi-Georgievsky, Ortner, Obrazcov-Murphy su često pozitivni. Jetra je nešto uvećana, sa gustim i bolnim rubom pri palpaciji u slučaju komplikacija (hronični hepatitis, holangitis). Žučna kesa u većini slučajeva nije opipljiva, jer je obično naborana zbog hroničnog procesa cicatricijalne skleroze. Tijekom egzacerbacija uočava se neutrofilna leukocitoza, povećanje ESR i temperaturna reakcija. Duodenalnim sondiranjem često nije moguće dobiti cistični dio žuči B (zbog narušavanja koncentracijske sposobnosti žučne kese i poremećaja refleksa žučne kese), ili ovaj dio žuči ima nešto tamniju boju od A. i C, često oblačno. Mikroskopskim pregledom duodenalnog sadržaja otkriva se velika količina sluzi, ćelije deskvamiranog epitela, leukociti, posebno u djelu B žuči (detekcija leukocita u žuči nije toliko važna kao prije, oni se po pravilu ispostavljaju kao jezgra propadajućih ćelija epitela duodenuma). Bakteriološki pregled žuči (posebno ponovljeni) omogućava vam da odredite uzročnika kolecistitisa.

Kolecistografijom se primjećuje promjena oblika žučne kese, često je njegova slika nejasna zbog kršenja koncentracijske sposobnosti sluznice, ponekad se u njoj nalaze kamenci. Nakon uzimanja stimulusa - holecistokinetike - dolazi do nedovoljne kontrakcije žučne kese. Ultrazvukom se utvrđuju i znaci kroničnog kolecistitisa (u obliku zadebljanja zidova mjehura, njegove deformacije itd.).

Tijek je u većini slučajeva dug, karakteriziran naizmjeničnim periodima remisije i egzacerbacije; potonje se često javljaju kao posljedica poremećaja u ishrani, uzimanja alkoholnih pića, teškog fizičkog rada, dodavanja akutnih crijevnih infekcija i hipotermije.

Prognoza je u većini slučajeva povoljna. Pogoršanje općeg stanja pacijenata i privremeni gubitak radne sposobnosti karakteristični su samo u periodima pogoršanja bolesti. Ovisno o karakteristikama tijeka razlikuju se latentni (tromi), najčešći - rekurentni, gnojno-ulcerativni oblici kroničnog kolecistitisa.

Komplikacije: pridruživanje kroničnog holangitisa, hepatitisa, pankreatitisa. Često je upalni proces "potisak" na stvaranje kamenca u žučnoj kesi.

Dijagnoza hroničnog kolecistitisa

Dijagnoza hroničnog kolecistitisa zasniva se na analizi:

• anamneza (karakteristične tegobe, vrlo često u porodici ima i drugih pacijenata sa patologijom bilijarnog trakta) i klinička slika bolesti;
• ultrazvučni podaci;
• rezultati kompjuterizovane tomografije hepatopankreatobilijarne zone, hepatoscintigrafija;
• klinički i biohemijski parametri krvi i žuči;
• indikatori koprološkog istraživanja.

Posebnost dijagnoze kroničnog kolecistitisa je duodenalno sondiranje praćeno mikroskopskim i biohemijskim studijama sastava žuči.

Duodenalno sondiranje se izvodi ujutro na prazan želudac. Najbolji holeretik koji se koristi za dobijanje porcija B i C tokom duodenalnog sondiranja je holecistokinin, pri upotrebi kojeg duodenalna žuč sadrži mnogo manje nečistoća želučanih i crijevnih sokova. Dokazano je da je najracionalnije proizvesti frakcijsko (višemomentno) duodenalno sondiranje s preciznim obračunom količine žuči koja se oslobađa tijekom vremena. Frakciono duodenalno sondiranje omogućava vam da preciznije odredite vrstu izlučivanja žuči.

Proces kontinuiranog duodenalnog sondiranja sastoji se od 5 faza. Količina oslobođene žuči za svakih 5 minuta sondiranja se bilježi na grafikonu.

Prva faza je vrijeme holedoha, kada svijetložuta žuč izlazi iz zajedničkog žučnog kanala kao odgovor na iritaciju zida duodenuma maslinastom sondom. Sakupite 3 porcije od po 5 minuta. Normalno, brzina izlučivanja žuči porcije A je 1-1,5 ml/min. Kod većeg protoka žuči postoji razlog za razmišljanje o hipotenziji, pri nižoj - o hipertenziji zajedničkog žučnog kanala. Zatim se kroz sondu polako uvodi 33% rastvor magnezijum sulfata (u roku od 3 minuta) (u skladu sa povratkom pacijenta - 2 ml po godini života) i sonda se zatvara na 3 minuta. Kao odgovor na to, dolazi do refleksnog zatvaranja Oddijevog sfinktera, a protok žuči se zaustavlja.

Druga faza je "vreme zatvorenog Odijevog sfinktera". Počinje od trenutka otvaranja cijevi do pojave žuči. U nedostatku patoloških promjena u sistemu bilijarnog trakta, ovo vrijeme za navedeni stimulus je 3-6 minuta. Ako je "vrijeme zatvorenog Oddijevog sfinktera" više od 6 minuta, onda se pretpostavlja grč Oddijevog sfinktera, a ako je manje od 3 minute, njegova hipotenzija.

Treća faza je vrijeme oslobađanja žučnog dijela A. Počinje od trenutka otvaranja Odijevog sfinktera i pojave svijetle žuči. Normalno, 4-6 ml žuči izlazi za 2-3 minute (1-2 ml/min). Visoka stopa je zabilježena kod hipotenzije, a manja kod hipertenzije zajedničkog žučnog kanala i Oddijevog sfinktera.

Četvrta faza je vrijeme oslobađanja žučnog dijela B. Počinje od trenutka oslobađanja tamne žučne kese uslijed opuštanja Lutkensovog sfinktera i kontrakcije žučne kese. Normalno, oko 22-44 ml žuči se luči za 20-30 minuta, u zavisnosti od starosti. Ako je pražnjenje žučne kese brže i količina žuči manja od indikovane, onda postoji razlog za razmišljanje o hipertonično-hiperkinetičkoj disfunkciji mokraćne bešike, a ako je pražnjenje sporije i količina žuči veća od indicirane, onda to ukazuje na hipotonično-hipokinetičku disfunkciju mokraćnog mjehura, a jedan od razloga može biti hipertenzija Lutkensovog sfinktera (s izuzetkom slučajeva atonske kolestaze, čija je konačna dijagnoza moguća ultrazvukom, kolecistografijom, istraživanjem radioizotopa).

Peta faza je vrijeme oslobađanja porcije žuči C. Nakon pražnjenja žučne kese (istek tamne žuči) oslobađa se porcija žuči C (svjetlija od žuči A), koja se sakuplja u intervalima od 5 minuta u trajanju od 15 minuta. . Normalno, žučni dio C se luči brzinom od 1-1,5 ml/min. Da bi se provjerio stupanj pražnjenja žučne kese, podražaj se ponovo uvodi, a ako tamna žuč ponovo "ode" (dio B), onda se mjehur nije u potpunosti kontrahirao, što ukazuje na hipertoničnu diskineziju sfinkternog aparata.

Ako nije bilo moguće dobiti žuč, onda se sondiranje provodi nakon 2-3 dana na pozadini pripreme pacijenta s pripravcima atropina i papaverina. Neposredno prije sondiranja preporučljivo je primijeniti dijatermiju, faradizaciju freničnog živca. Mikroskopija žuči se vrši odmah nakon sondiranja. Materijal za citološki pregled može se čuvati 1-2 sata dodavanjem 10% rastvora neutralnog formalina (2 ml 10% rastvora na 10-20 ml žuči).

Za setvu je potrebno poslati sve 3 porcije žuči (A, B, C).

Mikroskopija žuči. Leukociti u žuči mogu biti oralnog, želučanog i crijevnog porijekla, stoga je kod duodenalnog sondiranja bolje koristiti dvokanalnu sondu, koja vam omogućava stalno isisavanje želučanog sadržaja. Osim toga, kod bezuvjetno dokazanog kolecistitisa (tokom operacije kod odraslih), u 50-60% slučajeva u žuči porcije B, sadržaj leukocita nije povećan. Bijelim krvnim zrncima u žuči sada se pridaje relativan značaj u dijagnozi holecistitisa.

U savremenoj gastroenterologiji dijagnostička vrijednost nije pridana detekciji dijela B leukocita i ćelijskog epitela bilijarnog trakta u žuči. Najvažniji kriterijum je prisustvo u delu B mikrolita (nakupljanje sluzi, leukocita i ćelijskog epitela), kristala holesterola, grudvica žučnih kiselina i kalcijum bilirubinata, smeđih filmova - taloženje sluzi u žuči na zidu žučne kese.

Prisustvo Giardia, opisthorchia može podržati različite patološke (uglavnom upalne i diskinetičke) procese u gastrointestinalnom traktu. Giardia ne živi u žučnoj kesi zdravih ljudi, jer žuč uzrokuje njihovu smrt. Žuč pacijenata s kolecistitisom nema ova svojstva: lamblije se talože na sluznici žučne kese i doprinose (u kombinaciji s mikrobima) održavanju upalnog procesa, diskinezije.

Dakle, Giardia ne može uzrokovati holecistitis, ali može uzrokovati razvoj duodenitisa, bilijarne diskinezije, odnosno pogoršati holecistitis, doprinoseći njegovom kroničnom toku. Ako se u žuči bolesnika nađu vegetativni oblici giardije, tada se, ovisno o kliničkoj slici bolesti i rezultatima duodenalnog sondiranja, kao glavna dijagnoza postavlja ili kronični holecistitis ili bilijarna diskinezija, a kao popratna crijevna giardijaza. .

Od biohemijskih abnormalnosti žuči, znaci kolecistitisa su povećanje koncentracije proteina, disproteinoholija, povećanje koncentracije imunoglobulina G i A, C-reaktivnog proteina, alkalne fosfataze, bilirubina.

Rezultate sondiranja treba tumačiti uzimajući u obzir anamnezu i kliničku sliku bolesti. Dijagnostičku vrijednost za otkrivanje cervikalnog holecistitisa ima kompjuterska tomografija.

Pored gore navedenih, razlikuju se sljedeći faktori rizika za razvoj holecistitisa: nasljednost; preneseni virusni hepatitis i infektivna mononukleoza, sepsa, crijevne infekcije s dugotrajnim tijekom; giardijaza crijeva; pankreatitis; sindrom malapsorpcije; gojaznost, gojaznost; sjedilački način života, u kombinaciji s lošom prehranom (posebno, zloupotreba masne hrane, konzerviranih industrijskih proizvoda); hemolitička anemija; povezanost boli u desnom hipohondrijumu s unosom pržene, masne hrane; potrajati godinu ili više kliničkih i laboratorijskih podataka koji ukazuju na bilijarnu diskineziju (posebno dijagnosticirana kao jedina patologija); perzistentno subfebrilno stanje nepoznatog porijekla (sa isključenjem drugih žarišta kronične infekcije u nazofarinksu, plućima, bubrezima, kao i tuberkuloze, helmintijaze). Otkrivanje tipičnih "simptoma mjehurića" kod pacijenta u kombinaciji s 3-4 od gore navedenih faktora rizika omogućava dijagnosticiranje holecistopatije, holecistitisa ili diskinezije čak i bez duodenalnog sondiranja. Ultrazvuk potvrđuje dijagnozu.

Ehografski (ultrazvučni) znaci hroničnog holecistitisa:

• difuzno zadebljanje zidova žučne kese više od 3 mm i njegova deformacija;
• zbijanje i / ili slojevitost zidova organa;
• smanjenje volumena šupljine organa (smanjena žučna kesa);
• "nehomogena" šupljina žučne kese.

U mnogim modernim smjernicama ultrazvučna dijagnostika se smatra odlučujućom u identifikaciji prirode patologije žučne kese.

Kao što je već spomenuto, bilijarna diskinezija ne može biti glavna ili jedina dijagnoza. Dugotrajna bilijarna diskinezija neminovno dovodi do prekomjerne kontaminacije crijeva, a to opet do infekcije žučne kese, posebno kod hipotonične diskinezije.

Kod kronične bolesti bilijarnog trakta radi se holecistografija kako bi se isključile malformacije njihovog razvoja. Rendgenski pregled kod pacijenata sa hipotoničnom diskinezijom pokazuje povećanu, proširenu prema dolje i često spuštenu žučnu kesu; njegovo pražnjenje je sporo. Postoji hipotenzija želuca.

Kod hipertenzivne diskinezije, sjena žučne kese je smanjena, intenzivna, ovalnog ili sfernog oblika, pražnjenje je ubrzano.

Instrumentalni i laboratorijski podaci

• Krvni test tokom egzacerbacije: neutrofilna leukocitoza, ubrzana ESR do 15-20 mm/h, pojava C-reaktivnog proteina, povećanje α1- i γ-globulina, povećanje aktivnosti enzima "jetrenog spektra": aminotransferaze , alkalna fosfataza, γ-glutamat dehidrogenaza, kao i sadržaj nivoa ukupnog bilirubina.
• Duodenalno sondiranje: uzeti u obzir vrijeme pojave porcija i količinu žuči. Kada se nađu ljuspice sluzi, bilirubin, holesterol, mikroskopski se ispituje: prisustvo leukocita, bilibirubinata, giardije potvrđuje dijagnozu. Prisustvo promjena u dijelu B ukazuje na proces u samoj bešici, a na dijelu C - na proces u žučnim kanalima.
• Ultrazvuk hepatobilijarne zone će otkriti difuzno zadebljanje zidova žučne kese veće od 3 mm i njegovu deformaciju, zbijanje i/ili slojevitost zidova ovog organa, smanjenje volumena šupljine žučne kese (smanjenu bešiku), “nehomogena” šupljina. U prisustvu diskinezije, nema znakova upale, ali će mokraćna bešika biti jako rastegnuta i isprazniti se slabo ili vrlo brzo.

Tijek kroničnog holecistitisa može biti rekurentan, latentno latentan ili u obliku napadaja jetrene kolike.

Uz često ponavljajući holecistitis, može se razviti holangitis. Ovo je upala velikih intrahepatičnih kanala. Etiologija je u osnovi ista kao kod holecistitisa. Često praćeno groznicom, ponekad zimicama, groznicom. Temperatura se dobro podnosi, što je općenito karakteristično za kolibacilarnu infekciju. Karakteristično je povećanje jetre, njen rub postaje bolan. Često se javlja žutilo povezano s pogoršanjem odljeva žuči zbog začepljenja žučnih kanala sluzom, svrbež kože se spaja. U proučavanju krvi - leukocitoza, ubrzana ESR.

Tretman

Kod egzacerbacija kroničnog kolecistitisa pacijenti se hospitaliziraju u kirurškim ili terapijskim bolnicama i provodi se liječenje, kao kod akutnog kolecistitisa. U lakšim slučajevima moguće je ambulantno liječenje. Dodijeliti odmor u krevetu, dijetnu hranu (dijeta br. 5a) uz obroke 4-6 puta dnevno.

Za uklanjanje bilijarne diskinezije, spastične boli, poboljšanje protoka žuči, propisuje se simptomatska terapija jednim od sljedećih lijekova.

Selektivni miotropni antispazmodici: mebeverin (duspatalin) 200 mg 2 puta dnevno (ujutro i uveče, kurs 14 dana).

Prokinetici: cisaprid (coordinax) 10 mg 3-4 puta dnevno; domperidon (motilium) 10 mg 3-4 puta dnevno; metoklopromid (cerucal, raglan) 10 mg 3 puta dnevno.

Sistemski miotropni antispazmodici: no-shpa (drotaverin) 40 mg 3 puta dnevno; nikospan (no-shpa + vitamin PP) 100 mg 3 puta dnevno.

M-antiholinergici: buskopan (hiocinabutil bromid) 10 mg 2 puta dnevno.

Komparativne karakteristike sistemski i selektivni antispazmodici prikazani su u tabeli 2.

Prednosti selektivnog antispazmodičnog mebeverina (Duspatalin)

• Duspatalin ima dvostruki mehanizam djelovanja: eliminira spazam i ne uzrokuje crijevnu atoniju.
• Djeluje direktno na ćeliju glatkih mišića, što je, zbog složenosti nervne regulacije crijeva, poželjno i omogućava vam da dobijete predvidljiv klinički rezultat.
• Ne djeluje na holinergički sistem i stoga ne uzrokuje nuspojave kao što su suha usta, zamagljen vid, tahikardija, retencija mokraće, zatvor i slabost.
• Može se prepisati pacijentima koji pate od hipertrofije prostate.
• Selektivno djeluje na crijeva i žučne puteve.
• Nema sistemskih efekata: cijela primijenjena doza se potpuno metabolizira kada prođe kroz crijevni zid i jetru do neaktivnih metabolita, a mebeverin se ne otkriva u plazmi u krvi.
• Veliko kliničko iskustvo.
• U slučaju refluksa žuči u želudac, preporučuju se antacidi u 1 dozi 1,5-2 sata nakon obroka: maalox (algeldrat + magnezijum hidrohlorid), fosfalugel (aluminijum fosfat).

Poremećaji odljeva žuči u bolesnika s kroničnim kolecistitisom korigiraju se koleretskim lijekovima. Postoje koleretici koleretskog djelovanja, koji potiču stvaranje i lučenje žuči od strane jetre, i holekinetički lijekovi koji pojačavaju mišićnu kontrakciju žučne kese i protok žuči u dvanaestopalačno crijevo.

Koleretici:

• oksafenamid, cikvalon, nikodin - sintetički agensi;
• hofitol, allohol, tanacehol, tykveol, cholenzim, lyobil, flamin, smilje, holagon, odeston, hepatofalk planta, hepabene, herbion choleretic kapi, kukuruzne stigme - biljnog porijekla;
• festal, digestal, kotazim - enzimski pripravci koji sadrže žučne kiseline.

Holekinetički lijekovi: holecistokinin, magnezijum sulfat, sorbitol, ksilitol, karlovarska so, morska krkavina i maslinovo ulje.

Koleretici se mogu koristiti u glavnim oblicima holecistitisa, u fazama jenjavanja egzacerbacije ili remisije, obično se propisuju na 3 sedmice, nakon čega je preporučljivo promijeniti lijek.

Holekinetici se ne smiju propisivati ​​pacijentima s kalkuloznim holecistitisom, indicirani su za bolesnike s ne-kalkuloznim holecistitisom s hipomotornom diskinezijom žučne kese. Djelotvoran kod pacijenata s nekalkuloznim holecistitisom terapijskog duodenalnog sondiranja, 5-6 puta dnevno, posebno s hipomotornom diskinezijom. U fazi remisije takvim pacijentima treba preporučiti "slijepo duodenalno sondiranje" jednom sedmično ili 2 sedmice. Za njihovu implementaciju bolje je koristiti ksilitol i sorbitol. Pacijenti sa kalkuloznim holecistitisom duodenalnog sondiranja su kontraindicirani zbog rizika od razvoja opstruktivne žutice.

Bolesnicima sa ne-kalkuloznim holecistitisom sa poremećenim fizičko-hemijskim svojstvima žuči (diskrinija) prikazano je da se na duži vremenski period (3-6 meseci) prepisuju pšenične mekinje, enterosorbenti (enterosgel 15 g 3 puta dnevno).

Dijeta: ograničenje masne hrane, ograničenje visokokalorične hrane, isključivanje hrane koja se loše podnosi. Redovnih 4-5 obroka dnevno.

Uz neuspjeh konzervativnog liječenja i česte egzacerbacije neophodna je kirurška intervencija.

Prevencija kroničnog kolecistitisa sastoji se u pridržavanju prehrane, bavljenja sportom, fizičkom vaspitanju, prevenciji gojaznosti i liječenju žarišne infekcije.

Za upite o literaturi obratite se uredniku.

T. E. Polunina, doktor medicinskih nauka E. V. Polunina "Guta-Clinic", Moskva

www.lvach.ru

• Pažljivo uzimanje anamneze i fizički pregled (identifikacija tipičnih znakova žučnih kolika, simptoma upale žučne kese).
• Provođenje ultrazvuka kao prioritetne metode ili drugih studija koje omogućavaju vizualizaciju žučnih kamenaca.Međutim, čak i ako se kamenci ne otkriju dostupnim metodama, vjerovatnoća njihovog prisustva u zajedničkom žučnom kanalu se procjenjuje kao visoka ako su sljedeći klinički i laboratorijski znakovi prisutna: žutica; proširenje žučnih kanala, uključujući intrahepatične, prema ultrazvuku; izmijenjeni testovi jetre (ukupni bilirubin, ALT, ACT, gama-glutamil transpeptidaza, alkalna fosfataza, potonja se povećava kada dođe do kolestaze zbog opstrukcije zajedničkog žučnog kanala).
• Laboratorijsko istraživanje je neophodno za otkrivanje uporne opstrukcije bilijarnog trakta ili dodavanja akutnog kolecistitisa.

Laboratorijsko istraživanje

Za nekompliciranu kolelitijazu, promjene laboratorijskih parametara nisu tipične.

S razvojem akutnog holecistitisa i pratećeg holangitisa, leukocitoza (11-15x109 / l), povećanje ESR, povećanje aktivnosti serumskih aminotransferaza, enzima holestaze - alkalne fosfataze, y-glutamil transpeptidaze (GGTP). do 51-120 μmol/l (3-7 mg%).

Obavezni laboratorijski testovi

• opće kliničke studije: klinički test krvi. Leukocitoza sa pomakom formule leukocita ulijevo nije karakteristična za bilijarnu koliku. Obično se javlja kada je pridružen akutni holecistitis ili holangitis; retikulociti;
• koprogram;
• opća analiza urina;
• glukoza u plazmi
• Indikatori metabolizma lipida: ukupni holesterol u krvi, lipoproteini niske gustine, lipoproteini vrlo niske gustine.
• Funkcionalni testovi jetre (njihovo povećanje je povezano sa holedoholitijazom i opstrukcijom bilijarnog trakta): ACT; ALT; y-glutamil transpeptidaza; protrombinski indeks; alkalna fosfataza, bilirubin: ukupni, direktni, serumski albumin;
• Enzimi pankreasa: amilaza u krvi, amilaza.

• Markeri virusa hepatitisa:

Instrumentalna istraživanja

Ako postoji klinički opravdana sumnja na holelitijazu, prije svega je neophodan ultrazvučni pregled.

Dijagnoza kolelitijaze potvrđuje se kompjuterizovanom tomografijom (žučna kesa, žučni kanali, jetra, gušterača) uz kvantitativno određivanje koeficijenta slabljenja žučnih kamenaca prema Hounsfieldu (metoda vam omogućava da indirektno procenite sastav kamenca po njihovoj gustoći) , magnetska rezonancija holangiopankreatografija (omogućava vam da identifikujete nevidljive kada ultrazvučno kamenje u žučnim kanalima, osjetljivost 92%, specifičnost 97%), ERCP (visoko informativna metoda za proučavanje ekstrahepatičnih kanala u slučaju sumnje na zajednički kamen u žučnim kanalima ili za isključiti druge bolesti i uzroke opstruktivne žutice).

Obavezni instrumentalni studiji

• Ultrazvuk trbušnih organa je najpristupačnija metoda sa

  visoke stope osjetljivosti i specifičnosti za otkrivanje žučnih kamenaca: za kamenje u žučnoj kesi i cističnom kanalu, osjetljivost ultrazvuka je 89%, specifičnost je 97%; za kamenje u zajedničkom žučnom kanalu, osjetljivost je manja od 50%, specifičnost je 95%. Potrebna je ciljana pretraga: proširenje intra- i ekstrahepatičnih žučnih kanala; kamenci u lumenu žučne kese i žučnih puteva; znakovi akutnog kolecistitisa u obliku zadebljanja zida žučne kese više od 4 mm i identifikacije "dvostruke konture" zida žučne kese.

• Obična radiografija područja žučne kese: osjetljivost metode za detekciju žučnih kamenaca je manja od 20% zbog njihove česte radionegativnosti.
• FEGDS: radi se za procjenu stanja želuca i duodenuma, pregled velike duodenalne papile u slučaju sumnje na holedoholitijazu.

• Biljarni mulj: ponekad se uočava tipična klinička slika bilijarne kolike. Karakteristično je prisustvo žučne kese u žučnoj kesi na ultrazvuku.
• Funkcionalne bolesti žučne kese i žučnih puteva: prilikom pregleda nisu pronađeni kamenci, nalaze se znaci poremećene kontraktilnosti žučne kese (hipo- ili hiperkinezija), spazam sfinkternog aparata prema direktnoj manometriji (disfunkcija Odijevog sfinktera) . Patologije jednjaka: ezofagitis, ezofagospazam, hijatalna hernija. Karakterizira ga bol u epigastričnoj regiji i iza grudne kosti, u kombinaciji sa tipičnim promjenama na FEGDS-u ili rendgenskom pregledu gornjeg gastrointestinalnog trakta.
• Peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu. Karakterističan je bol u epigastričnoj regiji, ponekad zrače u leđa i smanjuje se nakon jela, uzimanja antacida i antisekretornih lijekova. Neophodno je provesti FEGDS.
• Bolesti pankreasa: akutni i hronični pankreatitis, pseudociste, tumori. Tipičan bol u epigastričnoj regiji, zračeći u leđa, izazvan jelom i često praćen povraćanjem. Dijagnozi pomaže uočavanje povećane aktivnosti amilaze i lipaze u krvnom serumu, kao i tipičnih promjena prema rezultatima radioloških dijagnostičkih metoda. Treba imati na umu da kolelitijaza i bilijarni mulj mogu dovesti do razvoja akutnog pankreatitisa.
• Bolest jetre: karakterizirana tupim bolom u desnom hipohondrijumu, koji se širi u leđa i desnu lopaticu. Bol je obično konstantan (što nije tipično za bol u žuči

  kolike) i praćen je povećanjem i bolom jetre

  na palpaciju. Dijagnozi pomaže određivanje krvnih enzima jetre, markera akutnog hepatitisa i slikovne studije.

• Bolesti debelog crijeva: sindrom iritabilnog crijeva, upalne lezije (naročito kada je u patološki proces uključena hepatična fleksura debelog crijeva). Bolni sindrom je često uzrokovan motoričkim poremećajima. Bol se često poboljšava nakon pražnjenja crijeva ili prolaznog nadimanja. Kolonoskopija ili barij klistir mogu razlikovati funkcionalne i organske promjene.
• Bolesti pluća i pleure. Simptomi pleuritisa su karakteristični, često povezani s kašljem i kratkim dahom. Potreban je rendgenski snimak grudnog koša.
• Patologija skeletnih mišića. Može postojati bol u desnom gornjem kvadrantu trbuha povezana s pokretima ili zauzimanjem određenog položaja. Palpacija rebara može biti bolna; moguća je pojačana bol uz napetost mišića prednjeg trbušnog zida.

Indikacije za hospitalizaciju

U hiruršku bolnicu:

• ponavljajuće bilijarne kolike;
• akutni i kronični kolecistitis i njihove komplikacije;
• akutni bilijarni pankreatitis.

• kronični kalkulozni holecistitis - za detaljan pregled i pripremu za kirurško ili konzervativno liječenje;
• pogoršanje kolelitijaze i stanje nakon holecistektomije (hronični bilijarni pankreatitis, disfunkcija Oddijevog sfinktera).

Tretman bez lijekova

Dijetoterapija: u svim fazama preporučuje se 4-6 obroka dnevno sa izuzetkom namirnica koje pojačavaju lučenje žuči, lučenje želuca i pankreasa. Isključite dimljene proizvode, vatrostalne masti, nadražujuće začine. Prehrana treba uključivati ​​veliku količinu biljnih vlakana s dodatkom mekinja, koja ne samo da normaliziraju crijevnu pokretljivost, već i smanjuju litogenost žuči. Kod žučnih kolika potrebno je gladovanje 2-3 dana.

Terapija lekovima

Oralna litolitička terapija je jedini efikasan konzervativni tretman za holelitijazu. Za rastvaranje kamenaca koriste se preparati žučne kiseline: ursodeoksiholna kiselina (Ursofalk, Ursosan) i kenodeoksiholna kiselina.Ursodeoksiholna kiselina usporava apsorpciju holesterola u crevima i podstiče prelazak holesterola iz kamena u žuč. u jetri i također pospješuje rastvaranje kolesterolskih kamenaca. Liječenje preparatima žučne kiseline provodi se i prati ambulantno, a strogi kriterijumi odabira pacijenata ovu metodu čine dostupnom vrlo maloj grupi pacijenata sa nekomplikovanim tokom bolesti - oko 15% sa holelitijazom. Visoka cijena također ograničava primjenu ove metode. Najpovoljniji uslovi za ishod oralne litotripsije su:

• u ranim stadijumima bolesti;

• s nekompliciranom kolelitijazom, rijetkim epizodama bilijarnih kolika, umjerenim bolnim sindromom;
• u prisustvu kamena čistog holesterola ("plutaju" tokom 3 oralne holecistografije);
• u prisustvu nekalcificiranih kamenaca u mjehuru (koeficijent atenuacije na CT manji od 70 Hounsfield jedinica);

1. Komplicirana kolelitijaza, uključujući akutni i kronični kolecistitis, jer se pacijentu pokazuje brza sanacija bilijarnog trakta i kolecistektomija.
2. Onesposobljena žučna kesa.
3. Česte epizode bilijarnih kolika.
4. Trudnoća.
5. Teška gojaznost.
6. Otvoreni čir na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu.
7. Popratne bolesti jetre - akutni i hronični hepatitis, ciroza jetre.
8. Hronična dijareja.
9. Karcinom žučne kese.

1. Prisustvo pigmentiranih i kalcificiranih kolesterolskih kamenaca u žučnoj kesi.
2. Kamenje prečnika većeg od 15 mm.
3. Višestruki kamenci zauzimaju više od 50% lumena žučne kese.

Antibakterijska terapija. Indiciran je za akutni holecistitis i holangitis (pogledajte članak "Hronični akalkulozni holecistitis").

Operacija

Kod asimptomatske kolelitijaze, kao i kod jedne epizode bilijarnih kolika i rijetkih epizoda boli, taktika iščekivanja je najopravdanija. Ukoliko postoje indikacije u ovim slučajevima, moguće je uraditi oralnu litotripsiju.Indikacije za hirurško lečenje holecistolitijaze:

■ prisustvo velikih i malih kamenaca u žučnoj kesi, koji zauzimaju više od "/3 njegovog volumena;

• tijek bolesti s čestim napadima žučnih kolika, bez obzira na veličinu kamenaca;

• oštećena žučna kesa;
• kolelitijaza komplikovana holecistitisom i/ili holangitisom;
• kombinacija s holedoholitijazom;
• kolelitijaza, komplikovana razvojem Mirizzijevog sindroma;
• kolelitijaza, komplikovana vodenom bolešću, empijemom žučne kese; kolelitijaza komplicirana perforacijom, penetracijom, fistulama;
• kolelitijaza komplikovana bilijarnim pankreatitisom;
• kolelitijaza, praćena poremećenom prohodnošću opće

• Holecistektomija. Nije indicirano za asimptomatske nosioce kamenca, jer je rizik od operacije veći od rizika od razvoja simptoma ili komplikacija. Međutim, u nekim slučajevima, laparoskopska kolecistektomija se smatra opravdanom čak iu odsustvu kliničkih manifestacija (Indikacije za holecistektomiju kod asimptomatskih nosilaca kamena su kalcificirani „porculanski“ žučni mjehur; kamenci veći od 3 cm; predstojeći dugi boravak u regiji s nedostatkom kvalifikovanu medicinsku njegu; anemija srpastih ćelija, predstojeća transplantacija organa pacijenta).

Učinkovitost konzervativnog liječenja je prilično visoka: uz pravilan odabir pacijenata, potpuno otapanje kamenaca se opaža nakon 18-24 mjeseca kod 60-70% pacijenata, ali recidivi bolesti nisu neuobičajeni.

Književnost

1. Praktična hepatologija \under. Ed. N.A. Mukhina - Moskva, 2004.- 294 str.
2. Vetshev P.S. Kolelitijaza i kolecistitis // Kliničke perspektive gastroenterologije, hepatologije.- 2005.- br. 1- C 16-24.
3. Peter R., McNally "Tajne gastroenterologije", Moskva, 2004.
4. Lychev V.G. "Osnove kliničke gastroenterologije", Moskva, N-Novgorod, 2005.
5. Gastroenterologija (kliničke smjernice) //Pod. ed. V.T.Ivashkina.- M.: "GEOTAR-Media", 2008.- P.83-91

HRONIČNI HOLECISTITIS BEZ ASCAL (CBC)

DEFINICIJA. Kronični akalkulozni kolecistitis je kronična rekurentna upala stijenke žučne kese, praćena kršenjem njegove motorno-tonične funkcije.

U reviziji ICD 10, holecistitis zauzima naslov K 81

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA

Vodeću ulogu u nastanku kroničnog holecistitisa ima infekcija, uzročnik infekcije najčešće ulazi hematogenim i limfogenim putem, rjeđe uzlaznim, tj. iz duodenuma. Uočava se razvoj toksične i alergijske upale u žučnoj kesi. Također je moguće da je zid žučne kese oštećen enzimima pankreasa koji tu ulaze zbog povećanja pritiska u ampuli zajedničkog žučnog kanala. Takvi oblici holecistitisa su enzimski.

topuch.ru

Antihelikobakterna terapija peptičkog ulkusa

Savremeni pristupi dijagnozi i liječenju H. R. infekcije, koji zadovoljavaju principe medicine zasnovane na dokazima, ogledaju se u završnom dokumentu konferencije u Maastrichtu-3 (2005) - vidi tabelu. Indikacije za eradikacijski tretman ostale su nepromijenjene u odnosu na Maastricht-2 (2000.)

Koga liječiti: indikacije koje zadovoljavaju “visoko preporučeni” nivo

Peptički ulkus dvanaestopalačnog creva/želuca (u fazi egzacerbacije ili remisije, uključujući komplikovanu PU)

Atrofični gastritis

Stanje nakon resekcije želuca zbog raka

Iskorenjivanje H.P. kod osoba koje su bliski srodnici pacijenata sa karcinomom želuca

Iskorenjivanje H.P. može se izvesti na zahtjev pacijenta

Prva 3 čitanja su nesporna

Tabela 1. Režimi eradikacijske terapije (Maastricht 3, 2005.)

Konsenzus iz Maastrichta-3 iz 2005. zaključuje da je 14-dnevni kurs 10-12% efikasniji od 7-dnevnog kursa. Upotreba potonjeg (jeftinijeg) je prihvatljiva u zemljama sa niskim nivoom zdravstvene zaštite ako daje dobre rezultate u tom regionu. Za trostruku terapiju (terapija prve linije) nude se samo dva para antibakterijskih agensa - klaritromicin (1000 mg/dan) i amoksicilin (2000 mg/dan) ili metronidazol (1000 mg/dan) uz uzimanje IPP-a u standardnoj dozi.

Poželjna je kombinacija klaritromicina i amoksicilina. U slučaju neuspjeha potrebno je provesti četverostruku terapiju (terapija druge linije) - PPI, bizmut subsalicilat/subcitrat, metronidazol, tetraciklin. Stoga je terapija izbora za PU povezanu s H.R. liječenjem eradikacije.

Ukoliko nije moguća upotreba, dozvoljena je alternativna upotreba kombinacije: budući da tokom njene upotrebe nisu razvijeni otporni sojevi Hp na amoksicilin, moguće je prepisati njegove visoke doze od 750 mg 4 puta dnevno u trajanju od 14 dana u kombinaciji sa visokim dozama PPI 20 mg 4 puta dnevno Druga opcija može biti zamjena metronidazola u četverostrukoj terapiji sa furazolidonom 100-200 mg 2 puta dnevno. Alternativni režim je kombinacija PPI sa amoksicilinom i rifabutinom (300 mg dnevno) ili levofloksacinom (500 mg dnevno). Ili uzastopni režim rabeprazola 40 mg dnevno i amoksicilina (2 g dnevno) tokom 5 dana, nakon čega slijedi klaritromicin (500 mg dva puta dnevno) također tokom 5 dana. Potonji režim, prema 4 italijanske randomizirane studije, učinkovitiji je od 7-dnevnog režima eradikacije. Od IPP-ova, najviše efikasan lek smatra se paritetom. Pariet (rabeprazol) 7-dnevni režimi bili su efikasniji od 10-dnevnih režima omeprazola. U zaključku, dat je prijedlog da se koristi terapija zasnovana na osjetljivosti na antibiotike u slučajevima kada dva uzastopna kursa eradikacije H. pylori nisu uspjela.

Zahtjevi za ishod liječenja uključuju potpunu remisiju s dva negativna testa na H.R. (provodi se ne ranije od 4 sedmice nakon prestanka liječenja lijekom).

Nakon završetka kombinirane eradikacijske terapije, preporučuje se nastavak liječenja još 5 sedmica sa duodenalnim i 7 sedmica sa gastričnom lokalizacijom ulkusa primjenom IPP.

Kod N.R. - nezavisnog oblika PU, glavna metoda terapije je imenovanje PPI. Koriste se sljedeći lijekovi:

rabeprazol u dozi od 20 mg / dan;

omeprazol u dozi od 20-40 mg / dan;

esomeprazol u dozi od 40 mg / dan;

lansoprazol u dozi od 30-60 mg / dan;

pantoprazol u dozi od 40 mg/dan.

Trajanje toka liječenja je obično 2-4 sedmice, po potrebi - 8 sedmica (dok simptomi ne nestanu i čir ne zacijeli).

Indikacije za kontinuirano liječenje (mjesecima i godinama) su:

Neefikasnost terapije.

Nepotpuna remisija uz adekvatnu terapiju, posebno kod mladih ljudi i kod novodijagnostikovanih ulkusa.

Komplikovani peptički ulkus.

Prisutnost popratnih bolesti koje zahtijevaju primjenu NSAIL.

Povezani GERB

Pacijenti stariji od 60 godina sa godišnjim egzacerbacijama uz adekvatan kurs.

Kontinuirana terapija održavanja sastoji se od pola doze PPI.

Ako dispanzerski bolesnik sa PU nema egzacerbacije 3 godine i u stanju je potpune remisije, tada se takav pacijent briše sa ambulantnog registra i u pravilu mu nije potrebno liječenje od PU.

Protokol eradikacijske terapije podrazumijeva obavezno praćenje njene efikasnosti, koje se provodi 4-6 sedmica nakon prestanka uzimanja antibakterijskih lijekova i inhibitora protonske pumpe (vidjeti dio „Dijagnostika rezultata terapije eradikacije H. pylori“). Najbolja metoda za dijagnosticiranje infekcije H. pylori na ovoj fazi- test disanja, ali ako nije dostupan, mogu se koristiti i druge dijagnostičke metode.

Operacija

Indikacije za kirurško liječenje peptičkog ulkusa su komplikacije ove bolesti:

perforacija;

krvarenje;

stenoza s teškim poremećajima evakuacije.

Prilikom odabira metode kirurškog liječenja prednost se daje operacijama očuvanja organa (vagotomija s operacijama drenaže).

Prognoza je povoljna za nekomplikovanu ulkusnu bolest. U slučaju uspješne eradikacije, recidivi peptičkog ulkusa tokom prve godine javljaju se kod 6-7% pacijenata. Prognoza se pogoršava dugotrajnim trajanjem bolesti u kombinaciji sa čestim, produženim relapsima, sa komplikovanim oblicima peptičkog ulkusa.

Književnost

Maev I.V., Samsonov A.A. Moderni standardi za liječenje bolesti ovisnih o kiselini povezanih s H. Pylori (maastricht-3 konsenzusni materijali) // Gastroenterologija. - 2006. - br. 1 -S 3-8.

Yakovenko A.V., Grigoriev P.Ya., Yakovenko E.P., Agafonova N.A., Pryanishnikova A.S., Ivanova A.N., Aldiyarova M.A., Soluyanova I.P., Anashkin V.A., Oprishchenko I.V. Citoprotektori u liječenju bolesti želuca. Optimalan pristup izboru lijeka // Gastroenterologija. - 2006. - br. 2 -S 1-4.

de Leest H, Steen K, Lems W et al. Iskorenjivanje Helicobacter pylori bas nema blagotvornog efekta za prevenciju peptičkih ulkusa kod pacijenata na dugotrajnoj terapiji NSAIL: randomizirani, dvostruko slijepi placebo kontrolirani trag. Gastroenterol 2004; 126:611.

Anaeva T.M., Grigoriev P.Ya., Komleva Yu.V., Aldiyarova M.A., Yakrvenko A.V., Anashkin V.A., Khasabov N.N., Yakovenko E.P. Uloga citokina u patogenezi bolesti želuca i dvanaestopalačnog crijeva povezanih s infekcijom Helicobacter pylori i problemi terapije // Praktičar. - 2004. - br. 1 -S 27-30.

Grigoriev P.Ya., Pryanishnikova A.S., Soluyanova I.P. napredak u dijagnostici i liječenju infekcije Helicobacter pylori i pridruženih bolesti (gastritis, gastroduodenitis, peptički ulkus i njihove komplikacije) // Liječnik. - 2004. - br. 1 -S 30-32.

Maev I.V., Samsonov A.A., Nikushkina I.N. Dijagnoza, liječenje i prevencija akutnog gastrointestinalnog krvarenja // Farmateka. - 2005. - br. 1 - C 62-67.

Khomeriki N.M., Khomeriki S.G. Četverokomponentni režimi za liječenje infekcije Helicobacter pylori: eradikacija bez sankcije // Pharmateka .. - 2004. - Br. 13 - C 19-22.

Khomeriki N.M., Khomeriki S.G. Utjecaj antisekretornih i antacidnih sredstava na osjetljivost ureaznog testa u dijagnostici infekcije Helicobacter pylori // Farmateka .. - 2003. - Br. 10 - C 57-60.

HRONIČNI pankreatitis

DEFINICIJA. Hronični pankreatitis (CP) je kronična progresivna bolest pankreasa, pretežno upalne prirode, koja dovodi do razvoja egzo- i endokrine insuficijencije funkcije žlijezde.

U MKB-10, CP zauzima sljedeće naslove: K86.0 Hronični pankreatitis alkoholne etiologije K86.1 Drugi hronični pankreatitis.

Dijagnoza CP prema Marseilles-Rome klasifikaciji (1989) zahtijeva morfološko istraživanje pankreasa i endoskopsku retrogradnu holangiopankreatografiju, koja nije uvijek dostupna. Prilikom postavljanja dijagnoze moguće je ukazati na etiologiju bolesti. Incidencija CP je 4-8 slučajeva na 100.000 stanovnika godišnje, prevalencija u Evropi je 0,25%. Smrtnost u svijetu u prosjeku iznosi 11,9%. Epidemiološke, kliničke i patoanatomske studije ukazuju da je u posljednjih 30 godina u svijetu došlo do dvostrukog povećanja broja oboljelih od akutnog i kroničnog pankreatitisa. To je povezano s porastom alkoholizma, povećanjem bolesti regije velike duodenalne papile.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA

Među brojnim uzrocima CP, alkoholizam čini 40-90% slučajeva. Utvrđeno je da se pod utjecajem alkohola mijenja kvalitativni sastav soka pankreasa, koji sadrži višak proteina i nisku koncentraciju bikarbonata. Ovaj omjer doprinosi taloženju proteinskih precipitata u obliku čepova, koji zatim kalcificiraju i začepljuju kanale pankreasa. Osim toga, alkohol i njegovi metaboliti imaju direktnu toksični efekat, dovode do stvaranja slobodnih radikala odgovornih za razvoj nekroze i upale.

Među uzročnim faktorima CP, patologija bilijarnog trakta javlja se u 35-56% slučajeva. Ova varijanta HP-a zasnovana je na teoriji uobičajenih kanala. Zbog anatomske blizine mjesta gdje žučni i kanali gušterače ulaze u dvanaestopalačno crijevo, s porastom pritiska u bilijarnom sistemu može doći do refluksa žuči u kanale pankreasa, što zauzvrat dovodi do oštećenja pankreasa deterdžentima koji se nalaze u žuč.

Pankreatitis izazvan lijekovima javlja se u oko 2% slučajeva. Lijekovi koji su u više navrata izazivali razvoj akutnog pankreatitisa uključuju aminosalicilate, kalcijum, tiazidne diuretike, valproičnu kiselinu (potvrđeni podaci), azatioprin, ciklosporin, eritromicin, metronidazol, merkaptopurin, paracetamol, rifampicin, sudulfonamicin, podaci o sudulfonamicinu, razvoj CP - tiazidni diuretici, tetraciklini, sulfasalazin, estrogeni.

Nasljedni pankreatitis javlja se u 1-3% slučajeva. Postoje dokazi da kod mladih pacijenata sa CP, s porodičnom predispozicijom za bolesti pankreasa, postoji posebna genska mutacija u kraku 7. hromozoma (7g35), što rezultira promjenom molekula tripsina, što ga čini otpornijim na uništavanje određenim proteinima i uzrokuje kršenje mehanizama zaštite od intracelularne aktivacije tripsina.

Možete li jesti jaja nakon uklanjanja žučne kese?

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Arhiva - Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2010 (Naredba br. 239)

Hronični holecistitis (K81.1)

opće informacije

Kratki opis

Hronični holecistitis- Ovo je hronična upalna lezija zida žučne kese sa njegovom postepenom sklerozom i deformacijom.

Protokol"holecistitis"

ICD-10 kodovi:

K 81.1 Hronični holecistitis

K 83.0 Holangitis

K83.8 Druge specificirane bolesti bilijarnog trakta

K83.9 Bolest žučnih puteva, nespecificirana

Klasifikacija

1. Nizvodno: akutni, hronični, rekurentni.

2. Po prirodi upale: kataralni, flegmonozni, gangrenozni.

3. Prema fazi bolesti: egzacerbacije, nepotpuna remisija, remisija.

Dijagnostika

Dijagnostički kriterijumi

Pritužbe i anamneza: tupi paroksizmalni bol u desnom gornjem kvadrantu (posebno nakon masne i pržene hrane, začinjene hrane, gaziranih pića) u kombinaciji sa dispeptičnim poremećajima (gorčina u ustima, povraćanje, podrigivanje, gubitak apetita), zatvor ili nestabilna stolica, dermatitis, glavobolja , slabost, umor.

Pregled: otpor mišića u desnom hipohondrijumu, pozitivni "vezikalni" simptomi: Kerr (bol na mestu žučne kese), Ortner (bol sa kosim udarcem u desni hipohondrij), Murphy (oštar bol na inspiraciji sa dubokom palpacijom u desnom hipohondrijumu ), bol pri palpaciji desnog hipohondrija, simptomi umjereno teške kronične intoksikacije.

Laboratorijsko istraživanje: KLA (može biti povećanje ESR, umjerena leukocitoza).

Instrumentalno istraživanje: na ultrazvuku - zbijanje i zadebljanje žučne kese preko 2 mm, povećanje njene veličine za više od 5 mm 2 od gornje granice normale, prisustvo paravisikalne ehonegativnosti, sludž sindrom (Međunarodni kriterijumi za upalu žučne kese, Beč, 1998).

Indikacije za savjet stručnjaka:

Zubar;

fizioterapeut;

Doktor fizikalne terapije.

Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:

2. Kompletna krvna slika (6 parametara).

3. Opća analiza urina.

4. Definicija AST.

5. Definicija ALT.

6. Određivanje bilirubina.

7. Pregled fecesa na skatologiju.

8. Duodenalno sondiranje.

9. Bakteriološka analiza žuči.

11. Zubar.

12. Fizioterapeut.

13. Doktor fizikalne terapije.

Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:

1. Ezofagogastroduodenoskopija.

2. Holecistoholangiografija.

3. Definicija dijastaze.

4. Određivanje glukoze u krvi.

5. Određivanje alkalne fosfataze.

6. Određivanje holesterola.

7. Holangiopankreatografija (kompjuterska, magnetna rezonanca).

8. Retrogradna holangiopankreatografija.

9. Elektrokardiografija.

Diferencijalna dijagnoza

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Svrha tretmana:

Korekcija motoričkih poremećaja;

Ublažavanje bolova i dispeptičkih sindroma.

taktika:

1. Dijetoterapija.

2. Anti-inflamatorna terapija.

3. Metabolička terapija.

4. Korekcija motoričkih poremećaja.

5. Cholagogue terapija.

Tretman bez lijekova

Dijeta uključuje povećanje unosa hrane do 4-6 puta dnevno. Dnevni sadržaj kalorija u ishrani odgovara sadržaju kalorija za zdravo dijete. U bolnici pacijent dobija sto br. 5 prema Pevzneru.

Medicinska terapija

Za eliminaciju žučne infekcije koriste se antibakterijski lijekovi širokog spektra, koji su uključeni u enteropatsku cirkulaciju i akumuliraju se u terapijskim koncentracijama u žučnoj kesi. Lijekovi izbora su co-trimaxazole 240-480 mg 2 puta dnevno.

Mogu se prepisati i oralni ciprofloksacin 250-500 mg 2 puta dnevno, ampicilin trihidrat 250-500 mg 2 puta dnevno, eritromicin 200-400 mg/dan. svakih 6 sati, furazolidon 10 mg / kg / dan. u 3 doze ili metronidazol 125-500 mg / dan, u 2-3 doze. Imenovanje posljednja dva lijeka posebno je preporučljivo u otkrivanju giardijaze.

Terapija antibakterijskim sredstvima se provodi u prosjeku 8-10 dana. Međutim, uzimajući u obzir mikrofloru izoliranu iz žuči i njenu osjetljivost, liječenje se može produžiti ili promijeniti.

Simptomatska terapija lijekovima primjenjuje se prema indikacijama:

Za normalizaciju motoričke funkcije bilijarnog trakta preporučuju se prokinetici - domperidon u dozi od 0,25-1,0 mg/kg 3-4 puta dnevno, 20-30 minuta. prije jela, trajanje kursa je 3 sedmice;

Holeretik - silimarin sa fumarinom 1-2 kapsule 3 puta dnevno pre jela ili fenipentolom, ili magnezijum sulfatom, trajanje kursa je najmanje 3 nedelje, hemijski koleretici - oksifenamid (ili drugi lekovi koji povećavaju kolerezu i holekinezu), trajanje kursa je najmanje 3-x sedmice;

U slučaju ekskretorne insuficijencije pankreasa, pankreatin se propisuje u dozi od 10.000 jedinica za lipazu x 3 puta tokom obroka, tokom 2 nedelje;

Algeldrat + magnezijum hidroksid, (ili drugi neapsorbirajući antacid) u jednoj dozi 1,5-2 sata nakon obroka.

Prilikom napada žučnih kolika važno je što prije otkloniti sindrom boli. U tu svrhu odredite - but-shpu 1 t. x 3 r. na selu, buscopan 1 t. x 3 str. u e. Ako uzimanje lijekova iznutra ne ublaži napad, onda se intramuskularno ubrizgava 0,2% otopina platifilina, 1% otopina papaverina.

Bolesnicima je potrebna dispanzerska opservacija, kao i sanacija hroničnih žarišta infekcije, jer. 40% pacijenata pati od kroničnog tonzilitisa, helmintičke invazije i giardije.

Preventivne radnje:

1. Prevencija infektivnih komplikacija.

2. Prevencija nastanka žučnih kamenaca.

Dalje upravljanje

Potrebno je pridržavati se dijete nakon što ste pretrpjeli egzacerbaciju holecistitisa 3 godine. Prelazak na zajednički sto bi trebao biti postepen. Kurseve specifičnog lečenja (holeretičke terapije) treba sprovesti nakon otpusta iz bolnice u prvoj godini 4 puta (nakon 1,3,6, 12 meseci), au naredne 2 godine 2 puta godišnje. Tok tretmana traje 1 mjesec. i uključuje imenovanje cholekinetics i choleretics.

Spisak esencijalnih lekova:

1. Ampicilin trihidrat, 250 mg, tab.; 250 mg, 500 mg kapsula, 500 mg, 1000 mg prašak za injekcije, 125/5 ml suspenzija u bočici

2. Eritromicin, 250 mg, 500 mg tab.; 250 mg/5 ml oralne suspenzije

3. Furazolidon, 0,5 mg tab.

4. Ornidazol, 250 mg, 500 mg tab.

5. Metronidazol, 250 mg, 0,5 bočica rastvora za infuziju

6. Intrakonazol, oralna otopina 150 ml - 10 mg/ml

7. Domperidon, 10 mg tab.

8. Fumarin, kap.

9. Magnezijum sulfat 25% - 20 ml amp.

10. Pankreatin, 4500 IU kap.

11. Algeldrat + magnezijum hidroksid, pakovanje od 15 ml.

12. Co-trimaxazole, 240 mg, 480 mg tab.

13. Pirantel, 250 mg tab.; 125 mg oralne suspenzije

14. Mebendazol 100 mg tableta za žvakanje

Spisak dodatnih lekova:

1. Oksafenamid 250 mg, tab.

2. Ciprofloksacin 250 mg, 500 mg tab.; 200 mg/100 ml u bočici, rastvor za infuziju

3. Ursodeoksiholna kiselina 250 mg, kap.

4. Selimarin, kap.

5. Gepabene, kap.

6. Aevit, kap.

7. Piridoksin hidrohlorid 5%, 1,0 amp.

8. Tiamin bromid 5%, 10 amp.

Indikatori efikasnosti tretmana:

Uklanjanje egzacerbacije bolesti;

Ublažavanje bolova i dispeptičkih sindroma.

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju (planirana):

Sindrom jake boli i dispepsija;

Česti (više od 3 puta godišnje) recidivi.

Potrebna količina istraživanja prije planirane hospitalizacije:

1. Ultrazvuk trbušnih organa.

3. ALT, AST, bilirubin.

4. Koprogram, struganje na enterobiozu.

Informacije

Izvori i literatura

1. Protokoli za dijagnostiku i liječenje bolesti Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan (Naredba br. 239 od 07.04.2010.)
   1. 1. Kliničke smjernice zasnovane na medicini zasnovanoj na dokazima: Per. sa engleskog. / Ed. I.N. Denisova, V.I. Kulakova, R.M. Khaitova. - M.: GEOTAR-MED, 2001. - 1248 str.: ilustr. 2. Kliničke smjernice + farmakološki vodič: Ed. I.N.Denisova, Yu.L. Ševčenko - M.: GEOTAR-MED, 2004. - 1184 str.: ilustr. (Serija Medicine zasnovane na dokazima) 3. Smjernice za procedure Društva za nuklearnu medicinu za hepatobilijarnu scintigrafiju verzija 3.0, odobreno 23. juna 2001. DRUŠTVO ZA NUKLEARNE MEDICINE PRIRUČNIK ZA PROCEDURE PRIRUČNIK UPUTSTVA ZA UPOTREBU MARTA 2003.-4. Bongala, Jr., MD, FPCS, Komitet za hirurške infekcije, Filipinski koledž hirurga, avenija Epifanio de los Santos, Quezon City, Filipini 5. Bolesti starije dece, vodič za lekare, R.R. Shilyaev et al., M, 2002. 6. Praktična gastroenterologija za pedijatra, V.N. Preobraženski, Almati, 1999. 7. Praktična gastroenterologija za pedijatra, M.Yu. Denisov, M. 2004.

Informacije

Spisak programera:

1. Šef Odjeljenja za gastroenterologiju RCCH "Aksay", F.T. Kipshakbaeva.

2. Asistent Katedre za dječje bolesti KazNMU im. S.D. Asfendijarova, dr, S.V. Choi.

3. Doktor Odjeljenja za gastroenterologiju RCCH "Aksai" V.N. Sologub.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti ličnu konzultaciju s liječnikom. Obavezno se obratite medicinskoj ustanovi ako imate bilo kakvu bolest ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne bi trebalo koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BELORUSIJE

BELORUSSKI DRŽAVNI MEDICINSKI UNIVERZITET

1. ODJEL ZA HIRURŠKE BOLESTI

S.I. Leonovich, A.I. Protasevich

KOLELITIAZA.

AKUTNO I HRONIČNO
KALKULOZA HOLECISTITIS

Recenzenti: glava. 2. odjel hirurških bolesti, dr. med. nauka, prof.
S.I. Tretyak; rano cafe vojno-poljske hirurgije, BSMU, dr. med. nauka, vanr.
S.A. Zhidkov

Odobreno od strane Naučno-metodološkog vijeća Univerziteta
kao metodološke preporuke 06/09/2004, protokol br. 8

Leonovich S.I.

L 47 Bolest žučnih kamenaca. Akutni i hronični kalkulozni holecistitis: Metod. preporuke / S.I. Leonovich, A.I. Protasevich - Minsk: BSMU, 2004. - 42 str.

Razmatraju se glavna teorijska pitanja vezana za bolest žučnog kamenca. Obrađena je etiologija, patogeneza, patologija i klinička slika kolelitijaze i njenih komplikacija. Prikazane su savremene metode dijagnostike i liječenja.

UDK 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)

BBC 54.13ya73

© Dizajn. bjeloruska država
Medicinski univerzitet, 2004

Tema lekcije: Holelitijaza. HRONIČNI I AKUTNI KALKULOZNI HOLECISTITIS

Ukupno vrijeme nastave: 5 sati.

Motivaciona karakteristika teme. Bolest žučnih kamenaca (GSD) i njene komplikacije su od velikog teorijskog i praktičnog interesa za doktore različitih specijalnosti. Liječenje kolelitijaze i dalje je prerogativ kirurga, međutim, brojne situacije zahtijevaju zajedničko rješenje koje uključuje terapeute, endoskopiste, radiologe i druge specijaliste.

Prema podacima Nacionalnog instituta za zdravlje, kolelitijaza pogađa 10-15% odrasle populacije u svijetu. Pojava novih tehnologija u dijagnostici i liječenju ove patologije zahtijeva od liječnika da stalno usavršava svoje znanje.

Ciljevi lekcije: na osnovu prethodno dobijenih podataka o normalnoj i patološkoj anatomiji, fiziologiji i patofiziologiji jetre, žučne kese i žučnih puteva, proučiti etiologiju, patogenezu, kliniku, dijagnostiku, taktiku liječenja kolelitijaze i njenih komplikacija.

Ciljevi lekcije

Naučite normalnu i patološku anatomiju žučne kese, žučnih puteva, Oddijevog sfinktera.

Upoznati glavne etiološke faktore kolelitijaze, otkriti patogenezu kroničnog akutnog kalkuloznog kolecistitisa.

Naučite glavne kliničke manifestacije kolelitijaze i njene komplikacije, naučite kako prikupiti anamnezu i pritužbe na ovu patologiju.

Upoznajte se sa principima kliničkog pregleda pacijenata, naučite kako dijagnosticirati različite sindrome i simptome kolelitijaze.

Naučite procijeniti rezultate laboratorijskih i instrumentalnih dijagnostičkih metoda za kronični i akutni kalkulozni holecistitis, holedoholitijazu, stenozu velike duodenalne papile, holangitis.

Ovladati taktikom liječenja i vrstama liječenja žučnih kamenaca.

Uslovi za početni nivo znanja

Za uspješno i potpuno savladavanje teme potrebno je ponoviti:

normalna i topografska anatomija jetre, žučne kese, žučnih puteva;

fiziologija nastajanja i lučenja žuči, sinteza i metabolizam kolesterola.

Kontrolna pitanja iz srodnih disciplina

Formiranje žuči, principi, regulacija stvaranja i lučenja žuči.

Koje su funkcije žučne kese?

Koja su struktura i funkcije holedohoduodenalnog spoja (Vaterova papila, Oddijev sfinkter)?

Kakav je morfološki i funkcionalni odnos žučne kese, žučnih puteva, gušterače i duodenuma?

Kontrolna pitanja na temu lekcije

Holelitijaza. Pojam, etiologija, epidemiologija, vrste kamenaca, patogeneza.

Kliničke manifestacije žučnog kamenca.

Laboratorijske i instrumentalne metode za dijagnostiku kolelitijaze, indikacije i evaluacija podataka.

Liječenje kroničnog kalkuloznog holecistitisa. Vrste operacija.

Liječenje akutnog kalkuloznog holecistitisa. Vrste operacija.

Alternativne metode liječenja kolelitijaze, vrste, indikacije za upotrebu.

Holedoholitijaza, koncept, klinika, dijagnoza, mogućnosti liječenja.

Stenoza BSDK, koncept, klinika, dijagnostika i liječenje.

Holangitis, klasifikacija, patogeneza, klinika, dijagnoza, principi liječenja.

Mirizzi sindrom, koncept, klinika, dijagnoza, liječenje.

Bilijarne fistule, patogeneza, klinika, dijagnoza, liječenje.

Metode intraoperativnog pregleda žučnih puteva.

Rak žučne kese, klasifikacija, klinički oblici, klinika, dijagnoza, liječenje, prognoza.

EDUKATIVNI MATERIJAL

Nezaboravni datumi iz istorije bilijarne hirurgije

1867 - J.S. Bobbs - prva holecistomija.

1882 - C. Langenbuch - prva planirana holecistektomija.

1882 - H. Marcy - prva holedoholitotomija.

1887 - N.D. Monastyrsky - formiranje holecistojejunostomije.

1889 - Yu.F. Kosinski - prva holecistektomija u Rusiji.

1891. - R. Abbe - po prvi put u svijetu izvršio vanjsku drenažu zajedničkog žučnog kanala kroz patrljak cističnog kanala.

1900 - W.S. Halsted - korištena skrivena drenaža za zamjenu defekta zajedničkog žučnog kanala.

1931. - P.L. Mirizzi - predložio i izvršio prvu intraoperativnu holangiografiju.

1935 - P. Huard - po prvi put koristi perkutanu transhepatičnu holangiografiju.

1951 - H. Wilgegans - dizajnirao endoskop za pregled holedoha (holedohoskopija).

1968 - McCune - uvođenje endoskopske retrogradne holangiopankreatografije u praksu.

1974 - Nakajima M., Kawai K., Classen M. - uvođenje endoskopske papilosfinkterotomije u praksu.

1984 - Ph. Mouret je prva video laparoskopska kolecistektomija.

Fiziologija formiranja žuči

Do 1.000 ml žuči se neprekidno luči u jetri dnevno. Glavne komponente žuči: voda (hepatična žuč - 98%, cistična žuč - 84%), žučne soli (hepatična žuč - do 1,4 g%, cistična žuč - do 11,5 g%), holesterol (hepatična žuč - do 0,2 g%, cistična - 1,6 g%), fosfolipidi (hepatična žuč - 0,25 g%, cistična - 0,35 g%), bilirubin (hepatična žuč - do 140 mg%, cistična - do 360 mg%). Sastav žuči takođe uključuje proteine, masne kiseline, bikarbonate, elektrolite, mucin.

Holesterol u žuči je prisutan u slobodnom, neesterifikovanom obliku, a u vodenom mediju žuči može se transportovati samo kada se sa žučnim kiselinama i fosfolipidima formiraju vezikule ili micele.

Žučni fosfolipidi su predstavljeni lecitinom (90%), lizolecitinom (3%), fosfatidiletanolaminom (1%). Fosfolipidi se hidroliziraju u crijevima i ne učestvuju u enterohepatičkoj cirkulaciji.

Najveći dio bilirubina (do 85%) nastaje iz hemoglobina eritrocita, manji dio se sintetizira iz hemoproteina drugih tkiva (mioglobin, citokrom, katalaza itd.). Nekonjugirani bilirubin u plazmi je vezan za albumin, koji ga prenosi do hepatocita. U reakciji konjugacije pretvara se u bilirubin mono- i diglukuronid (tvar rastvorljiva u vodi) i izlučuje se u žuč. Bilirubin se ne uključuje u enterohepatičnu cirkulaciju i pod uticajem enzima u debelom crevu pretvara se u sterkobilin i urobilinogen.

Žučne kiseline su holne i kenodeoksiholne kiseline (primarne žučne kiseline). Vežu se za glicin i taurin, razgrađuju se u crijevima do sekundarnih žučnih kiselina - deoksiholne i litoholne. Holna, henodeoksiholna, deoksiholna kiselina se apsorbuju u crevima i ulaze u jetru kroz sistem portalne vene, ponovo se izlučujući u žuč (enterohepatična cirkulacija). Samo 5-10% žučnih kiselina se izlučuje izmetom. Žučne kiseline u organizmu obavljaju sljedeće funkcije: stvaranje micela za transport tvari nerastvorljivih u vodi (holesterol, vitamini rastvorljivi u mastima), aktivacija pankreasne lipaze i stimulacija crijevne pokretljivosti.

Anatomija i fiziologija žučne kese

Žučna kesa (GB) je vrećica u obliku kruške, duga 3 do 9 cm, sposobna da zadrži oko 60-80 ml tečnosti. U njemu se izoluju dno, tijelo i vrat, koji se nastavlja u cistični kanal. Sakularna dilatacija vrata žučne kese naziva se Hartmannova vrećica. Žučna kesa ima tri sloja: serozni, mišićni i mukozni. Serozna membrana na uobičajenom mjestu žučnog mjehura pokriva samo njegovu slobodnu površinu, dio okrenut prema jetri prekriven je labavim vezivnim tkivom, sadrži takozvane Luschkeove prolaze. Luschkeovi prolazi počinju od malih intrahepatičnih žučnih kanala i dopiru do sluznice žučne kese (posljednja okolnost se mora uzeti u obzir pri izvođenju holecistektomije). U zidu žučne kese nalaze se i razgranate intususcepcije sluzokože, koje prodiru kroz cijeli mišićni sloj iu kontaktu sa serozom (Rokitansky-Ashoff sinusi). Oni igraju važnu ulogu u nastanku bilijarnog peritonitisa bez perforacije žučne kese.

Žučni mjehur se opskrbljuje krvlju iz cistične arterije, koja u većini slučajeva nastaje iz desne hepatične arterije. Manji krvni sudovi ulaze iz jetre kroz ležište žučne kese. Krv iz žučne kese otiče kroz cistične vene u sistem portalne vene. U sluznici žučne kese i ispod peritoneuma nalaze se limfne žile koje prolaze kroz limfni čvor na vratu žučne kese (Moscagnijev čvor) do čvorova duž zajedničkog žučnog kanala, a zatim u torakalni limfni kanal. Inervaciju žučne kese i bilijarnog trakta vrše pleksus jetre i cistične nerve (pleksus celijakijskog živca), kao i lijevi vagusni nerv i desni frenični mješoviti nerv, što uzrokuje zračenje bola prilikom upale u ovom području do desni rameni pojas i desna polovina vrata.

Prilikom jela žučna kesa se kontrahuje 1-2 puta, dok žuč ulazi u crevo, gde učestvuje u procesu varenja. Najznačajniji efekat ima gastrointestinalni hormon holecistokinin-pankreozimin (CCK-PZ), koji se formira u hromafinskim ćelijama duodenuma i, u manjoj meri, i u ileumu i jejunumu. CCK-PZ se proizvodi kada hrana uđe u duodenum i daje signal jetri i žučnoj kesi o potrebi za njenom daljnjom probavom – stimulirajući kontrakciju žučne kese, povećavajući lučenje žuči od strane jetre i opuštajući Oddijev sfinkter. Osim toga, CCK-PZ stimulira sekretornu funkciju pankreasa. Nervni podražaji manje utiču na pokretljivost žučne kese.

Bolest žučnih kamenaca (GSD)- metabolička bolest hepatobilijarnog sistema, koju karakteriše stvaranje kamenca u jetrenim žučnim putevima (intrahepatična holelitijaza), u zajedničkom žučnom kanalu (holedoholitijaza) ili u žučnoj kesi (kolecistolitijaza) (P.Ya. Grigoriev, 1993).

Međunarodna klasifikacija bolesti - 10

Bolesti žučne kese, bilijarnog trakta i pankreasa (K80 - K87)

K80 Holelitijaza [holelitijaza].

K80.0 Kamen u žučnoj kesi sa akutnim holecistitisom.

K80.1 Kamen u žučnoj kesi sa drugim holecistitisom.

K80.2 Kamen u žučnoj kesi bez holecistitisa.

K80.3 Kamen u žučnim kanalima sa holangitisom.

K80.4 Kamenci žučnog kanala sa holecistitisom.

K80.5 Kamen u žučnim kanalima bez holangitisa ili holecistitisa.

Etiologija, epidemiologija i patogeneza žučnih kamenaca

U razvijenim zemljama, kamenac u žuči je jedna od najčešćih bolesti. Prema različitim autorima, u Njemačkoj se kamen u žuči javlja kod 10-15% stanovništva, u Rusiji je svakih 19 osoba u dobi od 41 do 50 godina bolesno, a svaka sedma osoba starija od 71 godine. Kod žena, kolelitijaza se javlja 3-5 puta češće nego kod muškaraca.

Postoji nekoliko vrsta kamenja u zavisnosti od hemijskog sastava:

kolesterol;

pigmentirani (sadrže uglavnom bilirubin i njegove polimere);

kreč (kalcijum);

mješovito.

Teorije patogeneze kolelitijaze

Najpouzdanije teorije o stvaranju žučnih kamenaca:
1) zarazna; 2) stagnacija žuči; 3) poremećaji metabolizma lipida.

Svaka od ovih teorija odražava određeni dio procesa litogeneze.

Do stvaranja kolesterolskih kamenaca dolazi samo u prisustvu žuči prezasićene holesterolom, a bitni su i smanjenje motoričke aktivnosti žučne kese, povećanje lučenja sluzi i prisustvo infekcije. Faktori koji utiču na stvaranje holesterolskih kamenaca:

spol - žene obolijevaju 3-5 puta češće od muškaraca, što je vjerovatno zbog hormonalnih razlika (estrogeni stimulišu receptore jetre za lipoproteine, podstiču apsorpciju holesterola i njegovo izlučivanje u žuč);

genetski i etnički faktori;

starost - tokom godina rizik od kamenja je veći;

prehrana - visokokalorična hrana koja sadrži značajnu količinu kolesterola, lako probavljivih ugljikohidrata, životinjskih masti;

trudnoća - smanjenje kontraktilne aktivnosti žučne kese i hormonske promjene;

bolesti terminalnog ileuma, uzimanje određenih lijekova.

Uzroci pigmentnih kamenaca su manje razumljivi. Vjeruje se da nastaju zbog:

oštećenje jetre, što dovodi do pojave pigmenata patološke strukture, koji se lako spajaju s ionima kalcija i talože;

povećano stvaranje nevezanog bilirubina (hemolitičke bolesti, bolesti jetre);

transformacija normalnih pigmenata u netopiva jedinjenja pod uticajem patoloških procesa u bilijarnom traktu (infekcije, hirurški zahvati).

Pigmentni kamenci se često formiraju u zajedničkom žučnom kanalu.

Uobičajeno je razlikovati tri stadijuma kolelitijaze: fizičko-hemijski (postoje znaci povećanja litogenosti žuči, nema kliničke, rendgenske i sonografske slike bolesti), latentni (u žučnoj kesi postoje kamenci koji ne ne pojavljuju se klinički, ali se otkrivaju radiografski i tokom ultrazvučnog pregleda), klinički (kalkulozni holecistitis).

Kliničke manifestacije kamenca u žučnoj kesi su veoma raznolike, što je bio razlog za odabir sljedećih oblika bolesti:

latentno (pacijenti se ne žale);

hronična dispepsija (glavne tegobe su osjećaj težine u jami želuca, osjećaj pritiska u epigastričnoj regiji, žgaravica, nadutost);

kronična bol (nastaje bez izraženih napadaja boli, umjerenih bolova bolne prirode u epigastriju i desnom hipohondrijumu, pojačanih jelom);

bilijarne kolike i kronično rekurentni oblik (manifestiraju se iznenadnim i ponavljajućim napadima boli);

oblik angine pektoris (kod starijih osoba koje boluju od ishemijske bolesti srca - podsjeća na napad angine, nakon holecistektomije napadi nestaju).

Hronični kalkulozni holecistitis

U zavisnosti od jačine boli, dispeptičkih, upalnih sindroma, razlikuju se:

kronični kalkulozni holecistitis u remisiji;

hronični kalkulozni holecistitis u akutnoj fazi.

Postoje primarni hronični kalkulozni holecistitis, rezidualni hronični kalkulozni holecistitis (napad akutnog holecistitisa u anamnezi), hronični rekurentni holecistitis (ponovljeni napadi bola).

Hronični kalkulozni holecistitis manifestuje se prvenstveno sindromom bola - tupim bolom u desnom hipohondrijumu i napadima bilijarne kolike. Ostali simptomi (osećaj težine u desnom hipohondriju, žgaravica, mučnina, povraćanje, zatvor, netolerancija na masnu hranu) su nespecifični i mogu biti posledica drugih bolesti.

Kolika u žučnoj kesi je kompleks simptoma koji nastaje kao rezultat pomjeranja kamenca u područje vrata žučne kese. Kao rezultat, dolazi do iritacije sluznice žučne kese i povećanja intravezikalnog pritiska.

Klinički, bilijarne kolike se manifestuju napadom intenzivnog bola u desnom hipohondrijumu i epigastrijumu, koji zrače u rame, vrat i desnu lopaticu. Rjeđe, bol zrači lijevo, u predio srca, simulirajući napad angine pektoris. Istovremeno s bolom javljaju se mučnina i povraćanje, što ne donosi primjetno olakšanje. Napad žučnih kolika može biti izazvan unosom masne hrane, začina, fizičkim stresom, a ponekad i emocionalnim faktorima.

O bilijarnoj kolici se može govoriti samo u slučaju kada se bolni sindrom brzo (u roku od 6 sati od početka napada) zaustavi primjenom antispazmodika i analgetika, a upalni sindrom kod pacijenta izostaje ili je blag. Ako postoji upalni sindrom, a bolni sindrom se ne zaustavi primjenom antispazmodičkih analgetika u roku od 6 sati, treba pretpostaviti da pacijent ima akutni kolecistitis ili pogoršanje kroničnog holecistitisa.

Inspekcija. Prilikom pregleda pacijenta moguće je identificirati znakove koji omogućavaju sumnju na kolelitijazu (spol, dob, pretilost, metabolički poremećaji, znakovi kronične bolesti jetre).

Palpacija. Pregled abdomena se vrši u ležećem položaju, noge blago savijene u koljenima, ruke po šavovima. Za vrijeme napada žučne kolike moguće je nadimanje, ograničenje respiratornih pokreta. Od posebne važnosti je identifikacija boli u proučavanju određenih tačaka. Opisani su brojni simptomi karakteristični za različite oblike kolelitijaze.

Kerin simptom - bol pri udisanju tokom palpacije desnog hipohondrija.

Simptom Ortner-Grekov - tapkanje rubom dlana po desnom rebrnom luku izaziva bol.

Boasov simptom - otkrivanje mjesta hiperestezije u lumbalnoj regiji.

Murphyjev simptom - ravnomjerno pritiskajući palac na područje žučne kese, od pacijenta se traži da duboko udahne; u isto vreme, on „oduzima“ dah i javlja se bol u ovoj oblasti.

Simptom Mussi-Georgievsky - bol pri palpaciji između nogu sternokleidomastoidnog mišića.

Laboratorijsko istraživanje

U slučaju kroničnog kalkuloznog kolecistitisa bez pogoršanja i žučnih kolika, možda neće biti promjena u općim i biohemijskim pretragama krvi.

Ako se otkrije upalni sindrom (leukocitoza, povećanje broja ubodnih neutrofila, povećanje ESR), treba posumnjati na akutni kolecistitis.

Povećanje koncentracije AST, ALT, alkalne fosfataze i bilirubina ukazuje da pacijent ima komplikacije holelitijaze (akutni holecistitis, holedoholitijaza, holangitis itd.).

I instrumentalne dijagnostičke metode

Ultrazvučni pregled trbušna šupljina je metoda izbora u dijagnostici žučno-kamenske bolesti.

Osetljivost metode za hronični nekomplicirani kalkulozni holecistitis je 95%, specifičnost 90-95%. Studija je pristupačna i sigurna za pacijenta. Znakovi kolelitijaze - otkrivanje kamenca u žučnoj kesi, koje se očituje intenzivnim odjecima sa izrazitom akustičnom sjenom koja se širi i preklapa sa slikom struktura koje leže iza njih. Akutni holecistitis karakterizira prisustvo kamenaca (u vratu, ne pomjereno) u kombinaciji sa znacima upale žučne kese (povećanje veličine, zadebljanje stijenke, pojava "slojevitosti" zida), promjena u zid žučne kese (zadebljanje). Metoda omogućava, iako sa manjom osjetljivošću i specifičnošću, procjenu stanja žučnih puteva (veličina, stanje zidova, prisustvo holangiolijataze).

Rentgenske studije žučne kese
i žučnih puteva

Za razliku od kamena u bubregu, samo 10% žučnih kamenaca se vizualizira na običnoj radiografiji. Mogućnost njihovog otkrivanja je zbog sadržaja kalcija u njima.

Rentgenska kontrastna studija (oralna i intravenozna holecistoholangiografija) temelji se na sposobnosti jetre da izlučuje tvari koje sadrže jod žuči. Studija je informativna samo u slučaju očuvane funkcije jetre i odsustva bilirubinemije, ima nizak stepen pouzdanosti rezultata i može biti praćena komplikacijama. Sve ovo u velikoj mjeri ograničava primjenu navedenih metoda.

Bilijarna scintigrafija

Tehnika se zasniva na hvatanju označenog 99m Tc ćelijama jetre i oslobađanju potonjeg sa žuči. Rezolucija bilijarne scintigrafije kod žutice značajno je lošija u odnosu na druge metode snimanja.

Kompjuterska tomografija (CT)

Standardni CT ima nisku tačnost u dijagnosticiranju kamena u žučnoj kesi, ali se može koristiti za razlikovanje kolesterolskih kamenaca od kamenaca koji sadrže kalcij, što je važno za odlučivanje da li pacijent treba podvrgnuti litotripsiji udarnim valovima ili litolitičkoj terapiji. CT se uglavnom koristi za procjenu stanja tkiva oko žučne kese i kanala, za utvrđivanje proširenosti žučnih puteva i stepena njihove opstrukcije, te oštećenja pankreasa. Spiralni CT vam omogućava da brzo (15-30 s) provedete studiju, procijenite stanje žila jetre i kanala i dobijete trodimenzionalnu sliku.

Magnetna rezonanca (MRI)

With Metoda se zasniva na snimanju energije oslobođene od protona raspoređenih u magnetskom polju pri prelasku na niži energetski nivo.

Uz nedovoljnu informaciju ultrazvuka i CT-a, upotreba magnetne rezonancije holangiopankreatografije (MRCP) olakšava identifikaciju proširenja žučnih kanala, volumetrijskih formacija i kamenaca. Studija je vrlo informativna za dijagnosticiranje opstrukcije žučnih puteva i utvrđivanje njenog uzroka.

Laparoskopija

Vizualni pregled trbušnih organa pomoću optičkih instrumenata je prilično efikasna dijagnostička metoda za oštećenje jetre, žučne kese i žučnih puteva. Kod kolelitijaze, potreba za laparoskopijom se javlja najčešće u diferencijalnoj dijagnozi žutice, sumnje na tumor žučnih puteva ili žučne kese. Unatoč visokoj dijagnostičkoj vrijednosti laparoskopije, indikacije za nju moraju biti strogo opravdane, budući da je potonja invazivna procedura i može biti praćena razvojem teških komplikacija.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP)

With Uz pomoć endoskopa pronalazi se velika duodenalna papila koja kanilira. Retrogradno, pod kontrolom endoskopa iu uslovima rendgenske sobe, uvodi se rendgen kontrastno sredstvo. Studija vam omogućava da procijenite stanje cijelog bilijarnog sistema, u nekim slučajevima, i kanala pankreasa.

Glavna indikacija je utvrđivanje uzroka opstruktivne žutice i sindroma boli kada druge metode istraživanja nisu informativne: kliničke, laboratorijske, sonografske itd.

ERCP može biti praćen razvojem komplikacija tipičnih za dijagnostičku gastroduodenoskopiju - reakcija na lijekove, aspiracija, kardiopulmonalne komplikacije, perforacija šupljeg organa, kao i specifične komplikacije - pankreatitis, holangitis, krvarenje.

Perkutana transhepatična holangioharpija (PTCH)

Prvi put izvedeno 1937. (P.Huard) punkcijom proširenih žučnih kanala i injekcijom lipiodola. Prije pojave ultratankih igala tipa Chiba, postupak je bio praćen značajnim brojem komplikacija (krvarenje i protok žuči u trbušnu šupljinu).

Trenutno je PTCG, uz ERCP, metoda izbora u dijagnozi opstruktivne žutice, a kod pacijenata nakon resekcije želuca po Billrotu II, jedina moguća.

Intervencija se izvodi u operacionoj sali opremljenoj rendgenskom jedinicom. Punkcija se izvodi u VIII ili IX interkostalnom prostoru desno duž srednje aksilarne linije nakon anestezije kože, potkožnog tkiva, interkostalnih mišića. Nakon uvođenja igle, mandrina se uklanja i ubrizgava se kontrastno sredstvo. Moguće je izvršiti punkciju pod nadzorom ultrazvuka.

Pregled bolesnika s kroničnim kalkuloznim holecistitisom treba uključiti obavezni ultrazvučni pregled žučne kese, žučnih puteva, jetre i pankreasa; fibrogastro-duodenoskopija (ako je nemoguće izvesti - rendgenski snimak želuca i duodenuma); EKG; opšta analiza krvi i urina, biohemijski test krvi (ukupni proteini, bilirubin, urea, kreatinin, elektroliti, AST, ALT, alkalna fosfataza, amilaza, markeri virusnog hepatitisa), koagulogram, krvna grupa i Rh faktor. Ako sumnjate na oštećenje žučnih kanala i gušterače, potrebne su dodatne gore opisane metode za njihovo proučavanje.

Bolesnike s komorbiditetom treba pregledati kako bi se korigiralo liječenje ili utvrdile kontraindikacije za operaciju.

Diferencijalna dijagnoza

Principi liječenja žučnih kamenaca

Liječenje kamena u žučnoj kesi

Prisustvo žučnih kamenaca u žučnoj kesi zahtijeva hitno liječenje. To je zbog prisutnosti kliničkih manifestacija bolesti (bol, dispeptički poremećaji itd.) i rizika od komplikacija.

U slučaju nosilaca kamenca (slučajno otkriveni kamenci, odsustvo klinike) moguća su dva pristupa: 1) hirurško lečenje minimalno invazivnim metodama radi sprečavanja mogućih komplikacija;
2) posmatranje. Opravdanije je aktivno liječenje nosača kamenca u nedostatku kontraindikacija za kirurško liječenje.

Trenutno je glavna metoda liječenja ove patologije kirurška. Nekirurški tretmani za kolelitijazu imaju ograničene indikacije, visoku stopu recidiva i treba ih koristiti samo kod ograničenog broja pacijenata.

Taktika kroničnog kalkuloznog kolecistitisa bez egzacerbacije - planirana operacija. Pojava minimalno invazivnih tehnika holecistektomije i napredak u anesteziologiji i intenzivnoj njezi značajno su smanjili broj kontraindikacija za operaciju.

Bolesnike s kliničkom slikom bilijarne kolike ili kroničnog kalkuloznog holecistitisa treba hospitalizirati na hirurškom odjeljenju, gdje im se provodi konzervativna terapija u cilju zaustavljanja napada. Tretman obuhvata: 1) obezbeđivanje odmora i stvaranje funkcionalnog odmora organizma (mirovanje u krevetu, glad);
2) ublažavanje bolnog sindroma (blokada novokaina - pararenalna, okrugli ligament jetre, uvođenje nenarkotičnih analgetika, antispazmodika); 3) infuziona terapija. Postoje dokazi o efikasnosti nesteroidnih antiinflamatornih lekova (diklofenak, indometacin) i antiagregacionih sredstava (pentoksifilin). Antibakterijska terapija se propisuje kod pacijenata s komorbiditetom i visokim rizikom od razvoja akutnog kolecistitisa (cefalosporini 2-3 generacije ili alternativni režimi - fluorokinoloni, klindamicin, amoksiklav itd.). Istovremeno sa liječenjem, pacijenti se podvrgavaju hitnom pregledu koji uključuje procjenu stanja kardiovaskularnog i plućnog sistema, funkcije jetre i bubrega, te korekciju liječenja komorbiditeta. Prilikom zaustavljanja napada, hirurško liječenje se izvodi bez otpuštanja pacijenta iz bolnice. Ako je potrebno provesti dodatnu terapiju za prateću patologiju, operacija se izvodi nakon liječenja u terapijskoj bolnici.

Hirurško liječenje kroničnih
kalkulozni holecistitis

Tradicionalna (otvorena) holecistektomija.

Mini-pristupna holecistektomija (laparoskopski potpomognuta holecistektomija).

Videolaparoskopska holecistektomija.

Tradicionalna laparotomska kolecistektomija.

X olecistektomija uključuje uklanjanje žučne kese zajedno sa kamenjem nakon odvojene ligacije ili klipinga cistične arterije i kanala. Prvi put izveo njemački hirurg Langebuch 1882. godine, u Rusiji po prvi put Yu.F. Kosinski - 1889.

Za holecistektomiju se trenutno koriste laparotomija gornje medijane i kosi subkostalni Kocher i Fedorov pristup.

Postoje dvije opcije za izvođenje kolecistektomije: "odozdo" i "s vrata" (antegradna i retrogradna kolecistektomija).

Holecistektomija "odozdo" se radi u slučaju infiltrativno-upalnih promjena u cervikalnoj regiji, kada postoje poteškoće u identifikaciji i izolaciji cistične arterije i kanala. Kod ove varijante kolecistektomije dolazi do izraženijeg krvarenja iz tkiva žučne kese i postoji opasnost od pomicanja sitnog kamenca iz žučne kese. U ovom slučaju, međutim, manja je mogućnost oštećenja žučnih puteva.

AT Prilikom izvođenja tradicionalne kolecistektomije postoji mogućnost intraoperativne dijagnostike patologije bilijarnog trakta: pregled, palpacija ekstrahepatičnih žučnih puteva, holangiomanometrija i kolangio-debitometrija, intraoperativna holangiografija, holedohoskopija, intraoperativni ultrazvuk, dijagnostička holedohotomija. Završetak operacije ovisi o uočenim promjenama (vanjska drenaža, biliodigestivna anastomoza, transduodenalna papilosfinkterotomija).

Nedostaci operacije su značajna hirurška trauma, dug period privremene nesposobnosti, estetski nedostatak, mogućnost razvoja ranih (gnojenje rane, eventracija i sl.) i kasnih (ventralna kila) postoperativnih komplikacija.

Laparoskopska holecistektomija

Prvu neabdominalnu holecistektomiju izveo je francuski hirurg Philippe Mouret 1987. godine u Lyonu.

Pod općom anestezijom, Veressova igla se ubacuje u trbušnu šupljinu i ubrizgava se ugljični dioksid (stvarajući karboksiperitoneum). Laparoskop i instrumenti se zatim ubacuju na tipične tačke. Cistični kanal i sudovi žučne kese se izoluju i klipaju. Žučna kesa se izoluje iz kreveta elektrokoagulacijom i uklanja.

Prilikom laparoskopske holecistektomije moguća je instrumentalna palpacija zajedničkog žučnog kanala, po potrebi intraoperativna holegrafija i holedoskopija. Prikazana je mogućnost izvođenja laparoskopske holedoholitotomije i holedohoduodenoanastomoze.

Laparoskopska kolecistektomija je zlatni standard u liječenju kroničnog kalkuloznog kolecistitisa.

Međutim, postoji niz kontraindikacija za ovu hiruršku intervenciju:

teški kardiopulmonalni poremećaji;

nepopravljivi poremećaji hemostaze;

peritonitis;

kasna trudnoća;

gojaznost II-III stepena;

izražene cicatricijalno-upalne promjene na vratu žučne kese i hepatoduodenalnog ligamenta;

akutni pankreatitis;

mehanička žutica;

biliodigestivne i žučne fistule;

rak žučne kese;

prethodne operacije na gornjem spratu trbušne duplje.

Ove kontraindikacije nisu apsolutne. Uvođenje novih tehnologija liječenja, kao što je metoda bezgasnog liftinga, proširenje mogućnosti video laparoskopskog intraoperativnog pregleda bilijarnog trakta (holegrafija, holedohoskopija, intraoperativni ultrazvuk) i liječenje značajno smanjuju ovu listu.

Nesumnjive prednosti laparoskopske kolecistektomije: mala traumatizacija, dobar kozmetički učinak, značajno smanjenje mortaliteta i postoperativnih komplikacija, brza rehabilitacija i smanjenje privremene invalidnosti.

Holecistektomija iz mini pristupa

Holecistektomija ovom tehnikom se izvodi iz malog reza trbušne stijenke - 3–5 cm.Odgovarajući pristup za operaciju stvara se posebnim kompletom mini-asistentnih instrumenata (prljasti retraktor, set zrcalnih kukica i sistem rasvjete). Dodatni set instrumenata omogućava niz dijagnostičkih i terapijskih manipulacija na zajedničkom žučnom kanalu (holangiografija, holedohotomija, holedoduodenostomija, drenaža zajedničkog žučnog kanala).

Mini-pristupna holecistektomija je, prema nekim autorima, uporediva sa LCE po traumatizaciji i kvaliteti života operisanih pacijenata.

Nehirurški tretmani za žučne kamence

Oralna litolitička terapija.

Kontaktna litolitička terapija.

Ekstrakorporalna litotripsija udarnim talasom praćena oralnom litolitičkom terapijom.

Oralna litolitička terapija

Metoda se zasniva na uvođenju egzogenih žučnih kiselina u tijelo pacijenta. Glavni lijekovi su ursodeoksiholna i kenodeoksiholna kiselina. Ursodeoksiholna kiselina sprečava apsorpciju holesterola u crevima i pospešuje prelazak holesterola iz kamena u žuč. Henodeoksiholna kiselina inhibira sintezu holesterola u jetri i takođe podstiče rastvaranje holesterolskih kamenaca. Najefikasniji tretman je kombinacija ovih lijekova.

Tehnika ima niz ograničenja i nedostataka:

samo kolesterolski kamenci ograničene veličine se rastvaraju u 60-80% slučajeva (potreba za CT je optimalni koeficijent slabljenja manji od 70 Hounsfield jedinica, prečnik kamena je manji od 1,5 cm);

dugotrajno liječenje (više od 2 godine);

stopa recidiva - 50%;

treba sačuvati funkcionalnu aktivnost žučne kese (potreba za dodatnim studijama);

cijena liječenja je mnogo veća od cijene kirurškog liječenja.

Ekstrakorporalna litotripsija udarnim talasom

Metoda se temelji na generiranju visokoenergetskog udarnog vala (često piezoelektričnog) i usmjeravanju na račun pod kontrolom ultrazvuka. Metoda se može koristiti kod pacijenata sa funkcionalnom žučnom kesom, pojedinačnim kamencem do 2 cm u prečniku. Osa udarnog talasa ne bi trebalo da prolazi kroz pluća. Formirani fragmenti kamenca idealno prolaze kroz cistične i zajedničke žučne kanale u duodenum. Litotripsija se trenutno obično nadopunjuje oralnom primjenom litolitičkih lijekova. Nedostaci metode su česte komplikacije žučnih puteva i pankreasa, prilično visoka stopa recidiva, potreba za dugotrajnim uzimanjem lijekova (vidi gore).

Kontaktno otapanje žučnih kamenaca

Suština metode je da se tečni lijek koji otapa direktno u žučnu kesu i kanale. U prisustvu kamenca u žučnoj kesi, pacijentu se radi perkutana transhepatična punkcija žučne kese pod rendgenskom ili ultrazvučnom kontrolom. Kateter se postavlja kroz iglu i žicu vodilicu u žučnu kesu. Metilterzbutil etar se ubrizgava kroz kateter i supstanca se odmah aspirira nazad. Trajanje tretmana je od 4 do 12 sati.

Budući da se žučna kesa ne uklanja, tada, kao i kod gore navedenih metoda, stopa recidiva doseže 50-60%. Moguće komplikacije povezane s razvojem kemijske upale žučne kese i apsorpcijom lijeka u gastrointestinalnom traktu.

Akutni kalkulozni holecistitis

Akutni kalkulozni holecistitis - akutna upala žučne kese, jedna od najčešćih komplikacija kolelitijaze, razvija se u otprilike 20-25% bolesnika s kroničnim kalkuloznim kolecistitisom.

Prema apsolutnom broju umrlih, akutni holecistitis nadmašuje akutni apendicitis, zadavljene kile, perforirane gastroduodenalne ulkuse, tek neznatno inferiorniji od akutne opstrukcije crijeva. Ukupni postoperativni mortalitet kreće se od 2-12%, nema tendenciju smanjenja i dostiže 20% kod starijih osoba.

Akutni akalkulozni holecistitis javlja se u praksi hitne operacije u ne više od 2-5% slučajeva - uglavnom, to su vaskularne lezije žučne kese kod osoba s raširenom aterosklerozom, dijabetes melitusom, kao i akutna upala na pozadini septičke bolesti. stanje, teška trauma, itd.. P.

Patogeneza

U patogenezi akutnog kalkuloznog kolecistitisa mogu se pratiti određene promjene koje se sukcesivno razvijaju: povećanje intravezikalnog tlaka, poremećaji mikrocirkulacije, progresivna hipoksija stijenke žučne kese, infekcija, pojava morfoloških znakova upalnog procesa u stijenci mjehura različite težine. destruktivnih promena.

Općenito je prihvaćeno da je razvoj akutnog kalkuloznog kolecistitisa povezan sa okluzijom cističnog kanala, koja nastaje ili zbog opstrukcije malim kamencem iznutra, ili zbog vanjske kompresije kamencem uglavljenim u Hartmannovu vrećicu, oticanjem zubnog kamenca. vrat žučne kese. Opstrukcija cističnog kanala i upala stijenke mjehura mijenjaju apsorpcijski kapacitet sluznice žučne kese, što dovodi do bilijarne hipertenzije. Bilijarna hipertenzija dovodi do arteriovenskog šantiranja krvi u zidu mjehura i razvoja hipoksičnih promjena. Poremećaji mikrocirkulacije, zauzvrat, doprinose smanjenju otpornosti tkiva i infekciji.

Klasifikacija

Ne postoji jedinstvena klasifikacija koja uključuje patomorfološke i kliničke varijante akutnog kolecistitisa.

Razlikuju se primarni akutni holecistitis (prvi otkriveni), kada je prva klinička manifestacija kolelitijaze, i rekurentni.

Morfološka klasifikacija akutnog holecistitisa.

katarhalni - upalni proces je ograničen na mukozne i submukozne slojeve, postoji edem, blaga infiltracija zida neutrofilima.

flegmonozan - svi slojevi zida su edematozni, difuzno infiltrirani neutrofilima, postoje defekti sluznice, sudovi zida žučne kese su punokrvni, trombozirani.

Gangrena- opsežna područja nekroze svih slojeva zida žučne kese.

Perforirana.

Klinički, akutni kalkulozni holecistitis se dijeli na kompliciran i nekompliciran. Komplikacije akutnog kalkuloznog holecistitisa dijele se ovisno o:

priroda lezije žučnih puteva (holedoholitijaza, stenoza Vaterove papile, holangitis, strikture žučnih kanala);

lokalizacija patološkog procesa - empiem žučne kese, akutni opstruktivni kolecistitis, perivezikalni infiltrat, perivezični apsces, apsces jetre, vodenica žučne kese;

lezije drugih organa i sistema - akutni pankreatitis, peritonitis, apscesi jetre, bilijarna ciroza.

Klinika

Ljudi bilo koje konstitucije, pola i dobi obolijevaju, ali glavna grupa su žene od 45 godina i više. Većina pacijenata ima istoriju hroničnog kalkuloznog holecistitisa.

Glavni sindromi kod akutnog kalkuloznog holecistitisa:

bol (karakteristični napad sa tipičnim zračenjem);

upalni (simptomi intoksikacije i infekcije);

dispeptični;

peritonealni.

Klinički simptomi- povećana i bolna pri palpaciji žučne kese, napetost mišića u desnom hipohondrijumu, simptomi Murphy, Ortner-Grekov, Kera, Mussi-Georgievsky.

Bolest počinje akutno bolom u desnom hipohondrijumu i epigastrijumu, bol se obično javlja kasno uveče ili ujutro, zrače u leđa ispod ugla desne lopatice, u desno rame ili, rjeđe, u lijevo pola trupa, a može ličiti na napad angine. Napad može izazvati kasna obilna večera, masna hrana. Karakterizira ga pojačano znojenje, bol i nepomično držanje na strani sa nogama pritisnutim na stomak. Često pacijenti stavljaju jastučić za grijanje na desni hipohondrij. Tipični znaci su mučnina, povraćanje, povišena temperatura do 38°C, nadutost abdomena. Klinički tok akutnog kolecistitisa u određenoj mjeri odgovara prirodi morfoloških promjena u žučnoj kesi. Da, u kataralni oblik upala, opće stanje bolesnika ne trpi: tjelesna temperatura je normalna, intoksikacija nije izražena, umjerena bol u desnom hipohondriju, mučnina i nadutost. Povraćanje nije tipično. Palpacijom abdomena utvrđuje se umjerena bol u desnom hipohondriju bez simptoma peritonealne iritacije. Žučna kesa se retko palpira - 10-15% slučajeva. Flegmonozni oblik Bolest se odlikuje živopisnom kliničkom slikom u obliku sindroma intenzivnog bola sa karakterističnim zračenjem. Pacijent ima jaku slabost, groznicu, suva usta, tahikardiju do 100 otkucaja u minuti. Dispeptički sindrom karakteriziraju mučnina, ponovljeno povraćanje i nadimanje. Uočava se bol palpacijom abdomena u desnom hipohondrijumu i epigastrijumu, palpira se povećana bolna žučna kesa.

Najizraženije kliničke manifestacije gangrenozno i ​​gangrenozno-perforativno oblik akutnog holecistitisa. Znakovi opće intoksikacije zauzimaju prvo mjesto: bolesnici su adinamični, dehidrirani, tahikardija više od 100 otkucaja u minuti, povišena temperatura. Objektivni pregled abdomena je bolan u svim odjelima, postoje simptomi iritacije potrbušnice.

Uz održavanje opstrukcije cističnog kanala i sterilnosti žuči u mjehuru, potonja se može apsorbirati, a šupljina žučne kese ostaje ispunjena bistrom tekućinom - vodenom mjehurom. Kada je sadržaj šupljine inficiran, nastaje empiem žučne kese, čiji tok može biti akutan ili kroničan.

X Tipičan simptom vodenice žučne kese je prisutnost pokretne, elastične, bezbolne žučne kese u odsustvu žutice, znakova upale i intoksikacije. Kod empijema žučne kese nakon konzervativne terapije stanje bolesnika se vraća u normalu, međutim, bol traje palpacijom u predjelu žučne kese, ostaje subfebrilna temperatura i umjeren upalni sindrom.

Karakteristike toka akutni kalkulozni kolecistitis kod starijih i senilnih pacijenata - brza progresija destruktivnih promjena u žučnoj kesi uz zahvatanje ekstrahepatičnog bilijarnog trakta u proces, nesklad između kliničke slike i morfoloških promjena. Klinika nije uvijek izražena: temperatura može biti niska, bol i simptomi bolesti su blagi ili ih nema, prevladavaju simptomi intoksikacije. Ovi pacijenti, u pravilu, imaju popratne patologije drugih organa i sistema, često se formira sindrom "međusobnog pogoršanja". Među atipičnim oblicima akutnog holecistitisa opisan je tzv. kardijalni oblik, kod kojeg se sindrom boli manifestira u obliku bola u srcu ili iza grudne kosti (holecistokoronarni sindrom - S.P. Botkin). Najčešće se takvi bolovi uočavaju kod osoba starijih dobnih grupa.

Dijagnostika

Laboratorijska dijagnostika

Kompletna krvna slika - leukocitoza je karakteristična s povećanjem broja ubodnih neutrofila, povećanjem ESR.

Biohemijska analiza krvi - moguće je povećati sadržaj AST, ALT, alkalne fosfataze, bilirubina.

Obavezne laboratorijske pretrage kod pacijenata sa akutnim kalkuloznim holecistitisom: kompletna krvna slika, glukoza u krvi, bilirubin, ALT, ACT, amilaza, kreatinin, urea, koagulogram, krvni test na RW, krvnu grupu i Rh faktor, opća analiza i dijastaza urina, virusni hepatitis markeri.

instrumentaldijagnostika

O Glavna dijagnostička metoda je ultrazvuk.

Znakovi akutnog kalkuloznog holecistitisa:

povećanje veličine žučne kese (više od 10 cm u dužinu i 4 cm u širinu);

zadebljanje zida (preko 3 mm);

udvostručavanje (slojeviti) i fuzzy-koštani zidovi;

prisutnost u lumenu hiperehoične suspenzije i kamenja fiksiranih u vratu;

znaci akutnih perivezikalnih promjena;

pozitivan ultrazvučni znak Murphyja.

Dragocjena je mogućnost dinamičkog ultrazvuka za procjenu efikasnosti konzervativne terapije.

Obična radiografija abdominalnih organa u 10% slučajeva može otkriti kamenac u žučnoj kesi, opravdana je njegova primjena u slučaju nejasne kliničke slike u svrhu diferencijalne dijagnoze (akutna crijevna opstrukcija, perforacija šupljeg organa).

Primjena laparoskopije u složenim slučajevima omogućava pojašnjenje podataka ultrazvuka, posebno u slučaju holecistopankreatitisa. Važna je mogućnost provođenja ne samo dijagnostičkih, već i terapijskih mjera (dekompresija žučne kese, saniranje trbušne šupljine).

Bilijarna scintigrafija. Ako se sumnja na akutni holecistitis, scintigrafijom se može procijeniti prohodnost cističnog kanala. Odsustvo slike žučne kese sa prohodnim zajedničkim žučnim kanalom i pojava radioizotopa u crijevu s velikom vjerovatnoćom ukazuje na akutni kolecistitis.

Pregled bolesnika sa akutnim kalkuloznim holecistitisom uključuje izvođenje bez greške Ultrazvuk trbušnih organa, FGDS, RTG grudnog koša, EKG (prema indikacijama - RTG abdominalnih organa, CT).

Diferencijalna dijagnoza se sprovodi sa: 1) akutnim apendicitisom; 2) akutni pankreatitis; 3) perforirani čir; 4) infarkt miokarda;
5) desna pleuropneumonija; 6) desnostrana bubrežna kolika;
7) aneurizma trbušne aorte.

Tretman

Prehospitalna faza

Dijagnoza ili opravdana pretpostavka o prisutnosti akutnog holecistitisa, posebno u slučaju utvrđene holelitijaze, indikacija je za upućivanje pacijenta u hiruršku bolnicu. Uz neriješenu dijagnozu akutnog kolecistitisa, kontraindicirana je upotreba lokalne topline (grijača) na trbuhu, kao i upotreba klistira i laksativa. Ukoliko pacijent odbije hospitalizaciju, on i njegova rodbina moraju biti pismeno upozoreni na moguće posljedice uz odgovarajući upis u zdravstveni karton. U slučaju neovlaštenog odlaska pacijenta prije utvrđivanja dijagnoze sa prijemnog odjeljenja hirurške bolnice, ljekar prijemnog odjela je dužan obavijestiti ambulantu u mjestu prebivališta pacijenta radi aktivnog pregleda od strane hirurga klinike. kod kuce.

Bolničko liječenje

Duž toka, akutni kalkulozni holecistitis se dijeli u tri grupe: uobičajeni (hitni), progresivni, regresirajući (Grishin I.N., Zavada N.V.)

Rasprostranjen akutni kalkulozni holecistitis odgovara gangreni i (ili) perforaciji žučne kese s lokalnim peritonitisom. U ovom slučaju indikovana je hitna operacija (tradicionalna kolecistektomija, sanitacija i drenaža trbušne šupljine, prema indikacijama - vanjska drenaža bilijarnog trakta).

Ostali pacijenti su podvrgnuti intenzivnom konzervativnom tretmanu tokom prvog dana, u cilju zaustavljanja upalnog procesa i vraćanja prirodnog odliva sadržaja iz žučne kese. U pozadini ovog tretmana radi se hitni ultrazvučni pregled koji daje objektivne informacije o veličini žučne kese, stanju njenih zidova, prisutnosti i lokaciji kamenaca i perivezikalnih komplikacija.

konzervativna terapija. Standardno konzervativno liječenje akutnog kalkuloznog holecistitisa uključuje dehidratacijsku infuzijsku terapiju kristaloidnim i koloidnim otopinama, analgetike (analgin, tramadol, ketanov i dr.), antispazmodike (no-shpa, papaverin, baralgin), antiholinergike (atropin), novokainsku blokadu ligament jetre, subksifoidna ili pararenalna blokada novokainom, korekcija prateće patologije. Za produženu primjenu novokaina i antibakterijskih lijekova koristi se kateterizacija okruglog ligamenta jetre.

Uzimajući u obzir reološke poremećaje, povećanje površinske napetosti krvne plazme i membrana eritrocita, kao i povećanje koagulacijske aktivnosti kod akutnog kalkuloznog kolecistitisa, preporučuje se primjena lijekova koji poboljšavaju mikrocirkulaciju (pentoksifilin, reopoligljukin i dr.). Postoje izvještaji o djelotvornoj upotrebi nesteroidnih protuupalnih lijekova (indometacin, diklofenak) za liječenje akutnog kalkuloznog holecistitisa.

Primjena antibakterijskih lijekova opravdana je u slučaju sumnje na prisutnost destruktivnog (flegmanoznog ili gangrenoznog) kolecistitisa, holangitisa, ekstravezikalnih komplikacija, kao i kod pacijenata s visokim operativnim rizikom za prevenciju pioinflamatornih komplikacija. Karakteristika konzervativne terapije akutnog kalkuloznog kolecistitisa je da je potonji često preoperativna priprema.

Progresivni akutni kalkulozni holecistitis definira se u odsustvu efekta konzervativne terapije unutar 48-72 sata od početka liječenja ili u prisustvu kliničkih i ultrazvučnih znakova destruktivnog kolecistitisa i progresije lokalnih i općih simptoma upale. Takvim pacijentima je prikazano hitno hirurško liječenje (48-72 sata od trenutka prijema u bolnicu).

Sa regresirajućim akutnim kalkuloznim holecistitisom na pozadini konzervativnog liječenja, klinički simptomi se povlače, a laboratorijski parametri se vraćaju na normalu. U tom slučaju pacijenti nastavljaju podvrgnuti konzervativnom liječenju i sveobuhvatnom pregledu, uz preciziranje indikacija za odgođeno ili planirano kirurško liječenje.

O operacija selekcije u apsolutnoj većini slučajeva - tradicionalna ili laparoskopska kolecistektomija s intraoperativnom revizijom bilijarnog trakta.

Problem izbora taktike liječenja senilnih pacijenata s visokim operativnim i anestetičkim rizikom je težak. Karakteristike toka akutnog kalkuloznog kolecistitisa u starijih i senilnih bolesnika su brza progresija destruktivnih promjena u žučnoj kesi uz zahvatanje ekstrahepatičnog bilijarnog trakta u proces, neslaganje kliničke slike i morfoloških promjena. Ovi pacijenti, u pravilu, imaju popratne patologije drugih organa i sistema, a često se formira sindrom "međusobnog pogoršanja".

Kod ovakvih pacijenata moguće je liječenje u dvije faze. U prvoj fazi, ako konzervativna terapija ne uspije i postoji visok rizik od radikalnog liječenja, pacijent se podvrgava holecistostomiji, a zatim, nakon što se stanje kompenzira, radi se holecistektomija.

Komplikacije kalkuloznog holecistitisa

Holedoholitijaza- prisustvo kamenaca u ekstrahepatičnim žučnim kanalima. Javlja se prema različitim autorima kod 20-30% pacijenata sa kolelitijazom. Kamen u žučnim kanalima u 70-90% slučajeva je kamenac holesterola koji je migrirao iz žučne kese.

Kliničke manifestacije holedoholitijaze javljaju se kod dvije trećine pacijenata.

H najkarakterističniji: sindrom boli (lokalizacija i priroda boli se ne razlikuje od onih kod žučnih kolika), dispeptički sindrom (mučnina, povraćanje, nadutost itd.), upalni sindrom, sindrom kolestaze i opstruktivna žutica. Pojavu upale kanala na pozadini poremećenog protoka žuči karakteriše klasična Charcotova trijada (žutica, groznica, zimica).

Laboratorijski indikatori kod "tihih" kamenaca žučnih kanala, oni se ili ne razlikuju od norme, ili se neznatno mijenjaju. Moguća leukocitoza, povećanje nivoa bilirubina i transaminaza, povećana aktivnost enzima holestaze - alkalne fosfataze i γ-glutamil transferaze. Uz potpunu ili djelomičnu opturaciju s razvojem uzlaznog kolangitisa, uočava se izražen porast svih navedenih pokazatelja.

Instrumentalna dijagnostika

Standardni ultrazvučni pregled otkriva holedoholitijazu u 40-70% slučajeva. To je zbog male veličine kamenca, odsustva ultrazvučne sjene, preklapanja zraka i odsustva gustih eho struktura. Indirektni znak začepljenja žučnih kanala je njihovo širenje, što se otkriva tokom studije. Obećavajući smjer u dijagnostici holedoholitijaze je primjena endoskopskog ultrazvuka.

Glavne visoko informativne preoperativne metode za dijagnosticiranje holedoholitijaze: ERCP, PTCG, magnetna rezonanca holangiopankreatografija, CT.

Kamenac u žučnim kanalima, čak i u slučaju asimptomatskog toka, može izazvati brojne komplikacije, zbog čega je potrebno liječenje.

Komplikacije kamenca u žučnim kanalima

Opstrukcija žučnog kanala, opstruktivna žutica.

holestaza, holangitis.

Apsces jetre, sepsa.

Sekundarna bilijarna ciroza.

Bilijarne fistule.

Akutni pankreatitis.

Intestinalna opstrukcija.

Holangiokarcinom.

Tretman

AT
Izbor opcije liječenja kroničnog kalkuloznog holecistitisa u kombinaciji s holedoholitijazom ovisit će o težini kliničkih manifestacija, vremenu postavljanja dijagnoze (prije operacije, tokom operacije) i prisutnosti drugih komplikacija (stenoza MSD, holangitis, opstruktivne žutica).

Dvostepeni tretman

Sanacija bilijarnog trakta - ERCP, papilosfinkterotomija, ekstrakcija kamenca (Dormijina korpa).

Kolecistektomija je poželjno laparoskopska.

Jednokratni tretman

Prilikom otvorene ili laparoskopske holecistektomije izvode se holedohotomija i holedoholitotomija.

Završetak holedoholitotomije.

Slijepi šav zajedničkog žučnog kanala - povjerenje u sanitet bilijarnog trakta i odsustvo stenoze BSDK.

Slijepi šav zajedničkog žučnog kanala + vanjska drenaža bilijarnog trakta prema Halsted-Pikovskyju (kroz panj cističnog kanala).

Holedohoduodenoanastomoza - sa višestrukim kamencima, širokim atoničnim kanalom, anamnezom pankreatitisa, stenozom BSDK.

Vanjska drenaža na drenaži u obliku slova T (prema Keru) - promjene na zidu kanala, višestruki kamenci.

Ako se otkrije rezidualna ili rekurentna holedoholitijaza u postoperativnom periodu indikovana je EPST i sanacija hepatikoholedoha. Ako je nemoguće - standardna laparotomija, holedoholitotomija, holedohoduodenostomija ili vanjska drenaža holedohusa prema Pikovskom.

Stenoza velike duodenalne papile

With Tenoze Vaterovog soka su uglavnom sekundarne i javljaju se na pozadini kolelitijaze zbog prolaska ili klinanja kamenca. Rjeđe, uzroci stenoze terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala su upalne promjene u glavi gušterače ili duodenuma.

Kliničke manifestacije stenoze su različite i ponekad nespecifične. Tipični napadi žučnih kolika ili bolova u desnom hipohondrijumu i epigastriju, dispeptički sindrom. U slučaju kršenja odliva žuči, javljaju se znaci kolestaze, holangitisa i opstruktivne žutice.

Laboratorijske studije: leukocitoza, povišeni nivoi bilirubina i trans-aminaza, sindrom holestaze (alkalna fosfataza i γ-glutamil transferaza), moguć je porast aktivnosti amilaze i lipaze.

Instrumentalna dijagnostika: ERCP, endoskopski ultrazvuk, MR (širenje zajedničkog žučnog kanala, usporavanje odliva kontrasta, spore kontrakcije duodenalne papile). Endoskopska manometrija omogućava najpotpuniju procjenu stanja BDMS-a, međutim, metoda je prilično komplicirana i nema široku primjenu.

Tretman

U prisustvu žutice i holangitisa - dvofazni: 1) EPST, rehabilitacija hepatikoholedokusa; 2) planirana holecistektomija. Moguće je izvesti tradicionalnu kolecistektomiju, holedoholitotomiju, nametanje biliodigestivne anastomoze.

Holangitis - upala žučnih puteva

Bolest je prvi opisao J.M. Charkot (1877) u obliku trijade znakova: groznica sa zimicama, žuticom i bolom u gornjem dijelu abdomena. B.M. Reynolds (1959) je Charcotovoj trijadi dodao znakove toksičnog šoka u vidu zamućenja svijesti i arterijske hipotenzije koja nastaje nakupljanjem gnojne žuči u kanalima zbog opstrukcije terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala.

Najčešći uzrok kolangitisa je holedoholitijaza, rjeđe se javlja u pozadini bilijarne stenoze ili striktura. Trenutno je povećana učestalost tumorske opstrukcije kao uzroka kolangitisa.

Patofiziologija kolangitisa ima tri komponente: kolestazu, povećan duktalni pritisak i bakterijsku infekciju.

Normalno, male količine crijevnih mikroorganizama su stalno prisutne u žuči (duodenobilijarni refluks). Sa začepljenjem žučnih puteva se umnožavaju, a sa potpunom opstrukcijom koncentracija mikroorganizama u žuči približava se njihovoj koncentraciji u fecesu. Mikroflora žuči kod kolangitisa odgovara crijevnoj mikroflori.

Povećanje intraduktalnog pritiska dovodi do bilivenskog refluksa bakterija i endotoksina u centralnu cirkulaciju, uzrokujući bilijarnu sepsu.

Glavni organi zahvaćeni nastankom holangitisa su kardiovaskularni sistem (poremećaji mikrocirkulacije), bubrezi (insuficijencija zbog hipovolemije), jetra i pluća. Endotoksemija kod kolangitisa dovodi do brzog razvoja sekundarne imunodeficijencije i sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. Septički šok se razvija u 10-30% pacijenata sa opstruktivnim gnojnim holangitisom.

Najrasprostranjeniji klasifikacija holangitisa prema kliničkom toku (E.I. Galperin, 1977): akutni oblik - Reynolds pentad, znaci sistemske reakcije, septički šok; akutni relapsirajući oblik - epizode egzacerbacija se izmjenjuju s periodima kliničke remisije; hronični oblik - klinika je nespecifična (slabost, umor, subfebrilno stanje, blaga žutica). Uobičajeno je da se holangitis dijeli u zavisnosti od morfoloških promjena u kanalima (kataralni, flegmonozni, gangrenozni itd.), prema stepenu prevalencije procesa (segmentni intrahepatični i ekstrahepatični, uobičajeni, totalni), prema prirodi mikroflora (aerobna, anaerobna, mješovita), po prirodi komplikacija (bez gnojnih komplikacija, s apscesima jetre, sa sindromom sistemskog upalnog odgovora, sa sepsom, sa teškom sepsom, septičkim šokom).

Klinika za holangitis: sindrom bola (desni hipohondrij), Charcotova trijada, Reynoldsova pentada, moguć je razvoj višeorganske insuficijencije i DIC.

Laboratorijske studije: sindromi leukocitoze, holestaze i citolize (povećan bilirubin, transaminaze, alkalna fosfataza, γ-glutamil transferaza).

Potrebno je uraditi hemokulture, odrediti pokazatelje hemostaze i funkcije bubrega.

Instrumentalne metode: ultrazvuk, MRI, ERCP, ChChPKh.

Osnovni principi liječenja holangitisa

Pravovremena bilijarna dekompresija i obnavljanje prohodnosti bilijarnog trakta.

Provođenje intenzivne terapije usmjerene na smanjenje intoksikacije, smanjenje manifestacija zatajenja više organa i stabilizaciju stanja pacijenta.

Pravovremena adekvatna antibiotska terapija.

Bilijarna dekompresija se može izvesti pomoću EPST (papilosfikterotomija, uklanjanje kamenca Dormia korpom, postavljanje stenta, nazobilijarna drenaža) ili PPHS. Nakon obnavljanja protoka žuči, povlačenja žutice i intoksikacije, pacijent se podvrgava otvorenoj ili laparoskopskoj kolecistektomiji uz korekciju patologije žučnih puteva.

Moguća je i laparoskopska holecistektomija sa revizijom bilijarnog trakta, holedohoskopija, uklanjanje kamenca.

Ako minimalno invazivna dekompresija nije moguća (veliki kamenci koji se ne mogu ukloniti), radi se tradicionalna otvorena operacija, holedohotomija, obnavljanje odljeva žuči, vanjska drenaža žučnih puteva, nakon čega slijedi planirana kolecistektomija.

Izbor taktike zavisi od stanja pacijenta i težine kolangitisa i težine endotoksemije.

Antibakterijska terapija akutnog kolangitisa propisana je nakon prijema, izbor lijeka se provodi empirijski, moguća je daljnja korekcija uzimajući u obzir mikrofloru. Glavni uzročnici holangitisa su gram-negativna crijevna flora (E. coli i Klebsiella) i anaerobi (bakteroidi). Uzimajući u obzir sposobnost akumulacije antibiotika u žuči i minimalnu hepatotoksičnost, optimalnom se smatra primjena inhibitorima zaštićenih penicilina i cefalosporina, ureidopenicilina, cefalosporina III-IV generacije, fluorokinolona i karbapenema. Također je racionalno koristiti metronidazol.

Svim pacijentima sa umjerenom i teškom gnojnom intoksikacijom prikazana je ciljana detoksikacija. Najčešće metode su plazmafereza (uklanjanje endotoksina, citokina, cirkulirajućih imunoloških kompleksa) i enterosorpcija (vezivanje endotoksina u crijevu, ograničavanje njegovog prodiranja u portalnu cirkulaciju). Moguća je upotreba hemosorpcije, ksenopleena itd. Istraživanja su u toku za razvoj specifičnih metoda detoksikacije, posebno, upotreba humanog antiseruma na endotoksin, antagonista endotoksina - polimiksina B, laktuloze.

Mirizzi sindrom

Argentinski hirurg P. Mirizzi je 1948. godine prvi opisao suženje zajedničkog jetrenog kanala, kao i fistulu između žučne kese i ekstrahepatičnog žučnog kanala.

Uobičajeno je razlikovati dva oblika Mirizzijevog sindroma: akutni i kronični. Prvi oblik se najčešće manifestira sužavanjem lumena hepaticocholedochusa, drugi karakterizira prisustvo fistule između žučne kese i ekstrahepatičnog žučnog kanala.

Patogeneza

U pozadini akutnog kalkuloznog kolecistitisa dolazi do kompresije ekstrahepatičnih žučnih vodova sa kamencem koji se nalazi u Hartmannovom džepu (klinički - akutni kalkulozni kolecistitis i opstruktivna žutica). Tijekom konzervativnog liječenja, akutni proces se može riješiti, ali kompresija i upala oko hepatikoholedohusa dovode do stvaranja suženja potonjeg (strikture). S vremenom se zidovi žučnog kanala i žučne kese približavaju i pod djelovanjem kamenca između njih dolazi do komunikacije (vezikoholedokalna fistula), u pravilu se u ovoj fazi striktura eliminira. Kroz ovu patološku formaciju, kamenci iz žučne kese izlaze u holedoh (jahački mjehur).

Dijagnostika

Kliničke manifestacije Mirizzijevog sindroma zavise od oblika bolesti. Bolesnici s akutnim oblikom imaju tegobe karakteristične za akutni kalkulozni holecistitis kompliciran opstruktivnom žuticom; trajanje bolesti je obično kratko, holedoholitijaza se javlja rijetko. Kronični oblik sindroma karakterizira dug tok kolelitijaze s egzacerbacijama, holedoholitijazom, opstruktivnom žuticom.

Glavna dijagnostička metoda je ERCP.

Akutni oblik Mirizzijevog sindroma (rendgenski znaci strikture)

Proširenje žučnih kanala iznad suženja.

Simptomi "loma" kontrastnih kanala.

Devijacija deformisanog dijela kanala.

Odsustvo kamenca u blizini zone suženja.

Ograničena deformacija ne prelazi 1 cm.

Hronični oblik Mirizzijevog sindroma (holecistoholedokalna fistula)

Kontrastiranje žučne kese kroz patološku fistulu sa hepatikoholedokusom.

Nema povećanja cističnog kanala.

Deformacija žučne kese.

Holedoholitijaza, stenoza glavne duodenalne papile.

Najopasnije manifestacije Mirizzijevog sindroma, koje predstavljaju prijetnju životu pacijenta, su opstruktivna žutica i akutni kolecistitis.

Izbor metode operacije zavisi od intraoperativne slike, podataka intraoperativne holangiografije. U 1. obliku najčešće se radi holecistektomija i drenaža žučnih puteva (prevencija progresije strikture) po Kehru. Ako se otkrije ireverzibilno suženje žučnih puteva, može se izvesti hepatikojejunostomija.

Ako se otkrije holecistoholedohalna fistula, moguće je izvršiti subtotalnu kolecistektomiju ili resekciju žučne kese sa zatvaranjem defekta u zoni fistule i dreniranjem hepatikoholedokusa po Keru. U slučaju značajnog razaranja zida ekstrahepatičnih kanala, operacija izbora je hepatikojejunostomija.

Bilijarne fistule

Žučna fistula je uporno, stalno ili povremeno, potpuno ili djelomično izlučivanje žuči prema van (eksterna žučna fistula), u šuplje organe (unutrašnja žučna fistula), zaobilazeći svoj prirodni put do crijeva u cijelosti ili djelomično (Kalchenko I.I., 1966. ).

Eksterne žučne fistule može nastati zbog upalnog procesa u žučnoj kesi i proboja apscesa prema van kroz sve slojeve trbušnog zida; nakon holecistostomije i holecistektomije u prisustvu opstrukcije u terminalnom dijelu holedohusa (holedoholitijaza, stenoza BSDK, pankreatitis), sa oštećenjem žučnih puteva prilikom holecistektomije i resekcije želuca.

Kada se otkrije žučna fistula, potrebno je razjasniti njen tip (potpuna ili nepotpuna), uzroke nastanka, stanje žučnih kanala.

dijagnostika: sondiranje fistule, fistuloholangiografija, ERCP.

Tretman. U prisustvu spontane bilijarne fistule zbog perforacije žučne kese i proboja apscesa, indikovana je radikalna operacija - holecistektomija nakon saniranja fistule i apscesne šupljine.

Kod fistula uzrokovanih bilijarnom hipertenzijom potrebno je uraditi EPST i ukloniti kamenje iz kanala.

Liječenje ozljeda žučnih puteva i njihovih komplikacija (vanjska žučna fistula, posttraumatska striktura, opstruktivna žutica, holangitis) je trenutno ozbiljan medicinski i socijalni problem. Ovim pacijentima indicirana je rekonstruktivna biliodigestivna hirurgija (hepatikojejunoanastomoza na Roux-omogućenoj petlji), u nekim situacijama ugradnja bilijarnog plastičnog stenta.

Unutrašnje žučne fistule. Glavni razlog je dug tok kalkuloznog holecistitisa. Upaljena žučna kesa se zalemi na dio crijeva (obično dvanaestopalačno crijevo, rjeđe debelo crijevo), zatim se formira fistula. Žučna fistula može nastati i kao rezultat prodiranja u žučnu kesu ili kanal želuca i duodenalnog čira, kao i čir debelog crijeva kod ulceroznog kolitisa ili Crohnove bolesti. Najčešće su biliodigestivne fistule, rijetke anatomske varijante su holecistohepatične, biliovazalne, biliperikardijalne i druge fistule.

Klinika. Prepoznavanje unutrašnjih bilijarnih fistula predstavlja značajne kliničke i radiološke poteškoće. Simptomi koji omogućavaju sumnju na prisustvo ove komplikacije su: 1) naglo smanjenje i brzi nestanak prethodno utvrđenog infiltrata u desnom hipohondriju ili smanjenje veličine žučne kese, posebno ako je rijetka stolica pomiješana s krvlju i gnojem pojavljuju se u isto vrijeme; 2) nagli nestanak sindroma bola, visoke temperature i smanjenje žutice; 3) razvoj znakova opstrukcije creva i izlučivanje žučnih kamenaca sa izmetom većim od 1 cm; 4) znaci uporne, teče bez intenzivne žutice, holangitisa.

Fistule mogu biti asimptomatske i zatvoriti se nakon što kamenac prođe u crijevo, u kom slučaju se dijagnosticiraju tokom operacije.

Holecistokolične fistule se mogu manifestovati teškim holangitisom zbog refluksa crijevnog sadržaja. Ulazak žučnih kiselina u debelo crijevo uzrokuje dijareju i gubitak težine.

Dijagnostika. Kontrastiranje bilijarnog trakta moguće je oralnom primjenom kontrasta (holecistoduodenalna fistula) ili barijevim klistirom (holecistokolna). Metoda izbora je ERCP.

Hirurško liječenje: kolecistektomija s obaveznom revizijom žučnih kanala, zatvaranje defekta crijevnog zida.

Opstrukcija žučnog kamena

Kamen u žuči prečnika većeg od 2,5 cm, koji je kroz fistulu ušao u crevo, može izazvati akutnu crevnu opstrukciju. Obturacija se obično javlja u ileumu, ali su opisani slučajevi akutne intestinalne opstrukcije uzrokovane kamenom u žuči na nivou duodenuma, sigmoida i rektuma.

Starije žene sa istorijom hroničnog kalkuloznog holecistitisa češće pate. Klinika: paroksizmalni bol, mučnina, povraćanje, nadimanje, nedostatak gasova i stolice. Dijagnoza utvrđuje se na osnovu podataka pregledne radiografije trbušne šupljine i ultrazvuka. Uz neuspjeh konzervativnog liječenja, znakove opstruktivne opstrukcije crijeva, indiciran je hirurška intervencija. Kamen se spušta u rektum i uklanja; kod fiksnih kamenaca neophodna je enterotomija.

Odluka o istovremenoj kolecistektomiji i zatvaranju bilijarne fistule donosi se individualno, ovisno o stanju pacijenta, hirurškom nalazu i kvalifikacijama kirurga, budući da eliminacija fistule prilikom operacije crijevne opstrukcije žučnog kamena značajno povećava rizik od hirurške intervencije. kod starijih i senilnih pacijenata.

rak žučne kese

With ostavlja od 1-7% svih malignih neoplazmi, u grupi pacijenata sa biliopankretoduodenalnom lokalizacijom - 10-14%. Histološki, adenokarcinom se otkriva u 80% slučajeva.

Učestalost kombinacije karcinoma žučne kese sa kolelitijazom dostiže, prema brojnim autorima, 75-90%, povećavajući se proporcionalno trajanju holelitijaze.

Prekancerozne bolesti se smatraju i benignim tumorima žučne kese, dijele se na epitelne (papilomi, adenomi), neepitelne (fibromi, miomi) i mješovite (miksomi, adenomiomi itd.). Papilomi i adenomi su najčešći, malignitet je češći u formacijama prečnika većeg od 1,5 cm, učestalost maligniteta je 10-33%.

Klasifikacija. Koristi se međunarodna klasifikacija karcinoma žučne kese prema TNM kriterijumima, koja uzima u obzir lokaciju i opseg primarnog tumora, prisustvo ili odsustvo metastaza u regionalnim limfnim čvorovima, prisustvo ili odsustvo udaljenih metastaza.

primarni tumor (T)

TX - Primarni tumor se ne može procijeniti.

T0 - nema znakova primarnog tumora.

Tis - intraepitelni karcinom bez širenja na submukozni sloj.

T1 - tumor se širi u mukoznim (T1a) ili mišićnim (T1b) slojevima.

T2 - tumor se proteže do perimuskularnog vezivnog tkiva, ali ne klija u serozu ili tkivo jetre.

T3 - tumor raste u seroznu membranu ili se širi do jetre do dubine od 2 cm, ili urasta u neki od okolnih organa.

T4 - tumor raste u jetru na dubinu veću od 2 cm i/ili u dva ili više susjednih organa.

Regionalni limfni čvorovi (N)

NX - regionalni limfni čvorovi se ne mogu procijeniti.

N0 - nema znakova oštećenja limfnih čvorova.

N1 - metastaze u limfnim čvorovima koji se nalaze u blizini cističnog i zajedničkog žučnog kanala i/ili kapije jetre.

N2 - metastaze u limfnim čvorovima koji se nalaze u blizini glave pankreasa, duodenuma, portalne vene, celijakije i/ili gornje mezenterične arterije.

Udaljene metastaze (M)

Mx - prisustvo udaljenih metastaza ne može se procijeniti.

M0 - nema udaljenih metastaza.

M1 - postoje udaljene metastaze.

Dijagnostika

Rak žučne kese karakterizira odsustvo patognomoničnih kliničkih znakova i značajan polimorfizam simptoma.

Klinički oblici raka žučne kese (Aliev M.A., 1986)

Pseudoholitijaza- postoje tegobe i simptomi karakteristični za kronični, rjeđe akutni kalkulozni holecistitis.

Tumor- prisustvo tumora u desnom hipohondrijumu ili tipičan sindrom "malih znakova".

ikterični - Glavni simptom je opstruktivna žutica.

Dispeptic- pacijentov ljekar se žali na mučninu, povraćanje, poremećaj stolice.

Septička - trajna groznica, ponekad hektička groznica.

metastatski("tihi") - u početku se otkrivaju metastaze u jetri i drugim organima.

Simptomi raka mogu biti maskirani komplikacijama kolelitijaze ili samog tumora - akutni holecistitis, holangitis, apscesi jetre, opstrukcija crijeva, krvarenje tokom rasta tumora.

Diferencijalna dijagnoza Rak žučne kese provodi se s kroničnim kolecistitisom, benignim tumorima žučne kese, tumorima hepatobiliopankreatoduodenalne zone.

Prije operacije, tačna dijagnoza se može postaviti u 10-45% slučajeva.

instrumentaldijagnostika

ultrazvuk. Tokom studije može se otkriti zadebljanje zida žučne kese i prisustvo tkivnih masa povezanih sa žučnom kesom. Upotreba endosonografije povećava osjetljivost i specifičnost metode.

CT se uglavnom koristi za određivanje opsega tumorskog procesa.

Laparoskopija - Omogućuje vam da postavite dijagnozu kada tumor uraste u zid organa, da izvršite ciljanu biopsiju, procijenite prevalenciju procesa i izbjegnete probnu laparotomiju.

Ako se pojavi žutica, može se koristiti ERCP ili PTCG.

Laboratorijska dijagnostika je sekundarnog značaja i zasniva se na otkrivanju anemije, sindroma citolize, kolestaze i zatajenja jetre.

Moguće je identificirati tumorske markere bolesti jetre i bilijarnog trakta - α-fetoprotein, ugljikohidratni antigen CA19-9.

Tretman

Kod 25-30% pacijenata sa karcinomom žučne kese, kada se dijagnoza postavi, radikalno liječenje je nemoguće zbog prevalencije procesa. Samo 10-15% inicijalno dijagnosticiranih pacijenata može biti radikalno operisano.

Stadij tumora određuje taktiku i obim hirurške koristi, a uzimaju se u obzir i starost i opšte stanje pacijenta. Operacije se tradicionalno dijele na palijativne i radikalne.

radikalne operacije

Stadij I (T1) - holecistektomija sa regionalnom limfadenektomijom.

Faza II (T2) - holecistektomija, resekcija ležišta žučne kese od najmanje 2-3 cm, limfadenektomija.

III stadijum (T3) - holecistektomija, anatomska resekcija IV-V segmenata jetre, limfadenektomija.

Palijativne operacije

Faza IV (T4) - operacije su usmjerene na otklanjanje komplikacija - obnavljanje odljeva žuči, rješavanje crijevne opstrukcije itd. (prosječni životni vijek nakon palijativnih operacija je 2-8 mjeseci).

Superradikalne operacije su predložene i kod pacijenata sa IV stadijumom procesa - uklanjanjem žučne kese uz desnu hemihepatektomiju i pankretoduodenalnu resekciju.

Mogućnosti za kemoterapiju, radioterapiju i radioterapiju za rak žučne kese su još uvijek ograničene.

S obzirom na poteškoće rana dijagnoza i nezadovoljavajućih rezultata liječenja raka žučne kese, glavna stvar je prevencija ove strašne bolesti. Prevencija se sastoji u pravovremenom otkrivanju i liječenju žučnih kamenaca.

Zadaci za samostalan rad student

Kao rezultat samostalno učenje literatura koju treba da znate:

normalna i topografska anatomija žučne kese, žučnih puteva, duodenalne papile i pankreasa;

etiologija i patogeneza kolelitijaze i njene glavne komplikacije;

klinička slika različitih oblika kolelitijaze;

osnovne laboratorijske metode za dijagnostiku kolelitijaze;

instrumentalne metode za dijagnosticiranje kolelitijaze, indikacije za njihovu upotrebu;

terapijske taktike kod različitih oblika kolelitijaze.

Da biste se pripremili za lekciju potrebno vam je:

jasno se orijentirati u ciljeve i ciljeve nadolazeće lekcije;

upoznati se sa sadržajem predavanja „Holelitijaza, akutni i hronični kalkulozni holecistitis“, koji se čita na katedri;

upoznati se sa sadržajem ovih smjernica;

izvršiti kontrolne zadatke za provjeru rezultata samoobuke na temu lekcije.

Testovi

Komplikacije holelitijaze mogu biti sva patološka stanja, osim: a) akutnog pankreatitisa; b) opstruktivna žutica;
c) duodenostaza, d) opstruktivna opstrukcija tankog crijeva; e) holangitis.

Za bilijarne kolike su karakteristične: 1) intenzivan bol u desnom hipohondrijumu; 2) zračenje bola u desnu lopaticu; 3) Shchetkin-Blumbergov simptom u desnom hipohondrijumu; 4) Ortnerov simptom; 5) toplota. Odaberite tačnu kombinaciju odgovora: a) 1, 2, 4; b) 2, 3, 4; c) 4, 5; d) 3, 4; e) 2, 3, 5.

Kliniku akutnog holangitisa obično karakteriše: 1) hektična temperatura; 2) bol u desnom hipohondrijumu; 3) žutica; 4) bol u pojasu; 5) nadimanje i nesavladivo povraćanje. Odaberite tačnu kombinaciju odgovora: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 3, 4, 5; d) 4, 5; e) 1, 4, 5.

Za dijagnozu holedoholitijaze najpoželjnije je koristiti: 1) transabdominalni ultrazvučni pregled; 2) intravenska kolegrafija; 3) ERCP; 4) duodenalno sondiranje; 5) pregledna radiografija trbušne duplje. Odaberite najbolju kombinaciju odgovora: a) 1, 2;
b) 1, 2, 3; c) 1, 3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

Najosnovnije teorije o stvaranju kamena u žučnoj kesi su: 1) infektivne; 2) teorija stagnacije u žučnoj kesi; 3) metabolički poremećaji; 4) alergijski; 5) teorija "zaštitnih" koloida. Odaberite najbolju kombinaciju odgovora: a) 1, 2; b) 1, 2, 3; c) 1, 3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

Optimalna metoda za dijagnostiku hroničnog kalkuloznog holecistitisa: a) ERCP; b) laparoskopija; c) ultrazvuk; d) spiralni CT;
e) duodenalno sondiranje.

Akutni opstruktivni holangitis se manifestuje: 1) žuticom; 2) drhtavica; 3) povećanje nivoa alkalne fosfataze u krvi; 4) leukocitoza;
5) povećanje jetre. Tačan odgovor: a) 1, 2, 3, 5; b) 1, 2, 3, 4; c) 1, 2, 4, 5; d) sve je ispravno; d) sve nije u redu.

Indikacije za intraoperativnu holangiografiju: 1) otkrivanje kamenca u holedohusu tokom palpacije; 2) sumnja na cicatricijalno suženje velike duodenalne papile; 3) prisustvo žutice pre operacije; 4) povećanje prečnika zajedničkog žučnog kanala; 5) žutica u vrijeme operacije. Tačan odgovor: a) 1, 2, 3, 4; b) 1, 3, 4; c) 3, 4; d) 1, 3, 4, 5; e) Svi odgovori su tačni.

Liječenje indicirano za bolesnika s napadom žučne kolike uzrokovane kamenom u žuči: a) hitna operacija; b) konzervativno liječenje; c) hitna operacija nakon zaustavljanja napada; d) antienzimska terapija; e) laparoskopska holecistostomija.

Karakteristični znaci opstruktivne žutice na pozadini holedoholitijaze biće: 1) hiperbilirubinemija; 2) leukopenija; 3) bilirubinurija;
4) pozitivna reakcija stolice na sterkobilin; 5) visok nivo alkalne fosfataze u krvi. Tačni odgovori: a) 1, 3, 5; b) 2, 3, 5; c) 3, 4, 5; d) sve je ispravno; d) sve nije u redu.

Za postavljanje dijagnoze opstruktivne žutice i otkrivanje njenog uzroka koristi se sve osim: a) AST i ALT studija; b) infuziona holografija; c) laparoskopija; d) ERCP; e) perkutana transhepatična holangiografija.

Kada se pronađu kamenci u žučnoj kesi, holecistektomija je indikovana u sledećim slučajevima: a) u svim slučajevima; b) sa latentnim oblikom bolesti; c) sa smanjenjem radne sposobnosti; d) operacija je kontraindikovana kod starijih i senilnih pacijenata; e) operacija je kontraindikovana kod pacijenata mlađih od 18 godina.

Za žuticu zbog holedoholitijaze nije tipična: a) bilirubinemija; b) urobilinurija; c) povećana alkalna fosfataza u krvi; d) normalna aktivnost AST i ALT; e) odsustvo sterkobilina u fecesu.

Komplikacija kolelitijaze koja zahteva hitnu hiruršku intervenciju je: a) difuzni peritonitis; b) cicatricijalna striktura zajedničkog žučnog kanala; c) holedoholitijaza; d) enterovezikalna fistula; e) žutica.

Od koje bolesti je najčešće potrebno razlikovati hronični holecistitis: a) rak želuca; b) duodenalni čir; c) hronični gastritis; d) peptički čir na želucu;
e) hronični pankreatitis?

Holecistektomija kod holelitijaze je indikovana kada: 1) nema punjenja žučne kese na holangiogramu; 2) kamenci koji izazivaju ponovljene kolike; 3) kamenci u žučnoj kesi koji izazivaju dispeptične simptome; 4) kamenci, koji često dovode do recidiva holecistitisa; 5) više od pet kamenaca na holecistogramu. Tačno će biti: a) 1, 2; b) 4; u 12; d) 3, 4, 5 sve je u redu.

Intraoperativne metode za pregled ekstrahepatičnog bilijarnog trakta ne uključuju: a) palpaciju zajedničkog žučnog kanala; b) holangiomanometrija;
c) intravenska kolegrafija; d) holedohoskopija; e) intraoperativna holangiografija.

Za hepatične kolike nisu tipične: a) bol u desnom hipohondrijumu sa zračenjem u leđa; b) simptom frenikusa; c) Murphyjev simptom; d) izražena napetost mišića i bol u desnom hipohondrijumu; e) Ortnerov simptom.

Koja od komplikacija holelitijaze zahteva hitnu hiruršku intervenciju: 1) akutni kataralni holecistitis; 2) holecistopankreatitis; 3) holedoholitijaza; 4) mehanička žutica; 5) bilijarne kolike? Odaberite najbolju kombinaciju odgovora: a) 1, 4, 5; b) 2, 4; c) 1, 2, 3, 4;
d) sve je ispravno; d) sve nije u redu.

Pacijent star 50 godina šest mjeseci nakon holecistektomije urađene zbog kroničnog kalkuloznog kolecistitisa ponovo je počeo osjećati bolove u desnom hipohondrijumu, povremeno praćeno žutilom sklere. Ultrazvučnim pregledom trbušne šupljine nije utvrđena očigledna patologija ekstrahepatičnog bilijarnog trakta. Koja od sljedećih metoda je najinformativnija za dijagnozu u ovom slučaju: a) infuzijska kolegrafija; b) oralna holecistografija:
c) ERCP; d) skeniranje jetre; e) kompjuterizovana tomografija?

Koji od sljedećih znakova je najpouzdaniji u dijagnozi holelitijaze: a) pozitivan simptom Courvoisier-a; b) pozitivan Murphyjev simptom; c) prisustvo ultrazvučnih znakova kamenca; d) porast bilirubina u serumu iznad 30 µm/l; e) visoki nivoi ACT i ALT?

Opstruktivnu žuticu karakterišu znaci: 1) povišen direktni bilirubin u serumu; 2) povećanje indirektnog bilirubina u krvnom serumu; 3) bilirubinurija; 4) hiperholesterolemija; 5) povećanje sterkobilina u fecesu. Odaberite tačnu kombinaciju odgovora: a) 1, 3, 5; b) 1, 3, 4; c) 2, 3, 4; d) 2, 3, 4, 5; e) 2, 3.

Žučni kamen je opasan: 1) razvojem ciroze jetre;
2) kancerogena degeneracija žučne kese; 3) sekundarni pankreatitis;
4) razvoj destruktivnog holecistitisa; 5) moguća opstruktivna žutica. Ispravno će biti: a) sve je tačno; b) 3, 4, 5; c) 1,5; d) 1, 3, 4, 5; e) 2, 3, 4, 5.

Stvaranju holesterolskih kamenaca u žučnoj kesi doprinosi: 1) trudnoća; 2) metabolički poremećaji; 3) uzimanje aspirina; 4) starost; 5) pol; 6) ustav; 7) povećana količina žučnih kiselina. Tačno će biti: a) 1, 2, 3, 4, 7; b) 1, 2, 3, 4, 6, 7; c) sve je ispravno; d) 1, 2, 4, 5, 6; 7;
e) 2, 3, 4, 5, 7.

Kod akutnog holecistitisa, diferencijalnu dijagnozu treba postaviti sa: 1) akutnim pankreatitisom; 2) perforirani čir duodenuma; 3) akutni apendicitis; 4) desna pleuropneumonija;
5) hronični pankreatitis u akutnoj fazi. Odaberite najbolju kombinaciju odgovora: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 2, 3, 5; d) 3, 4, 5; d) sve je tačno

Tačna dijagnoza akutnog kalkuloznog holecistitisa može se postaviti na osnovu: 1) pritužbi pacijenata; 2) anamneza; 3) ultrazvučno skeniranje žučne kese i pankreasa; 4) infuziona holangiografija; 5) retrogradna holangiopankreatografija. Tačni odgovori: a) 1, 2, 3; b) 2, 3, 4; c) 3, 4, 5; d) 2, 4, 5; e) 4, 5.

Komplikacije akutnog kalkuloznog holecistitisa uključuju sve osim: a) proširenih vena jednjaka; b) opstruktivna žutica; c) holangitis; d) subhepatični apsces; e) peritonitis.

Bolesniku sa gangrenoznim holecistitisom se prikazuje: a) hitna operacija; b) odloženi rad; c) konzervativno liječenje; d) operacija u odsustvu efekta konzervativne terapije; e) odluka zavisi od starosti pacijenta.

Koja je prednost izvođenja holecistektomije sa vrata: 1) stvoreni su uslovi za bekrvno uklanjanje žučne kese; 2) prekinut je put ulaska gnojne žuči u holedoh; 3) moguće je izbjeći migraciju kamena iz mokraćne bešike u holedoh; 4) omogućava uzdržavanje od holedohotomije; 5) eliminiše potrebu za intraoperativnom holangiografijom? Tačni odgovori: a) 1, 2, 4; b) 1, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 1, 2, 3; e) 1, 2, 5.

Akutni kalkulozni holecistitis obično nastaje zbog:
1) ulazak inficirane žuči u žučnu kesu; 2) stagnacija žuči u žučnoj kesi; 3) prisustvo kamena u žučnoj kesi; 4) tromboza cistične arterije; 5) opstrukcija cističnog kanala. Tačan odgovor: a) 1, 2; b) 1, 2, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 3, 4, 5; e) 4 i 5.

Kod akutnog destruktivnog holecistitisa holecistostomija je indicirana za: a) istovremeni edematozni pankreatitis; b) stariji pacijent; c) u teškom opštem stanju pacijenta; d) prisustvo infiltrata u vratu žučne kese; e) istovremeni holangitis.

Apsolutne kontraindikacije za izvođenje laparoskopske holecistektomije: 1) intrahepatična lokacija žučne kese; 2) starija i senilna dob pacijenta; 3) akutni kalkulozni holecistitis; 4) prisustvo holedoholitijaze; 5) osnovana sumnja na rak žučne kese; 6) akutni pankreatitis; 7) kasna trudnoća. Tačan odgovor: a) sve je tačno; b) sve nije u redu; c) 1, 5, 7; d) 2, 3, 4, 5, 6; e) 5, 6, 7.

Odgovori

1-in; 2-a; 3-b; 4-in; 5 B; 6-in; 7-d; 8-d; 9-b; 10-a; 11-b; 12-a; 13-b; 14-a; 15-b; 16-d; 17-in; 18-g; 19-d; 20-in; 21-in; 22-b; 23-d; 24-d; 25-d; 26-a; 27-a; 28-g; 29-d; 30-d; 31-in; 32-d.

Situacioni zadaci

1. Pacijent star 30 godina obratio se polikliničkom terapeutu sa žaljenjem na ponavljajuće bolove u desnom hipohondrijumu. Bol nestaje sam od sebe nakon 5-20 minuta i nije praćen povišenom temperaturom i simptomima dispepsije. U trenutku pregleda nema bolova, stomak je mekan, bezbolan. Doktor je uputio pacijenta na ultrazvučni pregled (vidi sliku). Vaša pretpostavljena dijagnoza. Preporučite tretman.

2. Bolesnica stara 58 godina rođena je trećeg dana od pojave bolova u desnom hipohondrijumu, temperatura je porasla na 38 stepeni. Ranije su se ponavljali napadi takve boli, koji su trajali 5-7 dana. Opšte stanje je zadovoljavajuće. Trbuh je napet i bolan u desnom hipohondrijumu, gdje se palpira bolan infiltrat do 10 cm u prečniku. Nema simptoma peritonealne iritacije. Ultrazvuk: žučna kesa 120 x 50 mm, kamenac 15 mm u predelu vrata, ne pomera se pri promeni položaja tela, zid žučne kese je do 8 mm. Postavite dijagnozu. Preporuke za liječenje.

3. Bolesnik star 60 godina rođen je sa izraženom žuticom koja je počela nakon napada jakih bolova u desnom hipohondrijumu. Boluje od kamena u žuči već tri godine. Napadi boli javljaju se 3-4 puta godišnje nakon kršenja dijete. Ranije nije bilo žutice i temperature tokom napada. Sklera i koža su ikterični, trbuh mekan, umjereno bolan u desnom hipohondrijumu. Ultrazvuk - žučna kesa 7520 mm, zid 2 mm, u lumenu ima mnogo kamenca do 8 mm; choledochus do 16 mm, prošireni su ekstra- i intrahepatični prolazi. FGDS - nema žuči u duodenumu, velika duodenalna papila nije promijenjena. Koje su se komplikacije kolelitijaze razvile u bolesnika? Koje dodatne dijagnostičke metode treba koristiti? Tretman.

4. Pacijent star 45 godina periodično se žali na bol u desnom hipohondrijumu, koji nije povezan sa jelom. Ultrazvučnim pregledom u više navrata otkriveni su polipi žučne kese do 5 mm, kamenje nije nađeno. Koja je tvoja taktika?

5. Bolesnik star 58 godina primljen je u ambulantu drugog dana bolesti sa pritužbama na bol u desnom hipohondrijumu, mučninu, povraćanje žuči. Trbuh je napet i bolan u desnom hipohondrijumu, pozitivni simptomi Murphy, Ortner, Mussi-Georgievsky. Leukocitoza - 1510 9 / l. Ultrazvučna slika akutnog kalkuloznog holecistitisa. Nakon konzervativnog tretmana, u roku od 24 sata konstatuje poboljšanje, perzistira blagi bol u desnom hipohondrijumu, leukocitoza - 910 9 /l. Koja je vaša strategija liječenja?

6. Primljen je pacijent star 48 godina sa kliničkom slikom akutnog holecistitisa. Pacijentu je propisano konzervativno liječenje. Tri sata nakon prijema, bol u trbuhu se pojačao, pozitivan simptom Shchetkin-Blumberg u desnom hipohondrijumu i desnoj ilijačnoj regiji. Koja se komplikacija razvila kod pacijenta? Koja je strategija liječenja?

7. Bolesnik star 57 godina primljen je sa umjerenim bolom u desnom hipohondrijumu, koji zrače u lopaticu. Ima istoriju hroničnog kalkuloznog holecistitisa. Nije bilo promjena u parametrima općeg nalaza krvi. Nema žutice. Palpacijom se utvrđuje uvećana, blago bolna žučna kesa. Temperatura je normalna. Koja je tvoja dijagnoza? Medicinska taktika.

8. Bolesnik star 56 godina, koji već duže vrijeme boluje od holelitijaze, primljen je 3. dana od početka pogoršanja bolesti. Provođenje složene konzervativne terapije nije dovelo do poboljšanja stanja pacijenta. U toku opservacije uočena je značajna nadutost, grčeviti karakter bola, ponovljeno povraćanje sa primjesom žuči. Rendgen abdomena: pneumatoza tankog crijeva, aeroholija. Predložena dijagnoza, taktika liječenja.

9. Pacijent star 80 godina pati od čestih napada kalkuloznog holecistitisa sa jakim bolovima. Ima u anamnezi dva infarkta miokarda i arterijsku hipertenziju. Prije dva mjeseca sam doživio infarkt mozga. Nema znakova peritonitisa. Koju metodu liječenja treba dati prednost?

10. Pacijent star 55 godina koji je podvrgnut holecistektomiji prije 2 godine primljen je sa kliničkom slikom opstruktivne žutice. Prilikom izvođenja ERCP - znakovi holedoholitijaze. Koji je način liječenja indiciran za pacijenta?

11. Pacijent koji je podvrgnut endoskopskoj papilosfinkterotomiji ima intenzivan bol u epigastričnoj regiji sa zračenjem u donji dio leđa, ponovljeno povraćanje, napetost mišića u prednjem trbušnom zidu. Izražena leukocitoza i povećana serumska amilaza. Koja je tvoja dijagnoza? Koja je strategija liječenja?

Odgovori na situacione zadatke

1. Holelitijaza, napadi jetrenih kolika. Preporučena je elektivna laparoskopska holecistektomija.

2. Akutni flegmonozni kalkulozni opstruktivni holecistitis. Indikovano je hitno kirurško liječenje - holecistektomija, u prisustvu kontraindikacija - dvoetapno liječenje (nametanje holecistostomije u lokalnoj anesteziji).

3. Holedoholitijaza, opstruktivna žutica. ERCP, endosonografija. Endoskopska papilosfinkterotomija, vađenje kamenca, nakon povlačenja žutice - planirana holecistektomija.

4. Rizik od razvoja raka žučne kese i prisutnost kliničkih manifestacija polipa - indikacije za hirurško liječenje - laparoskopska holecistektomija.

5. Pacijentu se nakon dodatnog pregleda pokazuje hirurško liječenje - odgođena holecistektomija.

6. Pacijent je dobio perforaciju žučne kese sa razvojem raširenog peritonitisa. Indikovana je hitna operacija - holecistektomija, sanacija i drenaža trbušne šupljine, prema indikacijama - postavljanje tampona i vanjska drenaža bilijarnog trakta.

7. Pacijent, vjerovatno, ima hidrokelu žučne kese, indikovano je planirano hirurško liječenje - holecistektomija.

8. Pacijent vjerovatno ima akutnu crijevnu opstrukciju žučnog kamena, ako je konzervativno liječenje neučinkovito, indikovana je hitna operacija - laparotomija, enterotomija, uklanjanje kamenca.

9. Pacijentu se pokazuje konzervativna terapija, u slučaju neefikasnosti - holecistostomija.

10. Izvođenje endoskopske papilosfikterotomije, saniranje hepatikoholedokusa pomoću Dormia korpe, Fogarty katetera.

11. Pacijent je razvio akutni pankreatitis, indikovano je kompleksno konzervativno liječenje.

Glavna literatura

Hirurški Bolesti: Udžbenik / Ed. M.I. Rođak. - 3. izd. revidirano i dodatne - M: Medicina, 2002. - 784 str.

dodatna literatura

Grishin I.N.. Holecistektomija: praktični vodič. – Mn.: Vysh. škola, 1989. - 198 str.

žučni kamen bolest / S.A. Dadvani, P.S. Vetshev, A.M. Šulutko, M.I. Prudkov; Moskva med. akad. njima. NJIH. Sečenov, Ural. stanje med. akad. - M.: Izdavačka kuća. kuća Vidar - M, 2000. - 139 str.

Korolev B.A., Pikovsky D.L.. Hitna operacija bilijarnog trakta. - M.: Medicina, 1990. - 240 str.

nezaraznih bolesti u ambulanti ... BelMAPO, 2004. - 42 str. Leonovich, S. I. žučni kamenbolest. Začinjeno i hroničnoproračunatholecistitis: metod. preporuke / S. I. Leonovich, A. ...

1. Sažetak disertacije

   ... akutnaproračunatholecistitis; FLOOR at hroničnoproračunatholecistitis akutnaholecistitis na broj operacija hroničnoholecistitis... aktivnost u kolelitijazabolest i akutnaholecistitis kao nacin...

2. VOLGOGRAD ORDEN RADA CRVENA ZASTAVA BYKOV Aleksandr Viktorovič SAVREMENI PRISTUPI DIJAGNOSTICI I HIRURŠKOM LEČENJU HOLEITIJAZE 14

   Sažetak disertacije

   ... akutnaproračunatholecistitis; FLOOR at hroničnoproračunatholecistitis; omjer broja operacija na akutnaholecistitis na broj operacija hroničnoholecistitis... aktivnost u kolelitijazabolest i akutnaholecistitis kao nacin...

3. Klinička istorija

   Dokument

   17 Dijagnoza ustanove koja upućuje: žučni kamenbolest, hroničnoproračunatholecistitis. Hirurške operacije: 287 Holecistektomija... hronično. At akutnaholecistitis obično početak napada nije tako nasilan kao kod. kolelitijazabolest ...